-
樊繼波主治醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 中醫(yī)科 好看這個(gè)啊，看問題。 啊，宮頸癌晚期有什么辦法嗎？很難了啊，晚期啊，晚期，但是有辦法一些涉及到氣血虧虛的啊，我們可以補(bǔ)氣養(yǎng)血，至少活得好一點(diǎn)是吧？ 你想恢復(fù)到正常？ 非常難啊，非常難，工業(yè)愛心。 但是能不能。 就是說活啊。 這個(gè)要看是吧，首先第一個(gè)看你現(xiàn)在有沒有手術(shù)啊，有沒有做過放化療啊，就算是手術(shù)了，放化療了，那我們也有相應(yīng)的方法，就像我誰呀，我姑啊，宮頸癌現(xiàn)在活動(dòng)很好是吧，平時(shí)有的時(shí)候還讓我開點(diǎn)中藥給他調(diào)理一下。 是不是，哎，人都人還好活著啊，要看問題啊，要怎么做，是不是有辦法啊，有辦法這個(gè)東西可以幫你解決啊。 好，還有一個(gè)。 連麥啊，申請(qǐng)連麥。2022年11月27日
58
0
1
-
張?jiān)伱?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 婦科 這位居民朋友的問題，這位居民朋友的問題呢，是31歲，宮頸癌1a期，精銳1.2毫米，主任我該怎樣治療？可以不切子宮嗎？嗯，你好，如果你還是有生育的要求，也可以不切子宮，我們就是保留子宮，做宮頸的根治性的切除就可以了。 嗯，好，謝謝主任，這個(gè)患者其實(shí)還建議他到醫(yī)院，到醫(yī)院來，我們根據(jù)您病檢的情況來決定啊，我們還得要做個(gè)核磁來評(píng)估一下你盆腔有沒有腫大淋巴結(jié)，看看有沒有保留子宮的這種可能性，嗯，好，那么建議這位患者朋友呢，到主任的門診進(jìn)行就診，我們要做一個(gè)全面的檢查，再進(jìn)行下一步的評(píng)估。主任的門診時(shí)間呢，是每周一全天以及周三的黃昏門診，那么還是建議您周一過來，因?yàn)橹苋砩系脑挘舜趴赡茏霾涣税?，您可以通過銀川健康廣場(chǎng)小程序以及以及公眾號(hào)銀川市第一人民醫(yī)院去預(yù)約掛號(hào)，可以掛主任下周周一的門診號(hào)啊，那么可以看一下接下來這一群名朋友的問題，接下來這一群名。2022年11月17日151
0
1
-
曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例宮頸癌IIB術(shù)后輔助放療-骨盆造血功能保護(hù)（托姆刀做婦瘤最大的優(yōu)勢(shì)之一）-TOMO放療曾輝醫(yī)生按：TOMO做婦瘤最大的優(yōu)勢(shì)是骨盆保護(hù)，于成人而言，骨盆造血能力約占33~40%。馬某某（YS），女，68歲（出生時(shí)間：1954-04-19），赤壁人患者依從性極差，故療效也不佳。1例（女/52歲）宮頸癌/IIA2術(shù)后輔助同步放化療（骨盆保護(hù)）+深部熱療-TOMO放療-自-河南處方劑量：PCTV：50Gy/25F；放療時(shí)間：2022-11-14——2022-12-09放療19次后，患者自行要求中斷放療；2023-5-12——2023-05-19，繼續(xù)處方劑量，執(zhí)行6次；總療程25次；治療策略：TOMO放療+深部熱療+節(jié)拍化療（卡培他濱0.5POW1~5）2023年9月份復(fù)查時(shí)復(fù)發(fā)，再次放療處方劑量：GTVi60Gy/30FPCTV45Gy/30F；放療時(shí)間：2023-09-08——2023-10-12共執(zhí)行24次。2022年11月16日439
0
1
-
徐立群副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 患者陳某，女性，58歲，外院住院號(hào)：1831689。緣患者于2021年11月21日在佛山瑞康醫(yī)療體檢，行引導(dǎo)彩超后出現(xiàn)陰道流血，量少或多，色暗紅。2021年11月22日患者至佛山市第一人民醫(yī)院就診，婦檢提示：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通常，宮頸菜花樣病變23cm，觸血陽性，穹窿變淺，子宮萎縮，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。三合診示宮旁未及異常，直腸粘膜光滑，指套無血跡。腫瘤標(biāo)志物CA125126u/ml。11月25日全腹部盆腔MRI提示：1.子宮頸癌伴宮腔積液，腫瘤大小約2.51.82.2cm，幾乎侵犯宮頸肌層全層，尚未突破漿膜層；陰道穹窿未見明顯侵犯，雙側(cè)髂內(nèi)血管旁及腹股溝區(qū)稍增多淋巴結(jié)，尚不能判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.膽囊結(jié)石并膽囊炎。肝門區(qū)及腹膜后稍增多淋巴結(jié)，建議密切隨診復(fù)查。11月29日宮頸活檢病理提示：（宮頸）鏡下見腫瘤呈巢狀排列，細(xì)胞界限不清，核呈卵圓形，可見核分裂像，為低分化癌，結(jié)合免疫組化，考慮低分化腺癌。2022年12月2日行宮頸癌根治術(shù)，過程順利。術(shù)后病理提示：1.宮頸：宮頸腫物切開后大小約4.5cm3cm2cm，鏡下見腫瘤大部分呈巢狀排列，局部可見呈巢狀排列，局部可見腺樣、微乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性明顯，符合低分化腺癌。腫瘤內(nèi)可見神經(jīng)纖維侵犯，未見脈管內(nèi)癌栓。癌組織侵犯宮頸纖維肌壁全層，距燒灼緣＜0.1cm。2.陰道及宮體：癌組織累及陰道上段及宮體肌壁＞1/2層，未大全層。3.雙側(cè)卵巢及輸卵管組織：均未見癌轉(zhuǎn)移。4.切緣情況：左右宮旁組織、左右韌帶切緣、陰道殘端均未見癌。5.送檢淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（15/25）?；颊咝g(shù)后分期：宮頸低分化腺癌（IIIC2p期），術(shù)后復(fù)查盆腔MRI提示腹膜后及雙雙側(cè)髂血管旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂于2022年1月10日開始行輔助放療，靶區(qū)范圍包括影像學(xué)提示陽性淋巴結(jié)+術(shù)后瘤區(qū)+腹膜后及盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)，DT48Gy/24Fr，SIB同步推量，計(jì)劃GTVn(影像學(xué)提示陽性淋巴結(jié))DT55.2Gy/24Fr(2.3Gy每次)，外照射結(jié)束后根據(jù)病情可輔加陰道后裝治療，DT120Gy，同步化療方案采用白蛋白結(jié)合型紫杉醇40-50mg/m2+順鉑20mg/m2，每周方案，共4個(gè)周期?；颊咄庹丈湫?5次左右時(shí)出現(xiàn)腹痛伴大便次數(shù)增減，呈稀爛便及水樣便，每日6~8次左右，服用蒙脫石散、易蒙停等藥物效果欠佳。2022年1月底患者至門診求診，癥見：患者精神差，乏力，微怕冷，時(shí)有腹部隱痛，納差，稀爛或水樣便，小便可，偶有頭暈，無發(fā)熱，無頭痛，無胸悶氣促。舌質(zhì)淡黯，苔滑膩，舌底脈絡(luò)迂曲青紫，脈沉細(xì)?；颊咄椒呕熎陂g，體質(zhì)較弱，出現(xiàn)放射性腸炎，建議根據(jù)患者陰陽、氣血、臟腑、表里、寒熱、虛實(shí)等中醫(yī)辨證特點(diǎn)，結(jié)合病理學(xué)、影像學(xué)、西醫(yī)治療方案等各種因素開具圍方，制成個(gè)性化丸劑治療。遂處方如下：金銀花300克、紫花地丁200克、黃芩200克、黃連300克、白頭翁200克、麩炒薏苡仁200克、土茯苓300克、壁虎300克、水蛭300克、蜈蚣200條、制地龍300克、土鱉蟲200克、炒僵蠶200克、山慈菇300克、玄參200克、鍛赭石200克、白及200克、鍛金礞石200克、烏梅200克、訶子200克、葛根200克、五倍子200克、白芷200克、仙鶴草300克、浙貝母200克、鹽補(bǔ)骨脂200克、姜半夏200克、敗醬草200克、蒲公英200克、梔子炭200克、大黃炭200克、烏梅炭200克、山楂炭200克、熟地300克、白芍200克、阿膠200克、鹿角膠200克、太子參300克、麥冬300克、醋五味子300克、生黃芪300克、莪術(shù)200克、焦白術(shù)200克、茯苓200克、炒麥芽300克、姜制砂仁200克、蒼術(shù)200克、龍眼肉200克、五谷蟲200克、百合200克、炮姜300克、枸杞子300克、紅參200克、酒蓯蓉200克、肉桂200克、炒雞內(nèi)金200克、神曲200克、鳳凰衣200克、黑棗300克、炙甘草300克。將上方制成水丸，每次10克，每日3次，餐后半小時(shí)服用?；颊叻幇朐掠啻蟊銤u至爛便或正常，腹部輕微不適，順利完成全部放化療。2022年8月11日復(fù)查MRI提示：“宮頸癌術(shù)后并放化療治療后”復(fù)查，對(duì)比2022-05-09日MR：1.全子宮及雙附件術(shù)后缺如改變，陰道殘端未見腫瘤復(fù)發(fā)及殘留征象；雙側(cè)腹股溝區(qū)少許小淋巴結(jié)，部分較前稍縮小，建議繼續(xù)隨診復(fù)查；盆腔少量積液。2.膽囊結(jié)石膽囊炎同前?；颊咂渌Ｒ?guī)檢查，包括腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常。隨訪至今，一般情況較好，繼續(xù)服用圍方丸劑調(diào)治，未見明顯放射性腸炎等癥狀，可以正常生活。按語：宮頸癌是指發(fā)生在宮頸陰道部及宮頸管的惡性腫瘤，是最常見的婦科惡性腫瘤。比較常見的宮頸癌類型包括鱗癌、腺癌及腺鱗癌，發(fā)生在宮頸陰道部的多為宮頸鱗癌，發(fā)生在宮頸管的多為宮頸腺癌，臨床以宮頸鱗癌最多見，宮頸癌治療手段包括手術(shù)、放療、化療和多種方式聯(lián)合的綜合治療。宮頸癌的中醫(yī)辨證總體上是濕熱蘊(yùn)結(jié)，宮頸鱗癌則熱重于濕，宮頸腺癌則濕重于熱，中醫(yī)治則為清熱解毒、利濕散結(jié)，而西醫(yī)的化療方案則以藥性偏寒的紫杉類（從紅豆杉中提?。┞?lián)合鉑類為主，不難看出，中西醫(yī)學(xué)具有相同的治療思維。對(duì)于晚期宮頸癌，尤其是手術(shù)、放化療后廣泛轉(zhuǎn)移的宮頸癌則表現(xiàn)為陽虛寒濕偏盛的特點(diǎn)，中醫(yī)治則多采用溫陽扶正為主，西醫(yī)的治療方案同樣有變化，晚期宮頸癌可選擇藥性偏熱的把貝伐珠單抗聯(lián)合紫衫類或聯(lián)合藥性偏熱的伊利替康化療，與中醫(yī)的治療思路具有一致性，在具體的臨床實(shí)踐中，可以相輔相成。