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2020年03月22日
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周暉主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 婦科腫瘤科 2020 NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》解讀 原創(chuàng) 周暉，劉昀昀 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2月17日 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2020年2期131-138頁(yè) 作者：周暉a，劉昀昀a，羅銘b，林仲秋a 作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，a.婦科，b.放療科，廣東 廣州 510120 通訊作者：林仲秋，電子信箱：lin-zhongqiu@163.com 子宮頸癌是全球女性第4大常見癌癥，是發(fā)展中國(guó)家女性癌癥死亡的主要原因。2020年1月14日，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）公布了“2020宮頸癌臨床實(shí)踐指南第一版”。為使大家更好地了解新版指南，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。指南討論的范圍包括子宮頸鱗癌，腺鱗癌和腺癌。不包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌，小細(xì)胞腫瘤，透明細(xì)胞癌，肉瘤和其他組織學(xué)類型。 1 新版指南主要更新 1.1 初治子宮頸癌手術(shù)方法 B型和C1型子宮切除術(shù)刪除微創(chuàng)術(shù)式。早期子宮頸癌患者保留生育功能根治性子宮頸切除術(shù)仍推薦經(jīng)陰道或開腹或微創(chuàng)手術(shù)（微創(chuàng)為2B類），但缺乏腫瘤預(yù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。 1.2 手術(shù)途徑 明確推薦開腹手術(shù)是根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法（1類證據(jù)）。刪除舊指南中提到的對(duì)于早期子宮頸癌患者經(jīng)充分了解生存結(jié)局和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)后可采用不同手術(shù)入路的臨床試驗(yàn)。 1.3 推薦的各型子宮切除術(shù)手術(shù)方式如下 （1）筋膜外子宮切除術(shù)（A型）：經(jīng)陰道或開腹或微創(chuàng)。（2）改良根治性子宮切除術(shù)（B型）：開腹。（3）根治性子宮切除術(shù)（C1型）：開腹。 1.4 新增 前哨淋巴顯影中吲哚青綠（ICG）被證明不亞于異磺胺藍(lán)染料。超分期步驟目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)。 1.5 術(shù)后檢查 術(shù)后發(fā)現(xiàn)高危因素如盆腔淋巴結(jié)和（或）切緣和（或）宮旁陽性的患者，在進(jìn)行下一步輔助治療前需行影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)行全身評(píng)估。 1.6 其他手術(shù)路徑 FIGO 2018 ⅠB3/ⅡA2/ⅢCr期手術(shù)分期方法刪除腹膜外或腹腔鏡切除路徑。 1.7 新增 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如果原發(fā)灶已被控制，轉(zhuǎn)移灶在1～5個(gè)者可考慮消融治療（2B類）。 1.8 病理評(píng)估 不再考慮腫瘤侵犯水平寬度。 1.9 基因檢測(cè) 建議對(duì)復(fù)發(fā)、進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性患者進(jìn)行MMR/MSI或PD-L1和（或）NTRK基因融合檢測(cè)。 1.10 新增腳注 根據(jù)2018國(guó)際子宮頸腺癌標(biāo)準(zhǔn)和分類（IECC）定義的形態(tài)學(xué)特征（管腔有絲分裂和細(xì)胞凋亡）區(qū)分HPV相關(guān)和非相關(guān)腺癌。子宮頸腺癌浸潤(rùn)的組織學(xué)類型評(píng)估是一個(gè)新興的概念，文獻(xiàn)報(bào)道了3種具有臨床意義組織學(xué)類型。A型浸潤(rùn)具有極好的生存率，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)（表現(xiàn)為邊界清楚的腺體、圓形輪廓、無單個(gè)細(xì)胞、無間質(zhì)增生反應(yīng)、無淋巴脈管浸潤(rùn)）。 1.11 腳注修訂 前哨淋巴結(jié)超分期通常需要對(duì)SLN進(jìn)行連續(xù)切片，并復(fù)查多個(gè)HE染色切片，同時(shí)所有切片進(jìn)行或不進(jìn)行細(xì)胞角蛋白免疫組化染色。前哨淋巴結(jié)超分期尚無標(biāo)準(zhǔn)方法。 1.12 影像學(xué)評(píng)估 推薦對(duì)≥ⅠB1期的無生育要求患者進(jìn)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）（首選）或胸部/腹部/盆腔CT或正電子發(fā)射磁共振成像（PET-MRI）檢查。ⅠB1～ⅠB2保留生育功能患者行PET-CT（首選）或胸部/腹部/盆腔CT。 1.13 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性化療 一線首選方案去除順鉑/紫杉醇、卡鉑/紫杉醇、拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐單抗、拓?fù)涮婵?紫杉醇，均列入其他推薦方案中。二線化療新增：拉羅曲替尼或恩曲替尼可用于NTRK基因融合陽性腫瘤（2B類）。 1.14 ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1 采用盆腔EBRT+近距離放射治療±含鉑同步化療方案中刪除（A點(diǎn)總劑量：80～85Gy）ⅠB3和ⅡA2期采用盆腔EBRT+同步放化療”+近距離放射方案中刪除（總A點(diǎn)劑量≥85Gy）。 1.15 同步化療 順鉑加氟尿嘧啶不再推薦作為同步化療方案。 1.16 細(xì)胞學(xué)復(fù)查 可用于檢測(cè)下生殖道不典型增生及免疫功能低下患者，但其在預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)尤其無癥狀患者的價(jià)值有限。 2 手術(shù)分期 采用2018國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）手術(shù)分期（詳見本刊2019年第3期FIGO指南解讀），影像學(xué)和手術(shù)病理評(píng)估均納入分期。 3 手術(shù)原則 3.1 錐切和單純子宮切除術(shù)（即筋膜外子宮切除術(shù)） 保留生育功能者，ⅠA1期淋巴脈管間隙無浸潤(rùn)可行錐切，切除部分子宮頸及子宮頸管組織。切緣至少有3mm的陰性距離。錐切切緣陰性是指無浸潤(rùn)性病變或高度鱗狀上皮內(nèi)病變，至少3mm陰性。推薦冷刀錐切，也可以采用環(huán)形電切術(shù)（LEEP），應(yīng)盡量整塊切除，保持標(biāo)本的完整性。小心操作以減少電器械對(duì)組織邊緣的影響。切除組織的形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)。位于子宮頸管的可疑浸潤(rùn)性腺癌與原位腺癌，錐切應(yīng)設(shè)計(jì)成一個(gè)窄長(zhǎng)錐形，延伸至子宮頸內(nèi)口以避免遺漏子宮頸管病變。不保留生育功能者，經(jīng)錐切確診的ⅠA1期淋巴脈管間隙無浸潤(rùn)者可行單純子宮切除術(shù)。ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者，保留生育者可行錐切加前哨淋巴結(jié)顯影。不保留生育按ⅠA2處理，行改良根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)顯影）。 3.2 根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)顯影） 是ⅠA2到ⅠB2及部分ⅠB3～ⅡA1期的首選治療方法。相比筋膜外子宮切除術(shù)切除了更多宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段和盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開腹入路（1類）。前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹根治性子宮切除術(shù)相比，無病生存率（DFS）和總體生存率（OS）較低。此外，最近的2項(xiàng)研究還表明，對(duì)于ⅠA2～ⅠB1期子宮頸癌，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹手術(shù)相比OS更低。QM分型描述了三維（3D）切除程度和神經(jīng)保留，詳見表1。 3.3 腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除 通常限于腸系膜下動(dòng)脈（IMA）的水平?？筛鶕?jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果調(diào)整手術(shù)范圍。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累與原發(fā)腫瘤＞2cm、轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)密切相關(guān)。GOG 85，GOG 120和GOG 165的結(jié)果數(shù)據(jù)分析顯示，對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性的患者來說，手術(shù)分期比影像學(xué)分期的預(yù)后更好。有研究提示在主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累患者中，將放射野延伸至主動(dòng)脈旁區(qū)域有益，尤其是對(duì)于小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。正在進(jìn)行比較手術(shù)還是影像分期評(píng)估主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的臨床研究，專家組建議對(duì)≥ⅠB1期患者進(jìn)行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。 3.4 根治性子宮頸切除術(shù) 適用于ⅠA2到ⅠB1保留生育功能者。經(jīng)陰道廣泛子宮頸切除加腹腔鏡下淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）適用于經(jīng)仔細(xì)篩選的ⅠA2期或ⅠB1期需要保留生育功能的患者。宮旁和陰道上段的切除范圍同B型根治性子宮切除術(shù)，但保留子宮體。已報(bào)道有300多例妊娠，中孕流產(chǎn)率為10%，72%的患者可維持到孕37周或以上。經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)與經(jīng)陰道途徑相比能切除更多的宮旁組織，適用于部分ⅠB1～ⅠB2期病例，手術(shù)范圍類似C型根治性子宮切除術(shù)。 3.5 ⅡB期及以上的晚期病例 通常不采用手術(shù)治療。大多數(shù)美國(guó)的晚期患者采用放化療。在有些國(guó)家，部分ⅡB期病例可能首選根治性子宮切除術(shù)或新輔助化療后進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。 3.6 放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在者 采用盆腔器官廓清術(shù)仍有治愈的可能。術(shù)前需明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如復(fù)發(fā)局限于盆腔，可進(jìn)行手術(shù)探查。未侵犯盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔器官。根據(jù)腫瘤的位置采用前后或全盆腔器官廓清術(shù)。若有足夠的手術(shù)切緣，可保留盆底肌肉和肛門括約肌。表2總結(jié)了盆腔器官廓清術(shù)的不同類型及切除范圍。盆腔器官廓清術(shù)很少用于初治，僅用于不宜盆腔放療或因既往患有其他疾病，已接受過盆腔放療或局部晚期子宮頸癌不適合盆腔放療的患者。 3.7 前哨淋巴結(jié)顯影 該技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于經(jīng)選擇的Ⅰ期宮頸癌患者手術(shù)程序中。前瞻性研究結(jié)果支持在早期子宮頸癌患者中檢測(cè)SLN的可行性，并建議在大部分早期病例中可以安全地避免系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)切除。盡管SLN可用于病灶直徑達(dá)4cm的患者，但腫瘤直徑＜2cm時(shí)的檢測(cè)率和顯影效果最好。操作時(shí)可直接在宮頸的3和9點(diǎn)或3、6、9、12點(diǎn)位置注射染料或放射性膠體99Tc。通過注射吲哚菁綠（ICG）者用熒光攝像頭顯影；注射99Tc者使用γ探測(cè)器探測(cè)；注射染料者直接肉眼觀察，從而在術(shù)中識(shí)別前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩上部。前哨淋巴結(jié)通常由病理學(xué)家進(jìn)行超分期，從而可以更高程度地檢測(cè)可能會(huì)改變術(shù)后處理的微轉(zhuǎn)移。關(guān)鍵技術(shù)是嚴(yán)格按照以下檢測(cè)流程：切除所有顯影的淋巴結(jié)（這些淋巴結(jié)如HE染色無轉(zhuǎn)移，病理專家需采用更高級(jí)的檢測(cè)技術(shù)）→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無顯影）→一側(cè)沒有顯影淋巴結(jié)時(shí)，切除該側(cè)淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。這些結(jié)果可為術(shù)后的輔助治療提供依據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示89%～92%的SLN檢測(cè)率和89%～90%的靈敏度。Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，采用ICG能識(shí)別出比藍(lán)色染料更多的SLN（總體和雙側(cè)）。 4 放射治療原則 放療是局部晚期、晚期和不能耐受手術(shù)者的最佳治療方法，以及根治性子宮切除術(shù)后的輔助治療方法。 4.1 一般原則 CT為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃和適形擋塊是外照射（盆腔外照射）的標(biāo)準(zhǔn)。MRI是判斷晚期腫瘤患者軟組織和宮旁浸潤(rùn)最好的方法。PET則有助于確定不能手術(shù)的子宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和術(shù)后患者是否有淋巴結(jié)殘留。近距離放療是所有不適合手術(shù)的原發(fā)子宮頸癌患者的根治性治療中的關(guān)鍵部分，通過腔內(nèi)±和（或）組織間插植的方式實(shí)施。對(duì)于大多數(shù)接受盆腔外照射的子宮頸癌患者，放療期間予同期含鉑方案化療，8周內(nèi)完成治療效果最佳。 