-
陳忠杰主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 放療科 宮頸癌患者經(jīng)過手術或根治性放化療大多數(shù)能夠治愈,對于治療后復發(fā)或初診就確診為晚期宮頸癌的患者往往情緒比較低落。但是也不要放棄,現(xiàn)在治療方法較前明顯改善,放化療、靶向治療和免疫治療的聯(lián)合治療會給患者帶來奇跡。下面是我中心治療的一位患者分享給大家?;颊哂赬X,2018年2月出現(xiàn)陰道接觸性出血;3月TCT鱗狀上皮內(nèi)高度病變HPV16(+);4月錐切1-7點及12點處宮頸鱗狀細胞癌;5月17日行機器人廣泛全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術,術后病理:宮頸非角化型鱗狀細胞癌IB1期;2019年7月彩超示膀胱后壁囊實性結(jié)節(jié),穿刺病理示膀胱后壁纖維組織內(nèi)低分化癌浸潤;9月給予多柔比星脂質(zhì)體40mg+順鉑100mg,出現(xiàn)III度骨髓抑制,不能耐受化療副反應;2020年2月手術難度大未行手術治療;9月述腰痛,陰道內(nèi)持續(xù)流液,彩超示膀胱實性占位,膀胱腫物活檢病理示低分化癌,雙腎積水、雙側(cè)輸尿管擴張,確診宮頸癌根治術后局部復發(fā)侵犯膀胱,膀胱陰道瘺。影像檢查如下圖:2020年12月患者參加了放化療聯(lián)合卡瑞利珠單抗免疫治療II臨床研究。上圖顯示臨床研究方案。上圖為調(diào)強放療靶區(qū)勾畫。上圖為調(diào)強放療治療計劃。第一療程治療后腫瘤明顯縮小,膀胱陰道瘺明顯減輕。給予放療加量,靠近腸管處加量200cGy3次,不靠近腸管處加量200cGy5次。2021年1月治療結(jié)束后患者腫瘤基本上完全消失。腫瘤標記物也出現(xiàn)明顯下降?,F(xiàn)患者影像檢查腫瘤完全消失,膀胱陰道瘺已纖維化封閉,不再流液,完全恢復了健康。2022年03月06日
1891
5
10
-
周暉主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 婦科腫瘤科 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(12):1220-1226DOI:10.19538/j.fk2021120112【引用本文】周暉,劉昀昀,羅銘,等.《2022NCCN子宮頸癌臨床實踐指南(第1版)》解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(12):1220-1226.作者:周暉a,劉昀昀a,羅銘b,林仲秋a作者單位:中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院,a.婦科,b.放療科,廣東廣州510120通訊作者:林仲秋,電子信箱:lin-zhongqiu@163.com子宮頸癌是全球女性第4大常見癌癥,嚴重威脅女性健康。2021年10月26日,美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)公布了“2022NCCN子宮頸癌臨床實踐指南(第1版)”。為使大家更好地了解新版指南,現(xiàn)對其進行簡要解讀。指南討論的范圍包括子宮頸鱗癌、腺鱗癌、腺癌以及小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。1???新版指南主要更新(1)持續(xù)性或復發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌的監(jiān)測方法為針對可疑部位進行影像學檢查或選擇性活檢。在此基礎上新增:可采用有效的或經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準的基因組分析(CGP),如轉(zhuǎn)移部位的組織活檢難以獲取可考慮血漿ctDNA檢測進行CGP。(2)子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌組織形態(tài)學上類似于肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。子宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌免疫組化通常表現(xiàn)為染色粒素、CD56、突觸素呈陽性。(3)影像學檢查原則進行了較大修改:FIGOⅠB1~ⅠB3期不保留生育功能的患者首選盆腔增強MRI評估局部病灶;首選頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI評估全身情況。保留生育功能患者首選盆腔MRI評估局部病灶和腫瘤與子宮頸內(nèi)口的距離;MRI有禁忌者可行經(jīng)陰道超聲檢查進行評估。全子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌患者,建議行頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT評估轉(zhuǎn)移性疾病和盆腔MRI評估盆腔殘留病灶。Ⅱ~ⅣA期患者亦首選盆腔增強MRI評估局部病灶。小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌首選頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT+腦部MRI進行評估。(4)復發(fā)轉(zhuǎn)移性子宮頸癌(鱗狀細胞癌、腺癌或腺鱗癌)一線聯(lián)合治療更新:PD-L1陽性患者首選帕博利珠單抗+順鉑/紫杉醇±貝伐珠單抗或帕博利珠單抗+卡鉑/紫杉醇±貝伐珠單抗方案(1類證據(jù));二線治療藥物新增納武單抗用于PD-L1陽性患者(2A類證據(jù));其他藥物新增Tisotumabvedotin-tftv(抗體藥物偶聯(lián)物)(2A類推薦)。2???手術分期采用2018國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)手術分期,影像學和手術病理評估均納入分期。見表1。?3???手術原則3.1???錐切和單純子宮切除術(即筋膜外子宮切除術)??ⅠA1期淋巴脈管間隙無浸潤保留生育功能者可行錐切,切除部分子宮頸及子宮頸管組織。錐切切緣至少有3mm的陰性距離,切緣陰性是指無浸潤性病變或高度鱗狀上皮內(nèi)病變。推薦冷刀錐切,切除深度至少為10mm,已生育者可增加到18~20mm。如能達到足夠的切緣,也可采用環(huán)形電切除術(LEEP)。應盡量整塊切除,保持標本的完整性。切除組織的形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應。位于子宮頸管的可疑浸潤性腺癌與原位腺癌,錐切應設計成一個窄長錐形,延伸至子宮頸內(nèi)口以避免遺漏子宮頸管病變。推薦在錐頂上方的子宮頸管取樣以評估是否殘留病灶。不保留生育功能者,經(jīng)錐切確診的ⅠA1期淋巴脈管間隙無浸潤者可行單純筋膜外子宮切除術。ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤者,保留生育功能者可行錐切加前哨淋巴結(jié)(SLN)顯影。不保留生育功能著按ⅠA2處理,行改良根治性子宮切除術+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(或SLN顯影)。3.2???根治性子宮切除術+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(或SLN顯影)??是ⅠA2~ⅠB2及部分ⅠB3~ⅡA1期患者的首選治療方法。相比筋膜外子宮切除術切除了更多宮旁組織,包括部分主韌帶、宮骶韌帶、陰道上段和盆腔淋巴結(jié),必要時切除腹主動脈旁淋巴結(jié)。根治性子宮切除術的標準術式是開腹入路(1類)。前瞻性隨機對照試驗表明,微創(chuàng)根治性子宮切除術與開腹根治性子宮切除術相比,無病生存率(DFS)和總體生存率(OS)較低。此外,最近的2項研究還表明,對于ⅠA2~ⅠB1期子宮頸癌,微創(chuàng)根治性子宮切除術與開腹手術相比OS更低。QM分型描述了三維(3D)切除程度和神經(jīng)保留情況(無更新,詳見本刊2020年第36卷第2期132頁表1)。3.3???腹主動脈淋巴結(jié)切除??通常限于腸系膜下動脈(IMA)的水平??筛鶕?jù)臨床和影像學結(jié)果調(diào)整手術范圍。主動脈旁淋巴結(jié)受累與原發(fā)腫瘤>2cm、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關。GOG85、GOG120和GOG165研究的結(jié)果數(shù)據(jù)分析顯示,對腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性的患者來說,手術分期比影像學分期的預后更好。有研究提示,在主動脈旁淋巴結(jié)受累患者中,將放射野延伸至主動脈旁區(qū)域有益,尤其是對于小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。比較手術分期和影像學分期評估主動脈旁淋巴結(jié)受累的臨床研究正在進行。專家組建議對≥ⅠB1期患者進行主動脈旁淋巴結(jié)切除。3.4???根治性子宮頸切除術??適用于ⅠA2~ⅠB1保留生育功能者。經(jīng)陰道廣泛子宮頸切除+腹腔鏡下淋巴結(jié)切除(SLN顯影)適用于經(jīng)仔細篩選的ⅠA2期或ⅠB1期需要保留生育功能的患者。宮旁和陰道上段的切除范圍同B型根治性子宮切除術,但保留子宮體。已報道有300多例妊娠,中孕期流產(chǎn)率為10%,72%的患者可維持到孕37周或以上。經(jīng)腹根治性子宮頸切除術與經(jīng)陰道途徑相比能切除更多的宮旁組織,適用于部分ⅠB1~ⅠB2期患者,手術范圍類似C型根治性子宮切除術。3.5???ⅡB期及以上的晚期病例??通常不采用手術治療。大多數(shù)美國的晚期患者采用放化療。在有些國家,部分ⅡB期病例可能首選根治性子宮切除術或新輔助化療后進行根治性子宮切除術。3.6???放療后盆腔中心性復發(fā)或病灶持續(xù)存在者??采用盆腔器官廓清術仍有治愈的可能。術前需明確是否存在遠處轉(zhuǎn)移。如復發(fā)局限于盆腔,可進行手術探查。未侵犯盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔器官。根據(jù)腫瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清術。若有足夠的手術切緣,可保留盆底肌肉和肛門括約肌。盆腔器官廓清術的不同類型及切除范圍無更新(詳見本刊2020年第36卷第2期133頁表2)。盆腔器官廓清術很少用于初治,僅用于不宜盆腔放療或因既往患有其他疾病,已接受過盆腔放療或局部晚期子宮頸癌不適合盆腔放療的患者。3.7???SLN顯影??該技術已經(jīng)被應用于經(jīng)選擇的Ⅰ期子宮頸癌患者手術程序中。前瞻性研究結(jié)果支持在早期子宮頸癌患者中檢測SLN的可行性,并建議在大部分早期病例中可安全地避免系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)切除。盡管SLN顯影可用于病灶直徑達4cm的患者,但腫瘤直徑<2cm時的檢測率和顯影效果最好。操作時可直接在子宮頸的3和9點或3、6、9、12點位置注射染料或放射性膠體99Tc。通過注射吲哚菁綠(ICG)者用熒光攝像頭顯影;注射99Tc者使用γ探測器探測;注射染料者直接肉眼觀察,從而在術中識別SLN。SLN通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩上部。SLN通常由病理學家進行超分期,從而可以更高程度地檢測可能會改變術后處理的微轉(zhuǎn)移。關鍵技術是嚴格按照以下檢測流程:切除所有顯影的淋巴結(jié)(這些淋巴結(jié)如HE染色無轉(zhuǎn)移,病理專家需采用更高級的檢測技術)→切除任何可疑淋巴結(jié)(不論有無顯影)→一側(cè)沒有顯影淋巴結(jié)時,切除該側(cè)淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。這些結(jié)果可為術后的輔助治療提供依據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示,SLN檢測率為89%~92%,靈敏度為89%~90%。Ⅲ期臨床試驗表明,采用ICG能識別出比藍色染料更多的SLN(總體和雙側(cè))。?4?放射治療原則放療是局部晚期或不能耐受手術者的最佳治療方法以及根治性子宮切除術后的輔助治療方法。4.1???一般原則??CT為基礎的治療計劃和適形擋塊是盆腔外照射(EBRT)的標準。MRI是判斷晚期腫瘤患者軟組織和宮旁浸潤最好的方法。PET則有助于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和術后是否有異常淋巴結(jié)。放療范圍包括已知及可疑腫瘤侵犯的部位。EBRT是作用于有或無腹主動脈旁區(qū)域侵犯的盆腔區(qū)域。近距離放療是所有不適合手術的原發(fā)子宮頸癌患者根治性放療中的關鍵部分,通過腔內(nèi)±組織間插植的方式實施。對于大多數(shù)接受EBRT的患者,放療期間予同期含鉑方案化療,8周內(nèi)完成治療者效果最佳。4.2???一般治療信息??靶體積:適形放療中已定義了關于大體腫瘤體積(GTV)、臨床靶體積(CTV)、計劃靶體積(PTV)、危及器官(OARs)、內(nèi)部器官運動、劑量-體積直方圖(DVH)等用于適形放療,特別是調(diào)強放療(IMRT)中。特別注意細節(jié)和可重復性(包括考慮靶區(qū)和正常組織定義、病人和內(nèi)部器官運動、軟組織變形以及嚴格的劑量學和物理質(zhì)量保證),這些對于正確地實施IMRT和相關的高度適形技術是必要的。常規(guī)的圖像引導(如CBCT),應該用于每天判斷內(nèi)部軟組織運動。EBRT的范圍應該包括大體腫瘤(如果有)、宮旁、宮骶韌帶以及距大體腫瘤足夠的陰道范圍(至少3cm)、骶前淋巴結(jié)以及其他危險的淋巴結(jié)區(qū)域。對于手術及放射影像淋巴結(jié)陰性的患者,照射范圍應該包括全部髂外、髂內(nèi)、閉孔和骶前淋巴結(jié)區(qū)域。對于更高危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者(大腫瘤;可疑或確定為低位真骨盆區(qū)域淋巴結(jié)),靶區(qū)需延伸到包括髂總淋巴結(jié)區(qū)域。對于確定為髂總和(或)腹主動脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,建議盆腔擴大野和腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域照射,直到腎血管水平,或者根據(jù)累及的淋巴結(jié)范圍向頭側(cè)擴展。對于侵犯陰道下1/3的患者,放療區(qū)域需要包括雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域。EBRT運用多個適形照射野或者容積調(diào)強技術實施,如IMRT/VMAT/Tomotherapy。IMRT有助于減少術后照射區(qū)域和必要時照射腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域時減少腸道等OARs的劑量。這些技術在需要更高劑量治療陽性淋巴結(jié)時也有價值。但是適形外照射技術(如IMRT或者SBRT)不能常規(guī)作為有完整子宮患者的中心病變的近距離放療的替代治療。在完成初始EBRT后,對于有宮旁侵犯/盆壁侵犯的選擇性的病例可宮旁照射增加5~10Gy。IMRT可同時給予大的陽性淋巴結(jié)更高的劑量,而對微浸潤給予更低的劑量,稱同時補量(SIB)。運用IMRT結(jié)合SIB可在更短時間內(nèi)給予大的陽性淋巴結(jié)更高的劑量,同時避開正常組織。依據(jù)靶區(qū)及OARs的體積,一個SIB靶區(qū)可加量至約2.1~2.2Gy/次。有時額外的外照射推量非常必要。淋巴結(jié)靶區(qū)劑量可通過外照射加量至54~63Gy,但需要特別注意近距離放療對靶區(qū)的貢獻,以及慎重考慮鄰近OARs劑量。立體定向放射治療(SBRT)是一種EBRT以1~5次實施非常高劑量照射的方式,可用于獨立的轉(zhuǎn)移灶及再照射區(qū)域內(nèi)局限性的病變。4.3???放療劑量??覆蓋微小淋巴結(jié)病變的劑量需要外照射劑量約40~45Gy(每天按傳統(tǒng)分割1.8~2.0Gy,可能IMRT方式時SIB),可給予未切除的局限性的大的淋巴結(jié)病變予高度適形的推量10~20Gy,但需考慮陰道近距離放療對這部分的劑量貢獻。對于多數(shù)接受EBRT的患者,在放療期間需給予同期含鉑方案化療。4.4???初治病例的根治性放療??有完整子宮的患者(如未手術),原發(fā)腫瘤及有轉(zhuǎn)移風險的區(qū)域淋巴結(jié)通常給予根治性EBRT至大約45Gy(40~50Gy)。外照射的體積要根據(jù)手術分期或者影像學分期淋巴結(jié)的狀況來決定。接著用近距離照射推量原發(fā)子宮頸腫瘤,用圖像引導(首選)推量30~40Gy或者至A點[低劑量率(LDR)相當?shù)膭┝浚?,使小腫瘤的A點總劑量達到80Gy或者大腫瘤的A點≥85Gy(根據(jù)指南中建議)。對于非常小的腫瘤(醫(yī)學上可手術ⅠA1或ⅠA2期),等效劑量(EQD2)D90的劑量可考慮為75~80Gy。大體上不可切除的淋巴結(jié)可通過高度適形的(或者減少體積的)外照射予推量10~15Gy。對于圖像引導的盆腔外照射時使用更高劑量必須注意避開OARs或者嚴格限制其劑量。4.5???子宮切除術后的輔助放療??子宮切除術后病理發(fā)現(xiàn)1個或更多危險因素時需補充放療。放射野至少需包括陰道斷端上3~4cm、宮旁組織和直接的淋巴結(jié)引流區(qū)(如髂內(nèi)、外淋巴結(jié)區(qū)、閉孔和骶前)。如確定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,放射野的上界還需要相應延伸。通常建議常規(guī)分割的45~50Gy,對于未切除的大淋巴結(jié)應該用高度適形的外照射推量10~20Gy(并且減少體積的)EBRT。使用更高劑量,特別是EBRT時,必須注意避開OARs或者嚴格限制其劑量。4.6???術中放療(intraoperativeradiationtherapy,IORT)??是指在開腹手術時,對有腫瘤殘留風險的瘤床或無法切除的孤立殘留病灶進行單次大劑量放療。尤其適合放療后復發(fā)的病例。IORT時,可將高危區(qū)域內(nèi)的正常組織(如小腸和其它內(nèi)臟)移開。IORT通常選用電子線、后裝,或者需匹配術中界定的有風險區(qū)域的不同型號的施源器的小型X線裝置,進一步限制了輻射涉及的范圍和深度,從而避開周圍正常組織。4.7???陰道近距離放療及劑量??近距離放療是原發(fā)子宮頸癌根治性放療的關鍵部分。通常采用宮腔內(nèi)和陰道施源器。根據(jù)患者及腫瘤解剖,有完整子宮患者陰道近距離放療的陰道部分使用卵圓形、環(huán)狀或者圓柱狀施源器(結(jié)合宮腔內(nèi)施源器)。對于更晚期患者或者沒有足夠腫瘤退縮,組織間插植可以提高靶區(qū)劑量并且可能最大限度減小正常組織劑量。陰道近距離放療前立即或者放療過程中行MRI檢查有助于勾畫殘留腫瘤形狀。如果聯(lián)合EBRT,近距離放療通常安排在治療的后半部分,因足夠的原發(fā)腫瘤退縮可以有更好的近距離照射劑量分布。對于仔細選擇的、非常早期的患者(如ⅠA2),單純近距離放療(不結(jié)合EBRT)也可作為一種選擇。少數(shù)腔內(nèi)近距離放療無法進行的患者可使用組織間插植。在選擇性的術后患者(特別是那些陰道切緣陽性或者切緣靠近病灶的患者),陰道圓柱狀施源器可以作為EBRT的補量,通常以陰道表面及黏膜下5mm為參考點。通常的分割方案有黏膜下5mm處5.5Gy×2次或者陰道黏膜表面6Gy×3次。SBRT不能常規(guī)作為陰道近距離放療的替代治療。A點代表宮旁參考點,是廣泛使用的宮旁劑量點。但是A點的限量沒有考慮到腫瘤的3D形狀,也沒有考慮到不同個體的腫瘤和正常組織結(jié)構(gòu)的關系。傳統(tǒng)的A點劑量是以40~70cGy/hLDR(低劑量率照射)來認定的。傳統(tǒng)的LDR近距離照射,A點是70~80Gy。通常早期患者A點的處方劑量是5.5Gy×5次,大腫瘤或確定為治療反應不佳的患者6Gy×5次。另一個經(jīng)歐洲實驗證實的合理選擇是對于高危臨床靶體積(CTV)的腔內(nèi)劑量是28Gy/4F。組織間插植是一種多針/管插入大體腫瘤/靶區(qū)內(nèi)的一種先進技術。當腔內(nèi)放療不能實施或者解剖學上有利于組織間插植時,組織間插植可以最大限度提高靶區(qū)劑量而使OAR劑量最小化。3D治療計劃可以用DVHs評估在CT和(或)MRI上評估勾畫的OAR體積。劑量和分割方式取決于以前放療的劑量、靶體積以及OAR劑量。