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吳志喜副主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 婦科 宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，每年奪去數(shù)萬中國女性的生命（2020年國內(nèi)有5.91萬例女性因?qū)m頸癌死亡）。得了宮頸癌是不是治不好了呢？畢竟著名影星、歌星梅艷芳就是被宮頸癌奪去生命，她留下億萬遺產(chǎn)，肯定不是因為沒錢治療，梅艷芳都沒有辦法治好，普通老百姓是不是更沒有辦法治好宮頸癌呢？ 答案肯定是否定的，相對于卵巢癌、肺癌等惡性腫瘤，宮頸癌算是進(jìn)展比較緩慢的癌癥，宮頸與外界相通，容易被發(fā)現(xiàn)，而且有非常有效而相對簡便的篩查方案，只要早期被發(fā)現(xiàn)，宮頸癌是可以被治愈的。 一、宮頸癌的預(yù)后跟什么有關(guān)，或者說那些因素影響了治療效果? 其中最重要一點是臨床期別。對宮頸癌來講，Ⅰ期（局限宮頸）患者的5年生存率可達(dá)到90％以上，Ⅱ期（累及陰道上1/3或?qū)m旁）大概70-80％，Ⅲ期（累及陰道下1/3或達(dá)骨盆）還能有40％～50％，但Ⅳ期（累及膀胱、直腸黏膜，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）大約只有10-20％。 下圖可以看到即便是I期，腫瘤越大，預(yù)后越差。5年生存率，IB1期97.0%，IB2期為92.1%，IB3期為83.1%。相對于IB1期，IB2期死亡率增加2倍，IB3期死亡率增加4倍。從生存曲線看，IB1期經(jīng)規(guī)范治療，絕大部分是能存活10、20年。 所以，如宮頸癌能在早期，也就是腫瘤局限在宮頸，在腫瘤2cm以內(nèi)時被發(fā)現(xiàn)，極大概率是能被治愈的，甚至腫瘤在4cm以內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，治療效果也相當(dāng)好。這些都說明，早期確診和及時治療是非常重要的。如宮頸癌進(jìn)展為晚期，即便采用再激進(jìn)的治療方法，再高明的醫(yī)生，多數(shù)也不會取得很好的效果。我們國家宮頸癌5年存活率不如發(fā)達(dá)國家，最重要一點是發(fā)達(dá)國家宮頸癌篩查普及率高，宮頸癌被早期發(fā)現(xiàn)的概率高，治療效果當(dāng)然就好了。 其他影響預(yù)后因素包括組織類型、浸潤深度等等，組織類型包括鱗癌、腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等，它們的預(yù)后是不一樣的，但組織學(xué)類型，我們不能左右，上天安排好的，改變不了。但我們可以左右分期，宮頸癌可以而且都應(yīng)該在早期被發(fā)現(xiàn)，只要提高警惕，宮頸癌不應(yīng)該進(jìn)展為晚期。 二、有什么辦法可以早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌？ 一是注意有無宮頸癌早期臨床表現(xiàn)。宮頸癌患者最常見早期癥狀為接觸性陰道流血，常常為性生活后陰道出血，老年患者可出現(xiàn)絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。所以，不管多老，適度的性生活也是發(fā)現(xiàn)宮頸癌的利器，一些離異長期無性生活年紀(jì)偏大的女性，發(fā)現(xiàn)宮頸癌時往往多為晚期。有些患者會出現(xiàn)陰道排液增多，如米湯樣。如果出現(xiàn)這些癥狀要引起足夠的重視，及時就診以排查宮頸癌可能。對于有臨床表現(xiàn)的，婦科醫(yī)生做陰道窺診，如果病灶已經(jīng)大到肉眼可見，只需鉗取一塊異常組織送病理檢查，基本就能確診。 但有些很早期的宮頸癌，肉眼不可見，也無任何臨床表現(xiàn)，可以說是靜悄悄地侵蝕宮頸。該怎么辦？醫(yī)生會通過“三階梯診斷程序”來發(fā)現(xiàn)癌灶。第一步（初篩）:高危型HPV或細(xì)胞學(xué)（LCT）聯(lián)合HPV，初篩有異常，進(jìn)入第二步，陰道鏡檢查，陰道鏡把宮頸放大10-40倍，能捕捉到宮頸表面較微小的病變、異常上皮和異常血管。如果發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)入第三步，行宮頸活檢術(shù)。廣大適齡女性要主動走好第一步，主動去做宮頸癌篩查，絕大部分宮頸癌將“難逃法眼”，要么LCT有異常，要么HPV陽性，要么兩者均異常。 三、 發(fā)現(xiàn)宮頸癌怎么辦？ 宮頸癌的治療有非常成熟的方案，有很完善的指南，路怎么走，國家指南已經(jīng)給了很好的指引。目前采取手術(shù)和放療為主，化療為輔的綜合治療。原則上早期子宮頸癌以手術(shù)治療為主，中晚期子宮頸癌以放療為主，化療為輔。醫(yī)生會根據(jù)臨床分期、患者年齡，有沒有生育要求與及全身情況等，綜合考慮制定個體化的治療方案。 早期宮頸癌，為達(dá)到根治的目的，大部分宮頸癌根治性手術(shù)切除范圍廣，包括切除足夠?qū)挼膶m旁范圍及足夠長的陰道組織，需要切除盆腔淋巴結(jié)，涉及器官較多，手術(shù)風(fēng)險大，有時需要多學(xué)科合作完成。而且手術(shù)切除范圍是否足夠，影響治療效果，可以說需要很強(qiáng)的手術(shù)能力及很好的手術(shù)技巧，不是普通醫(yī)生能勝任的。 放療包括遠(yuǎn)距離體外照射（體外照射）和近距離放療，兩者針對的靶區(qū)不同。放療要保障足夠的劑量以保證療效，與此同時也需要最大限度地保護(hù)鄰近正常組織，提高患者生存質(zhì)量。需要根據(jù)患者一般狀況、腫瘤范圍來選擇放療方式?？傊暖熀軓?fù)雜，富含技術(shù)含量。 所以確診為宮頸癌，建議到有豐富治療經(jīng)驗的三甲綜合性醫(yī)院或腫瘤?？漆t(yī)院治療。聽從從事婦科腫瘤診治醫(yī)生的建議才是正道。不要輕易相信民間土方、偏方、驗方，不要道聽途說，以致延誤病情，喪失了根治的機(jī)會。 宮頸癌確實很可怕，但它只要被早期發(fā)現(xiàn)，規(guī)范治療，它是能被馴服的，是不可怕的。2021年10月21日
