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宋穎秋副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 內(nèi)容：一.宮頸癌的檢查及診斷二．宮頸癌的分期三.宮頸癌的治療治療一．宮頸癌的檢查與診斷1.婦檢：婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸異常：比如宮頸肥大或菜花狀腫塊，宮頸萎縮內(nèi)陷、陰道穹隆消失等，陰道僵硬受侵等2.宮頸活檢取得病理學(xué)依據(jù)，病理是診斷宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)3.診斷宮頸癌后需要做以下影像學(xué)檢查以確定侵犯范圍，明確分期腹部、盆腔超聲檢查主要用于宮頸局部病變的觀察，同時(shí)可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及腹盆腔其它臟器的轉(zhuǎn)移情況。盆腔MRI檢查是顯示宮頸病變最佳的影像學(xué)方法，可以明確地分辨病變與周圍正常結(jié)構(gòu)的界限，依照MRI表現(xiàn)提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確率。腹部、盆腔CT檢查CT檢查可以客觀評(píng)價(jià)宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，同時(shí)觀察腹盆腔其它器官是否有轉(zhuǎn)移。胸部射線攝影/胸部CT檢查主要是為了排除肺轉(zhuǎn)移，必要時(shí)行胸部CT檢查。全身骨掃描（ECT）檢查僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。PET-CT檢查在臨床診斷和分期中發(fā)揮重要作用。腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)和治療后的隨訪監(jiān)測(cè)，尤其在隨訪監(jiān)測(cè)中具有重要作用。SCC是宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物，因?qū)m頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，所以SCC是宮頸癌診治過(guò)程中最常被檢測(cè)的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。二．宮頸癌的分期宮頸癌主要采用FIGO（國(guó)際婦科聯(lián)盟）分期,根據(jù)分期來(lái)確定治療方案，并幫助半段預(yù)后I期：腫瘤局限于宮頸II期：腫瘤范圍突破宮頸，侵犯至陰道上段或?qū)m旁III期：腫瘤范圍突破宮頸，侵犯到陰道下1/3或達(dá)到盆壁或者出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（IIIC期）IV期：腫瘤侵犯膀胱、直腸或肺、骨等宮頸癌的FIGO分期，還有更詳細(xì)的分析，如A,B,C;A1，A2，B1,B2等三．宮頸癌的治療宮頸癌的治療包括手術(shù)、放療、化療和綜合治療。早期宮頸癌患者可選擇單純根治性手術(shù)與單純根治性放療，兩者治療效果相當(dāng)，5年生存率、死亡率、并發(fā)癥幾率相似。各期宮頸癌均可選擇放療。對(duì)于中晚期宮頸癌及局部晚期宮頸癌采用以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、病理類型、分期等綜合考慮。外科手術(shù)治療手術(shù)治療主要用于早期宮頸癌，即Ia-IIa期。宮頸癌治療指南幾種方式：①同步放化療；②廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴清掃、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個(gè)體化輔助治療；③新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)、術(shù)后個(gè)體化治療。放射治療適用于各期宮頸癌，但主要應(yīng)用于ⅡB期以上中晚期宮頸癌患者及不能耐受手術(shù)治療的早期宮頸癌患者。放療包括體外照射和腔內(nèi)照射及二者聯(lián)合應(yīng)用。放療鱗癌較敏感，腺癌稍差。近距離照射將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)(如子宮腔、陰道等)為腔內(nèi)照射。放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射，二者統(tǒng)稱為近距離照射?；瘜W(xué)療法化療在宮頸癌治療中的作用越來(lái)引起重視化療應(yīng)用于放療同時(shí)增加放療的敏感性，稱為同步放化療?；熉?lián)合免疫治療用于晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療免疫與靶向治療免疫與靶向治療目前與化療聯(lián)用，在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性宮頸癌中取得很好的療效。2022年08月22日