有證據(jù)表明,圖像引導的陰道近距離放療提高了治療效果,也減少了毒性。對于殘留的病變,MRI可提供最好軟組織圖像,陰道近距離放療前的MRI有助于指導治療。在沒有MRI的情況下,可用CT,但是CT對于判斷殘留的病變及靶區(qū)勾畫不夠精確。對于高危CTV(HR-CTV)相對2Gy的EQD2的劑量目標是D9080~85Gy;但對于大腫瘤或者治療反應不佳的劑量目標是HR-CTVD90≥87Gy。正常組織限量應該根據(jù)已出版的指南:2-cc直腸劑量≤65~75Gy,乙狀結(jié)腸2-cc劑量≤70~75Gy,和2-cc膀胱劑量≤80~90Gy。如果這些參數(shù)不能達到,可以考慮組織間插植作為補充劑量。如果后裝結(jié)合盆腔外照射,外照射每次分割劑量是1.8~2Gy/d,使用高劑量率陰道近距離放療(HDR)要根據(jù)線性二次模型將HDR劑量轉(zhuǎn)換為生物學上LDR等效劑量。6Gy×5次的正常劑量HDR近距離照射就是30Gy/5F,相當于LDR的近距離照射的A點(腫瘤替代劑量)40Gy。5?全身治療(化療)原則5.1???同期放化療???一般采用順鉑單藥,不能耐受順鉑者可采用卡鉑。5.2???一線聯(lián)合化療???持續(xù)性、復發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者如PD-L1陽性(CPS≥1)首選帕博麗珠單抗+順鉑+紫杉醇±貝伐單抗或帕博麗珠單抗+卡鉑+紫杉醇±貝伐單抗(證據(jù)等級1)。其他患者首選順鉑+紫杉醇+貝伐單抗或卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗(證據(jù)等級1)。5.3???單藥化療???順鉑是最有效的化療單藥,被推薦作為一線單藥治療復發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者。對于無法接受手術或者放射治療的復發(fā)患者,順鉑、卡鉑或紫杉醇都是合理的一線單藥方案。5.4???二線治療藥物???推薦帕博麗珠單抗用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR腫瘤患者;新增納武單抗用于PD-L1陽性患者。其他推薦藥物有:貝伐單抗、白蛋白紫杉醇、多西他賽、氟尿嘧啶、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓樸替康、培美曲塞和長春瑞濱(證據(jù)等級2B)。新增Tisotumabvedotin-tftv(證據(jù)等級2A)。某些情況下可用藥物:帕博麗珠單抗用于TMB-H腫瘤,拉羅曲替尼、恩曲替尼用于NTRK基因陽性腫瘤(證據(jù)等級2B)。靶向治療和生物制劑僅在某些特定病例中具有明確作用,使用這類藥物仍然需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持。6???影像學檢查原則除了胸部CT不要求增強,指南中提及的MRI及CT均為增強檢查,除非有禁忌證。6.1???初始檢查影像學檢查推薦6.1.1???Ⅰ期???非保留生育功能者FIGOⅠB1~ⅠB3期患者首選盆腔增強MRI評估局部病灶。首選頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI評估全身情況。根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶可選擇其他影像學檢查進行診斷。全子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌患者,建議頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT評估轉(zhuǎn)移性疾病和盆腔MRI評估盆腔殘留病灶。保留生育功能患者首選盆腔MRI以評估局部病灶和腫瘤與子宮頸內(nèi)口的距離;MRI有禁忌者可行經(jīng)陰道超聲檢查進行評估??紤]行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT(首選)或胸部/腹部/盆腔CT檢查。6.1.2???Ⅱ~Ⅳ期???盆腔增強MRI評估局部病灶范圍;頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評估轉(zhuǎn)移情況;根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶選擇其他影像學檢查進行診斷;全子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌者考慮頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評估轉(zhuǎn)移情況,盆腔MRI評估盆腔殘留病灶。6.2???隨訪時影像學檢查推薦6.2.1???Ⅰ期???非保留生育功能患者的影像學檢查選擇基于臨床癥狀及復發(fā)/轉(zhuǎn)移灶;ⅠB3期患者或術后有高/中危因素接受輔助放療及放化療的患者,在治療結(jié)束3~6個月后可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT檢查;保留生育功能者術后6個月考慮行盆腔MRI平掃+增強檢查,之后的2~3年間每年1次;若懷疑復發(fā),根據(jù)臨床癥狀及復發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學檢查。6.2.2???Ⅱ~Ⅳ期???治療結(jié)束后3~6個月內(nèi)行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT檢查(首選)或胸部/腹部/盆腔CT平掃+增強檢查;治療結(jié)束后3~6個月后選擇性行盆腔MRI平掃+增強檢查;根據(jù)臨床癥狀及復發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學檢查。Ⅳ期患者根據(jù)癥狀或下一步處理決策選用相應的檢查方法??梢蓮桶l(fā)轉(zhuǎn)移者均建議PET-CT及選用MRI。7?各期子宮頸癌的初始治療方法ⅠA期子宮頸癌需經(jīng)錐切診斷。首選冷刀錐切,只要能整塊切除和獲得足夠的切緣,也可用LEEP。有適應證者加子宮頸搔刮術(ECC)。早期鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率低,<45歲的絕經(jīng)前患者可選擇保留卵巢。SLN顯影在腫瘤直徑<2cm者檢出率和準確性最高。7.1???保留生育功能??推薦用于病灶小于2cm的鱗癌,普通腺癌并非絕對禁忌。目前尚無數(shù)據(jù)支持小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃型腺癌等病理類型的患者保留生育功能。不建議伴有高危和中危因素的患者保留生育功能。生育后是否切除子宮由患者和醫(yī)生共同確定,但強烈建議術后持續(xù)性異常巴氏涂片或HPV感染的患者在完成生育后切除子宮。7.1.1???ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤??該期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%,不需要切除淋巴結(jié)。建議先錐切。如錐切切緣陰性,術后可隨訪觀察。如切緣陽性,建議再次錐切或行子宮頸切除術。7.1.2???ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤和ⅠA2期??可選擇:(1)根治性子宮頸切除術+盆腔淋巴結(jié)切除,可考慮行SLN顯影。(2)錐切+盆腔淋巴結(jié)切除,可考慮行SLN顯影。錐切切緣陰性者術后隨訪觀察。切緣陽性者,再次錐切或行子宮頸切除術。7.1.3???ⅠB1和選擇性ⅠB2期??根治性子宮頸切除術+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)切除,可考慮行SLN顯影。保留生育功能原則上推薦選擇腫瘤直徑≤2cm者,可選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹行根治性子宮頸切除術。腫瘤直徑2~4cm者,推薦行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術。7.2???不保留生育功能7.2.1???ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤??先錐切診斷。切緣陰性并有手術禁忌證者,可觀察隨訪。無手術禁忌證者行筋膜外子宮切除術。切緣陽性者最好再次錐切以評估浸潤深度排除ⅠA2/ⅠB1期。不再次錐切直接手術者,切緣為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)行筋膜外全子宮切除,切緣為癌者行改良根治性子宮切除術+盆腔淋巴結(jié)切除術(淋巴切除證據(jù)等級2B),可考慮行SLN顯影。7.2.2???ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤和ⅠA2期???可選擇:(1)改良根治性子宮切除術+盆腔淋巴結(jié)切除術,可考慮行SLN顯影。(2)有手術禁忌證或拒絕手術者,可盆腔外照射+近距離放療。7.2.3???ⅠB1/ⅠB2和ⅡA1??可選擇:(1)根治性子宮切除術+盆腔淋巴結(jié)切除(證據(jù)等級1)±主動脈旁淋巴結(jié)切除(證據(jù)等級2B),可考慮行SLN顯影。(2)有手術禁忌證或拒絕手術者,盆腔外照射+近距離放療±含鉑的同期化療。7.2.4???ⅠB3和ⅡA2期(選擇手術分期者見7.2.6)???可選擇:(1)盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療(證據(jù)等級1)。(2)根治性子宮切除術+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)切除(證據(jù)等級2B)。(3)盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療+子宮切除術(適用于放療效果不佳、子宮頸病灶太大超出近距離放療覆蓋范圍)(證據(jù)等級3)。7.2.5???術后輔助治療??初治子宮頸癌手術指征推薦限于≤ⅡA2期,接受初治手術者術后輔助治療取決于手術發(fā)現(xiàn)及病理分期。“高危因素”包括淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤。具備任何一個“高危因素”均推薦進一步影像學檢查以了解其他部位轉(zhuǎn)移情況,然后補充盆腔外照射+含鉑同期化療(證據(jù)等級1)±近距離放療。中危因素(腫瘤大小、間質(zhì)浸潤、淋巴脈管間隙陽性)按照“Sedlis標準”(證據(jù)等級1)(見表2)補充盆腔外照射±含鉑同期化療(同期化療證據(jù)等級2B)。但中危因素不限于Sedlis標準,如腺癌和腫瘤靠近切緣等。最近的研究提示腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測因素可能與鱗癌不同。子宮頸間質(zhì)侵犯的模式和是否存在淋巴脈管間隙浸潤(LVSI)比原發(fā)腫瘤大小更能預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險。因此提出了腺癌采用新的間質(zhì)侵襲模式替代FIGO分期系統(tǒng),但有待臨床進一步驗證。主動脈旁淋巴結(jié)陽性者先行影像學檢查以了解其他部位的轉(zhuǎn)移。如無遠處轉(zhuǎn)移者行延伸野外照射+含鉑同期化療±陰道近距離放療。影像學發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者,對有指征的疑似部位進行活檢,活檢陰性者行延伸野外照射+含鉑同期化療±陰道近距離放療,活檢陽性者進行系統(tǒng)治療加個體化外照射。7.2.6???部分ⅠB3/ⅡA2期(選擇手術者見7.2.4)和ⅡB~ⅣA期???可選擇影像學分期或手術分期(手術分期證據(jù)等級2B)。7.2.6.1???影像學分期???淋巴結(jié)陰性者行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療(證據(jù)等級1);若CT、MRI和(或)PET-CT提示盆腔淋巴結(jié)陽性/主動脈旁淋巴結(jié)陰性,即ⅢC1r者,可選擇:(1)盆腔外照射+近距離放療+含鉑同期化療(證據(jù)等級1)±主動脈旁淋巴結(jié)放療。(2)腹主動脈旁淋巴結(jié)手術分期,陰性者即ⅢC1p行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療(證據(jù)等級1);主動脈旁淋巴結(jié)陽性者即ⅢC2p期,行延伸野放療+含鉑同期化療+近距離放療。影像學檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動脈旁淋巴結(jié)均陽性即ⅢC2r者,行延伸野放療+含鉑同期化療+近距離放療。影像學檢查發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移并有臨床指征經(jīng)活檢證實轉(zhuǎn)移者,行全身治療±個體化放療。遠處轉(zhuǎn)移局限于鎖骨上淋巴結(jié)者,可以選擇根治性治療。如果原發(fā)灶已被控制,轉(zhuǎn)移灶在1~5個者可考慮立體定向放療(證據(jù)等級2B)。7.2.6.2???手術分期???指切除腹膜后淋巴結(jié),病理提示(1)淋巴結(jié)陰性者,行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療(證據(jù)等級1)。(2)盆腔淋巴結(jié)陽性、主動脈旁淋巴結(jié)陰性即ⅢC1p期行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療(證據(jù)等級1);ⅢC2p期即主動脈旁淋巴結(jié)陽性者,需根據(jù)臨床指征補充進一步的影像學檢查以排除更廣泛的轉(zhuǎn)移。無遠處轉(zhuǎn)移行延者伸野外照射+含鉑同期化療+近距離放療。有更遠處轉(zhuǎn)移者在可疑處活檢,活檢陰性者行延伸野外照射+含鉑同期化療+近距離放療,活檢陽性者行全身治療±個體化放療。7.2.7????ⅣB期或遠處轉(zhuǎn)移??(1)若適合局部治療,可考慮局部切除±個體化放療,或局部消融治療±個體化放療,或個體化放療±全身系統(tǒng)治療,也可考慮輔助性系統(tǒng)性治療。(2)不適合局部治療者,全身系統(tǒng)性治療或支持治療。7.3???單純筋膜外子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤性子宮頸癌??經(jīng)病理復核確認的ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤者,可隨訪觀察。ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤或ⅠA2/ⅠB1期或切緣陽性或有肉眼殘留病灶者,先完善病史、體格檢查、血常規(guī)(含血小板)和肝腎功能檢測及影像學檢查。(1)切緣及影像學檢查均陰性者,可選擇盆腔外照射+近距離放療±含鉑同期化療。對于已切除的子宮病理無Sedlis標準所述的危險因素者也可行宮旁廣泛切除加陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣(主動脈旁淋巴結(jié)取樣證據(jù)等級2B)。術后淋巴結(jié)陰性且無殘余病灶者可以觀察。術后淋巴或切緣或?qū)m旁陽性者,補充盆腔外照射(若主動脈旁淋巴結(jié)陽性加主動脈旁區(qū)放療)+含鉑的同期化療(1類證據(jù))±個體化近距離放療(陰道切緣陽性者)。(2)初次手術切緣為癌,存在肉眼殘留病灶、影像學檢查陽性、或腫瘤特征符合Sedlis標準者,直接行盆腔外照射(若主動脈旁淋巴結(jié)陽性加主動脈旁區(qū)放療)+含鉑的同期化療(證據(jù)等級1)+近距離放療(陰道切緣陽性者)。7.4???妊娠合并子宮頸癌??妊娠合并婦科惡性腫瘤中,最常見的是子宮頸癌,大多數(shù)為Ⅰ期患者。是延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出的困難選擇。延遲治療直至胎兒成熟的患者應接受剖宮產(chǎn),并可在剖宮產(chǎn)的同時行根治性子宮切除術和盆腔淋巴結(jié)切除術。根治性子宮頸切除術已在部分早期子宮頸癌患者中成功實施。對那些選擇放療的患者,傳統(tǒng)的放療±化療需要做適當調(diào)整。8?子宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8.1???病理特征??子宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌為形態(tài)學診斷。通常與HPV相關,以16和18型多見(18型多于16型)。主要的生長方式呈彌漫型及島狀生長(細胞呈實性巢狀,巢周細胞呈柵欄狀,伴有間質(zhì)收縮現(xiàn)象);圍血管生長和厚的小梁狀生長方式,伴有匍匐狀或波浪狀的間質(zhì)血管;不同程度的出現(xiàn)假腺樣或菊形團樣結(jié)構(gòu)。細胞學特征包括細胞大小一致、胞界不清、胞漿稀少、核染色質(zhì)呈細顆粒樣深染、核分裂象和凋亡易見,核仁不明顯,壞死常見。合并子宮頸腺體病變(癌前病變或癌變),可考慮診斷為腺癌混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。鑒別診斷小細胞和大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是比較困難的,無法鑒別時建議診斷為“高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌”。嗜鉻粒蛋白、CD56、突觸素可能表達陽性。CD56和突觸素是最敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌癌標志物,但CD56缺乏特異性。嗜鉻粒蛋白是特異性最高的標志物,但缺乏敏感性,僅約50%~60%的小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌呈陽性。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和突觸素也可作為標志物,陽性率分別為80%和70%。如果腫瘤表現(xiàn)出小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的經(jīng)典形態(tài)特征,即使免疫組化標志物陰性,也可診斷,但大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌并非如此。小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能僅局灶陽性表達上述標志物(通常為點狀細胞質(zhì)染色),甚至廣譜細胞角蛋白也為陰性。多數(shù)原發(fā)性高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌為TTF1陽性,部分患者呈現(xiàn)彌漫性強陽性,但TTF1表達與肺轉(zhuǎn)移無相關。大多數(shù)高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌的p16染色為彌漫陽性。但是p16陽性不能用來確定腫瘤原發(fā)部位。其他部位的神經(jīng)內(nèi)分泌癌雖無HPV感染,但仍可能高表達p16。在一些高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌中肽類激素表達陽性,包括促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、5-羥色胺、生長抑素、降鈣素、胰高血糖素和胃泌素。8.2???影像學檢查8.2.1???治療前檢查??頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT+腦部增強MRI或胸部/腹部/盆腔CT+腦MRI。8.2.2???治療評估??初治如選擇同期放化療,則行胸部/腹部/盆腔CT±腦MRI;初治如選擇新輔助化療,在接受后續(xù)治療前,應考慮重新評估以排除轉(zhuǎn)移性疾病。8.2.3???隨訪??頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT+腦部MRI或胸部/腹部/盆腔CT+腦MRI。8.3???治療流程8.3.1???腫瘤局限在子宮頸??(1)腫瘤≤4cm者,適合手術者首選根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣,術后行化療(依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑)或同期放化療(盆腔外照射加順鉑+依托泊苷同期化療,順鉑不能耐受者改為卡鉑+依托泊苷);亦可選擇同期放化療+近距離放療,后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療。