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李東子主治醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科 這是很多人關(guān)心的問題。因為我們做手術(shù)的目的不是為了讓HPV轉(zhuǎn)陰，手術(shù)的目的是為了切除宮頸病變或者說切除可能會病變的宮頸組織。所以說利普手術(shù)與HPV是否轉(zhuǎn)陰，可以說有關(guān)系也可以沒什么關(guān)系。原因是：手術(shù)切除的是宮頸部分組織，沒有被切除的組織和陰道上面也可能有HPV的存在。那有人會問了，既然這樣為什么做完手術(shù)還要檢查HPV和TCT呢？因為TCT檢查的是宮頸的細胞，HPV檢查的是人乳頭瘤病毒，這兩項是篩查宮頸疾病的重要方法，如果異常需要進一步陰道鏡檢查有沒有陰道病變（手術(shù)前有可能被肥大的宮頸遮擋難以發(fā)現(xiàn)）或者病灶殘留（比如跳躍性病灶）。當(dāng)然手術(shù)前如果做了充分的檢查評估，大部分患者術(shù)后復(fù)查是沒問題的，這也是為什么我們在手術(shù)前要對其他醫(yī)院的活檢結(jié)果再次做陰道鏡檢查的原因。2021年03月26日
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趙倩主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，大多數(shù)認(rèn)為與感染人乳頭瘤病毒 (HPV)有關(guān)，主要是 HPV16 型和 HPV18 型。宮頸癌晚期常表現(xiàn)為宮頸接觸性出血，陰道異常排液等，但在宮頸癌的早期常常無明顯癥狀，導(dǎo)致很多有癥狀的患者就診時已經(jīng)是晚期。令人感到欣慰的是，隨著宮頸癌篩查技術(shù)的普及，越來越多的宮頸癌患者在早期被發(fā)現(xiàn)，并且經(jīng)手術(shù)后可治愈。根治性子宮全切術(shù)是宮頸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可根治早期宮頸癌，并降低宮頸癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。雖然其預(yù)后結(jié)局良好，但是使廣大年輕女性喪失了生育能力。在這些確診宮頸癌的年輕患者中，有很多患者還未生育，即便是在疾病對生命的威脅之下，想要成為母親的渴望促使她們想知道：患了宮頸癌還能要孩子嗎？隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，宮頸癌保留生育功能的手術(shù)得到廣泛的應(yīng)用和改進，給宮頸癌患者留有生育的機會。宮頸癌侵襲轉(zhuǎn)移的特點使得保留生育功能成為了可能。研究顯示宮頸癌具有首先侵襲周圍組織的特點，極少累及子宮體、輸卵管和卵巢，多為宮旁浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移（沿淋巴管上移），少見血行轉(zhuǎn)移。另外，對于具有良好病理特征的早期宮頸癌，其宮旁浸潤及淋巴轉(zhuǎn)移的概率極低，為早期宮頸癌保留生育功能手術(shù)提供理論依據(jù)。但并不是每一位宮頸癌患者都適合保留生育功能的手術(shù)。目前文獻及專家共識認(rèn)為，年輕宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)具有嚴(yán)格的適應(yīng)證：①強烈的生育要求或保留子宮意愿；②符合生育年齡（＜40歲較合適，最多45歲）；③腫瘤分期在IA1～IB1 ( 腫瘤直徑≤ 2cm)；④鱗癌或腺癌（非高危組織學(xué)類型）；⑤宮頸內(nèi)口無腫瘤浸潤。⑥不伴淋巴血管間隙浸潤及淋巴結(jié)受累。目前保留生育功能的治療手段包括：宮頸錐切術(shù)、單純子宮頸切除術(shù)、根治性宮頸切除術(shù)等。根治性宮頸切除術(shù)是1994年由法國的Dargent首次提出的，該術(shù)式難度大，手術(shù)范圍包括盆腔淋巴清掃，切除部分陰道和穹隆、近端部分骶主韌帶及宮頸。最后對保留的宮頸進行環(huán)扎，并將剩下的宮頸和陰道進行縫合銜接。對于有生育要求的宮頸癌患者的治療目標(biāo)是既要根治腫瘤，又要最大限度減少對患者生育功能的影響，而這兩個目標(biāo)在現(xiàn)實中又是矛盾的。因此，在宮頸癌保留生育功能手術(shù)方案的選擇過程中，需要充分評估患者獲益與風(fēng)險。大量研究表明保守性手術(shù)后具有良好的妊娠率，但依舊存在不良的產(chǎn)科預(yù)后，包括自然流產(chǎn)、早產(chǎn)等，資料報道術(shù)后一年內(nèi)的妊娠率為37－61％。有研究表明術(shù)后至妊娠的時間間隔＜12 個月的女性流產(chǎn)風(fēng)險增加。因此一般建議術(shù)后 1 年后妊娠，期間要做好避孕，術(shù)后也可以自然受孕，對于無法實現(xiàn)者，也可以選擇輔助生殖技術(shù)。近年來，我們治療組根據(jù)患者意愿及適應(yīng)證開展了根治性宮頸切除術(shù)，手術(shù)效果良好，術(shù)后妊娠率與文獻報道相當(dāng)。綜上所述，保留生育功能的宮頸癌手術(shù)對于有迫切生育要求的早期患者是安全可行的，伴隨微創(chuàng)技術(shù)及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，將會有更多的早期宮頸癌患者獲益。同時，也呼吁更多女性朋友及時行宮頸癌篩查，對疾病做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，擁有健康的身體，才會有幸福的生活。2021年03月21日1605