本例患者，中年女性，確診宮頸低分化腺癌（IIIC2p期），屬于局限晚期，予手術(shù)、同步放化療，聯(lián)合圍方丸劑治療，一方面發(fā)揮中醫(yī)藥本身的抗腫瘤作用，進(jìn)一步提高療效，另一方面有助于順利完成放化療，減輕毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。中藥圍方治療思路如下：1.患者宮頸腺癌，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，方中金銀花、黃連、黃芩、紫花地丁、麩炒薏苡仁、姜半夏、僵蠶、山慈菇、浙貝母、鍛金礞石、壁虎、水蛭、地龍、土鱉蟲、蜈蚣等加強(qiáng)清熱解毒、化濕散結(jié)、祛瘀解毒，尤其是金石類、蟲類藥具有類似于細(xì)胞毒作用，是抗腫瘤的要藥。2.患者在行同步放化療期間出現(xiàn)放射性腸炎，如果不能及時(shí)干預(yù)，腹瀉、腹痛癥狀會(huì)進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)血便，且綿延不斷，長期存在，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在放射性腸炎的急性期中醫(yī)藥治療需加強(qiáng)清熱涼血，養(yǎng)陰解毒，澀腸止瀉，澀中有通。方中金銀花、黃連、玄參、紫花地丁、蒲公英、白頭翁、敗醬草、土茯苓、葛根、百合、五味子、白芍、白芷、訶子、鳳凰衣、白及、五倍子、烏梅、仙鶴草、鍛赭石、梔子炭、大黃炭、山楂炭、烏梅炭等對(duì)放射性腸炎療有確切療效，尤其是炭類之品，可在短時(shí)間內(nèi)獲效。3.患者經(jīng)手術(shù)、放化療，尤其是白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合鉑類化療后腫瘤熱象會(huì)明顯降低，甚至轉(zhuǎn)化為陽虛寒濕偏盛，因此，方中使用紅參、酒蓯蓉、肉桂、補(bǔ)骨脂、枸杞子、阿膠、鹿角膠、熟地等加強(qiáng)溫陽扶正，峻補(bǔ)氣血之效，且有助于制約苦寒之品藥性，不至于寒涼太過。4.幾乎所有的化療方案都會(huì)傷及脾胃，運(yùn)化失調(diào)，則患者容易出現(xiàn)胃納差，脾胃為氣血生化之源，久則氣血虧虛。因此，健運(yùn)脾胃貫穿始終，方中生黃芪、莪術(shù)、焦白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、姜制砂仁、太子參、麥冬、炒雞內(nèi)金、炮姜、神曲、龍眼肉、五谷蟲、炒麥芽、炙甘草、黑棗等一方面可以健脾開胃化食，有助于促進(jìn)金石脂類及蟲類藥物吸收、利用，另一方面可以促進(jìn)氣血化生，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力，有助于完成全部放化療。綜上所述，宮頸腺癌容易出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕重于熱，在經(jīng)過放化療治療后，證型有可能轉(zhuǎn)化為寒濕偏盛或寒熱并存，因此處方用藥可根據(jù)西醫(yī)治療方案，中醫(yī)辨證特點(diǎn)，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，結(jié)合患者陰陽、氣血、臟腑、表里、虛實(shí)、標(biāo)本等各種情況，開具圍方，制成個(gè)性化丸劑緩攻、緩補(bǔ)、緩治、緩調(diào)，效果顯著，可以采用影像學(xué)及PS評(píng)分等評(píng)價(jià)療效。2022年10月29日444
0
0
-
沈芳榮主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 我們治療組（我?guī)ш?duì)）最近一個(gè)月中，每周都有四個(gè)左右的子宮廣泛切除手術(shù)。其中，宮頸癌占多數(shù)。分期看，腫瘤都有2--3公分大小，有宮頸鱗癌，也有幾個(gè)腺癌！在國內(nèi)外宮頸癌治療指南基礎(chǔ)上，我們大部分都是開腹做的啦，對(duì)患者將來有益處！（必須規(guī)范第一點(diǎn)?。?。規(guī)范第二點(diǎn)，一定是術(shù)前完善做好磁共振檢查，不建議增強(qiáng)CT.，兩者效果很不同。對(duì)于觀察淋巴可疑陽性。觀察腫瘤范圍和宮旁情況，特別有好處！規(guī)范第三，術(shù)前的醫(yī)療意外險(xiǎn)有必要買（讓家屬知道，并且有行動(dòng)和做法保障）！因?yàn)檫@樣大手術(shù)，輸尿管意外副損傷都是不可避免的！減少醫(yī)療糾紛最好的辦法就是溝通好并且有意外發(fā)生后的賠償處理，有中國人壽來，我們醫(yī)生不會(huì)被糾纏其中，妥善處理后續(xù)治療。規(guī)范第四點(diǎn)，如果是陰道鏡提示宮頸病變CINIII（或原位癌），我們強(qiáng)烈推薦進(jìn)行宮頸錐切，看病變深度，隨后再做治療方案，而不是直接開刀，避免魯莽因?yàn)閷?dǎo)致患者病情尷尬的左右兩難（深度不知道，淋巴切除是否有必要，就不知道）！這點(diǎn)好多大夫都很懶很懶去做。第五點(diǎn)，手術(shù)參與人員，必須臺(tái)上分工明確（固定人員這點(diǎn)需要培訓(xùn)和合作）。熟練配合好，是減少出血的要點(diǎn)，而且是快速高效完成規(guī)定動(dòng)作的要求！林仲秋教授說過（我們臺(tái)上私下）一個(gè)規(guī)范宮頸癌，有多少個(gè)線結(jié)都知道的。幾乎固定（大咖能）！第六點(diǎn)，術(shù)后病理結(jié)果和后續(xù)治療，必須請(qǐng)放療和來多學(xué)科看看！而不是手術(shù)完了就結(jié)束治療！所謂隨訪就是多學(xué)科判斷后續(xù)！最后第七點(diǎn)，可能看來不重要，卻對(duì)防治復(fù)發(fā)宮頸病變，很有必要，就是持續(xù)高危hpv存在的，有必要陰道進(jìn)行物理治療，比如光動(dòng)力！感謝大家信任，工作有條理，規(guī)范最重要！才能滿意大家！2022年10月25日823
0
5
-
李仁廷主任醫(yī)師 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌放射性腸炎發(fā)病率逐漸增加，臨床治療效果不佳，陜西省名中醫(yī)李仁廷教授認(rèn)為放射性腸炎腸道菌群與放射性腸炎關(guān)系密切，腸道菌群參與放射性腸炎的發(fā)生發(fā)展，通過中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腸道菌群可以緩解腸道炎癥。提出了“益氣養(yǎng)陰通腑法”，對(duì)放射性腸炎的病因、病機(jī)、病性、辨證分型及遣方用藥有其獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，自擬“清腸方”，通補(bǔ)結(jié)合，以緩解腸道癥狀，提高患者生存質(zhì)量，臨床取得了較好的療效，值得大家學(xué)習(xí)借鑒。陜西省名中醫(yī)，李仁廷教授、主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床30余年，在惡性腫瘤的診療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)藥放射性腸炎的治療上提出了“益氣養(yǎng)陰通腑法”學(xué)術(shù)理念，取得立較好的臨床療效。?隨著放療的廣泛應(yīng)用，癌癥患者放射治療逐漸增加，約有70%惡性腫瘤患者會(huì)接受放療治療[1]。宮頸癌的放射治療主要用于ⅡB~Ⅳ期的患者，是放射治療獲得高治愈率的代表癌之一，近80%的宮頸癌病人需要進(jìn)行放療治療[2]，放射性腸炎是其放療后常見并發(fā)癥之一。放射性腸炎（RP）是盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放射治療后引起的腸道并發(fā)癥，可分別累及小腸、結(jié)腸和直腸，故又稱為放射性直腸、結(jié)腸、小腸炎[3]，本文主要講述放射性結(jié)直腸炎的治療。根據(jù)放射治療后發(fā)病的緩急，可將此分為急性和慢性兩種。急性放射性腸炎(ARP)出現(xiàn)在放療后的半年內(nèi)，有超過70%的盆腔放療患者都會(huì)出現(xiàn)急性放射性腸炎，5%-20%會(huì)發(fā)展成慢性[4]；慢性放射性腸炎(CRP)可發(fā)生于放療的半年到5年，更有甚者30年后發(fā)生，持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上。放射性腸炎病情反復(fù)且頑固，癥狀支持是目前的主要治療方法，西醫(yī)治療方法雖有一定臨床效果，但總體臨床療效不理想，常需結(jié)合中醫(yī)藥及其他方法綜合治療。?筆者有幸跟隨李仁廷教授學(xué)習(xí)，收獲甚多，現(xiàn)放射性腸炎診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。??1、腸道菌群與放射性腸炎1.1西醫(yī)對(duì)腸道菌群的認(rèn)識(shí)人體微生態(tài)系統(tǒng)包括口腔、皮膚、泌尿、胃腸道四個(gè)，腸道微生態(tài)系統(tǒng)最為主要、最復(fù)雜。腸道微生態(tài)包括腸道菌群、腸粘膜免疫以及腸道菌群代謝產(chǎn)物，其中，腸道菌群是其核心部分。成人腸道內(nèi)菌群種類達(dá)400-500種，占人體總微生物量的78%，遍布整個(gè)消化道，對(duì)機(jī)體健康與生存具有重要意義[5-6]。腸道菌群分為益生菌、病原菌和條件致病菌。人體剛出生時(shí)腸道是無菌的，后經(jīng)環(huán)境中的部分微生物群落進(jìn)入腸道，長期定植，最終形成穩(wěn)定且健康的腸道菌群[7]。成人腸道菌群構(gòu)成相似且具有穩(wěn)定性，基本終身不會(huì)改變，飲食、環(huán)境或疾病可致菌群失調(diào)。腸道菌群微生物可多達(dá)10萬億-100萬億，腸道菌群對(duì)于人體生長發(fā)育、代謝、內(nèi)分泌、免疫以及神經(jīng)中樞系統(tǒng)都有影響[8]。首先，腸道菌群有保護(hù)和營養(yǎng)作用:很多營養(yǎng)物質(zhì)都在腸道內(nèi)進(jìn)行消化與吸收，其可以維持腸道正常蠕動(dòng)，維持消化系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；其次，腸道菌群有屏障作用，及防癌抑癌作用：當(dāng)外來細(xì)菌入侵，宿主免疫細(xì)胞活化，可以產(chǎn)生特異性抗體，避免腸道損害。