(2)腫瘤>4cm者,可選擇同期放化療+近距離放療,后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療。亦可選擇新輔助化療(依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑),然后考慮間歇性全子宮切除術,術后輔助性放療或同期放化療,后續(xù)再考慮聯(lián)合其他全身治療。新輔助化療后也可以后續(xù)同期放化療+陰道近距離放療,后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療。8.3.2???局部晚期(ⅠB3~ⅣA期)??首選同期放化療+近距離放療±輔助性化療(依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑)。亦可選擇新輔助化療,然后同期放化療+近距離放療。治療結(jié)束后評估,若緩解,進入隨訪;若局部病灶持續(xù)存在或局部復發(fā),考慮全身治療/姑息支持治療/盆腔廓清術。若為遠處轉(zhuǎn)移,見7.2.7。8.3.3???遠處轉(zhuǎn)移??見7.2.7。9???隨訪建議治療后2年內(nèi)每3~6個月隨訪1次,第3~5年每6~12個月1次,5年后每年1次。高?;颊邞s短隨訪間隔(如第1~2年每3個月1次),低?;颊呖梢匝娱L(如6個月1次)。至少每年進行1次子宮頸(保留生育功能)或陰道細胞學檢查。隨訪時需進行仔細的臨床評估,教育患者了解復發(fā)的早期癥狀,如陰道排液、體重減輕、厭食,盆腔、髂關節(jié)、背部或腿部疼痛等。鼓勵患者戒煙或減少吸煙。隨訪過程中不需常規(guī)進行影像學檢查,有癥狀或懷疑復發(fā)時可選用。復發(fā)病例在治療前需經(jīng)病理證實。對于腫瘤未控或復發(fā)者,治療前需要進一步行影像學檢查或手術探查來評估病情。?10?復發(fā)性子宮頸癌的治療復發(fā)子宮頸癌的治療包括放療±化療或手術。局部復發(fā)的病例,如果初治沒有接受放療或者復發(fā)部位在原來放射野之外,能切除者可以考慮手術切除后繼續(xù)個體化外照射±全身化療±近距離放療。放療后中心性復發(fā)者可考慮盆腔器官廓清術±IORT(證據(jù)等級3)。中心性復發(fā)病灶直徑≤2cm的病例,經(jīng)仔細選擇也可以考慮行根治性子宮切除術或近距離放療。對于非中心性復發(fā)者,可選擇個體化外照射±全身化療或手術切除±術中放療或全身系統(tǒng)治療。再次復發(fā)的患者選擇化療或支持治療。11???治療后管理子宮頸癌患者的治療包括手術、化療、激素治療、放療和(或)免疫治療。以上治療措施可能引起相關并發(fā)癥從而影響患者身心健康。治療后管理的重點有以下幾個方面:(1)慢性疾病的管理,如心血管疾病、胃腸功能紊亂、淋巴水腫等。(2)關注患者心理健康。(3)詳細詢問病史、全面體檢,并行必要的影像學和(或)實驗室檢查。(4)詢問泌尿生殖系統(tǒng)癥狀,性功能障礙、圍絕經(jīng)期期癥狀,如外陰陰道干燥、尿失禁等,如發(fā)現(xiàn)異常,則建議轉(zhuǎn)診給適當?shù)膶I(yè)服務人員(例如物理療法、盆底治療、性療法、心理療法)。(5)建議在放射后使用陰道擴張器和保濕劑。?12???討論近年來,臨床研究的不斷深入,子宮頸癌的診治逐步進入精準治療時代。持續(xù)性、復發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌是治療的難點,以往的中位生存期為7個月。新版指南的主要更新集中體現(xiàn)在免疫治療在復發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌的應用。針對這部分患者,指南新增建議有:(1)重視基因檢測:當考慮轉(zhuǎn)移時,最好在轉(zhuǎn)移部位取組織活檢明確診斷,并做基因檢測。難以獲取組織活檢時,可考慮血漿ctDNA檢測進行基因檢測。根據(jù)基因檢測結(jié)果為后續(xù)個體化治療提供依據(jù)。(2)免疫治療進入一線治療推薦:復發(fā)轉(zhuǎn)移性子宮頸癌(鱗狀細胞癌、腺癌或腺鱗癌)一線聯(lián)合治療方案有重要的變化,指南推薦PD-L1陽性患者首選PD-1聯(lián)合化療和貝伐珠單抗。此推薦應依據(jù)在2021ESMO會議上公布并發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學雜志的KEYNOTE-826的3期臨床研究結(jié)果,該研究顯示:帕博利珠單抗聯(lián)合化療±貝伐珠單抗對比安慰劑能延長PD-L1陽性、持續(xù)性、復發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者PFS和OS。該試驗納入全球19個國家151地區(qū)持續(xù)性、復發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者617例。PD-L1陽性患者尤其CPS>10患者獲益更明顯。該臨床研究為免疫聯(lián)合化療及抗血管生成藥物進入一線治療奠定了基礎。(3)二線治療藥物新增另外一種免疫治療藥物納武單抗用于PD-L1陽性患者:相關臨床研究phaseⅠ/ⅡCheckMate358納入24例復發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸、外陰、陰道癌患者。19例子宮頸癌中,ORR為26.3%(95%CI9.1~51.2),中位OS為21.9個月。該研究樣本量小,可能有偏倚。(4)其他藥物新增Tisotumabvedotin-tftv(抗體藥物偶聯(lián)物):該推薦源于innovaTV204/GOG-3023/ENGOT-cx6,2期臨床研究,共35個中心入組102例患者,ORR24%(95%CI16%~33%)。有7%的患者達到CR,17%的患者PR。必須指出的是,雖然新版指南將免疫靶向治療推薦為復發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌的一線治療方案,為這部分患者的治療帶來了希望。但是KEYNOTE-826延長PFS也僅2個月左右,2年OS率僅增加約10%,即使加上PD-1,復發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌的中位生存期也僅僅為10個月左右。我們?nèi)沃氐肋h!2022年03月02日
2220
0
4
-
任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 一性宮頸癌這一切邊緣無病變,還需要切除子宮嗎? 呃,這個也是一個經(jīng)典的問題啊,因為是這樣,主要其實還是看您的年齡有沒有生育要求,比如說您現(xiàn)在啊,已經(jīng)生了三個孩子了啊,呃,四五十歲啊,沒有生育要求,因為不想來月經(jīng)了,那我們還是建議你最好把子宮切掉,因為畢竟呢,她還是最早期的宮頸癌。 但是如果你很年輕啊,還沒,還沒有孩子,有生育要求。 或者是年齡也不那么年輕了啊,三十五六歲,三十七八歲,40多歲,但是你還有生育要求,這個呢,還是可以保留生育功能的,但是切緣陰性,切緣要距離病變在三毫米以上啊,要有一個足夠安全的距離啊,這個時候呢,錐切就之后呢,就可以。 半年以后就可以要孩子,但是生完孩子之后呢,我們其實還是建議您把子宮切除啊,因為您的,呃。 診斷畢竟是已經(jīng)是早期的宮頸癌了啊,所以我。 呃,建議你啊,有生要求誒。 可以保留啊,如果沒有生育要求。 啊,我們建議起除啊。 這個呢,切不切最后還是您自己定,好不好。2022年01月10日
929
0
2
-
2022年01月09日
446
0
0
-
藺強主任醫(yī)師 華北石油管理局總醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一,根據(jù)中國國家癌癥中心的統(tǒng)計,2015年中國新發(fā)宮頸癌9.89萬例,死亡3.05萬例,且發(fā)病率仍然有逐年升高的趨勢。放療是宮頸癌最重要的治療手段之一,宮頸癌的放療原則與其他治療手段一樣,要最大限度地殺滅癌細胞,盡最大可能保護正常組織和重要器官,即盡量提高治療效果,降低并發(fā)癥。 宮頸癌治療原則 宮頸癌的治療,根據(jù)臨床期別分為以手術為主,或者以放療為主。 l 早期宮頸癌的治療,放療和手術效果相當; l 中期宮頸癌的治療,如果預計放療不可避免,寧可不做手術,選擇同步放化療; l 晚期宮頸癌的治療,理想的放療策略,仍能讓部分患者有治愈的希望; l 對于年老體弱的早期宮頸癌患者,可首選放療; l 晚期宮頸癌,盡量避免手術。 對于已經(jīng)無法做到根治性切除的宮頸癌,若做手術切除,只可能加速病情惡化。然而與之相反,如果充分評估了病變范圍,制定個體化的放療方案,倘若能做到對所有可疑病變的部位,都達到有效放療劑量,仍有少部分患者是有可能治愈的! 宮頸癌放療手段 外照射聯(lián)合近距離放射治療是中晚期宮頸癌患者的標準治療模式。 那么宮頸癌放療“內(nèi)外放療”怎么選? 由于女性特殊的生理構(gòu)造,有一條與外界自然相通的陰道的存在, 宮頸癌的放療可分為“內(nèi)放療”和“外放療”,也有叫“腔內(nèi)放療”和“腔外放療”,或“近距離放療”和“遠距離放療”。 “外放療”即體外放射治療,就是放射線隔著肚皮照射?!皟?nèi)放療”指體內(nèi)放射治療,則是將放射性物質(zhì)置于體內(nèi),直接照射腫瘤。 一般來說,“外放療”可以兼顧整個盆腔,包括子宮、淋巴結(jié)、宮旁的病灶等。而“內(nèi)放療”的療效則與距離平方成反比,越近效果越好。早期的宮頸癌以局部腫瘤為主,病灶相對較小,多數(shù)情況下以“內(nèi)放療”為主,“外放療”為輔。而到了晚期,腫瘤已經(jīng)超出了宮頸,累及宮旁或陰道下端,病灶很廣泛。此時放療應體外為主,體內(nèi)為輔。 (1)宮頸癌體外照射放療 vs 近距離放療,有何區(qū)別? 宮頸癌需要內(nèi)外照射的聯(lián)合治療,外照射范圍包括盆腔淋巴引流區(qū)、宮頸、子宮及其周圍可能受到腫瘤侵犯的組織。內(nèi)照射范圍較小,主要包括宮頸、腫瘤侵犯部分的子宮及陰道。 外照射單次劑量 1.8-2 Gy,總劑量 45-50 Gy;高劑量率近距離放療單次劑量 5-10 Gy,內(nèi)外照射聯(lián)合后總劑量要達到 85 Gy 以上。 外照射多采用 6MV-X 射線,內(nèi)照射國內(nèi)多采用 Ir192 放射源治療。內(nèi)照射通常在外照射進行 20 次左右時開始,內(nèi)外照射聯(lián)合總治療時間超過 52-60 天,腫瘤控制率降低,宮頸癌治療超過 55 天后,控制率降低為 0.7-1%/天。在完成內(nèi)照射治療當日不做外照射。 (2)宮頸癌近距離放療適用范圍及使用劑量頻率 由于宮頸特殊的解剖位置、較小的器官移動度以及陰道和子宮較高的放療耐受劑量,近距離放射治療在婦科腫瘤如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌以及陰道癌等中應用廣泛。 對于不能手術的婦科腫瘤,近距離放療是治療不可或缺的一部分。對于存在術后高危因素的患者,也需要補充近距離放療。高劑量率近距離放療每次劑量 5-10Gy,每周 1-2 次。 宮頸癌治療手術VS放療 現(xiàn)在很多人普遍過于強調(diào)宮頸癌的手術治療,而忽略了宮頸癌放療的重要性。尤其是患者,一味地認為,放療沒有手術效果好,能手術應該盡量做手術,甚至很多醫(yī)生也是這么認為的。事實并非如此,對于有些類型的宮頸癌,手術效果尤佳,但是對于絕大多數(shù)的宮頸癌患者來說,該首選放療的,一定要慎做手術;相反,對于手術治療并不確切的臨界狀態(tài)的宮頸癌,勉強動手術反而會帶來更多并發(fā)癥,甚至更高的復發(fā)概率。 宮頸癌放療最新進展 經(jīng)過一個多世紀的技術發(fā)展,如今的宮頸癌放療技術已經(jīng)有了很大的進步。隨著影像學技術引入腔內(nèi)放射治療當中,給腔內(nèi)放射治療技術帶來了革命性變化,主要體現(xiàn)在以3D影像學為基礎靶體積的測定,以及3D影像學為基礎治療計劃的設定,有治療計劃的設計圖、劑量分布圖,宮頸癌的3D腔內(nèi)放射治療和常規(guī)的放射治療計劃相比較有很明顯的優(yōu)勢。我們過去用的常規(guī)是2D治療,即通過一個點的劑量來代表體積劑量,這存在很大的缺陷;應用3D放射治療后,對不同期別的宮頸癌可以給到很好的一個劑量分布圖。這一新技術將給放療科醫(yī)生的工作帶來很大變化,宮頸癌3D腔內(nèi)放射治療的生物學也需要更多研究。2022年12月31日
913
0
0
-
馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 隨著子宮頸癌、子宮頸病變的規(guī)范篩查與診治,以及人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗預防接種的宣教和啟動,子宮頸鱗狀細胞癌在子宮頸惡性腫瘤所占比例呈下降趨勢,而子宮頸腺病變包括原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)的發(fā)病比率逐漸增加。資料表明,美國女性子宮頸AIS的發(fā)病率約為6.6/10萬,以30~39歲年齡者居多,高達11.2/10萬[1]。在歐洲地區(qū),荷蘭女性子宮頸AIS的發(fā)病率為1.99/10萬[2]。我國女性子宮頸AIS的發(fā)病率呈逐漸上升態(tài)勢,多見于30~40歲年齡者,近60%的患者同時伴有子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變[3]。子宮頸AIS局限于子宮頸管黏膜及黏膜腺體,是子宮頸腺癌(endocervical adenocarcinoma,ECA)的前驅(qū)病變,絕大多數(shù)子宮頸AIS與HPV感染密切相關。子宮頸AIS病灶隱匿,呈多灶性和跳躍性,活檢取材相對困難,常規(guī)臨床檢查手段敏感度不高,容易出現(xiàn)漏診及誤診;治療方案也面臨諸多的困難與挑戰(zhàn)。為此,中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會婦科腫瘤專業(yè)委員會(學組)組織婦科腫瘤領域?qū)<?,參考國?nèi)外臨床研究和相關指南,制定本共識,以期為子宮頸AIS的診斷與治療提供合理化建議和參考。本共識推薦級別及代表意義見表1。 1?臨床病理特點 子宮頸AIS常缺乏典型的臨床表現(xiàn),少數(shù)表現(xiàn)為異常陰道流血或排液;甚至缺乏特異性體征,僅少數(shù)患者表現(xiàn)為子宮頸淺表糜爛樣改變。病灶通常鄰近轉(zhuǎn)化區(qū),約1/3的病灶隱匿于子宮頸管內(nèi),尤甚者可深達30 mm;部分患者病灶呈跳躍性、多灶性,常規(guī)“三階梯”檢查不易早期發(fā)現(xiàn),容易誤診或漏診,個別情況下診斷性子宮頸錐切術后才得以確診。世界衛(wèi)生組織(WHO)婦科腫瘤分類將子宮頸AIS分為HPV相關性和非HPV相關性AIS,前者包括普通型、腸型、復層產(chǎn)生黏液的上皮內(nèi)病變等,具體分型可不再細分;后者主要是胃型原位腺癌,罕見且診斷較為困難。免疫組化可輔助診斷子宮頸AIS,包括p16一致強陽性表達、ki-67呈高表達狀態(tài)等。子宮頸AIS易與輸卵管子宮內(nèi)膜化生混淆,p16斑駁+/- 和Vimentin、ER、PR陽性提示病變?yōu)榱夹曰圆∽儯?]。 2?高危因素 HPV 感染與子宮頸AIS發(fā)病密切相關,93.9%的子宮頸AIS呈HPV陽性表達,其中高危型HPV 感染率為80.4%[5]。在子宮頸AIS患者中HPV18 DNA陽性檢出率高于HPV16,約占50%[6]。39%的子宮頸AIS患者HPV16 DNA 陽性[7],并同時與高級別子宮頸上皮內(nèi)病變的發(fā)病關系密切,約占40%~50%[6]。器官移植、風濕免疫性疾病、免疫抑制劑、吸煙等增加HPV感染及子宮頸AIS的風險。另外,長期服用口服避孕藥會增加HPV感染的概率,也與子宮頸AIS的發(fā)生有關[8]。 3?診斷 薄層液基細胞學檢查(TCT)和HPV聯(lián)合檢測是子宮頸AIS的初始篩查方法。TCT診斷為非典型腺細胞(AGC)提示炎癥反應性改變或原位腺癌可能,根據(jù)AGC細胞病理學又可分為4類:(1)非典型腺細胞,不能明確意義(AGC-NOS)。(2)非典型腺細胞,傾向于腫瘤型(AGC-FN)。(3)子宮頸管AIS。(4)腺癌(adenocarcinoma,AC)[9]。細胞學診斷單純AGC時,較AGC合并鱗狀細胞異常者罹患腺體腫瘤的可能性更高;AGC-FN者最有可能存在腺體腫瘤[10]。當細胞學診斷AGC時,僅4%~5%活檢證實為子宮頸AIS;2%~7%證實為ECA[11]。經(jīng)細胞學診斷子宮頸AIS的靈敏度為50%~69%,準確性為50%,假陰性率高達3.8%~11.7%。因而,單一通過細胞學檢查結(jié)果容易導致子宮頸AIS的漏診[12]。 子宮頸AIS與HPV感染密切相關,HPV檢測有助于預測細胞學診斷為AGC發(fā)生高級別子宮頸腫瘤的風險[13]。hrHPV-DNA檢測、二代雜交捕獲技術(HC2)檢測對細胞學診斷為AGC者,預判子宮頸AIS及以上病變的敏感度和特異度分別為90.0%和75.1%[14]。hrHPV DNA檢測對高級別鱗狀上皮內(nèi)病變診斷的敏感度為95%,較細胞學檢查(70%)更為敏感。因此,其可作為篩查子宮頸AIS的有效輔助手段[15]。鑒于78%的子宮頸AIS或ECA呈HPV和細胞學檢查雙陽性結(jié)果,HPV和細胞學聯(lián)合檢測是篩查和診斷子宮頸AIS更為準確的方法[16]。? 子宮頸細胞學檢查結(jié)果為AGC伴HPV16/18陽性、其他類型高危HPV陽性和無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(ACS-US)或更嚴重級別時,應進行充分陰道鏡評估、活檢和子宮頸管取樣(endocervical sampling)[17]。 子宮頸管取樣包括子宮頸管搔刮(endocervical curettage,ECC)和子宮頸細胞刷(endocervical brush,ECB)2種技術。陰道鏡活檢時多采用ECC,可幫助診斷不典型增生,提高特異度。陰道鏡下活檢聯(lián)合ECC,較單一陰道鏡指導下子宮頸活檢,診斷子宮頸AIS的敏感度由69%提高到85%[18]。ECC的缺點是送組織病理學檢查標本量需求更多,容易出現(xiàn)取材不足;而ECB進行細胞病理學檢查,標本質(zhì)量更好,標本量充足,敏感度更高,推薦陰道鏡活檢時以ECB取代ECC[19],由于國內(nèi)ECB尚未普及,臨床評估采用ECC或ECB均可。 陰道鏡下子宮頸AIS缺乏特異性改變、病變常位于子宮頸管內(nèi)、呈多中心或跳躍性改變,往往難以準確取材;結(jié)合陰道鏡與細胞學檢查,診斷子宮頸AIS的敏感度僅為60.0%左右,約70%的患者陰道鏡檢查不滿意[20]。子宮頸AIS也常易與ECA混淆,約40%子宮頸活檢診斷為AIS的患者伴有浸潤癌,因而子宮頸AIS的最終診斷還需依賴于診斷性錐切結(jié)果[21]。疑診為子宮頸AIS而行診斷性錐切術的指征:(1)子宮頸活檢診斷為AIS。(2)子宮頸活檢取樣陰性,但細胞學為AIS或者AGC-FN。(3)多次細胞學檢查為AGC,但活檢結(jié)果陰性。(4)ECC提示AGC但活檢結(jié)果陰性。 對于高度懷疑或已確診為子宮頸AIS的患者,需進一步完善影像學如盆腔超聲、盆腔增強MRI等檢查,以排除ECA的可能。 4?治療 4.1???子宮頸錐切術??無論是否保留生育功能,子宮頸錐切術是擬診或已確診子宮頸AIS的首選診斷或(及)治療方式。診斷性子宮頸錐切術包括冷刀錐切術(cold knife conization,CKC)與環(huán)形電切除術(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)。大量研究表明,CKC優(yōu)于LEEP,因為LEEP對切緣的燒灼可能會影響標本的取材及切緣的病理診斷。LEEP陽性切緣率高于CKC,但二者所切除子宮頸錐體的體積、術后病變殘留與復發(fā)風險無顯著差異[22]。在生育要求接受LEEP患者的產(chǎn)科結(jié)局,如早產(chǎn)、胎膜早破與低出生體重兒發(fā)生率低于CKC[23]。子宮頸AIS錐切術需注意以下幾點:(1)保持切除標本的完整性,避免標本碎片化。當選擇LEEP時,保證一次環(huán)切獲取足夠的標本。禁忌頂帽式LEEP手術(top-hat LEEP)。(2)錐切標本大小與深度需綜合患者年齡、產(chǎn)次、生育意愿、陰道鏡結(jié)果、子宮頸大小與形狀、轉(zhuǎn)化區(qū)位置,制訂個體化臨床決策。錐切深度不足與手術切緣陽性、病變殘留相關[24];具有生育要求者,錐切過深會增加子宮頸管狹窄、出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、未足月妊娠胎膜早破的發(fā)生率[23]。