4.2 一般治療信息 靶體積：適形放療中已定義了關(guān)于大體腫瘤體積（GTV），臨床靶體積（CTV），計(jì)劃靶體積（PTV），危及器官（OARs），內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)，以及劑量-體積直方圖（DVH）等用于適形放療，特別是調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）中。特別注意細(xì)節(jié)和可重復(fù)性（包括考慮靶區(qū)和正常組織定義、患者和內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)、軟組織變形，以及嚴(yán)格的劑量學(xué)和物理質(zhì)量保證，這些對(duì)于正確地實(shí)施IMRT和相關(guān)的高度適形技術(shù)是必要的。常規(guī)的圖像引導(dǎo)，如錐形束CT（CBCT），應(yīng)該用于每天判斷內(nèi)部軟組織運(yùn)動(dòng)。盆腔外照射EBRT應(yīng)該包括大體腫瘤（如果有）、宮旁、宮骶韌帶以及距大體腫瘤足夠的陰道范圍（至少3cm）、骶前淋巴結(jié)以及其他危險(xiǎn)的淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于手術(shù)及影像學(xué)陰性淋巴結(jié)的患者，照射范圍應(yīng)該包括髂內(nèi)外、閉孔和骶前淋巴結(jié)區(qū)域以及盆腔。對(duì)于認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的更高危的患者（大腫瘤；可疑或確定為低位真骨盆區(qū)域淋巴結(jié)），放射治療區(qū)域需升高到包括髂總淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于確定為髂總和或腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)，建議盆腔擴(kuò)大野和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域照射，直到腎血管水平，或者根據(jù)累及的淋巴結(jié)范圍向頭側(cè)擴(kuò)展。對(duì)于下1/3陰道侵犯的患者，放射區(qū)域需要包括雙側(cè)腹股溝區(qū)。盆腔外照射是提供多個(gè)適形照射野或者實(shí)施調(diào)強(qiáng)容積技術(shù)，如IMRT/VMAT/Tomotherapy。IMRT有助于減少術(shù)后照射區(qū)域和必要時(shí)照射腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域時(shí)減少腸道和其他關(guān)鍵器官的劑量。這些技術(shù)在需要更高劑量治療淋巴結(jié)引流區(qū)域有陽性淋巴結(jié)時(shí)也非常有用。然而，適形外照射技術(shù)（如IMRT或者立體定向放射治療，SBRT）不能常規(guī)作為有完整子宮患者的中心病變的近距離放療的替代治療。在完成初始全盆腔照射后，對(duì)于有宮旁侵犯/盆壁侵犯的選擇性的病例可補(bǔ)充宮旁5～10Gy。IMRT可計(jì)劃給予大的陽性淋巴結(jié)更高劑量，而同時(shí)給其他對(duì)應(yīng)的微浸潤(rùn)更低的劑量，這就叫做同時(shí)補(bǔ)量（SIB）。運(yùn)用IMRT結(jié)合SIB可在更短時(shí)間范圍內(nèi)予大的陽性淋巴結(jié)更高劑量，同時(shí)避開正常組織?？偟恼f來，一個(gè)SIB靶區(qū)可以加量至約2.1～2.2Gy/次，這依據(jù)靶區(qū)及危及器官的體積而定。外照射加量經(jīng)常是必要的，淋巴結(jié)靶區(qū)劑量是54～63Gy，需要特別注意近距離放療對(duì)靶區(qū)的貢獻(xiàn)，在評(píng)估鄰近正常組織劑量時(shí)要慎重考慮正常組織劑量。SBRT是一種可以對(duì)盆腔外照射以1～5次實(shí)施非常高劑量照射的方式，可用于獨(dú)立的轉(zhuǎn)移灶?？梢钥紤]運(yùn)用于再照射區(qū)域內(nèi)局限性的病變。 4.3 放療劑量 覆蓋微小淋巴結(jié)病變的劑量需要外照射劑量約40～45Gy（每天按傳統(tǒng)分割1.8～2.0Gy，可能IMRT方式時(shí)SIB），可給予未切除的局限性的大的淋巴結(jié)病變予高度適形的額外推量10～20Gy，但需考慮近距離放療對(duì)這部分的劑量貢獻(xiàn)。對(duì)于大多數(shù)接受盆腔外照射的子宮頸癌患者，在放療期間給予同期含鉑方案化療。 4.4 初治病例的根治性放療 沒有接受手術(shù)有完整子宮的患者，原發(fā)腫瘤及有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域淋巴結(jié)通常給予根治性盆腔外照射至大約45Gy（40～50Gy）。盆腔外照射的體積要根據(jù)手術(shù)中或者放射影像學(xué)上淋巴結(jié)的狀況來決定。接著用近距離放療推量原發(fā)宮頸腫瘤，用圖像引導(dǎo)（首選）推量30～40Gy或者至A點(diǎn) [低劑量率（LDR）相當(dāng)?shù)膭┝縘，使小腫瘤的A點(diǎn)總劑量達(dá)到80Gy，或者大腫瘤的A點(diǎn)≥85Gy。對(duì)于非常小的腫瘤（如可手術(shù)ⅠA1或ⅠA2），EQD2 D90的劑量可考慮為75～80Gy。大體上不可切除的淋巴結(jié)可通過高度適形的（或者減少體積的）盆腔外照射予額外推量10～15Gy。對(duì)于圖像引導(dǎo)的盆腔外照射時(shí)使用更高劑量，特別EBRT時(shí)，必須注意避開正常組織或者嚴(yán)格限制正常組織劑量。通常建議標(biāo)準(zhǔn)分割的IMRT劑量為45～50Gy。 4.5 子宮切除術(shù)后的輔助放療 子宮切除術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高?；蛑形Ｒ蛩貢r(shí)需補(bǔ)充術(shù)后輔助放療。放射野至少需包括陰道斷端下3～4cm、宮旁組織和鄰近的淋巴結(jié)引流區(qū)（如髂內(nèi)、外淋巴結(jié)區(qū)）。如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，放射野的上界還需要相應(yīng)延伸。大的不可切除的淋巴結(jié)可通過高度適形的（或者減少體積的）盆腔外照射予額外推量10～15Gy。對(duì)于未切除的大淋巴結(jié)病變應(yīng)該用高度適形的盆腔外照射額外推量10～20Gy。盆腔外照射時(shí)使用更高劑量，必須注意避開或者嚴(yán)格限制正常組織（在高劑量區(qū)域）劑量。 4.6 術(shù)中放療（intraoperative radiation therapy，IORT） IORT是指在開腹手術(shù)時(shí)，對(duì)有腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)的瘤床或無法切除的孤立殘留病灶進(jìn)行單次大劑量放療。尤其適合放療后復(fù)發(fā)的病例。IORT時(shí)，可將高危區(qū)域內(nèi)的正常組織移開。IORT通常使用電子線，可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的大小選擇不同的施用器來限制照射的面積和深度，避免周圍正常組織接受不必要的照射。 4.7 近距離放療及劑量 近距離放療是所有不適合手術(shù)的原發(fā)子宮頸癌根治性治療的關(guān)鍵部分。通常采用宮腔內(nèi)和陰道施源器。根據(jù)患者及腫瘤解剖狀態(tài)，有完整子宮的患者近距離放療的陰道部分使用卵圓形、環(huán)狀或者圓柱狀施源器（結(jié)合宮腔內(nèi)施源器）。對(duì)于更晚期患者或者沒有足夠退縮者，組織間插植使得提高靶區(qū)劑量并且最大限度減小正常組織劑量成為可能。近距離放療后立即行MRI檢查有助于勾畫殘留腫瘤形狀。近距離放療通常安排在外照射后，因足夠的原發(fā)腫瘤退縮可以得到更滿意的近距離放療施源器形狀。對(duì)于仔細(xì)選擇的、非常早期的患者（如ⅠA2），單純近距離放療（無盆腔外照射）也可作為一種選擇。少數(shù)近距離放療無法進(jìn)行者可使用個(gè)體化插植。在選擇性的術(shù)后患者（特別是那些有陽性或者手術(shù)切緣接近陰道黏膜的），陰道圓柱狀施源器可以作為盆腔外照射的補(bǔ)量。經(jīng)典的分割計(jì)劃是陰道黏膜表面或者黏膜下5mm處5.5Gy×2次或者陰道黏膜表面6Gy×3次。