同時(shí)，腸道相關(guān)淋巴組織也參與微生物群的獲取、維持和定位，維持功能性上皮屏障以防止病原體入侵[9]。免疫系統(tǒng)的刺激可直接來自于菌群本身，也可來自其代謝產(chǎn)物。正是由于腸道菌群有助于塑造整個(gè)免疫系統(tǒng)，從而增強(qiáng)了免疫系統(tǒng)的抗腫瘤效應(yīng)，故腸道菌群與機(jī)體免疫及抗腫瘤也有相關(guān)性。此外，腸道菌群呈動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，可以緩解腸道粘膜的屏障損害，抵抗射線損害。1.2西醫(yī)對(duì)放射性腸炎的認(rèn)識(shí)放射性腸炎的病因：發(fā)生和劑量成正比，劑量越高發(fā)生的概率越大[10]；也與不同患者機(jī)體耐受力有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：腸道受到射線照射后，急性者常局限于粘膜，粘膜糜爛、水腫，炎性細(xì)胞浸潤，上皮細(xì)胞凋亡，血管通透性增加；慢性者涉及粘膜下，粘膜及粘膜下進(jìn)行性閉塞性小動(dòng)脈炎與間質(zhì)纖維化是慢性者最典型的病理特征，粘膜萎縮、肉芽組織增生，隱窩結(jié)構(gòu)扭曲消失[11]。臨床癥狀：常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、黏液便、血便、乏力、腹脹、消瘦、貧血等，嚴(yán)重者可見腸腔狹窄、穿孔、瘺管及梗阻等。便血常常是CRP就診的首要原因[12]。診斷：RP缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，常為盆腔腫瘤病史+放療過程，同時(shí)排除腫瘤活動(dòng)或復(fù)發(fā)的影響。檢查方法：常用結(jié)腸鏡、盆腔CT及MRI，需要與急性感染性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎及原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相鑒別。治療：一般治療為營養(yǎng)治療、益生菌、抗炎藥物、抗生素、抗氧化劑、粘膜保護(hù)劑、高壓氧、保留灌腸等方法，病情嚴(yán)重者，如并發(fā)出血、腸狹窄、腸梗阻、內(nèi)外瘺等，則需要外科手術(shù)處理。預(yù)防：制定放療前計(jì)劃，控制放射量，保護(hù)局部器官；密切觀察放療反應(yīng)，合理應(yīng)用藥物，不能耐受出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)停止放療治療。1.3腸道菌群參與放射性腸炎的發(fā)生發(fā)展很多現(xiàn)代研究證實(shí)，放射性腸炎患者存在腸道菌群的紊亂失調(diào)。Wang[13]等研究發(fā)現(xiàn)，放射性腸炎患者腸道微生物的多樣性和組成發(fā)生了顯著改變。首先，腸道菌群失調(diào)與腸道炎癥相輔相成：①腸道菌群紊亂，打破免疫耐受而誘發(fā)腸道粘膜炎癥損害，同時(shí)致病菌更以侵害機(jī)體組織，加重腸道炎癥損害；②腸道炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，進(jìn)一步導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。兩者相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，促進(jìn)放射性腸炎發(fā)生發(fā)展。其次，放療會(huì)引起腸道菌群的紊亂：放療會(huì)無差別得殺傷正常細(xì)胞與癌細(xì)胞，可以誘導(dǎo)腸隱窩中細(xì)胞凋亡，破壞腸道屏障，改變靶區(qū)內(nèi)外微生物結(jié)構(gòu)，破壞腸道粘膜穩(wěn)態(tài)，不可避免地?fù)p傷腸道菌群，降低機(jī)體免疫力，促進(jìn)放射性腸炎的發(fā)生。Gerassy－Vainberg[14]等人通過給無菌小鼠及葡聚糖硫酸鈉誘導(dǎo)的結(jié)腸炎小鼠移植放射性腸損傷小鼠腸道菌群，證實(shí)了放療誘導(dǎo)的腸道菌群失調(diào)促進(jìn)了腸道炎癥的易感性。研究表明[14]，腸道菌群的失調(diào)在慢性放射性腸損傷階段仍存在并起到致病作用，可能與慢性期的纖維組織增生等病理改變相關(guān)。綜上，放療可導(dǎo)致腸道菌群紊亂，腸道菌群紊亂促進(jìn)放射性腸炎發(fā)生，放射性腸炎又同時(shí)助長腸道菌群紊亂。此外，放射性腸炎與腸道菌群關(guān)系復(fù)雜，涉及腸道多種細(xì)菌與多種細(xì)胞[15]。1.4調(diào)節(jié)腸道菌群可減輕放射性腸炎放射線損傷腸道菌群，腸道菌群紊亂，腸道功能也隨之紊亂，可造成放射性腸炎不同臨床表現(xiàn)，常以腹瀉和（或）便秘為主要癥狀。無論宮頸癌放療后是否有腸道癥狀，預(yù)防性與治療性地調(diào)節(jié)腸道菌群都是可行的。腸道菌群參與了放射性腸炎的發(fā)展過程，既是致病因素，也是治療靶點(diǎn)[16]。預(yù)防和治療放射性腸炎的一大重點(diǎn)便是調(diào)節(jié)腸道菌群。臨床常用調(diào)節(jié)腸道菌群的方法有益生菌和糞菌移植[17]。益生菌可以定植于人體內(nèi)，改變宿主腸道菌群，維持腸道菌群結(jié)構(gòu)平衡，從而促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收，提高機(jī)體免疫力；益生菌還可以抑制腸道炎癥，保護(hù)腸粘膜完整性，提高腸粘膜抗氧化能力，減少致病菌的侵襲和粘附[18]。放療易損害益生菌，故放射性腸炎患者可以適當(dāng)補(bǔ)充益生菌。在補(bǔ)充益生菌時(shí)，要注意適當(dāng)食用含益生菌的食品，而不應(yīng)過多依賴益生菌制劑。補(bǔ)充益生菌有助于平衡腸道菌群及恢復(fù)正常的腸道pH值，同時(shí)還有抗腫瘤效應(yīng)。另外，糞菌移植仍有效但臨床病例較少。有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，糞菌移植可以減輕輻射后的影響[19]。我國也有類似的案例報(bào)道，一例因?qū)m頸癌放射性腸炎患者移植親屬的糞菌后，腸道癥狀獲得顯著緩解[20]。通過調(diào)節(jié)腸道菌群，可以促進(jìn)腸道粘膜功能的修復(fù)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的吸收，從而緩解放射性腸炎癥狀。2.李仁廷教授對(duì)放射性腸炎的認(rèn)識(shí)。?益氣養(yǎng)陰通腑法調(diào)節(jié)腸道菌群治療放射性腸炎?2.1腸道菌群和放射性腸炎的發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系?中醫(yī)上沒有確切的對(duì)腸道菌群的認(rèn)識(shí)。腸道菌群的主要作用是促進(jìn)食物的消化和吸收，維持腸道正常蠕動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止致病菌入侵。李仁廷老師認(rèn)為，其功能和中醫(yī)上“中焦”的功能相似，本質(zhì)是脾胃的收納運(yùn)化和大小腸的吸收傳導(dǎo)功能?！爸薪怪鳚a”，主腐熟水谷，泌糟粕，蒸津液，化精微。李老師在腫瘤治療過程中始終強(qiáng)調(diào)“保胃氣、通腹氣”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃之氣強(qiáng)健，腸道傳導(dǎo)功能正常，則正氣化生無窮有源，氣機(jī)暢通，邪不可干，陰平陽秘，LI[21]等研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展具有密切關(guān)系，惡性腫瘤患者常伴有腸道菌群的失調(diào)，SivanA[22]等研究表明，腸道內(nèi)有益菌可以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。這些表明了腸道菌群，即脾胃及腸道功能，對(duì)癌病進(jìn)展和人體正氣的重要作用。2.2放射性腸炎病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為，放射性腸炎常屬“腸澼”、“痢疾”、“泄瀉”、“腹痛”、“便秘”、“便血”、“腸風(fēng)”、“臟毒”等。李仁廷老師認(rèn)為，因癌毒與放射性毒邪共同損傷機(jī)體正氣，故放射性腸炎病機(jī)本質(zhì)在于正虛，病性本虛標(biāo)實(shí)。放射線屬火熱毒邪，火熱毒邪損傷腸絡(luò)，若機(jī)體正氣尚可，則與放射毒邪交爭，臨床表現(xiàn)以實(shí)證為主，此時(shí)多為急性放射性腸炎；后期繼續(xù)放療，可致正虛不能抗邪，耗氣傷陰；同時(shí)火熱毒邪則潛藏于體內(nèi)，致使病情纏綿，此病理過程與“伏邪致病”相似[23]，此時(shí)多為慢性放射性腸炎。放射性腸炎病位在腸，與肝脾胃腎相關(guān)。因?qū)m頸癌為女性特有，“女子以肝為先天”，肝藏血，主疏泄，喜調(diào)達(dá)，故宮頸癌放射性腸炎與肝關(guān)系密切。病理因素可概括為“毒、熱、瘀、虛”。癌毒與放射熱毒相合，共同損傷機(jī)體，且經(jīng)手術(shù)損傷氣機(jī)，日久致使正氣虛損，故病理因素亦不離“毒”與“虛”。久病成瘀，無論放射性腸表現(xiàn)為腹瀉或是便秘，都不離“瘀”。同時(shí)，放療可使局部血液呈高凝狀態(tài)，從而促進(jìn)慢性放射性腸炎的進(jìn)展。2.3益氣養(yǎng)陰通腑法的應(yīng)用?放射性腸炎的分型與辨證論治臨床醫(yī)家各有不同，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及常見病例，李老師辨證論治放射性腸炎，先辨虛實(shí)，再辨氣血陰陽。因?qū)m頸癌放療常與在手術(shù)后進(jìn)行，此時(shí)機(jī)體已有正虛，加之放射線火熱毒邪耗氣傷陰，又因女性圍絕經(jīng)期特有生理特點(diǎn)，故宮頸癌放療后放射性腸炎患者氣陰兩虛證尤其常見。