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宋建元副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 放療科 子宮頸癌根治術(shù)后輔助放療指征： 1.術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在任意一個高危因素（淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、子宮旁陽性）。 2.術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在中危因素（脈管受累、子宮頸腫瘤直徑＞4 cm、浸潤子宮頸間質(zhì)深層）符合任意一種情況：（1）鱗狀細(xì)胞癌，符合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)；（2）腺癌或腺鱗癌存在2個以上中危因素（腫瘤≥3.0 cm、浸潤子宮頸外1/3、間質(zhì)脈管間隙見癌栓、腺癌/腺鱗癌）。 備注：Sedlis標(biāo)準(zhǔn)：（1）脈管受累，且子宮頸間質(zhì)外1/3浸潤。（2）脈管受累，且子宮頸間質(zhì)中1/3浸潤，腫瘤直徑≥2cm。（3）脈管受累，且子宮頸間質(zhì)內(nèi)1/3浸潤，腫瘤直徑≥5cm。（4）間質(zhì)中或外1/3浸潤，且腫瘤直徑≥4cm。 （中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 . 子宮頸癌診斷與治療指南（2021年版））2021年10月16日1352
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 中藥能防止宮頸癌的轉(zhuǎn)移了，其實我們在多年來做過這方面的研究，近年來呢，這方面的研究呢也越來越多，但是中醫(yī)是有一個特點的，就是每一個艾的前方用藥呢，都有可能不一樣，西醫(yī)的治療呢，比如說化療，每種疾病呢，基本上這個方案相對的是比較固定的，所以說在每個患者上來講呢，可能用藥的劑量和療程上有一些區(qū)別，但是整體的方案上是不會有特別的區(qū)別的。而中醫(yī)中藥在每個大夫的前方用藥上確實有一些不同，這些藥品呢，根據(jù)患者的體質(zhì)，根據(jù)患者的病情，根據(jù)患者有沒有合并癥，我們通過總體的來看這個患者的情況，通過中醫(yī)治療改善患者的這種有可能出現(xiàn)的這種復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況，推遲或者延緩腫瘤的進(jìn)展時間。2021年10月12日2514
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張建好主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，其治療成為當(dāng)前婦科腫瘤領(lǐng)域的重大課題之一。近幾年來宮頸癌發(fā)病趨于年輕化，保留卵巢功能成為年輕宮頸癌患者的迫切愿望。但腫瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)是造成宮頸癌治療困難和預(yù)后不良的一個重要原因，尤其巨塊型宮頸癌患者生存率明顯下降。巨塊型宮頸癌患者經(jīng)介入治療后2～3周，癌灶體積均有明顯縮小，宮頸癌根治術(shù)創(chuàng)造機(jī)會，降低了手術(shù)難度，卵巢正常予以保留，因此子宮動脈化療灌注及栓塞是治療宮頸癌，尤其是年輕患者（要求保留卵巢功能）的有效方法。介入治療已成為宮頸癌綜合治療中的一種有效手段，能顯著縮小腫瘤體積，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使宮頸癌患者獲得手術(shù)機(jī)會，聯(lián)合根治術(shù)可明顯提高患者生存率，具有重要的臨床意義，值得廣泛推廣。2021年07月19日1032
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劉佳副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 小崔是一名28歲的年輕媽媽，婆媳和睦，夫妻恩愛。育有一子一女，本應(yīng)享受幸福美滿的家庭生活，卻在去年初不幸確診為“宮頸癌”。小崔在當(dāng)?shù)亟邮芰俗訉m+雙側(cè)輸卵管切除的手術(shù)，并在術(shù)后接受了六次化療及二十余次的盆腔放療。本以為就此根治了腫瘤，能夠回歸正常生活。今年6月初，在常規(guī)復(fù)查中卻又發(fā)現(xiàn)盆腔新發(fā)腫塊（考慮復(fù)發(fā)），并且侵犯包繞左側(cè)輸尿管末端，引起左腎積水，左腎無功能。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院表示無力繼續(xù)診治，小崔輾轉(zhuǎn)多方來北京，咨詢數(shù)家知名大醫(yī)院，對再次手術(shù)，大部分專家均表示無法施行。給出的建議多為保守藥物治療、再次嘗試局部放療或局部的射頻消融。