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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 初始治療宮頸癌3C2r期，根治性同步放化療。初始治療后8個(gè)月，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移CT：縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)、胸椎左側(cè)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大32mm×24mm。穿刺：縱隔4R淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或浸潤性鱗癌、椎體左側(cè)纖維組織內(nèi)見鱗狀細(xì)胞癌浸潤。治療：紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗1-2療程復(fù)查CT：縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較前縮小、胸椎左側(cè)多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前略縮小。（圖像略）治療：紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗3-4療程復(fù)查CT：縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較前縮小、胸椎左側(cè)多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前略縮小。（圖像略）治療：所有病灶放療，腫瘤劑量60Gy，紅：GTV，綠：CTV治療：放療后紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗5-6療程患者個(gè)人原因未繼續(xù)維持治療。治療結(jié)束時(shí)復(fù)查CT：未見明顯腫大淋巴結(jié)，椎體旁肺內(nèi)新增斑片影。治療結(jié)束2.5年復(fù)查CT：縱隔小淋巴結(jié)，左肺縱隔旁少許放射性纖維灶。治療體會盡管所有病灶都做了穿刺，也都拿到了病理，但沒有做PETCT，比較遺憾。這些部位不會去做手術(shù)，但放療可及，要積極局部治療，只做藥物治療估計(jì)沒有這么好效果。是否要進(jìn)入臨床試驗(yàn)？她完全符合宮頸癌復(fù)發(fā)一線臨床試驗(yàn)的入組標(biāo)準(zhǔn)，但是藥物臨床試驗(yàn)一般拒絕對病灶放療。張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！01月06日
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 紅皮雜志近日在線發(fā)表了在EMBRACEI的患者中進(jìn)行的陰道擴(kuò)張和陰道晚期反應(yīng)關(guān)系的研究，探討了在現(xiàn)代放療技術(shù)條件下，陰道擴(kuò)張和陰道狹窄的關(guān)系。所有的患者都接受了宮頸癌根治性放化療，中位隨訪時(shí)間60個(gè)月。陰道擴(kuò)張定義為使用了擴(kuò)張器或有性生活。882例患者至少3次隨訪有陰道擴(kuò)張信息，849例有完整陰道擴(kuò)張信息的患者進(jìn)行了陰道狹窄≥2級的多因素分析。治療后3個(gè)月使用擴(kuò)張器比例為50%，但隨著時(shí)間推移，比例下降；性生活頻率比例較穩(wěn)定。陰道擴(kuò)張顯著降低了≥2級陰道狹窄（23%vs37%），增加了≥1級陰道干燥和≥1級陰道出血，但未增加≥2級陰道干燥和≥2級陰道出血。將患者分為4組，第60個(gè)月陰道≥2級狹窄比例分別為：37%，不定期使用擴(kuò)展器、不定期性生活；28%，定期使用擴(kuò)張器、不定期性生活；23%，不定期使用擴(kuò)張器、定期性生活；18%，定期使用擴(kuò)張器、定期性生活。多因素分析顯示，陰道受侵超過上1/3（HR=2.544，95%CI：1.691-3.828）、體外放療劑量＞46Gy（HR=1.713，95%CI：1.267-2.316）、更高的直腸陰道參考點(diǎn)劑量（HR=1.024，95%CI：1.008-1.040）顯著增加≥2級陰道狹窄，定期陰道擴(kuò)張可以顯著降低≥2級陰道狹窄（HR=0.630，95%CI：0.474-0.837）。點(diǎn)評既往認(rèn)為大部分陰道狹窄發(fā)生在放療后9個(gè)月，因此目前大多數(shù)指南建議每周使用擴(kuò)張器2-3次，每次5-10分鐘，至少持續(xù)12個(gè)月。但從這個(gè)研究的結(jié)果看，我們對于陰道擴(kuò)張的觀點(diǎn)可能需要更新。在≥2級陰道狹窄發(fā)生率的曲線可以看到，放療12個(gè)月之后繼續(xù)定期陰道擴(kuò)張仍然可以獲益，有性生活的情況下3年后曲線才趨于平穩(wěn)。從具體的擴(kuò)張方法看，定期性生活比擴(kuò)張器更有益，但擴(kuò)張器可以作為性生活的補(bǔ)充。多因素分析顯示放療劑量也是陰道狹窄的影響因素，這是一個(gè)可以預(yù)見的因素。在放療過程中保護(hù)陰道不受過高劑量照射很重要，《關(guān)于放療和陰道狹窄的思考》一文中提供了我們選擇施源器、優(yōu)化劑量分布的觀點(diǎn)和方法。張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！2024年09月29日424