臨床表現(xiàn)可為大便次數(shù)多，排便不爽，便血或赤白膿血，里急后重，肛門灼熱；或便秘，大便難下，或排便次數(shù)多但排便不爽，常伴有乏力，五心煩熱，失眠，潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)。治法行氣通腑，益氣養(yǎng)陰，兼清熱解毒，澀腸止瀉。李老師自擬“清腸方”常用藥：黨參，炒白術(shù)，茯苓，生地，炒白芍，當(dāng)歸，大血藤，烏梅，槐花，仙鶴草，生薏苡仁，厚樸，炙甘草。全方由四君子湯化裁而來，體現(xiàn)了李老師“時(shí)時(shí)不忘顧護(hù)脾胃”的思想。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓為君，補(bǔ)益脾胃之氣，顧護(hù)后天之本、氣血生化之源?！叭擞形笟鈩t生，無胃氣則死”，對(duì)常有正虛的癌癥患者，治療關(guān)鍵在于扶正祛邪，扶正則關(guān)鍵在于健運(yùn)脾胃，即“執(zhí)中央，運(yùn)四旁”，化源得開，生機(jī)煥發(fā)，此即葉天士所謂“上下交損，當(dāng)治其中”[24]。生地、白芍、當(dāng)歸為臣，有四物湯之義，氣血同源，且腸炎患者也常有便血癥狀，此三味滋陰生津，柔肝止痛，活血養(yǎng)血，助君藥補(bǔ)血生氣以扶正；大血藤活血通絡(luò)，可蕩滌腸內(nèi)積滯，使蘊(yùn)結(jié)日久之毒邪得以排出；烏梅生津固腸止瀉止痢，《本經(jīng)逢原》：“烏梅酸收，……治血痢必用之”，對(duì)久瀉久痢之陰虧者較宜；槐花涼血止血，善清大腸之火，對(duì)于便膿血、肛門灼熱、里急后重者尤宜；仙鶴草收斂止血止痢，同時(shí)可補(bǔ)虛，適用于腸炎患者兼有正虛者；生薏苡仁利水滲濕、健脾除痹、清熱排膿，共有健脾與利濕排膿，兼通腑氣；厚樸行氣消脹、健脾除滿，是為消積滯之要藥，可使腸腑得通，氣機(jī)通暢。李老師認(rèn)為“腑氣不通則胃氣無以生”，腸絡(luò)損傷，傳導(dǎo)運(yùn)化功能失常，糟粕積于腸道，腑氣不通，氣機(jī)雍滯，生化乏源，致使機(jī)體氣虛兼氣滯，日久致瘀血阻滯于腸[25]。通行腸腑，可使積滯得去，氣血津液暢通，邪有出路，積聚得消。以上均為臣藥，寒溫適宜，共行益氣養(yǎng)陰、行氣通腑之功。甘草為佐使，一則調(diào)和諸藥、健脾益氣，一則可清熱解毒，臨床可根據(jù)癥狀選擇不同炮制的甘草。綜上，治療宮頸癌放射性腸炎需要通補(bǔ)結(jié)合，既要益氣養(yǎng)陰以扶正，又要行氣通腑以祛邪，升清降濁，調(diào)暢氣血，生機(jī)化源。如此，可以調(diào)節(jié)腸道功能，使其達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，陰平陽秘，促進(jìn)放射性腸炎的恢復(fù)預(yù)后。2.4益氣養(yǎng)陰通腑法調(diào)節(jié)腸道菌群治療放射性腸炎（建議2.3）以上益氣養(yǎng)陰通腑類中藥通過口服進(jìn)入消化道，與腸道菌群不可避免地發(fā)生作用。研究表明，中藥可以保護(hù)腸道微生態(tài)的平衡，可以直接或間接的調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)。參苓白術(shù)散、四君子湯都可通過調(diào)節(jié)腸道菌群來調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善炎癥[26]。宋克玉[27]等研究證明黨參能提高腸道內(nèi)乳酸桿菌水平，同時(shí)降低有害菌大腸桿菌水平；茯苓能有效提高雙歧桿菌水平。厚樸具有影響胃腸蠕動(dòng)、抗病毒、抗菌、中樞抑制、松弛肌肉和抗過敏等作用。生白術(shù)可調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫，還可抗?jié)儭［硞怺28]等研究證明，白術(shù)可使小鼠腸道菌群的有益菌雙歧桿菌與乳桿菌加速增殖，改善腸道內(nèi)菌群的狀態(tài)。鄧燕莉［29］實(shí)驗(yàn)說明，厚樸有效成分具有抗腹瀉作用，厚樸酚、和厚樸酚對(duì)大腸桿菌產(chǎn)腸毒素所致的腹瀉有治愈作用，其通過對(duì)抗回腸、空腸等腸道炎癥達(dá)到抗腹瀉的效果。ChiangW[30]等研究發(fā)現(xiàn)，薏苡仁可調(diào)節(jié)小鼠腸道菌群，清除有害菌，改善腸道內(nèi)環(huán)境。雷金艷等[31]研究發(fā)現(xiàn),鮮生地可以有效降低大鼠腸道生物屏障及機(jī)械屏障功能的損傷程度,并可促進(jìn)已經(jīng)損傷的黏膜組織盡快恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究表明，烏梅中的有效成分生物堿有抑制細(xì)菌的作用[32]。仙鶴草可減少腸張力及蠕動(dòng)、止血、抑菌，可減輕黏膜炎癥，加速黏膜修復(fù)[33]。大血藤中的主要組分綠原酸及其衍生物，可直接作用于細(xì)菌細(xì)胞壁抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使其具廣泛抑菌活性[34]?；被ㄖ械某煞质|香貳及其貳元榭皮素、蘆丁等能夠保持毛細(xì)血管正常抵抗力，減少其通透性；對(duì)紅血球有凝集作用，從而起到止血及預(yù)防再出血作用[35]。而且槐花炒炭后，其靴質(zhì)含量大幅度增加，收斂止血作用增強(qiáng)?？傊扒迥c方”中所含四君子湯及大部分中藥已被研究證明具有調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道內(nèi)環(huán)境，維持腸道正常蠕動(dòng)功能的作用。由此，腸道菌群達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，可以治療放射性腸炎。3.病案舉例岳某，女，58歲，2019-11入院?；颊咭蜿幍篱g斷接觸性出血于2013年7月于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行病理檢查示：宮頸（鱗狀細(xì)胞癌）。細(xì)胞病理診斷示：低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，大量陳舊性紅細(xì)胞。MRI示：宮頸癌（侵及宮頸間質(zhì)全層），盆腔（左）淋巴結(jié)腫大，可能為轉(zhuǎn)移性。于2013年7月底患者就診于我院行放療，放療結(jié)束后未見陰道出血，偶發(fā)腹瀉。放療結(jié)束至今，未見癥狀明顯反復(fù)，經(jīng)常性腹瀉，便血。于?2017-12起行4周期TP方案化療，過程順利。?今日患者?為求進(jìn)一步治療遂來我科，門診以"宮頸癌、放射性腸炎"收住，現(xiàn)癥見：心慌，全身乏力，胃脘不舒，腹脹，便血，1次/2-3日，色鮮紅，偶量多，時(shí)有烘熱感，汗出，小便正常，食納可，夜休差。舌質(zhì)淡，苔薄白，有齒痕，脈虛細(xì)數(shù)。辨證為氣陰兩虛證，治法益氣養(yǎng)陰，行氣通腑，具體方藥如下：黨參30g，黃芪20g，炒白術(shù)20g，炒白芍15g，當(dāng)歸20g，生地15g，丹皮15g，烏梅20g，大血藤15g，槐花10g，仙鶴草20g，生薏苡仁15g，生蒲黃10g，海螵蛸15g，地榆炭10g，三七粉5g，厚樸20g，炙甘草5g。服藥7劑后便血較前明顯減輕，（）?住院半月后出院。此患者放療后已有6年，為慢性放射性腸炎，病情頑固。其癥狀符合氣陰兩虛之辨證，此方重在補(bǔ)氣健脾養(yǎng)陰，兼行氣通腑祛濕，固腸止血止瀉。此處用炒白術(shù)而不用生白術(shù)，意在健脾為主，通腑為次。后癥狀反復(fù)，2020-01再次入院，以上方加減調(diào)整，加用肉豆蔻、補(bǔ)骨脂溫腎暖脾止瀉，加砂仁理氣通腑，加防風(fēng)疏肝理脾、勝濕止瀉。服5劑后患者癥狀緩解，住院1周后出院。4.結(jié)語：宮頸癌放射性腸炎的發(fā)病率逐漸增加，益氣養(yǎng)陰通腑法治療可貫穿全程，其有助于調(diào)整腸道菌群，減輕腸道炎癥反應(yīng)，減輕腸炎癥狀。除此之外，其他癌癥所致的腸道功能紊亂也可借鑒此法，通補(bǔ)結(jié)合，使正氣不虛，邪有出路，氣機(jī)暢行，生化無窮。李仁廷老師具有豐富的中醫(yī)藥治療癌癥臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者所述尚不能概括其所有精髓，還需不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步，繼承優(yōu)秀思想，發(fā)揚(yáng)祖國瑰寶。參考文獻(xiàn)：[1]??萬德森.臨床腫瘤學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2014：272-275[2][4]臧春寶，吳愛林，王慧妍等.磷酸鋁凝膠聯(lián)合康復(fù)新液保留灌腸預(yù)防宮頸癌放療后放射性腸炎的臨床研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2019.44(08):1004-1008[3]田振華，畢竹梅，崔寧等.放射性腸炎的高壓氧治療[J].國際消化病雜志,2012(05):38-39.[5]黃海燕,毛莉,肖瀟.腸道菌群與放射性腸炎發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2020,09:1319-1322.[6]張芮,李琴,喬云鋒等.腸道菌群、機(jī)體免疫與腫瘤放射治療關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2019(08):175-178.[7]MakinoH，KushiroA，IshikawaE，etal.Transmissionofintesti－nalBifidobacteriumlongumsubsp.longumstrainsfrommothertoinfant，determinedbymultilocussequencingtypingandamplifiedfragmentlengthpolymorphism[J].ApplEnvironMicrobiol，2011，77（19）：6788-6793.[8]徐惠麗,陳仕亮,饒可,唐求.腫瘤患者脂肪酸營養(yǎng)與腸道微環(huán)境的關(guān)系[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2018,5(04):424-429.[9]RoyS，TrinchieriG.Microbiota：akeyorchestratorofcancertherapy[J].NatRevCancer，2017，17（5）：271-285.