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2020年03月22日
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周暉主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 婦科腫瘤科 2020 NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》解讀 原創(chuàng) 周暉，劉昀昀 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2月17日 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2020年2期131-138頁(yè) 作者：周暉a，劉昀昀a，羅銘b，林仲秋a 作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，a.婦科，b.放療科，廣東 廣州 510120 通訊作者：林仲秋，電子信箱：lin-zhongqiu@163.com 子宮頸癌是全球女性第4大常見(jiàn)癌癥，是發(fā)展中國(guó)家女性癌癥死亡的主要原因。2020年1月14日，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）公布了“2020宮頸癌臨床實(shí)踐指南第一版”。為使大家更好地了解新版指南，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。指南討論的范圍包括子宮頸鱗癌，腺鱗癌和腺癌。不包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌，小細(xì)胞腫瘤，透明細(xì)胞癌，肉瘤和其他組織學(xué)類(lèi)型。 1 新版指南主要更新 1.1 初治子宮頸癌手術(shù)方法 B型和C1型子宮切除術(shù)刪除微創(chuàng)術(shù)式。早期子宮頸癌患者保留生育功能根治性子宮頸切除術(shù)仍推薦經(jīng)陰道或開(kāi)腹或微創(chuàng)手術(shù)（微創(chuàng)為2B類(lèi)），但缺乏腫瘤預(yù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。 1.2 手術(shù)途徑 明確推薦開(kāi)腹手術(shù)是根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法（1類(lèi)證據(jù)）。刪除舊指南中提到的對(duì)于早期子宮頸癌患者經(jīng)充分了解生存結(jié)局和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)后可采用不同手術(shù)入路的臨床試驗(yàn)。 1.3 推薦的各型子宮切除術(shù)手術(shù)方式如下 （1）筋膜外子宮切除術(shù)（A型）：經(jīng)陰道或開(kāi)腹或微創(chuàng)。（2）改良根治性子宮切除術(shù)（B型）：開(kāi)腹。（3）根治性子宮切除術(shù)（C1型）：開(kāi)腹。 1.4 新增 前哨淋巴顯影中吲哚青綠（ICG）被證明不亞于異磺胺藍(lán)染料。超分期步驟目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)。 1.5 術(shù)后檢查 術(shù)后發(fā)現(xiàn)高危因素如盆腔淋巴結(jié)和（或）切緣和（或）宮旁陽(yáng)性的患者，在進(jìn)行下一步輔助治療前需行影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)行全身評(píng)估。 1.6 其他手術(shù)路徑 FIGO 2018 ⅠB3/ⅡA2/ⅢCr期手術(shù)分期方法刪除腹膜外或腹腔鏡切除路徑。 1.7 新增 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如果原發(fā)灶已被控制，轉(zhuǎn)移灶在1～5個(gè)者可考慮消融治療（2B類(lèi)）。 1.8 病理評(píng)估 不再考慮腫瘤侵犯水平寬度。 1.9 基因檢測(cè) 建議對(duì)復(fù)發(fā)、進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性患者進(jìn)行MMR/MSI或PD-L1和（或）NTRK基因融合檢測(cè)。 1.10 新增腳注 根據(jù)2018國(guó)際子宮頸腺癌標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)（IECC）定義的形態(tài)學(xué)特征（管腔有絲分裂和細(xì)胞凋亡）區(qū)分HPV相關(guān)和非相關(guān)腺癌。子宮頸腺癌浸潤(rùn)的組織學(xué)類(lèi)型評(píng)估是一個(gè)新興的概念，文獻(xiàn)報(bào)道了3種具有臨床意義組織學(xué)類(lèi)型。A型浸潤(rùn)具有極好的生存率，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)（表現(xiàn)為邊界清楚的腺體、圓形輪廓、無(wú)單個(gè)細(xì)胞、無(wú)間質(zhì)增生反應(yīng)、無(wú)淋巴脈管浸潤(rùn)）。 1.11 腳注修訂 前哨淋巴結(jié)超分期通常需要對(duì)SLN進(jìn)行連續(xù)切片，并復(fù)查多個(gè)HE染色切片，同時(shí)所有切片進(jìn)行或不進(jìn)行細(xì)胞角蛋白免疫組化染色。前哨淋巴結(jié)超分期尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方法。 1.12 影像學(xué)評(píng)估 推薦對(duì)≥ⅠB1期的無(wú)生育要求患者進(jìn)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）（首選）或胸部/腹部/盆腔CT或正電子發(fā)射磁共振成像（PET-MRI）檢查。ⅠB1～ⅠB2保留生育功能患者行PET-CT（首選）或胸部/腹部/盆腔CT。 1.13 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性化療 一線(xiàn)首選方案去除順鉑/紫杉醇、卡鉑/紫杉醇、拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐單抗、拓?fù)涮婵?紫杉醇，均列入其他推薦方案中。二線(xiàn)化療新增：拉羅曲替尼或恩曲替尼可用于NTRK基因融合陽(yáng)性腫瘤（2B類(lèi)）。 1.14 ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1 采用盆腔EBRT+近距離放射治療±含鉑同步化療方案中刪除（A點(diǎn)總劑量：80～85Gy）ⅠB3和ⅡA2期采用盆腔EBRT+同步放化療”+近距離放射方案中刪除（總A點(diǎn)劑量≥85Gy）。 1.15 同步化療 順鉑加氟尿嘧啶不再推薦作為同步化療方案。 1.16 細(xì)胞學(xué)復(fù)查 可用于檢測(cè)下生殖道不典型增生及免疫功能低下患者，但其在預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)尤其無(wú)癥狀患者的價(jià)值有限。 2 手術(shù)分期 采用2018國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）手術(shù)分期（詳見(jiàn)本刊2019年第3期FIGO指南解讀），影像學(xué)和手術(shù)病理評(píng)估均納入分期。 3 手術(shù)原則 3.1 錐切和單純子宮切除術(shù)（即筋膜外子宮切除術(shù)） 保留生育功能者，ⅠA1期淋巴脈管間隙無(wú)浸潤(rùn)可行錐切，切除部分子宮頸及子宮頸管組織。切緣至少有3mm的陰性距離。錐切切緣陰性是指無(wú)浸潤(rùn)性病變或高度鱗狀上皮內(nèi)病變，至少3mm陰性。推薦冷刀錐切，也可以采用環(huán)形電切術(shù)（LEEP），應(yīng)盡量整塊切除，保持標(biāo)本的完整性。小心操作以減少電器械對(duì)組織邊緣的影響。切除組織的形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)。位于子宮頸管的可疑浸潤(rùn)性腺癌與原位腺癌，錐切應(yīng)設(shè)計(jì)成一個(gè)窄長(zhǎng)錐形，延伸至子宮頸內(nèi)口以避免遺漏子宮頸管病變。不保留生育功能者，經(jīng)錐切確診的ⅠA1期淋巴脈管間隙無(wú)浸潤(rùn)者可行單純子宮切除術(shù)。ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者，保留生育者可行錐切加前哨淋巴結(jié)顯影。不保留生育按ⅠA2處理，行改良根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)顯影）。 3.2 根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)顯影） 是ⅠA2到ⅠB2及部分ⅠB3～ⅡA1期的首選治療方法。相比筋膜外子宮切除術(shù)切除了更多宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段和盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開(kāi)腹入路（1類(lèi)）。前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開(kāi)腹根治性子宮切除術(shù)相比，無(wú)病生存率（DFS）和總體生存率（OS）較低。此外，最近的2項(xiàng)研究還表明，對(duì)于ⅠA2～ⅠB1期子宮頸癌，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比OS更低。QM分型描述了三維（3D）切除程度和神經(jīng)保留，詳見(jiàn)表1。 3.3 腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除 通常限于腸系膜下動(dòng)脈（IMA）的水平?？筛鶕?jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果調(diào)整手術(shù)范圍。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累與原發(fā)腫瘤＞2cm、轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)密切相關(guān)。GOG 85，GOG 120和GOG 165的結(jié)果數(shù)據(jù)分析顯示，對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)分期比影像學(xué)分期的預(yù)后更好。有研究提示在主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累患者中，將放射野延伸至主動(dòng)脈旁區(qū)域有益，尤其是對(duì)于小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。正在進(jìn)行比較手術(shù)還是影像分期評(píng)估主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的臨床研究，專(zhuān)家組建議對(duì)≥ⅠB1期患者進(jìn)行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。 3.4 根治性子宮頸切除術(shù) 適用于ⅠA2到ⅠB1保留生育功能者。經(jīng)陰道廣泛子宮頸切除加腹腔鏡下淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）適用于經(jīng)仔細(xì)篩選的ⅠA2期或ⅠB1期需要保留生育功能的患者。宮旁和陰道上段的切除范圍同B型根治性子宮切除術(shù)，但保留子宮體。已報(bào)道有300多例妊娠，中孕流產(chǎn)率為10%，72%的患者可維持到孕37周或以上。經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)與經(jīng)陰道途徑相比能切除更多的宮旁組織，適用于部分ⅠB1～ⅠB2期病例，手術(shù)范圍類(lèi)似C型根治性子宮切除術(shù)。 3.5 ⅡB期及以上的晚期病例 通常不采用手術(shù)治療。大多數(shù)美國(guó)的晚期患者采用放化療。在有些國(guó)家，部分ⅡB期病例可能首選根治性子宮切除術(shù)或新輔助化療后進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。 3.6 放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在者 采用盆腔器官廓清術(shù)仍有治愈的可能。術(shù)前需明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如復(fù)發(fā)局限于盆腔，可進(jìn)行手術(shù)探查。未侵犯盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔器官。根據(jù)腫瘤的位置采用前后或全盆腔器官廓清術(shù)。若有足夠的手術(shù)切緣，可保留盆底肌肉和肛門(mén)括約肌。表2總結(jié)了盆腔器官廓清術(shù)的不同類(lèi)型及切除范圍。盆腔器官廓清術(shù)很少用于初治，僅用于不宜盆腔放療或因既往患有其他疾病，已接受過(guò)盆腔放療或局部晚期子宮頸癌不適合盆腔放療的患者。 3.7 前哨淋巴結(jié)顯影 該技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于經(jīng)選擇的Ⅰ期宮頸癌患者手術(shù)程序中。前瞻性研究結(jié)果支持在早期子宮頸癌患者中檢測(cè)SLN的可行性，并建議在大部分早期病例中可以安全地避免系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)切除。盡管SLN可用于病灶直徑達(dá)4cm的患者，但腫瘤直徑＜2cm時(shí)的檢測(cè)率和顯影效果最好。操作時(shí)可直接在宮頸的3和9點(diǎn)或3、6、9、12點(diǎn)位置注射染料或放射性膠體99Tc。通過(guò)注射吲哚菁綠（ICG）者用熒光攝像頭顯影；注射99Tc者使用γ探測(cè)器探測(cè)；注射染料者直接肉眼觀察，從而在術(shù)中識(shí)別前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩上部。前哨淋巴結(jié)通常由病理學(xué)家進(jìn)行超分期，從而可以更高程度地檢測(cè)可能會(huì)改變術(shù)后處理的微轉(zhuǎn)移。關(guān)鍵技術(shù)是嚴(yán)格按照以下檢測(cè)流程：切除所有顯影的淋巴結(jié)（這些淋巴結(jié)如HE染色無(wú)轉(zhuǎn)移，病理專(zhuān)家需采用更高級(jí)的檢測(cè)技術(shù)）→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無(wú)顯影）→一側(cè)沒(méi)有顯影淋巴結(jié)時(shí)，切除該側(cè)淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。這些結(jié)果可為術(shù)后的輔助治療提供依據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示89%～92%的SLN檢測(cè)率和89%～90%的靈敏度。Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，采用ICG能識(shí)別出比藍(lán)色染料更多的SLN（總體和雙側(cè)）。 4 放射治療原則 放療是局部晚期、晚期和不能耐受手術(shù)者的最佳治療方法，以及根治性子宮切除術(shù)后的輔助治療方法。 4.1 一般原則 CT為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃和適形擋塊是外照射（盆腔外照射）的標(biāo)準(zhǔn)。MRI是判斷晚期腫瘤患者軟組織和宮旁浸潤(rùn)最好的方法。PET則有助于確定不能手術(shù)的子宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和術(shù)后患者是否有淋巴結(jié)殘留。近距離放療是所有不適合手術(shù)的原發(fā)子宮頸癌患者的根治性治療中的關(guān)鍵部分，通過(guò)腔內(nèi)±和（或）組織間插植的方式實(shí)施。對(duì)于大多數(shù)接受盆腔外照射的子宮頸癌患者，放療期間予同期含鉑方案化療，8周內(nèi)完成治療效果最佳。 4.2 一般治療信息 靶體積：適形放療中已定義了關(guān)于大體腫瘤體積（GTV），臨床靶體積（CTV），計(jì)劃靶體積（PTV），危及器官（OARs），內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)，以及劑量-體積直方圖（DVH）等用于適形放療，特別是調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）中。