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邵珺主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 萬萬沒想到 大部分女人一生中總要感染一次HPV 但是看見報告上的“陽性” 還是不免瑟瑟發(fā)抖 滿腦子想的都是怎么轉(zhuǎn)陰 到底該怎么看待HPV感染呢？ 我們又能做些什么呢？ HPV感染有特效藥嗎？能轉(zhuǎn)陰嗎？ 并沒有！事實上，并沒有針對病毒的治療藥物，干擾素等都是改善免疫不是直接對應(yīng)病毒的。但是，也不必太焦慮。60％~70％的女性，在其一生中都感染過HPV。這就好比“宮頸”上的小感冒，對于大部分人來說，轉(zhuǎn)陰并不難。 一句話：轉(zhuǎn)陰，基本靠自己的免疫力！ 因為，50%~90%的人會自愈，病毒在兩年內(nèi)會被機體免疫系統(tǒng)清除。少數(shù)人持續(xù)感染超過3年，難以自愈。極少數(shù)持續(xù)的高危型HPV感染，則可能發(fā)展為宮頸癌，但這個過程是很漫長的。 面對HPV陽性，你能做些啥？ 沒有特效藥，不代表就“不管它、沒辦法”。HPV檢查陽性的情況下，首先應(yīng)該做一個宮頸涂片檢查如巴氏涂片或TCT，看目前有沒有已經(jīng)異常的宮頸細(xì)胞。 如果宮頸細(xì)胞學(xué)有異常，應(yīng)該進(jìn)行陰道鏡檢查，根據(jù)結(jié)果決定下一步治療。 如果宮頸細(xì)胞學(xué)沒有異常，一方面要靠機體的抵抗力清除病毒，所以注意飲食、加強鍛煉、保持規(guī)律的生活妥妥安排上啊。另一方面，和健康女性一樣，繼續(xù)進(jìn)行定期檢查，一年復(fù)查一次“HPV檢測+TCT/LCT”，一旦發(fā)現(xiàn)異常馬上進(jìn)行治療，這樣就可以將宮頸癌消滅在萌芽狀態(tài)。 宮頸病變了，是不是要得癌了？ 從HPV感染到發(fā)展為宮頸癌，需要經(jīng)歷“宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變”這一過程，但是真正要發(fā)展成癌，有一個漫長的過程，甚至可達(dá)10年之久。所以，即使出現(xiàn)了病變，也不一定會得癌，關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。 宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），50%~60%的患者在一年的隨訪期內(nèi)可自行轉(zhuǎn)歸；20%~30%維持不變；10%的患者進(jìn)展為癌前病變。所以，建議保持半年一次的隨訪，如果持續(xù)兩年不消退，按醫(yī)生建議及時治療，以免情況惡化卻未及時了解。 宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），屬于癌前病變，對于HSIL，不能姑息，臨床處理原則很統(tǒng)一：首選宮頸錐切術(shù)。切除病變組織，會做進(jìn)一步的病理檢查，大部分患者維持原診斷。很少部分患者通過病理檢查，可能會被診斷為癌。但是這是不幸中的萬幸，這屬于早期的隱匿性宮頸癌，早發(fā)現(xiàn)能讓患者擁有更好的預(yù)后，甚至達(dá)到治愈。 感染了HPV還能懷孕嗎？ 適齡女性應(yīng)該每年都做宮頸癌篩查，如果是有宮頸病變，那就趕緊先治療再懷孕。如果檢查排除了病變，僅僅是HPV陽性狀態(tài)，是可以先懷孕的。HPV感染不進(jìn)入人體血液循環(huán)，孕期不會影響胎兒發(fā)育，也不會致畸。如果寶寶接觸了被HPV污染的羊水，是有可能感染的，但很多嬰兒在出生兩年多內(nèi)就自己清除掉了。 HPV陽性 總之兩句話 有宮頸病變的，該隨訪就隨訪，該治療就治療 沒有宮頸病變的，照常生活、定期復(fù)查2021年10月07日
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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內(nèi)科 胃腸病 腫瘤標(biāo)志物有關(guān)內(nèi)容 在醫(yī)院，經(jīng)常遇到有些人拿到報告單發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，驚慌失色，十分擔(dān)心。這火鍋還沒吃夠，電視劇還沒追完，還沒來一場說走就走的旅行，難道就得癌了？ 也有人拿到報告，哇！全部正常，于是該吃吃，該抽抽，該喝喝，以為拿到了丹書鐵券，真是自已有些癥狀也不去重視了。 腫瘤標(biāo)志物檢查，目前是很多體檢機構(gòu)的非常吃香的體檢項目，但是商業(yè)宣傳的片面性，嚴(yán)重誤導(dǎo)了普通大眾；往往認(rèn)為這個檢查就是萬能的金標(biāo)準(zhǔn)；正常了，就是拿到了免死金牌；高了，就嚇個半死。實際上，腫瘤標(biāo)志物篩查，只是作為腫瘤篩查的輔助手段，判斷有沒有患癌，要結(jié)合多種臨床檢查結(jié)果綜合判斷；也就是說，單憑腫瘤標(biāo)志物的正常與否，并不能證明是否有癌！ 有一篇科普，說的是某醫(yī)療機構(gòu)6月份確診的一例32歲的進(jìn)展期腸癌。究其被耽誤的原因，主要是以為年輕不會得癌的僥幸心理，忽視了檢查。但是還有一個很重要的細(xì)節(jié)：他在出現(xiàn)大便不正常、便血之后，恰巧做了一次“癌篩五項”，即5項腫瘤標(biāo)志物篩查，結(jié)果5項指標(biāo)全部正常；這就給他一個錯誤的信號，讓他確信自己沒有得癌，也不會得癌。