[10]俞益生.放射性腸炎的臨床特點(diǎn)分析[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn),2010(06):73-74[11]羅毅.風(fēng)藥在直腸癌及放射性腸炎治療中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)急癥,2020,29(10):1798-1800,1810.[12]王磊.中國放射性直腸炎診治專家共識(shí)(2018版)[J].中華炎性腸病雜志,2019.03(01):5-14[13]WangZ，WangQ，WangX，etal.Gutmicrobialdysbiosisisasso－ciatedwithdevelopmentandprogressionofradiationenteritisduringpelvicradiotherapy[J].JCellMolMed，2019，23（5）：3747-3756.[14]Gerassy-VainbergS,BlattA,Danin-PolegY,etal.Radiationinducesproinflammatorydysbiosis:transmissionofinflammatorysusceptibilitybyhostcytokineinduction[J].Gut.2017,67(1):97-107[15]??朱長真,李元新.放射性腸炎與腸道菌群研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2020,42(03):405-409.[16]彭慧.加味葛根芩連湯治療大腸癌術(shù)后濕熱蘊(yùn)結(jié)型排便功能異常的臨床研究[D].山西省中醫(yī)藥研究院,2020.[17]楊紫嫣,吳明雨,黃娟,林碧華,程樹紅,胡顯鶴,楊維青.糞菌移植和益生菌在復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染和炎癥性腸病中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2020,32(04):492-497.[18]濮文淵,汪志霞,周春祥,孫松嫻.腸道菌群與中醫(yī)藥抗腫瘤機(jī)制的相關(guān)性探討[J].中醫(yī)雜志,2019,60(03):210-213.[19]CuiM，XiaoH，LiY，etal.Faecalmicrobiotatransplantationprotectsagainstradiation-inducedtoxicity[J].EMBOMolMed，2017,9（4）：448-461.[20]劉亭,楊彬珧,雷超等.親屬供體糞菌移植緩解放射性腸炎病案報(bào)告[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2018,31（1）：445-447.[21]LiTH,QinY,ShamPC,LauKS,etal.AlterationsinGastricMicrobiotaAfterH.PyloriEradicationandinDifferentHistologicalStagesofGastricCarcinogenesis[J].SciRep.2017,7:44935[22]SivanA,CorralesL,HubertN,etal.CommensalBifidobacteriumpromotesantitumorimmunityandfacilitatesanti-PD-L1efficacy[J].Science,2015,350(6264):1084-1089[23]孫立巧,康寧,李仝.從伏邪論治慢性放射性腸炎[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2020,35(05):968-971.[24]范彩文.姚樹錦補(bǔ)臟通腑學(xué)術(shù)思想總結(jié)及扶正固腎解毒法治療慢性腎衰臨床研究[D].中國中醫(yī)科學(xué)院,2017[25]崔旭旭,李仁廷,劉璐,祝云鶴.李仁廷從保胃氣、通腑氣論治惡性腫瘤[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2019,35(04):640-643.[26]顧艷芹,蘇式兵,趙明.腸道菌群對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展的作用及中藥干預(yù)的影響[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2017,19(04):590-595.[27]宋克玉,江振友,嚴(yán)群超,陳琛,施珊珊.黨參及茯苓對(duì)小鼠腸道菌群調(diào)節(jié)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2011,27(02):142-145.[28]鄢偉倫,王帥帥,任霞.白術(shù)對(duì)小鼠腸道菌群調(diào)節(jié)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].山東中醫(yī)雜志,2011,30(06):417-419.[29]鄧燕莉.厚樸酚與和厚樸酚抗腹瀉作用及分子機(jī)理研究[D].湖南農(nóng)業(yè)大學(xué),2012.[30]WChiang?,?CyCheng,?MtChiang,etal.Effectsofdehulledadlayontheculturecountofsomemicrobiotaandtheirmetabolisminthegastrointestinaltractofrats[J].JAgricFoodChem.?2000Mar;48(3):829-32.[31]雷金艷,賈建偉,李秋偉,郭麗穎.鮮生地對(duì)肝損傷大鼠腸道生物屏障及機(jī)械屏障功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2012,52(45):28-30.[32]史悅?cè)A,范匯森,劉曉,肖平,沈衛(wèi)星,程海波,孫東東.基于化學(xué)成分與腸道菌群探討消癌解毒方中黃連-烏梅藥對(duì)的配伍機(jī)制[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2019,35(02):199-204.[33]張衣國.仙鶴草治療細(xì)菌性痢疾的療效分析[J].中國校醫(yī),2018,32(12):937-938.[34]王宇歆,李惠芬,周靜,杜凡.大血藤、牡丹皮、赤芍有效組分間對(duì)腸道致病菌體外抑菌的協(xié)同作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008(04):410-413.[35]彭燕.槐花合劑保留灌腸治療潰瘍性直腸炎的臨床研究[D].黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2009.2022年10月24日86
0
0
-
李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 【摘要】據(jù)統(tǒng)計(jì)，約40%子宮頸癌患者處于生育年齡。子宮頸錐切術(shù)、子宮頸切除術(shù)和根治性子宮頸切除術(shù)（radicaltrachelectomy，RT）是早期子宮頸癌保留生育功能的手術(shù)方式。子宮頸錐切和子宮頸切除是鏡下浸潤癌（ⅠA1~ⅠA2期）保留生育功能的重要手段。為進(jìn)一步規(guī)范早期子宮頸癌保留生育功能的診治，中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)組織專家查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，討論制訂了本共識(shí)，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐，規(guī)范早期子宮頸癌保留生育功能的治療，在保證腫瘤治療安全前提下，改善術(shù)后妊娠率與活產(chǎn)率。文中所有分期均采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018年子宮頸癌分期。本共識(shí)推薦級(jí)別及代表意義見表1。01早期子宮頸癌保留生育功能的適應(yīng)證推薦意見：早期子宮頸癌保留生育功能手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）有強(qiáng)烈的生育愿望（推薦級(jí)別：2A類）。（2）年齡≤45歲（推薦級(jí)別：2A類）。（3）影像學(xué)提示病灶局限于子宮頸，病灶未侵犯子宮頸內(nèi)口（推薦級(jí)別：2A類）。（4）FIGO分期ⅠA1~ⅠB2期患者（推薦級(jí)別：2A類）。（5）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（推薦級(jí)別：2A類）。（6）病理確認(rèn)為子宮頸鱗癌、腺癌和腺鱗癌，排除神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌等特殊病理類型（推薦級(jí)別：2A類）。02早期子宮頸癌保留生育功能術(shù)前評(píng)估（1）婦科檢查：婦科檢查是評(píng)估子宮頸癌能否接受保留生育功能手術(shù)的重要手段。包括了解子宮頸病灶的位置、大小，陰道有無累及，宮旁組織有無受累，確定腫瘤的臨床分期。（2）常規(guī)血液檢查：包括腫瘤標(biāo)志物［鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）、CA125、CA19-9、癌胚抗原（CEA）］等檢查。（3）生育能力檢查：超過35歲女性推薦保留生育功能術(shù)前常規(guī)行生育能力檢查，評(píng)估是否適合進(jìn)行保留生育功能手術(shù)及術(shù)后妊娠概率等，必要時(shí)可至生殖醫(yī)學(xué)專科咨詢會(huì)診。術(shù)前需要著重評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，可以在月經(jīng)周期任意時(shí)期進(jìn)行血抗米勒管激素（AMH）檢查，或在月經(jīng)期第1~3天（卵泡期）抽血行性激素檢查，或月經(jīng)第1~3天行經(jīng)陰道超聲檢查雙側(cè)卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)。