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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌的總體治療原則宮頸癌的放療指征宮頸癌的術(shù)后放療指征手術(shù)治療和放射治療是宮頸癌的主要治療方法，化學(xué)治療等作為綜合治療的一部分。多數(shù)宮頸癌治療效果較好，首次治療尤為關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)臨床分期、影像學(xué)資料、年齡和全身情況制定治療方案。手術(shù)治療主要適用于IA期~IIA1期相對(duì)早期患者。對(duì)年輕的有生育要求的高選擇性患者如病灶局限于宮頸、小于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和高危病理學(xué)等因素者，可選擇進(jìn)行保留子宮的宮頸根治術(shù)。對(duì)年輕的鱗狀細(xì)胞癌患者、有保留卵巢需求者，可手術(shù)保留卵巢;對(duì)年齡較大、體弱或伴心、肺、肝、腎等臟器疾病者不建議選擇手術(shù)治療，可選擇放療。宮頸癌的經(jīng)典術(shù)式是廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。早期無高危因素的宮頸癌患者術(shù)后局部控制率是93%~95%，5年存活率是90%以上。對(duì)早期宮頸癌患者，選擇根治性手術(shù)與根治性放射治療，兩者療效相近。術(shù)后有高危因素的患者還需要術(shù)后給予放療或放化療。IB2和IIA2以及IIB~IV期患者以放射治療和同步化療為主，尤其是IIB~IVA期宮頸癌患者，應(yīng)以放療和同步化療作為首選治療。同步放、化療已成為中晚期宮頸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)模式，順鉑是宮頸癌同步放化療的主要藥物?；瘜W(xué)治療主要用于放射治療的同步增敏治療，可作為手術(shù)或放射治療的輔助治療，也可以作為復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移患者的主要治療。常用抗癌藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇等。影響宮頸癌預(yù)后的主要因素包括:①腫瘤大小體積;②臨床分期;③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況;④脈管受累情況;⑤缺氧和貧血情況;⑥組織病理情況。(二)宮頸癌放療原則放射治療是宮頸癌的主要治療手段之一，已經(jīng)有近百年的歷史。宮頸癌的放療主要包括三類:根治性放療，術(shù)后輔助放療，晚期的姑息放療。宮頸癌的放療主要采用外照射和內(nèi)照射結(jié)合的方式進(jìn)行，其中內(nèi)照射是宮頸癌根治性放療不可缺少的技術(shù)。所有期別的宮頸癌均可采用放射治療，能手術(shù)的宮頸癌術(shù)后病理有高危因素者要術(shù)后輔助放療或放化療。不能手術(shù)和不需要手術(shù)的宮頸癌根治性放療需要外照射利內(nèi)照射技術(shù)的合理組合。(1)原位癌:由于其他原因不能手術(shù)或者為多中心原位癌，可單純腔內(nèi)放射治療，一般A點(diǎn)的等效劑量需要達(dá)到45~50Gy。(2)IA期:可單用腔內(nèi)放療，A點(diǎn)等效劑量為75~80Gy，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，可不用外照射。(3)IB1期、IIA1期:可以采用根治性手術(shù)或根治性放療，首選根治性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。IB2和ⅡA2期:可以采用根治性放療或根治性手術(shù)，首選同步放化療。根據(jù)患者身體情況、患者意愿和病灶特點(diǎn)決定。根治性手術(shù)后病理有高危因素者需要術(shù)后放療或放化療。根治性子宮切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種有效的治療方法，但仍有部分患者最終會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)于存在其他危險(xiǎn)因素的患者，如腫瘤大小、浸潤深度、宮旁浸潤，GOG制定了術(shù)后放療的指征，即GOG92標(biāo)準(zhǔn):①LVSI(+)，DI＞2/3，任意TS;②LVSI(+)，1/3＜DI＜2/3，TS≥2cm;③LVSI(+)，DI＜1/3,TS≥5cm;④LVSI(-)，DI＞1/3，TS≥4cm。具備上述4種組合之一者，建議術(shù)后放療。推薦外照射應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，CTV處方劑量45~50Gy，宮旁陽性者需要局部增加劑量至60Gy。如果外照射選擇常規(guī)放療技術(shù)或三維適形技術(shù)，則需在40Gy后屏蔽直腸、膀胱。外照射后可選擇近距離后裝腔內(nèi)照射對(duì)陰道殘端補(bǔ)量，陰道殘端內(nèi)照射10~20Gv/2~4F，參考點(diǎn)在黏膜下5mm處。若術(shù)后病理顯示髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需行包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)在內(nèi)的延伸野外照射。