特別注意細(xì)節(jié)和可重復(fù)性（包括考慮靶區(qū)和正常組織定義、患者和內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)、軟組織變形，以及嚴(yán)格的劑量學(xué)和物理質(zhì)量保證，這些對(duì)于正確地實(shí)施IMRT和相關(guān)的高度適形技術(shù)是必要的。常規(guī)的圖像引導(dǎo)，如錐形束CT（CBCT），應(yīng)該用于每天判斷內(nèi)部軟組織運(yùn)動(dòng)。盆腔外照射EBRT應(yīng)該包括大體腫瘤（如果有）、宮旁、宮骶韌帶以及距大體腫瘤足夠的陰道范圍（至少3cm）、骶前淋巴結(jié)以及其他危險(xiǎn)的淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于手術(shù)及影像學(xué)陰性淋巴結(jié)的患者，照射范圍應(yīng)該包括髂內(nèi)外、閉孔和骶前淋巴結(jié)區(qū)域以及盆腔。對(duì)于認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的更高危的患者（大腫瘤；可疑或確定為低位真骨盆區(qū)域淋巴結(jié)），放射治療區(qū)域需升高到包括髂總淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于確定為髂總和或腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)，建議盆腔擴(kuò)大野和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域照射，直到腎血管水平，或者根據(jù)累及的淋巴結(jié)范圍向頭側(cè)擴(kuò)展。對(duì)于下1/3陰道侵犯的患者，放射區(qū)域需要包括雙側(cè)腹股溝區(qū)。盆腔外照射是提供多個(gè)適形照射野或者實(shí)施調(diào)強(qiáng)容積技術(shù)，如IMRT/VMAT/Tomotherapy。IMRT有助于減少術(shù)后照射區(qū)域和必要時(shí)照射腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域時(shí)減少腸道和其他關(guān)鍵器官的劑量。這些技術(shù)在需要更高劑量治療淋巴結(jié)引流區(qū)域有陽(yáng)性淋巴結(jié)時(shí)也非常有用。然而，適形外照射技術(shù)（如IMRT或者立體定向放射治療，SBRT）不能常規(guī)作為有完整子宮患者的中心病變的近距離放療的替代治療。在完成初始全盆腔照射后，對(duì)于有宮旁侵犯/盆壁侵犯的選擇性的病例可補(bǔ)充宮旁5～10Gy。IMRT可計(jì)劃給予大的陽(yáng)性淋巴結(jié)更高劑量，而同時(shí)給其他對(duì)應(yīng)的微浸潤(rùn)更低的劑量，這就叫做同時(shí)補(bǔ)量（SIB）。運(yùn)用IMRT結(jié)合SIB可在更短時(shí)間范圍內(nèi)予大的陽(yáng)性淋巴結(jié)更高劑量，同時(shí)避開(kāi)正常組織?？偟恼f(shuō)來(lái)，一個(gè)SIB靶區(qū)可以加量至約2.1～2.2Gy/次，這依據(jù)靶區(qū)及危及器官的體積而定。外照射加量經(jīng)常是必要的，淋巴結(jié)靶區(qū)劑量是54～63Gy，需要特別注意近距離放療對(duì)靶區(qū)的貢獻(xiàn)，在評(píng)估鄰近正常組織劑量時(shí)要慎重考慮正常組織劑量。SBRT是一種可以對(duì)盆腔外照射以1～5次實(shí)施非常高劑量照射的方式，可用于獨(dú)立的轉(zhuǎn)移灶?？梢钥紤]運(yùn)用于再照射區(qū)域內(nèi)局限性的病變。 4.3 放療劑量 覆蓋微小淋巴結(jié)病變的劑量需要外照射劑量約40～45Gy（每天按傳統(tǒng)分割1.8～2.0Gy，可能IMRT方式時(shí)SIB），可給予未切除的局限性的大的淋巴結(jié)病變予高度適形的額外推量10～20Gy，但需考慮近距離放療對(duì)這部分的劑量貢獻(xiàn)。對(duì)于大多數(shù)接受盆腔外照射的子宮頸癌患者，在放療期間給予同期含鉑方案化療。 4.4 初治病例的根治性放療 沒(méi)有接受手術(shù)有完整子宮的患者，原發(fā)腫瘤及有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域淋巴結(jié)通常給予根治性盆腔外照射至大約45Gy（40～50Gy）。盆腔外照射的體積要根據(jù)手術(shù)中或者放射影像學(xué)上淋巴結(jié)的狀況來(lái)決定。接著用近距離放療推量原發(fā)宮頸腫瘤，用圖像引導(dǎo)（首選）推量30～40Gy或者至A點(diǎn) [低劑量率（LDR）相當(dāng)?shù)膭┝縘，使小腫瘤的A點(diǎn)總劑量達(dá)到80Gy，或者大腫瘤的A點(diǎn)≥85Gy。對(duì)于非常小的腫瘤（如可手術(shù)ⅠA1或ⅠA2），EQD2 D90的劑量可考慮為75～80Gy。大體上不可切除的淋巴結(jié)可通過(guò)高度適形的（或者減少體積的）盆腔外照射予額外推量10～15Gy。對(duì)于圖像引導(dǎo)的盆腔外照射時(shí)使用更高劑量，特別EBRT時(shí)，必須注意避開(kāi)正常組織或者嚴(yán)格限制正常組織劑量。通常建議標(biāo)準(zhǔn)分割的IMRT劑量為45～50Gy。 4.5 子宮切除術(shù)后的輔助放療 子宮切除術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高?；蛑形Ｒ蛩貢r(shí)需補(bǔ)充術(shù)后輔助放療。放射野至少需包括陰道斷端下3～4cm、宮旁組織和鄰近的淋巴結(jié)引流區(qū)（如髂內(nèi)、外淋巴結(jié)區(qū)）。如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，放射野的上界還需要相應(yīng)延伸。大的不可切除的淋巴結(jié)可通過(guò)高度適形的（或者減少體積的）盆腔外照射予額外推量10～15Gy。對(duì)于未切除的大淋巴結(jié)病變應(yīng)該用高度適形的盆腔外照射額外推量10～20Gy。盆腔外照射時(shí)使用更高劑量，必須注意避開(kāi)或者嚴(yán)格限制正常組織（在高劑量區(qū)域）劑量。 4.6 術(shù)中放療（intraoperative radiation therapy，IORT） IORT是指在開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，對(duì)有腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)的瘤床或無(wú)法切除的孤立殘留病灶進(jìn)行單次大劑量放療。尤其適合放療后復(fù)發(fā)的病例。IORT時(shí)，可將高危區(qū)域內(nèi)的正常組織移開(kāi)。IORT通常使用電子線(xiàn)，可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的大小選擇不同的施用器來(lái)限制照射的面積和深度，避免周?chē)＝M織接受不必要的照射。 4.7 近距離放療及劑量 近距離放療是所有不適合手術(shù)的原發(fā)子宮頸癌根治性治療的關(guān)鍵部分。通常采用宮腔內(nèi)和陰道施源器。根據(jù)患者及腫瘤解剖狀態(tài)，有完整子宮的患者近距離放療的陰道部分使用卵圓形、環(huán)狀或者圓柱狀施源器（結(jié)合宮腔內(nèi)施源器）。對(duì)于更晚期患者或者沒(méi)有足夠退縮者，組織間插植使得提高靶區(qū)劑量并且最大限度減小正常組織劑量成為可能。近距離放療后立即行MRI檢查有助于勾畫(huà)殘留腫瘤形狀。近距離放療通常安排在外照射后，因足夠的原發(fā)腫瘤退縮可以得到更滿(mǎn)意的近距離放療施源器形狀。對(duì)于仔細(xì)選擇的、非常早期的患者（如ⅠA2），單純近距離放療（無(wú)盆腔外照射）也可作為一種選擇。少數(shù)近距離放療無(wú)法進(jìn)行者可使用個(gè)體化插植。在選擇性的術(shù)后患者（特別是那些有陽(yáng)性或者手術(shù)切緣接近陰道黏膜的），陰道圓柱狀施源器可以作為盆腔外照射的補(bǔ)量。經(jīng)典的分割計(jì)劃是陰道黏膜表面或者黏膜下5mm處5.5Gy×2次或者陰道黏膜表面6Gy×3次。SBRT不能常規(guī)作為近距離放療的替代治療。A點(diǎn)代表宮旁參考點(diǎn)，經(jīng)典的A點(diǎn)劑量是早期患者5.5Gy×5次，大腫瘤或者那些確定治療反應(yīng)不佳的患者是6Gy×5次。