-
邱海峰副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 婦科 嗯，目前來說得了宮頸一般都建議做宮頸的就是宮頸癌的廣泛切子宮切除啊，但是有一部分年輕的有強(qiáng)烈的生育要求的呃，可以嘗試著保留子宮呃，但是這個(gè)呢有一定的要求就是年輕的最好是鱗癌或者是腺癌，然后是1a期就是A1或1A2呃，最晚不能超過1:17的現(xiàn)在來說1:17就是腫塊小于兩厘米的這種啊，因?yàn)閰^(qū)別越晚，他是保留之后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越大，反而有時(shí)候不能完成生育任務(wù)反而威脅到病人的生命安全，目前來說就是這種這兩種情況，一種鱗癌或者腺癌，然后1B1期腫塊小于一公分小于兩公分以下的這種可以做廣泛宮頸切除就只是把宮頸切除掉，然后保留了工體把宮體和陰道連接起來，然后保留她的生育功能。2019年09月30日
6493
0
1
-
歐陽玉秀副主任醫(yī)師 中山市人民醫(yī)院 腫瘤放射治療 你好，我是歐醫(yī)生放療是一個(gè)局部治療，所以它的并發(fā)癥主要體現(xiàn)一個(gè)局部反應(yīng)，讓宮頸癌它看看它的附近有些什么器官，它的后面是一個(gè)直腸直腸是固定的，它是避免不了的放療可能引起一個(gè)放射性直腸炎呢，它的急性反應(yīng)可能是一個(gè)腹痛，腹瀉里急后重感慢性反應(yīng)可能是以后出現(xiàn)一個(gè)反復(fù)的血便或者是穿孔穿孔的嚴(yán)重并發(fā)癥，但是這些機(jī)會(huì)很小的，第二個(gè)就是急需一個(gè)小腸炎，所以我們在放療前盡量多喝水，膀胱脹滿以后，將小腸頂上去減少放射性小腸炎的發(fā)現(xiàn)發(fā)生第二個(gè)呢，就是前面就是一個(gè)膀胱尿道，然后可能出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛的一些急性膀胱炎的表現(xiàn)它的預(yù)防措施，也是多喝白開水，第三個(gè)呢，就是陰道的損傷，可能導(dǎo)致以后的陰道閉鎖的可能，第四個(gè)呢，就是對卵巢造成影響，會(huì)影響以后激素的分泌情況，第五個(gè)呢，如果同期有做化療的話，可能是有骨髓抑制每個(gè)星期都需要復(fù)查一次血常規(guī)。2019年09月29日5648
0
4
-
吳建磊主治醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 卵巢病區(qū) 你好，關(guān)于宮頸癌疫苗到底要不要打這個(gè)問題，國內(nèi)國外的專家共識和指南都是建議打地啊，并且宮頸癌疫苗它的安全性是可以得到很好的保障的，呃呃，它的有效性呢，從目前咱們從呃，理論上來分析和民學(xué)實(shí)驗(yàn)的證實(shí)，是他能夠有效的啊，并且小規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)得到了這個(gè)結(jié)果，就是說打完宮頸癌疫苗之后可以明顯地降低這個(gè)CN啊，和這個(gè)宮頸癌的發(fā)生率啊，目前咱們國內(nèi)上市的疫苗呢，有呃二價(jià)的四價(jià)的和九價(jià)的所謂幾價(jià)的是指它預(yù)防的功HPV感染的這個(gè)種類啊，二價(jià)的就能預(yù)防十六十八啊，四價(jià)的呢，在十六十八的基礎(chǔ)上，又加上了六和11。 酒駕的呢，就是只能夠預(yù)防九種的這個(gè)HPV疫苗的感染，呃呃，總體來說呢，咱們作為大夫來說，還是。2019年09月26日987
1
1
-
聶姬嬋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌和結(jié)直腸癌的第3個(gè)常見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國家是僅次于乳腺癌居第2位常見的惡性腫瘤，是最常見的女性生殖道惡性腫瘤。宮頸癌在我國發(fā)病率逐漸升高，是嚴(yán)重影響女性健康的惡性腫瘤之一。在以前，由于宮頸癌早期癥狀并不明顯，往往不能引起重視，但當(dāng)患者感覺身體有明顯不適時(shí)宮頸癌已發(fā)生至晚期，導(dǎo)致死亡率很高。幸運(yùn)地是，近年來我國兩癌篩查的普及，使宮頸癌往往能在早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，死亡率直線下降。但對于個(gè)人來說，了解宮頸癌的相關(guān)知識還是十分重要的。 雖說宮頸癌早期癥狀不明顯，容易被忽視，可是如果我們平時(shí)多留心觀察，就可發(fā)現(xiàn)宮頸癌的一些早期癥狀。對于早期宮頸癌來說，主要會(huì)出現(xiàn)以下三大癥狀： 1. 接觸性出血 表現(xiàn)為性交后或便秘用力后，陰道分泌物(白帶)中混有滴狀鮮血，有時(shí)呈條絲狀，有時(shí)呈暗紅色。年齡在30歲以上，已生育過而夫妻生活在一起的婦女，突然出現(xiàn)性交后陰道點(diǎn)狀出血，應(yīng)當(dāng)作為宮頸癌的早期信號加以重視。特別是對于經(jīng)常出血，或者說是每次性交過后都出血的婦女，一定要加以重視，進(jìn)行相應(yīng)地檢查。 2. 