一直堅信自己是腸炎或者痔瘡，結(jié)果連續(xù)數(shù)次拒絕腸鏡檢查，最終發(fā)展為進(jìn)展期腸癌。 詳情可點擊閱讀：32歲白領(lǐng)確診腸癌——醫(yī)生說：他被自己耽誤了3年！前不久，長治市人民醫(yī)院檢驗科也有一例非常有喜感的病例。 一位62歲的老者，平時除了血壓高，基本算是很健康，也沒有任何癥狀。在一次例行體檢時，醫(yī)生們驚訝地發(fā)現(xiàn)，他的腫瘤標(biāo)志物CA724達(dá)到了300.70U/ml，超出正常上限40多倍。 為了慎重起見，檢驗專家們又專門到別的三甲醫(yī)院重新檢驗，結(jié)果還是如此；而這老漢的其他指標(biāo)均顯示正常。當(dāng)老漢得知結(jié)果后，嚇得半死，忙不迭地做了胃腸鏡、CT、核磁、PET-CT，仍然沒有查出原因。醫(yī)生們又詳細(xì)詢問了老漢的用藥情況，原來老漢兒子為他買了“補品”靈芝孢子粉，連續(xù)半年多來，一天喝12g。一句話點醒夢中人！醫(yī)生馬上想到：導(dǎo)致他CA724升高的原因，可能就是這個東西！ 于是安慰老人不要緊張，把這寶貝補藥停掉試試。結(jié)果，2周后，下降到44.52U/ml；4周后完全恢復(fù)正常。停掉補藥4周后恢復(fù)正常。通過這兩個真實病例，我想告訴大家的就是： 1、單一的腫瘤標(biāo)志物高并不一定就是得了癌癥 目前還沒有100%敏感的腫瘤標(biāo)志物。腫瘤標(biāo)志物就像腫瘤細(xì)胞的外衣，我們根據(jù)腫瘤標(biāo)志物來檢測腫瘤，就好像根據(jù)一個人的衣著來推斷他的職業(yè)。我們知道醫(yī)生都穿白大衣，可穿白大衣的都是醫(yī)生嗎？廚師也可以穿嘛！ 因為影響標(biāo)志物升高的因素有很多種：比如局部炎癥、慢性疾?。ū热绺窝?、牛皮癬、糖尿病等）、懷孕、藥物、檢驗誤差等；甚至睡眠不足、飲酒、抽煙、吃某些食物、補藥（比如燕窩、靈芝孢子、螺旋藻等）都可能引起異常升高；而且，并不是每位癌癥病人的腫瘤標(biāo)志物都會增高。臨床有些確診的晚期癌病人相關(guān)標(biāo)志物一直正常，手術(shù)前后也沒有明顯變化。但是，一旦異常，就務(wù)必要找出來升高的原因；比如排除藥物影響、進(jìn)一步針對性檢查，或者停一段再復(fù)查腫瘤標(biāo)志物等；比如CA724升高，我們可以先查有沒有胃腸道的疾病，如果胃腸道沒有異常，還需檢查肝臟、食道、乳腺、婦科等；還沒有異常，就要停掉可疑藥物重復(fù)標(biāo)志物檢查。 有癥狀的，要結(jié)合癥狀選擇針對性的檢查；不要盲目緊張、害怕。 2、腫瘤標(biāo)志物正常，如果還有其他癥狀，也不能掉以輕心。比如像第一個病例一樣，明明有腸道癥狀，卻迷信標(biāo)志物結(jié)果，拒絕進(jìn)一步檢查，最終導(dǎo)致了病情惡化，后悔遲矣！ 3、早癌篩查，要有針對性 比如胃腸道、食管腫瘤金標(biāo)準(zhǔn)是胃腸鏡；肝癌篩查甲胎蛋白+彩超；宮頸癌篩查用TCT等等。具體請聽從醫(yī)生的專業(yè)建議。 腫瘤標(biāo)志物篩查，可以作為早癌篩查的輔助手段。但是，對于有些特定人群，腫瘤標(biāo)志物卻顯得十分重要！ 《健康體檢基本項目專家共識》惡性腫瘤風(fēng)險篩查建議： 腫瘤名稱：肺癌。啟動篩查年齡：50歲。高危人群：肺癌家族史、吸煙史、痰中帶血、長期低熱等。篩查項目：NSE、CYFRA211、CEA、SCC、胸部低劑量CT。 腫瘤名稱：乳腺癌，啟動篩查年齡：35歲。高危人群：乳腺癌家族史、乳腺疾病史、婚育史、月經(jīng)史、乳房不規(guī)律脹痛、乳頭異常分泌物。篩查項目：CA-153、CA- 125 、CEA、乳腺鉬靶、乳腺彩超。 腫瘤名稱：宮頸癌。啟動篩查年齡：21歲。高危人群：宮頸癌家族史、婚育史、月經(jīng)史、不潔性生活史、白帶異常、陰道出血等。篩查項目：SCC、CEA、宮頸超薄細(xì)胞學(xué)檢測（TCT）、HPV。 腫瘤名稱：結(jié)直腸癌。啟動篩查年齡：50歲高危人群：結(jié)直腸癌家族史、慢性結(jié)腸炎及腸息肉病史、下腹痛、便血、黏液便、排便改變等。篩查項目：CEA、CA-199、CA242、肛檢、大便潛血、結(jié)腸鏡、氣鋇雙造影。 腫瘤名稱：胃癌。啟動篩查年齡： 50歲。高危人群：胃癌家族史、胃潰瘍、胃腸息肉病史等、腹痛、腹瀉、消瘦、柏油便。篩查項目CA-724 、CEA、胃鏡、氣鋇雙重造影、幽門螺桿菌檢查、胃蛋白酶原及胃泌素測定 腫瘤名稱：前列腺癌。啟動篩查年齡：45歲。高危人群：前列腺癌家族史、慢性炎癥史、反復(fù)尿頻、尿急及血尿等。篩查項目：PSA、fPSA、前列腺觸診，前列腺超聲。2021年09月28日4515
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賈琳副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婦科 原創(chuàng) 醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng) 醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng) 魏麗惠，李明珠，王悅．《世界衛(wèi)生組織子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》解讀[J]．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2021，13（9）:48． 