治療的目標(biāo)應(yīng)該包括對(duì)于高危CTV（HR-CTV）相對(duì)2Gy的等效劑量（EQD2）是D90為80～85Gy；但是對(duì)于大腫瘤或者治療反應(yīng)不佳的劑量目標(biāo)是HR-CTV D90≥87Gy。正常組織限量應(yīng)該根據(jù)已公布的指南來(lái)施行：2-cc直腸劑量≤65～75Gy，乙狀結(jié)腸2-cc劑量≤70～75Gy，和2-cc膀胱劑量≤80～90Gy。如果不能達(dá)到這些參數(shù)，可以考慮組織間插植作為補(bǔ)充劑量。建議的盆腔外照射劑量是按1.8～2.0Gy/（次·d）的分割方式。對(duì)于近距離放療，設(shè)定A點(diǎn)劑量是按40～70cGy/h的實(shí)施的LDR。臨床醫(yī)生使用高劑量率近距離放療要根據(jù)線(xiàn)性2次模型將HDR劑量轉(zhuǎn)換為生物學(xué)上LDR等效劑量（http：//www.americanbrachytherapy.org/guidelines/）。結(jié)合盆腔外照射時(shí)有多種近距離放療治療方案。但是，最常用的HDR是5次插入宮腔和陰道近距離放療，每次6Gy。這個(gè)方案是5次HDR為30Gy，相當(dāng)于LDR時(shí)A點(diǎn)的等效劑量40Gy（腫瘤替代劑量）。另外，一個(gè)合理的選擇是在歐洲經(jīng)過(guò)深度研究的高危CTV區(qū)域28Gy/4F。 5 全身治療（化療）原則 5.1 同期放化療 藥物一般采用順鉑單藥，不耐受者可采用卡鉑。 5.2 一線(xiàn)聯(lián)合化療 順鉑一直被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性子宮頸癌最有效的藥物。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如順鉑+紫杉醇+貝伐單抗（證據(jù)等級(jí)1）、順鉑+紫杉醇（證據(jù)等級(jí)1）、順鉑+拓?fù)涮婵担ㄗC據(jù)等級(jí)2A）已廣泛用于臨床研究。聯(lián)合方案反應(yīng)率、無(wú)進(jìn)展生存期均優(yōu)于順鉑單藥。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)順鉑/拓?fù)涮婵涤糜谕砥谧訉m頸癌。順鉑+紫杉醇聯(lián)合或卡鉑+紫杉醇聯(lián)合方案因毒性較低更易于管理。GOG204對(duì)4種順鉑雙藥方案（順鉑+紫杉醇，順鉑+拓?fù)涮婵?，順鉑+吉西他濱，順鉑+長(zhǎng)春瑞濱）進(jìn)行了比較，順鉑+紫杉醇優(yōu)于其他方案，而且血小板減少癥和貧血癥發(fā)生率更低。GOG 240研究了含貝伐單抗的聯(lián)合化療方案（順鉑+紫杉醇+貝伐單抗或拓?fù)涮婵?紫杉醇+貝伐單抗）。接受貝伐單抗的患者總生存期有改善。雖然貝伐單抗導(dǎo)致了更高的毒性（例如：高血壓、血栓栓塞事件和胃腸瘺），但未導(dǎo)致具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生存質(zhì)量的降低。含貝伐單抗在內(nèi)的聯(lián)合用藥是治療持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌的首選方案。 日本臨床腫瘤研究組（JCOG）0505Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，卡鉑+紫杉醇（證據(jù)等級(jí)2A）較順鉑+紫杉醇用于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性子宮頸癌的總生存期相當(dāng)而且具有更好的耐受性，便于毒性反應(yīng)的管理。但在之前未接受過(guò)鉑類(lèi)藥物的患者中，TP方案（紫杉醇+順鉑）的總生存期高于TC方案（紫杉醇+卡鉑）。因此，NCCN專(zhuān)家組推薦卡鉑+紫杉醇可作為先前接受過(guò)順鉑治療的患者的首選。專(zhuān)家組將順鉑/吉西他濱從一線(xiàn)化療去除。非鉑化療尚處于研究中，通常用于鉑不耐受患者。 5.3 單藥化療 順鉑是最有效的化療單藥，被推薦作為一線(xiàn)單藥治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者。對(duì)于無(wú)法接受手術(shù)或者放射治療的復(fù)發(fā)患者，順鉑、卡鉑或紫杉醇都是合理的一線(xiàn)單藥方案。 5.4 二線(xiàn)化療的藥物包括 帕姆單抗（用于PD-L1陽(yáng)性或MSI-H/dMMR腫瘤）、貝伐單抗、白蛋白紫杉醇、多西他賽、5-FU、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓?fù)涮婵?、培美曲塞和長(zhǎng)春瑞濱。 5.5 其他藥物 靶向治療和生物制劑在特定病例中具有明確作用。使用這類(lèi)藥物仍然需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持。 6 影像學(xué)檢查原則 除了胸部CT不要求增強(qiáng)，指南中提及的MRI及CT均為增強(qiáng)檢查，除非有禁忌證。 6.1 初始檢查影像學(xué)檢查推薦 6.1.1 Ⅰ期 非保留生育功能者考慮胸部平片，若有異常，則行CT平掃檢查；可選擇性行MRI檢查以評(píng)估局部病灶范圍，特別是ⅠB2～ⅠB3期。B1期及以上建議全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查；全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的患者考慮行全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，行盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶；保留生育功能者考慮胸部平片，若有異常，可行CT平掃檢查。首選盆腔MRI以評(píng)估測(cè)量病灶范圍以及病灶和子宮頸內(nèi)口的距離。不適宜MRI檢查者用經(jīng)陰道超聲檢查。ⅠB1～ⅠB2期考慮行全身PET-CT（首選）或胸部/腹部/盆腔CT檢查。根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶可選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。 6.1.2 Ⅱ～Ⅳ期 全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況；盆腔MRI增強(qiáng)檢查評(píng)估局部病灶范圍；根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷；全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的患者考慮全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，行盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶。 6.2 隨訪(fǎng)時(shí)影像學(xué)檢查推薦 6.2.1 Ⅰ期 非保留生育功能患者的影像學(xué)檢查選擇應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移而決定；ⅠB3期患者或術(shù)后有高/中危因素接受輔助放療及放化療的患者，在治療結(jié)束3～6個(gè)月后可行全身PET-CT檢查；保留生育功能者術(shù)后6個(gè)月考慮行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查，之后的2～3年間每年1次；若懷疑復(fù)發(fā)，根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。 6.2.2 Ⅱ～Ⅳ期 治療結(jié)束后3～6個(gè)月內(nèi)行全身PET-CT檢查（首選）或胸部/腹部/盆腔CT平掃+增強(qiáng)檢查；治療結(jié)束后3～6個(gè)月后選擇性行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查；根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。Ⅳ期患者根據(jù)癥狀或下一步處理決策選用相應(yīng)的檢查方法?？梢蓮?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者均建議PET-CT及選用MRI。 7 各期子宮頸癌的初始治療方法 ⅠA期子宮頸癌需經(jīng)錐切診斷。首選冷刀錐切，LEEP也可接受，只要獲得足夠的切緣和整塊切除，有適應(yīng)證者加子宮頸搔刮術(shù)（ECC）。早期鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，＜45歲的絕經(jīng)前患者可選擇保留卵巢。前哨淋巴結(jié)顯影在腫瘤直徑2020年03月08日3305