錐切所獲得標本深度應至少為10 mm,無生育要求的患者,切除深度可適當增加至18~20 mm[24-25]。圍絕經(jīng)期患者子宮頸逐漸萎縮,鱗柱交界內(nèi)移,AIS病變?nèi)菀纂[匿于子宮頸管內(nèi),絕經(jīng)后錐切深度應達20~25 mm。年齡與病灶殘留密切相關,年齡大于30歲是錐切術后病灶殘留或疾病復發(fā)的高危因素[26]。(3)結(jié)合ECC或ECB評估切緣。錐切術后切緣陽性的定義為:子宮頸錐切標本切緣可見病變,或切緣與病變的距離小于1mm[27]。錐切術后子宮頸切緣狀態(tài)是術后病變殘留的重要預測因素,內(nèi)切緣陽性是病變殘留與術后復發(fā)的高危因素[28],最易呈現(xiàn)陽性的部位為頂端切緣[29]。推薦錐切手術中行ECC,具備條件時ECB仍是預測術后子宮頸管病變殘留的有效方法。錐切內(nèi)切緣與ECC均陽性時,病變殘留的比例高達92%,其中77%為殘留子宮頸AIS,15%為ECA;兩者結(jié)果均陰性時,僅14%為殘留子宮頸AIS,ECA可能性極低[30]。本共識推薦所有子宮頸錐切術診斷或治療的子宮頸AIS患者,手術應充分評估切緣狀態(tài)及行子宮頸管取樣(ECC或ECB)。 子宮頸AIS錐切術的基本要求是切緣陰性。對于保留生育功能的患者,在告知相應風險并知情同意后,可按照上述病理學標準行治療性子宮頸錐切術,并嚴密隨訪。初次錐切術后切緣陽性,有強烈保留生育功能意愿的患者,可行二次錐切手術。二次錐切切緣陰性,可保留生育功能,遵循規(guī)范需嚴密隨訪。二次或多次錐切手術的子宮頸AIS患者,若錐切標本切緣病理診斷仍為陽性時,推薦行改良廣泛子宮切除術或筋膜外全子宮切除術,并依據(jù)術前影像學評估及術中探查,進行前哨淋巴結(jié)取樣活檢。 4.2???子宮切除術??鑒于子宮頸AIS病變的多灶性與不連續(xù)性,診斷性錐切術不能完全保證病灶徹底清除,即使病理結(jié)果提示切緣陰性,也不能絕對排除浸潤性病變的可能,子宮切除術是無生育要求子宮頸AIS患者錐切術后的首選治療方式。錐切術后的子宮切除術時機強調(diào)個體化選擇。一般認為術后4周以上較為安全合理,可降低圍手術期發(fā)熱、組織水腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[31]。對于二次或多次錐切切緣仍陽性患者,推薦行筋膜外全子宮切除術或改良廣泛子宮切除術,同時評估淋巴結(jié)狀態(tài)。 5?妊娠期子宮頸原位腺癌 5.1???妊娠期子宮頸AIS的診斷??未規(guī)范篩查或需要再次篩查子宮頸癌的女性,第一次孕期檢查時行HPV聯(lián)合細胞學篩查[32]。當細胞學檢查提示AGC及以上者應轉(zhuǎn)診陰道鏡,禁忌行ECC。鏡下結(jié)果輕度異常者,建議在孕后6周行HPV聯(lián)合細胞學檢測。陰道鏡下結(jié)果異常,或陰道鏡結(jié)果正常,細胞學提示AGC及以上合并高危HPV感染的患者應在陰道鏡下隨機多點活檢[33]。 5.2???妊娠期子宮頸AIS的處理原則??無繼續(xù)妊娠意愿者,終止妊娠后,治療方式同非妊娠子宮頸AIS。有保留胎兒意愿的患者,若無臨床證據(jù)懷疑有浸潤性腺癌,應每3個月行陰道鏡檢查,禁行ECC[1]。產(chǎn)后6~8周行錐切手術以明確診斷。高度懷疑有浸潤癌者,妊娠期間可行錐切手術,手術的目的不是治療而是明確病理診斷,排除浸潤癌,最佳時間為孕14~20周,同時行子宮頸環(huán)扎術[34],以期延長孕周,降低早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率與新生兒低體重率。若病理確診浸潤性腺癌,則應根據(jù)臨床分期、腫瘤大小、繼續(xù)妊娠意愿與孕周等實際情況進行個體化治療[32]。 6?預后與隨訪 明確診斷為子宮頸AIS的患者行錐切或子宮切除術后,均強調(diào)嚴密隨訪,告知術后病灶殘留與疾病復發(fā)的風險,長期隨訪應堅持至少20~25年。隨訪內(nèi)容包括TCT、HPV,影像學檢查如盆腔超聲、盆腔增強MRI等,以除外浸潤癌及復發(fā)。同時關注早期子宮頸癌復發(fā)的癥狀,如接觸性出血、陰道異常流血及白帶異常等。 6.1???子宮頸錐切術后的隨訪與管理??治療后每6個月復查1次細胞學聯(lián)合HPV及影像學檢查,如果發(fā)現(xiàn)異常應行陰道鏡活檢和ECC或ECB[35]。約12%的患者錐切術后36個月內(nèi)有疾病復發(fā)或進展為浸潤性腫瘤的風險,建議在錐切術后的前3年,每6個月復查1次,當結(jié)果異常時行陰道鏡檢查及ECC[36],若結(jié)果均為陰性,則可將隨訪時間調(diào)整為1年1次。保留生育功能者,完成生育后可選擇子宮切除術,若有強烈保留子宮的意愿,則須按照風險分層管理原則檢測,尤其是HPV陰性時,可以考慮保留子宮,但需終生監(jiān)測。 6.2???子宮切除術后的隨訪與管理??子宮頸AIS患者行全子宮切除術后也需長期和密切隨訪,隨訪時間建議至少持續(xù)20~25年以上。個案報道全子宮切除術后仍會發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的浸潤性腫瘤[37]。建議術后2年內(nèi)每6個月復查1次細胞學聯(lián)合HPV及影像學檢查,若結(jié)果異常應及時轉(zhuǎn)診陰道鏡;若結(jié)果均為陰性,則調(diào)整為每年1次隨訪[38]。 7?推薦意見 (1)HPV和細胞學聯(lián)合檢測有助AIS的早期診斷。細胞學AGC伴HPV16/18陽性、其他類型高危HPV陽性伴有ACS-US或更嚴重的情況,轉(zhuǎn)診陰道鏡活檢和子宮頸管取樣(推薦級別2A類 )。(2)診斷性錐切術的指征:①子宮頸活檢診斷為AIS;②子宮頸活檢取樣陰性,但細胞學檢查顯示AIS或者AGC-FN;③多次細胞學檢查為AGC但活檢結(jié)果陰性;④ECC結(jié)果提示AGC但活檢結(jié)果陰性。診斷性錐切術需保持切除標本的完整性,避免標本碎片化(推薦級別1類)。(3)具有生育要求的患者,錐切深度至少為10mm;無生育要求的患者,可以適當增加至18~20 mm;絕經(jīng)的患者錐切深度應達到20~25 mm。錐切手術應進行切緣狀態(tài)與ECC或ECB評估(推薦級別2A類)。(4)錐切后切緣陰性且無生育要求的子宮頸AIS患者,推薦補充行筋膜外全子宮切除術,二次或多次錐切切緣陽性,推薦行改良廣泛性子宮切除術,同時評估淋巴結(jié)狀態(tài)(推薦級別2B類)。(5)妊娠期AIS,有繼續(xù)妊娠要求時,排除浸潤性癌,每3個月1次陰道鏡檢查,禁行ECC。當高度懷疑浸潤性癌,謹慎行子宮頸錐切手術,同時進行子宮頸環(huán)扎術。保留生育功能患者術后6個月行細胞學聯(lián)合HPV檢測及影像學檢查,必要時轉(zhuǎn)診陰道鏡活檢及ECC或ECB。術后3年內(nèi)應每6個月復查1次,無異常后調(diào)整為每年1次(推薦級別2B類)。(6)無論是接受子宮頸錐切術或是子宮切除術的子宮頸AIS患者,強調(diào)術后嚴密隨訪,告知術后病灶殘留與疾病復發(fā)的風險,長期隨訪應堅持至少20~25年。子宮切除術術后2年內(nèi)應每6個月行1次細胞學聯(lián)合HPV檢測及影像學檢查,之后可調(diào)整為每年1次(推薦級別2B類)。 聲明:本共識旨在為子宮頸AIS的診斷與治療提出指導性意見,但并非唯一的實踐指南,不排除其他共識、意見與建議的合理性。專家團隊及成員聲明,本共識制訂與任何商業(yè)團體無利益沖突。2022年12月28日
853
0
6
-
武欣主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 不幸罹患宮頸癌,如何選擇更合適的治療?術后怎么可以恢復得更快?關于宮頸癌的治療和康復,在上一期的紅·live直播中,武欣主任就做了詳細解答。 宮頸病變、宮頸癌如何治療? 低級別病變不一定要手術,有些患者可以實現(xiàn)自愈。而高級別病變的細胞形態(tài)已經(jīng)發(fā)生變化,向癌的方向走了,一般采取宮頸錐切。 如果是原位癌,仍然可以用宮頸錐切來解決。但錐切范圍因人而異,如果是年輕的、想保育的患者,會在合理的范圍內(nèi)采取手術范圍小的方式。 對于浸潤癌而言,每一期的手術方式也是不一樣的,無生育需求一般以切除子宮為主。想保留生育功能的患者,經(jīng)評估符合手術指征也是可以進行宮頸切除保留子宮的。大部分術后治療是以放療為主,也有些患者會結(jié)合化療。 此外,手術中還會對淋巴結(jié)評估,到達一定期限以后,比如說一、二期,那么淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險就會增加,就要進行盆腔淋巴結(jié)清掃。當腫塊比較大,那么可能轉(zhuǎn)移到更遠的地方,還要進行腹主淋巴結(jié)清掃。一方面是為了盡可能切干凈,另外一方面是為了更好地進行術后輔助治療。 得了宮頸癌,還能保留子宮做媽媽嗎? 首先要看患者的需求,然后要判斷病灶的大小、深度、位置,如果通過局部的切除達到幾乎完美地切除腫瘤的程度,才會選擇保育。 可以把子宮想象為一個倒立的花瓶,宮頸就在瓶口的地方。要想保育,既要把宮頸部位病灶及周圍充分切除,也要把孕育胎兒的宮體留下,保留正常的功能。切除了宮頸,就相當于瓶口變松了,懷孕后隨著寶寶的增大,流產(chǎn)早產(chǎn)的風險就增大。 所以,解剖一定要非常清晰,當保留生育功能時,要對宮頸癌以及它周圍進行2-3公分的切除,這樣才能夠確保安全范圍內(nèi)的整塊切除。但是這么大范圍的切除,也要盡量保證器官的血供、神經(jīng)功能,切除后再銜接宮體和陰道,以保證正常懷孕、分娩。 同時,為了提高患者的生活質(zhì)量,手術中還要盡可能保留正常的神經(jīng)功能。這些神經(jīng)比頭發(fā)絲還細,埋在組織中間,肉眼很難判斷,而且表面全部都是脂肪組織、血管,分離時很容易出血,目前也沒有技術可以準確判斷不同神經(jīng)的功能,所以手術要求非常精細。 宮頸癌術后,會遇到哪些問題? 第一個就是膀胱功能的損傷。主要是因為手術造成的神經(jīng)損傷。大部分患者會以尿潴留為主,還有一部分人表現(xiàn)為沒有感覺,感受不到膀胱脹、有小便。隨著時間的推進,這種情況會明顯好轉(zhuǎn),大部分患者可以在術后一個月慢慢恢復。通過憋小便、用力小便的鍛煉,也可以幫助刺激神經(jīng)功能的再生。如果長期無法解決,中西醫(yī)結(jié)合治療也是可行的,比如中醫(yī)針灸來刺激局部神經(jīng),大約70%以上的病人經(jīng)過這樣的治療,膀胱功能的恢復有大幅提升。 第二個問題就是水腫。主要是因為,手術清掃淋巴結(jié)以及放療,會影響淋巴液的循環(huán),組織間液回流受阻,就會呈現(xiàn)出下肢水腫。同樣的,隨著時間的推移,水腫情況也會好轉(zhuǎn),多走路、多抬腿或者經(jīng)常做大小腿擠壓式按摩,都有緩解作用。當然,針灸或者消腫化瘀的中藥,也對消除水腫有一定幫助。 腫瘤臨床研究實驗,值得參加嗎? 現(xiàn)在這種研究越來越多了,比如一些靶向藥、免疫治療的研究。通過國內(nèi)的研究,有望降低治療費用,縮短投入臨床的時間,對于很多患者尤其是晚期患者來說,也是一個福音。每一個研究,入組是有嚴格標準的,對于復發(fā)的或者晚期的宮頸癌,或者其他的婦科腫瘤比如子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌,如果符合要求,都值得一試。2021年12月21日
1243
0
6
-
閆麗雋主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 婦科 ?《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 474 歡迎關注本刊公眾號 CHINAONCOLOGY 2021 Vol.31 No.6 ·指南與共識· 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 [關鍵詞] 子宮頸癌;診斷;治療;指南 DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2021.06.06 中圖分類號:R737.33?文獻標志碼:A?文章編號:1007-3639(2021)06-0474-16 ?子宮頸癌發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫 瘤第2位,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)的數(shù)據(jù),全球每年有新增 病例53萬,約25萬女性因子宮頸癌死亡,其中發(fā) 展中國家女性因子宮頸癌死亡人數(shù)占全球女性因 子宮頸癌死亡人數(shù)的80%。在西方發(fā)達國家,由 于人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV) 疫苗的使用和子宮頸癌篩查的普及,子宮頸癌發(fā) 病率緩慢下降;在中國,每年新增子宮頸癌病例 約14萬,死亡病例約3.7萬。 本指南適用于子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌及 子宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine carcinoma of the cervix,NECC)。其他特殊 病理學類型,如透明細胞癌、肉瘤等發(fā)病率低, 國際、國內(nèi)尚未就診斷與治療方法達成共識,因 此,本指南不包括這些少見病理學類型的診治, 部分診治可參照本指南。在臨床實踐中,根據(jù)醫(yī) 院的設備、技術條件以及患者的病情,國際上推 薦采用最適合的符合指南的方法診治患者。對于 病情復雜的子宮頸癌,臨床醫(yī)師應靈活應用指 南,不適用于本指南的情況下建議參考高級別循 證醫(yī)學證據(jù)及研究結(jié)果,并鼓勵參加臨床試驗。 1 分期 1.1 分期規(guī)則 子宮頸癌分期規(guī)則采用國際上統(tǒng)一使用 的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,F(xiàn)IGO)2018年分期 (表1)、TNM分期作為參考(表2)[1]。FIGO 2018年子宮頸癌分期與2009年分期相比,主要有 以下不同: 1 因存在取材和病理“偽影”誤差,微小浸 潤癌的分期不再考慮病變寬度。 2 IB期根據(jù)子宮頸病變的最大直徑細分為 IB1、IB2和IB3期。 3 由于淋巴結(jié)受累其預后更差,所有伴淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例歸為IIIC期,若僅有盆腔淋巴結(jié) 陽性,則為IIIC1期;若腹主動脈旁淋巴結(jié)也受 累,則為IIIC2期,分期規(guī)則還指出,添加符號標 明影像學評估為“r”,已獲得病理學確診的為 “p”。因此,F(xiàn)IGO 2018年子宮頸癌分期規(guī)則為 臨床結(jié)合影像學及病理學診斷結(jié)果的分期。 分期需注意以下4點: 1 需2名及以上高年資醫(yī)師共同查體明確 臨床分期,有條件時最好在麻醉狀態(tài)下行盆腔 檢查。 2 分期有分歧時以分期較早的為準。 3 允許影像學和病理學檢查結(jié)果用于分期。 4 微小浸潤癌診斷必須根據(jù)子宮頸錐切標本 由有經(jīng)驗的病理科醫(yī)師作出診斷。 1.2 分期前檢查 子宮頸癌治療前分期很重要,應全面檢查評 估患者的病情及身體狀態(tài),避免遺漏轉(zhuǎn)移病灶, 以下檢查應作為常規(guī)檢查: 1 子宮頸活檢。鏡下浸潤必要時行子宮頸錐 切及子宮頸管搔刮術以明確組織病理學診斷及病 變范圍。 2 婦科檢查仍然是臨床分期的主要依據(jù)。 3 分期為IIB期以上或有相關的臨床癥狀或 必要時,需行腎圖、膀胱鏡、腸鏡檢查。 4 血清鱗狀上皮細胞癌抗原(squamous cell 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 carcinoma antigen,SCCA)(對子宮頸鱗癌)、 糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125) (對子宮頸腺癌)檢查。 5 胸CT、盆腔及上下腹(含腹主動脈旁) 平掃+增強MRI或CT,無條件者可行上下腹超 聲檢查和胸部CT,建議IB1期以上有條件者行 PET/CT檢查。 6 子宮頸HPV定性或定量檢測。 7 腫瘤相關基因檢測可選擇。 1.3 臨床分期 遵照FIGO 2018年分期原則,子宮頸癌FIGO 臨床分期見表1,TNM分期采用美國癌癥聯(lián)合會 (American Joint Committee on Cancer,AJCC) 第9版,具體見表2。 1.4 影像分期 FIGO 2018年分期把影像學檢查結(jié)果納入分 期,盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)受累,無論 腫瘤的大小與范圍(采用r標記),IIIC1r表示只 有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,IIIC2r表示腹主動脈旁淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移。對于IB3、IIA2~IVA期的子宮頸癌患 者,可采用影像學評估分期,根據(jù)影像學評估淋 475 巴結(jié)是否陽性決定下一步治療方案。影像學提示 盆腔淋巴結(jié)陽性,腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性,可選 擇下列一種治療方式:1 盆腔全量同步放化療+ 后裝腔內(nèi)放射治療±腹主動脈旁淋巴結(jié)放療;2 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除,建議術后影像學檢查確 定淋巴結(jié)已充分切除,照射范圍需根據(jù)臨床和影 像學結(jié)果決定;3 病理學檢查結(jié)果證實腹主動脈 旁淋巴結(jié)陽性,選擇延伸野全量放化療+后裝腔 內(nèi)放射治療。影像學分期提示盆腔淋巴結(jié)陽性, 腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性,直接選擇延伸野全量放 化療+后裝腔內(nèi)放射治療。影像學分期盆腔及腹 主動脈旁淋巴結(jié)均陰性,可選擇盆腔全量同步放 化療+后裝腔內(nèi)放射治療。 1.5 手術分期 對于IB3、IIA2~IVA期的子宮頸癌患者也 可以采用手術病理學分期,不論腫瘤的大小與范 圍(采用p標記),IIIC1p表示只有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移,IIIC2p表示腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。采用腹 主動脈旁淋巴結(jié)切除±盆腔淋巴結(jié)切除的手術分 期(2B級證據(jù)),淋巴結(jié)切除上界至腸系膜下動 脈水平,建議分期術后行影像學檢查明確的淋巴 ??分期 I IA IAl IA2 IB IB1 IB2 IB3 II IIA IIA1 IIA2 IIB III IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 IV IV1 IV2 表 1 子宮頸癌的臨床分期(FIGO 2018年分期) 描述 癌癥僅局限于子宮頸(擴散至子宮體者不予考慮) 顯微鏡下診斷的浸潤癌,最大浸潤深度≤5.0 mma 間質(zhì)浸潤深度≤3.0 mm 間質(zhì)浸潤深度>3.0 mm而≤5.0 mm 最大浸潤深度>5.0 mm的浸潤癌(大于IA期的范圍);病變局限在子宮頸,病變大小為腫瘤最大直徑b 間質(zhì)浸潤深度>5.0 mm而最大徑線≤2.0 cm的浸潤癌 最大徑線>2.0 cm而≤4.0 cm的浸潤癌 最大徑線>4.0 cm的浸潤癌 子宮頸癌侵犯至子宮外,但未擴散到陰道下1/3或骨盆壁 累及陰道上2/3,無子宮旁浸潤 浸潤癌最大徑線≤4.0 cm 浸潤癌最大徑線>4.0 cm 子宮旁浸潤,但未達骨盆壁 癌癥累及陰道下1/3和(或)擴散到骨盆壁和(或)導致腎積水或無功能腎和(或)累及盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié) 癌癥累及陰道下1/3,未擴散到骨盆壁 擴散到骨盆壁和(或)腎積水或無功能腎(明確排除其他原因所致) 盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)受累(包括微小轉(zhuǎn)移)c,不論腫瘤的大小與范圍(采用r與p標注)d 只有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌癥已擴散超出真骨盆或已累及膀胱或直腸黏膜(活檢證實)。出現(xiàn)泡狀水腫不足以診斷為IV期 擴散至鄰近的器官 轉(zhuǎn)移至遠處器官 ??a:所有的分期,都可以利用影像學和病理學檢查結(jié)果來輔助臨床所見而判定腫瘤的大小與浸潤深度。病理學檢查結(jié)果優(yōu)于影像學與臨床 判別。b: 脈管受累不改變分期。