點擊下方標(biāo)題下載共識PDF全文： 《世界衛(wèi)生組織子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》解讀.pdf 《世界衛(wèi)生組織子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》解讀 魏麗惠，李明珠，王悅（北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科，北京 100044） 基金項目： 國家重點研發(fā)計劃（2016YFC1302901） 北京大學(xué)人民醫(yī)院研究與發(fā)展基金（RDL2020-02） 通信作者： 魏麗惠 E-mail：weilhpku@163.com 【摘要】2021年7月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《世界衛(wèi)生組織子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》，該指南明確提出在篩查策略中將人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）DNA檢測作為子宮頸癌的初篩方法。將篩查女性分為一般人群和感染人類免疫缺陷病毒人群，并實施篩查-治療和篩查-分流-治療策略，篩查年齡分別從30歲和25歲開始，至49歲。根據(jù)篩查和分流陽性結(jié)果予以治療，并對隨訪做出詳細(xì)規(guī)定。本文對指南內(nèi)容作一解讀。 【關(guān)鍵詞】子宮頸癌癌前病變；篩查；治療；子宮頸癌預(yù)防 子宮頸癌是導(dǎo)致女性死亡的主要原因。2020年，全球估計有60.4萬例女性被診斷出患有子宮頸癌，約34.2萬例女性死于子宮頸癌。子宮頸癌已成為23個國家中最常見的癌癥，是36個國家中癌癥死亡的主要原因。全球子宮頸癌高發(fā)的國家絕大多數(shù)位于撒哈拉以南非洲、南太平洋諸島國的美拉尼西亞、南美洲和東南亞。我國子宮頸癌發(fā)病形勢不容樂觀，2018年報告子宮頸癌新發(fā)病例106 430例，死亡病例47 739例，占全球子宮頸癌發(fā)病率和死亡率的18.2%和17.3%[1]。根據(jù)國家癌癥中心《2020年全國癌癥中心年度工作報告》顯示，子宮頸癌仍為我國女性癌癥的第6大高發(fā)腫瘤，死亡率仍位于女性惡性腫瘤的第8位。 2020年11月世界衛(wèi)生大會上，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）再次提出并正式啟動《加快全球消除子宮頸癌戰(zhàn)略》，全球194個國家做出了承諾[2]，這是人類第1次提出消除惡性腫瘤的愿景，其目標(biāo)是到2030年，為90%符合條件的女孩接種人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗；對70%符合條件的女性進(jìn)行至少2次篩查；有效治療90%篩查試驗陽性或?qū)m頸病變的患者，包括必要時的姑息治療。 在過去的2年多來，陸續(xù)有一些重要指南更新，主要有美國癌癥學(xué)會（American Cancer Society，ASC）發(fā)布的《美國癌癥學(xué)會2020年指南更新：子宮頸癌普通風(fēng)險人群的篩查建議》[3]；2020年美國陰道鏡和病理學(xué)會（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）發(fā)布的《2019 ASCCP基于風(fēng)險的子宮頸癌篩查異常和癌前病變管理共識指南》[4]；2021年7月世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《WHO子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》（以下簡稱新版指南）[5]。新版指南從不同角度，針對不同人群提出了不同的篩查和治療管理策略，確定了增加篩查和治療的關(guān)鍵點，其核心是提高子宮頸癌的篩查率和對癌前病變的治療，加強子宮頸癌的防治，以實現(xiàn)WHO 2030年消除子宮頸癌的目標(biāo)。 1 新版指南更新原則 WHO指南制定小組（Guideline Development Group，GDG）在2019年年初成立，GDG綜合證據(jù)和數(shù)學(xué)建模使用的方法與《WHO子宮頸癌預(yù)防癌前病變篩查和治療指南》（2013）[6]中方法相同，確定了可評估的篩選試驗和治療的臨床算法。該建議制定基于人群（population，P）、干預(yù)（intervention，I）、對照管理（comparator，C）和結(jié)果（outcome，O）4個方面，提出以PICO作為新的評價系統(tǒng)，并為系統(tǒng)評估提供了7個評價等級（GRADE）指導(dǎo)子宮頸癌篩查和癌前病變的治療流程。在新版指南中，將實施策略分為針對一般人群和感染人類免疫缺陷病毒女性人群（women living with human imm?u?n?ode?fi?ciency virus，WLHIV）。在預(yù)防子宮頸癌癌前病變的篩查和治療建議中，共有23項建議和7項良好實踐聲明。23項建議中有6項對一般人群和WLHIV人群是相同的，其他17項在2種人群中有所不同，在12項中的7項良好實踐聲明中，3項對一般人群和WLHIV人群相同，另各有2項分別是針對一般人群和WLHIV人群。在這些建議中均標(biāo)明了根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦的級別和證據(jù)可信的級別。這些建議包括了對一般人群和WLHIV人群的篩查方法和分流方法，篩查開始年齡和間隔時間、治療方法和注意事項以及隨訪原則等。 