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 你有沒(méi)有注意這些事！曾幾何時(shí) 三十歲左右的宮頸癌患者從十年前的罕見(jiàn) 變成了常常見(jiàn)到 曾幾何時(shí) 這個(gè)疾病的高發(fā)年齡是絕經(jīng)前后女性 而現(xiàn)在，未生育女孩也加入了這個(gè)群體 為什么有一些年輕女性每年都有篩查卻仍然沒(méi)有躲過(guò)宮頸癌的襲擊呢？ 我們做過(guò)很多思考，終于鎖定了最有可能的原因。 HPV病毒致病能力的異質(zhì)性絕大多數(shù)宮頸癌發(fā)展比較緩慢，是可以通過(guò)每年的宮頸篩查（包括TCT/LCT細(xì)胞學(xué)檢查和HPV病毒檢查）發(fā)現(xiàn)細(xì)胞病變的蛛絲馬跡，從而及早治療，避免發(fā)展到宮頸癌這一質(zhì)變。 但并不是沒(méi)有特殊！ 我院常用的HPV病毒檢測(cè)內(nèi)容一般分為三類(lèi)：16、18、其他12型。 為何要把16和18單獨(dú)列為一型呢？因?yàn)樗鼈儾灰话悖?HPV16型16型是很驚人的一型，特點(diǎn)就是致病性強(qiáng)，速度快，讓人猝不及防。 我的數(shù)個(gè)患者每年都有體檢，但1年內(nèi)就癌變了。 所以，盡管目前按照幾個(gè)權(quán)威的國(guó)際指南建議，HPV復(fù)查的時(shí)間最短是1年，有的甚至建議2-3年。 但我個(gè)人建議：有HPV16型病毒感染的患者每半年復(fù)查1次。 HPV18型18型的致病特點(diǎn)是發(fā)病隱匿，往往藏在宮頸管中，細(xì)胞學(xué)篩查和陰道鏡都有可能漏掉。 因此醫(yī)生在陰道鏡以前一定要了解HPV感染的類(lèi)型，會(huì)把探究的目標(biāo)更多地集中在頸管內(nèi)和腺上皮表面。 但18型致病就沒(méi)有16那么兇猛了。 年輕女性因?yàn)樾陨钶^老年女性頻繁，所以被高危型HPV病毒感染的概率更大，而最靠譜的預(yù)防就是打?qū)m頸癌疫苗！ 超過(guò)26歲，如何選疫苗？眾所周知，不同宮頸癌疫苗能預(yù)防的HPV類(lèi)型不一樣！ 有朋友糾結(jié)于國(guó)內(nèi)大于26歲只能打4價(jià)疫苗，想去香港打9價(jià)疫苗。 其實(shí)不必，因?yàn)槲覀冏羁粗氐氖?6和18型，4價(jià)足夠了。 如果要費(fèi)很大力氣、等很多時(shí)間才能獲得打9價(jià)的機(jī)會(huì)，那么我個(gè)人認(rèn)為并沒(méi)有必要，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，還是及早打4價(jià)。 但如果真的不幸患病 年輕的患者該怎么辦呢？治療選擇一：廣泛全子宮切除按照傳統(tǒng)的治療方法，需進(jìn)行“廣泛全子宮切除”，要在宮頸周?chē)谐龑挾? cm的組織，陰道也要切除3 cm。 這3cm可就造成了很多問(wèn)題。 其中最重要的影響是，會(huì)切斷細(xì)若發(fā)絲的、很難辨認(rèn)的、支配膀胱和直腸的神經(jīng)，造成術(shù)后小便費(fèi)力，還有少部分患者會(huì)出現(xiàn)尿失禁和大便費(fèi)力。 1921年日本的Okabayashi教授開(kāi)創(chuàng)了保留神經(jīng)的術(shù)式，希望手術(shù)切除時(shí)留下支配膀胱的神經(jīng)。 這是個(gè)具有里程碑式意義的思路，然而神經(jīng)的細(xì)若發(fā)絲和每個(gè)人極大的差異使得支配膀胱的那些神經(jīng)撲朔迷離，極難確定。 而且在手術(shù)過(guò)程中需盡量避免電凝止血，否則，細(xì)弱的神經(jīng)可能直接就燙死了。 在2018年的第二屆歐洲腔鏡協(xié)會(huì)亞太區(qū)會(huì)議GESEA婦科腔鏡手術(shù)大賽上，我用保留神經(jīng)的宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)奪得了全國(guó)的冠軍，最主要也是超過(guò)日本醫(yī)生現(xiàn)有的、更清晰的精細(xì)解剖贏得了歐洲和中國(guó)評(píng)委的贊賞。 手術(shù)有選擇性并非每個(gè)患者都能夠做到最佳的手術(shù)效果： 腫塊大的不能做，整塊直接切掉會(huì)更加有利于手術(shù)的徹底性； 太胖的患者不能做，神經(jīng)血管都被脂肪包繞，可想而知如果被超多的脂肪包裹，神經(jīng)和血管的精細(xì)分解是難以做到的； 血管和其他組織彈性不好不能做，血管一拉一撥間就斷了，就得電凝止血，精細(xì)解剖是萬(wàn)萬(wàn)不可能的了。 治療選擇二：保留生育功能對(duì)于有生育需求的年輕宮頸癌患者，活下去是第一步目標(biāo)，然后最好沒(méi)有小便費(fèi)力等后遺癥，沒(méi)有后遺癥最好還有生孩子的機(jī)會(huì)。 經(jīng)過(guò)我們多年的精雕細(xì)琢，對(duì)宮頸癌，我們可供迫切保留生育功能的年輕患者選擇的方案有： 保留子宮的保守術(shù)式 僅擴(kuò)大切除宮頸部，保留子宮體，留下孕育胎兒的機(jī)會(huì)，此后結(jié)合我院強(qiáng)大的輔助生育技術(shù)，獲得當(dāng)媽媽的機(jī)會(huì)。 這個(gè)術(shù)式要做得干凈漂亮不容易，比正常的宮頸癌手術(shù)還要難一些。 條件是腫瘤不能太大，如果在切緣有殘留，最后還是要把子宮切掉。 質(zhì)子重離子精準(zhǔn)放療 質(zhì)子重離子是粒子放療，不同于普通的光子放療，優(yōu)點(diǎn)是可以很精準(zhǔn)，對(duì)周?chē)鞴俚膿p傷很小，但是對(duì)腫瘤的殺傷威力很大。 因此，我們用于保留子宮的特殊治療。 使用這樣一個(gè)局部放療，更重要的是術(shù)前做好評(píng)估、排除轉(zhuǎn)移、術(shù)后密切監(jiān)測(cè)腫瘤的死亡，保護(hù)卵巢和子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，結(jié)合輔助生育技術(shù)助孕，全孕期的呵護(hù)和產(chǎn)程的特殊處理。 總體來(lái)講，質(zhì)子重離子放療只是整個(gè)環(huán)節(jié)的一小部分。 要達(dá)到這一非凡的目的，需要腫瘤專(zhuān)家、放療專(zhuān)家、宮頸及宮腔鏡專(zhuān)家、試管嬰兒專(zhuān)家和產(chǎn)科專(zhuān)家的通力合作和系統(tǒng)治療。 我們深知生育能力對(duì)女性一生的重要性，所以愿意殫精竭慮地、接力一樣地為一個(gè)患者做好一件事情。 但同時(shí)也要患者思路清晰、意志堅(jiān)定，否則，醫(yī)生們的努力都會(huì)半途而廢，回歸普通結(jié)果。 勝利總是屬于有堅(jiān)定意志、良好理解能力的人，以及擁有和醫(yī)生攜手達(dá)到最佳治療效果的積極心態(tài)的患者。2020年03月05日1323
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任宏濤副主任醫(yī)師 西安交大二附院 放療科 上次和大家聊了聊宮頸癌放療前的流程和準(zhǔn)備，希望能幫助到有需要的人。這次和大家聊一聊，宮頸癌放療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)哪些副作用。 宮頸癌放療屬于盆腔放療，所以它的主要的副作用集中于盆腔器官受到照射以后出現(xiàn)的一些副作用。宮頸前方是膀胱，后方是腸道，所以呢宮頸癌放療的主要副作用的主要是這兩方面：一個(gè)是放射性膀胱炎，另一個(gè)是放射性的腸炎。放療15到20次以后可能會(huì)出現(xiàn)尿急尿頻尿疼的癥狀，好多患者出現(xiàn)這些癥狀會(huì)擔(dān)心是不是病情加重了，其實(shí)這些就是放療引起的放射性膀胱炎的早期癥狀。應(yīng)該及時(shí)告訴主治大夫，自己也可以每天晚上清洗會(huì)陰部，多飲水，多小便。如果出現(xiàn)尿血，一定要及時(shí)進(jìn)行處理。放射性腸炎的表現(xiàn)也是出現(xiàn)在放療15到20次以后，早期會(huì)出現(xiàn)大便次數(shù)增多，嚴(yán)重的呢，可能會(huì)大便疼痛，大便出血，這個(gè)時(shí)候呢我們可能要暫時(shí)停止放療，進(jìn)行灌腸處理。 大家如果還有什么疑問(wèn)，可以留言，我會(huì)一一回復(fù)。2020年02月18日1706