術(shù)后放療之前，需要仔細(xì)了解手術(shù)的方式和對(duì)宮旁、淋巴結(jié)以及陰道切除的程度，沒有按照根治性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)處理者，放療適應(yīng)證適當(dāng)放寬。4)IIB、IIIB、IIIA和IVA期:選擇根治性放療。需內(nèi)外照射聯(lián)合進(jìn)行，同步增敏化療。在有條件的情況下，外照射推薦應(yīng)用圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，照射范圍根據(jù)病灶局部擴(kuò)展情況、影像學(xué)顯示的淋巴結(jié)情況決定。CTV外照射劑量為45~50.4Gy/25~28F。如應(yīng)用常規(guī)、三維適形技術(shù)，需在30~40Gy后屏蔽直腸、膀胱。外照射后期(多數(shù)是外照射開始后3~4周)開始加用腔內(nèi)照射。(5)IVB期:選擇全身治療和有條件的局部放療，對(duì)于遠(yuǎn)處寡轉(zhuǎn)移灶的病人，針對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行積極治療，仍可能獲得長期生存。宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)預(yù)防性照射有報(bào)道稱，宮頸癌經(jīng)治療后，PALN的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為2.1%~3.6%，并且隨著疾病期別的進(jìn)展，轉(zhuǎn)移率逐漸升高。因此，有學(xué)者提出腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)預(yù)防性照射的概念，并對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究，但各項(xiàng)研究尚未得出一致性的結(jié)論。RTOG7920入組了367例IB、ⅡA期大腫瘤和ⅡB期宮頸癌患者，分為盆腔放療組(盆腔組)和盆腔+腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)放療組(盆腔+腹主組)。盆腔組外照射劑量為40~50Gy，盆腔+腹主組為44~45Gy，兩組均為LDR腔內(nèi)放療，A點(diǎn)劑量為30~40Gy，最終10年OS盆腔組為44%、盆腔+腹主組為55%，并且盆腔+腹主組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯降低，兩者10年DFS、LFR無明顯差別，值得注意的是盆腔+腹主組帶來的毒副反應(yīng)明顯增加。但令人遺憾的是，該研究并未加入化療。RTOG9001比較了盆腔放療+化療(CCRT組)與延伸野放療(EFRT組)治療IIB-IVA期或IB、IIA期大腫瘤(直徑≥5cm)或盆腔淋巴結(jié)陽性宮頸癌的療效，共入組了403例患者，最終可供分析的每組193人，結(jié)果顯示5年OS：CCRT組為73%、EFRT組為58%(P=0.004);5年DFS:CCRT組為67%、EFRT組為40%(P＜0.001);此外EFRT組的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部失敗率均顯著高于CCRT組，兩組毒副反應(yīng)無明顯差別由此可見，化療的加人能顯著改善宮頸癌患者的預(yù)后。但是EFRT化療是否能夠提升高危宮頸癌患者的OS并得出一致結(jié)論。2014年一項(xiàng)來自韓國的回顧性研究分析比較了EFRT+化療、單純EFRT盆腔放療+化療、單純盆腔放療對(duì)局部進(jìn)展期宮頸癌的治療效果，人組的病例均為IB、ⅡA(腫瘤直徑＞4cm或盆腔淋巴結(jié)陽性)、ⅡB、ⅢA和ⅢB期宮頸癌患者，并且影像學(xué)證實(shí)無腹主動(dòng)脈旁淋結(jié)轉(zhuǎn)移，最終結(jié)果顯示:單純盆腔放療組的2年、5年0S顯著低于其他三組(P=0.001)而其他三組之間并無顯著差異;單純EFRT組較單純盆腔放療組似乎有提升5年OS的趨勢(72.1%vs60.5%，P=0.056);四組之間的毒副反應(yīng)發(fā)生率并無顯著性差異。因此，對(duì)于高危的局部進(jìn)展期宮頸癌患者，行腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)預(yù)防性照射是安全可行的;在單純放療的條件下，EFRT可顯著改善生存率似乎較為肯定，但同步化療是否可進(jìn)一步改善生存率，尚需前瞻性研究予以證實(shí)。在臨床實(shí)踐中，篩選出有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在可能性的患者是關(guān)鍵。髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔內(nèi)單發(fā)直徑＞1.5cm的腫大淋巴結(jié)、盆腔雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、巨塊型宮頸癌、分化不良的組織學(xué)類型等都是發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)因素。對(duì)存在以上危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)預(yù)防性照射能否減少轉(zhuǎn)移。