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 剛剛曉峰說的一個25歲的女性跟我咨詢醫(yī)生，讓她子宮全切是因為現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)了宮頸浸潤性腺癌，那么25歲肯定孩子還沒生過，如果子宮前期肯定生育不了對他的心理打擊非常大，那么這里給大家科普一下，宮頸腺癌或者宮頸鱗癌，只要是很早期的都是可以保留工資子宮是可以完成生育的關(guān)鍵問題要在很早期的時候發(fā)現(xiàn)宮頸腺癌和宮頸癌，當(dāng)我們的宮頸腺癌或者宮頸癌，它的腫塊大小在兩公分以內(nèi)，我們就有可能保住我們的子宮通過切除宮頸通過盆腔淋巴結(jié)的活檢，只要盆腔淋巴結(jié)活檢是陰性的，然后就有可能寶玉如果說腫塊較大，可能寶玉的風(fēng)險就增加了，也就是說，祛除宮頸，然后將來有復(fù)發(fā)殘留，甚至病變轉(zhuǎn)移的可能，所以在此提醒各位女性，不要因為自己年輕就沒有生宮頸癌的風(fēng)險仍然要關(guān)注自己。 有三年以上的新生活，記得去體檢。2021年03月21日2450
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楊永彬主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產(chǎn)科 尿不出？大象腿？一篇文章教你讀懂宮頸癌術(shù)后該做什么隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，宮頸癌被檢出的平均年齡逐漸降低。與此同時由于治療手段的增加，患者的治愈率和生存率顯著提高。但是手術(shù)做完就一勞永逸了嗎？事實上，一部分患者在就醫(yī)的過程中，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)做完手術(shù)之后存在一些難以啟齒的并發(fā)癥，但患友們只要對這些并發(fā)癥有正確的認(rèn)知，再經(jīng)過科學(xué)的管理和控制，就能夠把這些并發(fā)癥的危害降至最低。明明我已經(jīng)做好手術(shù)了，為什么還要來醫(yī)院？即使成功采用了“根治術(shù)”并順利出院，也不代表與癌癥的抗?fàn)幘痛寺湎箩∧?，術(shù)后仍需輔以放療化療等后續(xù)治療，也仍有復(fù)發(fā)以及各種并發(fā)癥出現(xiàn)的可能。因此定期回到醫(yī)院進行隨訪，可以最大限度降低復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的危險。及時獲得醫(yī)生的康復(fù)指導(dǎo)，可以更好地保障未來的生活質(zhì)量。那么多久進行復(fù)診合適呢？我們建議在術(shù)后2年內(nèi)，可以每3-6月復(fù)查一次，術(shù)后3-5年，則每半年到一年復(fù)查一次，第6年開始每年復(fù)查一次，復(fù)查內(nèi)容應(yīng)包括婦科檢查、陰道脫落細胞學(xué)檢查、血常規(guī)即子宮頸鱗狀細胞癌抗原、超聲等，并在治療后3-6月進行PET/CT、MRI/CT等影像學(xué)檢查評估是否復(fù)發(fā)。術(shù)后的并發(fā)癥有哪些呢，我又該怎么去處理？尿潴留在宮頸癌根治術(shù)后短期并發(fā)癥中最為常見的是尿潴留。如果術(shù)后出現(xiàn)了排尿困難的癥狀，首先可以采用一些誘導(dǎo)措施，如聽流水聲，溫水沖洗會陰引起排尿反射，若排不出尿的癥狀嚴(yán)重，超過十二小時或感到脹痛嚴(yán)重，則應(yīng)及時尋求醫(yī)生幫助，考慮要留置尿管，可能是因為一些神經(jīng)功能沒有恢復(fù)引起。但也不必著急，絕大多數(shù)患者最終都是可以自行排尿的，對此要有信心。如果長期排尿有障礙，可選擇進行康復(fù)治療，如神經(jīng)肌肉電刺激、磁振熱等理療或者針灸治療等。術(shù)后出血和感染宮頸癌手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)切口以及陰道的出血和感染。這些情況的發(fā)生與很多因素有關(guān)：術(shù)前合并糖尿病、肥胖、貧血、術(shù)后咳嗽導(dǎo)致腹壓增高等。出于預(yù)防，在術(shù)后則要積極配合醫(yī)生檢查敷料有無滲血、滲液，有無切口紅腫痛熱的情況，注意觀察陰道出血量及引流液的量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。勤換內(nèi)褲，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持會陰部的清潔。同時術(shù)后應(yīng)注意膳食平衡，以防出現(xiàn)腹脹和便秘造成腹壓增加，并可用腹帶包扎傷口，以減少切口的張力。淋巴水腫下肢淋巴水腫是宮頸癌術(shù)后遠期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，輕則影響外觀、引起反復(fù)感染，重則致殘致畸、導(dǎo)致淋巴管肉瘤等惡性病變。其出現(xiàn)與盆腹腔淋巴系統(tǒng)切除破壞，造成淋巴回流通路梗阻或腫瘤復(fù)發(fā)侵犯淋巴管相關(guān)。最直觀的表現(xiàn)就是水腫，多出現(xiàn)在下肢，起初表現(xiàn)為凹陷性水腫，長期水腫可以造成表皮粗糙質(zhì)硬，形成象皮腫，造成關(guān)節(jié)活動受限，機能喪失。