陰道分泌物異常 臨床上有好多患者都有不同程度的陰道分泌物增多現(xiàn)象，大多數(shù)表現(xiàn)為白帶增多，后來多伴有氣味和顏色的變化，白帶增多是由于癌瘤刺激所致，起初正常色味，后來由于癌腫組織壞死，伴感染，則會(huì)從陰道流出帶惡臭味的膿性、米湯樣或血性白帶。 3. 不規(guī)則出血 表現(xiàn)為兩次月經(jīng)期之間的非經(jīng)期性少量陰道出血和絕經(jīng)后的陰道出血。前者易被視為月經(jīng)不調(diào)，后者易被看作是更年期表現(xiàn)。但這種不規(guī)則的陰道出血的確見于宮頸癌的早期，是病人的首發(fā)癥狀。特別是對于絕經(jīng)后出現(xiàn)這種情況的婦女，以及出血時(shí)伴有腹痛、腰痛的時(shí)候，一定進(jìn)行相關(guān)檢查，引起重視。 如果在日常生活中出現(xiàn)上述情況，一定要到附近的正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查。診斷宮頸癌其實(shí)并不困難，對宮頸組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、進(jìn)行陰道鏡檢查、HPV基因高危型檢測等手段就能很容易診斷出來，但關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療，如果能在早期對宮頸癌進(jìn)行相關(guān)治療，5年生存率還是特別可觀的。 臨床上對于宮頸癌的治療主要有手術(shù)、放療、化療或聯(lián)合治療等手段，而治療手段的選擇主要根據(jù)宮頸癌的分期、病人身體狀況等因素來決定，也即要遵循體化治療。根據(jù)癌細(xì)胞累及的范圍大小，可將宮頸癌分為四期，I期腫瘤局限在子宮頸；II期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3；III期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁，累計(jì)陰道下1/3； IV期腫瘤超出骨盆范圍，或侵犯膀胱、直腸。更加具體分期可見下圖： 手術(shù)治療適用于IA-ⅡA的早期病人。 IA1期：對于無淋巴管脈管浸潤（lymphatic vascular invasion，LVSI）無生育要求的患者可進(jìn)行全子宮切除術(shù)，卵巢功能正常者可以保留，對于有保留生育功能的患者可行宮頸錐形切除術(shù)（術(shù)后病理應(yīng)注意檢查切緣）；對于有淋巴管浸潤者無生育要求建議行改良廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴取樣術(shù)，有生育要求者則建議行錐切術(shù)或廣泛性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動(dòng)脈旁清掃術(shù)。 IA2期：行改良廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴取樣術(shù)，有生育要求者則建議行錐切術(shù)或廣泛性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動(dòng)脈旁清掃術(shù)。年輕病人卵巢功能正常者可以保留。 IB1期～ⅡA期：進(jìn)行廣泛性子宮切除術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌根治手術(shù)，除宮體外，還要靠盆壁切除骶、主韌帶和上1/3陰道）+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，年輕患者可保留雙側(cè)或一側(cè)卵巢并移位于側(cè)腹壁臍上2橫指水平，以免術(shù)后需盆腔放療時(shí)造成卵巢功能損害。 或許有人會(huì)問，那宮頸癌手術(shù)能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？答案是肯定的，上述的手術(shù)方法都可采用開腹或腹腔鏡或陰道手術(shù)完成。 隨著宮頸癌發(fā)病的年齡逐漸降低，越來越多的年輕患者希望能夠保留生育功能，腹腔鏡保留生育功能的宮頸癌根治術(shù)這個(gè)手術(shù)方法運(yùn)用逐漸增多。該手術(shù)主要適應(yīng)癥為:（1）要求保留生育功能的年輕患者；（2）早期浸潤癌，國際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO）分期lA2-IB1；（3）腫瘤直徑≤2cm；（4）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù) 該手術(shù)因?yàn)樾g(shù)中出血少，視野暴露更清晰，特別鏡體對神經(jīng)、血管的放大作用，可以較為清晰暴露神經(jīng)和盆底血管走形，比開腹手術(shù)更具有優(yōu)勢，手術(shù)效果更好，術(shù)后妊娠情況也較好，妊娠率可達(dá)70%。但需要注意的是，對于手術(shù)后的婦女，特別是懷孕的婦女，一定要定期復(fù)查，以免癌癥復(fù)發(fā)以及出現(xiàn)流產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥。 