提高患者的局部控制率和生存率是下一步研究的內(nèi)容，需進(jìn)一步前瞻性研究予以證實(shí)。放射治療的不良反應(yīng)宮頸癌放射治療引起的不良反應(yīng)分為近期反應(yīng)和遠(yuǎn)期反應(yīng)，以直腸、膀胱反應(yīng)最明顯。放療后不良反應(yīng)是不可避免的，但要避免造成放射性損傷。在放射治療前要做好充分的準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療原則，盡量減輕不良反應(yīng)。(一)近期反應(yīng)近期反應(yīng)是指發(fā)生在放療中或放療后3個(gè)月內(nèi)的反應(yīng)。1.全身反應(yīng)乏力、食欲不振、惡心，個(gè)別患者出現(xiàn)嘔吐;白細(xì)胞、血小板下降;合并化療者全身反應(yīng)較重。反應(yīng)程度與年齡、全身情況等因素有關(guān)。一般經(jīng)對(duì)癥處理后，可繼續(xù)放療。2.直腸反應(yīng)多發(fā)生在放療開始2周后，幾乎所有患者都會(huì)有不同程度的直腸反應(yīng)。主要表現(xiàn)為里急后重、腹瀉，合并同步化療者反應(yīng)癥狀加重?？蓢诨颊哌M(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物。用止瀉和調(diào)整腸道功能的藥物如洛哌丁胺、整腸生、雙歧三聯(lián)活菌等對(duì)癥治療。嚴(yán)重者暫停放療。3.膀胱反應(yīng)術(shù)后患者多發(fā)，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，少數(shù)患者可能有血尿?？寡?、止血治療后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重者暫停放療。4.內(nèi)照射操作相關(guān)反應(yīng)操作過程中會(huì)有出血、疼痛，程度多不重，若出血較多可用止血藥物或紗布填塞。子宮穿孔、宮腔感染發(fā)生率低，為進(jìn)一步減少其發(fā)生率及減少由此導(dǎo)致的腸瘺、腸炎的發(fā)生率，建議操作前必須仔細(xì)行婦科檢查、閱片，對(duì)疑似有子宮穿孔者行B超、CT明確，在施源器植入后要做位置驗(yàn)證。(二)遠(yuǎn)期并發(fā)癥患者合并糖尿病、高血壓或有盆腔疾病手術(shù)史時(shí)，都可能使遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率增長。1.放射性直腸炎、乙狀結(jié)腸炎常發(fā)生在放療后半年至1年后，主要癥狀為腹瀉、黏液便、里急后重、便血，有時(shí)便秘。少數(shù)患者可出現(xiàn)直腸狹窄，嚴(yán)重者可導(dǎo)致直腸-陰道瘺。處理上主要是對(duì)癥治療。若出現(xiàn)直腸狹窄、梗阻、瘺管、穿孔，則需考慮手術(shù)治療。2.放射性膀胱炎多發(fā)生在放療后1年左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿血、尿痛。嚴(yán)重者有膀胱-陰道瘺。以保守治療為主，還可抗炎消炎、止血、藥物膀胱沖洗(苯佐卡因、顛茄酊、慶大霉素、地塞米松)，嚴(yán)重者需行手術(shù)治療。3.放射性小腸炎任何原因?qū)е赂骨弧⑴枨粌?nèi)小腸固定都可加重小腸的放射損傷，表現(xiàn)為稀便、大便次數(shù)增加、黏液便、腹痛，嚴(yán)重者有小腸穿孔、梗阻，需手術(shù)治療。4.盆腔纖維化大劑量全盆腔照射后可能引起盆腔纖維化，嚴(yán)重者繼發(fā)輸尿管梗阻及淋巴管阻塞，導(dǎo)致腎積水、腎功能障礙、下肢水腫?？捎没钛龅闹兴幹委?，輸尿管狹窄、梗阻者需手術(shù)治療。5.陰道狹窄建議放療后定期檢查陰道情況，行陰道沖洗半年，間隔2~3天1次或每周1次，必要時(shí)佩戴陰道模具。建議放療后三個(gè)月開始性生活。2023年04月19日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（74歲）宮頸癌IIA2根治性同步放化療（骨盆保護(hù)/宮頸GTVBED=134G）-TOMO放療曾輝醫(yī)生按：患者腎功能不良且經(jīng)濟(jì)困難，不能化療也拒絕后裝，故考慮機(jī)器先進(jìn)跟病人充分溝通的情況下，腫瘤局部用立體定向放療推量（在不愿意后裝的情況下而為之），放療后定期復(fù)查。建議免疫治療，病人因經(jīng)費(fèi)困難也拒絕。放療在宮頸癌中的作用及決策新FIGO分期中明確提出影像學(xué)及病理學(xué)結(jié)果都可以用于分期，而不再局限于原有的臨床分期。宮頸癌進(jìn)行影像學(xué)檢查有助于臨床分期的不足，了解病灶局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。需要常規(guī)進(jìn)行盆腔MR和胸腹部增強(qiáng)CT，有條件的情況下推薦進(jìn)行18FDP-PET/CT檢查。曾輝博士談：宮頸癌的診療1例（女/52歲）宮頸癌/IIA2術(shù)后輔助同步放化療+深部熱療-TOMO放療-來自-河南固始宮頸癌的放療指征IB2宮頸癌根治性同步放化療-TOMO放療熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療PET／CT在放射治療計(jì)劃（RTP）中的應(yīng)用曾輝博士談宮頸癌放療的注意事項(xiàng)宮頸癌放療患者如何做好陰道沖洗鄧某某（XY），女，74歲（出生時(shí)間：1949-01-05）放療前PET(2023-04-18)：靶區(qū)：放療結(jié)束時(shí)復(fù)查病灶局部情況（2023-05-29）：擬局部殘留再推量GTV：MR與CTsim圖像融合30Gy/5F（BED=48Gy）,原發(fā)灶局部達(dá)到BED134Gy,2023-06-01起執(zhí)行2023年04月18日202