不再考慮病灶的橫向范圍;c:孤立的腫瘤細胞不改變分期,但需要記錄下來d: r與p的加入是為了標注診 斷IIIC期的依據(jù)來源。例如:假如影像提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則分期為IIIC1r期,當病理學檢查確診后,就成為IIIC1p期。影像學的檢查手 段、病理學診斷技術都應該記錄下來。 476 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?原發(fā)腫瘤(T) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N) 遠處轉(zhuǎn)移(M) 表 2 AJCC(第9版)TNM分期 描述 原發(fā)腫瘤不能評估 原位癌 腫瘤局限于子宮頸 鏡下可見浸潤性癌,浸潤深度≤5.0 mm 浸潤深度≤3.0 mm 浸潤深度>3.0 mm,但≤5.0 mm 臨床可見的局限于子宮頸的腫瘤;或鏡下可見超出T1a的范圍(淋巴脈管侵犯不改變 分期,水平浸潤寬度不再納入分期) 腫瘤間質(zhì)浸潤>5.0 mm和腫瘤最大徑≤2.0 cm 腫瘤最大徑>2.0 cm,但≤4.0 cm 腫瘤最大徑>4.0 cm 腫瘤侵犯超出子宮頸,但未達到盆壁或者陰道下1/3 腫瘤侵犯陰道上2/3,無子宮旁浸潤 腫瘤最大徑≤4.0 cm 腫瘤最大徑>4.0 cm 有子宮旁浸潤,但未達盆壁 腫瘤侵犯至盆壁,和(或)陰道下1/3,和(或)引起腎積水或無功能腎 腫瘤侵犯陰道下1/3,但未達到盆壁 腫瘤侵犯盆壁,和(或)引起腎積水或無功能腎 活檢證實侵犯膀胱或直腸黏膜或腫瘤擴散至臨近器官 (大皰性水腫病例不列為IVA期) 區(qū)域淋巴結(jié)中的孤立腫瘤細胞≤0.2 mm或單個淋巴結(jié)橫截面中的單個腫瘤細胞 或腫瘤細胞簇≤200個 僅盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(>0.2 mm,但最大徑≤2.0 mm) 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(最大徑>2.0 mm) 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,含或者不含盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(>0.2 mm,但最大徑≤2.0 mm),含或者不含 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(最大徑>2.0 mm),含或者不含盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移(包括腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)病灶、肺、肝或骨轉(zhuǎn)移;不包括 ?盆腔或主動脈旁淋巴結(jié)或陰道轉(zhuǎn)移) 顯微鏡下證實遠處轉(zhuǎn)移(包括腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)病灶、肺、肝或骨轉(zhuǎn)移; ?不包括盆腔或主動脈旁淋巴結(jié)或陰道轉(zhuǎn)移) ?TX Tis T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a T3b T4 TX, T0, TX, T0, 任何T N0(i+) T1-T3 N1 N1mi N1a T1-T3 N2 N2mi N2a 任何N M1 cM1 pM1 ?結(jié)充分切除,具體照射范圍需根據(jù)臨床和影像學 表現(xiàn)決定:1 手術分期病理學檢查提示淋巴結(jié)陰 性,采用盆腔全量放化療+后裝腔內(nèi)放射治療。 2 手術分期病理學檢查提示盆腔淋巴結(jié)陽性,腹 主動脈旁淋巴結(jié)陰性(IIIC1p期),選擇盆腔全 量放療+后裝腔內(nèi)放射治療+含鉑藥物同步化療。 3 手術分期病理學檢查提示腹主動脈旁淋巴結(jié)陽 性(IIIC2p期),需行全身檢查排除遠處轉(zhuǎn)移, 若無遠處轉(zhuǎn)移選擇延伸野全量放療+后裝腔內(nèi)放 射治療+含鉑藥物同步化療;若存在遠處轉(zhuǎn)移, 選擇系統(tǒng)性全身治療及個體化治療。 對于IB3、IIA2~IVA期的子宮頸癌患者影 像學分期提示盆腔淋巴結(jié)陽性,腹主動脈旁淋巴 結(jié)陰性,也可再次選擇腹主動脈旁淋巴結(jié)切除手 術病理學分期,如果手術分期病理學檢查提示腹 主動脈旁淋巴結(jié)陰性,采用盆腔全量放療+后裝 腔內(nèi)放射治療+鉑類藥物同步化療;如果腹主動 脈旁淋巴結(jié)陽性,選擇延伸野全量放療+后裝腔 內(nèi)放射治療+鉑類藥物同步化療[2]。 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 2 子宮頸癌病理類型 子宮頸癌的病理類型遵照婦科腫瘤WHO分類 (2020版)原則[3],具體見表3。 3 治療 3.1 基本原則 子宮頸癌治療方法主要有手術治療和放療, 化療廣泛應用于與手術、放療配合的綜合治療和 晚期復發(fā)性子宮頸癌的治療。目前靶向治療、免 疫治療及其聯(lián)合治療可用于復發(fā)或轉(zhuǎn)移子宮頸 癌的全身系統(tǒng)性治療。子宮頸癌綜合治療不是幾 種方法的盲目疊加,而應有計劃地分步驟實施, 治療中根據(jù)手術結(jié)果和放療后腫瘤消退情況予以 調(diào)整,原則上早期子宮頸癌以手術治療為主,中 晚期子宮頸癌以放療為主,化療為輔。放療適用 于各期子宮頸癌,外照射可采用前后對穿野、盆 腔四野、三維適形、調(diào)強放療。適形放療和調(diào)強 477 放療已應用于臨床,由于子宮頸癌后裝腔內(nèi)放療 的劑量學特點,具有不可替代性。手術治療適用 于分期為IA期、IB1、IB2、IIA1的患者, IB3期及IIA2期首選推薦同步放化療,在放療 資源缺乏地區(qū)可選擇手術。對于未絕經(jīng)的患者, 特別是年齡小于40歲的患者,放療容易引起盆 腔纖維化和陰道萎縮狹窄,早于IIB期、無手術 禁忌證者可選擇手術治療。手術入路推薦開腹手 術或經(jīng)陰道手術,對于IA1期無脈管侵犯患者 可選腔鏡微創(chuàng)手術。目前化療廣泛適用于子宮 頸癌治療,采用以鉑類藥物為基礎的單藥或聯(lián) 合化療,化療中可聯(lián)合貝伐珠單抗治療。而對 于二線治療,可以選用靶向治療或免疫治療, 例如,程序性死亡[蛋白]配體-1(programmed death ligand-1,PD-L1)陽性或微衛(wèi)星高度不穩(wěn) 定(microsatellite instability-high,MSI-H)/錯配 ?表 3 子宮頸惡性腫瘤主要病理類型及分類原則(2020 WHO)[3] 病理類型及分類 鱗狀上皮腫瘤(squamous epithelial tumours) 低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion) 宮頸上皮內(nèi)瘤變,1級(cervical intraepithelial neoplasia, grade 1) 高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion) 宮頸上皮內(nèi)瘤變,2級(cervical intraepithelial neoplasia, grade 2) 宮頸上皮內(nèi)瘤變,3級(cervical intraepithelial neoplasia, grade 3) 鱗狀細胞癌,HPV相關(squamous cell carcinoma, HPV-associated) 鱗狀細胞癌,非HPV相關(squamous cell carcinoma, HPV-independent) 鱗狀細胞癌,非特異性(squamous cell carcinoma, NOS) 腺體腫瘤及前驅(qū)病變(glandular tumours and precursors) 原位腺癌,非特異性(adenocarcinoma in situ, NOS) 原位腺癌,HPV相關(adenocarcinoma in situ, HPV-associated) 原位腺癌,非HPV相關(adenocarcinoma in situ, HPV-independent) 腺癌,非特異性(adenocarcinoma, NOS) 腺癌,HPV相關(adenocarcinoma, HPV-associated) 腺癌,非HPV相關,胃型(adenocarcinoma, HPV-independent, gastric type) 腺癌,非HPV相關,透明細胞型(adenocarcinoma, HPV-independent, clear cell type) 腺癌,非HPV相關,中腎管型(adenocarcinoma, HPV-independent, mesonephric type) 腺癌,非HPV相關,非特異性(adenocarcinoma, HPV-independent, NOS) 內(nèi)膜樣腺癌,非特異性(endometrioid adenocarcinoma, NOS) 癌肉瘤,非特異性(carcinosarcoma, NOS) 腺鱗癌(adenosquamous carcinoma) 黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma) 腺樣基底細胞癌(adenoid basal carcinoma) 未分化癌,非特異性(carcinoma, undifferentiated, NOS) 混合性上皮-間葉腫瘤(mixed epithelial and mesenchymal tumours) 腺肉瘤(adenosarcoma) ??NOS: Non otherwise-specified 478 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?修復缺陷(deficient mismatch repair,dMMR)的 患者可選擇程序性死亡[蛋白]-1(programmed death-1,PD-1)抑制劑(如派姆單抗)[4-6]。 NTRK基因融合陽性的患者可以選用拉羅曲替尼 或恩曲替尼。治療方式的選擇取決于本地區(qū)現(xiàn)有 的設備、婦科腫瘤醫(yī)師的技術水平以及患者的一 般狀況、年齡、愿望、腫瘤分期和腫瘤標志物檢 測結(jié)果,治療前應進行充分的醫(yī)患溝通。 3.2 子宮頸癌的手術治療 3.2.1 手術分型 子宮頸癌手術治療方式包括保留生育功能 手術、不保留生育功能手術、盆腔廓清術和腹主 動脈±盆腔淋巴結(jié)切除分期手術。保留生育功能 手術包括子宮頸錐切術和經(jīng)腹或經(jīng)陰道根治性子 宮頸切除術。不保留生育功能手術采用Querleu- Morrow(QM)分型,包括筋膜外子宮切除術 (A型)、改良根治性子宮切除術(B型)、根 治性子宮切除術(C型)和超根治性子宮切除術 (D型)[7]。C型手術又分為保留膀胱神經(jīng)(C1 型)和不保留膀胱神經(jīng)(C2型)。根治性子宮 切除手術方式推薦開放性手術[8-9]。放療后盆腔 中心性復發(fā)或病灶持續(xù)存在可選擇盆腔廓清術, 包括前盆腔廓清術、后盆腔廓清術和全盆腔廓清 術。關于盆腔淋巴結(jié)的處理,可選擇雙側(cè)盆腔淋 巴結(jié)切除或前哨淋巴結(jié)顯影。QM分型見表4, Piver分型見表5。 表 4 Querleu-Morrow (QM)分型 ?QM分型 A型 B型 C型 C1型 C2型 D型 Piver分型 I型 II型 III型 IV型 V型 術式 ?有限的根治性子宮切除術,在輸尿管和子宮頸之間切斷側(cè)方子宮旁組織,腹側(cè)和背側(cè)子宮旁組織貼近子宮切除,約切除 5 mm,切除陰道<10 mm。適用于:1 病灶<20 mm、盆腔淋巴結(jié)陰性、無深肌層侵犯、無脈管受侵的低危的IB1期子 宮頸癌;2 個別放化療結(jié)束后的晚期子宮頸癌,改良式根治性子宮切除術,在輸尿管隧道處切斷側(cè)方子宮旁組織,不 切除 下腹下神經(jīng),在子宮直腸反折腹膜處切除背側(cè)子宮旁組織,切除部分腹側(cè)子宮旁組織。在子宮頸或腫瘤下方10 mm處切除 陰道,也稱 B1型手術;B2型手術是B1+子宮頸旁淋巴結(jié)切除 經(jīng)典的根治性子宮切除術,于髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè)切除側(cè)方子宮旁組織;近直腸水平切斷骶韌帶、近膀胱水平切斷膀胱子宮頸 韌帶、膀胱陰道韌帶,完全游離輸尿管,根據(jù)陰道受侵的范圍調(diào)整陰道切除的長度。適用于深肌層受侵的IB1期、 IB2~II A 期或偏早的II B期子宮頸癌 保留神經(jīng)的根治性子宮切除術,分離出背側(cè)的自主神經(jīng)后切除背側(cè)子宮旁組織;暴露下腹下神經(jīng)叢,在切除側(cè)方子宮旁 ?組織時僅切除盆叢的子宮支;膀胱陰道韌帶內(nèi)的盆叢的膀胱支予以保留,故只切除腹側(cè)子宮旁組織的內(nèi)側(cè),暴露輸尿管 ?下方的下腹神經(jīng),保留膀胱支 不保留自主神經(jīng)的根治性子宮切除術,在直腸側(cè)方切斷下腹下神經(jīng)叢、骶內(nèi)臟神經(jīng);分離出尿管后,近膀胱壁處切除腹 ?側(cè)子宮旁組織(膀胱陰道韌帶),不保留下腹神經(jīng)叢里的膀胱支;切除側(cè)方子宮旁組織時沿著髂內(nèi)血管的內(nèi)側(cè)至盆壁。 ?在骶骨水平切除背側(cè)子宮旁組織。該型僅適用于因解剖原因不能保留盆腔自主神經(jīng)者 側(cè)盆擴大切除術,D1型近盆壁切除所有的子宮旁組織,包括下腹、閉孔血管??蛇m用于IIB 期子宮頸癌;D2型即盆腔臟器 廓清術(LEER術),范圍包括D1+臨近的筋膜/肌肉組織。適用于側(cè)方復發(fā)的腫瘤 ??子宮動脈 子宮頸筋膜外側(cè) 與輸尿管交匯處結(jié)扎 髂內(nèi)動脈起始部結(jié)扎 必要時于盆壁結(jié)扎髂 ?內(nèi)動脈 結(jié)扎髂內(nèi)動脈 表 5 Piver 分型 手術范圍 主韌帶 宮骶韌帶 子宮頸筋膜外側(cè) 子宮頸筋膜外側(cè) 從中間切斷 靠近子宮切斷 全部切除 近骶骨處切斷 全部切除 近骶骨處切斷 全部切除 近骶骨處切斷 陰道 子宮頸筋膜外側(cè) 切除上1/3 切除上1/2 切除3/4 切除3/4 淋巴結(jié) 適應證 ??不切除 IA1期 選擇性切除 IA2期 腫大的淋巴結(jié) 常規(guī)行盆腔 IB1期 淋巴結(jié)清掃術 常規(guī)行盆腔 淋巴結(jié)清掃術 常規(guī)行盆腔 淋巴結(jié)清掃術 中央型復發(fā) 中央型復發(fā)累及遠 ?端輸尿管或膀胱 ? 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 3.2.2 前哨淋巴結(jié)顯影 在早期病例中應用,可以避免系統(tǒng)的盆腔 淋巴結(jié)切除。腫瘤直徑<2.0 cm時檢測率和顯影 效果最好[10-11]。前哨淋巴結(jié)顯影推薦用于經(jīng)選 擇的I期子宮頸癌患者手術。具體操作為在子 宮頸3和9點或3、6、9、12點位置注射染料或放 射性膠體99mTc(圖1)。注射染料采用直觀觀 察有色染料,注射99mTc采用γ探測器,吲哚菁綠 (indocyanine green,ICG)采用熒光攝像。病 理科醫(yī)師對前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph nodes, SLN)進行超分期可提高微小轉(zhuǎn)移的檢出率。 ICG能識別出比藍色染料更多的SLN[12]。 圖 1 子宮頸染料及標記注射點示意圖 3.2.3 各期子宮頸癌手術治療 詳見3.5各期子宮頸癌的治療選擇建議。 3.3 子宮頸癌放療 各期子宮頸癌都適合放療,包括各種病理學 類型,患有內(nèi)科疾病不能耐受手術的CIN III可以 選擇單純腔內(nèi)放療。但對于年輕的早期子宮頸癌 患者,考慮到對卵巢功能的保護,主要采用手術 治療或卵巢移位以后的盆腔放療。 3.3.1 一般性原則 子宮頸癌放療包括遠距離體外照射(體外 照射)和近距離放療,兩者針對的靶區(qū)不同,外 照射主要針對子宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴 轉(zhuǎn)移區(qū)域,近距離放療主要照射子宮頸癌的原 發(fā)病灶區(qū)域。應有足夠的劑量以保證療效,與 此同時也需要最大限度地保護鄰近正常組織, 提高患者生存質(zhì)量。需要根據(jù)患者一般狀況、 腫瘤范圍以及治療單位放療設備條件、患者意 愿來選擇放療方式。體外放療可選擇前后二野 傳統(tǒng)照射技術,或精確放療技術如三維適形放 療(three-dimensional conformal radiotherapy, 3D-CRT)、適型調(diào)強放療(intensity-modulated radiotherapy,IMRT)、容積調(diào)強放療 479 (volumetric modulated arc therapy,VMAT)、 螺旋斷層放療(TOMO)等。腔內(nèi)照射可選擇二 維、三維或四維技術。外照射不能取代后裝治療 在子宮頸癌根治性放療中的作用。 子宮頸癌的放療劑量根據(jù)分期不同而有所 差別。A點總劑量為盆腔體外照射聯(lián)合后裝治療 換算后的總的生物等效劑量,對于早期(IA 期及病灶小于1.0 cm的IB1期)子宮頸局部腫 瘤小的患者,也可以單獨接受后裝腔內(nèi)治療, 特別是對外照射放療(external beam radiation therapy,EBRT)有相對禁忌證者。A點常給予 60~65 Gy的等效劑量。EBRT與腔內(nèi)近距離放療 (intracavitary radiotherapy,ICRT)聯(lián)合方案也 是這類患者的一種選擇。局部腫瘤大或晚期患者 A點總劑量≥85 Gy[常規(guī)2 Gy分次放射的生物等 效劑量(equivalent dose in 2 Gy/f,EQD2)]。 治療劑量應根據(jù)治療過程中的患者癥狀、盆腔檢 查及影像學檢查等獲得的腫瘤變化及時調(diào)整,采 用個體化放療方案。根治性放療應盡量在8周內(nèi) 完成。無化療禁忌患者,放療過程中需要接受鉑 類藥物為基礎的同步化療。 3.3.2 體外照射 體外照射主要針對子宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓 延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域,要求在5~6周內(nèi)完成,盡量 避免放療時間延長。強調(diào)不能以任何體外照射方 式替代后裝放療。 3.3.2.1 體外照射靶區(qū)設定 子宮頸癌放療靶區(qū)的設定應根據(jù)婦科檢查 情況和影像學檢查(如CT、MRI、PET/CT)確 認,應包括子宮、子宮頸、子宮旁和上1/3陰道 (或距陰道受侵最低點下2.0 cm,IIIA期患者包 括全部陰道)以及盆腔淋巴引流區(qū),如閉孔、髂 內(nèi)、髂外、髂總、骶前;如果腹股溝區(qū)淋巴結(jié)、 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,該區(qū)域也應包括在照射 野內(nèi)。 3.3.2.2 照射野設定 采用X線模擬定位機或CT、MRI模擬定位機 定位。 (1) 盆腔等中心照射:包括下腹及盆腔, 設前后野等中心垂直照射。上界在L4~L5間 ?? 480 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?隙,下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少 2.0 cm,側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0 cm, 同時,應用鉛塊[有條件者用多葉光柵技 術(multi-leave collimators,MLC)]遮擋 正常器官。每次盆腔中平面處方劑量為1.8~ 2.0 Gy,每周4~5次。盆腔等中心照射可分兩階 段完成,第1階段為全盆腔等中心照射,DT量為 20~30 Gy,2~3周完成;第2階段建議行影像學復 查,可根據(jù)情況重新定位,中間遮擋照射,全盆 腔中間遮擋4.0 cm×(8.0~12.0)cm,以降低危及 器官膀胱和直腸的受量,給后裝治療提供劑量空 間,DT量為20~25 Gy(EQD2),2~3周完成。 (2) 四野箱式照射:即盆腔前后兩野照射加 兩個側(cè)野照射,主要適用于特別肥胖的患者擬 增加子宮旁或淋巴引流區(qū)的劑量。上界在L4~L5 間隙,下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少 2.0 cm,側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0 cm。