對于IIB期以后的病人，一般不推薦手術(shù)治療，因?yàn)槿绻M(jìn)行手術(shù)治療的話不僅要切除宮體、宮頸，還可能切除卵巢、輸卵管等器官，對病人身體造成的損傷太大。對于這類晚期的患者一般采用化療、放療或聯(lián)合治療的方式進(jìn)行治療。近年來提出的新輔助療法，即通過放化療將腫瘤縮小，降低分期，進(jìn)而再進(jìn)行手術(shù)根治的方法也取得不錯(cuò)的療效，同樣可作為一種治療的方法。 但不管怎么說，宮頸癌取得良好療效的關(guān)鍵還是在于早發(fā)現(xiàn)早治療，一期的子宮頸癌五年的生存率可以達(dá)到93％，二期大約為80%，但如果到了三期和四期，特別是四期就只有20%左右了。一期或者二期的患者可以做手術(shù)，可到了三期后只能采用放療或放化療，一期做手術(shù)患者可以有90％的治愈率，有些甚至達(dá)到98％。所以，早期發(fā)現(xiàn)問題更有利于解決問題。因此還是建議大家定時(shí)體檢，對于年齡偏大的婦女一定要進(jìn)行兩癌篩查，做到宮頸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高治療效果，改善預(yù)后。 專家介紹： 聶姬嬋，女，復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI論文10余篇，主持多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，被評為復(fù)旦大學(xué)十大醫(yī)務(wù)青年，入選上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年人才計(jì)劃。 擅長：多種婦科內(nèi)分泌疾病和不孕不育的診治，如月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)，多囊卵巢綜合癥等。卵巢囊腫，子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌病，宮頸癌前病變，卵巢癌，子宮內(nèi)膜癌，宮頸癌等婦科常見良惡性疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療。2019年09月17日11422
3
6
-
侯騰主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管膀胱重建術(shù)是下尿路重建的重要術(shù)式，適用于膀胱輸尿管反流、腎移植手術(shù)、輸尿管損傷及輸尿管狹窄等。在婦科惡性腫瘤手術(shù)中，如果輸尿管下段在盆底位置被腫瘤侵犯，往往需要同期或擇期行輸尿管膀胱重建術(shù)。本文擬對該術(shù)式涉及的相關(guān)問題作簡要介紹。一、婦瘤手術(shù)涉及的輸尿管膀胱重建術(shù)的分類根據(jù)手術(shù)目的，可以分為兩類：（一）為切除腫瘤進(jìn)行的重建術(shù)，通常與婦瘤手術(shù)同期進(jìn)行；（二）為治療輸尿管并發(fā)癥[JL1]進(jìn)行的重建術(shù)，通常為婦瘤手術(shù)后出現(xiàn)輸尿管瘺的再次手術(shù)，有時(shí)也與婦瘤手術(shù)同期進(jìn)行。Hoffman等回顧分析了4884例婦科手術(shù)，行輸尿管重建術(shù)者46例，其中16例為腫瘤局部侵犯，30例為輸尿管損傷 [1]。（一）為腫瘤切除進(jìn)行的重建術(shù)由于女性生殖器官與泌尿器官在位置上相鄰，婦科惡性腫瘤侵犯泌尿系統(tǒng)器官較為常見，可侵犯膀胱、輸尿管、尿道。據(jù)報(bào)道，遠(yuǎn)端輸尿管是婦科腫瘤最常累及的泌尿系統(tǒng)器官 [2]，腫瘤侵犯輸尿管引起腎積水,造成患側(cè)腎功能受損[3]。由于腫瘤的根治性切除術(shù)包括了對手術(shù)范圍廣度和深度的要求，部分惡性腫瘤累及遠(yuǎn)端輸尿管時(shí), 手術(shù)者需遵循規(guī)范化根治的要求，切除受累的輸尿管及部分膀胱以達(dá)到腫瘤根治性切除，或?yàn)榻獬斈蚬芄Ｗ枨谐斈蚬?膀胱后進(jìn)行尿路重建，恢復(fù)尿路的連續(xù)性，成為手術(shù)的必要環(huán)節(jié)。（二）為治療輸尿管損傷進(jìn)行的重建術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷為婦瘤手術(shù)常見的并發(fā)癥，因手術(shù)范圍主要局限于盆腔，損傷部位多為中下段輸尿管，損傷后的并發(fā)癥包括漏尿、輸尿管瘺、輸尿管狹窄等。進(jìn)行手術(shù)修復(fù)時(shí)，常選擇輸尿管膀胱重建術(shù)。 二、輸尿管修復(fù)重建手術(shù)的時(shí)機(jī)輸尿管修復(fù)[A2]重建手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，對于修復(fù)效果有著重要意義。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷應(yīng)及時(shí)修復(fù)，術(shù)后多恢復(fù)良好。對于術(shù)后較長時(shí)間確診的輸尿管損傷[JL3]，重建手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭議。