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任宏濤副主任醫(yī)師 西安交大二附院 放療科 大家好，我是西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科的副主任醫(yī)師任宏濤。目前主要從事惡性腫瘤的放療工作，今天呢，希望用通俗易懂的方式和大家聊一聊宮頸癌病人正式放療前的流程。 如果您不幸確診了宮頸癌，而您的主治大夫需要放療，那么首先呢您需要到我們放療科門(mén)診來(lái)進(jìn)一步咨詢(xún)病情，并明確是否確定需要放療。如果確實(shí)需要放療，我們會(huì)跟您預(yù)約一個(gè)時(shí)間，通常是周一到周五的上午。比如我預(yù)約的時(shí)間是周一的上午9點(diǎn)，您需要7點(diǎn)起床排便，盡量排空大便，之后正常吃早飯，并保證飲水200—300ml，不需要空腹。您按時(shí)到門(mén)診以后，我們將進(jìn)一步查閱病歷，核對(duì)資料，沒(méi)有遺漏后就準(zhǔn)備做放療定位。我會(huì)將您帶到放療科CT定位室，在定位之前呢，您需要除去衣物，包括內(nèi)衣。我們會(huì)在治療床上為您制作一套自身特定的熱塑體膜，這個(gè)熱塑體膜在75度的熱水中會(huì)變軟，我們會(huì)像貼面膜一樣貼在您的下腹部，在貼上的一瞬間您會(huì)感覺(jué)燙，但是請(qǐng)不要緊張，很快就會(huì)降溫。大概10分鐘后體膜會(huì)降至常溫并變硬固定。這樣咱們放療定位的第1步就完成了，后面開(kāi)始第2步，就是做CT掃描。在掃描之前呢我會(huì)在您身體兩側(cè)畫(huà)兩條標(biāo)記線(xiàn)，這個(gè)標(biāo)記線(xiàn)很重要，如果以后不清楚了需要找醫(yī)生描線(xiàn)，不建議自己操作。這個(gè)CT掃描的和普通的CT檢查是一樣的。做完掃描我會(huì)記錄您的電話(huà)號(hào)碼，并告訴您3~5個(gè)工作日后我會(huì)你打電話(huà)，需要您來(lái)醫(yī)院做放療復(fù)位。 在做完CT掃描后我會(huì)進(jìn)一步核查您的病歷資料和影像學(xué)資料，為您制定一個(gè)放療計(jì)劃，然后進(jìn)行放療靶區(qū)勾畫(huà)。靶區(qū)勾畫(huà)完成后通常我們醫(yī)療組成員要進(jìn)一步確認(rèn)放療計(jì)劃和靶區(qū)是否合理。確認(rèn)后會(huì)提交給物理師做放療計(jì)劃，計(jì)劃完成后需要我們進(jìn)一步確認(rèn)，沒(méi)有問(wèn)題后我會(huì)給您打電話(huà)預(yù)約時(shí)間來(lái)復(fù)位。來(lái)復(fù)位之前和定位前的準(zhǔn)備是一樣的，需要提前兩小時(shí)排空大小便并保證飲水200—300毫升。 復(fù)位的過(guò)程和定位過(guò)程相似，在復(fù)位時(shí)我會(huì)在體膜上做標(biāo)記，核對(duì)位置，誤差在要求范圍內(nèi)即可完成復(fù)位。結(jié)束后我會(huì)給您交代5點(diǎn)要求：第一，放療前兩小時(shí)排空大小便，并引用200—300毫升水；第二，保持標(biāo)記線(xiàn)清楚，如果不清楚可以找醫(yī)生描線(xiàn)；第三，每天早上8點(diǎn)到婦科沖洗室做沖洗；第四，每周三復(fù)查血常規(guī)，保證白細(xì)胞，血小板，血紅蛋白正常，也就是血常規(guī)上前3行的指標(biāo)；第五，放療過(guò)程中有任何不適及時(shí)來(lái)門(mén)診就診。后邊就開(kāi)始放療了，我會(huì)根據(jù)您的病情告訴您需要做多少次放療。 以上就是放療前需要做的一些準(zhǔn)備，后續(xù)我還會(huì)用這樣簡(jiǎn)單易懂的方式說(shuō)一些大家比較關(guān)心的話(huà)題。2020年02月16日6037
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌的治療主要采取手術(shù)和放射治療。晚期病例手術(shù)或放療前后并用化療。Ⅰ、Ⅱ期子宮頸癌，手術(shù)切除和放射治療有相同的療效，較年輕及身體狀況良好的患者，宜選擇子宮切除手術(shù)，以避免因放射治療而引起的陰道萎縮及硬化，影響日后性生活；但會(huì)保留卵巢以維持內(nèi)分泌功能。手術(shù)方式一般為全子宮切除術(shù)即切除子宮、陰道和附近的淋巴結(jié)。根據(jù)患者年齡決定是否保留卵巢。對(duì)較晚期的患者，放射治療是主要治療方法。有時(shí)選擇化療來(lái)配合放射治療以增加療效。 (一)手術(shù)治療除宮頸原位癌和極早期的鏡下浸潤(rùn)癌可以做根治性子宮切除術(shù)外，其余均應(yīng)做根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。近年來(lái)有專(zhuān)家對(duì)宮頸原位癌實(shí)施陰道鏡下陰道頸管錐形切除術(shù)，此術(shù)式損傷小，效果好，患者易于接受，對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。1.手術(shù)前準(zhǔn)備①注意保持外陰清潔，如月經(jīng)來(lái)潮及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②預(yù)防感染，術(shù)前1周每日進(jìn)行陰道沖洗。③做好飲食準(zhǔn)備，既要注意營(yíng)養(yǎng)，又要為手術(shù)創(chuàng)造條件。術(shù)前應(yīng)進(jìn)高蛋白及高熱量的少渣飲食，術(shù)前2天進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前夜12點(diǎn)后禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲。④術(shù)前1天洗澡，并注意用肥皂擦洗手術(shù)野皮膚，病重不能洗澡者床上擦浴。⑤術(shù)晨陰道沖洗后留置尿管。2.手術(shù)后注意事項(xiàng)①全麻清醒后改半坐臥位。②手術(shù)后引流管正常引流量為24小時(shí)50~100ml。如引流量多且快，可能有術(shù)后出血。③一般待肛門(mén)排氣后可進(jìn)少量流食，次日可進(jìn)半流質(zhì)并逐漸過(guò)渡至普食。注意多食水果、蔬菜，多飲水，以預(yù)防便秘。床上勤翻身，盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防術(shù)后腸粘連。④保持外陰清潔：每日2次沖洗陰道，消毒尿道口，預(yù)防感染。術(shù)后2周勿憋尿，避免膀胱過(guò)度膨脹。⑤尿管留置時(shí)間長(zhǎng)短與手術(shù)范圍有關(guān)。有時(shí)尿管留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周，一般在術(shù)后10天開(kāi)始進(jìn)行膀胱體操，即間斷夾閉與放松尿管交替進(jìn)行。術(shù)后14天可以拔去導(dǎo)尿管。指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，不管有無(wú)尿意均需定時(shí)排尿。排尿的同時(shí)可配合腹部熱敷及針灸洽療。如果不能堅(jiān)持鍛煉，可延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間，同時(shí)應(yīng)多飲水，保證每日排尿量超過(guò)2000ml，預(yù)防感染。3.手術(shù)并發(fā)癥患者可能會(huì)有小便困難，但一段時(shí)間后會(huì)自行恢復(fù)。有少部分患者可能有下肢水腫、大腿輕微麻痹?；蛞蛄馨鸵悍e聚盆腔而引起淋巴囊腫，繼而引起感染和便秘。其他并發(fā)癥包括陰道出血或積血、切口感染等。4.并發(fā)癥的防治(1)盆腔淋巴囊腫：主要由于盆腔淋巴組織清除后，腹膜后有死腔，致使回流的淋巴液潴留該部形成囊腫，產(chǎn)生壓迫癥狀。腹膜外或陰道引流3~5天以預(yù)防。(2)膀胱麻痹：表現(xiàn)為排尿困難，尿潴留，甚至繼發(fā)泌尿系感染。一般采用術(shù)后常規(guī)留置尿管2周，拔除導(dǎo)尿管后鼓勵(lì)患者盡量自解小便。拔除尿管前需用B超測(cè)定膀胱內(nèi)殘余尿量。膀胱內(nèi)殘余尿量在200m以下者，膀胱功能一般會(huì)自行恢復(fù)；如果超過(guò)200ml，需要繼續(xù)留置尿管并輔助理療。(3)陰道縮短：由自身病變累及陰道所致。一般手術(shù)醫(yī)師通過(guò)手術(shù)技巧延長(zhǎng)陰道上端，以提高患者生存質(zhì)量。 (二)放射治療各期宮頸癌均可采用放療，ⅢB期及以后各期均應(yīng)將放療作為首選療法。放療分為外照射和腔內(nèi)放療兩種。1.腔內(nèi)放療腔內(nèi)放療(又稱(chēng)后裝治療)是指將放射源置于陰道和宮腔內(nèi)，主要用于宮頸原發(fā)灶及鄰近受累區(qū)。近年來(lái)主要采用腔內(nèi)后裝治療，即先將不帶放射源的容器放入宮腔及陰道內(nèi)，然后將管道與容器連接好，通過(guò)遠(yuǎn)距離遙控傳送裝置，將放射源從貯源罐經(jīng)管道送人容器。腔內(nèi)放療可于體外照射結(jié)東2周后進(jìn)行，一般每周2次，宮腔及陰道交叉進(jìn)行，也可腔內(nèi)治療與體外照射同時(shí)進(jìn)行。每周放療共5次，即腔內(nèi)治療2次，體外照射3次。腔內(nèi)治療的同時(shí)不做體外照射。2.腔內(nèi)和體外照射配合的重要性宮頸和陰道對(duì)放射線(xiàn)耐受量高，放射源直接接近腫瘤后，可形成以宮頸原發(fā)腫瘤為中心的有效放射區(qū)，從而提高腫瘤區(qū)照射劑量，減少人體周?chē)M織器官的照射量，減少放療并發(fā)癥。為減少腔內(nèi)放療劑量不均勻的缺點(diǎn)，可通過(guò)調(diào)整陰道及宮腔的治療劑量，以求減少并發(fā)癥。但因?yàn)閷m旁及盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)和盆腔淋巴引流區(qū)只有體外照射才能解決，所以必須腔內(nèi)與體外照射相配合。3.放療前的檢查與化驗(yàn)(1)首先應(yīng)行婦科檢查來(lái)確定診斷及分期。無(wú)論臨床檢查局部腫瘤明顯與否，均應(yīng)采取宮頸活體組織進(jìn)行病理檢查定性，根據(jù)癌細(xì)胞類(lèi)型和臨床分期制訂相應(yīng)的放療方案。(2)B超檢査盆腔可以了解盆腔內(nèi)及膀胱被腫瘤侵犯的范圍及是否伴有腹水等，必要時(shí)可做CT、MRI等。(3)放療過(guò)程中因射線(xiàn)對(duì)腫瘤的破壞引起腫瘤壞死，瘤組織分解所產(chǎn)生的一些代謝物，如血尿酸增高等都會(huì)在排出體外過(guò)程中增加腎臟負(fù)擔(dān)，所以放療前必須了解腎功能；且因盆腔腫瘤壓迫下段輸尿管，可造成腎排泄功能不同程度的下降，故應(yīng)做同位素腎圖分析。(4)血常規(guī)化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)貧血較重者，糾正貧血后再放療。55歲以上的老年患者需做心電圖檢查，若心功能不正常，放療中要嚴(yán)密觀察，疑肺轉(zhuǎn)移者，應(yīng)做胸部Ⅹ線(xiàn)片等檢查。4.放療前準(zhǔn)備做好陰道沖洗，保持外陰清潔。5.放療中注意事項(xiàng)①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)高蛋白、易消化的飲食。②如果患者體溫超過(guò)37.5℃應(yīng)暫停放療。③放療期間每日沖洗外陰，清潔局部，預(yù)防陰道粘連及狹窄。6.腔內(nèi)放療注意事項(xiàng)①治療前日晚或當(dāng)日晨排空大便，灌腸以減少直腸受量。②測(cè)晨起體溫，超過(guò)37.5℃停止治療。③剃凈陰毛，做陰道沖洗，沖洗完畢填塞無(wú)菌紗布，紗布不可自行取出。④治療前排空小便。⑤取膀胱截石位，注意盡量放松，與醫(yī)生配合好，使操作順利進(jìn)行。⑥治療后臥床休息，可翻身活動(dòng)肢體，但要避免坐起，以保持放射源的位置。大小便后須注意檢查有無(wú)放射源脫落，以防遺失。⑦如排尿困難，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⑧注意有無(wú)出血，如滲血較多要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⑨10分鐘后治療結(jié)束，取出放射源，進(jìn)行陰道沖洗，取出陰道內(nèi)紗布。①患者應(yīng)多飲水，如體溫高并伴有腹痛，特別是局限性疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。7.放療的主要副作用與并發(fā)癥放射治療可能導(dǎo)致急性或慢性的不良反應(yīng)。急性的包括腹瀉、疲倦等；慢性的包括在放療后1年內(nèi)出現(xiàn)膀胱或直腸出血和約5%的患者出現(xiàn)陰道收縮；較為罕見(jiàn)的有膀胱或直腸與陰道之間出現(xiàn)不正常通道，稱(chēng)為膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺。(1)近期放療反應(yīng)：發(fā)生于治療中或治療后3個(gè)月內(nèi)。①直腸反應(yīng)：表現(xiàn)為里急后重，大便疼痛，粘液便，腹瀉，便血等。嚴(yán)重時(shí)停止放療，對(duì)癥處理，好轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療。②膀胱反應(yīng)：表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血尿、排尿困難。一般經(jīng)抗感染、止血等對(duì)癥治療后癥狀會(huì)逐漸消失，必要時(shí)停止放療。(2)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：發(fā)生于治療后3個(gè)月后。①腸道并發(fā)癥：乙狀結(jié)腸炎、直腸陰道瘺、腸粘連、腸梗阻、腸穿孔等，以直腸炎最多見(jiàn)，多于放療后半年至1年內(nèi)發(fā)生。可分為三度。輕度：主要表現(xiàn)為少量便血及腹內(nèi)不適，無(wú)須特殊處理?；颊邞?yīng)注意休息，避免吃粗糙刺激性食物，多飲水，多食水果，保持大便通暢。中度：反復(fù)多次便血，粘液血便，里急后重，必須給予消炎、止痛、解痙等處理。直腸下墜明顯者可遵醫(yī)囑服藥或保留灌腸。重度：腸道狹窄，腸梗阻，腸穿孔或出現(xiàn)直腸陰道瘺等。②放射性膀胱炎：多發(fā)生于放療后1年以上。輕度：尿急尿頻、尿痛，因膀胱粘膜充血、水腫所致。中度：突發(fā)性血尿，可反復(fù)發(fā)作。由膀胱粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、膀胱壁潰瘍引起。一般采用抗感染、止血及對(duì)癥治療?；颊邞?yīng)及時(shí)排尿，避免膀胱過(guò)度膨脹。重度：膀胱陰道瘺形成，一般治療為膀胱沖洗，必要時(shí)手術(shù)治療③由于照射部位纖維化，可出現(xiàn)不同程度的陰道狹窄，老年婦女易引起陰道閉鎖，適度性生活可以緩解。④盆腔纖維化：重者發(fā)生輸尿管梗阻或因淋巴管梗阻，引起下肢水腫。可用活血化瘀的中藥口服，同時(shí)配合理療，改善局部血運(yùn)。 (三)化學(xué)治療為宮頸癌的輔助治療方法，適用于晚期及復(fù)發(fā)病例。對(duì)于晚期患者能減輕痛苦，延長(zhǎng)生命。一般選用以鉑類(lèi)為主的聯(lián)合治療方案。 (四)宮頸癌治療后復(fù)發(fā)的治療對(duì)未接受過(guò)放射治療的患者，可采用放射治療。如果患者已經(jīng)接受了放射治療，但復(fù)發(fā)灶仍局限在盆腔內(nèi)，可考慮進(jìn)行盆腔器官清掃手術(shù)。對(duì)已不能再耐受放射或手術(shù)治療的患者，可予化療，以緩解癥狀和不適。 宮頸癌治療后的康復(fù)1.注意營(yíng)養(yǎng)的攝入，應(yīng)少量多餐，選擇高熱量、高蛋白膳食。部分惡心和嘔吐者，宜多吃干、咸食品，如餅干、烤面包、饅頭等避免過(guò)甜、油膩食品。部分放療和化療的患者可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉和便秘，腹瀉者可服用止瀉劑，高蛋白、高維生素、富含鉀的食物，如水果、蔬菜、鮮橘汁、蘑菇等，并增加水分?jǐn)z入，但需慎吃奶類(lèi)和奶制品。便秘者應(yīng)增加維生素?cái)z入，如水果、蔬菜、面包和谷類(lèi)，多飲水。2.保持心情愉快。癌癥患者心理負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)努力保持足夠的信心。病情穩(wěn)定或早期治愈者，可以繼續(xù)上班，即使已退休也應(yīng)該參加一些社會(huì)活動(dòng)，以盡快擺脫病痛折磨并戰(zhàn)勝疾病，延長(zhǎng)生命。3.可以繼續(xù)性生活。幾乎所有的宮頸癌患者及丈夫均認(rèn)為治療后已喪失了性功能，再也不能過(guò)性生活了，對(duì)性生活恐懼。事實(shí)上只要患者精神狀況及身體狀況恢復(fù)較好，放療結(jié)束4~6個(gè)月，可以繼續(xù)性生活。腔內(nèi)治療后因陰道纖維化致陰道縮窄，及時(shí)恢復(fù)性生活還有利于改善陰道狹窄，保持陰道的寬度與長(zhǎng)度。宮頸癌根治術(shù)后，尤其是切除雙側(cè)卵巢后會(huì)因陰道干燥、陰道縮短引起性交疼痛，影響性生活質(zhì)量。這種不適可以通過(guò)改變性交體位、抬高臀部、使用潤(rùn)滑劑等方法緩解。4.保持外陰清潔：長(zhǎng)期堅(jiān)持陰道沖洗，沖洗液多選1：5000高錳酸鉀溶液。5.禁煙酒，少食生蔥、韭菜等。6.復(fù)查：一般出院后第1年1~3個(gè)月復(fù)查一次，第2年3~6個(gè)月復(fù)查一次，第3年每半年一次，6年后改為每一年復(fù)查一次。2020年01月19日1921