兩 側(cè)野前緣達恥骨聯(lián)合(包括髂外淋巴引流區(qū)), 后緣在S2~S3骶椎交界水平(包括骶前淋巴引流 區(qū)),如子宮頸原發(fā)灶大,宮骶韌帶受累,后緣 可達S3~S4骶椎水平,應用鉛塊或MLC技術遮擋 正常器官。每天四野同時照射,一般給予B點DT 量為45~50 Gy(EQD2),4~5周完成。 (3) 腹主動脈旁野(延伸野)照射:髂總或主 動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時需行延伸野照射,照射野的 寬度一般為6.0~8.0 cm,長度依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 范圍予以個體化設計。建議DT量為40~45 Gy, 4~5周,每天1次,1.8~2.0 Gy,照射時要注意保 護腎臟和脊髓。對腹主動脈旁淋巴引流區(qū)的照 射,建議采用適形或調(diào)強精確放療技術。 3.3.2.3 射線選擇 根據(jù)采用的放療技術、照射野數(shù)以及醫(yī)療 機構(gòu)的設備、防護條件而選擇射線。射線能量越 高,其穿透能力越強,需要的防護條件越高,前 后二野照射可選擇 10~15 MV X射線,多野照射 可選擇6~10 MV X射線。 3.3.2.4 精確放療 精確放療技術實施均基于靶區(qū)的精確定位, 包括靶區(qū)準確定義、針對治療中靶區(qū)變化和器官 移動的應對、擺位及質(zhì)量控制,其中合理的靶區(qū) 勾畫是治療成敗的關鍵,也直接影響放療并發(fā)癥 的發(fā)生與否[13-15]。建議行MRI或PET/CT檢查以 保證照射靶區(qū)覆蓋受侵子宮旁及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組 織,同時最大限度地保護直腸、小腸、膀胱等危 及器官。子宮頸癌的靶區(qū)包括大體腫瘤區(qū)(gross tumor volume,GTV)、臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV)和計劃靶區(qū)(planning target volume,PTV)。 (1) GTV:指臨床可見的腫瘤灶靶區(qū),一般診 斷手段,如婦科檢查、CT、MRI、PET/CT,能 夠確定具有一定形狀和大小的病變范圍,包括原 發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移病灶。理論上, 子宮頸癌行廣泛性子宮切除術+淋巴結(jié)切除術后 沒有GTV。未行手術切除者,GTV應包括子宮頸 和受累的陰道、子宮體、子宮旁、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及 其他轉(zhuǎn)移病灶。 (2) CTV:包括腫瘤臨床靶區(qū)和亞臨床靶區(qū)。 CTV主要包括盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)和淋巴引流區(qū),亞 臨床灶靶區(qū)為腫瘤可能侵犯的范圍。 盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)對于未行子宮切除者包括 腫瘤、全子宮(子宮頸+子宮體)、部分陰道、 子宮旁或陰道旁軟組織;對于已行子宮切除 者包括殘存腫瘤、陰道殘端、上段陰道(3.0~ 4.0 cm)、陰道旁或瘤床軟組織。淋巴引流 區(qū)[16]包括閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總±腹主動脈 旁淋巴結(jié)引流區(qū)。對于影像學診斷子宮頸間質(zhì) 受侵的患者,應包括骶前淋巴引流區(qū);如果髂總 淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則需行腹主動 脈旁淋巴引流區(qū)照射,其靶區(qū)上界要求達腎血管 水平;如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過腎血管水平,則根據(jù) 受侵淋巴結(jié)范圍決定上界;腫瘤侵及陰道下1/3 時,靶區(qū)需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū)。 需要特別指出的是,應建立考慮膀胱體積變化 的內(nèi)靶區(qū)(internal target volume,ITV),若在 制訂計劃時發(fā)現(xiàn)直腸過度擴張,應考慮再次行 CT、MRI模擬定位。 (3) PTV:確定PTV的目的是確保臨床靶區(qū)得 到規(guī)定的治療劑量。PTV應包括CTV、照射中患 者器官運動和由于日常擺位、治療中靶位置和靶 體積變化等因素引起的擴大照射范圍。子宮頸癌 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 體外照射由CTV外放一定距離形成PTV,目前沒 有統(tǒng)一標準。 (4) 處方劑量:外照射處方劑量約45~ 50 Gy,對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可采用同步加量照射 或后程加量,根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小,增加劑量 10~15 Gy,總劑量可達55~65 Gy。加量照射時需 要注意保護臨近正常組織。 3.3.3 近距離放射治療 近距離放射治療主要照射子宮頸癌的原發(fā)區(qū) 域,在子宮頸癌治療中占有重要地位。根據(jù)情況 選擇傳統(tǒng)二維后裝或圖像引導的三維后裝治療。 3.3.3.1 劑量率 根據(jù)后裝治療時放射源對A點劑量的貢獻速 率分為低劑量率(low dose rate,LDR)、中劑量 率(middle dose rate,MDR)和高劑量率(high dose rate,HDR)。目前,國內(nèi)多使用HDR后裝 治療機。A點劑量以傳統(tǒng)劑量分割及LDR近距離 治療為依據(jù)。對于近距離放療,設定為一個4~ 7 Gy/h的LDR。應用HDR近距離放療應當依據(jù)線 性二次方程定義HDR的A點劑量,即轉(zhuǎn)化成生物 等效LDR的A點劑量。如30 Gy的HDR的A點劑 量被分割為5次照射,等同于采用LDR的A點的 40 Gy劑量(劑量率換算參考第4版《腫瘤放射治 療學》)。 3.3.3.2 腔內(nèi)放療劑量 應與體外照射劑量統(tǒng)籌考慮,一般給予A 點劑量20~42 Gy,體外聯(lián)合腔內(nèi)放療總劑量 (EQD2)大于75 Gy,每次5~7 Gy,每周1次, 腔內(nèi)后裝治療當天不進行體外照射。體外照射 聯(lián)合腔內(nèi)治療A點的EQD2因期別而異,IA2 期應達到75~80 Gy(EQD2),IB1、IB2和 IIA1期達到80~85 Gy,IB3、IIA2和IIB~IVA 期≥85 Gy(EQD2),采用不同劑量率后裝 機治療時,應進行生物劑量轉(zhuǎn)換(腔內(nèi)劑量以 體外常規(guī)分割等效生物劑量換算),同時注意 對膀胱及直腸劑量的監(jiān)測,避免膀胱及直腸 的過高受量。正常組織的限定劑量為:直腸 2 cc≤65~75 Gy;乙狀結(jié)腸2 cc≤70~75 Gy;膀胱 2 cc≤80~90 Gy。 3.3.3.3 后裝治療時機 通常在外照射開始后,子宮頸口便于暴露時 481 進行,在子宮頸條件允許原則下應盡早進行,最 好與體外照射同步進行,以縮短總放療時間。最 常用的傳統(tǒng)二維后裝治療采用劑量參數(shù)系統(tǒng)包括 A、B點及膀胱和直腸點的劑量。 3.3.3.4 三維后裝治療 子宮頸癌近距離治療中采用圖像引導的三維 治療計劃有明顯優(yōu)勢,可以提高局控率、腫瘤特 異性生存率和總生存率。采用CT或MRI進行定 位,掃描范圍從髂前上嵴(或子宮底上3.0 cm) 至坐骨結(jié)節(jié)下緣,層厚3 mm。對于無法行MRI定 位的單位,可進行CT掃描定位,但需要參照定 位前MRI掃描圖像。 靶區(qū)、危及器官(organ at risk,OAR) 勾畫,參考ICRU89號文件:以MRI-T2加權(quán)像 上的高信號及灰色信號加上婦科查體病灶確 定為GTV。CTV分3類:腫瘤高危臨床靶區(qū) (CTV-THR),包括整個子宮頸和后裝治療時 殘留的可見腫瘤及查體和MRI確定的殘留病 變組織。腫瘤中危臨床靶區(qū)(CTV-TIR),包 括GTV-Tinit的范圍映射在近距離治療時影像上 的區(qū)域,及CTV-THR基礎上外擴的總和。腫 瘤低危臨床靶區(qū)(CTV-TLR)代表來自原發(fā)腫 瘤潛在的連續(xù)或非連續(xù)的具有臨床下病灶擴 散的危險區(qū)域。建議以D90、D100評估CTV-THR 和CTV-TIR的劑量,以V150、V200評估高劑量 體積;以D1cc、D2cc評估OAR的耐受劑量。 A點劑量仍需報告,作為評價靶區(qū)劑量的參 考。以CTV-THR確定處方劑量,劑量至少達到 80 Gy,對于腫瘤體積大或退縮不佳病灶,應 該≥87 Gy。OAR限定劑量為:直腸2 cc≤65~ 75 Gy;乙狀結(jié)腸2 cc≤70~75 Gy;膀胱 2 cc≤80~90 Gy。當腔內(nèi)近距離治療無法滿足上 述劑量要求時,可考慮聯(lián)合組織間插植放療。 3.3.3.5 特殊情況后裝治療 對于子宮切除術后患者(尤其是陰道切緣 陽性或腫瘤近切緣者),可采用陰道施源器后裝 治療作為體外放療的補充。以陰道黏膜表面或陰 道黏膜下5 mm處為參照點,高劑量率192Ir劑量為 20~24 Gy(EQD2)。對于子宮頸外生型大腫瘤, 特別是出血較多者,體外放療前可先給予后裝治 療消瘤止血,腫瘤表面出血多采用陰道施源器, ? 482 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?以陰道黏膜表面為參考點,一般給予10~12 Gy。 3.3.4 OAR的耐受劑量 子宮頸癌放療鄰近器官的耐受劑量:子宮頸 癌放療的OAR包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮 膚、小腸、輸尿管等,一般用TD5/5表示最小放射 耐受量,表示在治療后5年內(nèi),預計嚴重并發(fā)癥 發(fā)生率不超過5%。 3.3.5 根治性放射治療時間控制 子宮頸癌放射治療包含體外照射和腔內(nèi)照 射,總時間應控制在7~8周內(nèi)。 3.3.6 各期子宮頸癌的放療 3.3.6.1 IA1期子宮頸癌的放療 IA1期子宮頸癌的放療以后裝腔內(nèi)治療為 主,如果子宮頸錐切標本無淋巴脈管間隙浸潤 (lymphovascular space invasion,LVSI),可單獨 行后裝治療,子宮頸錐切標本有LVSI,后裝治療 ±盆腔外照射,參考點A點的EQD2為60~65 Gy。 3.3.6.2 IA2、IB1、IB2、IIA1期子宮頸癌 的放療 采用盆腔外照射+后裝治療,盆腔外照射 45~50 Gy,后裝治療+外照射給予A點的EQD2為 75~85 Gy(EQD2)。 3.3.6.3 IB3、IIA2、IIB~IVA期子宮頸癌的放療 放療前必須進行盆腔淋巴結(jié)狀況的評估, 建議用影像學評估或手術評估確定放射野,盆腔 45~50 Gy的體外放射劑量,局部病灶可以在圖像 引導下加量10~15 Gy。如腹主動脈旁淋巴引流區(qū) 需加量,應在影像引導下予以45~50 Gy照射, 局部病灶可縮野加量10~15 Gy。對于子宮頸局 部病灶,后裝治療+外照射給予A點總劑量85 Gy 以上。放療中應該有2~3次臨床和影像學療效評 估,必要時重新定位,以確定個體化治療劑量。 3.3.6.4 IVB期子宮頸癌的放療 IVB期子宮頸癌的放療為姑息性治療,劑量 基本同IVA期子宮頸癌治療劑量,但由于有直腸 或膀胱侵犯,應盡量采用個體化放療。 3.3.6.5 其他部位寡轉(zhuǎn)移病灶 對于腹股溝、頸部淋巴結(jié)、肺、肝等寡轉(zhuǎn)移 病灶,可以考慮根治性放療。 采用SBRT給予1~5分次的較高劑量照射;照 射野內(nèi)復發(fā)病灶的再程放療可以考慮采用SBRT 技術[17]。 3.3.7 術后放療 子宮頸癌術后放療包括子宮頸癌根治術后放 療及單純性全子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌 的放療。由于術后粘連,腸管的活動度變差,容 易導致腸道局部受量過大,推薦調(diào)強放療等立體 照射技術,盆腔劑量45~50 Gy[15],建議在術后 8周內(nèi)完成。放射野可根據(jù)術后病理學檢查結(jié)果 來確定。有髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,腹 主動脈旁淋巴引流區(qū)也應給予(50±5)Gy的照 射劑量,陰道切緣陽性或近切緣者,應增加后裝 近距離治療,推薦柱狀施源器陰道黏膜下0.5 cm 5.5 Gy×2次,或陰道黏膜面6.0 Gy×3次。詳見 3.6.1 子宮頸癌根治術后輔助放療。 3.4 子宮頸癌的化療 子宮頸癌化療以順鉑為基礎的聯(lián)合化療或單 用順鉑化療為主。目前主要適用于同步放化療、 新輔助化療和姑息化療。同期放化療一般采用順 鉑單藥,不能耐受順鉑者可采用卡鉑或可選擇 的含鉑聯(lián)合化療。新輔助化療主要用于IB3或 IIA2期,即腫瘤直徑≥4.0 cm的局部晚期子宮頸 癌術前化療,一般2~3個療程。新輔助化療可以 提高局部控制率和手術切凈率,但不能改善子宮 頸癌的預后,且術后病理學高危因素易被掩蓋, 原則上不推薦使用。晚期及復發(fā)性子宮頸癌初 始化療首選含鉑類藥物聯(lián)合化療+貝伐珠單抗的 聯(lián)合方案,如順鉑/卡鉑+紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì)體+ 貝伐珠單抗,也可選擇順鉑+紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì) 體、拓撲替康+紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì)體等聯(lián)合化療 方案。接受化療或化療后出現(xiàn)疾病進展時,對于 PD-L1陽性或MSI-H/dMMR患者首選派姆單抗。 派姆單抗也可用于無法切除或轉(zhuǎn)移性的高腫瘤突 變負荷(tumor mutation burden-high,TMB-H) 腫瘤,而拉羅曲替尼、恩曲替尼用于NTRK基因 陽性腫瘤(表6)。 3.5 各期子宮頸癌的治療選擇建議 3.5.1 IA1期子宮頸癌治療 ?應根據(jù)患者是否有生育要求選擇治療方法。 有生育要求者:可采用子宮頸錐切術,子 宮頸錐切標本無脈管浸潤,切緣至少達3 mm陰 性距離為適應證,如果切緣陰性(邊緣沒有浸潤 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 483 ?同步放療 表 6 鱗狀細胞癌、腺癌或腺鱗癌化療方案 復發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病 一線單藥化療 首選方案 順鉑 其他推薦方案 卡鉑/紫杉醇 (紫杉醇脂質(zhì)體) 卡鉑/ (紫杉醇脂質(zhì)體) ?一線聯(lián)合化療 二線化療 首選方案 派姆單抗 (PD-L1陽性或MSI-H/dMMR) 其他推薦方案 貝伐珠單抗 白蛋白結(jié)合型紫杉醇 紫杉醇脂質(zhì)體 多西他賽 5-氟尿嘧啶 吉西他濱 異環(huán)磷酰胺 伊立替康 絲裂毒素 培美曲塞 拓撲替康 長春瑞濱 ?首選方案 首選方案 順鉑 順鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗 卡鉑/紫杉醇(紫杉醇脂質(zhì)體)?/貝伐珠單抗 卡鉑 其他推薦方案 (患者不能耐受順鉑) 順鉑/紫杉醇(紫杉醇脂質(zhì)體) 順鉑/紫杉醇 卡鉑/紫杉醇(紫杉醇脂質(zhì)體) (個體化選擇) (對于之前接受過順鉑治療的 患者) 拓撲替康/紫杉醇/貝伐珠單抗 性癌或高度鱗狀上皮內(nèi)病變)可選擇觀察,如果 切緣陽性,則推薦再次錐切或行子宮頸切除術。 有脈管浸潤時,首選子宮頸根治性切除術+盆腔 淋巴結(jié)切除術(或SLN顯影),手術先行盆腔淋 巴結(jié)切除,送快速冷凍切片病理學檢查或快速石 蠟切片病理學檢查。有轉(zhuǎn)移者,應改行改良根治 性子宮切除術(B型);無轉(zhuǎn)移者,行根治性子 宮頸切除術。次選子宮頸錐切+盆腔淋巴結(jié)切除 (或SLN顯影),錐切切緣至少有3 mm的陰性距 離,如果切緣陽性,推薦再次錐切或行子宮頸切 除術。對于NECC、胃型腺癌或惡性腺瘤患者, 不支持其保留生育能力。 無生育要求者:IA1期無LVSI,行子宮頸錐 切術,確認錐切切緣陰性。不能手術者可選擇觀 察,可行手術者選擇筋膜外子宮切除術(A型)。 如切緣陽性可考慮重復錐切活檢以更好地評估浸潤 深度以排除IA2/IB1期病變;或選擇筋膜外或改 良根治性性子宮切除術(B型)+盆腔淋巴結(jié)切除術 (切緣為癌時淋巴結(jié)清掃為2B類證據(jù))(或SLN顯 影)。如果患者伴有淋巴血管受侵,行改良根治性 子宮切除術(B型)+盆腔淋巴結(jié)切除術(或SLN顯 影)。對于不能手術的患者或拒絕手術的患者可選 擇近距離治療±外照射。根據(jù)正常組織的耐受性、 放療分割方法和靶區(qū)大小調(diào)整方案。A點劑量一般 為60~70 Gy(EQD2)。 3.5.2 IA2期子宮頸癌治療 IA2期子宮頸癌治療仍可根據(jù)是否有生育要 求選擇。 有生育要求者:行根治性子宮頸切除術+盆 腔淋巴結(jié)切除術,術中先行盆腔淋巴結(jié)切除, 送冷凍切片或快速石蠟切片檢查,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 者,改行根治性子宮切除術(C型)±腹主動脈 旁淋巴結(jié)取樣(髂總淋巴結(jié)陽性或疑有腹主動脈 旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者);淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者,行根治性 子宮頸切除術(子宮頸病變距切緣大于8 mm)。 無生育要求者:行改良根治性子宮切除術 (B型)+盆腔淋巴結(jié)切除術,年齡小于45歲者可 切除輸卵管、保留雙側(cè)卵巢。 有手術禁忌、無生育要求者可選擇根治性放 療。近距離放療±盆腔外照射,A點的EQD2一 般為70~80 Gy(EQD2)。 3.5.3 IB1、IB2及IIA1期子宮頸癌治療 有生育要求者:IB1期可行根治性子宮頸 切除術(C型)。IB2期腫瘤直徑為2.0~4.0 cm 者,推薦行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(C型)。 術中先行盆腔淋巴結(jié)切除,送術中快速冷凍切片 病理學檢查,如無轉(zhuǎn)移,根治性子宮頸切除術 (C型)+盆腔淋巴結(jié)切除術±腹主動脈旁淋巴 結(jié)切除(可考慮行SLN顯影:陽性和可疑均送術 中快速冷凍切片病理學檢查);如有轉(zhuǎn)移,應考 慮放棄手術改行根治性放療或行根治性子宮切除 術(C型)+盆腔淋巴結(jié)切除術±腹主動脈旁淋 巴結(jié)切除。NECC和胃型腺癌被認為不適用此種 手術。 ? 484 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?無生育要求者可選擇:1 根治性子宮切除 術(C型)+盆腔淋巴結(jié)切除(1類證據(jù))±主動 脈旁淋巴結(jié)切除(2B類證據(jù)),可考慮行SLN 顯影。絕經(jīng)前如雙側(cè)卵巢正常,45歲前,可保留 雙側(cè)卵巢。根治性子宮切除術的標準術式是開腹 (1類證據(jù))。2 有手術禁忌證或拒絕手術者, 可行盆腔外照射+陰道近距離放療±含鉑藥物的 同期化療。 3.5.4 IB3和IIA2期 (1) 盆腔外照射+含順鉑方案的同步化療+近距 離治療(傳統(tǒng)方法為75~80 Gy至總A點)[A點 的EQD2≥85 Gy(EQD2),B點為40~50 Gy] (EQD2,首選)。對于陰道侵犯明顯的患者, 必要時可加用陰道塞進行后裝腔內(nèi)放療,黏膜 下0.5 cm處給予20~30 Gy(EQD2)。同時治療 根據(jù)正常組織耐受性、分割和靶體積大小進行 調(diào)整[18-22]。 (2) 根治性子宮切除術(C型)+盆腔淋巴結(jié) 切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣(腫瘤較大、懷疑或 已知有盆腔淋巴結(jié)疾病的患者)。首先進行盆腔 淋巴結(jié)切除術,如果淋巴結(jié)陰性,進行根治性子 宮切除術。如果淋巴結(jié)陽性,選擇放化療。不推 薦術前以鉑類藥物為基礎的新輔助化療,根治性 術后應根據(jù)病理學高危/中危因素選擇放療或同 步放化療。 根治性子宮切除術后如有病理學高危因素 (淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,子宮旁或手術切緣受累),首選 同步放化療,時間在手術后6周內(nèi)完成。