2 篩查方法 新版指南中的重大更新是明確建議使用HPV DNA檢測作為初篩，即從傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)、醋酸/碘染色肉眼篩查（visual inspection with acetic acid/visual inspection with Lugol's iodine，VIA/VILI）方法轉(zhuǎn)向以HPV DNA檢測作為初篩。 巴氏細(xì)胞學(xué)作為子宮頸癌篩查的主要方法，經(jīng)歷了半個多世紀(jì)，使得子宮頸癌死亡率下降了50%～70%[7]。20世紀(jì)末至21世紀(jì)初，經(jīng)歷了應(yīng)用液基細(xì)胞學(xué)制片和對細(xì)胞學(xué)診斷性描述（the Beth?esda system，TBS）、p16和Ki-67雙染色等來提高細(xì)胞學(xué)的靈敏度。盡管細(xì)胞學(xué)篩查有很好的特異性，但靈敏度僅能達(dá)到60%～80%；同時因細(xì)胞學(xué)需要專門的技術(shù)人員，在資源落后的地區(qū)難以滿足大范圍人群的篩查需求[8]。VIA/VILI肉眼篩查法是在20世紀(jì)末針對發(fā)展中國家資源缺乏和技術(shù)落后的現(xiàn)狀，不依賴設(shè)備，操作簡單易行，價格低廉的篩查方法。通過醋酸/碘實驗觀察發(fā)現(xiàn)子宮頸異常，再做進(jìn)一步篩查[9]。該方法的靈敏度低（40%～60%），漏診率較高，在發(fā)展中國家推行也有一定的難度，我國的研究也表明VIA篩查有一定的局限性[10]。 20世紀(jì)70年代德國Hausen教授發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染與子宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)在子宮頸癌防治中具有里程碑式的意義。這不僅促進(jìn)了HPV疫苗的問世，而且推動了應(yīng)用HPV DNA檢測作為子宮頸癌篩查的方法[11]。20年來應(yīng)用HPV DNA檢測開展了前瞻性和回顧性大數(shù)據(jù)研究，包括從應(yīng)用13種高危型HPV HC2檢測，到HPV 16/18及其他12種高危型HPV DNA型別檢測[12]，以及HPV mRNA檢測[13]；從與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，到單一應(yīng)用HPV DNA檢測作為初篩的方法，結(jié)果表明，與其他篩查方法相比，HPV DNA檢測具有更高的靈敏度和陰性預(yù)測值，而且在其后第3年的篩查中有更少的子宮頸高級別病變，是有效的篩查方法[14]。由于HPV檢測是機器操作，方法穩(wěn)定，不受人為因素干擾，因此檢測結(jié)果比較穩(wěn)定。特別是對HPV 16和18型別檢測，可以將最高危女性篩出。篩查時可以由醫(yī)務(wù)人員取樣，也可以由受檢者自取樣，2種取樣效果類似[15]。HPV DNA檢測作為子宮頸癌初篩方法，對女性的危害更小。 新版指南還指出了篩查方法的進(jìn)展：在未來分子檢測方法中還包括了DNA甲基化[16]、蛋白生物標(biāo)志物、HPV抗體、癌基因蛋白，以及人工智能等應(yīng)用的展望等。 應(yīng)用HPV檢測最大的問題，一方面，高危型HPV陽性不代表有病變，容易引起被篩查者的焦慮；另一方面，由于篩查和HPV疫苗的應(yīng)用，HPV非依賴性子宮頸癌，特別是HPV非依賴性子宮頸腺癌逐漸引起關(guān)注[17]。 3 篩查策略和篩查人群的管理 3.1?篩查策略?新版指南將篩查方法與癌前病變治療相結(jié)合，提出了2種策略，主要適用于發(fā)展中國家。 （1）篩查-治療策略（screen-treatment）：2013版指南[6]提出對VIA陽性者，直接行冷凍治療或子宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision proc?edure，LEEP），也稱轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)狀切除術(shù)（large loop excision of the transformation zone，LLETZ）。新版指南將管理更加細(xì)化，強調(diào)治療的依據(jù)是僅對基于初篩為陽性者實施治療策略，不需要經(jīng)過分流和組織病理學(xué)診斷。這主要基于患者在篩查后，有條件者，理想情況下應(yīng)立即同時進(jìn)行消融治療；不符合消融治療者，如有條件，則當(dāng)天即進(jìn)行LLETZ/LEEP錐切，無條件者，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)或進(jìn)一步評估。 （2）篩查-分流-治療策略（screen-triage-treat?m?ent）：其依據(jù)是基于HPV DNA初篩陽性，并在二次分流中為陽性者，無論有無組織學(xué)確診的診斷，均可以治療。主要考慮如果對于二次分流為陽性者需要陰道鏡檢查和組織病理學(xué)檢查，在一些地區(qū)有挑戰(zhàn)性，難以實施，故制定了可以不依賴陰道鏡檢查和組織病理學(xué)檢查，僅對篩查和二次分流陽性者予以治療。對HPV初篩陽性者可以應(yīng)用HPV分型、陰道鏡、VIA或細(xì)胞學(xué)進(jìn)行分流。對于篩查陽性而分流陰性者可進(jìn)行隨訪。 3.2?