為了預(yù)防這種情況發(fā)生，建議①減少過度疲勞，提高機體抵抗力；②避免久坐，間斷站立行走；③長途旅行時穿彈力襪或淋巴水腫專用繃帶，并避免在沒有打?qū)Ｓ每噹Щ驈椓σm（三級壓力襪）的情況下作劇烈或長時間的運動；④關(guān)注下肢是否有水腫，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即去專門治療機構(gòu)就診治療。當(dāng)發(fā)現(xiàn)下肢水腫的情況后，除了及時就醫(yī)，進行加壓治療、功能鍛煉等外，生活中則應(yīng)注意關(guān)注肢體皮膚，保持清潔，常換鞋襪，勤修剪指甲，積極治療足癬。在干燥氣候時可使用護膚品防止皮膚干燥。一旦發(fā)生下肢紅腫痛熱等癥狀時立即就醫(yī)，可能存在局部炎癥，需要積極控制。陰道壁癌前病變和陰道癌目前已經(jīng)證實宮頸癌與HPV病毒（人乳頭狀瘤病毒）密切相關(guān)，HPV病毒不僅可以引起宮頸癌和宮頸癌前病變，還可能引起陰道壁癌前病變和陰道癌。所以宮頸癌術(shù)后的患者還需要定期檢查，警惕陰道壁病變的發(fā)生。宮頸癌術(shù)后接受放療或者直接接受放療的患者，不僅要警惕HPV病毒會引起陰道壁病變，放療本身也可能誘發(fā)陰道壁病變。因此宮頸癌術(shù)后的病人都應(yīng)在生活中注意陰道健康，特別是術(shù)后需要接受放療的病人。當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)新生的異常陰道腫塊、異常陰道出血時，應(yīng)引起高度重視，及時就醫(yī)尋求醫(yī)生幫助。那么，在宮頸手術(shù)后我應(yīng)該注意什么呢？飲水手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后放療都會對尿道粘膜產(chǎn)生一定損傷，嚴(yán)重者會出現(xiàn)放射性的膀胱粘膜出血，如果這時病人飲水少，導(dǎo)致尿液濃，會對尿路粘膜有明顯的刺激。所以對于接受放療的患者，多喝水、多排尿，對膀胱、尿道能起到好的沖洗效果，利于尿路粘膜修復(fù)至正常。每日最好能保證飲水2000mL（約四瓶礦泉水），最簡單的自我萍評估的方法就是觀察：除了晨尿以外的尿液顏色淺淡，接近無色，提示每天的飲水量基本符合要求。飲食術(shù)后患者應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，切記禁食隔夜飯菜，因為即使放在冰箱里，隔夜飯菜里的少量細菌也有可能會導(dǎo)致術(shù)后免疫功能差的患者發(fā)生急性胃腸炎。生冷蔬果、食物一定要煮熟再吃，冰箱拿出來的食物加熱或燒開后食用。同時營養(yǎng)平衡也很重要，多進食肉類、蛋類、魚類等富含蛋白質(zhì)的食物。大便術(shù)后患者應(yīng)注意排便情況，最好能養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，每日1-2次成型條狀大便。如出現(xiàn)便秘或腹瀉，需即使通過飲食或服用藥物調(diào)整正常。如果自行調(diào)整效果不好，請及時找醫(yī)生處理，如不重視平時排便習(xí)慣，以后可能出現(xiàn)慢性腸道出血，繼發(fā)貧血或腸穿孔等并發(fā)癥。如果出現(xiàn)想要拉大便，但拉不出來很多的大便的感覺，也請及時向醫(yī)生描述并求證，這可能是放射性直腸炎的早期表現(xiàn)。陰道護理對于直接放療或者宮頸癌術(shù)后放療患者，應(yīng)注意放射線對陰道黏膜的損傷，以及宮頸腫瘤壞死所產(chǎn)生大量炎癥也會對陰道壁有損害，在正常情況下，陰道是前后壁貼近、閉合的，如果陰道粘膜反復(fù)慢性炎癥常常會導(dǎo)致陰道前后壁粘連。近年來更推薦患者使用陰道塞藥，如陰道用滅菌凝膠等，這類藥物使用方便快捷，患者自己能在平時自行安全使用。放療期間以及放療后一年，建議患者自行在家進行陰道沖洗。對于廣大觀眾來說，不必談癌色變，但也不要掉以輕心，宮頸癌術(shù)后的健康管理不僅僅是醫(yī)生的工作，更應(yīng)該融入患者的日常生活。作者簡介陳詩涵，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院在讀本科生 楊永彬，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，上海市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科宮頸疾病診療中心主任兼北院婦科門診醫(yī)療部主任。長期從事婦產(chǎn)科臨床工作，擅長婦科及婦科腫瘤微創(chuàng)手術(shù)和婦科腫瘤放射治療，科研主攻婦科腫瘤相關(guān)研究，研究方向為婦科腫瘤的發(fā)病與早期干預(yù)。2021年03月21日4573
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張坤主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 婦科 對于大多數(shù)們來說，多不會想到會是這樣一種觀點，但我們強調(diào)這樣一個非?；痉浅Ｖ匾母拍?，子宮頸癌是一個感染性疾??！它是可以預(yù)防，可以治療、治愈和消滅的。 我們已經(jīng)知道，子宮頸癌是由于人乳頭瘤病毒感染引起的。如果我們能夠預(yù)防HPV感染，我們就可以說能夠預(yù)防子宮頸癌；如果沒有HPV感染，我們可以說不會患宮頸癌。這是已有定論的，這是得到大家公認(rèn)的。 通常所說的宮頸癌，是指子宮頸浸潤癌。其他的癌前病變，我們就叫宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），包括宮頸的原位癌，我們把它歸在CIN3里面。HPV感染，特別是高危型、持續(xù)性感染是引起子宮頸癌前病變和宮頸癌的原因或者是基本原因。