SBRT不能常規(guī)作為近距離放療的替代治療。A點(diǎn)代表宮旁參考點(diǎn)，經(jīng)典的A點(diǎn)劑量是早期患者5.5Gy×5次，大腫瘤或者那些確定治療反應(yīng)不佳的患者是6Gy×5次。治療的目標(biāo)應(yīng)該包括對(duì)于高危CTV（HR-CTV）相對(duì)2Gy的等效劑量（EQD2）是D90為80～85Gy；但是對(duì)于大腫瘤或者治療反應(yīng)不佳的劑量目標(biāo)是HR-CTV D90≥87Gy。正常組織限量應(yīng)該根據(jù)已公布的指南來施行：2-cc直腸劑量≤65～75Gy，乙狀結(jié)腸2-cc劑量≤70～75Gy，和2-cc膀胱劑量≤80～90Gy。如果不能達(dá)到這些參數(shù)，可以考慮組織間插植作為補(bǔ)充劑量。建議的盆腔外照射劑量是按1.8～2.0Gy/（次·d）的分割方式。對(duì)于近距離放療，設(shè)定A點(diǎn)劑量是按40～70cGy/h的實(shí)施的LDR。臨床醫(yī)生使用高劑量率近距離放療要根據(jù)線性2次模型將HDR劑量轉(zhuǎn)換為生物學(xué)上LDR等效劑量（http：//www.americanbrachytherapy.org/guidelines/）。結(jié)合盆腔外照射時(shí)有多種近距離放療治療方案。但是，最常用的HDR是5次插入宮腔和陰道近距離放療，每次6Gy。這個(gè)方案是5次HDR為30Gy，相當(dāng)于LDR時(shí)A點(diǎn)的等效劑量40Gy（腫瘤替代劑量）。另外，一個(gè)合理的選擇是在歐洲經(jīng)過深度研究的高危CTV區(qū)域28Gy/4F。 5 全身治療（化療）原則 5.1 同期放化療 藥物一般采用順鉑單藥，不耐受者可采用卡鉑。 5.2 一線聯(lián)合化療 順鉑一直被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性子宮頸癌最有效的藥物。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如順鉑+紫杉醇+貝伐單抗（證據(jù)等級(jí)1）、順鉑+紫杉醇（證據(jù)等級(jí)1）、順鉑+拓?fù)涮婵担ㄗC據(jù)等級(jí)2A）已廣泛用于臨床研究。聯(lián)合方案反應(yīng)率、無進(jìn)展生存期均優(yōu)于順鉑單藥。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)順鉑/拓?fù)涮婵涤糜谕砥谧訉m頸癌。順鉑+紫杉醇聯(lián)合或卡鉑+紫杉醇聯(lián)合方案因毒性較低更易于管理。GOG204對(duì)4種順鉑雙藥方案（順鉑+紫杉醇，順鉑+拓?fù)涮婵?，順鉑+吉西他濱，順鉑+長(zhǎng)春瑞濱）進(jìn)行了比較，順鉑+紫杉醇優(yōu)于其他方案，而且血小板減少癥和貧血癥發(fā)生率更低。GOG 240研究了含貝伐單抗的聯(lián)合化療方案（順鉑+紫杉醇+貝伐單抗或拓?fù)涮婵?紫杉醇+貝伐單抗）。接受貝伐單抗的患者總生存期有改善。雖然貝伐單抗導(dǎo)致了更高的毒性（例如：高血壓、血栓栓塞事件和胃腸瘺），但未導(dǎo)致具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生存質(zhì)量的降低。含貝伐單抗在內(nèi)的聯(lián)合用藥是治療持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌的首選方案。 日本臨床腫瘤研究組（JCOG）0505Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，卡鉑+紫杉醇（證據(jù)等級(jí)2A）較順鉑+紫杉醇用于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性子宮頸癌的總生存期相當(dāng)而且具有更好的耐受性，便于毒性反應(yīng)的管理。但在之前未接受過鉑類藥物的患者中，TP方案（紫杉醇+順鉑）的總生存期高于TC方案（紫杉醇+卡鉑）。因此，NCCN專家組推薦卡鉑+紫杉醇可作為先前接受過順鉑治療的患者的首選。專家組將順鉑/吉西他濱從一線化療去除。非鉑化療尚處于研究中，通常用于鉑不耐受患者。 5.3 單藥化療 順鉑是最有效的化療單藥，被推薦作為一線單藥治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者。對(duì)于無法接受手術(shù)或者放射治療的復(fù)發(fā)患者，順鉑、卡鉑或紫杉醇都是合理的一線單藥方案。 5.4 二線化療的藥物包括 帕姆單抗（用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR腫瘤）、貝伐單抗、白蛋白紫杉醇、多西他賽、5-FU、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓?fù)涮婵?、培美曲塞和長(zhǎng)春瑞濱。 5.5 其他藥物 靶向治療和生物制劑在特定病例中具有明確作用。使用這類藥物仍然需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持。 6 影像學(xué)檢查原則 除了胸部CT不要求增強(qiáng)，指南中提及的MRI及CT均為增強(qiáng)檢查，除非有禁忌證。 6.1 初始檢查影像學(xué)檢查推薦 6.1.1 Ⅰ期 非保留生育功能者考慮胸部平片，若有異常，則行CT平掃檢查；可選擇性行MRI檢查以評(píng)估局部病灶范圍，特別是ⅠB2～ⅠB3期。B1期及以上建議全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查；全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的患者考慮行全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，行盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶；保留生育功能者考慮胸部平片，若有異常，可行CT平掃檢查。首選盆腔MRI以評(píng)估測(cè)量病灶范圍以及病灶和子宮頸內(nèi)口的距離。不適宜MRI檢查者用經(jīng)陰道超聲檢查。ⅠB1～ⅠB2期考慮行全身PET-CT（首選）或胸部/腹部/盆腔CT檢查。根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶可選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。 6.1.2 Ⅱ～Ⅳ期 全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況；盆腔MRI增強(qiáng)檢查評(píng)估局部病灶范圍；根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷；全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的患者考慮全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，行盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶。 6.2 隨訪時(shí)影像學(xué)檢查推薦 6.2.1 Ⅰ期 非保留生育功能患者的影像學(xué)檢查選擇應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移而決定；ⅠB3期患者或術(shù)后有高/中危因素接受輔助放療及放化療的患者，在治療結(jié)束3～6個(gè)月后可行全身PET-CT檢查；保留生育功能者術(shù)后6個(gè)月考慮行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查，之后的2～3年間每年1次；若懷疑復(fù)發(fā)，根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。 6.2.2 Ⅱ～Ⅳ期 治療結(jié)束后3～6個(gè)月內(nèi)行全身PET-CT檢查（首選）或胸部/腹部/盆腔CT平掃+增強(qiáng)檢查；治療結(jié)束后3～6個(gè)月后選擇性行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查；根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。Ⅳ期患者根據(jù)癥狀或下一步處理決策選用相應(yīng)的檢查方法?？梢蓮?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者均建議PET-CT及選用MRI。 7 各期子宮頸癌的初始治療方法 ⅠA期子宮頸癌需經(jīng)錐切診斷。首選冷刀錐切，LEEP也可接受，只要獲得足夠的切緣和整塊切除，有適應(yīng)證者加子宮頸搔刮術(shù)（ECC）。早期鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，＜45歲的絕經(jīng)前患者可選擇保留卵巢。前哨淋巴結(jié)顯影在腫瘤直徑2020年03月08日3305