外科領(lǐng)域里眾所周知的是，既往接受過手術(shù)，尤其是局部放療術(shù)后的患者，二次手術(shù)的難度極大。其原因是局部的組織粘連嚴(yán)重，血管壁薄弱，極易引起腸漏、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，放療術(shù)后的二次手術(shù)被大多數(shù)專家視為“非常規(guī)”治療。該患者還有一點較為特殊，從病史判斷，盆腔腫塊應(yīng)為宮頸癌復(fù)發(fā)，疾病譜上屬婦科腫瘤醫(yī)生診治范疇；但腫瘤復(fù)發(fā)位置卻在左輸尿管末端，引起左腎功能喪失，外科操作又需由泌尿腫瘤醫(yī)生進(jìn)行。鑒于這些情況，雖然對于小崔而言，最佳的治療方案為手術(shù)切除，但其多方求助仍難以如愿。接診該患者后，也曾有過相同的猶豫和顧慮，但看著小崔及家屬近乎絕望的渴求眼神，還是決定要盡力一試。經(jīng)過與小崔家屬充分的溝通，并請婦科腫瘤大夫一起對手術(shù)方案進(jìn)行了認(rèn)真評估。最終，我們?yōu)樾〈拗贫耸中g(shù)探查+盆腔腫瘤切除+左腎輸尿管切除的治療方案?？紤]到小崔較為年輕，為了減少創(chuàng)傷，雖然明知會進(jìn)一步增加難度，我們?nèi)匀粵Q定采用全腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行，僅在患者腹部打了4個約1cm大小的切口，就完成全部操作。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，小崔的盆腔器官粘連情況的確很嚴(yán)重，而且腫塊局部十分容易滲血，只能小心翼翼的進(jìn)行操作。經(jīng)過約3個半小時的緊張“戰(zhàn)斗”，我們成功切除了小崔體內(nèi)的盆腔腫塊及左腎輸尿管，并對膀胱切口進(jìn)行縫合修復(fù)，同時保護(hù)了周圍的其他正常器官。術(shù)后一周，小崔順利康復(fù)出院。病理結(jié)果報告顯示：腫瘤切除完整，無殘留。 我想，時至今日，我們醫(yī)學(xué)仍能夠不斷進(jìn)步和突破，除了得益于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展之外，另一個重要的原因也許就在于一些醫(yī)生富有敢于嘗試、敢于創(chuàng)新的挑戰(zhàn)精神，以及患者給予的充分信任和理解吧。2021年07月13日787
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韓笑主治醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腫瘤科 隨著病情的發(fā)展，宮頸癌晚期常常發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此時已經(jīng)喪失手術(shù)治療的最佳時機(jī)。宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般首先轉(zhuǎn)移到盆側(cè)壁的淋巴結(jié)，例如髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)以及閉孔淋巴結(jié)；然后由盆側(cè)壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)；再進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)。腹主動脈旁淋巴結(jié)偶爾還會通過胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左側(cè)鎖骨上的三角區(qū)淋巴結(jié)，這些都是宮頸癌最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位。在這種情況下，一般采用放射治療或化學(xué)藥物治療；如果患者體質(zhì)較弱無法耐受放化療或出現(xiàn)嚴(yán)重的放化療副反應(yīng)無法繼續(xù)治療，此時就體現(xiàn)出中醫(yī)治療其扶正抗癌的優(yōu)勢。 近期筆者收治了一位已經(jīng)接受過放化療的宮頸癌患者，近幾個月患者的鱗狀細(xì)胞相關(guān)抗原出現(xiàn)進(jìn)行性的升高，經(jīng)過PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)1枚（2.1*1.8cm）、縱隔淋巴結(jié)1枚(1.6*1.2cm)，兩枚淋巴結(jié)均出現(xiàn)了放射性濃聚，考慮宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（見圖1，2）。 后患者接受了多西他賽聯(lián)合卡鉑的化療方案，但出現(xiàn)了IV度骨髓抑制?；颊叩纳眢w素質(zhì)已經(jīng)無法承受再次化療，故尋求中醫(yī)治療。筆者予以患者平消膠囊8粒日3次口服以達(dá)到消癥散結(jié)之效。患者口服平消膠囊3個月后，復(fù)查胸部CT以及盆腔CT評價淋巴結(jié)的變化，發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)以及縱隔淋巴結(jié)均較前縮?。ㄒ妶D3，4）。 近年來，平消膠囊在抗腫瘤方面應(yīng)用廣泛，臨床證明其對多種惡性腫瘤具有緩解癥狀、縮小瘤體，抑制腫瘤生長及提高免疫力、延長患者生存期的作用，增敏放療及化療的抗腫瘤作用。在中醫(yī)辨證論治的思想指導(dǎo)下，筆者通過應(yīng)用平消膠囊其活血化瘀、軟堅散結(jié)、清熱解毒、扶正祛邪的作用，治療了多例放化療治療后的宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，取得了滿意的臨床療效。2021年07月13日2287