差不多不同級別的CIN都有相當(dāng)比例的HPV檢出率，如果是宮頸癌可達99.8%。也就是說，如果有高危型的HPV，比如16型、18型，感染的機會，那么患宮頸癌的相對危險可到100～250，所以HPV感染是最主要的一個因素。 幾乎所有的子宮頸癌的病理樣本中均能找到HPV，從而印證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一病因明確的癌癥。HPV感染在30歲以下（18～28）性活躍的年輕婦女是并非少見，甚至是比較常見的。但多數(shù)的感染是一過性的，叫Transient，只是一個HPV的攜帶者，The Carried，或carrier，就是一個攜帶者，像乙肝的攜帶者一樣，多數(shù)是可以在一兩年內(nèi)得到清除。所以也不應(yīng)造成過度的恐慌。只有持續(xù)的HPV感染才會發(fā)展成為不同級別的CIN或者是宮頸癌。 一般來講，一個HPV感染若不被清除，在一兩年內(nèi)可以發(fā)展成為不同級別的CIN：CIN1、CIN2、CIN3，再過差不多10年，可能會發(fā)展成浸潤癌。一個HPV的感染，可能一開始細胞學(xué)還是陰性的，如果不被清除的話，大概經(jīng)過半年左右，可能會有5%左右的機會發(fā)展成為CIN。HPV繼續(xù)不被清除，再過半年，即1年過去了，就可能有50%發(fā)展成為低級別CIN，如表中所示。一般來講，在一年內(nèi)，HPV感染有70%被清除，如果兩年，有大約90%被清除。也就是說，一兩年，6～24個月，多數(shù)可以被清除，如果不被清除，就可能發(fā)展成不同級別的CIN。HPV感染在育齡婦女中是很常見的。HPV可以被清除，或穩(wěn)定，或引起上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸癌。 如果僅僅是HPV陽性，而細胞學(xué)是陰性的話，是可以不處理的。所以不是說HPV陽性，就一定給人做什么處理。還要結(jié)合宮頸細胞學(xué)的資料來決定進一步治療措施，比如我們是否需要考慮陰道鏡檢查、宮頸活體組織病理檢查或者行宮頸錐切術(shù)？ 子宮頸是少數(shù)的可以通過簡單的器械（窺器）幫助下就可以檢查的內(nèi)臟器官，宮頸癌也有比較明確的致病因素，所以宮頸癌是最有可能被最先攻克和治愈的癌癥。 宮頸癌的篩查是非常重要的，可以在很早期發(fā)現(xiàn)宮頸的癌前病變、早期癌，從而使患者可以早期得到診斷并接收適當(dāng)?shù)闹委?，再加上致病因素（HPV）疫苗的研制和使用，宮頸癌的治療前景和預(yù)后都是最光明的。2021年03月10日3507
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易曉芳主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 1.身邊故事43歲的J女士，是一位在外企上班的高級白領(lǐng)。在一次出差的旅途中，J女士突然發(fā)作劇烈痛經(jīng)，自覺經(jīng)血一陣涌出，隨后暈倒在機場。當(dāng)J女士清醒過來，已在醫(yī)院急診留觀室，報告顯示她的血紅蛋白僅50g/L（正常人成年女性的血紅蛋白一般應(yīng)在110g/L以上，低于60g/L時為重度貧血），情況不容樂觀。經(jīng)詢問，J女士近兩年月經(jīng)量明顯增多伴痛經(jīng)進行性加重，B超曾提示她的子宮增大如孕2.5月大小（疑似子宮腺肌癥），有一枚6cm大小的低回聲（疑似子宮肌瘤），同時左側(cè)卵巢內(nèi)還有一枚4.5cm大小囊腫（疑似“巧克力囊腫”，即子宮內(nèi)膜異位癥）。曾有醫(yī)生建議J女士行根治性切除全子宮與左卵巢，但J女士無法接受，“一定要切除嗎？”J女士有些恐慌，“我的‘兩室一廳’還能保住嗎？“來自復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的Y醫(yī)生為J女士做了全面體檢，包括經(jīng)陰道與肛門的聯(lián)合婦科檢查，同時仔細閱讀了J女士的磁共振報告，繪制出她的病灶分布圖。經(jīng)詳細分析J女士病情、告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險以及各種替代方案后，J女士選擇了藥物聯(lián)合手術(shù)的治療方案。經(jīng)過三針GnRHa（促性腺激素釋放激素類似物，可用于降低雌激素水平，短期控制子宮肌瘤、子宮腺肌癥的進展）治療后，J女士的貧血糾正了，愉快地接受了“腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)+左卵巢內(nèi)膜樣囊腫摘除+曼月樂環(huán)放置”的微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)后一個月，J女士輕松返回職場，積極配合醫(yī)生按時復(fù)查，恢復(fù)良好。J女士明白，這將是一場“與病共存”的長期戰(zhàn)斗，只有清晰地了解疾病特征與自己的病情，知已知彼，才能與醫(yī)生并肩作戰(zhàn)，最終收獲健康的生活。2.專家分析女性常見病中，子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥以及盆底功能障礙性疾病等都是可以“與病共存”的疾病，某些婦科惡性腫瘤、生殖道畸形等經(jīng)保守手術(shù)后，長期隨訪，也可以獲得長期“與病共存”狀態(tài)。以下舉例簡述。2.1子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，好發(fā)于生育年齡女性，目前認(rèn)為子宮肌瘤發(fā)生可能與雌、孕激素，種族和遺傳因素有關(guān)。超聲檢查是最常用的輔助檢查手段。