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張富斌副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 婦瘤為什么要隨訪？???臨床工作中常見(jiàn)的情況是患者和家屬很重視病癥初始的治療，如手術(shù)、放療或化療，而忽視病癥遠(yuǎn)期的隨訪、治療。這使得病人生活質(zhì)量下降，5年或遠(yuǎn)期存活率降低。因此很有必要重視惡性腫瘤遠(yuǎn)期隨診工作。????隨訪可以早期或更早地發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時(shí)地治療！另外，還可對(duì)您恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況及時(shí)處理，當(dāng)然隨訪并不能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。01隨訪重要性？癌癥患者治療后應(yīng)長(zhǎng)期和醫(yī)生保持聯(lián)系。當(dāng)病人或其家屬接到隨訪信函時(shí)，應(yīng)盡量按隨訪的要求去做。此外，病人在出現(xiàn)不尋常的癥狀時(shí)，應(yīng)及進(jìn)去醫(yī)院看醫(yī)生。這些癥狀包括：持續(xù)性疼痛，尤其是在同一部位；惡心、嘔吐、腹瀉、厭食；不明原因的體重明顯減輕；持續(xù)發(fā)熱或咳嗽；不尋常的皮疹或出血等。01癌癥患者在醫(yī)院接受有效的正規(guī)化根治性治療后，臨床痊愈康復(fù)而出院，但仍有個(gè)預(yù)防復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的問(wèn)題，因?yàn)榘┌Y患者始終存著復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能。還有相當(dāng)一部分癌癥患者來(lái)就診時(shí)已屬中晚期，臨床上常不能根治，因而需要邊治療，邊復(fù)查，邊觀察療效，以求得到更好的綜合治療措施;02癌癥患者是患另一種癌癥的危險(xiǎn)人群，也就是說(shuō)癌癥患者比一般人易得另一種原發(fā)癌。03目前癌癥是威脅人類生命的常見(jiàn)疾病，臨床上所遇見(jiàn)的病人部分已為中晚期，治療的最后結(jié)局有些難盡人意，病人在走完人生的最后一刻時(shí)，常要經(jīng)歷較長(zhǎng)一段時(shí)間的肉體痛苦和精神上的折磨，并且日益加重。對(duì)這類患者定期或不定期復(fù)查，針對(duì)病人的精神心理狀態(tài)，就可及時(shí)采取有效的心理治療;04對(duì)一些年輕的、特殊的部位的癌癥患者，如患生正殖系統(tǒng)腫瘤的婦女，腫瘤治愈后能否過(guò)性生活，能否懷孕生孩子等，都須根據(jù)復(fù)查的有關(guān)情況才能作出回答;05腫瘤病人接受放療后，由于一部分正常組織的損傷是遲發(fā)性的慢性放射損傷，腫瘤對(duì)放射線的反應(yīng)也需一定的時(shí)間才能觀察到，在放療結(jié)束時(shí)，對(duì)這些問(wèn)題難以即刻得出準(zhǔn)確的判斷。因此，必須在放療后根據(jù)具體情況按醫(yī)囑定期復(fù)查。以例判斷治療效果，并對(duì)新出現(xiàn)的問(wèn)題予以處理;06患者的飲食、功能鍛煉都應(yīng)在隨訪中得到醫(yī)生的指導(dǎo)；同樣，醫(yī)生通過(guò)隨訪、觀察可以獲得十分有價(jià)值的科學(xué)資料。02隨訪頻率?01宮頸癌隨訪：本病治療后復(fù)發(fā)，50%在1年內(nèi)75%~80%在2年內(nèi)，故治療后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次。3~5年內(nèi)每6個(gè)月1次，第六年開(kāi)始每年復(fù)查一次。02卵巢癌隨訪：卵巢癌?術(shù)后1年每月一次，術(shù)后2年每3月一次，術(shù)后3~5年視病情4~6個(gè)月一次，5年后每年一次。03子宮內(nèi)膜癌隨訪：75%~95%復(fù)發(fā)在術(shù)后2~3年內(nèi)，一般術(shù)后2~3年，每3個(gè)月隨訪一次，3年后每6個(gè)月一次，5年后每年一次。04惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪：惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者臨床治愈后第一次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，以后每年1次至5年，以后可每2年一次。隨訪期間嚴(yán)格避孕，一般于化療停止12個(gè)月以上才可以妊娠。隨訪內(nèi)容以血HCG為主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，必要時(shí)可結(jié)合B超CT、MRI。03如何隨訪?隨訪時(shí)，找大夫最好是住院治療的主刀/主治大夫看病，因?yàn)橥ǔＧ闆r下，給您治療的大夫更了解您的病情，較其他大夫更有針對(duì)性。復(fù)查時(shí)的內(nèi)容通常包括婦科檢查（特別是三合診檢查）、盆腔彩超，還應(yīng)定期行肝膽胰脾腎等超聲檢查、胸片等，必要時(shí)CT、MRI等檢查以及其他某些特殊檢查如PET等，還要依據(jù)具體腫瘤行相關(guān)的必要檢查，以婦科常見(jiàn)三大惡性腫瘤為例。01宮頸癌隨訪：除了上述所說(shuō)的檢查外，定期TCT等液基細(xì)胞學(xué)檢查和高危型HPV-DNA（有條件時(shí)）也很必要，術(shù)后隨診SCC也很重要，即使術(shù)前不高；每年建議進(jìn)行一次全面的CT檢查，每三個(gè)月進(jìn)行一次胸片檢查和B超檢查等。