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 你有沒有注意這些事！曾幾何時(shí) 三十歲左右的宮頸癌患者從十年前的罕見 變成了常常見到 曾幾何時(shí) 這個(gè)疾病的高發(fā)年齡是絕經(jīng)前后女性 而現(xiàn)在，未生育女孩也加入了這個(gè)群體 為什么有一些年輕女性每年都有篩查卻仍然沒有躲過宮頸癌的襲擊呢？ 我們做過很多思考，終于鎖定了最有可能的原因。 HPV病毒致病能力的異質(zhì)性絕大多數(shù)宮頸癌發(fā)展比較緩慢，是可以通過每年的宮頸篩查（包括TCT/LCT細(xì)胞學(xué)檢查和HPV病毒檢查）發(fā)現(xiàn)細(xì)胞病變的蛛絲馬跡，從而及早治療，避免發(fā)展到宮頸癌這一質(zhì)變。 但并不是沒有特殊！ 我院常用的HPV病毒檢測(cè)內(nèi)容一般分為三類：16、18、其他12型。 為何要把16和18單獨(dú)列為一型呢？因?yàn)樗鼈儾灰话悖?HPV16型16型是很驚人的一型，特點(diǎn)就是致病性強(qiáng)，速度快，讓人猝不及防。 我的數(shù)個(gè)患者每年都有體檢，但1年內(nèi)就癌變了。 所以，盡管目前按照幾個(gè)權(quán)威的國(guó)際指南建議，HPV復(fù)查的時(shí)間最短是1年，有的甚至建議2-3年。 但我個(gè)人建議：有HPV16型病毒感染的患者每半年復(fù)查1次。 HPV18型18型的致病特點(diǎn)是發(fā)病隱匿，往往藏在宮頸管中，細(xì)胞學(xué)篩查和陰道鏡都有可能漏掉。 因此醫(yī)生在陰道鏡以前一定要了解HPV感染的類型，會(huì)把探究的目標(biāo)更多地集中在頸管內(nèi)和腺上皮表面。 但18型致病就沒有16那么兇猛了。 年輕女性因?yàn)樾陨钶^老年女性頻繁，所以被高危型HPV病毒感染的概率更大，而最靠譜的預(yù)防就是打?qū)m頸癌疫苗！ 超過26歲，如何選疫苗？眾所周知，不同宮頸癌疫苗能預(yù)防的HPV類型不一樣！ 有朋友糾結(jié)于國(guó)內(nèi)大于26歲只能打4價(jià)疫苗，想去香港打9價(jià)疫苗。 其實(shí)不必，因?yàn)槲覀冏羁粗氐氖?6和18型，4價(jià)足夠了。 如果要費(fèi)很大力氣、等很多時(shí)間才能獲得打9價(jià)的機(jī)會(huì)，那么我個(gè)人認(rèn)為并沒有必要，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，還是及早打4價(jià)。 但如果真的不幸患病 年輕的患者該怎么辦呢？治療選擇一：廣泛全子宮切除按照傳統(tǒng)的治療方法，需進(jìn)行“廣泛全子宮切除”，要在宮頸周圍切除寬度3 cm的組織，陰道也要切除3 cm。 這3cm可就造成了很多問題。 其中最重要的影響是，會(huì)切斷細(xì)若發(fā)絲的、很難辨認(rèn)的、支配膀胱和直腸的神經(jīng)，造成術(shù)后小便費(fèi)力，還有少部分患者會(huì)出現(xiàn)尿失禁和大便費(fèi)力。 1921年日本的Okabayashi教授開創(chuàng)了保留神經(jīng)的術(shù)式，希望手術(shù)切除時(shí)留下支配膀胱的神經(jīng)。 這是個(gè)具有里程碑式意義的思路，然而神經(jīng)的細(xì)若發(fā)絲和每個(gè)人極大的差異使得支配膀胱的那些神經(jīng)撲朔迷離，極難確定。 而且在手術(shù)過程中需盡量避免電凝止血，否則，細(xì)弱的神經(jīng)可能直接就燙死了。 在2018年的第二屆歐洲腔鏡協(xié)會(huì)亞太區(qū)會(huì)議GESEA婦科腔鏡手術(shù)大賽上，我用保留神經(jīng)的宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)奪得了全國(guó)的冠軍，最主要也是超過日本醫(yī)生現(xiàn)有的、更清晰的精細(xì)解剖贏得了歐洲和中國(guó)評(píng)委的贊賞。 手術(shù)有選擇性并非每個(gè)患者都能夠做到最佳的手術(shù)效果： 腫塊大的不能做，整塊直接切掉會(huì)更加有利于手術(shù)的徹底性； 太胖的患者不能做，神經(jīng)血管都被脂肪包繞，可想而知如果被超多的脂肪包裹，神經(jīng)和血管的精細(xì)分解是難以做到的； 血管和其他組織彈性不好不能做，血管一拉一撥間就斷了，就得電凝止血，精細(xì)解剖是萬萬不可能的了。 治療選擇二：保留生育功能對(duì)于有生育需求的年輕宮頸癌患者，活下去是第一步目標(biāo)，然后最好沒有小便費(fèi)力等后遺癥，沒有后遺癥最好還有生孩子的機(jī)會(huì)。 經(jīng)過我們多年的精雕細(xì)琢，對(duì)宮頸癌，我們可供迫切保留生育功能的年輕患者選擇的方案有： 保留子宮的保守術(shù)式 僅擴(kuò)大切除宮頸部，保留子宮體，留下孕育胎兒的機(jī)會(huì)，此后結(jié)合我院強(qiáng)大的輔助生育技術(shù)，獲得當(dāng)媽媽的機(jī)會(huì)。 這個(gè)術(shù)式要做得干凈漂亮不容易，比正常的宮頸癌手術(shù)還要難一些。 條件是腫瘤不能太大，如果在切緣有殘留，最后還是要把子宮切掉。 質(zhì)子重離子精準(zhǔn)放療 質(zhì)子重離子是粒子放療，不同于普通的光子放療，優(yōu)點(diǎn)是可以很精準(zhǔn)，對(duì)周圍器官的損傷很小，但是對(duì)腫瘤的殺傷威力很大。 因此，我們用于保留子宮的特殊治療。 使用這樣一個(gè)局部放療，更重要的是術(shù)前做好評(píng)估、排除轉(zhuǎn)移、術(shù)后密切監(jiān)測(cè)腫瘤的死亡，保護(hù)卵巢和子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，結(jié)合輔助生育技術(shù)助孕，全孕期的呵護(hù)和產(chǎn)程的特殊處理。 總體來講，質(zhì)子重離子放療只是整個(gè)環(huán)節(jié)的一小部分。 要達(dá)到這一非凡的目的，需要腫瘤專家、放療專家、宮頸及宮腔鏡專家、試管嬰兒專家和產(chǎn)科專家的通力合作和系統(tǒng)治療。 我們深知生育能力對(duì)女性一生的重要性，所以愿意殫精竭慮地、接力一樣地為一個(gè)患者做好一件事情。 但同時(shí)也要患者思路清晰、意志堅(jiān)定，否則，醫(yī)生們的努力都會(huì)半途而廢，回歸普通結(jié)果。 勝利總是屬于有堅(jiān)定意志、良好理解能力的人，以及擁有和醫(yī)生攜手達(dá)到最佳治療效果的積極心態(tài)的患者。2020年03月05日1323
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任宏濤副主任醫(yī)師 西安交大二附院 放療科 上次和大家聊了聊宮頸癌放療前的流程和準(zhǔn)備，希望能幫助到有需要的人。這次和大家聊一聊，宮頸癌放療過程中會(huì)出現(xiàn)哪些副作用。 宮頸癌放療屬于盆腔放療，所以它的主要的副作用集中于盆腔器官受到照射以后出現(xiàn)的一些副作用。宮頸前方是膀胱，后方是腸道，所以呢宮頸癌放療的主要副作用的主要是這兩方面：一個(gè)是放射性膀胱炎，另一個(gè)是放射性的腸炎。放療15到20次以后可能會(huì)出現(xiàn)尿急尿頻尿疼的癥狀，好多患者出現(xiàn)這些癥狀會(huì)擔(dān)心是不是病情加重了，其實(shí)這些就是放療引起的放射性膀胱炎的早期癥狀。應(yīng)該及時(shí)告訴主治大夫，自己也可以每天晚上清洗會(huì)陰部，多飲水，多小便。如果出現(xiàn)尿血，一定要及時(shí)進(jìn)行處理。放射性腸炎的表現(xiàn)也是出現(xiàn)在放療15到20次以后，早期會(huì)出現(xiàn)大便次數(shù)增多，嚴(yán)重的呢，可能會(huì)大便疼痛，大便出血，這個(gè)時(shí)候呢我們可能要暫時(shí)停止放療，進(jìn)行灌腸處理。 大家如果還有什么疑問，可以留言，我會(huì)一一回復(fù)。2020年02月18日1706