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 順鉑一直是復(fù)發(fā)宮頸癌最基本的藥物（復(fù)發(fā)宮頸癌藥物治療發(fā)展主線可參考這里）。然而，順鉑的消化道反應(yīng)較大，患者的主觀感受不大好?？ㄣK雖然骨髓抑制比較重，但消化道反應(yīng)相對較輕，患者感覺會比較好。如果療效相似，用卡鉑代替順鉑是可行的做法。一、化療在化療時(shí)代，直接對比卡鉑和順鉑的臨床試驗(yàn)是JCOG0505。這是一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)化III期試驗(yàn)，比較卡鉑/紫杉醇（TC）和順鉑/紫杉醇（TP），主要終點(diǎn)是總生存期（OS）。設(shè)定的非劣效性邊界為風(fēng)險(xiǎn)比（HR）1.29，即TC死亡風(fēng)險(xiǎn)不超過TP的1.29倍，則認(rèn)為TC非劣于TP。隨機(jī)分層因素是病灶是否位于照射野內(nèi)。具體方案是：試驗(yàn)組：紫杉醇175mg/m23hd1+卡鉑AUC=51hd1對照組：紫杉醇135mg/m224hd1+順鉑50mg/m2d2每3周重復(fù)，最多6療程或不能耐受。（兩組紫杉醇用法不一樣，關(guān)于紫杉醇用法的演變，可參考這里和更正）共入組253例患者，OS的HR為0.994（90%CI，0.79-1.25），證實(shí)TC非劣于TP亞組分析發(fā)現(xiàn)，對于之前未接受過順鉑的患者，TC的效果不如TP，TC的OS更短：13（TC）個(gè)月vs23.2（TP）個(gè)月，HR：1.571，CI：1.06-2.32JCOG0505的結(jié)論是：TC非劣于TP，可作為復(fù)發(fā)宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。但是，順鉑仍然是未接受過順鉑化療患者的關(guān)鍵藥物。（原文：TCwasnoninferiortoTPandshouldbeastandardtreatmentoptionformetastaticorrecurrentcervicalcancer.However,cisplatinisstillthekeydrugforpatientswhohavenotreceivedplatinumagents.）有了這個(gè)研究，NCCN指南將TP與TC均作為1類推薦，但在TC后附加說明1類推薦限于接受過順鉑的患者，即未接受過順鉑的患者TP優(yōu)先。二、聯(lián)合貝伐珠單抗靶向時(shí)代，GOG240使用的方案為TP+貝伐，沒有III期RCT來對比TC+貝伐和TP+貝伐，只有回顧性的對比或者單臂TC+貝伐的前瞻性研究。在使用靶向時(shí)，NCCN對于化療+靶向的推薦是TP+貝伐1類推薦；TC+貝伐2A類推薦，順鉑仍然是優(yōu)先的。三、聯(lián)合帕博利珠單抗免疫時(shí)代，KeyNote826中的化療方案為TP或TC，由研究者選擇。文章未對TPvsTC進(jìn)行分層分析，也未披露研究者選擇的方案與之前治療方案的關(guān)系。在使用免疫時(shí)，NCCN對于化療+免疫的推薦是TP+帕博利珠單抗±貝伐和TC+帕博利珠單抗±貝伐均為1類推薦。四、臨床實(shí)踐建議NCCN對于宮頸癌的藥物/方案是有多個(gè)維度的評估的，大多數(shù)含順鉑/卡鉑的聯(lián)合方案效果都能達(dá)到4分（滿分5分，詳見這里）。鑒于目前的臨床證據(jù)化療或化療+貝伐，仍應(yīng)首選順鉑；若前面有過順鉑化療，則順鉑、卡鉑都可選擇化療+免疫，順鉑、卡鉑都可選擇，可結(jié)合其他臨床場景來選擇，例如綜合治療方案有放療，可選順鉑以減輕骨髓抑制，并且順鉑增敏放療有更多的臨床證據(jù)；腎功能異常選卡鉑。張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！2024年09月08日360
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 宮頸癌同步化療設(shè)計(jì)的順鉑用法是40mg/m2，每周1次，共5-6次（總量200-240mg/m2，假設(shè)體表面積1.5，則實(shí)際使用的劑量為300-360mg），指南所引用的研究都是這樣的描述。但是，這是目標(biāo)，實(shí)際上不是每個(gè)病人都能完成的。劑量或者周期對于結(jié)果到底是怎么樣的影響，是什么原因?qū)е麓虿粔颍幸恍┗仡櫺缘难芯糠治隽诉@個(gè)問題，分享幾個(gè)樣本數(shù)比較多的研究。一、順鉑次數(shù)的影響單中心回顧性研究(協(xié)和），749例IB-IVA期患者，順鉑劑量30-40mg/m2。完成≥5次順鉑化療為61.9%。對OS的影響因素進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)順鉑化療次數(shù)（＜5次vs≥5次）是獨(dú)立預(yù)后因素，3年OS率為81.5%vs89%。這個(gè)研究順鉑的劑量沒有統(tǒng)一，是30-40mg/m2這樣一個(gè)區(qū)間，順鉑總劑量的影響無法分析；＜5次與≥5次的人群基線資料是不平衡的，例如≥5次的患者更年輕，沒有用一些工具（傾向匹配評分）來平衡組間差異，使得結(jié)果更具可比性。