對于局部炎癥較輕，無明顯漏尿者，有建議積極手術(shù)；但對于已經(jīng)形成尿瘺，尿液漏出伴感染的患者來說，一般建議等待3-6個(gè)月，受損輸尿管局部炎癥、水腫明顯消退，再考慮手術(shù)修復(fù)，必要時(shí)可先行腎盂穿刺造瘺引流術(shù)[4, 5]。據(jù)筆者觀察，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，術(shù)后發(fā)現(xiàn)時(shí)多伴漏尿，因此不建議早期手術(shù)；對于無明顯漏尿或輕度漏尿者，可試行輸尿管鏡直視下D-J管置入術(shù)。擇期進(jìn)行的輸尿管膀胱重建術(shù)，因尿外滲，局部瘢痕組織形成，輸尿管全層增厚、僵硬， 手術(shù)多比較困難，常需要復(fù)雜的重建方法。三、輸尿管重建術(shù)前的評估進(jìn)行輸尿管膀胱重建手術(shù)前，應(yīng)重點(diǎn)評估輸尿管狹窄的部位、長度和程度，據(jù)此選擇合適的術(shù)式。評估所需的檢查一般包括：靜脈尿路造影（或順行尿路造影），腎臟ECT，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)等，必要時(shí)需進(jìn)行逆行尿路造影和/或輸尿管鏡檢查。關(guān)于泌尿系增強(qiáng)CT的價(jià)值，筆者認(rèn)為，其成像著重于顯示器官組織病變橫斷面的信息，即使進(jìn)行三維成像，也不如直接造影顯像直觀。因此，其對于輸尿管狹窄術(shù)前評估的意義有限。四、輸尿管重建手術(shù)的方式常見的手術(shù)方式為輸尿管膀胱再植術(shù)與膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)。損傷的部位和長度是選擇最佳重建術(shù)式的關(guān)鍵依據(jù)，評判標(biāo)準(zhǔn)是輸尿管充分游離且允許密封、無張力的縫合。（一）輸尿管膀胱再植術(shù)如果輸尿管缺損/損傷部位在遠(yuǎn)端，一般可行輸尿管膀胱再植術(shù)。輸尿管斷端需修整，切除尿瘺、明顯缺血節(jié)段后再植于膀胱同側(cè)的后外部（圖1）。開放手術(shù)路徑包括經(jīng)膀胱途徑和膀胱外途徑，技術(shù)上強(qiáng)調(diào)操作無創(chuàng)化，避免輸尿管的去血管化，提供足夠長的粘膜下隧道，及避免輸尿管進(jìn)入膀胱時(shí)未打折、成角和扭曲。近年來，腹腔鏡手術(shù)開展迅速而廣泛，Gill等在2001年就報(bào)道了腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)。研究表明，腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)的效果與開放手術(shù)無明顯差異 [6]。與開放手術(shù)相同，腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)也可選擇經(jīng)膀胱和膀胱外途徑。腹腔鏡下輸尿管膀胱再植的抗反流技術(shù)有乳頭法、粘膜下隧道法（Lich-Gregoir技術(shù)和Politano-Leadbetter技術(shù)及其改良）等多種吻合方法。經(jīng)膀胱途徑操作空間小，多用于輸尿管末端病變。而婦瘤手術(shù)相關(guān)的輸尿管膀胱再植術(shù)往往比較復(fù)雜，因此多建議采取膀胱外途徑。圖1.輸尿管膀胱再植術(shù)。（A）輸尿管膀胱再植術(shù)示意圖；（B）開放手術(shù)Politano-Leadbetter技術(shù)示意圖；（C-D）腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)，游離、裁剪輸尿管并放置D-J管后（C），將輸尿管吻合于膀胱同側(cè)的后外部（D）。（二）膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)可分為輸尿管膀胱角吻合術(shù)（Psoas hitch法，圖2A）和膀胱Boari-Ockerblad瓣修復(fù)術(shù)（Boari瓣術(shù)，圖2B）[7]。圖2. 膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)。（A）Psoas hitch法示意圖；（B）Boari瓣術(shù)示意圖。Psoas hitch法一般用于輸尿管遠(yuǎn)端1/3損傷，而無法直接行輸尿管膀胱再植的情況，可修復(fù)大多數(shù)遠(yuǎn)端輸尿管缺失。然而，有時(shí)缺損的長度用Psoas hitch法吻合是不夠的，這時(shí)Boari瓣術(shù)可以提供足夠的長度使得輸尿管和膀胱間完成無張力吻合。目前，Psoas hitch法和Boari瓣術(shù)均可以在腹腔鏡下完成（圖3）。筆者認(rèn)為，婦瘤手術(shù)后擇期進(jìn)行的膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)，常伴尿外滲，尿瘺，局部瘢痕組織形成等因素，輸尿管和膀胱順應(yīng)性差，為保證無張力吻合，減少手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)首選Boari瓣術(shù)。圖3. 腹腔鏡下膀胱Boari瓣修復(fù)術(shù)。