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李芳主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 專家簡介：李芳，同濟(jì)大學(xué)東方醫(yī)院婦產(chǎn)科（本部院區(qū)）主任、主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師。畢業(yè)于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，英國劍橋大學(xué)訪問學(xué)者。兼任中國宮頸癌防治專家委員會常委，中華醫(yī)學(xué)會光動力與婦科腫瘤專委會委員，中國陰道鏡宮頸病變病理學(xué)協(xié)會委員、上海市浦東新區(qū)宮頸病聯(lián)盟副主席。美國癌癥協(xié)會會員。曾榮獲宮頸癌防治專業(yè)精英獎和突出貢獻(xiàn)獎。專業(yè)特長：子宮頸癌前病變、早期宮頸癌、子宮肌瘤等婦科良、惡性腫瘤的診斷和治療。宮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。尤其對宮頸癌前病變和宮頸癌的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗。宮頸癌是影響全球女性健康的第四大惡性腫，也是我國第二大女性惡性腫瘤。近年來，宮頸癌的發(fā)病率以年均8.7%的速度增長。盡管發(fā)病率很高，但隨著宮頸癌疫苗的問世，宮頸癌篩查的普及，早發(fā)現(xiàn)早治療，讓宮頸癌的防控取得了很大的進(jìn)步，預(yù)后也有改善。那發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌后該如何治療呢？2021年6月，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會發(fā)布了最新的《子宮頸癌診斷與治療指南（2021年版）》，我們一起來看下治療的部分吧。子宮頸癌臨床分期遵照FIGO 2018年分期原則 子宮頸癌FIGO臨床分期見表1治療的基本原則原則上早期子宮頸癌以手術(shù)治療為主，中晚期子宮頸癌以放療為主，化療為輔。手術(shù)治療適用于分期為ⅠA期、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1的患者。ⅠB3期及ⅡA2期首選推薦同步放化療，在放療資源缺乏地區(qū)可選擇手術(shù)。手術(shù)入路推薦開腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)，對于ⅠA1期無脈管侵犯患者可選腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。子宮頸癌的手術(shù)治療子宮頸癌手術(shù)治療方式包括保留生育功能手術(shù)、不保留生育功能手術(shù)、盆腔廓清術(shù)和腹主動脈±盆腔淋巴結(jié)切除分期手術(shù)。保留生育功能手術(shù)包括子宮頸錐切術(shù)和經(jīng)腹或經(jīng)陰道根治性子宮頸切除術(shù)。不保留生育功能手術(shù)采用Querleu-Morrow（QM）分型，包括筋膜外子宮切除術(shù)（A型）、改良根治性子宮切除術(shù)（B型）、根治性子宮切除術(shù)（C型）和超根治性子宮切除術(shù)（D型）。根治性子宮切除手術(shù)方式推薦開放性手術(shù)。放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在可選擇盆腔廓清術(shù)，包括前盆腔廓清術(shù)、后盆腔廓清術(shù)和全盆腔廓清術(shù)。早期子宮頸癌的治療選擇建議ⅠA1期子宮頸癌治療有生育要求者：可采用子宮頸錐切術(shù)，子宮頸錐切標(biāo)本無脈管浸潤（LVSI），切緣至少達(dá)3mm陰性距離為適應(yīng)證，如果切緣陰性（邊緣沒有浸潤性癌或高度鱗狀上皮內(nèi)病變）可選擇觀察，如果切緣陽性，則推薦再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。有脈管浸潤時，首選子宮頸根治性切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，有轉(zhuǎn)移者，應(yīng)改行改良根治性子宮切除術(shù)（B型）；無轉(zhuǎn)移者，行根治性子宮頸切除術(shù)。無生育要求者：ⅠA1期無LVSI，行子宮頸錐切術(shù)，確認(rèn)錐切切緣陰性。如切緣陽性可考慮重復(fù)錐切活檢以更好地評估浸潤深度以排除ⅠA2/ⅠB1期病變；或選擇筋膜外或改良根治性性子宮切除術(shù)（B型）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（切緣為癌時淋巴結(jié)清掃為2B類證據(jù)）（或SLN顯影）ⅠA2期有生育要求者：行根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，改行根治性子宮切除術(shù)（C型）±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（髂總淋巴結(jié)陽性或疑有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）；淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，行根治性子宮頸切除術(shù)（子宮頸病變距切緣大于8 mm）。