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王剛成主任醫(yī)師 鄭大一附院 腹盆部腫瘤外科 為什么宮頸癌根治放療后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)各種瘺的患者經(jīng)常被拒之于手術(shù)門外？腹盆部腫瘤外科王剛成今天接收了一位來自山西省的宮頸癌放療后膀胱、陰道、乙狀結(jié)腸瘺并陰道間斷出血患者，患者因瘺導(dǎo)致的疼痛，每天要吃一盒止疼藥，雖然已經(jīng)做了結(jié)腸造瘺，但疼痛并沒有緩解，甚至加重。本人結(jié)合影像學(xué)及腹部、陰道、直腸指診以后，對(duì)患者說，膀胱無法保留，直腸保留的機(jī)會(huì)很大，患者的女兒突然抽泣起來，原因是去了全國很多的醫(yī)院，沒有人接收，更不說保肛，今天聽到能切除腫瘤并且能保肛，以前想都沒有想過，實(shí)在是太意外，太令人興奮了，忍不住喜極而泣。對(duì)于家屬的哭泣，旁邊的醫(yī)護(hù)人員感到很意外，對(duì)于這種情形，其實(shí)我不感到陌生及意外。這種現(xiàn)象不是偶然的，診療的過程已經(jīng)經(jīng)歷很多，也是今天我寫文章的原因之一。為啥這個(gè)患者必須手術(shù)且能手術(shù)呢？說說自己的理由：⑴.保命。大家做盆腔手術(shù)，特別是婦科專家，都知道陰道兩側(cè)及宮旁具有豐富的動(dòng)靜脈網(wǎng)，瘺口一旦腐蝕這些血管可能是致命的。河南曾有個(gè)直腸陰道瘺患者，放棄治療回家，從病房到樓下突然陰道大出血，迅速休克。河北有個(gè)膀胱陰道瘺患者，本來打算春節(jié)后再做手術(shù)，春節(jié)期間突然陰道大出血死亡。婦科醫(yī)生可能碰到類似的病例更多，所以膀胱陰道直腸瘺的患者，一旦陰道開始出血，意味著潰瘍已經(jīng)腐蝕血管網(wǎng)，如果不及時(shí)干涉，隨時(shí)是個(gè)要命的炸彈。⑵.止痛。很多專家不理解，該患者結(jié)腸已經(jīng)造瘺，沒有大便腐蝕，為啥還痛，甚至加重？原因主要是遠(yuǎn)端的結(jié)腸不斷分泌粘液進(jìn)入瘺口，繼續(xù)腐蝕。本人診治過這樣的病例30多例，有些就是單純的瘺，沒有腫瘤復(fù)發(fā)，做了腸造瘺仍然疼痛，只有徹底杜絕腸液、尿液進(jìn)入瘺口，腐蝕才能減輕或不疼。當(dāng)然對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)的患者，腫瘤的侵蝕也是原因之一。疼痛對(duì)患者的生活影響是很大的，夜不能寐，該患者每天吃一盒布洛芬止疼。本人診療一位宮頸癌放療后直腸陰道瘺患者，每天吃一盒氫考酮進(jìn)行止疼，手術(shù)后疼痛基本消失。所以該患者為了提高生活質(zhì)量，也要手術(shù)。⑶.延期生命。目前的檢查提示該患者為中心型復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處沒有轉(zhuǎn)移。當(dāng)然還要進(jìn)一步檢查遠(yuǎn)處是否有轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)的價(jià)值。如果腫瘤R0切除，就有延期生命的機(jī)會(huì)。既然該患者必須手術(shù)且能手術(shù)，為啥很多醫(yī)生不愿接收并做手術(shù)呢？這類患者不是偶發(fā)的，其實(shí)是一個(gè)類群，反對(duì)手術(shù)的理由無外乎以下幾點(diǎn)：⑴.破壞臟器功能且手術(shù)難度大。⑵.術(shù)后并發(fā)癥多。⑶.生命期短，預(yù)后差。⑷.經(jīng)濟(jì)代價(jià)高。為啥會(huì)出現(xiàn)上述觀點(diǎn)？考慮由于以下因素導(dǎo)致這種認(rèn)知。⑴.醫(yī)患雙方對(duì)客觀病情沒有深入了解。醫(yī)生需要親自去做各種體檢，最可靠的第一手術(shù)資料就是腹盆部觸診，陰道指診及直腸指診。如果陰道及直腸指診提示腫瘤已經(jīng)浸潤膀胱頸及直腸下段或肛管，或瘺導(dǎo)致膀胱及直腸完全沒有功能，這個(gè)時(shí)候切除無功能的膀胱及直腸，其實(shí)是為機(jī)體去除負(fù)擔(dān)，而不是破壞所謂的破壞功能的手術(shù)。⑵.手術(shù)適應(yīng)癥的選擇不清楚。患者的客觀病情及患者的期望值不在同一基線上，醫(yī)師沒有充分把病情與患者的期望值有機(jī)結(jié)合去考慮，如果腫瘤為中心性復(fù)發(fā)，則有RO切除腫瘤的機(jī)會(huì)，則有延期生命的機(jī)會(huì)。如果腫瘤病情晚不能R0切除，則是止血、止痛、提高生活質(zhì)量為手術(shù)目的，醫(yī)患雙方都應(yīng)該明白手術(shù)不能明顯延長生存期，能止血、止痛就是手術(shù)的意義與價(jià)值；如果術(shù)前沒有弄明白這些事情而去手術(shù)，就可能出現(xiàn)生命期短、預(yù)后差這種認(rèn)知結(jié)果。當(dāng)然對(duì)于不愿手術(shù)的患者可建議采用非手術(shù)方法，盡可能減輕患者痛苦，但有些保守治療的效果是有限的。⑶.該類疾病手術(shù)涉及泌尿、婦瘤、結(jié)直腸、血管等專業(yè)領(lǐng)域。