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任宏濤副主任醫(yī)師 西安交大二附院 放療科 大家好，我是西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科的副主任醫(yī)師任宏濤。目前主要從事惡性腫瘤的放療工作，今天呢，希望用通俗易懂的方式和大家聊一聊宮頸癌病人正式放療前的流程。 如果您不幸確診了宮頸癌，而您的主治大夫需要放療，那么首先呢您需要到我們放療科門診來進(jìn)一步咨詢病情，并明確是否確定需要放療。如果確實(shí)需要放療，我們會(huì)跟您預(yù)約一個(gè)時(shí)間，通常是周一到周五的上午。比如我預(yù)約的時(shí)間是周一的上午9點(diǎn)，您需要7點(diǎn)起床排便，盡量排空大便，之后正常吃早飯，并保證飲水200—300ml，不需要空腹。您按時(shí)到門診以后，我們將進(jìn)一步查閱病歷，核對(duì)資料，沒有遺漏后就準(zhǔn)備做放療定位。我會(huì)將您帶到放療科CT定位室，在定位之前呢，您需要除去衣物，包括內(nèi)衣。我們會(huì)在治療床上為您制作一套自身特定的熱塑體膜，這個(gè)熱塑體膜在75度的熱水中會(huì)變軟，我們會(huì)像貼面膜一樣貼在您的下腹部，在貼上的一瞬間您會(huì)感覺燙，但是請(qǐng)不要緊張，很快就會(huì)降溫。大概10分鐘后體膜會(huì)降至常溫并變硬固定。這樣咱們放療定位的第1步就完成了，后面開始第2步，就是做CT掃描。在掃描之前呢我會(huì)在您身體兩側(cè)畫兩條標(biāo)記線，這個(gè)標(biāo)記線很重要，如果以后不清楚了需要找醫(yī)生描線，不建議自己操作。這個(gè)CT掃描的和普通的CT檢查是一樣的。做完掃描我會(huì)記錄您的電話號(hào)碼，并告訴您3~5個(gè)工作日后我會(huì)你打電話，需要您來醫(yī)院做放療復(fù)位。 在做完CT掃描后我會(huì)進(jìn)一步核查您的病歷資料和影像學(xué)資料，為您制定一個(gè)放療計(jì)劃，然后進(jìn)行放療靶區(qū)勾畫。靶區(qū)勾畫完成后通常我們醫(yī)療組成員要進(jìn)一步確認(rèn)放療計(jì)劃和靶區(qū)是否合理。確認(rèn)后會(huì)提交給物理師做放療計(jì)劃，計(jì)劃完成后需要我們進(jìn)一步確認(rèn)，沒有問題后我會(huì)給您打電話預(yù)約時(shí)間來復(fù)位。來復(fù)位之前和定位前的準(zhǔn)備是一樣的，需要提前兩小時(shí)排空大小便并保證飲水200—300毫升。 復(fù)位的過程和定位過程相似，在復(fù)位時(shí)我會(huì)在體膜上做標(biāo)記，核對(duì)位置，誤差在要求范圍內(nèi)即可完成復(fù)位。結(jié)束后我會(huì)給您交代5點(diǎn)要求：第一，放療前兩小時(shí)排空大小便，并引用200—300毫升水；第二，保持標(biāo)記線清楚，如果不清楚可以找醫(yī)生描線；第三，每天早上8點(diǎn)到婦科沖洗室做沖洗；第四，每周三復(fù)查血常規(guī)，保證白細(xì)胞，血小板，血紅蛋白正常，也就是血常規(guī)上前3行的指標(biāo)；第五，放療過程中有任何不適及時(shí)來門診就診。后邊就開始放療了，我會(huì)根據(jù)您的病情告訴您需要做多少次放療。 以上就是放療前需要做的一些準(zhǔn)備，后續(xù)我還會(huì)用這樣簡(jiǎn)單易懂的方式說一些大家比較關(guān)心的話題。2020年02月16日6037
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌的治療主要采取手術(shù)和放射治療。晚期病例手術(shù)或放療前后并用化療。Ⅰ、Ⅱ期子宮頸癌，手術(shù)切除和放射治療有相同的療效，較年輕及身體狀況良好的患者，宜選擇子宮切除手術(shù)，以避免因放射治療而引起的陰道萎縮及硬化，影響日后性生活；但會(huì)保留卵巢以維持內(nèi)分泌功能。手術(shù)方式一般為全子宮切除術(shù)即切除子宮、陰道和附近的淋巴結(jié)。根據(jù)患者年齡決定是否保留卵巢。對(duì)較晚期的患者，放射治療是主要治療方法。有時(shí)選擇化療來配合放射治療以增加療效。 (一)手術(shù)治療除宮頸原位癌和極早期的鏡下浸潤(rùn)癌可以做根治性子宮切除術(shù)外，其余均應(yīng)做根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。近年來有專家對(duì)宮頸原位癌實(shí)施陰道鏡下陰道頸管錐形切除術(shù)，此術(shù)式損傷小，效果好，患者易于接受，對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。1.手術(shù)前準(zhǔn)備①注意保持外陰清潔，如月經(jīng)來潮及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②預(yù)防感染，術(shù)前1周每日進(jìn)行陰道沖洗。③做好飲食準(zhǔn)備，既要注意營(yíng)養(yǎng)，又要為手術(shù)創(chuàng)造條件。術(shù)前應(yīng)進(jìn)高蛋白及高熱量的少渣飲食，術(shù)前2天進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前夜12點(diǎn)后禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲。④術(shù)前1天洗澡，并注意用肥皂擦洗手術(shù)野皮膚，病重不能洗澡者床上擦浴。⑤術(shù)晨陰道沖洗后留置尿管。2.手術(shù)后注意事項(xiàng)①全麻清醒后改半坐臥位。②手術(shù)后引流管正常引流量為24小時(shí)50~100ml。如引流量多且快，可能有術(shù)后出血。③一般待肛門排氣后可進(jìn)少量流食，次日可進(jìn)半流質(zhì)并逐漸過渡至普食。注意多食水果、蔬菜，多飲水，以預(yù)防便秘。床上勤翻身，盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防術(shù)后腸粘連。④保持外陰清潔：每日2次沖洗陰道，消毒尿道口，預(yù)防感染。術(shù)后2周勿憋尿，避免膀胱過度膨脹。⑤尿管留置時(shí)間長(zhǎng)短與手術(shù)范圍有關(guān)。有時(shí)尿管留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周，一般在術(shù)后10天開始進(jìn)行膀胱體操，即間斷夾閉與放松尿管交替進(jìn)行。術(shù)后14天可以拔去導(dǎo)尿管。指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，不管有無尿意均需定時(shí)排尿。排尿的同時(shí)可配合腹部熱敷及針灸洽療。如果不能堅(jiān)持鍛煉，可延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間，同時(shí)應(yīng)多飲水，保證每日排尿量超過2000ml，預(yù)防感染。3.手術(shù)并發(fā)癥患者可能會(huì)有小便困難，但一段時(shí)間后會(huì)自行恢復(fù)。有少部分患者可能有下肢水腫、大腿輕微麻痹?；蛞蛄馨鸵悍e聚盆腔而引起淋巴囊腫，繼而引起感染和便秘。其他并發(fā)癥包括陰道出血或積血、切口感染等。4.并發(fā)癥的防治(1)盆腔淋巴囊腫：主要由于盆腔淋巴組織清除后，腹膜后有死腔，致使回流的淋巴液潴留該部形成囊腫，產(chǎn)生壓迫癥狀。腹膜外或陰道引流3~5天以預(yù)防。(2)膀胱麻痹：表現(xiàn)為排尿困難，尿潴留，甚至繼發(fā)泌尿系感染。一般采用術(shù)后常規(guī)留置尿管2周，拔除導(dǎo)尿管后鼓勵(lì)患者盡量自解小便。拔除尿管前需用B超測(cè)定膀胱內(nèi)殘余尿量。膀胱內(nèi)殘余尿量在200m以下者，膀胱功能一般會(huì)自行恢復(fù)；如果超過200ml，需要繼續(xù)留置尿管并輔助理療。