（A）腹腔鏡下取Boari瓣；（B）輸尿管與Boari瓣吻合后放置D-J管；（C）術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，尿路造影顯示輸尿管膀胱瓣通暢，無造影劑漏出。輸尿管重建手術(shù)要點(diǎn)1．成功的輸尿管膀胱重建術(shù)取決于遵循手術(shù)的基本原則。輸尿管的操作必須小心，游離和吻合時(shí)均要求無創(chuàng)化；游離時(shí)注意保護(hù)輸尿管的供應(yīng)血管，盡量在輸尿管的鞘外游離；為預(yù)防術(shù)后梗阻，輸尿管進(jìn)入膀胱時(shí)必須沒有打折、成角和扭曲；為保證血供，輸尿管和膀胱的吻合必須沒有張力。2．開放手術(shù)輸尿管膀胱吻合多采取間斷縫合，吻合必須密封不透水(water-tight suture)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，由于操作的靈活度不如開放手術(shù)，可選擇連續(xù)縫合，但也應(yīng)遵循“無張力吻合”的原則。3．多數(shù)情況下，吻合是否無張力需在術(shù)中才能判斷，因此建議術(shù)前選擇手術(shù)方案時(shí)，要有備選方案，即當(dāng)既定手術(shù)方式無法達(dá)到“無張力吻合”時(shí)的應(yīng)對手術(shù)方案。4．成人輸尿管膀胱重建手術(shù)的首要目標(biāo)是無吻合口狹窄和漏尿，而吻合口的反流并沒有那么重要，因此抗反流機(jī)制（抗反流乳頭和粘膜下隧道）的建立不是必要的[8]。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，無抗反流的輸尿管膀胱重建，術(shù)后腎積水基本不會(huì)加重，輸尿管反流的癥狀一般在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)消失。5．對既往接受過放療的患者進(jìn)行輸尿管膀胱重建手術(shù)，國內(nèi)外均有報(bào)道（圖4）[9]，但效果存在爭議，且手術(shù)成功率與放療方式、放射劑量、放射部位的關(guān)系仍待研究。圖4. 腹腔鏡下Boari瓣術(shù)修復(fù)宮頸癌放療后輸尿管狹窄（A）術(shù)前造影顯示右側(cè)輸尿管多段狹窄（箭頭位置）；（B）Boari瓣術(shù)后3個(gè)月造影顯示輸尿管膀胱瓣通暢；（C）術(shù)后1年輸尿管鏡檢查所示輸尿管通暢無狹窄；（D）術(shù)后1年復(fù)查彩超所示右腎輕度積水。6．輸尿管膀胱重建術(shù)后常規(guī)尿管持續(xù)引流10-14天，留置D-J管4-6周。7．裁取的膀胱瓣在基底部至少要寬4cm，尖部至少2-3cm，從而防止術(shù)后輸尿管吻合口狹窄。8．對于雙側(cè)輸尿管狹窄的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行同期或分期手術(shù)。如進(jìn)行雙側(cè)膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)，應(yīng)考慮術(shù)后膀胱容量小的問題。必要時(shí)可選擇腸代輸尿管等手術(shù)方式。六、結(jié)語輸尿管膀胱重建術(shù)是一項(xiàng)可靠的技術(shù)，其在婦科腫瘤手術(shù)中有重要作用。一些復(fù)雜的尿路重建手術(shù)涉及問題較多，需要多學(xué)科協(xié)作 ，共同制定治療方案，同時(shí)也要做好術(shù)后護(hù)理及隨訪工作。參考文獻(xiàn)1. Hoffman MS, Tebes SJ. Ureteral surgery performed by a university gynecologic oncology service. American journal of obstetrics and gynecology. 2006; 195: 562-6; discussion 6-7.2. Vanderpuye V. Renal sonography in the diagnosis of renal obstruction or hydronephrosis in patients with cervical cancer. Journal of clinical ultrasound : JCU. 2002; 30: 424-7.3. Berek JS, Hacker NF, Lagasse LD, Leuchter RS. Lower urinary tract resection as part of cytoreductive surgery for ovarian cancer. Gynecologic oncology. 1982; 13: 87-92.4. El Hayek OR, Coelho RF, Dall'oglio MF, Murta CB, Ribeiro Filho LA, Nunes RL, et al. Evaluation of the incidence of bladder perforation after transurethral bladder tumor resection in a residency setting. Journal of endourology. 