由于手術(shù)范圍牽涉多系統(tǒng)、多臟器手術(shù)，需要術(shù)者對(duì)多個(gè)領(lǐng)域都要熟悉，或者需要多學(xué)科術(shù)中協(xié)作才能手術(shù)，這是大家普遍認(rèn)為手術(shù)難的原因。但是，只要病情有機(jī)會(huì)，努力發(fā)揮主觀能動(dòng)性，困難總是可以克服的，難度不能成為不手術(shù)的原因，特別處于全國金字塔尖的醫(yī)院更不能以難度大而放棄手術(shù)。⑷.手術(shù)的深度與廣度沒有充分理解。由于宮頸癌根治放療及各種瘺的形成，局部炎癥、水腫明顯，正常解剖結(jié)構(gòu)間隙消失，各個(gè)臟器黏連融合一體，手術(shù)視野有限，需要根據(jù)術(shù)中具體情況采取相應(yīng)的具體措施，如果仍按常規(guī)手術(shù)去入路，去思考，術(shù)者會(huì)感覺困難重重。⑸.沒有建立術(shù)后并發(fā)癥預(yù)警及預(yù)防機(jī)制。宮頸癌根治性放療后復(fù)發(fā)或各種瘺的處理，特別是空腔臟器的功能重建，不像常規(guī)手術(shù)那樣，只要重建吻合就可以了。術(shù)中需要考慮到術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的各種問題，術(shù)中就應(yīng)該采取預(yù)防措施，預(yù)防、預(yù)警可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。如果仍按照常規(guī)手術(shù)那樣重建而沒有預(yù)防，就會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率很高的現(xiàn)象。⑹.術(shù)后精細(xì)管理不到位。該類疾病經(jīng)過長期的放療、化療等治療，骨髓抑制明顯，免疫力地下，營養(yǎng)不良，組織愈合能力差。術(shù)后需要臨床精細(xì)管理，勤觀察，早發(fā)現(xiàn)，早處理，等到問題明顯暴露，就已經(jīng)晚了。就會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥多的現(xiàn)象。至于經(jīng)濟(jì)代價(jià)高，確實(shí)是一個(gè)客觀原因。如果根據(jù)客觀病情，采取相對(duì)應(yīng)的措施，取得了應(yīng)有的結(jié)果，經(jīng)濟(jì)代價(jià)高應(yīng)該是有所價(jià)值的。宮頸癌根治性放療后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)各種瘺，雖說手術(shù)很復(fù)雜，但相當(dāng)一部分患者是有機(jī)會(huì)的，這類患者不應(yīng)以手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，而被拒之于手術(shù)門外。2023年04月11日122
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，目前認(rèn)為人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌的主要病因，預(yù)防和治療HPV感染是預(yù)防宮頸癌發(fā)生的重要手段。在我國HPV感染的平均發(fā)病率為13.4/10萬，約有1%將會(huì)發(fā)展為宮頸癌。目前雖然已經(jīng)有多款HPV疫苗上市，但相關(guān)研究顯示僅有28.85%對(duì)HPV存在認(rèn)知，僅約半數(shù)受訪者（51.22%）愿意接種HPV疫苗［1-2］。因此，我國的HPV防治工作仍然任重而道遠(yuǎn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HPV感染與正氣虧虛有關(guān)，目前中醫(yī)中藥治療HPV感染已取得一定進(jìn)展。通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，為HPV的防治工作提供了新的思路。2023年04月11日407
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王剛成主任醫(yī)師 鄭大一附院 腹盆部腫瘤外科 宮頸癌侵犯直腸或膀胱到底是放療還是先做手術(shù)？腹盆部腫瘤外科王剛成談?wù)撨@個(gè)問題先回顧兩個(gè)經(jīng)歷的病例。病例一，患者年齡約50歲，宮頸癌侵犯膀胱并出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議先放療，放療期間多次出血，患者愿望想切除腫瘤，由陜西到河南想讓本人做腫瘤切除，但是宮頸癌侵犯膀胱，根據(jù)分期已經(jīng)超過IIB期，一般不做手術(shù)，經(jīng)婦科專家會(huì)診，建議做放療，放療準(zhǔn)備期間多次再次出現(xiàn)膀胱持續(xù)出血，出現(xiàn)失血性休克，再次多學(xué)科會(huì)診及家屬的強(qiáng)烈要求下行急診手術(shù)，最終患者出現(xiàn)DIC。病例二，患者36歲，宮頸癌侵犯膀胱及直腸，行根治性放療后出現(xiàn)膀胱陰道直腸瘺并腫瘤中心型復(fù)發(fā)，需要做盆腔臟器廓清術(shù)，患者得知要做尿、大便永久改道，放聲大哭。本人每次想到這兩例患者就會(huì)想，第一例患者如果先做手術(shù)，可能不會(huì)持續(xù)出血，不會(huì)出現(xiàn)DIC。第二例患者，如果先做手術(shù)再放療，也許能保留膀胱及肛門功能。