(3)陰道縮短：由自身病變累及陰道所致。一般手術(shù)醫(yī)師通過手術(shù)技巧延長(zhǎng)陰道上端，以提高患者生存質(zhì)量。 (二)放射治療各期宮頸癌均可采用放療，ⅢB期及以后各期均應(yīng)將放療作為首選療法。放療分為外照射和腔內(nèi)放療兩種。1.腔內(nèi)放療腔內(nèi)放療(又稱后裝治療)是指將放射源置于陰道和宮腔內(nèi)，主要用于宮頸原發(fā)灶及鄰近受累區(qū)。近年來主要采用腔內(nèi)后裝治療，即先將不帶放射源的容器放入宮腔及陰道內(nèi)，然后將管道與容器連接好，通過遠(yuǎn)距離遙控傳送裝置，將放射源從貯源罐經(jīng)管道送人容器。腔內(nèi)放療可于體外照射結(jié)東2周后進(jìn)行，一般每周2次，宮腔及陰道交叉進(jìn)行，也可腔內(nèi)治療與體外照射同時(shí)進(jìn)行。每周放療共5次，即腔內(nèi)治療2次，體外照射3次。腔內(nèi)治療的同時(shí)不做體外照射。2.腔內(nèi)和體外照射配合的重要性宮頸和陰道對(duì)放射線耐受量高，放射源直接接近腫瘤后，可形成以宮頸原發(fā)腫瘤為中心的有效放射區(qū)，從而提高腫瘤區(qū)照射劑量，減少人體周圍組織器官的照射量，減少放療并發(fā)癥。為減少腔內(nèi)放療劑量不均勻的缺點(diǎn)，可通過調(diào)整陰道及宮腔的治療劑量，以求減少并發(fā)癥。但因?yàn)閷m旁及盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)和盆腔淋巴引流區(qū)只有體外照射才能解決，所以必須腔內(nèi)與體外照射相配合。3.放療前的檢查與化驗(yàn)(1)首先應(yīng)行婦科檢查來確定診斷及分期。無論臨床檢查局部腫瘤明顯與否，均應(yīng)采取宮頸活體組織進(jìn)行病理檢查定性，根據(jù)癌細(xì)胞類型和臨床分期制訂相應(yīng)的放療方案。(2)B超檢査盆腔可以了解盆腔內(nèi)及膀胱被腫瘤侵犯的范圍及是否伴有腹水等，必要時(shí)可做CT、MRI等。(3)放療過程中因射線對(duì)腫瘤的破壞引起腫瘤壞死，瘤組織分解所產(chǎn)生的一些代謝物，如血尿酸增高等都會(huì)在排出體外過程中增加腎臟負(fù)擔(dān)，所以放療前必須了解腎功能；且因盆腔腫瘤壓迫下段輸尿管，可造成腎排泄功能不同程度的下降，故應(yīng)做同位素腎圖分析。(4)血常規(guī)化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)貧血較重者，糾正貧血后再放療。55歲以上的老年患者需做心電圖檢查，若心功能不正常，放療中要嚴(yán)密觀察，疑肺轉(zhuǎn)移者，應(yīng)做胸部Ⅹ線片等檢查。4.放療前準(zhǔn)備做好陰道沖洗，保持外陰清潔。5.放療中注意事項(xiàng)①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)高蛋白、易消化的飲食。②如果患者體溫超過37.5℃應(yīng)暫停放療。③放療期間每日沖洗外陰，清潔局部，預(yù)防陰道粘連及狹窄。6.腔內(nèi)放療注意事項(xiàng)①治療前日晚或當(dāng)日晨排空大便，灌腸以減少直腸受量。②測(cè)晨起體溫，超過37.5℃停止治療。③剃凈陰毛，做陰道沖洗，沖洗完畢填塞無菌紗布，紗布不可自行取出。④治療前排空小便。⑤取膀胱截石位，注意盡量放松，與醫(yī)生配合好，使操作順利進(jìn)行。⑥治療后臥床休息，可翻身活動(dòng)肢體，但要避免坐起，以保持放射源的位置。大小便后須注意檢查有無放射源脫落，以防遺失。⑦如排尿困難，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⑧注意有無出血，如滲血較多要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⑨10分鐘后治療結(jié)束，取出放射源，進(jìn)行陰道沖洗，取出陰道內(nèi)紗布。①患者應(yīng)多飲水，如體溫高并伴有腹痛，特別是局限性疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。7.放療的主要副作用與并發(fā)癥放射治療可能導(dǎo)致急性或慢性的不良反應(yīng)。急性的包括腹瀉、疲倦等；慢性的包括在放療后1年內(nèi)出現(xiàn)膀胱或直腸出血和約5%的患者出現(xiàn)陰道收縮；較為罕見的有膀胱或直腸與陰道之間出現(xiàn)不正常通道，稱為膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺。(1)近期放療反應(yīng)：發(fā)生于治療中或治療后3個(gè)月內(nèi)。①直腸反應(yīng)：表現(xiàn)為里急后重，大便疼痛，粘液便，腹瀉，便血等。嚴(yán)重時(shí)停止放療，對(duì)癥處理，好轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療。②膀胱反應(yīng)：表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血尿、排尿困難。一般經(jīng)抗感染、止血等對(duì)癥治療后癥狀會(huì)逐漸消失，必要時(shí)停止放療。(2)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：發(fā)生于治療后3個(gè)月后。①腸道并發(fā)癥：乙狀結(jié)腸炎、直腸陰道瘺、腸粘連、腸梗阻、腸穿孔等，以直腸炎最多見，多于放療后半年至1年內(nèi)發(fā)生?？煞譃槿?。輕度：主要表現(xiàn)為少量便血及腹內(nèi)不適，無須特殊處理?；颊邞?yīng)注意休息，避免吃粗糙刺激性食物，多飲水，多食水果，保持大便通暢。中度：反復(fù)多次便血，粘液血便，里急后重，必須給予消炎、止痛、解痙等處理。直腸下墜明顯者可遵醫(yī)囑服藥或保留灌腸。重度：腸道狹窄，腸梗阻，腸穿孔或出現(xiàn)直腸陰道瘺等。②放射性膀胱炎：多發(fā)生于放療后1年以上。輕度：尿急尿頻、尿痛，因膀胱粘膜充血、水腫所致。中度：突發(fā)性血尿，可反復(fù)發(fā)作。由膀胱粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、膀胱壁潰瘍引起。一般采用抗感染、止血及對(duì)癥治療?；颊邞?yīng)及時(shí)排尿，避免膀胱過度膨脹。重度：膀胱陰道瘺形成，一般治療為膀胱沖洗，必要時(shí)手術(shù)治療③由于照射部位纖維化，可出現(xiàn)不同程度的陰道狹窄，老年婦女易引起陰道閉鎖，適度性生活可以緩解。④盆腔纖維化：重者發(fā)生輸尿管梗阻或因淋巴管梗阻，引起下肢水腫。可用活血化瘀的中藥口服，同時(shí)配合理療，改善局部血運(yùn)。 (三)化學(xué)治療為宮頸癌的輔助治療方法，適用于晚期及復(fù)發(fā)病例。對(duì)于晚期患者能減輕痛苦，延長(zhǎng)生命。一般選用以鉑類為主的聯(lián)合治療方案。 (四)宮頸癌治療后復(fù)發(fā)的治療對(duì)未接受過放射治療的患者，可采用放射治療。如果患者已經(jīng)接受了放射治療，但復(fù)發(fā)灶仍局限在盆腔內(nèi)，可考慮進(jìn)行盆腔器官清掃手術(shù)。對(duì)已不能再耐受放射或手術(shù)治療的患者，可予化療，以緩解癥狀和不適。 宮頸癌治療后的康復(fù)1.注意營(yíng)養(yǎng)的攝入，應(yīng)少量多餐，選擇高熱量、高蛋白膳食。部分惡心和嘔吐者，宜多吃干、咸食品，如餅干、烤面包、饅頭等避免過甜、油膩食品。部分放療和化療的患者可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉和便秘，腹瀉者可服用止瀉劑，高蛋白、高維生素、富含鉀的食物，如水果、蔬菜、鮮橘汁、蘑菇等，并增加水分?jǐn)z入，但需慎吃奶類和奶制品。便秘者應(yīng)增加維生素?cái)z入，如水果、蔬菜、面包和谷類，多飲水。2.保持心情愉快。癌癥患者心理負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)努力保持足夠的信心。病情穩(wěn)定或早期治愈者，可以繼續(xù)上班，即使已退休也應(yīng)該參加一些社會(huì)活動(dòng)，以盡快擺脫病痛折磨并戰(zhàn)勝疾病，延長(zhǎng)生命。3.可以繼續(xù)性生活。幾乎所有的宮頸癌患者及丈夫均認(rèn)為治療后已喪失了性功能，再也不能過性生活了，對(duì)性生活恐懼。事實(shí)上只要患者精神狀況及身體狀況恢復(fù)較好，放療結(jié)束4~6個(gè)月，可以繼續(xù)性生活。腔內(nèi)治療后因陰道纖維化致陰道縮窄，及時(shí)恢復(fù)性生活還有利于改善陰道狹窄，保持陰道的寬度與長(zhǎng)度。宮頸癌根治術(shù)后，尤其是切除雙側(cè)卵巢后會(huì)因陰道干燥、陰道縮短引起性交疼痛，影響性生活質(zhì)量。這種不適可以通過改變性交體位、抬高臀部、使用潤(rùn)滑劑等方法緩解。4.保持外陰清潔：長(zhǎng)期堅(jiān)持陰道沖洗，沖洗液多選1：5000高錳酸鉀溶液。5.禁煙酒，少食生蔥、韭菜等。6.復(fù)查：一般出院后第1年1~3個(gè)月復(fù)查一次，第2年3~6個(gè)月復(fù)查一次，第3年每半年一次，6年后改為每一年復(fù)查一次。2020年01月19日1921