2009; 23: 1183-6.5. Quagliano PV, Delair SM, Malhotra AK. Diagnosis of blunt bladder injury: A prospective comparative study of computed tomography cystography and conventional retrograde cystography. The Journal of trauma. 2006; 61: 410-21; discussion 21-2.6. Rassweiler JJ, Gozen AS, Erdogru T, Sugiono M, Teber D. Ureteral reimplantation for management of ureteral strictures: a retrospective comparison of laparoscopic and open techniques. European urology. 2007; 51: 512-22; discussion 22-3.7. Stein R, Rubenwolf P, Ziesel C, Kamal MM, Thuroff JW. Psoas hitch and Boari flap ureteroneocystostomy. BJU international. 2013; 112: 137-55.8. Peters AWLKAPC. CAMPBELL-WALSH UROLOGY 11th Edition. 11th ed: Elsevier; 2015.9. Houvenaeghel G, Moutardier V, Karsenty G, Bladou F, Lelong B, Buttarelli M, et al. Major complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynecologic malignancies: a 23-year mono-institutional experience in 124 patients. Gynecologic oncology. 2004; 92: 680-3.2019年09月11日3622
0
1
-
2019年09月08日24563
0
0
-
2019年09月07日18624
0
0
-
2019年09月04日29695
0
0
-
胡慶豐副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 腫瘤科 近年來晚期腫瘤治療奇跡在不斷被刷新，有著“癌癥之王”稱呼的惡性黑色瘤腦轉(zhuǎn)移被臨床治愈了，你相信嗎？信不信，它確實(shí)存在了，90歲高齡的美國前總統(tǒng)吉米卡特，2015年，他不幸罹患惡性黑色素瘤合并腦轉(zhuǎn)移。幸運(yùn)的是，卡特總統(tǒng)在接受了包括免疫治療（所謂K藥，Keytruda）在內(nèi)的綜合治療后，腦轉(zhuǎn)移瘤消失了，奇跡般地臨床治愈”。在免疫治療突破以前，這簡直是不可思議的，今天我們就和大家來聊聊腫瘤免疫治療的那些事。藥物使用前什么是免疫治療在我們?nèi)梭w中很多正常的細(xì)胞都會(huì)有突變的可能，即變成癌細(xì)胞的可能。但是我們大多數(shù)人是不會(huì)產(chǎn)生癌細(xì)胞，是因?yàn)槲覀兠總€(gè)人健全的免疫系統(tǒng)對腫瘤的監(jiān)控非常有力，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變的癌細(xì)胞，并及時(shí)將它們清除。但是，有些人免疫系統(tǒng)天生有一些缺陷，使得免疫力相對較低，這時(shí)候狡猾的腫瘤細(xì)胞就會(huì)趁機(jī)鉆過免疫系統(tǒng)的漏洞，并且隨著時(shí)間的延長逐步發(fā)展壯大。當(dāng)這些腫瘤細(xì)胞長成較大的腫瘤組織時(shí)會(huì)產(chǎn)生一些對免疫系統(tǒng)很強(qiáng)的抑制性物質(zhì)，這些物質(zhì)則會(huì)造成免疫力的進(jìn)一步降低，讓腫瘤繼續(xù)發(fā)展壯大起來。腫瘤一旦形成，患者的免疫力即抗腫瘤的能力下降，而免疫治療就是幫助患者把自身免疫漏洞想辦法給堵上，這樣就可以對腫瘤形成阻擋，這就是免疫治療的基本理念。適應(yīng)癥免疫治療有適應(yīng)癥，不同癌種有效率亦不同，不能神化免疫治療。目前免疫治療主要的適應(yīng)證包括：無驅(qū)動(dòng)基因的肺癌，宮頸癌，肝細(xì)胞癌，晚期腎細(xì)胞癌，伴有MSI-H或dMMR的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC），皮膚鱗狀細(xì)胞癌，膀胱癌和尿路上皮癌，霍奇金淋巴瘤，頭頸部鱗癌，惡性黑色素瘤，胃和胃食管連接部癌。有效率一般來講PD-1類藥物的有效率在20%左右。對于PD-L1高表達(dá)的患者可能會(huì)達(dá)到45%，存在dMMR突變的患者約可達(dá)到40%。經(jīng)典性霍奇金淋巴瘤使用免疫治療有效率可達(dá)90%。什么時(shí)候用最合適免疫治療越早用越好，絕不是沒藥可以治療時(shí)候的備用藥。因?yàn)槊庖咧委熓峭ㄟ^激活人體的免疫細(xì)胞而達(dá)到殺傷腫瘤的目的。