無生育要求者：行改良根治性子宮切除術(shù)（B型）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，年齡小于45歲者可切除輸卵管、保留雙側(cè)卵巢。ⅠB1、ⅠB2及ⅡA1期子宮頸癌治療有生育要求者：ⅠB1期可行根治性子宮頸切除術(shù)（C型）。ⅠB2期腫瘤直徑為2.0~4.0 cm 者，推薦行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)（C型）。如無轉(zhuǎn)移，根治性子宮頸切除術(shù) （C型）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除；如有轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮放棄手術(shù)改行根治性放療或行根治性子宮切除術(shù)（C型）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。無生育要求者可選擇：① 根治性子宮切除術(shù)（C型）+盆腔淋巴結(jié)切除（1類證據(jù)）±主動 脈旁淋巴結(jié)切除（2B類證據(jù)），可考慮行SLN 顯影。絕經(jīng)前如雙側(cè)卵巢正常，45歲前，可保留雙側(cè)卵巢。根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開腹 （1類證據(jù)）。② 有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，可行盆腔外照射+陰道近距離放療±含鉑藥物的同期化療。ⅠB3和ⅡA2期盆腔外照射+含順鉑方案的同步化療+近距離治療。根治性子宮切除術(shù)（C型）+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（腫瘤較大、懷疑或已知有盆腔淋巴結(jié)疾病的患者）。盆腔外照射+含順鉑方案的同步化療+近距離治療+選擇性子宮切除術(shù)（根治性放療后子宮頸病灶殘存）。宮頸癌的預(yù)后如何？對于早期宮頸癌來說，根治性子宮切除術(shù)的手術(shù)技巧和手術(shù)質(zhì)量是疾病預(yù)后的重要因素，5年總生存率在73 - 98%之間。EUROCARE-5 研究報告的在2000年至2007年間，診斷為宮頸癌的歐洲女性，5年相對存活率為62％，從東歐的57％到北歐的67％不等。保加利亞，拉脫維亞和波蘭的存活率特別低（<55％），挪威最高（71％）。日本國立癌癥研究中心近日公開發(fā)布的子宮頸癌的10年生存率達(dá)到70.7%。國內(nèi)一項全國性多中心回顧性研究，對2004年-2008年(N=5964)接受子宮根治切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)的臨床分期為IB1-IIB宮頸癌的患者進(jìn)行連續(xù)隨訪，顯示5年無病生存率分別為77.2%、79.9%和84.5%。宮頸癌可能成為人類通過注射疫苗、篩查和早診治來全面預(yù)防以致消除的第一個惡性腫瘤。重視婦科體檢和預(yù)防，宮頸癌不再可怕。2021年07月12日3018
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武欣主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 專家簡介：武欣，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)臨床型博士畢業(yè)。擅長宮頸癌、內(nèi)膜癌、卵巢癌的手術(shù)及綜合治療，特別是宮頸癌保留生育功能、保留神經(jīng)精準(zhǔn)手術(shù)及質(zhì)子重離子治療，卵巢癌及內(nèi)膜癌手術(shù)及術(shù)后個體化化療及靶向綜合治療；各型癌前病變及子宮肌瘤、卵巢囊腫的手術(shù)治療。宮頸癌是給女性健康帶來重大威脅的惡性腫瘤之一，隨著健康意識的不斷提升，很多女性朋友在體檢時都會查一下宮頸。有時查出宮頸異常后，醫(yī)生可能會建議做宮頸錐切，什么是宮頸錐切？有什么作用？一起來了解一下吧。1、什么是宮頸錐切術(shù)？有什么用？宮頸是子宮與陰道的交界處，由于宮頸處的表面只有一層柱狀上皮細(xì)胞，比較脆弱，與外界的接觸較多，因此很容易磨損，磨損了就需要補(bǔ)上，于是宮頸的上皮細(xì)胞經(jīng)常需要復(fù)制，復(fù)制得多了，再加上一些病毒從中作祟，時間一長就容易發(fā)生癌變，這就是宮頸癌易發(fā)的原因。檢查宮頸有沒有癌變，最常用的方法就是用陰道鏡看看這部分的細(xì)胞形態(tài)，但有時候光通過陰道鏡不能確定是否發(fā)生癌變，或者已經(jīng)確定有癌變了需要切除，這時候就需要用到宮頸錐切術(shù)了。宮頸錐形切除術(shù)是婦產(chǎn)科切除子宮頸的一種手術(shù)，就是由外向內(nèi)成圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織。其目的一方面是為了進(jìn)一步病理檢查，確診宮頸病變程度；另一方面也是宮頸病變的一種治療方法。2、什么情況下需要做宮頸錐切？上面提到了，宮頸錐切既是治療手段也是診斷手段。癌癥的確診是一個很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程，需要多方面的證據(jù)共同確定，在宮頸癌的診斷中，如果細(xì)胞學(xué)、陰道鏡等檢查發(fā)現(xiàn)了可疑現(xiàn)象，但是又無法明確，這時就需要用到宮頸錐切了。