一般人群和WLHIV人群的初篩年齡和篩查間隔 （1）一般人群：采用篩查-治療策略和篩查-分流-治療策略2種策略，從30歲開始采用HPV DNA檢測作為初篩，每5～10年定期篩查1次。 （2）WLHIV人群：采用篩查-分流-治療策略，從25歲開始篩查，采用HPV DNA檢測作為初篩，每3～5年定期篩查1次。 對上述2種人群，明確提出應(yīng)用HPV篩查，如果每5～10年篩查2次陰性，則50歲后可以不再篩查。若有條件，對50～60歲從未接受過篩查的女性也應(yīng)考慮進(jìn)行篩查。在尚不能進(jìn)行HPV DNA檢測的地區(qū)，WHO建議在普通女性和WLHIV人群中使用VIA或細(xì)胞學(xué)作為主要篩查方法，每3年定期進(jìn)行1次。且在條件成熟時，應(yīng)盡快向HPV DNA檢測過渡。 關(guān)于起始篩查年齡主要基于衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)考慮，將資源最大化利用。資料表明，30歲前只有少量女性有子宮頸癌患病風(fēng)險（20歲為3/10萬；25歲時5/10萬；30歲時12/10萬），而15～29歲發(fā)生子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）2和3級的風(fēng)險很小，分別為1400/10萬和700/10萬。對CIN2級女性進(jìn)行隨訪24個月可以看到：30歲以下60%轉(zhuǎn)為CIN 1級或正常，而30歲以上女性只有44%逆轉(zhuǎn)。較35歲開始篩查，30歲開始子宮頸癌篩查會減少更多的子宮頸癌，但也可能帶來因?qū)Π┣安∽冞M(jìn)行治療而導(dǎo)致的早產(chǎn)等風(fēng)險[5]。 4 對篩查陽性者的7個評價等級進(jìn)行篩查和治療流程 4.1?篩查和治療策略流程?①采用VIA初篩，陽性者進(jìn)行治療。②采用HPV DNA檢測（包括自取樣和醫(yī)生取樣）作為初篩，陽性者進(jìn)行治療。 4.2?篩查-分流-治療策略?①以細(xì)胞學(xué)為主要初篩方法，用陰道鏡檢查分流后治療。②以HPV DNA檢測作為首要初篩方法，進(jìn)行HPV 16/18分流（已經(jīng)采用HPV DNA檢測），陽性者進(jìn)行治療；對HPV 16/18陰性的患者使用VIA分流。③以HPV DNA檢測作為首要初篩方法，用VIA進(jìn)行分流，陽性者進(jìn)行治療。④以HPV DNA檢測作為首要初篩方法，用陰道鏡進(jìn)行分流，陽性者進(jìn)行治療。⑤以HPV DNA檢測作為首要篩查試驗，用細(xì)胞學(xué)分流，再做陰道鏡檢查和治療。 5 篩查或分流陽性的治療要點 5.1?治療方法?在已有的WHO指南中，預(yù)防子宮頸癌的治療和篩查建議包括癌前病變的篩查和治療、CIN 2/3級和原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）的治療、CIN的冷凍療法和熱消融治療[18,19]。①物理治療：用熱凝法加熱或冷凍破壞異常組織，這種方法的問題是不能得到組織標(biāo)本而無法進(jìn)行組織學(xué)評估，而且消融治療可能會有10%的失敗率。②可以用LLETZ或?qū)m頸冷刀錐切術(shù)（cold knife conization，CKC）切除宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，新版指南中LLETZ和LEEP意義相同。③對AIS采用LLETZ或CKC切除治療。 5.2?治療注意事項 （1）一旦決定對篩查陽性女性進(jìn)行治療（無論是對一般人群還是WLHIV人群）最好在6個月內(nèi)盡快進(jìn)行，以降低失去隨訪的風(fēng)險。然而，對于妊娠女性，適宜的做法包括推遲到妊娠結(jié)束后進(jìn)行。 （2）建議無論對一般人群還是WLHIV人群，經(jīng)組織學(xué)證實為AIS后，應(yīng)在有專業(yè)技能的服務(wù)地點進(jìn)行LLETZ或CKC，并應(yīng)注意病理學(xué)檢查組織標(biāo)本的邊緣是否有殘留。 （3）如未能及時治療，需要在治療前對女性重新進(jìn)行評估。 （4）VIA和消融治療均不適用于對宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)不可見的女性進(jìn)行篩查或治療。尤其對絕經(jīng)后女性，因轉(zhuǎn)化區(qū)不可見是其典型表現(xiàn)[5]。 6 隨訪 （1）對細(xì)胞學(xué)初步篩查陽性，然后陰道鏡檢查結(jié)果正常的一般人群和WLHIV人群應(yīng)在12個月時重新檢測HPV DNA，若結(jié)果為陰性，則應(yīng)改為所建議的定期篩查間隔（有條件推薦，低確定性證據(jù)）。 （2）對一般人群中因組織學(xué)確診為CIN 2/3級或AIS而接受治療的女性，或因篩查結(jié)果陽性而接受治療的女性，應(yīng)在12個月時重新檢測HPV DNA。 （3）如果已將HPV DNA檢測作為初篩，無論既往篩查時使用何種檢測方法，在該女性的下一次常規(guī)篩查時仍使用HPV DNA檢測。在現(xiàn)有的以細(xì)胞學(xué)或VIA作為主要篩查方法時，應(yīng)繼續(xù)以同樣的篩查方法進(jìn)行重新篩查，直到對一般人群和 WLHIV人群可以進(jìn)行HPV DNA檢測作為篩查方法。 （4）對有條件者，建議在治療12個月或24個月后進(jìn)行HPV DNA檢測，或在12個月進(jìn)行HPV DNA聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測。