（4）影像學(xué)檢查：①CT：對(duì)盆腔轉(zhuǎn)移病灶和腹膜后淋巴結(jié)顯像具有一定優(yōu)勢(shì)，但難以清晰分辨癌灶與周圍組織界限和組織層次關(guān)系，根治性子宮頸切除前還可以通過CT血管造影檢查（CTA），了解子宮血供情況，為后續(xù)是否保留子宮動(dòng)脈提供參考；②MRI：能清晰分辨腫物與周圍組織之間的關(guān)系，腫物的大小、位置、浸潤的深度和腫物與子宮頸內(nèi)口的距離，宮旁、卵巢是否受累以及腹膜后淋巴結(jié)狀態(tài)，是保留生育功能手術(shù)必不可少的輔助檢查之一；③PET-CT：將正電子發(fā)射體層成像（PET）和CT有機(jī)結(jié)合在一起，將PET圖像和CT圖像融合，對(duì)早期的轉(zhuǎn)移灶檢出率較高，目前更多應(yīng)用于晚期或復(fù)發(fā)腫瘤的全面評(píng)估，在保留生育功能手術(shù)中主要用于對(duì)淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移灶的評(píng)估；④PET-MRI：將PET和MRI圖像融合，在組織局部層次分辨率優(yōu)于PET-CT，但是目前國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)療中心有此設(shè)備，臨床應(yīng)用受限。推薦意見：（1）影像學(xué)檢查首選盆腔增強(qiáng)MRI，全身檢查推薦PET-CT或胸部CT及腹部增強(qiáng)CT（推薦級(jí)別：2A類）。（2）超過35歲子宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)前常規(guī)行生育能力評(píng)估（推薦級(jí)別：2A類）。03早期子宮頸癌保留生育功能手術(shù)類型早期子宮頸癌保留生育功能須根據(jù)疾病的分期選擇不同的手術(shù)類型，RT手術(shù)將切除大部分子宮頸和1~2cm陰道，再進(jìn)行功能和結(jié)構(gòu)重建，對(duì)生殖道原有的解剖破壞較大，增加不良妊娠發(fā)生率。不同期別子宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移率和淋巴轉(zhuǎn)移率不同，因此，為達(dá)到精準(zhǔn)治療，必須根據(jù)疾病的分期選擇最合適的手術(shù)類型?？筛鶕?jù)2022年NCCN指南推薦或FIGO指南推薦。推薦意見：（1）ⅠA1期、無LVSI，推薦子宮頸錐切術(shù)，至少達(dá)到3mm以上陰性切緣（推薦級(jí)別：2A類）。（2）ⅠA1期伴LVSI和ⅠA2期，首選根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；次選子宮頸錐切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，錐切至少達(dá)到3mm以上陰性切緣（推薦級(jí)別：2A類）。（3）ⅠB1期推薦腹式或陰式根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，在保證無瘤原則的前提下，也可選腹腔鏡、機(jī)器人根治性子宮頸切除術(shù)（陰性切緣5~8mm）（推薦級(jí)別：2B類）。（4）部分嚴(yán)格選擇的ⅠB2期，推薦開腹根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（陰性切緣8~10mm）（推薦級(jí)別：2A類）。04盆腔淋巴結(jié)切除方法淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，與預(yù)后顯著相關(guān)。保育治療必須排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。評(píng)估淋巴結(jié)的方法有盆腔系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)和SLNB兩種方法。NCCN指南推薦SLN可應(yīng)用于腫瘤直徑≤2cm的子宮頸癌患者。2013年一篇文獻(xiàn)綜述報(bào)道，與腫瘤直徑≤2cm相比，在腫瘤直徑＞2cm子宮頸癌患者中SLN的檢出率和敏感度下降約10~15%（80%vs.95%，89%vs.100%）。原因可能是淋巴結(jié)受累和淋巴血管浸潤的概率較高，從而阻礙了淋巴流動(dòng)。最近也有研究提示，只要調(diào)整染料注射的方案，腫瘤直徑≤2cm或＞2cm患者的SLN檢出率和敏感度并無差別。推薦意見：（1）腫瘤直徑≤2cm的RT可以選擇系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)或使用SLNB替代系統(tǒng)淋巴結(jié)切除（推薦級(jí)別：2A類）。（2）腫瘤直徑＞2cm的RT推薦系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)（推薦級(jí)別：2A類）。05根治性子宮頸切除術(shù)的手術(shù)途徑VRT需要經(jīng)陰道廣泛切除子宮頸和腹腔鏡輔助切除盆腔淋巴結(jié)，是國際上開展最多的手術(shù)方式，但目前在國內(nèi)開展不多。ART手術(shù)切除范圍較廣，是目前國內(nèi)開展最多的手術(shù)方式。LRT和RRT起步較晚，在國際上開展并不多。既往的回顧性研究結(jié)果提示，對(duì)于直徑≤2cm的腫瘤，經(jīng)陰道和微創(chuàng)術(shù)式（包括LRT與RRT）與ART在腫瘤結(jié)局方面無差異，但妊娠率較ART高。2018年LACC試驗(yàn)研究提示，接受微創(chuàng)術(shù)式根治性子宮切除術(shù)患者的無病生存（DFS）率和總生存（OS）率均較開腹術(shù)式低?；仡櫺缘难芯繄?bào)道，子宮頸病灶直徑＞2cm接受VRT和LRT復(fù)發(fā)率顯分別為17%與21%，而ART復(fù)發(fā)率僅為6.2%。2022年LACC最終研究結(jié)果顯示，子宮頸病灶直徑≤2cm患者，微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)發(fā)率也高于開腹手術(shù)。但是經(jīng)過錐切的患者，微創(chuàng)和開腹途徑復(fù)發(fā)率無差別。最近一項(xiàng)全球多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)保留生育功能術(shù)式（LRT和RRT）與ART在4.5年的DFS率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組4.5年的OS率分別為99.2%和99%。在保留生育功能手術(shù)方面，現(xiàn)今沒有明確的數(shù)據(jù)支持微創(chuàng)術(shù)式的腫瘤結(jié)局遜于開腹，因此，NCCN指南推薦腫瘤直徑≤2cm可以經(jīng)陰式和微創(chuàng)途徑完成，但同時(shí)也明確指出缺乏高級(jí)別臨床研究證據(jù)。對(duì)于腫瘤直徑＞2cm者，接受ART更為安全。推薦意見：（1）ⅠA1期伴LVSI~ⅠB1期患者，首選VRT和ART，慎重選擇LRT和RRT（推薦級(jí)別：2A類）。（2）經(jīng)過錐切且切緣陰性需要補(bǔ)充手術(shù)的患者，可選擇VRT、ART、LRT和RRT多種途徑（推薦級(jí)別：2A類）。（3）ⅠB2期患者推薦選擇ART（推薦級(jí)別：2A類）。06根治性子宮頸切除術(shù)的手術(shù)范圍宮旁組織切除范圍是否足夠是影響子宮頸癌預(yù)后的因素之一。但RT宮旁組織切除范圍需兼顧腫瘤生存結(jié)局和術(shù)后生育功能。部分學(xué)者認(rèn)為，RT不能犧牲腫瘤治療效果，宮旁組織須按PIVERⅢ型或Q-M分型C2型切除；而另一部分的學(xué)者認(rèn)為，切除過多的宮旁組織，手術(shù)的并發(fā)癥會(huì)影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量，進(jìn)而間接影響受孕率。若接受RT的患者已按照適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格篩選，宮旁轉(zhuǎn)移和陰道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低，沒有必要切除過多的宮旁組織，但腫瘤直徑2~4cm的ⅠB2期患者仍應(yīng)該嚴(yán)格掌握根治術(shù)范圍。推薦意見：RT手術(shù)宮旁切除范圍需根據(jù)腫瘤大小而定。（1）ⅠA1期伴LVSI和ⅠA2期患者推薦相當(dāng)于Q-MB型根治術(shù)的切除范圍或子宮頸大錐切（推薦級(jí)別：2A類）。（2）ⅠB1期患者推薦相當(dāng)于Q-MB型或C1型根治術(shù)的切除范圍（推薦級(jí)別：2A類）。（3）ⅠB2期患者推薦相當(dāng)于Q-MC1～C2型根治術(shù)的切除范圍（推薦級(jí)別：2A類）。07子宮頸環(huán)扎子宮頸環(huán)扎是減少晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要手段，回顧性資料提示，RT術(shù)后晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%~39%。而環(huán)扎后晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)率僅為0~11%。子宮頸環(huán)扎是否能改善接受RT患者的產(chǎn)科不良結(jié)局仍缺乏前瞻性循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。是否術(shù)中常規(guī)進(jìn)行子宮頸環(huán)扎，目前也未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者提出，根據(jù)RT術(shù)后殘留子宮頸的殘端的長度以及患者既往是否有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，選擇性進(jìn)行子宮頸環(huán)扎。Kasuga等報(bào)道殘留子宮頸長度小于13mm者更容易在孕34周以前發(fā)生早產(chǎn)，推薦至少保留1cm的子宮頸。因此，子宮頸環(huán)扎在腫瘤較大或殘余子宮頸長度＜1cm時(shí)更為重要。