以上兩個(gè)病例只是相當(dāng)數(shù)量宮頸癌患者的縮影，宮頸癌侵犯直腸與膀胱，到底先做手術(shù)還是放療？根據(jù)宮頸癌治療指南，毫無疑問是要做放療的，放療的理由：腫瘤侵犯多臟器，手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，放療不必要開刀及冒風(fēng)險(xiǎn)就可以達(dá)到手術(shù)切除的效果。但是，很多宮頸癌侵犯膀胱及直腸的患者，根治性放療后，很容易出現(xiàn)膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺、膀胱陰道直腸瘺。當(dāng)然，出現(xiàn)上述瘺，并不是單純放療造成的，很大程度是放療前，腫瘤侵犯膀胱及直腸引起的，由于放療炎癥加速這個(gè)結(jié)果的形成。本人經(jīng)常接診一些宮頸癌放療后膀胱陰道瘺，直腸陰道瘺患者，要么行全盆腔臟器廓清術(shù)，要么使用各種方法修補(bǔ)膀胱陰道或直腸陰道瘺。對(duì)于放療后腫瘤復(fù)發(fā)患者行全盆腔臟器切除患者，不僅放療后手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高，難度大，保留膀胱及肛門功能很難；對(duì)于膀胱陰道或直腸陰道瘺，修補(bǔ)的前提是腫瘤沒有復(fù)發(fā)，臟器沒有攣縮，很遺憾，很多患者因?yàn)殚L期瘺，已經(jīng)失去保留臟器功能的機(jī)會(huì)。所以，我經(jīng)常這樣想，宮頸癌侵犯直腸或膀胱這一類群體患者，既然放療可以與手術(shù)同樣的效果，就不能一概而論。如果高齡或綜合體質(zhì)不能耐受手術(shù)，或不愿手術(shù)，或已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不能根治切除的患者，放療是首選治療措施。對(duì)于年輕患者，體質(zhì)好，可以手術(shù)根治切除的患者，為啥不能先做手術(shù)呢？沒有放療直接手術(shù)最大的優(yōu)勢是大多數(shù)可以保留直腸及膀胱功能，而首選放療，一旦出現(xiàn)各種瘺或復(fù)發(fā)再手術(shù)，想要保留肛門及膀胱功能的幾率是微乎其微。宮頸癌侵犯直腸或膀胱，屬于局部晚期，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，通過手術(shù)完全可以根治切除腫瘤，雖然手術(shù)復(fù)雜，難度比較大，對(duì)于腫瘤外科來說，難度可以接受。與根治性放療后復(fù)發(fā)再根治手術(shù)先比較，手術(shù)相對(duì)容易的多，可以說難度上不能相提并論。重要的話再重復(fù)一次：宮頸癌侵犯直腸或膀胱首選放療，雖然能達(dá)到與手術(shù)相同的效果且創(chuàng)傷小，但是，一旦出現(xiàn)瘺，則保留臟器功能的幾率很小，需要大小便改道，即使部分患者有保肛門的機(jī)會(huì)，也需要復(fù)雜的技術(shù)，并且成功率較低。上述是我經(jīng)常做宮頸癌放療后盆腔廓清術(shù)，修補(bǔ)膀胱陰道瘺，直腸陰道瘺手術(shù)，感受到患者不得不失去功能臟器的痛苦，經(jīng)常思索的問題。也許很多學(xué)者認(rèn)為這已是形成定論的東西，但我認(rèn)為任何結(jié)論都有被質(zhì)疑，討論的可能（也許個(gè)人觀點(diǎn)不對(duì)），只有這樣被討論，探索，碰撞，才能推動(dòng)學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展與進(jìn)步，才能更好的服務(wù)于患者。2023年04月08日249
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陳義松主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 ⅠA期宮頸癌ⅠA期宮頸癌分為ⅠA1期和ⅠA2期。根據(jù)有無生育要求，選擇手術(shù)方式和手術(shù)范圍。ⅠA1期宮頸癌無手術(shù)禁忌癥多選用手術(shù)治療，包括：宮頸錐形切除術(shù)（多采用冷刀）、全子宮切除術(shù)加或不加雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)。?ⅠA2期的手術(shù)治療可包括：改良根治性子宮切除術(shù)加和不加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、根治性宮頸切除術(shù)。對(duì)不能做手術(shù)的可以選擇放射治療。ⅠB期和ⅡA期宮頸癌ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期宮頸癌：可以采用根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，根治性放療加或不加同步化療、根治性宮頸切除術(shù)后根據(jù)病理中高危因素補(bǔ)充單獨(dú)放療或同步放化療。ⅡB、Ⅲ和ⅣA期宮頸癌治療可包括根治性同步放化療、盆腔淋巴結(jié)切除（手術(shù)病理分期），隨后接受根治性同步放化療的治療。ⅣB期宮頸癌治療可包括姑息性放療或者化療（緩解癌癥癥狀、提高生活質(zhì)量）、靶向治療、免疫治療。2023年04月05日1240