在分流檢測陰性后24個月進(jìn)行HPV DNA檢測；如果最初用HPV DNA篩查陽性，或者在細(xì)胞學(xué)檢測陽性，但陰道鏡檢查陰性，可在12個月進(jìn)行。 7 新版指南更新內(nèi)容對我國子宮頸癌篩查與治療的應(yīng)用思考 鑒于我國細(xì)胞學(xué)人員的缺乏，VIA的靈敏度不高，也面臨以HPV DNA檢測作為初篩方法的轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，我國有100余種HPV DNA檢測方法。2015年國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《人乳頭瘤病毒（HPV）核酸檢測及基因分型試劑技術(shù)審查指導(dǎo)原則》[20]，對HPV試劑盒的應(yīng)用作出明確規(guī)定。期待國家早日明確批準(zhǔn)可以用于篩查的HPV試劑。另外，如何利用大數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡(luò)物流支持，進(jìn)行女性自取樣HPV DNA篩查，以推動解決我國篩查率不高的問題，值得探討。 關(guān)于新版指南中提出的子宮頸癌篩查-治療策略，或篩查-分流-治療策略中均提出根據(jù)陽性可以進(jìn)行治療，在我國并不適宜。目前在我國的醫(yī)療常規(guī)中，是以病理學(xué)結(jié)果作為治療的依據(jù)，目的是防止漏診或過度治療[21]。 我國作為人口大國，子宮頸癌發(fā)病率和死亡率均有增高和年輕化的趨勢，需要通過子宮頸癌的三級預(yù)防，特別是對青少年女性接種HPV疫苗和提高子宮頸癌的篩查率，實現(xiàn)消除子宮頸癌的戰(zhàn)略目標(biāo)。學(xué)習(xí)參考新版指南并結(jié)合中國國情，制定我國的子宮頸癌防治策略，任重道遠(yuǎn)。2021年09月21日13859
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 2021年7月6日，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國人類生殖特別規(guī)劃處（HRP）發(fā)布了第二版《宮頸癌前病變篩查和治療指南》：明確提出推薦將HPV-DNA檢測作為首選的篩查方式，而不是目前的醋酸染色目視觀察（VIA）或細(xì)胞學(xué)檢查。從敏感性和特異性方面考慮，具有更高的性價比。 宮頸癌作為唯一一個病因明確的腫瘤，其篩查和預(yù)防也有了明確的方向。2020年11月17日，WHO發(fā)布了《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》。我國雖然每年在宮頸癌免費篩查方面投入了大量的資金，但由于HPV疫苗覆蓋面有限，偏遠(yuǎn)落后地區(qū)基層管理水平欠缺，產(chǎn)品和技術(shù)的良莠不齊，現(xiàn)有能力與消除宮頸癌的目標(biāo)相去甚遠(yuǎn)。 第二版《宮頸癌前病變篩查和治療指南》將HPV DNA檢測作為首選的初篩項目，避免了一部分過度干預(yù)和治療及其帶來的一系列并發(fā)癥，從經(jīng)濟成本和衛(wèi)生效益方面出發(fā)，既節(jié)約了篩查支出，又提高了篩查效率，成為普及篩查的一種更優(yōu)選簡便的分流方式。一般而言，不推薦每年進(jìn)行宮頸癌的篩查，一方面陽性篩查結(jié)果可能增加患者的焦慮情緒，另一方面也造成了醫(yī)療資源的浪費。但是指南是基于大樣本研究綜合評估后的歸納總結(jié)，是臨床醫(yī)師做出診療決策的參考，對于個體患者而言，哪怕有一次漏診可能都是不可接受的，且并非所有類型的宮頸癌都與HPV感染直接相關(guān)，細(xì)胞學(xué)檢查是否有其合理的一面需要權(quán)衡利弊，結(jié)合患者的經(jīng)濟狀況、意愿、腫瘤家族史、地域種族差異各方面綜合考慮，達(dá)到個體化的篩查。2021年09月13日2716
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 患者年輕，37歲，生育一胎，2018年已經(jīng)篩查出HPV16型感染,細(xì)胞學(xué)高級別病變，活檢出來是宮頸鱗狀上皮低級別病變，就是因為這個活檢出來,沒有診斷出來高級別病變，故醫(yī)生沒有給患者做宮頸LEEP診斷性錐切手術(shù)。 然后這個患者從2018年查出來，2019年復(fù)查HPV仍然是16型感染，TCT正常，未再做陰道鏡檢查，2020年仍然復(fù)查出來是HPV16型感染，TCT正常，然后又未做陰道鏡檢查，直到2021年7月份有同房出現(xiàn)兩次，然后來到我院再次做陰道鏡檢查，那么今年仍然是細(xì)胞學(xué)檢查正常,HPv16型感染，然后做了陰道鏡檢查活檢發(fā)現(xiàn)有浸潤性腺癌。 Sq16型感染按照指南，只要發(fā)現(xiàn)H66型感染就應(yīng)該立即做陰道鏡，這個患者從2018年做過一次陰道鏡以后，190200均未做陰道鏡檢查，直到2021年7月份有同房出血兩次，才做陰道鏡檢查過，導(dǎo)致病情的一個加重，所以提醒廣大的女性朋友一定要關(guān)愛自己的健康，知道HPV16型病毒比較兇險，要定期的做陰道鏡檢查。2021年09月11日5959