磁共振成像（MRI）可以對肌瘤大小、數(shù)目和位置進行準(zhǔn)確判別，是超聲檢查的重要補充手段。2.1.1所有子宮肌瘤患者都要進行治療嗎？事實上，大多數(shù)患者都是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，本身并沒有明顯癥狀。由于子宮肌瘤與雌、孕激素相關(guān)，有一定自限性。對于無癥狀的子宮肌瘤患者，一般僅需每3-6個月進行隨訪即可，尤其是對于圍絕經(jīng)期婦女，某種程度上來講，隨訪比治療更加重要。但如果肌瘤明顯增大或出現(xiàn)癥狀（包括異常出血、下腹墜脹、尿頻、排尿或排便困難等不適），則要及時到醫(yī)生處評估。2.1.2可以藥物治療，不做手術(shù)嗎？根據(jù)2017年子宮肌瘤的診治中國專家共識[1]，對于子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過多、貧血和壓迫癥狀，不愿手術(shù)者，排除肌瘤增長過快、變性、惡變等禁忌癥后可在醫(yī)生指導(dǎo)下行藥物治療以改善癥狀，可選擇的藥物有激素避孕藥、氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥（NSAID）等。但符合以下情況的患者，則應(yīng)進行手術(shù)治療：（1）子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血繼發(fā)貧；或出現(xiàn)壓迫癥狀，經(jīng)藥物治療無效；（2）子宮肌瘤合并不孕；（3）子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時肌瘤直徑≥4 cm建議剔除；（4）絕經(jīng)后未行激素補充治療但肌瘤仍生長。2.1.3手術(shù)治療就一定要切除子宮嗎？每位患者的疾病情況和個人意愿不同，不可一概而論。對于多發(fā)肌瘤不要求保留生育功能或疑有惡變的患者，可行子宮切除術(shù)。對于有手術(shù)指征但希望保留生育功能的患者，可嘗試行肌瘤切除術(shù)。當(dāng)然，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌瘤血供豐富、或靜脈內(nèi)生長、或子宮塑形困難、或術(shù)中出血多，或冰凍病理提示子宮惡性腫瘤等，則需更改方案，行子宮切除術(shù)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，還有：經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈栓塞術(shù)和高強度超聲聚焦消融等方法可供選擇，但由于其可能引起卵巢功能減退和增加潛在妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，一般不建議有生育要求的患者采用。此外，這類保守治療無法獲得組織標(biāo)本送病理檢查，故不建議給疑似肌瘤變性的患者采納。2.2子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱“內(nèi)異癥”，是正常子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)生長在子宮以外的地方，發(fā)生周期性出血等變化、引起相應(yīng)的不適癥狀。生育年齡婦女最常見的疾病之一，常可造成患者疼痛、月經(jīng)異常和不孕等癥狀。由于其發(fā)病隱匿，常造成患者疼痛、月經(jīng)異常和不孕等癥狀，又有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移等行為，常被認(rèn)為是婦科疑難病之一。按其發(fā)病部位，可分為卵巢型、腹膜型、深部型、以及其他特殊類型。俗稱的卵巢巧克力囊腫就是“卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥”，是最常見的一種類型。子宮腺肌癥也是子宮內(nèi)膜異位性疾病的一種，是正常子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)生長在子宮肌層，發(fā)生周期性出血等變化、引起相應(yīng)的不適癥狀，常表現(xiàn)為異常子宮出血、痛經(jīng)以及慢性盆腔痛等。2.2.1子宮內(nèi)膜異位癥一定要治療嗎？由于內(nèi)異癥是一種激素依賴性疾病，可選擇期待療法。對于輕度內(nèi)異癥且無嚴(yán)重癥狀的患者可定期隨訪或應(yīng)用非甾體類抗炎藥控制較輕的疼痛癥狀。對于內(nèi)異癥伴有明顯疼痛、伴有附件囊腫或伴有不孕的患者需進一步處理。配合藥物治療，較多患者都可保留生育功能。對于有生育要求的輕度病人明確診斷后先行藥物治療，病情重者行保留生育功能手術(shù)。年輕無生育要求的重癥病人可行保留卵巢功能手術(shù)，并輔以藥物治療。只有對于重癥且無生育要求患者才行根治性的子宮、雙附件切除及病灶清除手術(shù)[2]。部分癥狀嚴(yán)重但無生育要求的患者可采取子宮切除、囊腫剝除、同時保留附件的半根治手術(shù)。無論是子宮內(nèi)膜異位癥或是子宮腺肌病，術(shù)后長期隨訪都是至關(guān)重要的一環(huán)。只有對其進行長期管理，才能和它長期和平共存。長期管理的目標(biāo)是控制疼痛，保護、指導(dǎo)和促進生育以及預(yù)防復(fù)發(fā)[3]。2.2.2B超發(fā)現(xiàn)卵巢“巧克力”囊腫，需要切除嗎？手術(shù)對于卵巢巧克力囊腫是一把“雙刃劍”，一方面有利于剔除病灶，避免囊腫持續(xù)生長引起破裂等急腹癥、或持續(xù)生長破壞卵巢皮質(zhì)；另一方面卻可能損傷卵巢功能、而且剝除術(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能，造成多次手術(shù)加劇對卵巢功能的損害。