目前有 研究結(jié)果顯示,同步放化療前化療(紫杉醇+順 鉑),放療后2個周期化療與同步放化療效果相 當[23-24],可用于放療資源緊張的地區(qū)。 (3) 盆腔外照射+含順鉑方案的同步化療+近 距離治療+選擇性子宮切除術(根治性放療后子 宮頸病灶殘存)。 初次放化療后是否推薦輔助子宮切除術存在爭 議,目前為3類證據(jù)推薦[25-26]。放療后輔助子宮切除 術能改善盆腔控制,但不能改善總生存率[27-29]。對 于因疾病范圍或子宮解剖學關系不能充分覆蓋近距 離放療的患者,可以考慮采用此方法。 3.5.5 IIB~IVA期子宮頸癌治療 采用鉑類藥物為基礎的同步放化療,可選 擇周化療或3周化療。常規(guī)放療劑量:腫瘤直徑 ≥4.0 cm,A點應達到85 Gy(EQD2)及以上, IIIB期患者B點應達到45~50 Gy(EQD2)。對于 盆壁受侵明顯的患者,必要時可高適形縮野局部 盆腔加量10~15 Gy。對于陰道侵犯明顯的患者, 建議采用三維后裝放療。放療范圍包括已知及可 疑腫瘤侵犯的部位。放療中應該有2~3次臨床和 影像學檢查療效評估,必要時重新定位,以確定 個體化治療劑量。治療結(jié)束后評估,進入隨訪; 若局部病灶持續(xù)存在或局部復發(fā),考慮全身治療 (化療、靶向治療、免疫治療)、姑息性支持治 療、子宮切除術或盆腔廓清術。推薦手術在放療 后3個月左右評估,充分知情后決定。 免疫治療可用于晚期或復發(fā)的子宮頸癌。免 疫治療患者檢出相關的分子標志物才能取得較高 的緩解率(包括PD-L1+、MSI-H、TMB-H等)。 其他藥物靶向治療和生物制劑仍然需要更多的臨 床研究數(shù)據(jù)支持,鼓勵參加相關的臨床試驗。 3.5.6 IVB期子宮頸癌 (1) 寡轉(zhuǎn)移病灶,若適合局部治療,可考慮局 部切除±個體化放療,或局部消融治療±個體化 放療,或個體化放療±全身系統(tǒng)性治療,也可考 慮綜合治療。在進行盆腔局部放療的同時,應加 強以鉑類藥物為基礎的聯(lián)合化療,并針對轉(zhuǎn)移灶 進行個體化治療,加強對癥治療、營養(yǎng)治療、止 痛治療,以控制病情進展,改善生存質(zhì)量。 (2) 全身廣泛轉(zhuǎn)移者,應進行全身系統(tǒng)性治療 及最佳支持治療,參加臨床試驗。 靶向治療藥物在IVB期患者中得到廣泛應用, 以貝伐珠單抗為代表。貝伐珠單抗可應用于復發(fā) 晚期的子宮頸癌[30],通常與鉑類藥物/紫杉醇或 鉑類藥物/拓撲替康等聯(lián)合使用,應用前仔細評估 患者胃腸道/泌尿生殖系統(tǒng)毒性的風險[31-33]。 3.6 子宮頸癌根治術后輔助治療 3.6.1 子宮頸癌根治術后輔助放療 (1) 術后病理學檢查結(jié)果顯示存在高危因素: 子宮頸癌根治術后存在淋巴結(jié)陽性、切緣陽性或 子宮旁陽性任一個高危因素均需補充放療。術后 補充盆腔放療+鉑類同步化療(1類證據(jù))±陰道 近距離放療,無髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 僅行盆腔照射;髂總、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 照射需包括腹主動脈旁淋巴引流區(qū),如果盆腔淋 巴結(jié)多枚陽性,腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃陰性,可 不延伸放射野,如未做腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃, 可選擇延伸放射野;如有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 者,還需進一步明確有無其他部位的遠處轉(zhuǎn)移。 (2) 術后病理學檢查結(jié)果顯示存在中危因素: 病理學類型和腫瘤浸潤范圍是重要因素,鱗狀細 胞癌,需按Sedlis標準[34]來決定是否進行輔助 治療,IB~IIA期子宮頸癌患者行根治性子宮切 除術后補充放療或放化療者,腺癌預后更差。因 此,腺癌或腺鱗癌患者術后是否補充治療應參照 “四因素模式”[35-36],如腫瘤≥3.0 cm、浸潤 子宮頸外1/3、間質(zhì)脈管間隙見癌栓、腺癌/腺鱗 癌,術后病理學因素中,有以上4個中危因素中 的2個以上,應當輔助治療。任何病理學類型, 病灶近切緣應當考慮輔助放療[37]。 (3) 術后放化療應遵循的原則: 1 術后存在高危因素者,補充治療可選擇同 步放化療。 2 子宮頸癌術后放療野設計應覆蓋瘤床和 引流淋巴結(jié)區(qū)域在內(nèi)的盆腹腔,通常劑量為45~ 50 Gy。 3 適型調(diào)強放療(intensity-modulated radiotherapy,IMRT)是一種先進和精細的放射 治療技術,有條件應用者可減少放療的毒性及不 良反應。 4 對于切緣陽性或腫瘤靠近切緣者、腫瘤直 徑大于4.0 cm或深間質(zhì)浸潤、子宮旁或陰道受累 者可采用陰道殘端近距離放療。 5 對于廣泛的LVSI,需加鉑類藥物為主的 化療加陰道殘端近距離放療。 3.6.2 意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的術后治療 因良性疾病進行單純子宮切除術后病理學檢 查意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌(僅包括鱗癌、腺癌、腺鱗 癌和NECC),由于手術范圍不足,絕大多數(shù)患 者術后需接受進一步的治療。 對這一類患者首先需明確病理學診斷,對 于病理學診斷不清者,尤其是無法判斷IA1或 IA2期、是否有LVSI、切緣情況不明等,需明 確病理學診斷后制定治療措施。其次,需進行全 面檢查評估,包括手術范圍、查體、血生化檢 485 查和影像學檢查。影像學檢查包括盆腹腔CT、 肺CT及盆腔MRI,有條件者可行PET/CT檢查, MRI對軟組織有較高的識別度,可判斷盆腔有無 病灶殘留,CT和PET/CT有助于發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)問題 和是否有遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)病理學、影像學檢查結(jié) 果,結(jié)合當?shù)丶夹g條件及患者具體情況選擇以下 治療方案: (1) 術后病理學診斷結(jié)果為IA1期,無 LVSI,術后可密切隨訪。 (2) 術后病理學診斷結(jié)果為IA1期且 LVSI(+)、IA2、IB1期及以上者,根據(jù)不同的 情況,可選擇不同的后續(xù)處理方式,手術切緣的 情況與后續(xù)治療方案的選擇密切相關。 (3) 切緣和影像學檢查均呈陰性,選擇:1 盆腔放療+陰道殘端近距離放療±含鉑藥物的同 步化療;2 若子宮標本的病理學檢查無Sedlis標 準中術后補充放療的指征,可行根治性子宮旁切 除術+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動 脈旁淋巴結(jié)切除。再次術后病理學檢查陰性,建 議隨訪;再次術后病理學檢查結(jié)果提示淋巴結(jié)陽 性、手術切緣陽性或子宮旁陽性,則需輔助盆腔 放療±陰道殘段近距離放療+同期化療。 (4) 若病理學檢查結(jié)果顯示切緣陽性,或影像 學檢查提示有明顯腫瘤殘留或盆腔淋巴結(jié)腫大,或 者子宮標本病理學檢查有Sedlis標準中術后放療的 指征,應行盆腔放療+同步含鉑化療+陰道殘端近距 離放療。 (5) 意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的患者在術后選擇二次 手術治療,需考慮手術后病理學檢查結(jié)果、患者 對再次手術的耐受能力和當?shù)蒯t(yī)療水平,作出綜 合判斷。雖然手術+術后放療對意外發(fā)現(xiàn)的子宮 頸癌是可行的,但預后比直接廣泛子宮切除差, 由于瘢痕、粘連形成和解剖學改變,手術難度增 加。第二次手術的優(yōu)勢在于適于部分早期年輕患 者,有望通過再次手術治愈,手術后無需輔助放 療,可保留卵巢功能和陰道功能,避免放療的不 良反應,有助于提高患者的生活質(zhì)量。對評估術 后放療概率大的病例,不推薦手術和放療方式的 疊加,建議選擇盆腔放療+同期化療。 3.7 復發(fā)性子宮頸癌的治療 對復發(fā)性子宮頸癌進行治療之前,盡量行復 ? 486 發(fā)病灶活檢以明確復發(fā)或PET/CT證實復發(fā)。 3.7.1 局部復發(fā)的治療 局限于子宮頸或陰道的子宮頸癌局部復發(fā), 可針對復發(fā)部位進行以臨床治愈為目標的治療。 3.7.1.1 既往無放療史或復發(fā)灶位于既往放療野外 (1) 可手術切除病灶,手術后再行個體化的外 照射治療±含鉑藥物化療方案±近距離放療。 (2) 不能耐受手術者或不接受手術者,外照射 放療±同步化療和(或)近距離放療。 (3) 對于初始治療后短期復發(fā)的患者,以全 身系統(tǒng)性治療為主,按照復發(fā)性子宮頸癌系統(tǒng) 治療選用化療,鼓勵參加臨床試驗和做相關基因 檢測。 (4) 治療后再復發(fā)者,選擇化療、靶向治療、 支持治療、免疫治療,鼓勵患者參加臨床試驗和 做相關基因檢測。 3.7.1.2 既往有放療史或復發(fā)病灶位于既往放療 野內(nèi) (1) 中心性復發(fā)可選擇手術治療,手術應以臨 床治愈為目的。最可能從手術中獲益的患者:盆 腔中央復發(fā),無側(cè)盆壁固定或相關腎積水;無病 間期較長;復發(fā)腫瘤直徑小于3.0 cm。 1 盆腔廓清術(前盆腔、后盆腔、全盆腔) ±術中放療(無術中放療條件者可考慮放射性 粒子植入放療(3類證據(jù)),應同時進行盆底重 建,術后制訂有關社會心理學及性心理學的康復 計劃。 2 復發(fā)病灶直徑<2.0 cm并經(jīng)仔細評估的病 例,可行子宮切除術或近距離放療。 (2) 不適合手術切除的患者,可予全身系統(tǒng)性 治療、免疫治療或插植放療等。 (3) 非中心性復發(fā)治療:1 針對腫瘤局部放 射治療±化療;2 切除腫瘤±術中放射性粒子植 入放療(3類證據(jù));3 以鉑類藥物為基礎的聯(lián) 合化療,聯(lián)合貝伐珠單抗;4 PD-1/PD-L1單抗 (單用或聯(lián)合化療);5 支持治療;6 鼓勵患 者參加臨床試驗。 (4) 治療后再復發(fā)者可采用全身系統(tǒng)性治療、 支持治療、免疫治療和參加臨床試驗。 3.7.2 遠處轉(zhuǎn)移復發(fā)的治療 (1) 復發(fā)灶為多病灶或無法切除者,選擇化 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) 療、免疫治療(PD-1/PD-L1單抗,單用或聯(lián)合化 療)、放射治療。 (2) 病灶可切除者選擇: 1 病灶切除±放療。 2 化療:一線化療推薦以鉑類藥物為基礎的 聯(lián)合治療,首選順鉑+紫杉醇加用血管生成抑制 劑貝伐珠單抗;一線治療后疾病進展及不適合聯(lián) 合化療的患者,采用單藥治療,如卡鉑、白蛋白 結(jié)合型紫杉醇、培布珠單抗。 3 PD-1/PD-L1單抗治療。 4 參加臨床試驗。 3.8 妊娠期子宮頸癌的處理 3.8.1 診斷方法同非妊娠期子宮頸癌 3.8.2 評估 (1) 腫瘤評估:組織病理學類型、FIGO分 期、影像學檢查(超聲或MRI)診斷有無淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移和腫瘤標志物(SCCA)。 (2) 胎次、妊娠階段、胎兒的發(fā)育情況。 (3) 總體治療原則:治療方案應與產(chǎn)科醫(yī)師、 患者及親屬充分溝通,綜合考慮子宮頸癌的惡性 程度、孕周及胎兒發(fā)育情況,嚴密監(jiān)測患者病情 發(fā)展及產(chǎn)科情況。應充分了解患者及其家屬對妊 娠的期望等,在決定治療方案前,患者及其家屬 享有充分的知情權(quán),結(jié)合腫瘤評估結(jié)果,選擇是 否保留胎兒和恰當?shù)闹委煼绞剑@得患者及其家 屬的知情同意。對各妊娠時期的子宮頸癌尚沒有 成熟的方案,國際婦科腫瘤協(xié)會(International Gynecologic Cancer Society,IGCS)和歐洲婦 科腫瘤協(xié)會(European Society of Gynaecological Oncology,ESGO)2014年專家共識認為,在不 保留胎兒和生育功能時,處理同非妊娠期子宮 頸癌。 ???按照不同分期和孕期的治療建議: 1 妊娠早期(孕20周以內(nèi)),除子宮頸癌 IA1期外,不建議患者繼續(xù)妊娠。 2 IA1期患者應嚴密監(jiān)測,每8周行1次陰 道鏡檢查,必要時子宮頸活檢,直至妊娠結(jié)束開 始治療。無LVSI可行子宮頸錐切并行子宮頸環(huán)扎 術(低級別證據(jù))。 3 妊娠中期(孕20~孕28周)要求繼續(xù)妊 娠、IIB期以內(nèi)者,可繼續(xù)妊娠。IIB期以上 ? 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 者,不建議繼續(xù)妊娠。IB2期及IB3期繼續(xù)妊 娠患者考慮行新輔助化療,新輔助化療可以維持 至孕34~35周。對于妊娠中期的處理目前爭議較 大,應充分評估風險和尊重患者選擇權(quán)。 4 妊娠晚期(孕28周以上)診斷子宮頸癌, 無論患者期別,患者要求繼續(xù)妊娠者在孕34周、 胎兒肺成熟后采用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠為宜,再根據(jù) 分期制訂相應的治療方案:IA、IB1期患者可 在剖宮產(chǎn)同時行根治性子宮切除術+淋巴結(jié)切除 術,避免放療引起的纖維化,并保留卵巢功能; 根治性手術后如果需要行放療的患者,可在切口 愈合后進行;IIB期以上的子宮頸癌患者,結(jié)束 妊娠后按分期選擇同期放化療。 3.9 NECC的治療 該類腫瘤侵襲性強、易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移、預后 較差,對化療相對敏感,這些對患者的診治具有 重要意義。相對于子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌患 者,NECC有如下幾個特點: 1 有別于其他常見類型子宮頸癌,NECC的 病理學診斷主要基于形態(tài)學改變,而無論免疫組 織化學結(jié)果如何。 2 初治評估及治療過程使用:胸部/腹部/盆 腔的CT+腦部MRI,或頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股 溝PET/CT+腦部MRI,以排除腦轉(zhuǎn)移。 3 不推薦NECC患者保留生育功能。 4 IB3/IIA2期不推薦直接手術治療。 5 NECC對化療相對敏感,局部晚期患者可 行新輔助化療。 6 無論首選手術還是首選放療,治療后所有 患者均推薦補充全身系統(tǒng)性治療,化療和同步放 化療推薦首選使用順鉑+依托泊苷,若患者不能 耐受順鉑,可采用卡鉑+依托泊苷。 7 放寬手術后補充放療的指征。 8 對于新輔助治療、術后輔助治療,以及 出現(xiàn)疾病復發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例,一線推薦首選順 鉑+依托泊苷或卡鉑+依托泊苷,二線推薦方案 與鱗狀細胞癌/腺癌/腺鱗癌的一、二線推薦治療 一致。 4 隨訪 4.1 隨訪間隔 治療結(jié)束2年,每3~6個月隨訪1次,治療結(jié) 487 束3~5年,每6~12個月隨訪1次。根據(jù)患者疾病復 發(fā)風險進行年度復查。 4.2 隨訪內(nèi)容 隨訪內(nèi)容包括:全身體格檢查、婦科檢查、 鱗癌抗原、細胞角蛋白等腫瘤標志物檢測和子宮 頸或陰道殘端細胞學、人乳頭瘤病毒檢查。必要 時行陰道鏡檢查及活體組織病理學檢查、胸片、 胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲 檢查。根據(jù)癥狀、體征懷疑復發(fā)時可進行相關實 驗室、影像學檢查,如血常規(guī)、血尿素氮、肌酐 等。根據(jù)檢查結(jié)果,必要時行陰道鏡檢查及活體 組織病理學檢查、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超 聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。 [參 考 文 獻] [1] OLAWAIYE A B, BAKER T P, WASHINGTON M K, et al. The new (version 9) American Joint Committee on Cancer tumor, node, metastasis staging for cervical cancer[J]. CA Cancer J Clin, 2021. Epub ahead of print. [2] DELARA R, YANG J, BUCKNER-PETTY S, et al. Surgical or imaging lymph node assessment in locally advanced cervical cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. J Gynecol Oncol, 2020, 31(6): e79. [3] WHO Classification of tumours Editorial Board. Female Genital Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th edition, vol. 4 [M]. Lyon: IARC Press, 2020: 8. [4] MINION L E, TEWARI K S. Cervical cancer-state of the science: from angiogenesis blockade to checkpoint inhibition [J]. Gynecol Oncol, 2018, 148(3): 609-621. [5] CHUNG H C, SCHELLENS J H M, DELORD J P, et al. Pembrolizumab treatment of advanced cervical cancer: updated results from the phase 2 KEYNOTE-158 study[J]. J Clin Oncol, 2018, 36(15_suppl): 5522. [6] MARABELLE A, LE D T, ASCIERTO P A, et al. Efficacy of pembrolizumab in patients with noncolorectal high microsatellite instability/mismatch repair-deficient cancer: results from the phase II KEYNOTE-158 study[J]. J Clin Oncol, 2020, 38(1): 1-10. [7] CIBULA D, ABU-RUSTUM N R, BENEDETTI-PANICI P, et al. New classification system of radical hysterectomy: emphasis on a three-dimensional anatomic template for parametrial resection[J]. Gynecol Oncol, 2011, 122(2): 264-268. [8] RAMIREZ P T, FRUMOVITZ M, PAREJA R, et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer[J]. N Engl J Med, 2018, 379(20): 1895-1904. [9] UPPAL S, GEHRIG P A, PENG K, et al. Recurrence rates in patients with cervical cancer treated with abdominal versus minimally invasive radical hysterectomy: a multi-institutional ? 