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武欣主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 專家簡介：武欣，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)臨床型博士畢業(yè)。擅長宮頸癌、內(nèi)膜癌、卵巢癌的手術(shù)及綜合治療，特別是宮頸癌保留生育功能、保留神經(jīng)精準(zhǔn)手術(shù)及質(zhì)子重離子治療，卵巢癌及內(nèi)膜癌手術(shù)及術(shù)后個體化化療及靶向綜合治療；各型癌前病變及子宮肌瘤、卵巢囊腫的手術(shù)治療。宮頸癌是發(fā)病率較高的婦科腫瘤之一，很多女性朋友對它也是非常的關(guān)注，每次做體檢的時候?qū)m頸癌篩查都是必做的項目之一。可是，對很多人來說，宮頸癌篩查報告無異于天書，根本看不懂。宮頸癌篩查中最常做的兩個檢查是HPV和TCT了。本文就重點介紹一下這兩種檢查的報告怎么看。HPV檢查要看懂HPV檢查的報告，我們先要知道它檢查的是什么。HPV是人類乳頭瘤狀病毒的縮寫，這種病毒是個壞家伙，研究認(rèn)為，它就是導(dǎo)致宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)?。HPV是一個大家族，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了120余種，其中最壞的有14種，稱為高危型HPV，在這14種HPV中更是有兩種HPV：HPV16和HPV18格外突出，被稱為最高危型HPV。而HPV檢查就是看看有沒有HPV尤其是高危型HPV和最高危型HPV感染。HPV檢查的報告單總體來說有簡單和詳細(xì)兩大類。詳細(xì)的HPV 檢查報告會把檢查的每一種HPV都列出來，逐個告訴你是陰性還是陽性，還有一些檢查報告結(jié)果不是用陰性陽性來表示，而是給出一個數(shù)值，在后面還會有一個參考范圍，一般在參考范圍之內(nèi)的就是陰性，超過參考范圍的就是陽性。而簡單的HPV報告就是直接把高危型和最高危型HPV結(jié)果打包在一起了，如果打包結(jié)果是陰性，則說明這些種類的HPV都沒有。（這是一個比較詳細(xì)的HPV檢查結(jié)果，圖片源自網(wǎng)絡(luò)）（這是一個比較簡單的HPV檢查結(jié)果，圖片源自網(wǎng)絡(luò)）HPV檢查陽性是不是就意味著得了宮頸癌呢？當(dāng)然不是！HPV感染是導(dǎo)致宮頸病變的主要危險因素，但不代表感染HPV就一定會導(dǎo)致宮頸病變，還需要結(jié)合宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）進(jìn)一步明確。既然提到了TCT，那么如何看懂TCT的檢查報告呢？和HPV檢查一樣，我們先看看知道TCT都查了些啥。TCT代表“薄層液基制片細(xì)胞學(xué)檢測”，是目前國際上最先進(jìn)的宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)。TCT技術(shù)，是將細(xì)胞收集到液體固定液中，離心，去掉雜質(zhì)，然后又由機器自動將薄薄的一層細(xì)胞，鋪在玻片上，經(jīng)過染色而制成圖片。薄層液基制片技術(shù)所制圖片背景清晰，細(xì)胞足量而均勻，大大改進(jìn)了細(xì)胞學(xué)的精確度。一句話形容就是：讓我看看你（宮頸細(xì)胞）發(fā)育正不正常??？（一張TCT報告單，圖片源自網(wǎng)絡(luò)）上圖是從網(wǎng)上找了的一張TCT報告單，一般來說一張TCT報告單可以分為以下幾個部分?！?標(biāo)本滿意度，也就是用橙色圈出來的部分，分為滿意和不滿意。不滿意的標(biāo)本需要重新取樣?！?宮頸微生物情況，也就是上圖中用藍(lán)色圈出的部分，TCT檢查不僅僅能篩查宮頸癌，還能查滴蟲、霉菌等病原微生物感染。如果存在感染的情況，醫(yī)生就會在相應(yīng)的病原體那一欄打勾?！?對細(xì)胞的具體診斷：也就是上圖中用綠色線圈出來的部分，分為對鱗狀上皮細(xì)胞的分析以及對腺上皮細(xì)胞的分析。有些報告單沒有這一部分或者只是一筆帶過。對鱗狀上皮細(xì)胞的分析分為未見上皮內(nèi)病變、非典型鱗狀細(xì)胞、上皮內(nèi)低度病變、上皮內(nèi)高度病變、鱗狀細(xì)胞癌由輕到重幾個層次，每個層次后面都有具體的描述。而對腺上皮細(xì)胞的描述又分為了非典型腺細(xì)胞、可疑腺癌、腺癌等幾個級別?！?第四個部分是做重要也是我們最先關(guān)注的部分，就是上圖中用紅色線圈出來的部分：報告意見和建議。在這一部分可能會顯示出這樣一些結(jié)果：（1）未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM），如果同時做了HPV檢查且結(jié)果為陰性的話，就說明未發(fā)現(xiàn)宮頸病變，定期復(fù)查就行了，如果HPV檢查發(fā)現(xiàn)了高危HPV，則需要 6~12個月后復(fù)查，如果是最高危型HPV陽性，則可能需要進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡檢查和宮頸病理活檢。（2）非典型鱗狀細(xì)胞（鱗狀上皮細(xì)胞異常）包括①無明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）②不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）兩種情況，如果出現(xiàn)這種情況，往往需要做陰道鏡進(jìn)一步檢查明確。（3）低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）：提示有異常細(xì)胞，需要進(jìn)一步陰道鏡檢查及可疑病灶處活檢。