因此，對于B超提示的卵巢巧克力囊腫，一定要結(jié)合囊腫大小、是否與直腸與盆壁粘連、以及患者年齡、生育需求、既往囊腫手術(shù)病史、藥物應(yīng)用情況、癥狀嚴(yán)重程度等，綜合判斷是否需要手術(shù)治療。對于年輕，有生育要求、癥狀輕微、囊腫4cm以下的患者，可采用先行試孕，或口服避孕藥、或地諾孕素等藥物保守治療，并定期隨訪、密切觀察病情變化，當(dāng)囊腫增大、或藥物保守治療無效而癥狀加重等情況下，及時采取手術(shù)治療。2.2.3B超發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病，需要切除子宮嗎？對于無癥狀，無生育要求的患者可嘗試期待療法。癥狀輕者可用止痛藥或重要控制癥狀。對于年輕、有生育要求或近絕經(jīng)期患者可用GnRHa或左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器。但由于藥物無根治作用，對于癥狀較重的患者需行手術(shù)治療，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和、自身年齡和生育意愿選擇病灶切除或病灶楔形切除，以盡量保存子宮和卵巢。保守術(shù)后仍需長期隨訪、規(guī)范管理，以及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與惡變。2.3 HPV與宮頸癌宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，近年來由于宮頸細胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，宮頸癌和癌前病變（宮頸上皮內(nèi)病變）得以早期發(fā)現(xiàn)和治療。HPV感染是子宮頸癌及癌前病變的首要因素[2]。早期宮頸癌常無癥狀和明顯體征，部分患者可有同房出血等典型接觸性出血的癥狀。2.3.1感染了HPV，一定會得宮頸癌嗎？HPV（人乳頭瘤病毒）為子宮頸癌及癌前病變的主要致病因子，但感染HPV不等于宮頸癌。目前已知約有170種HPV亞型，其中約40多種可感染生殖器及周邊皮膚，可進一步分為主要見于良性病變的低危型和主要見于宮頸癌等惡性病變的高危型多數(shù)HPV感染，包括高危型HPV感染，可被機體自行清除，即一過性感染，只有當(dāng)高危型HPV持續(xù)感染，才有可能引起癌前病變或癌變。2.3.2確診宮頸癌要切除子宮嗎，有生育需求怎么辦？確診宮頸癌后應(yīng)通過詳細的全身檢查和婦科檢查以明確臨床分期，根據(jù)臨床分期和患者自身具體情況決定相應(yīng)治療方案及是否保留生育功能[4]。由于近年來藥物研發(fā)進步，患者治療方案的選擇更多，生存率和生活質(zhì)量都有一定的提高。3.誤區(qū)分析誤區(qū)一：這些疾病都是激素依賴的，即使現(xiàn)在不治療，等到自然絕經(jīng)就沒事了對于某些患者來說，如果病灶對周圍臟器進行壓迫，如果不及時治療，很可能出現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重后果；對于出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者來講，不及時治療意味著癥狀的持續(xù)進行，并有可能進行性加重，對患者的生存質(zhì)量造成影響；對于有些疾病，不及時治療很可能導(dǎo)致病變進展、甚至惡變。誤區(qū)二：藥物吃吃停停，根據(jù)自身感覺隨意加減現(xiàn)在人們生活節(jié)奏變快，忙碌的工作或生活瑣事經(jīng)常會讓患者忘記服藥，很多患者“想起來就吃，想不起來就不吃”，或者因為對于藥物副作用的擔(dān)心，出現(xiàn)“好一點就不吃，能不吃就不吃”。實際上這是非常錯誤和危險的行為。激素類藥物一定要在具有專業(yè)資格的醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，醫(yī)生一般是在綜合評估患者病情和對藥物副作用耐受程度等情況后才會建議患者使用激素類藥物，隨意停用或增減劑量不但無法取得正常的治療效果，反而會導(dǎo)致體內(nèi)激素水平紊亂，增加不良反應(yīng)。誤區(qū)三：做手術(shù)就是要切掉“兩室一廳”，恐懼手術(shù)，害怕根治近年來，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)有了長足的進步，很多新型手術(shù)方法應(yīng)運而生，微創(chuàng)手術(shù)、介入治療、射頻消融等手術(shù)方法由于損傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點越來越多的應(yīng)用于各種疾病的治療，患者可選擇的治療方案也更多。在醫(yī)生充分評估患者病情和手術(shù)風(fēng)險后，患者可根據(jù)個人意愿選擇是否進行保守性手術(shù)。誤區(qū)四：沒有子宮，我就不是女人了子宮確實是女性非常重要的生育與產(chǎn)生月經(jīng)的器官，卵巢是分泌女性激素的最重要器官，但如果疾病本身已經(jīng)極大影響了我們的健康和生存，切除子宮雖會引起卵巢功能減退，但可能可以擁有更大程度的健康和自由。誤區(qū)五：手術(shù)就是一勞永逸，無需隨訪術(shù)后隨訪是疾病治療中非常重要的一環(huán)。手術(shù)結(jié)束并不意味著疾病治療的結(jié)束，很多疾病的控制甚至治愈都是醫(yī)患雙方長期進行疾病管理的結(jié)果。