常見的有以下幾種情況：（1）宮頸細(xì)胞學(xué)或陰道鏡顯示為CINII或CINIII（即中度或重度的宮頸癌前病變）；（2）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為HSIL（高度鱗狀上皮內(nèi)病變），陰道鏡檢查陰性或不滿意；（3）主要病灶位于宮頸管內(nèi)或高度宮頸病變延伸入頸管內(nèi)，超出陰道鏡檢查的范圍；（4）細(xì)胞學(xué)、陰道鏡懷疑宮頸浸潤癌，但活檢病理未能證實者；（5）年輕患者CIN或原位癌要求保留生育功能者；3、哪些人不適合宮頸錐切術(shù)？宮頸錐切應(yīng)用很廣、作用也很強(qiáng)大，但是并不是所有人都能進(jìn)行宮頸錐切：如果處于宮頸或者陰道的急性炎癥期則不適合做宮頸錐切，當(dāng)然月經(jīng)期也不能做。有一些全身疾病也會影響宮頸錐切，比如出血性疾病，嚴(yán)重的心臟或者肺部疾病，醫(yī)生會全面評估后決定是否適合做錐切。低級別病變（LSIL）以激光治療為主，行宮頸錐切需謹(jǐn)慎。4、宮頸錐切術(shù)有哪些方式？有何區(qū)別？宮頸錐切術(shù)最常見的方法有兩種，其區(qū)別主要體現(xiàn)在切除的工具上：一種是leep刀，另一種為冷刀錐切，也就是用手術(shù)刀切除。Leep刀的優(yōu)點是操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，門診即可完成，術(shù)后可提供組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，術(shù)后并發(fā)癥少；缺點是術(shù)后提供的組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查時，切緣定位困難，并有電熱效應(yīng)現(xiàn)象，可影響切緣的病理學(xué)診斷。但技術(shù)嫻熟的手術(shù)醫(yī)生可以在不影響切緣病理的情況下施行LEEP術(shù)。冷刀錐切的優(yōu)點是手術(shù)設(shè)備要求簡單，可提供完整的手術(shù)標(biāo)本且質(zhì)量好，沒有熱損傷；缺點是需要住院及麻醉下進(jìn)行，術(shù)中、術(shù)后出血多，易感染，宮頸管狹窄、宮頸機(jī)能不全、早產(chǎn)等術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，且切除標(biāo)本大小形態(tài)不易標(biāo)準(zhǔn)化。具體選擇依不同醫(yī)院的配備和醫(yī)生的技術(shù)優(yōu)勢而定。5、宮頸錐切術(shù)前術(shù)后都要注意些什么？宮頸錐切最好選在月經(jīng)后3~7天進(jìn)行手術(shù)，可減少出血及減少感染機(jī)會，術(shù)前應(yīng)化驗血型、血常規(guī)及出凝血時間，術(shù)前3天以0.05%氯己定（洗必泰）液灌洗或擦洗陰道、宮頸，每日1次。手術(shù)后患者應(yīng)減少活動，避免勞累，以防出血，出血量多（超過月經(jīng)量），應(yīng)及時就診；術(shù)后還應(yīng)注意預(yù)防感染，可以預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后3個月內(nèi)禁止同房和盆?。恍g(shù)后注意觀察月經(jīng)情況：愈合過程中可能發(fā)生宮頸粘連等并發(fā)癥。因此，宮頸錐切術(shù)后應(yīng)密切注意月經(jīng)來潮情況，如果出現(xiàn)經(jīng)行不暢、月經(jīng)量少，或伴有明顯的腹痛，應(yīng)及時就診。6、宮頸錐切術(shù)做完就高枕無憂了嗎？宮頸錐切術(shù)可不是切完就完事了，畢竟癌癥可不是鬧著玩的，宮頸錐切雖然清楚了當(dāng)時的風(fēng)險，但是這種風(fēng)險總是陰魂不散的，術(shù)后的定期隨訪和長期管理非常必要。建議術(shù)后1個月檢查愈合，三個月檢查宮頸修復(fù)，后每6個月一次HPV和TCT，有異常情況陰道鏡，完全轉(zhuǎn)陰后每年正常體檢一次即可。2021年06月08日2594
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武欣主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 專家簡介：武欣，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)臨床型博士畢業(yè)。擅長宮頸癌、內(nèi)膜癌、卵巢癌的手術(shù)及綜合治療，特別是宮頸癌保留生育功能、保留神經(jīng)精準(zhǔn)手術(shù)及質(zhì)子重離子治療，卵巢癌及內(nèi)膜癌手術(shù)及術(shù)后個體化化療及靶向綜合治療；各型癌前病變及子宮肌瘤、卵巢囊腫的手術(shù)治療。宮頸癌是一種什么樣的疾??？武欣醫(yī)生：宮頸癌總體來說在中國的發(fā)病率是很高的，基本上在婦科的三大惡性腫瘤里面，它的發(fā)病率是最高的一個。但是它也是可以被治愈的惡性腫瘤，因為首先它可以很好的預(yù)防，其次它是暴露在外面的，我們有效的篩查可以早期發(fā)現(xiàn)。因此大部分處于早期的宮頸癌，生存率就會相當(dāng)高，不同期別越早，它的生存率就越高，總體來講，宮頸癌是我們女性一個比較樂觀的癌。腫瘤里面都有高危人群，哪一類的女性更容易患上宮頸癌？武欣醫(yī)生：育齡女性是比較高危的人群，尤其是性生活比較活躍的，所以在普通女性身上這個感染的可能性還是比較高的。因為宮頸癌疫苗進(jìn)入我國并且在臨床開始實施的時間并不是很長，沒有疫苗的保護(hù)，很多病人可能無形中就已經(jīng)感染了。而且發(fā)病也需要時間，積累了幾年時間?？傮w來講，這是一個HPV的傳染導(dǎo)致的結(jié)果。從目前的傳播途徑來說，還是以HPV的傳播為主，所以每一位女性都有患上宮頸癌的風(fēng)險。