（4）高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）：表示有可疑癌前病變細(xì)胞，需要進(jìn)一步確診+治療，不然發(fā)展為癌的可能性較大。如果沒差HPV，醫(yī)生會讓你去查高危型HPV，同時盡快行陰道鏡+宮頸活檢，根據(jù)病變程度進(jìn)行宮頸錐切術(shù)。（5）非典型腺上皮細(xì)胞( AGC）：提示極有可能是癌前病變，這時要做的進(jìn)一步檢查就不局限于宮頸了，還包括子宮內(nèi)膜。醫(yī)生會建議盡快行陰道鏡檢查+宮頸活檢+宮頸管搔刮術(shù)以明確診斷，必要時診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查排除內(nèi)膜病變。（6）鱗狀上皮癌（SCC)或腺癌：這提示宮頸已有癌變，應(yīng)及時行陰道鏡下的宮頸多點活檢，及時就醫(yī)，盡快治療。經(jīng)過介紹，相信大家能夠初步看懂宮頸癌篩查結(jié)果了，但是還是要提醒大家，不要以為掌握這些知識就能自己做出診斷了，診斷這種事情還是要交給專業(yè)的醫(yī)生來做。畢竟，HPV和TCT在宮頸癌的檢查體系中都屬于比較初級的診斷，想要做出準(zhǔn)確的判斷，還得靠更進(jìn)一步的陰道鏡檢查和病理活檢。2021年08月26日9421
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 在醫(yī)院體檢時，經(jīng)常會出現(xiàn)健康人血清SCC值陽性的現(xiàn)象，即大于參考值（1.5ng/ml）。 因為SCC是一種腫瘤標(biāo)志物，SCC值陽性勢必會給體檢者帶來不必要的憂慮和恐慌。 在我門診經(jīng)常會碰到這樣的情況掛號咨詢，針對這種情況，研究了一下引起健康人血清SCC陽性的原因，以消除大家的憂慮和恐慌。一、何為SCC? 鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原(squamous cell carcinoma antigen, SCCA/SCC) 是由 Kato和 Torigoe 在 1997 年首先用人宮頸鱗狀細(xì)胞癌的異種血清，從宮頸鱗狀細(xì)胞癌組織中提純的一種抗原 TA-4，并再分離得到分子量約為 42kD～48kD 的糖蛋白， SCC是 TA-4 的 14 個亞基之一，屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑。 鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原作為一種腫瘤標(biāo)志物，與各種器官的鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)。SCC主要應(yīng)用于鱗狀細(xì)胞起源的癌癥(包括宮頸癌、 頭頸部癌、食管癌、肺癌和氣管癌、泌尿生殖道和肛管部位的鱗癌)的診斷、病情監(jiān)測、療效評價等等。二、哪些原因會引起健康人SCCA大于參考值（1.5ng/ml）？1、 檢測過程中的不當(dāng)操作 SCCA在人的唾液、汗液和其他體液中含量較高，樣本的采集、 處理、使用過程中易被體液污染而造成假陽性。 由于項目的特殊性，在整個操作過程中要保證樣本、試劑、 容器的清潔，不被污染； 實驗中不要大聲說話、打噴嚏或咳嗽； 實驗結(jié)果出現(xiàn)陽性時要復(fù)測后再報結(jié)果。2、參考值不一 不同廠家采用的參考值不同，有1.5ng/ml-2.7ng/ml不等；約有5%的健康人檢測結(jié)果會高于參考值。3、一些良性疾病可以引起SCC升高 主要有良性肺病、皮膚病、慢性腎病等。山西醫(yī)科大學(xué)的畢波等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，330例常見皮膚病中SCC有129例升高,其中紅皮病、銀屑病、泛發(fā)性皮炎、濕疹、多形紅斑SCCA升高的陽性率均大于63%,紅皮病甚至高達(dá)100%。銀屑病可引起SCCA升高。SCC在肺鱗癌中有較高的表達(dá)量，肺部良性疾病也可引起SCC不同程度的升高,因此,在鱗癌及良性疾病的鑒別診斷中要引起重視；有研究進(jìn)一步顯示慢性腎衰竭非透析患者中隨腎小球濾過率降低 ，血清 SCC升高明顯并具統(tǒng)計學(xué)意義 ，而透析患者中透析時間大于 6個 月者與小于6個月者血清 SCC 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示 慢性 腎衰竭患者血清 SCC(增高主要是腎衰竭導(dǎo)致 ，而非透析所致 ，且血透不能清除血清 SCC)。2021年08月21日4090
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宮頸癌相關(guān)科普號
陳瓊醫(yī)生的科普號
陳瓊 主治醫(yī)師
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
婦科
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郭偉紅醫(yī)生的科普號
郭偉紅 副主任醫(yī)師
中山市中醫(yī)院
婦產(chǎn)科
1247粉絲10.8萬閱讀
伍寧醫(yī)生的科普號
伍寧 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
胸心外科
1.1萬粉絲27.1萬閱讀