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張鵬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 眾所周知，對(duì)于肺癌患者治療的主要方式是手術(shù)治療，特別是早期肺癌患者。但肯定也有不少患者除了手術(shù)治療之外，還需其他一系列的輔助治療，比如放療、化療，或是新近給癌癥患者帶來無限曙光的免疫治療，特別是晚期患者，殊死一搏，只能寄希望于此。那么，究竟什么是放療，什么是化療，什么是靶向治療？什么是免疫治療？對(duì)于紛繁復(fù)雜的治療方法，大家又是否真的了解呢？一、什么是放療？所謂放療，就是放射治療，是指利用各種不同能量的放射性照射腫瘤達(dá)到殺死殺傷腫瘤細(xì)胞的一種物理治療方式。也有稱之為“烤電”的，類似于“電流”把腫瘤細(xì)胞給烤熟了。放療主要針對(duì)腫瘤局部起效，對(duì)潛在轉(zhuǎn)移灶較難發(fā)揮作用?，F(xiàn)在的放療技術(shù)主流包括立體定向放射治療和立體定向放射外科。立體定向放射治療包括三維適形放療、三維適形調(diào)強(qiáng)放療；立體定向放射外科包括X刀、伽瑪?shù)叮╕刀）和射波刀。是不是有點(diǎn)像武俠小說里的段譽(yù)絕技六脈神劍，殺敵無形。2020年01月12日3087
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王艷副主任醫(yī)師 甘肅省平?jīng)鍪袥艽h婦幼保健院計(jì)劃生育服務(wù)中心 婦產(chǎn)科 ●高危HPV病毒感染者中有20%會(huì)持續(xù)感染，其中有3.2%最終會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌 ●專家稱中國(guó)女性性伴侶增多、性行為時(shí)間早，令宮頸癌發(fā)病時(shí)間大幅度提前到45歲 宮頸癌很“惡”，晚期死亡率接近100%。不少女性以為子宮B超、宮頸刮片能篩查宮頸癌，其實(shí)有漏診之虞。調(diào)查顯示，我國(guó)每年約有7.5萬名女性新患上宮頸癌。廣州婦產(chǎn)科專家稱，宮頸癌很好預(yù)防，只要選對(duì)體檢，可以將90%以上的宮頸癌扼殺在“癌前病變”階段，建議只要經(jīng)濟(jì)允許，從25歲到70歲都應(yīng)常規(guī)檢查TCT(液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè))和HPV(人乳頭狀瘤病毒)篩查宮頸癌。 B超和刮片：容易漏診致命病變 宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)展到晚期可迅速置人于死地。然而，很多女性在預(yù)防宮頸癌時(shí)選錯(cuò)了體檢方式。 B超是婦科檢查的常見項(xiàng)目，很多人“蒙查查”地認(rèn)為做它能篩查宮頸癌。解放軍第458醫(yī)院婦產(chǎn)科主任萬蘭介紹說，B超可了解子宮內(nèi)膜的厚度，宮腔內(nèi)有無息肉、肌瘤、內(nèi)膜癌等異常，卵巢、輸卵管有無腫瘤等，但是B超無法看到宮頸的細(xì)胞變化，查不出癌前病變。 過去人們采用宮頸刮片篩查宮頸癌，方式是從子宮頸部取少量的細(xì)胞樣品放在玻璃片上，在顯微鏡下看是否有異常。萬蘭指出，宮頸刮片盡管經(jīng)濟(jì)便宜，但收集到的有價(jià)值的細(xì)胞少，診斷陽性率低，很難發(fā)現(xiàn)癌前病變，目前多用于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。 TCT和HPV:不差錢就盡量做 宮頸癌是病因明確的癌癥，研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)持續(xù)感染高危型HPV是宮頸癌的元兇，90%以上的宮頸癌患者存在高危HPV型感染病史，大多是通過性生活途徑感染的。 萬蘭表示，很多人感染了HPV，但一輩子都沒患上宮頸癌，這是因?yàn)镠PV有高危型也有普通型，加上人體對(duì)病毒具有一定的免疫清除能力，免疫力強(qiáng)的人一年左右就多數(shù)能將HPV清除。即使高危型HPV陽性者也不必太緊張——有數(shù)據(jù)顯示，這些人中有20%會(huì)持續(xù)感染，其中又僅有3.2%最終轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌。 宮頸的癌前病變和早期都沒有臨床癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)多數(shù)已到晚期。所幸，現(xiàn)行的體檢方式已經(jīng)能夠查出癌前病變。萬蘭介紹，醫(yī)學(xué)界公認(rèn)宮頸癌的成熟檢查方式是TCT以及HPV檢測(cè)，都是在宮頸管提取分泌物進(jìn)行的，收集細(xì)胞比宮頸刮片更多，兩者結(jié)合對(duì)宮頸癌前病變的檢出率達(dá)90%以上。 何時(shí)開始檢查？目前有不同說法。萬蘭稱，只要有性生活的女性均有可能得宮頸癌，根據(jù)患者的年齡分布規(guī)律，建議從25歲一直到70歲都進(jìn)行宮頸癌篩查，或從有性生活3年后開始篩查。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，25歲以后做婦科檢查可同時(shí)做HPV和TCT檢查；如果經(jīng)濟(jì)條件一般，也應(yīng)至少每隔三年做一次HPV，檢出陽性后再查TCT，若TCT未發(fā)現(xiàn)癌前病變，可以等半年再查一次高危型HPV；如果TCT和HPV都正常，可每隔5年檢查一次，直到70歲。 治療：早治100%活晚治100%死 宮頸癌的進(jìn)展歷程漫長(zhǎng)，從癌前病變發(fā)展到惡性的浸潤(rùn)性癌有5~10年的時(shí)間。萬蘭介紹說，在癌前病變階段，積極治療基本上可以達(dá)到100%的治愈率——輕度的宮頸癌癌前病變可以繼續(xù)觀察；中度的宮頸癌前病變可以做LEEP手術(shù)，切除掉有癌變傾向的細(xì)胞。 早期的宮頸癌沒有轉(zhuǎn)移到骨盆，可選擇廣泛子宮切除；晚期的宮頸癌發(fā)展速度極快，會(huì)經(jīng)淋巴、血管轉(zhuǎn)移到身體的其他部位，就只能通過放療、化療的手段來延長(zhǎng)生存期，其死亡率幾乎是100%。萬蘭提醒，宮頸癌早期無明顯癥狀，有些患者會(huì)出現(xiàn)陰道接觸性出血(性生活、婦科檢查后出血)，或者出現(xiàn)陰道排液增多，呈白色或血色，稀薄如水樣或米湯樣，有腥臭味。當(dāng)然，陰道接觸性出血也有可能是宮頸息肉等疾病，要及時(shí)就醫(yī)?！? 警惕：宮頸癌跟丈夫性伴侶數(shù)有關(guān) 女性只要有過性生活，就有可能感染HPV病毒。研究發(fā)現(xiàn)，丈夫如果有兩個(gè)以上的性伴侶，妻子存在HPV感染的危險(xiǎn)為正常人的5倍。初次性交的年齡越小，性伴侶越多，性生活頻率越高，宮頸癌的發(fā)病率就越高。萬蘭稱，這是因?yàn)樯倥膶m頸組織細(xì)胞尚未完全發(fā)育成熟，抵抗疾病的能力差，對(duì)外界致癌和促癌物質(zhì)敏感而致病。 在世界范圍內(nèi)，患宮頸癌的平均年齡是55歲，但中國(guó)患者是45歲，足足提早了10歲。中國(guó)女性宮頸癌患者平均年齡比上世紀(jì)提早了13年。萬蘭稱，女性性伴侶增多、性行為時(shí)間提早是主要原因。2019年12月17日1402
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