02卵巢癌隨訪：除了上述所說(shuō)的檢查外，由于CA125是常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)記物，此外，AFP、CA199、CEA等也可能是腫瘤標(biāo)記物，如果術(shù)前CA125、AFP等標(biāo)記物明顯升高，術(shù)后隨診時(shí)監(jiān)測(cè)這些腫瘤標(biāo)記物是必要的。因?yàn)槟[瘤標(biāo)記物消長(zhǎng)變化往往提示腫瘤的活動(dòng)與靜止，是隨訪較好的指標(biāo)，一般來(lái)講，如果術(shù)后隨診過(guò)程中有CA125連續(xù)升高，90%的可能是復(fù)發(fā)了。經(jīng)濟(jì)條件好的還可行PET檢查，如用于治療結(jié)束后判斷治療效果以及發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶等。03子宮內(nèi)膜癌隨訪：除了上述所說(shuō)的檢查外，術(shù)后監(jiān)測(cè)CA125水平也很重要，術(shù)后的持續(xù)升高常提示子宮外復(fù)發(fā)；另外，由于子宮內(nèi)膜癌很易復(fù)發(fā)于肺和肝臟，因此，術(shù)后的肝腎B超和胸片就極有價(jià)值。也建議每年進(jìn)行一次全面的CT檢查。當(dāng)然，無(wú)論做什么輔助檢查，看大夫是第一重要的，盆腔檢查應(yīng)該是所有隨診中最重要的部分，是輔助檢查不可替代的。動(dòng)畫(huà)截圖轉(zhuǎn)載自-“與妳同行OC關(guān)愛(ài)社區(qū)”歡迎關(guān)注天一婦瘤公眾號(hào)！天一婦瘤2022年08月18日311
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邱麗華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 每一個(gè)宮頸癌患者首先要注意定期到醫(yī)院進(jìn)行篩查，根據(jù)指南規(guī)定，至少每3年來(lái)進(jìn)行宮頸癌篩查，大多數(shù)宮頸癌可以及早發(fā)現(xiàn)。如果已經(jīng)發(fā)現(xiàn)宮頸癌，需要及早采取相應(yīng)治療，包括手術(shù)治療、放療、放化療結(jié)合、化療或者中醫(yī)支持治療，也能提高宮頸癌有效治療率。治療以后，要注意進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)，定期到醫(yī)院來(lái)進(jìn)行檢查，包括HPV檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、影像學(xué)的檢查以及腫瘤指標(biāo)監(jiān)測(cè)，通過(guò)以上檢查，能夠及早發(fā)現(xiàn)病人的異?，F(xiàn)象，及早進(jìn)行干預(yù)，也能夠?qū)颊叩纳媛?、生存質(zhì)量有很好改善。此外，患者還要注意保持良好的生活方式，適當(dāng)注意休息，適當(dāng)體育鍛煉，在飲食方面也要注意，有一個(gè)良好體質(zhì)，更能夠提高對(duì)各種疾病的抵抗能力。2022年07月31日120
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周暉主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 婦科腫瘤科 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(12)：1220-1226DOI：10.19538/j.fk2021120112【引用本文】周暉，劉昀昀，羅銘，等.《2022NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》解讀［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(12)：1220-1226.作者：周暉a，劉昀昀a，羅銘b，林仲秋a作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，a.婦科，b.放療科，廣東廣州510120通訊作者：林仲秋，電子信箱：lin-zhongqiu@163.com子宮頸癌是全球女性第4大常見(jiàn)癌癥，嚴(yán)重威脅女性健康。2021年10月26日，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）公布了“2022NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1版）”。為使大家更好地了解新版指南，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。指南討論的范圍包括子宮頸鱗癌、腺鱗癌、腺癌以及小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。1???新版指南主要更新（1）持續(xù)性或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌的監(jiān)測(cè)方法為針對(duì)可疑部位進(jìn)行影像學(xué)檢查或選擇性活檢。在此基礎(chǔ)上新增：可采用有效的或經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的基因組分析（CGP），如轉(zhuǎn)移部位的組織活檢難以獲取可考慮血漿ctDNA檢測(cè)進(jìn)行CGP。