ZengZ,etal.ClinTranslOncol.2023Oct;25(10):2892-2900.二、順鉑劑量的影響一項(xiàng)研究納入單中心（MDAnderson）參加RTOG90-01同步放化療組（5-FU/順鉑）和平時(shí)同步放化療（5-FU/順鉑或順鉑）共302例病人，以順鉑總劑量≥200mg/m2為完成化療的標(biāo)準(zhǔn)，多因素分析發(fā)現(xiàn)順鉑總劑量＜200mg/m2是總生存期更短的獨(dú)立預(yù)后因素。TorresMA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2008Jan1;70(1):118-25.一項(xiàng)多中心、回顧性研究（TurkishOncologyGroup），分析了654例IB3-IVA期的患者，化療方案是：25mg/m2/周、40mg/m2/周、100mg/m2/3周。多因素分析顯示順鉑＜200mg是OS的獨(dú)立預(yù)后因素。這項(xiàng)研究的中位劑量為210mg，對于總劑量來說，這是一個(gè)相當(dāng)?shù)偷膭┝?，所以可以認(rèn)為它代表的總體人群劑量是偏低的，得出的結(jié)論也只能限于劑量偏低的人群。AkyildizA,etal.IntJGynecolCancer.2024Jun30.Epubaheadofprint.三、40mg/m2不能完成5次的原因一項(xiàng)單中心（UCSanDiego）研究納入了140例局部晚期宮頸癌患者，以40mg/m2進(jìn)行同步化療，分析患者基線資料與未完成同步化療（＜5次）的關(guān)系。118例（84.3%）完成了5-6次化療，22例（15.7%）只完成了0-4次化療。經(jīng)過多因素分析，在基線的時(shí)候，對于完成順鉑化療次數(shù)唯一的影響因素是體能評分（ECOG）。KothaNV,etal.IntJGynecolCancer.2022Dec5;32(12):1540-1548.?我們治療的患者，劑量均為40mg/m2，術(shù)后高危因素同步放化療，有87.5%能夠完成5次，另外都完成了4次；根治性放化療完成5次大約65%，導(dǎo)致化療＜5次超過一半的原因是血小板減少。我們沒有分析基線情況，不確定血小板減少是否和基線體能狀態(tài)有關(guān)。術(shù)后患者相對早期，體能狀態(tài)也較好，這些患者順鉑完成度很好，從這個(gè)角度看，確實(shí)有可能有體能狀態(tài)的因素。四、臨床實(shí)踐怎么做從標(biāo)準(zhǔn)劑量（40mg/m2）開始，設(shè)計(jì)一個(gè)減量方案（很多臨床試驗(yàn)的手冊都會有減量的操作指引，可以參考）同步化療盡量在放療第1、2天開始對于根治性放療患者，盡早積極支持治療，改善體能狀態(tài)如果估計(jì)無法完成40mg/m2、5次化療，從同步增敏的角度看，減小單次劑量（例如用30mg/m2），優(yōu)先保證次數(shù)似乎是合理的做法根治性放療，在后裝期間同步化療也是可以接受的腎功能不好，改成卡鉑放療后再補(bǔ)充化療沒有好處，只有副作用（參考這里）加上免疫能不能彌補(bǔ)順鉑不足？現(xiàn)在還是未知，但需面對副作用張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！2024年09月05日579
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 醫(yī)院的放療信息系統(tǒng)（醫(yī)諾）能夠用磁共振圖像勾畫靶區(qū)、顯示劑量了，在測試的時(shí)候感受到了穿越時(shí)空的經(jīng)典的美。雖然現(xiàn)在用的施源器和經(jīng)典施源器不一樣，圖像也從二維到了三維，但百年來劑量分布曲線最重要的特征仍然傳承了下來：從正面看是梨形（上窄下寬）、從側(cè)面看沿子宮分布（宮頸處稍突出）、從橫斷面看前后窄左右寬、宮頸處有最高的劑量。這些特征就是保證宮頸癌放療療效的特征。三維圖像引導(dǎo)后裝的優(yōu)勢在于能夠?qū)植縿┝窟M(jìn)行可視化、精準(zhǔn)的調(diào)整，但一定不是顛覆二維時(shí)代的劑量分布特征。后裝3種劑量優(yōu)化方式，使用不當(dāng)可能掉入劑量優(yōu)化“陷阱”，導(dǎo)致宮腔管劑量降低或違背其他重要的劑量分布特征。3種劑量優(yōu)化方式總結(jié)如下，建議手工優(yōu)化張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！2024年09月01日180
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 啊，其實(shí)托模的話，嚴(yán)格來說它也是一種調(diào)強(qiáng)啊，我們所謂的調(diào)強(qiáng)就是在一個(gè)治療的區(qū)域里面，任何點(diǎn)的劑量都可以調(diào)節(jié)的，那就是調(diào)強(qiáng)放療，所以托模它本質(zhì)也是這種調(diào)強(qiáng)，但是它這個(gè)調(diào)強(qiáng)呢，呃，劑量分布呢，就能做的比普通調(diào)強(qiáng)要好很多，比如說它的均勻性啊，還有啊，那種適行性，所謂視行性，就是我們畫出來什么樣子，它的高級量區(qū)就是什么樣子，那這些方面呢，比普通條件要好一些，所以你說哪個(gè)好呢？肯定是脫沫好，但是可是它貴呀。2024年08月29日23
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