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陳義松主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 宮頸癌與所有實(shí)體腫瘤一樣，早期或孤立復(fù)發(fā)病灶適合手術(shù)治療。宮頸癌絕大部分是鱗癌，對(duì)放射線敏感，通過體外和腔內(nèi)放療使宮頸局部達(dá)到腫瘤致死的最大放射劑量，所以，中晚期腫瘤多采用放化療結(jié)合的治療。免疫靶向治療是近幾年治療晚期復(fù)發(fā)性宮頸癌的新方法。醫(yī)生將根據(jù)該病的病理類型、期別、腫瘤大小和發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的情況，并結(jié)合患者年齡以及今后的生育需求，選擇最合適的治療方案。治療方案的合理選擇，在于治療前全面、準(zhǔn)確的評(píng)估2023年04月05日334
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 原位癌需要手術(shù)還是定期觀察？首先原位癌你怎么得到的答案，你怎么知道它是原位癌？我告訴你原位癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)在于術(shù)后切除病理來化驗(yàn)，你有時(shí)候看到片子考慮原位炎的僅僅是個(gè)考慮，它不是一定對(duì)的，明白吧啊，所以說嗯，觀察還是手術(shù)需要看你片子的特征，如果我的我的個(gè)人建議就是片子的特征考慮有危害了，就是可能不一定是原位癌的，那可能需要手術(shù)，如果片子特征判斷肯定是原位癌或者是原尾概率非常非常大，那可以觀察，或者說你在觀察中看變化，如果觀察中沒有變化的話，也可以觀察啊。2023年03月24日51
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武欣主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 宮頸癌的手術(shù)，它對(duì)這個(gè)兩側(cè)盆腔淋巴的清掃呢，是非常徹底的，而且對(duì)于這個(gè)宮旁組織的切除呢，在在婦科的各種癌里面也是切除最大的，所以宮頸癌它有兩個(gè)很很顯著的一個(gè)術(shù)后的一個(gè)遺留的問題，第一個(gè)就是呃膀胱功能的問題，當(dāng)然我們經(jīng)過我們這幾年的一個(gè)保留神經(jīng)的呃，這個(gè)術(shù)式的一個(gè)越來越精進(jìn)，所以我們的術(shù)后病人膀胱功能恢復(fù)呢，也比很多年以前，五年十年以前，這個(gè)問題要小很多很多，所以我們很多病人呢，是在術(shù)后的一周到一個(gè)月，那么就管子就拔掉了，但是就是因?yàn)閷m頸癌它對(duì)中間這一塊的切除是非常大的，所以因此呢，它對(duì)膀胱的神經(jīng)影響也是很大的，所以這個(gè)是這個(gè)術(shù)式它必然會(huì)存在的一個(gè)問題，那么這里面就產(chǎn)生一個(gè)矛盾，就是我要切到滿意的一個(gè)范圍和我要盡量的不犧牲這個(gè)，嗯。 膀胱的神經(jīng)，所以呢，這個(gè)保留神經(jīng)的術(shù)式，呃，它是一個(gè)就是比較難的，比較細(xì)致的，要求比較高的一個(gè)一個(gè)一個(gè)一個(gè)東西，呃，但這個(gè)問題呢，就是我們包括全世界的醫(yī)生，他都不斷的在這個(gè)矛盾中去摸索平衡，那希望既能夠切到足夠的滿意的范圍，確保病人的安全，那么另外一方面呢，又盡量的去保留宮頸的這個(gè)膀胱的神經(jīng)，那個(gè)能夠使得它術(shù)后膀胱的功能很快的恢復(fù)，并且能夠一很好的一個(gè)排2023年03月07日83
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武欣主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 宮頸癌，一個(gè)幽靈，一個(gè)糾纏女性朋友的幽靈。在中國，它已經(jīng)成為女性第二大最常見的腫瘤，威脅著女性的健康。近些年來，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率均有年輕化趨勢。面對(duì)已經(jīng)確診的宮頸癌，許多堅(jiān)強(qiáng)的女性朋友們選擇通過手術(shù)的方式積極治療?！耙坏肚小钡貙⒉≡钋谐欠褚馕吨粍谟酪菽?？答案必然是否定的。無論采用了何種手術(shù)方式，出院后均需要定期隨訪，為治療續(xù)上一份“保險(xiǎn)”。這不僅是進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)估對(duì)疾病及時(shí)進(jìn)行復(fù)發(fā)監(jiān)測，更是加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高生存質(zhì)量的重要方式。為了方便大家參考，下面將奉上一份“手冊(cè)”介紹宮頸癌術(shù)后隨訪的關(guān)鍵信息。【隨訪時(shí)間】國際上公認(rèn)的《NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》中明確建議：宮頸癌治療后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪。在治療后的2年內(nèi)，每3～6個(gè)月隨訪1次；治療后的第3～5年，每6～12個(gè)月隨訪1次；治療5年后，每年隨訪1次?！?015年FIGO癌癥報(bào)告》指出，如果5年后依然無異常，就可以將隨訪轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查。對(duì)于宮頸癌術(shù)后的高?