婦科三大腫瘤里面，內(nèi)膜癌有些是跟內(nèi)分泌疾病有關(guān)，卵巢癌很多是跟遺傳有關(guān)，宮頸癌主要跟HPV的傳染有關(guān)。女性早期出現(xiàn)哪些癥狀，可能會有出現(xiàn)宮頸癌的風(fēng)險？武欣醫(yī)生：宮頸癌到出現(xiàn)癥狀的時候，一般就已經(jīng)晚了，之所以我們可以早期發(fā)現(xiàn)，是因為宮頸癌是一個可以通過早期篩查發(fā)現(xiàn)然后早期治療的癌。因為它很容易和陰道炎或者其他的癥狀混淆，比如說白帶多、有排液，還有一個很重要的癥狀就是同房出血。如果同房以后有鮮紅血液，有很大機(jī)率是宮頸癌。但是在癥狀出現(xiàn)之前，最重要的還是平時的篩查過程，所以有性生活的女性建議每年做一次宮頸癌篩查。在這個宮頸篩查過程中，我們會進(jìn)行細(xì)胞學(xué)的檢查、HPV病毒的檢查，根據(jù)這兩個結(jié)果再決定要不要活檢，就是取一塊肉下來看看它的里面有沒有發(fā)生細(xì)胞病變。這個是一步一步來進(jìn)行的，所以要想預(yù)防每個有性生活的女性都應(yīng)該及時篩查，希望大家都能有這方面的意識，積極主動的去做宮頸腫瘤方向的檢查?，F(xiàn)在我們用的比較多的就是TCT或者LCT，就是用一個刷子去把宮頸表面的細(xì)胞刷一層下來，收集以后把它做成玻片再去檢測，這種準(zhǔn)確率比較高，大概有70-80%以上。這個是細(xì)胞學(xué)的檢查，還有一個就是HPV病毒的檢查。在臨床上，我們常用的只有兩種，一種是測滴度另外一種是分型，其實去測病毒感染的滴度意義并不大，因為低滴度和高滴度也好，之間不會存在直接的聯(lián)系。對于腫瘤醫(yī)生來講，腫瘤的類型更重要，一般情況下分為16型、18型，還有其他高危類型。16型是致癌機(jī)率最高的，可能半年內(nèi)就會致癌，所以一旦發(fā)生16型，我們也會非常警惕，建議每年都要做細(xì)胞的檢查，必要的時候還要做陰道鏡的檢查；18型也是比較容易致癌的，但是它致癌的類型和16型不一樣，比較隱蔽，是腺癌，更多的是藏在頸管里面，外面取細(xì)胞、查看都不容易被發(fā)現(xiàn)。所以如果宮頸科的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)是18型以后也會提醒患者檢查的部位會更深一些；其他種類的高危型也可以致癌，但是致癌的風(fēng)險很低，一般情況下可能好多年才會致癌。所以針對不同類型的HPV策略也是不一樣的，這個也是我們進(jìn)行HPV檢查最大的意義所在。宮頸癌的類型有哪些呢？能不能治愈？武欣醫(yī)生：很多病人都搞不清楚癌前病變和癌，其實這兩者的距離還很遠(yuǎn)。其實很多不用那么擔(dān)心，很多癌前病變，比如通常意義上我們聽到低級別病變、高級病變，它都不是癌。它只是癌前病變而已，還沒有到需要做手術(shù)的地步。那么什么是原位癌呢？原位，就是說我還沒有突破這層底線，雖然細(xì)胞已經(jīng)變成癌了，但是還沒有突破這層防御，其實這種是相當(dāng)安全的，有些病人只要宮頸錐切，切掉一部分癌就可以了。但是當(dāng)它突破了這層底線，后面就是血管、血淋巴管，所以可能會發(fā)生身體的其他轉(zhuǎn)移。那這個浸潤癌我們就要嚴(yán)肅對待，比如擴(kuò)大手術(shù)范圍、根據(jù)病理決定后面有沒有轉(zhuǎn)移，再根據(jù)這個結(jié)果去制定進(jìn)一步的治療方案。所以治療其實是階梯性的一步一步來，比如低級別病變都不一定要手術(shù)，有可能病毒會被吃掉，自己就會好，而高級別病變的細(xì)胞形態(tài)是已經(jīng)發(fā)生變化的，已經(jīng)不正常了，已經(jīng)向癌的方向走了，所以一般高級別病變我們必須做一個宮頸錐切。當(dāng)全層發(fā)生病變，那就變成了原位癌，它仍然可以用宮頸錐切來解決，但是這個是因人而異的，一般來說如果患者年輕還要生孩子，我們在合理的范圍內(nèi)會采取手術(shù)范圍小的方式，比如宮頸錐切，但是患者年紀(jì)大了當(dāng)然還是把整個子宮切掉，最大程度降低殘留病變的風(fēng)險。如果已經(jīng)到了癌，我們每一期的手術(shù)方式也是不一樣的，國外醫(yī)生通常每一期都會采取放療手段，但是由于國外的醫(yī)保政策和國內(nèi)有所區(qū)別等原因，在國內(nèi)來說，發(fā)現(xiàn)癌一般還是愿意采取手術(shù)為主，尤其是早期病人。因為只有切掉以后才能判斷有沒有其他病變，等手術(shù)結(jié)果出來以后，再根據(jù)這個結(jié)果，它的高危因素、低危因素來制定后面放化療的治療。大部分術(shù)后治療是以放療為主，也有些病人會結(jié)合化療，這個是根據(jù)不同醫(yī)院的配備情況、還有醫(yī)生的習(xí)慣、技術(shù)特點來的。宮頸癌中晚期會不會用上靶向治療及免疫治療呢？武欣醫(yī)生：這個都是我們可以用的，比如說靶向治療，目前集中在卵巢癌。但是這些治療主要還是用在晚期病人，早期病人一般不建議用。因為首先，靶向藥是很貴的，一年都要十幾萬左右，其次效果和費用也是要充分考慮的。因為總體來講目前它只有在卵巢癌的領(lǐng)域是獲得大規(guī)模的證實，但是在我們宮頸癌還沒有充分證實。作為這種沒有充分證實的情況，除非是病人復(fù)發(fā)，我們要通過這種方法為病人爭取生存機(jī)會，而且病人的經(jīng)濟(jì)也沒有任何問題，那我們就會推薦給病人。包括免疫治療，它也和基因的變化有關(guān)，免疫治療效果最好的就是宮頸癌，所以pd1慢慢的也用于臨床當(dāng)中。但是早期也是不常用的，因為早期本來生存率就很好，沒有必要再加上這么貴的藥，畢竟國內(nèi)現(xiàn)在還是大部分集中在臨床實驗階段，藥廠會給予我們很大的優(yōu)惠甚至是免費的，那么這種等我們做出效果才會推薦給大部分的病人。