（1）RT術(shù)中環(huán)扎：術(shù)中環(huán)扎較為安全、簡單，不需要二次手術(shù)。但許多接受RT的患者在短期內(nèi)沒有妊娠計(jì)劃，如果環(huán)扎與妊娠間隔時(shí)間太長，環(huán)扎縫線可能面臨變性分解而失去效果，同時(shí)，環(huán)扎線長期滯留人體可導(dǎo)致排異、不適感，并增加子宮頸狹窄的發(fā)生率，因此選擇合適的環(huán)扎材料十分重要。（2）孕前環(huán)扎：有妊娠計(jì)劃時(shí)再行子宮頸環(huán)扎，可以根據(jù)殘留子宮頸的長短，選擇經(jīng)陰道或者腹腔鏡環(huán)扎。環(huán)扎后建議盡快妊娠。（3）孕早期或孕中期環(huán)扎：孕早期手術(shù)會(huì)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，推薦在孕12~14周行子宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后可以使用黃體酮降低子宮敏感度。推薦意見：（1）首選在RT術(shù)中同時(shí)行子宮頸環(huán)扎；對(duì)于RT術(shù)中未行子宮頸環(huán)扎或環(huán)扎線脫落的患者，建議在孕前評(píng)估殘留子宮頸長度及子宮頸功能狀況，必要時(shí)可選擇孕前經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道行子宮頸環(huán)扎（推薦級(jí)別：2A類）。（2）環(huán)扎材料可選擇Mersilene、Gore-Tex和Gynemesh等（推薦級(jí)別：2B類）。08子宮動(dòng)脈的處理子宮的血供主要有兩個(gè)來源，一是卵巢動(dòng)脈，二是子宮動(dòng)脈。子宮動(dòng)脈在進(jìn)入子宮前分為2個(gè)分支，分別是上行支（宮體支）和下行支（子宮頸-陰道支）。RT時(shí)子宮動(dòng)脈子宮頸-陰道支會(huì)被切斷。目前主要的爭議在于是否需要保留宮體支，切斷宮體支是否影響子宮的血供以及術(shù)后的月經(jīng)和妊娠。Escobar等使用吲哚菁綠（IGC）血管熒光造影技術(shù)，分別計(jì)算保留宮體支（n=10）和不保留宮體支（n=10）的子宮IGC密度，發(fā)現(xiàn)兩者IGC密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是否保留宮體支對(duì)子宮血供無明顯影響，所有患者均在術(shù)后8周內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)，保留組和不保留組分別有4例和3例成功妊娠。Tang等使用CTA檢測(cè)26例RT患者術(shù)后子宮血供情況，其中16例保留宮體支，10例未保留宮體支，研究發(fā)現(xiàn)，保留宮體支后43.6%出現(xiàn)單側(cè)子宮動(dòng)脈阻塞，43.6%出現(xiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻塞，認(rèn)為保留宮體支的價(jià)值有限。微創(chuàng)術(shù)式是否保留宮體支的文獻(xiàn)綜述顯示，保留宮體支組與未保留組妊娠率分別為26.6%（41/154）vs.5%（2/40），提示保留宮體支可能有利于RT術(shù)后妊娠。需要注意的是，當(dāng)處理較大的腫瘤時(shí)，為保證切除足夠的宮旁范圍及子宮頸切緣，勢(shì)必需要切除子宮動(dòng)脈。此時(shí)，在手術(shù)安全性和子宮動(dòng)脈宮體支保留沖突時(shí)，需要首先保證足夠的手術(shù)范圍。推薦意見：在保證手術(shù)范圍及子宮頸安全切緣的前提下，RT術(shù)中可選擇保留子宮動(dòng)脈上行支（推薦級(jí)別：2B類）。09子宮頸狹窄的預(yù)防子宮頸管粘連會(huì)造成痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、經(jīng)血潴留，繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥，是術(shù)后不孕的一個(gè)重要影響因素。影響RT術(shù)后子宮頸管粘連的因素包括：（1）切除子宮頸長度：切除子宮頸越長（手術(shù)范圍越大）發(fā)生狹窄概率越高，ART（11.0%）＞LRT（9.3%）＞VRT（8.1%）＞RRT（0）。（2）子宮頸環(huán)扎：子宮頸環(huán)扎會(huì)增加子宮頸管粘連的發(fā)生率，環(huán)扎與不環(huán)扎子宮頸管粘連發(fā)生率分別為8.6%、3.0%，此外還與環(huán)扎線的材質(zhì)有關(guān)，使用編織線會(huì)增加粘連的風(fēng)險(xiǎn)。（3）化療：化療可能導(dǎo)致子宮頸管粘連增加，這可能與化療后子宮頸腫物變性壞死有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為16.7%~25%。（4）患者的瘢痕體質(zhì)：存在瘢痕體質(zhì)的患者發(fā)生子宮頸狹窄的概率顯著升高。使用子宮頸防粘連裝置可以預(yù)防RT術(shù)后子宮頸管狹窄，顯著降低RT術(shù)后子宮頸管粘連的發(fā)生率（使用者4.6%vs.不使用者12.7%）。子宮頸防粘連裝置包括帶尾絲防粘連環(huán)、嬰兒導(dǎo)尿管、Smit套管、Cook球囊、自制節(jié)育環(huán)連硅膠管等。推薦意見：RT術(shù)中推薦常規(guī)置入子宮頸管粘連預(yù)防裝置（推薦級(jí)別：2A類）。10子宮頸陰道重建方法子宮頸陰道重建的方法多種，有直接連續(xù)縫合、參照Sturmdorf縫合方法用陰道壁覆蓋子宮頸橫斷面、“袖套式”縫合法等。有研究回顧性分析了使用“袖套式”縫合法重建子宮頸陰道的25例患者，發(fā)現(xiàn)“袖套式”縫合法可以使子宮頸和陰道恢復(fù)得更加接近原來的解剖，所有患者均未發(fā)生子宮頸管粘連，術(shù)后月經(jīng)正常，8例有妊娠意愿的患者中4例妊娠，均未進(jìn)行子宮頸環(huán)扎，孕期子宮頸長度平均15mm，提示袖套式縫合法可能對(duì)恢復(fù)原有子宮頸陰道解剖和功能有一定作用。推薦意見：RT子宮頸陰道重建方法首選“袖套式”縫合法（推薦級(jí)別：2B類）。11預(yù)防子宮脫垂主韌帶和宮骶韌帶在維持子宮正常位置中起重要作用。RT術(shù)中切除了部分主韌帶和宮骶韌帶，那么術(shù)后是否增加子宮脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，是否有必要術(shù)中采取預(yù)防子宮脫垂的措施？Yao等在部分RT患者中使用網(wǎng)片連接在子宮頸和主韌帶及宮骶韌帶斷端之間，以此重建主、宮骶韌帶，預(yù)防子宮脫垂，報(bào)道10例患者無子宮脫垂發(fā)生。但是也有專家認(rèn)為，RT術(shù)中了分離膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，這兩個(gè)較大手術(shù)創(chuàng)面術(shù)后與周圍組織發(fā)生粘連，瘢痕形成可能會(huì)對(duì)固定子宮起一定的作用，不需要采取預(yù)防子宮脫垂的措施。由于RT術(shù)式開展時(shí)間較晚，這些患者較年輕，多數(shù)未到絕經(jīng)期，RT術(shù)后是否增加子宮脫垂以及是否需要采取預(yù)防措施尚需更長時(shí)間的隨訪。推薦意見：尚無足夠證據(jù)推薦RT術(shù)中采取預(yù)防子宮脫垂措施，建議長期觀察隨訪及開展臨床試驗(yàn)（推薦級(jí)別：2B類）。12術(shù)后輔助治療保留生育功能術(shù)后存在中危因素的患者如何選擇合適的輔助治療手段，有學(xué)者提出使用化療替代常規(guī)放療：（1）化療對(duì)卵巢功能的損傷較小，化療后患者仍可生育。除烷化劑以外，絕大多數(shù)化療藥物并不會(huì)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能造成致命性損傷。（2）化療有一定的殺傷腫瘤的作用，對(duì)存在中危因素的患者可在一定程度上預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。（3）對(duì)于化療后盆腔復(fù)發(fā)的患者，仍可選擇放療作為挽救治療方案。對(duì)于具體化療方案的實(shí)施，有學(xué)者將危險(xiǎn)因素分為以下3種：腫瘤直徑≥3cm，深肌層浸潤＞1/2，伴LVSI。若存在1個(gè)上述危險(xiǎn)因素，則實(shí)施3~4個(gè)療程的化療；若存在2個(gè)上述危險(xiǎn)因素，則實(shí)施4~6個(gè)療程的化療。對(duì)于存在高危因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移、切緣陽性）的患者不能保留生育功能，應(yīng)實(shí)施放化療。推薦意見：RT術(shù)后對(duì)于存在中危因素（腫瘤直徑≥3cm，深肌層浸潤＞1/2，伴LVSI）的患者可考慮實(shí)施紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療3~6個(gè)療程，化療期間同時(shí)使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）保護(hù)卵巢（推薦級(jí)別：2B類）。13新輔助化療腫瘤大小與RT成功率、復(fù)發(fā)、生存密切相關(guān)。腫瘤病灶直徑＞2cm患者接受VRT和LRT復(fù)發(fā)率會(huì)顯著升高，分別為17%與21%，而接受ART復(fù)發(fā)率僅為6.2%。新輔助化療有助于減小腫瘤體積，降低LVSI陽性率，因此，有專家提出針對(duì)腫瘤病灶直徑＞2cm可以進(jìn)行新輔助化療（NACT）后再接受保留生育功能手術(shù)。Gwacham等總結(jié)了2021年前發(fā)表的18篇文獻(xiàn)中114例腫瘤直徑2~4cm接受NACT后保留生育功能的患者。最常用的化療方案為：紫杉醇+順鉑±異環(huán)磷酰胺。NACT后保育手術(shù)方案分別為VRT（40.7%）、錐切/單純子宮頸切除（36.3%）、ART（11.5%）和LRT（11.5%）。妊娠率為76.6%（49/64），復(fù)發(fā)率為6.1%（7/114），病死率為1.8%（2/114）。NACT的化療效果與患者預(yù)后顯著相關(guān)。