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張鵬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 眾所周知，對(duì)于肺癌患者治療的主要方式是手術(shù)治療，特別是早期肺癌患者。但肯定也有不少患者除了手術(shù)治療之外，還需其他一系列的輔助治療，比如放療、化療，或是新近給癌癥患者帶來(lái)無(wú)限曙光的免疫治療，特別是晚期患者，殊死一搏，只能寄希望于此。那么，究竟什么是放療，什么是化療，什么是靶向治療？什么是免疫治療？對(duì)于紛繁復(fù)雜的治療方法，大家又是否真的了解呢？一、什么是放療？所謂放療，就是放射治療，是指利用各種不同能量的放射性照射腫瘤達(dá)到殺死殺傷腫瘤細(xì)胞的一種物理治療方式。也有稱(chēng)之為“烤電”的，類(lèi)似于“電流”把腫瘤細(xì)胞給烤熟了。放療主要針對(duì)腫瘤局部起效，對(duì)潛在轉(zhuǎn)移灶較難發(fā)揮作用。現(xiàn)在的放療技術(shù)主流包括立體定向放射治療和立體定向放射外科。立體定向放射治療包括三維適形放療、三維適形調(diào)強(qiáng)放療；立體定向放射外科包括X刀、伽瑪?shù)叮╕刀）和射波刀。是不是有點(diǎn)像武俠小說(shuō)里的段譽(yù)絕技六脈神劍，殺敵無(wú)形。2020年01月12日3087
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王艷副主任醫(yī)師 甘肅省平?jīng)鍪袥艽h婦幼保健院計(jì)劃生育服務(wù)中心 婦產(chǎn)科 ●高危HPV病毒感染者中有20%會(huì)持續(xù)感染，其中有3.2%最終會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌 ●專(zhuān)家稱(chēng)中國(guó)女性性伴侶增多、性行為時(shí)間早，令宮頸癌發(fā)病時(shí)間大幅度提前到45歲 宮頸癌很“惡”，晚期死亡率接近100%。不少女性以為子宮B超、宮頸刮片能篩查宮頸癌，其實(shí)有漏診之虞。調(diào)查顯示，我國(guó)每年約有7.5萬(wàn)名女性新患上宮頸癌。廣州婦產(chǎn)科專(zhuān)家稱(chēng)，宮頸癌很好預(yù)防，只要選對(duì)體檢，可以將90%以上的宮頸癌扼殺在“癌前病變”階段，建議只要經(jīng)濟(jì)允許，從25歲到70歲都應(yīng)常規(guī)檢查T(mén)CT(液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè))和HPV(人乳頭狀瘤病毒)篩查宮頸癌。 B超和刮片：容易漏診致命病變 宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，發(fā)展到晚期可迅速置人于死地。然而，很多女性在預(yù)防宮頸癌時(shí)選錯(cuò)了體檢方式。 B超是婦科檢查的常見(jiàn)項(xiàng)目，很多人“蒙查查”地認(rèn)為做它能篩查宮頸癌。解放軍第458醫(yī)院婦產(chǎn)科主任萬(wàn)蘭介紹說(shuō)，B超可了解子宮內(nèi)膜的厚度，宮腔內(nèi)有無(wú)息肉、肌瘤、內(nèi)膜癌等異常，卵巢、輸卵管有無(wú)腫瘤等，但是B超無(wú)法看到宮頸的細(xì)胞變化，查不出癌前病變。 過(guò)去人們采用宮頸刮片篩查宮頸癌，方式是從子宮頸部取少量的細(xì)胞樣品放在玻璃片上，在顯微鏡下看是否有異常。萬(wàn)蘭指出，宮頸刮片盡管經(jīng)濟(jì)便宜，但收集到的有價(jià)值的細(xì)胞少，診斷陽(yáng)性率低，很難發(fā)現(xiàn)癌前病變，目前多用于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。 TCT和HPV:不差錢(qián)就盡量做 宮頸癌是病因明確的癌癥，研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)持續(xù)感染高危型HPV是宮頸癌的元兇，90%以上的宮頸癌患者存在高危HPV型感染病史，大多是通過(guò)性生活途徑感染的。 萬(wàn)蘭表示，很多人感染了HPV，但一輩子都沒(méi)患上宮頸癌，這是因?yàn)镠PV有高危型也有普通型，加上人體對(duì)病毒具有一定的免疫清除能力，免疫力強(qiáng)的人一年左右就多數(shù)能將HPV清除。即使高危型HPV陽(yáng)性者也不必太緊張——有數(shù)據(jù)顯示，這些人中有20%會(huì)持續(xù)感染，其中又僅有3.2%最終轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌。 宮頸的癌前病變和早期都沒(méi)有臨床癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)多數(shù)已到晚期。所幸，現(xiàn)行的體檢方式已經(jīng)能夠查出癌前病變。萬(wàn)蘭介紹，醫(yī)學(xué)界公認(rèn)宮頸癌的成熟檢查方式是TCT以及HPV檢測(cè)，都是在宮頸管提取分泌物進(jìn)行的，收集細(xì)胞比宮頸刮片更多，兩者結(jié)合對(duì)宮頸癌前病變的檢出率達(dá)90%以上。 何時(shí)開(kāi)始檢查？目前有不同說(shuō)法。萬(wàn)蘭稱(chēng)，只要有性生活的女性均有可能得宮頸癌，根據(jù)患者的年齡分布規(guī)律，建議從25歲一直到70歲都進(jìn)行宮頸癌篩查，或從有性生活3年后開(kāi)始篩查。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，25歲以后做婦科檢查可同時(shí)做HPV和TCT檢查；如果經(jīng)濟(jì)條件一般，也應(yīng)至少每隔三年做一次HPV，檢出陽(yáng)性后再查T(mén)CT，若TCT未發(fā)現(xiàn)癌前病變，可以等半年再查一次高危型HPV；如果TCT和HPV都正常，可每隔5年檢查一次，直到70歲。 治療：早治100%活晚治100%死 宮頸癌的進(jìn)展歷程漫長(zhǎng)，從癌前病變發(fā)展到惡性的浸潤(rùn)性癌有5~10年的時(shí)間。萬(wàn)蘭介紹說(shuō)，在癌前病變階段，積極治療基本上可以達(dá)到100%的治愈率——輕度的宮頸癌癌前病變可以繼續(xù)觀察；中度的宮頸癌前病變可以做LEEP手術(shù)，切除掉有癌變傾向的細(xì)胞。 早期的宮頸癌沒(méi)有轉(zhuǎn)移到骨盆，可選擇廣泛子宮切除；晚期的宮頸癌發(fā)展速度極快，會(huì)經(jīng)淋巴、血管轉(zhuǎn)移到身體的其他部位，就只能通過(guò)放療、化療的手段來(lái)延長(zhǎng)生存期，其死亡率幾乎是100%。萬(wàn)蘭提醒，宮頸癌早期無(wú)明顯癥狀，有些患者會(huì)出現(xiàn)陰道接觸性出血(性生活、婦科檢查后出血)，或者出現(xiàn)陰道排液增多，呈白色或血色，稀薄如水樣或米湯樣，有腥臭味。當(dāng)然，陰道接觸性出血也有可能是宮頸息肉等疾病，要及時(shí)就醫(yī)?！? 警惕：宮頸癌跟丈夫性伴侶數(shù)有關(guān) 女性只要有過(guò)性生活，就有可能感染HPV病毒。研究發(fā)現(xiàn)，丈夫如果有兩個(gè)以上的性伴侶，妻子存在HPV感染的危險(xiǎn)為正常人的5倍。初次性交的年齡越小，性伴侶越多，性生活頻率越高，宮頸癌的發(fā)病率就越高。萬(wàn)蘭稱(chēng)，這是因?yàn)樯倥膶m頸組織細(xì)胞尚未完全發(fā)育成熟，抵抗疾病的能力差，對(duì)外界致癌和促癌物質(zhì)敏感而致病。 在世界范圍內(nèi)，患宮頸癌的平均年齡是55歲，但中國(guó)患者是45歲，足足提早了10歲。中國(guó)女性宮頸癌患者平均年齡比上世紀(jì)提早了13年。萬(wàn)蘭稱(chēng)，女性性伴侶增多、性行為時(shí)間提早是主要原因。2019年12月17日1402
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