手術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑定期隨訪不但可以定期檢查是否有病灶復(fù)發(fā)，還可幫助評估術(shù)后是否有并發(fā)癥以及方便醫(yī)生和患者進行后續(xù)治療方案的制定。參考文獻[1]郎景和.子宮肌瘤的診治中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2017,52(12): 793-800.[2]豐有吉等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社, 2010.[3]子宮內(nèi)膜異位癥長期管理中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2018,53(12): 836-841.[4]ABU-RUSTUM N R, YASHAR C M, BEAN S, et al. NCCN Guidelines Insights: Cervical Cancer, Version 1.2020[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2020,18(6): 660-666.2021年02月28日9238
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李芳主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 專家簡介：李芳，同濟大學(xué)東方醫(yī)院婦產(chǎn)科（本部院區(qū)）主任、主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師。畢業(yè)于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院，英國劍橋大學(xué)訪問學(xué)者。兼任中國宮頸癌防治專家委員會常委，中華醫(yī)學(xué)會光動力與婦科腫瘤專委會委員，中國陰道鏡宮頸病變病理學(xué)協(xié)會委員、上海市浦東新區(qū)宮頸病聯(lián)盟副主席。美國癌癥協(xié)會會員。曾榮獲宮頸癌防治專業(yè)精英獎和突出貢獻獎。專業(yè)特長：子宮頸癌前病變、早期宮頸癌、子宮肌瘤等婦科良、惡性腫瘤的診斷和治療。宮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。尤其對宮頸癌前病變和宮頸癌的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗。近年來，隨著宮頸癌的發(fā)病呈年輕化趨勢，女性首次生育年齡的推遲，更多女性在35歲及之后首次生育；此外二胎政策放開以后，更是增加了有生育要求的宮頸癌患者的比例，因此大多數(shù)生育年齡的宮頸癌患者有強烈的保留生育功能意愿。問題一：哪些宮頸癌患者適合做保留生育功能手術(shù)？這個問題可以從患者主觀意愿和疾病的客觀狀態(tài)兩個方面來回答。一方面，要看患者有沒有生育的意愿，是否愿意冒一定的腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險選擇保留生育功能；另一方面要看疾病的具體情況：1、宮頸癌的分期，對于癌癥常有早、中、晚期的說法，對于宮頸癌，國際上有著非常詳細的劃分。一般來說，分期為IA1、IA2、IB1，或者說腫塊小于2cm，淋巴結(jié)陰性，宮旁無浸潤，切緣距癌灶5mm以上，符合其他條件者可以考慮保留生育功能。2、要看宮頸癌屬于哪種類型：宮頸鱗癌、腺癌可以考慮保留生育功能，但一些特殊的類型，如宮頸黏液腺癌、小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，屬于罕見類型，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移非?？?，一般不建議保留生育。問題二：保留生育功能，關(guān)鍵是什么？要保留生育功能，關(guān)鍵是要保留子宮體。子宮可以分為子宮底、子宮體、子宮頸三個部分。宮頸癌就是發(fā)生在子宮頸的位置。子宮頸和子宮體是相鄰的，要保留生育能力就要求在切除足夠范圍的病灶及其周邊組織的同時，保留完整的子宮體。同時還要保留子宮周圍的韌帶。子宮靠著子宮主、闊、骶、圓韌帶固定。手術(shù)切除宮頸的病變部分和一部分的韌帶，但要保留一部分韌帶，同時保留子宮宮旁的纖維結(jié)締組織，保持子宮的固定狀態(tài)。問題三：有哪些手術(shù)方法可以保留生育功能？常見的保留生育功能的手術(shù)有：1.保留子宮和生育功能的宮頸癌手術(shù)：對于子宮頸微小浸潤癌IA1期無脈管浸潤者可以進行宮頸錐形切除手術(shù)（冷刀或LEEP手術(shù)）。切緣陰性可以隨訪并保留子宮和生育功能。對于早期宮頸癌ⅠA1期伴脈管浸潤、IA2期、甚至IB1病變（病變小于2cm）年輕有生育要求的患者者，可以進行保守手術(shù)，子宮頸錐形切除術(shù)/單純子宮頸切除術(shù)或廣泛性子宮頸切除加盆腔/腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或清掃。保留患者子宮和生育功能。2.經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)；3.機器人根治性宮頸切除術(shù)；4.全腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)（因妊娠容易流產(chǎn)，目前多不主張做廣泛性宮頸切除）；5.開腹根治性宮頸切除術(shù)；腹腔鏡下保留生育功能宮頸癌根治術(shù)有一些關(guān)鍵的技術(shù)：一是進行淋巴結(jié)清掃但是又不能切斷子宮圓韌帶和骨盆漏斗韌帶；二是在保留子宮動脈的情況下，將輸尿管完整解剖出來；三是切斷合適長度的主韌帶、骶韌帶；四是切除合適長度的陰道及足夠的子宮頸管。