妊娠期的宮頸癌患者是不是一定要終止妊娠呢？武欣醫(yī)生：不一定的，懷孕的時候是宮頸癌，我們完全可以化療，可以和產(chǎn)科合作，等孩子成熟以后娩出以后再去手術(shù)。這個也是個性化的，根據(jù)這個癌發(fā)現(xiàn)的時間、和個人的迫切化愿望，我們會去進(jìn)行一個方案制定。所以說，在這個過程中，我們方法有很多，我們醫(yī)院一般還是會選擇會孩子安全的化療藥物，先控制疾病發(fā)展，等孩子成熟，再去進(jìn)行手術(shù)。對于預(yù)防宮頸癌的二價、四價、九價藥物，如果超過年齡再打效果會不會不理想？武欣醫(yī)生：其實二價、四價、九價的差別在哪里呢？二價只包括16、18型，而四價除了16、18型還包括全世界女性比較常見的致癌類型，九價是除了這兩型以為還有7型。其實作為我們醫(yī)生來講，16和18型是最重要的，其他型問題不大，所以說如果你年齡超過了27，打不了九價，也沒有關(guān)系，可以打四價也夠了。宮頸癌算不算性傳播疾病呢？武欣醫(yī)生：它不算性傳播疾病，因為性病是只有通過性生活傳播的才算。這種病原體在脫離人體以后，迅速就死掉了，所以它不太會通過別的途徑傳播。那么HPV病毒其實還是蠻堅韌的，它是以性生活傳播為主，但是也有可能通過別的途徑傳播，比如一些私密物品的傳播。所以它不能叫性病，但是其他的途徑大家出去的時候還是要注意衛(wèi)生、一次性物品的使用，還有不安全的性生活一定要做好自我防護(hù)。除了生活習(xí)慣方面，我們還能通過哪些方面預(yù)防宮頸癌？武欣醫(yī)生：除了剛才講到的注意衛(wèi)生、一次性物品的使用，做好不安全性生活的自我防護(hù)，最主要的還是篩查。宮頸癌和吃什么這些關(guān)系并不密切，只要不是經(jīng)常吃燒烤之類的致癌食物，正常飲食都是沒問題的。還有要注意生活規(guī)律，不要長期熬夜，否則會導(dǎo)致免疫力下降，也是會有感染的風(fēng)險。宮頸癌會不會遺傳？武欣醫(yī)生：有些疾病是會遺傳的，比如乳腺癌、卵巢癌，有一部分病人就是因為基因突變，身體攜帶的基因就有這個問題。那么就會遺傳。作為宮頸癌來說是沒有遺傳現(xiàn)象的，它主要是感染所致。網(wǎng)友提問宮頸糜爛、宮頸炎哪個更嚴(yán)重？都會發(fā)展為宮頸癌么？武欣醫(yī)生：宮頸糜爛其實不是真的爛了，而是宮頸細(xì)胞有兩種，在宮頸管里面的柱狀上皮看上去是顆粒狀、紅紅的，而外面是鱗狀上皮，就是光滑的。那么在女性生育年齡，她的激素水平很高，在這個作用下，它這個邊界就會外移，邊界外移以后我們就會看到里面怎么紅彤彤的，其實它就是里面的柱狀上皮。但是柱狀上皮的抵抗力差，比較薄弱，容易被病毒入侵，而我們宮頸癌最容易發(fā)生的部位就在柱狀上皮和鱗狀上皮交界的部位。所以宮頸糜爛大家也不需要覺得害怕。而宮頸炎呢，它主要就是細(xì)菌感染，有些可能是支原體、衣原體這樣的病原體感染。它就是炎癥，它不會導(dǎo)致細(xì)胞病變。而HPV它是會導(dǎo)致病毒發(fā)生病變，這是不一樣的概念。所以宮頸糜爛和宮頸炎就是很好治療的，大家可以放心根治，而如果有HPV感染就一定要及時治療。網(wǎng)友提問我患有宮頸癌，切除子宮后會不會有擴(kuò)散的可能？武欣醫(yī)生：如果是癌，就有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，因為我們看到的可能只有一大塊，而且病理去做檢查的時候發(fā)現(xiàn)血管里面有了，我們就要擔(dān)心它會不會順著血管跑出去，而切下來的組織會不會經(jīng)過淋巴系統(tǒng)也是需要考慮的地方。但是在我們切除之前，我們是不知道它有沒有跑出去的，所以這個也是為什么我們在發(fā)現(xiàn)癌以后，我們首先主張的是手術(shù)治療。當(dāng)然，放療目前也是國際上比較好的治療手段之一，尤其是晚期病人，放療也是他的一個首選。網(wǎng)友提問查到HPV陽性以后，老公要不要做檢查？武欣醫(yī)生：男性也是可以做HPV檢查的，但是男性不像女性檢出率那么高，而且夫妻雙方平時性生活沒有戴避孕套，那么基本上老公也是會有的，而且它沒有很明確的治療手段，所以查不查對于治療沒有太大影響。網(wǎng)友提問做HPV篩查的時候，第一次是陽性，第二次的陰性，這是怎么回事？武欣醫(yī)生：因為檢查是存在誤差的，包括每次取樣是否充分也會造成差異網(wǎng)友提問體檢后一直有糜爛，月經(jīng)結(jié)束后一直會有褐色分泌物，是否建議做TCT？武欣醫(yī)生：這個主要是內(nèi)分泌的問題，它并不是宮頸病變的問題。TCT最好是每年都做的。網(wǎng)友提問沒有性生活會患宮頸癌么？武欣醫(yī)生：沒有性生活只能說很少有機(jī)率患，之前講給HPV的傳播并不是只有性生活這一種，但是如果沒有性生活，本身陰道還是有處女膜保護(hù)的，所以概率極低。網(wǎng)友提問宮頸癌只有HPV這一種方式引起嗎？武欣醫(yī)生：大部分是HPV引起的，但是也有不是，比如說微型腺癌，它就是沒有HPV感染也會發(fā)生感染，因為細(xì)胞本身也會發(fā)生病變。網(wǎng)友提問宮頸癌篩查TCT陽性，就是宮頸癌了么，復(fù)查要查哪些項目？武欣醫(yī)生：一般我們不會說TCT陽性，只會說不正常，那么不正常的話后面可能會建議做陰道鏡，判斷是什么程度的病變。網(wǎng)友提問39型低度病變能懷孕嗎？需要先做錐切嗎？武欣醫(yī)生：低度病變一般不主張錐切，除非懷疑有更深層度的病變，否則的話只是表面病變，只需要做一個激光就可以了。而且如果沒有生孩子，可以先隨訪，可能一年以后就轉(zhuǎn)陰了，就不需要做激光了。因為任何手術(shù)還是會影響宮頸。該懷孕還是要懷孕，并不是說因為病變了就不去懷孕。2021年05月28日5156
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