488 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?retrospective review study[J]. J Clin Oncol, 2020, 38(10): 1030-1040. [10] WUYB,LIZM,WUHY,etal.Sentinellymphnodebiopsyin cervical cancer: a meta-analysis[J]. Mol Clin Oncol, 2013, 1(6): 1025-1030. [11] KADKHODAYAN S, HASANZADEH M, TREGLIA G, et al. Sentinel node biopsy for lymph nodal staging of uterine cervix cancer: a systematic review and meta-analysis of the pertinent literature[J]. Eur J Surg Oncol, 2015, 41(1): 1-20. [12] FRUMOVITZ M, PLANTE M, LEE P S, et al. The FILM trial: a randomized phase III multicenter study assessing near infrared fluorescence in the identification of sentinel lymph nodes (SLN) [J]. Gynecol Oncol, 2018, 149: 7. [13] LIM K, SMALL W Jr, PORTELANCE L, et al. Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity- modulated pelvic radiotherapy for the definitive treatment of cervix cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 79(2): 348-355. [14] SMALL W Jr, BOSCH W R, HARKENRIDER M M, et al. NRG oncology/RTOG consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity modulated pelvic radiation therapy in postoperative treatment of endometrial and cervical cancer: an update[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2021, 109(2): 413- 424. [15] KLOPP A H, YEUNG A R, DESHMUKH S, et al. Patient- reported toxicity during pelvic intensity-modulated radiation therapy: NRG oncology-RTOG 1203[J]. J Clin Oncol, 2018, 36(24): 2538-2544. [22] MORRIS M, EIFEL P J, LU J, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer[J]. N Engl J Med, 1999, 340(15): 1137-1143. [23] HUANG H, FENG Y L, WAN T, et al. Effectiveness of sequential chemoradiation vs concurrent chemoradiation or radiation alone in adjuvant treatment after hysterectomy for cervical cancer: the STARS phase 3 randomized clinical trial [J]. JAMA Oncol, 2021, 7(3): 361-369. [24] TRIFILETTI D M, SWISHER-MCCLURE S, SHOWALTER T N, et al. Postoperative chemoradiation therapy in high- risk cervical cancer: re-evaluating the findings of gynecologic oncology group study 109 in a large, population-based cohort [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2015, 93(5): 1032-1044. [25] KEYS H M, BUNDY B N, STEHMAN F B, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group[J]. Gynecol Oncol, 2003, 89(3): 343-353. [26] KOKKA F, BRYANT A, BROCKBANK E, et al. Hysterectomy with radiotherapy or chemotherapy or both for women with locally advanced cervical cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015(4): CD010260. [27] COLOMBO P E, BERTRAND M M, GUTOWSKI M, et al. Total laparoscopic radical hysterectomy for locally advanced cervical carcinoma (stages IIB, IIA and bulky stages IB) after concurrent chemoradiation therapy: Surgical morbidity and oncological results[J]. Gynecol Oncol, 2009, 114(3): 404- [16] TAYLOR A, ROCKALL A G, REZNEK R H, et al. Mapping 409. pelvic lymph nodes: guidelines for delineation in intensity- modulated radiotherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005, 63(5): 1604-1612. [17] HIGGINSON D S, MORRIS D E, JONES E L, et al. Stereotactic body radiotherapy (SBRT): technological innovation and application in gynecologic oncology[J]. Gynecol Oncol, 2011, 120(3): 404-412. [18] LANDONI F, MANEO A, COLOMBO A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer[J]. Lancet, 1997, 350(9077): 535-540. [19] WHITNEY C W, SAUSE W, BUNDY B N, et al. Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study[J]. J Clin Oncol, 1999, 17(5): 1339-1348. [20] ROSE P G, BUNDY B N, WATKINS E B, et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer[J]. N Engl J Med, 1999, 340(15): 1144-1153. [21] KEYS H M, BUNDY B N, STEHMAN F B, et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma[J]. N Engl J Med, 1999, 340(15): 1154-1161. [28] TOUBOUL C, UZAN C, MAUGUEN A, et al. Prognostic factors and morbidities after completion surgery in patients undergoing initial chemoradiation therapy for locally advanced cervical cancer[J]. Oncologist, 2010, 15(4): 405-415. [29] HUGUET F, COJOCARIU O M, LEVY P, et al. Preoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy for bulky stage IB2, IIA, and IIB carcinoma of the uterine cervix with proximal parametrial invasion[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 72(5): 1508-1515. [30] LEATH C A, STRAUGHN J M. Chemotherapy for advanced and recurrent cervical carcinoma: results from cooperative group trials[J]. Gynecol Oncol, 2013, 129(1): 251-257. [31] MCLACHLAN J, BOUSSIOS S, OKINES A, et al. The impact of systemic therapy beyond first-line treatment for advanced cervical cancer[J]. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2017, 29(3): 153-160. [32] MARTH C, LANDONI F, MAHNER S, et al. Cervical cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Ann Oncol, 2018, 29(Suppl 4): iv262. [33] CIBULA D, P?TTER R, PLANCHAMP F, et al. The European Society of Gynaecological Oncology/European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of Pathology guidelines for the management of patients with cervical cancer [J]. Int J Gynecol Cancer, 2018, 28(4): 641-655. 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 489 ?[34] SEDLIS A, BUNDY B N, ROTMAN M Z, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: a Gynecologic Oncology Group study[J]. Gynecol Oncol, 1999, 73(2): 177-183. [35] NOH J M, PARK W, KIM Y S, et al. Comparison of clinical outcomes of adenocarcinoma and adenosquamous carcinoma in uterine cervical cancer patients receiving surgical resection followed by radiotherapy: a multicenter retrospective study (KROG 13-10)[J]. Gynecol Oncol, 2014, 132(3): 618-623. [36] RYU S Y, KIM M H, NAM B H, et al. Intermediate-risk grouping of cervical cancer patients treated with radical hysterectomy: a Korean Gynecologic Oncology Group study [J]. Br J Cancer, 2014, 110(2): 278-285. [37] DIAZ E S, AOYAMA C, BAQUING M A, et al. Predictors of residual carcinoma or carcinoma-in-situ at hysterectomy following cervical conization with positive margins[J]. Gynecol Oncol, 2014, 132(1): 76-80. (收稿日期:2021-04-28 修回日期:2021-04-30) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) 編寫專家 主 編: 瑪依努爾 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 周 琦 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 副主編: 盛修貴 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 學術秘書: 鄒冬玲 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 李雨聰 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 龍行濤 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 主要編寫人員(按姓氏筆畫排序): 王 莉 河南省腫瘤醫(yī)院 王純雁 中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院/遼寧省腫瘤 醫(yī)院 古扎麗努爾 新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 ·阿不力孜 龍行濤 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 田小飛 陜西省腫瘤醫(yī)院 劉乃富 山東省腫瘤醫(yī)院 劉開江 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 孫蓬明 福建省婦幼保健院 ·尼牙孜 李雨聰 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 李隆玉 江西省婦幼保健院 鄒冬玲 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 張國楠 四川省腫瘤醫(yī)院(電子科技大學醫(yī)學院 附屬腫瘤醫(yī)院) 陳 剛 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬 同濟醫(yī)院 周 琦 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 柯桂好 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 夏百榮 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 郭紅燕 北京大學第三醫(yī)院 黃 奕 湖北省腫瘤醫(yī)院 黃曼妮 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 盛修貴 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 康 山 河北醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 蔡紅兵 武漢大學中南醫(yī)院2021年12月12日
1058
0
1
-
王蘊龍主治醫(yī)師 吉林省腫瘤醫(yī)院 放療科 宮頸癌什么樣的患者首選放療?那回答這個問題之前呢,首先要知道的是兩種辦法都可以實現(xiàn)腫瘤的根治,那么手術的特點和放療的特點有什么不同呢?手術最直觀的將腫瘤切除,特點是立竿見影,治療周期短,同時還能夠協(xié)助觀察腫瘤的侵襲情況,進一步的明確分析。但是宮頸癌的手術強調(diào)的就是腫瘤的完整切除,以達到根治的目的,這樣的話呢,對于區(qū)別較晚,進人較深的腫瘤,那完全切凈的機會呢,就會大大降低。同時呢,為了切凈腫瘤,保證安全,元切的太多也會導致周圍接壤的輸尿管、血管、神經(jīng)、淋巴管不可避免的受損。那么放療呢,由于宮頸癌對放療敏感,正常組織對放療相對耐受,那放療足夠高的劑量呢,也可以完成殺滅腫瘤,從而復反。 哪個相對可控? 這樣呢,就使得較大的腫瘤放療更具有優(yōu)勢,那現(xiàn)在呢,指南也是推薦2B期及以上的宮頸癌,首選同步放化療作為宮頸癌的主要治療手段,而隨著放療技術的提高呢,2B7以下的患者,放療的治愈率也不亞于手術。 尤其是對于存在手術及麻醉禁忌的患者,早期癌的放射治療也有著至關重要的作用。2021年11月22日
898
0
7
-
眭鴻穎主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌患者在接受治療之后(尤其是化療),容易發(fā)生血象下降,尤其是化療后10-14天,主要表現(xiàn)為白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板等指標偏低,所以我們會要求患者化療出院后2-3天復查一次血常規(guī)。如果白細胞和粒細胞減少,免疫系統(tǒng)功能受限,容易出現(xiàn)感染、發(fā)燒等癥狀,如果血小板減少,凝血功能可能也會出現(xiàn)問題,容易產(chǎn)生出血不止的情況。 當我們出現(xiàn)了骨髓抑制所帶來的血象下降的癥狀時,如何做好應對呢? 白細胞和血小板降低期間減少外出 如果患者在化療后粒細胞缺乏,尚未恢復到正常值之前,盡量避免去人多的地方,以及衛(wèi)生條件差的地方,也不要和生病人的接觸,這樣可以盡可能地降低環(huán)境當中病原體給我們帶來機會性感染的風險。 我們?nèi)粘K幍目臻g要做好衛(wèi)生消毒措施,保持每天通風,個人衛(wèi)生也要格外注意,包括日常使用的餐具、飲水器具等等都需要保持潔凈,因為患者粒缺期間免疫力低下,稍有不慎可能就會“沾上”疾病。 重要武器—升白針、升血小板針 飲食和口服藥物是不能快速達到升血象的,當白細胞和血小板降到一定程度,可能會造成非常嚴重的后果,因此我們需要“快、準、狠”地提高血象。 目前治療白細胞降低最有效的方法就是注射升白針,雖然注射的過程可能會造成腰椎和胸骨的酸痛,但它可以促進身體釋放白細胞,效果顯著。 還有升血小板的針,如重組人血小板生成素和白介素-11,它是守護我們血象的一道重要的武器,何時啟用,需要在醫(yī)生的指導下進行。 打完升白針后,以白細胞為例,白細胞會從低值一天之內(nèi)升到一萬多兩萬多,不用害怕,這些都是幼稚細胞,會馬上降下來,掉到正常范圍,不需要住院治療。如果掉下來還是低值,就需要繼續(xù)打針,如果持續(xù)低值,打針也升不上來,就需要住院治療。 此類針劑不可濫用,不要盲目追求快速“升白”而去打針;也不要因為懼怕不良反應,而一味抗拒升白針。 飲食預防有講究 在日常飲食中,我們應該多補充高蛋白的食物,比如牛奶、大豆、瘦肉、魚肉、肝臟、大棗、花生、核桃等都是不錯的食物選擇,另外服用一些阿膠也有助于血象的提升。 烹飪方式選擇蒸、煮、炒為主,盡量煮熟煮透,以起到充分殺菌的作用,不要吃生的食物。 血小板低下的患者,還可以采取食療的方式,比如花生衣等,它能對抗纖維蛋白的溶解,減輕出血,縮短凝血時間,存進造血功能。 此外,我們要盡量避免食用銳利或堅硬的食物,比如瓜子、帶刺魚、爪子、鴨脖等,因為在血小板降低的時候,很小的傷口都可能造成牙齦或者胃腸粘膜大量出血。 巧用“補劑”有妙招 食療是提升血象的重要方式,但并非所有患者都可以通過食療解決問題,有的患者甚至連充分進食都不能做到。 因此我們最好在補充飲食的基礎上,再巧妙地添加一些補劑,這些補劑往往是血細胞合成時必不可少的原料或輔因子。 比如當體內(nèi)紅細胞數(shù)量不夠時,可以考慮補充鐵劑,此外,補充維生素C、B族和葉酸等,不僅可以輔助血象的提升,還可以增加人體的免疫力,增加嗜菌細胞的吞噬作用。 此外,還有一些具有生血細胞作用的中成藥,對于刺激骨髓造血也有一定的改善作用。2021年11月17日
657
0
6
宮頸癌相關科普號

楊淑麗醫(yī)生的科普號
楊淑麗 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院
婦科腫瘤科
1982粉絲1.8萬閱讀

孟祥姣醫(yī)生的科普號
孟祥姣 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院
放療科
4481粉絲59.6萬閱讀

劉文欣醫(yī)生的科普號
劉文欣 主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院
婦科腫瘤科
5825粉絲35.1萬閱讀