所以一定要在基礎(chǔ)免疫狀態(tài)好的時(shí)候用，因?yàn)檫@時(shí)患者體內(nèi)存在足夠的免疫細(xì)胞。一旦到了終末期，患者的免疫系統(tǒng)已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p傷，再用就是亡羊補(bǔ)牢?！凹偃缫粋€(gè)病人第一個(gè)周期打了化療，第二個(gè)周期這個(gè)病人問能否用免疫治療聯(lián)合化療，我覺得用上去也合適，沒有錯(cuò)；但是我不主張免疫治療用在最后，這時(shí)，患者的PS評分已經(jīng)很差了，基礎(chǔ)免疫功能也很差了，白細(xì)胞升不上來了，再用免疫治療，可能也不能帶來多好的效果?！薄虾Ｊ蟹慰漆t(yī)院周彩存教授“免疫治療往前推肯定是毫無疑問，甚至我們現(xiàn)在已經(jīng)用于三期或者手術(shù)后病人的輔助治療。病人狀況越好，免疫功能越強(qiáng)，免疫治療的效果越好。免疫治療是重啟人體自身的免疫功能，如果這個(gè)病人已經(jīng)躺在床上了，本身的免疫功能已經(jīng)很弱了，重啟免疫系統(tǒng)功能的機(jī)會(huì)也就比較小了?！薄猩酱髮W(xué)附屬腫瘤醫(yī)院張力教授PD-1/PD-L1的用藥時(shí)間由于PD-1/PD-L1藥物治療屬于免疫治療藥物，原理是解除癌細(xì)胞對自身免疫系統(tǒng)的抑制，從而讓自身免疫系統(tǒng)殺傷癌細(xì)胞，所以起效相對較慢。一般建議首次接受PD-1/PD-L1治療3個(gè)月后進(jìn)行評估，這樣比較合理。因此建議患者每8-10周復(fù)查一次腫瘤部位的CT或MRI，判斷腫瘤大小情況、對比過往情況，從而判斷治療效果。對于使用PD-1/PD-L1抑制劑有效的患者，需要使用多長時(shí)間呢，畢竟價(jià)格偏高長期使用經(jīng)濟(jì)承受不了?？偨Y(jié)國內(nèi)外的臨床試驗(yàn)結(jié)果，一般來說不超過兩年?？偨Y(jié)如下：1.對于鞏固治療的患者，建議用1年后停藥；2.對于用藥滿6個(gè)月后腫瘤完全消失的患者，建議再用2-3個(gè)療程后停藥（總用藥時(shí)間不超過2年）；3.對于腫瘤未完全消失，但用藥時(shí)間滿2年的患者，需停藥并尋找其他治療方案。同時(shí)對于使用PD-1/PD-L1抑制劑有效但因副作用較大而不得不停藥的患者，PD-1/PD-L1抑制劑治療的有效率以及生存期似乎并不打折扣。PD-1/PD-L1抑制劑療效可以維持一年左右，這類患者并不需要過于可惜。哪些情況不能使用？一般來講，當(dāng)身體出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)，不建議使用PD-1/PD-L1藥物：1.身體狀況不好、長期臥床患者建議慎用PD-1/PD-L1；2.鑒于藥物起效時(shí)間一般為3個(gè)月左右，建議預(yù)期壽命少于3個(gè)月的患者慎用PD-1/PD-L1藥物；3.有肝腎功能損傷的患者也需要慎重；4.患有自身免疫類疾病例如紅斑狼瘡、白癜風(fēng)等疾病且處于活躍期的患者，需要慎重；5.接受過器官移植手術(shù)的患者；6.醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況任何不適合使用PD-1/PD-L1的患者。以上因素僅供參考，最終能不能使用PD-1/PD-L1藥物，一定要經(jīng)專業(yè)的醫(yī)生根據(jù)患者情況來判斷。療效如何預(yù)測學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可的對PD-1抗體、PD-L1抗體敏感的人群主要有如下的特點(diǎn)：1.PD-L1表達(dá)高，PD-L1表達(dá)＞1%即可用，PD-L1表達(dá)＞50%療效更好；2.腫瘤基因突變負(fù)荷TMB高，TMB＞20/Mb療效好；3.腫瘤組織中有大量免疫細(xì)胞浸潤，也就是所謂的TIL高；4.微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定即MSI-H；5.患者腫瘤大小較小、年齡較輕、身體一般情況較好等。 副作用如何處理接受免疫治療的患者可能出現(xiàn)的副作用涉及神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液、心臟、骨骼肌肉、眼睛等方面。有些副作用會(huì)在治療的第一周就出現(xiàn)，而有些在治療到60-70周的時(shí)候才出現(xiàn)。盡管罕見，但也存在因不可耐受的副作用而致死的病例。因此，安全起見，免疫治療一定要在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生的全程監(jiān)控下進(jìn)行。藥物使用后PD1/PD-L1是否會(huì)耐藥從2006年P(guān)D-1抗體在歐美啟動(dòng)臨床試驗(yàn)起，已有15%-20%的患者出現(xiàn)了耐藥。但克服耐藥的關(guān)鍵，主要是兩點(diǎn)： 1.PD-1/PD-L1藥物可以通過對耐藥部位，進(jìn)行重新穿刺活檢，找到耐藥的原因，根據(jù)原因治療。比如，有的病人是由于TIM-3、LAG-3或IDO代償性高表達(dá)；那么選擇，PD-1抑制劑聯(lián)合TIM-3抑制劑、LAG-3抗體、IDO抑制劑，就是最好的治療方案。2.對于不能明確耐藥原因的患者，聯(lián)合治療就是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，比如說聯(lián)合放療、外科治療、化療、細(xì)胞治療、CTLA-4治療等等。PD-1停藥后是不是就不再發(fā)揮作用了？目前的臨床研究顯示，在惡性黑色素瘤、肺癌、腎癌等癌癥的治療中，PD-1抗體均有“藥已停，效還在”的良好表現(xiàn)，停藥后效果持續(xù)最長時(shí)間達(dá)2年。盡管如此，我們?nèi)匀徊唤ㄗh患者自行“任性”停藥，一切與治療相關(guān)的行為都應(yīng)和醫(yī)生充分溝通后再行決斷。2019年09月01日2248