問題四：宮頸癌患者治療后多久可以懷孕？雖說手術(shù)后保留了生育功能，但不能馬上懷孕，需要留出一段避孕期等待子宮下端修復(fù)。避孕期一般為兩年。對于術(shù)后做化療的患者，避孕期同樣是兩年。問題五：宮頸癌患者懷孕后流產(chǎn)的風(fēng)險會升高嗎？早產(chǎn)、流產(chǎn)的風(fēng)險確實比一般情況要高。畢竟子宮被切除了一部分，不是完整的了。有數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)后想要懷孕的患者中，有60%的懷著能夠成功懷孕，但是其中有一半左右的在早期流產(chǎn)。所以有一部分患者盡管保留了生育功能，但考慮到風(fēng)險，放棄了生育的想法。問題六：治療后的隨訪有哪些要注意的？宮頸癌是術(shù)后隨訪是非常有必要的，對于保留生育功能的患者尤其重要。第四版《宮頸癌診斷與治療指南》中，明確指出：治療結(jié)束6個月內(nèi)，每2個月1次；第1~2年，每3個月1次；第3~5年，每6個月1次；第5年以后，每年1次。每次隨訪時，都要查HPV，做一個TCT涂片，TCT檢查主要看是否有異常的細胞以及異常的危險性。如果持續(xù)1—2年，HPV都是高危陽性、不能轉(zhuǎn)陰，TCT顯示異常，就需要再次治療，最好是手術(shù)廣泛切除子宮體。以上就是對宮頸癌保留生育功能常見問題的解答了，患者還有其他的問題可以線上或線下門診咨詢上海市東方醫(yī)院（本部）婦產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)師。2021年02月18日1075
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 患者陳某，女，46歲，2018.9診斷為“宮頸鱗癌局部晚期”，應(yīng)用“紫杉醇270mg聯(lián)合卡鉑550mg”方案新輔助化療2周期后行“經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)輸卵管切除加左側(cè)卵巢切除加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)加右側(cè)卵巢移位術(shù)”。術(shù)后病理：宮頸浸潤性鱗狀細胞癌，中低分化，侵犯宮頸深度>1/2肌層，切緣均陰性，左側(cè)盆腔淋巴結(jié)（0/17），右側(cè)盆腔淋巴結(jié)（1/15）。術(shù)后繼續(xù)原方案化療4周期。 2019.11復(fù)查MRI及PET-CT發(fā)現(xiàn)腫瘤盆腔復(fù)發(fā)，就診我院于2019.11.27-2020.3.19給予“多西他賽100mg聯(lián)合洛鉑50mg及卡瑞利珠單抗200mg，Q3W”方案治療5周期；同期（2019.12.5至2020.1.21）給予姑息性放療：6mv-x線盆腔IMRT外照射DT50Gy（盆腔腫瘤）/45Gy（盆腔CTV）/25f，二程：盆腔腫塊外照射DT10Gy/5f。治療后腫瘤較前縮小明顯，達部分緩解（PR），不良反應(yīng)可耐受，骨髓抑制II度（白細胞及紅細胞下降）。 2020.3.23第5周期化療及免疫治療結(jié)束后出院，后于2020.3.31出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.2℃，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查胸部CT：1.考慮雙側(cè)肺炎2.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大者直徑約3-4cm。診斷為化放療后骨髓抑制合并肺部感染，給予泰能抗感染治療，治療后體溫恢復(fù)正常，但6天后復(fù)查CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)較前增大。因患者PD-1抗體免疫治療中，當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)生懷疑免疫相關(guān)性肺炎，遂轉(zhuǎn)至我科治療。 2020.4.7首次入我科： 癥狀體征：神志清，貧血貌，呼吸困難，吸氧3L/分，間斷咳嗽，咳痰，體溫正常，血壓正常，心率116次/分，雙下肢重度水腫。 血常規(guī)：白細胞4.11×109/L（院外應(yīng)用升白針之后）；血紅蛋白71g/L；血小板25×109/L； 生化：白蛋白24g/L，余基本正常； 凝血功能：正常。 G試驗、GM試驗均陰性； 降鈣素原：0.491ng/ml（正常值：2021年02月08日1756
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宮頸癌相關(guān)科普號
李艷麗醫(yī)生的科普號
李艷麗 主任醫(yī)師
湖北省婦幼保健院
腫瘤婦科
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李曉艷醫(yī)生的科普號
李曉艷 副主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
婦產(chǎn)科
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涂畫醫(yī)生的科普號
涂畫 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
婦科
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