；颊撸S訪間隔應(yīng)相應(yīng)縮短，比如術(shù)后第1～2年每3個(gè)月隨訪1次?！倦S訪≠體檢】既然隨訪主要是監(jiān)測病情的功能，那是不是定期到醫(yī)院做個(gè)體檢就可以代替呢？當(dāng)然不是的！疾病的治療就像是病人和醫(yī)生共同完成的一項(xiàng)“小組作業(yè)”，需要雙方及時(shí)溝通，共同努力。而隨訪就是雙方溝通，對(duì)后續(xù)治療方案進(jìn)行調(diào)整的過程。隨訪的過程中，病人首先向醫(yī)生說明近期的恢復(fù)情況，是否有異常癥狀等。醫(yī)生為病人開具一些檢查，并根據(jù)這些檢查的結(jié)果，結(jié)合病人主觀的癥狀，對(duì)病情變化做出判斷，以調(diào)整接下來的治療方案。除此之外，《NCCN癌癥生存指南》還提出：當(dāng)術(shù)后病人隨訪時(shí)，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)發(fā)癥狀提示跡象的教育如白帶異常，體重減輕，厭食；骨盆、臀部、背部或腿部疼痛，持續(xù)咳嗽等。同時(shí)，醫(yī)生也應(yīng)給患者提供在健康的生活方式、肥胖、營養(yǎng)和鍛煉方面的建議。【隨訪查什么】《宮頸癌臨床實(shí)踐指南》指出：宮頸癌術(shù)后應(yīng)定期詢問病史，至少每年進(jìn)行一次宮頸-陰道細(xì)胞學(xué)檢查，并進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估。一般的宮頸癌術(shù)后隨訪包括以下幾方面的內(nèi)容：01、詢問病史由患者向醫(yī)生敘述近期的身體癥狀，包括是否有陰道出血或分泌物增加，是否出現(xiàn)體重減輕、厭食、腹部或盆腔疼痛，是否有泌尿系統(tǒng)癥狀或排便改變等。這些詳細(xì)的癥狀需要患者留心身體的情況，不放過一個(gè)細(xì)節(jié)。有時(shí)候，一個(gè)小小的癥狀背后就蘊(yùn)藏著大的問題。02、查體僅靠病人自我的敘述是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。在詢問病人近期的癥狀后，醫(yī)生會(huì)主動(dòng)用“視觸叩聽”的查體方法，對(duì)病人的身體進(jìn)行進(jìn)一步檢查。比如，觸診腹股溝淋巴結(jié)，判斷淋巴結(jié)是否腫大；觸診骨盆部位，判斷盆腹腔是否有可觸及的腫塊。當(dāng)然，婦科檢查也是必不可少，可以檢查陰道是否出現(xiàn)凸起、結(jié)節(jié)病灶。而查體出現(xiàn)的這些異常，往往與病情的變化相關(guān)。03、宮頸-陰道細(xì)胞學(xué)檢查這是宮頸癌臨床指南中特別指出的，宮頸癌術(shù)后患者至少每年進(jìn)行一次宮頸-陰道細(xì)胞學(xué)檢查。如果患者術(shù)后保留了生育功能，那么就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查；如果未能保留宮頸，則進(jìn)行陰道細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)檢查可以直觀地判斷原來的病變部位有沒有發(fā)生新的病變，對(duì)病情監(jiān)測有很大的幫助。04、影像學(xué)檢查如果隨訪的患者發(fā)現(xiàn)了可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的異常表現(xiàn)，那么需要進(jìn)一步的影像檢查來明確診斷。在宮頸癌的初始診斷性檢查和分期中，常常使用PET聯(lián)合CT（PET/CT）檢測。而對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生局部區(qū)域復(fù)發(fā)的患者，建議在治療后的3-6個(gè)月進(jìn)行PET/CT檢查，查找是否有早期或無癥狀的復(fù)發(fā)。除PET/CT外也可采用MRI與CT結(jié)合進(jìn)行檢查。此外，腫瘤標(biāo)記物的檢測也具有一定意義。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的治療，可以將復(fù)發(fā)“扼殺在搖籃中”。05、疾病宣教這是隨訪中十分重要，但也容易被忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)。許多患者因?yàn)閷?duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的異常癥狀也并沒有引起注意。因此，醫(yī)生在隨訪中向病人講解疾病的潛在癥狀，并教會(huì)病人留意這些可能的癥狀，幫助病人定期自我檢查，成為自己健康的責(zé)任人。2023年03月03日538
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宮頸癌相關(guān)科普號(hào)
陳廷鋒醫(yī)生的科普號(hào)
陳廷鋒 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（南部）
腫瘤放療科
228粉絲7.5萬閱讀
孟祥姣醫(yī)生的科普號(hào)
孟祥姣 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
放療科
4472粉絲59.6萬閱讀
劉文欣醫(yī)生的科普號(hào)
劉文欣 主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
婦科腫瘤科
5821粉絲35.1萬閱讀