腫瘤直徑＞4cm能否接受NACT后再行RT手術(shù)，目前只有少數(shù)病例報(bào)告。推薦意見：（1）鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)（推薦級(jí)別：2A類）。（2）對(duì)于腫瘤直徑≤4cm符合保留生育功能指征的患者，推薦直接行ART手術(shù)（推薦級(jí)別：2A類）。（3）NACT后縮小手術(shù)范圍的方法僅限于臨床試驗(yàn)，不推薦臨床常規(guī)使用（推薦級(jí)別：2A類）。（4）對(duì)于腫瘤直徑＞4cm的患者，不推薦NACT后行RT（推薦級(jí)別：2A類）。14RT術(shù)后妊娠相關(guān)問題RT術(shù)后妊娠受多因素影響，屬于高危妊娠，必須進(jìn)行產(chǎn)科全程管理，必要時(shí)可考慮進(jìn)行MDT制定個(gè)體化方案。（1）妊娠時(shí)機(jī)：手術(shù)與妊娠時(shí)間間隔過短是不良孕產(chǎn)結(jié)局的高危因素。Dargent等建議RT術(shù)后6~12個(gè)月才能考慮妊娠。對(duì)于接受化療的患者，因化療藥物具有潛在的致畸、卵巢功能損傷等毒性作用，建議在化療結(jié)束1年后嘗試受孕。（2）妊娠方式：RT患者術(shù)后可能存在盆腹腔粘連、輸卵管粘連閉塞等導(dǎo)致不孕。有生育計(jì)劃的患者可以在術(shù)后半年拔除子宮頸支架后開始嘗試自然受孕，如試孕1年仍未受孕，建議轉(zhuǎn)診生殖醫(yī)學(xué)專家。（3）妊娠期監(jiān)測(cè)：由于RT手術(shù)切除了大部分子宮頸，子宮頸黏液栓缺失，RT術(shù)后妊娠很容易發(fā)生上行性感染，抗生素治療可以預(yù)防上行性感染帶來的胎膜早破等不良結(jié)局?？煽紤]在孕16、24周預(yù)防性使用抗生素或孕16周起每2個(gè)月進(jìn)行1次陰道細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用抗生素治療。中孕期每個(gè)月進(jìn)行陰道超聲監(jiān)測(cè)子宮頸長度，提前發(fā)現(xiàn)有無子宮頸縮短或子宮頸口擴(kuò)張。研究提示殘余子宮頸長度＜10mm者，胎膜早破率為36.8%，早產(chǎn)率為66.7%。孕24周以前超聲發(fā)現(xiàn)子宮頸管縮短時(shí)，每天陰道使用黃體酮（200mg）可以降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，陰道應(yīng)用和肌肉注射黃體酮可有效減少子宮頸功能不全導(dǎo)致的早產(chǎn)。（4）終止妊娠的時(shí)機(jī)與方法：RT術(shù)后進(jìn)行陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)大。同時(shí)，子宮頸環(huán)扎的患者無法實(shí)施陰道分娩，因此建議常規(guī)實(shí)施剖宮產(chǎn)。有學(xué)者建議在妊娠34周時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。但是目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為妊娠34周的早產(chǎn)兒并發(fā)癥較多，需要新生兒科進(jìn)一步處理，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡可能地延長孕周。可以考慮提前住院進(jìn)行促胎肺成熟、硫酸鎂腦保護(hù)及抑制宮縮等治療，若有不可逆的規(guī)律宮縮時(shí)進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)。若子宮下段形成良好，可以選擇子宮下段剖宮產(chǎn)。（5）流產(chǎn)終止妊娠方法：妊娠12周以前流產(chǎn)者，若子宮頸口可以擴(kuò)張，可以考慮負(fù)壓吸宮；12~14周可以考慮服用米非司酮+米索前列腺（陰道或肛門局部用藥）后，在充分?jǐn)U張子宮頸的基礎(chǔ)上進(jìn)行鉗刮術(shù)；14周后胎兒已經(jīng)成形且頭臀徑較大，鉗刮或引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)大，建議進(jìn)行剖宮取胎術(shù)。子宮頸管不能擴(kuò)張者，任何周數(shù)終止妊娠均需采用剖宮取胎術(shù)。推薦意見：（1）RT術(shù)后未接受輔助化療的患者建議術(shù)后半年后嘗試妊娠（推薦級(jí)別：2A類）。（2）接受化療的患者建議治療結(jié)束1年后嘗試妊娠（推薦級(jí)別：2A類）。（3）存在不孕不育因素或試孕1年仍未妊娠者需轉(zhuǎn)診生殖醫(yī)學(xué)專家（推薦級(jí)別：2A類）。（4）妊娠期間可根據(jù)指征使用抗生素和孕酮（推薦級(jí)別：2A類）。（5）盡量延長妊娠周數(shù)，分娩方式選擇剖宮產(chǎn)術(shù)（推薦級(jí)別：2A類）。（6）流產(chǎn)需終止妊娠時(shí)，根據(jù)子宮頸管解剖、妊娠周數(shù)選擇負(fù)壓吸宮、鉗刮術(shù)和剖宮取胎術(shù)（推薦級(jí)別：2A類）。2022年10月17日298
0
0
-
2022年10月15日121
0
2
-
陳忠杰主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 放療科 宮頸癌發(fā)病率還是挺高的，雖然我國現(xiàn)已普及HPV疫苗接種，但要全面降低宮頸癌發(fā)病率還需要一定的時(shí)間。除早期腫瘤局限在宮頸、長徑小于4cm的需要手術(shù)治療外，其余都需要根治性同步放化療。所以，對(duì)宮頸癌治療方法和技術(shù)的發(fā)展還是挺有感觸的，最早90年代沒有模擬定位機(jī)，全靠老專家根據(jù)體表解剖標(biāo)記設(shè)定放射野，然后填好放射治療本讓病人去放療。后裝是用放射性同位素鐳，鐳的半衰期1600年，如果不小心弄丟了，將會(huì)帶來不可預(yù)測(cè)的放射事故。后來有了模擬定位機(jī)，可以更準(zhǔn)確的確定照射野，適形放療技術(shù)的引進(jìn)，改變了前后對(duì)穿照射的簡單技術(shù)，使患者療效增加，并發(fā)癥明顯減輕。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的應(yīng)用，更進(jìn)一步地降低了患者直腸和膀胱等正常組織的受量，使患者不再那么痛苦。但放射性腸炎和膀胱炎時(shí)有發(fā)生，現(xiàn)隨著影像技術(shù)的發(fā)展，能及早全面的發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶，使得外照射劑量逐年下降，另外，二維后裝治療技術(shù)升級(jí)到三維后裝治療技術(shù)，使得從外照射到內(nèi)照射每一步治療都能控制腸道和膀胱等正常組織的受量，真正把降低患者放療并發(fā)癥變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。另外，更多的治療方法加入進(jìn)來，例如化療、熱療、增敏劑、靶向和免疫治療等等，使宮頸癌患者被幸福地治愈。上圖是用骨性解剖標(biāo)記或普通模擬機(jī)設(shè)野，用Co60和普通模擬機(jī)設(shè)備放療。上圖顯示放療反應(yīng)是挺重的，大家可以看到屁股都烤黑了。上圖顯示后來有了三維適形技術(shù)，放療并發(fā)癥明顯減輕。上圖顯示調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，使患者腸道和膀胱受量明顯下降。上圖顯示腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也能夠輕松治療。上圖顯示隨著全身PET-CT等技術(shù)的進(jìn)步，使轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及早被精確發(fā)現(xiàn)，可以使外照射劑量持續(xù)降低，使患者放射性腸炎和膀胱炎發(fā)生率明顯下降。上圖顯示早期的后裝治療設(shè)備，粗老笨重，不是病人也嚇得要死。上圖顯示現(xiàn)代后裝治療設(shè)備，就比較秀氣了。上圖顯示我們開展的3D打印技術(shù)應(yīng)用于三維后裝治療，病人無痛苦，讓人聯(lián)想到“無痛分娩”。上圖秀一下治療計(jì)劃，使直腸、膀胱等受照射劑量一目了然。上圖顯示80歲的老人再放療也能輕松自如，幸福地被治愈。2022年10月08日855
0
3
-
李小軍主任醫(yī)師 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 重離子中心 宮頸癌放療的作用從FIGOIB期至IVA期的宮頸癌，都可以進(jìn)行放療。對(duì)IB1期的宮頸癌，根治性放療和手術(shù)治療的療效相似。放療是局部晚期或不能耐受手術(shù)者的最佳治療方法，也是根治性子宮切除術(shù)后的輔助治療方法。對(duì)局部晚期宮頸癌，應(yīng)首選同步放化療。特別早期的宮頸癌和年輕的早期宮頸癌患者，首選手術(shù)治療。早期老年宮頸癌患者，應(yīng)選擇放療或同步放化療。IA2：手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)者，可選擇近距離放療+盆腔放療(75~80Gy)。IB1、IIA1：首次治療可選擇近距離放療+盆腔放療+同步化療(80~85Gy)。IB2、IIA2：首選盆腔放療+同步化療+近距離治療(1級(jí)證據(jù)）IIB：應(yīng)首選根治性放化療。IIIB：選擇根治性放化療，必要時(shí)在內(nèi)照射時(shí)行插植治療IVA：選擇根治性放化療IVB：首選化療對(duì)寡轉(zhuǎn)移患者，仍有治愈的機(jī)會(huì)，應(yīng)積極地給予根治性目的的放療。2022年10月02日251
0
1
宮頸癌相關(guān)科普號(hào)
李艷麗醫(yī)生的科普號(hào)
李艷麗 主任醫(yī)師
湖北省婦幼保健院
腫瘤婦科
30粉絲5238閱讀
楊淑麗醫(yī)生的科普號(hào)
楊淑麗 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院
婦科腫瘤科
1982粉絲1.8萬閱讀
郭銘川醫(yī)生的科普號(hào)
郭銘川 主治醫(yī)師
深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院
婦產(chǎn)科
2210粉絲219萬閱讀