0
1
-
王雁主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科腫瘤科 宮頸癌的發(fā)生，原因復(fù)雜，大致與病毒感染、性激素與內(nèi)分泌失調(diào)、性行為不潔等眾多復(fù)雜因素有關(guān)。這類腫瘤的治療也十分錯(cuò)綜，有的對化療敏感，如絨癌;有的可以手術(shù)治療為主，如宮頸癌、陰道癌；有的則比較纏綿難愈，如惡性卵巢腫瘤等。 這類腫瘤與乳腺癌相仿，大多與雌激素、孕激素等性激素水平有著某種關(guān)聯(lián)性，治療中要考慮調(diào)控性激素水平及不同性激素之間的平衡，這可借助西醫(yī)學(xué)手段，但西藥常顧此失彼，運(yùn)用中醫(yī)藥常有較好療效，但要求中醫(yī)師必須匠心獨(dú)具，以現(xiàn)代中醫(yī)思想做出調(diào)控。 一、宮頸癌治愈率高嗎？1.治療總體情況： 手術(shù)治療主要用于早期宮頸癌，可根據(jù)浸潤深度、腫瘤大小、分期、病理類型、年齡及一般情況等因素決定手術(shù)范圍，選擇不同術(shù)式。 放療也是子宮頸癌的主要治療手段。早期的子宮頸癌無論手術(shù)或放療均可收到滿意效果。 化療主要用于中、晚期子宮頸癌的綜合治療。但是化療時(shí)宮頸癌療效不確定，但近年隨新藥的不斷問世及聯(lián)合用藥的方法，對晚期已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的病，倒有一定的姑息效果。 2.中醫(yī)治療適用于宮頸癌的整個(gè)治療期。 早中期的宮頸癌應(yīng)以手術(shù)、放療為主，配合中藥減毒增效;對晚期的宮頸癌患者，中醫(yī)藥以扶正為主，并以祛邪抑癌提高機(jī)體自身的抗癌能力，改變患者的虛損狀態(tài)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化和凋亡，以獲最佳治療效果。 中醫(yī)藥的"零毒抑瘤"作用還可提高宮頸癌的遠(yuǎn)期療效。雖然，宮頸原位癌的5年存活率接近100％，早期浸潤癌5年存活率是95％-100％，但中晚期宮頸癌效果不理想，因而宮頸癌總的5年存活率在59.8％。治療后康復(fù)時(shí)間越長，復(fù)發(fā)越少，10年以后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少，絕大多數(shù)在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。而手術(shù)、放療、化療若與零毒抑瘤的中醫(yī)藥結(jié)合，即可抑殺殘存的癌細(xì)胞，又可改善臟腑功能，增強(qiáng)體質(zhì)，延長康復(fù)期，從而提高了宮頸癌的遠(yuǎn)期療效。 二、宮頸癌的預(yù)防及康復(fù)指導(dǎo)1.預(yù)防方面 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。目前在臨床上對于已婚婦女，婦科檢查或防癌普查時(shí)，都常規(guī)進(jìn)行宮頸細(xì)胞刮片檢查，作為篩查手段，使宮頸癌早期的診斷陽性率大大提高，可達(dá)到90％以上。 2.重視宮頸癌的早期癥狀 如接觸性出血及陰道異常排液，特別在絕經(jīng)前后出現(xiàn)上述癥狀更應(yīng)該注意。定期婦科檢查，做到早診斷，早期治療，降低宮頸癌死亡率。 康復(fù)方面，要做好定期復(fù)查。 3.治療后第一年每月檢查1次;以后每3個(gè)月檢查1次，存活3-5年后，可每6個(gè)月-1年檢查1次。治療以后康復(fù)時(shí)間愈久，復(fù)發(fā)幾率越小，絕大多數(shù)宮頸癌患者會(huì)在3年以內(nèi)復(fù)發(fā)，所以重視后續(xù)治療對延長康復(fù)期、提高治愈率是很重要的。 4.康復(fù)期間，食療配合也很重要。宮頸癌患者少食辛辣之品，特別是辣椒、火鍋之類，免生內(nèi)熱；少食油膩、煎炸之品，以防生濕助火。2019年08月28日5024
5
7
宮頸癌相關(guān)科普號
吳志喜醫(yī)生的科普號
吳志喜 副主任醫(yī)師
東莞市人民醫(yī)院
婦科
313粉絲28.6萬閱讀
陳廷鋒醫(yī)生的科普號
陳廷鋒 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（南部）
腫瘤放療科
228粉絲7.5萬閱讀
李曉艷醫(yī)生的科普號
李曉艷 副主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
婦產(chǎn)科
8356粉絲132.2萬閱讀