（2）子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌組織形態(tài)學(xué)上類似于肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌免疫組化通常表現(xiàn)為染色粒素、CD56、突觸素呈陽(yáng)性。（3）影像學(xué)檢查原則進(jìn)行了較大修改：FIGOⅠB1～ⅠB3期不保留生育功能的患者首選盆腔增強(qiáng)MRI評(píng)估局部病灶；首選頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI評(píng)估全身情況。保留生育功能患者首選盆腔MRI評(píng)估局部病灶和腫瘤與子宮頸內(nèi)口的距離；MRI有禁忌者可行經(jīng)陰道超聲檢查進(jìn)行評(píng)估。全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌患者，建議行頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT評(píng)估轉(zhuǎn)移性疾病和盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶。Ⅱ～ⅣA期患者亦首選盆腔增強(qiáng)MRI評(píng)估局部病灶。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌首選頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT+腦部MRI進(jìn)行評(píng)估。（4）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性子宮頸癌（鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或腺鱗癌）一線聯(lián)合治療更新：PD-L1陽(yáng)性患者首選帕博利珠單抗+順鉑/紫杉醇±貝伐珠單抗或帕博利珠單抗+卡鉑/紫杉醇±貝伐珠單抗方案（1類證據(jù)）；二線治療藥物新增納武單抗用于PD-L1陽(yáng)性患者（2A類證據(jù)）；其他藥物新增Tisotumabvedotin-tftv（抗體藥物偶聯(lián)物）（2A類推薦）。2???手術(shù)分期采用2018國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）手術(shù)分期，影像學(xué)和手術(shù)病理評(píng)估均納入分期。見(jiàn)表1。?3???手術(shù)原則3.1???錐切和單純子宮切除術(shù)（即筋膜外子宮切除術(shù)）??ⅠA1期淋巴脈管間隙無(wú)浸潤(rùn)保留生育功能者可行錐切，切除部分子宮頸及子宮頸管組織。錐切切緣至少有3mm的陰性距離，切緣陰性是指無(wú)浸潤(rùn)性病變或高度鱗狀上皮內(nèi)病變。推薦冷刀錐切，切除深度至少為10mm，已生育者可增加到18～20mm。如能達(dá)到足夠的切緣，也可采用環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）。應(yīng)盡量整塊切除，保持標(biāo)本的完整性。切除組織的形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)。位于子宮頸管的可疑浸潤(rùn)性腺癌與原位腺癌，錐切應(yīng)設(shè)計(jì)成一個(gè)窄長(zhǎng)錐形，延伸至子宮頸內(nèi)口以避免遺漏子宮頸管病變。推薦在錐頂上方的子宮頸管取樣以評(píng)估是否殘留病灶。不保留生育功能者，經(jīng)錐切確診的ⅠA1期淋巴脈管間隙無(wú)浸潤(rùn)者可行單純筋膜外子宮切除術(shù)。ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者，保留生育功能者可行錐切加前哨淋巴結(jié)（SLN）顯影。不保留生育功能著按ⅠA2處理，行改良根治性子宮切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或SLN顯影）。3.2???根治性子宮切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或SLN顯影）??是ⅠA2～ⅠB2及部分ⅠB3～ⅡA1期患者的首選治療方法。相比筋膜外子宮切除術(shù)切除了更多宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶、陰道上段和盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開(kāi)腹入路（1類）。前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開(kāi)腹根治性子宮切除術(shù)相比，無(wú)病生存率（DFS）和總體生存率（OS）較低。此外，最近的2項(xiàng)研究還表明，對(duì)于ⅠA2～ⅠB1期子宮頸癌，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比OS更低。QM分型描述了三維（3D）切除程度和神經(jīng)保留情況（無(wú)更新，詳見(jiàn)本刊2020年第36卷第2期132頁(yè)表1）。3.3???腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除??通常限于腸系膜下動(dòng)脈（IMA）的水平。可根據(jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果調(diào)整手術(shù)范圍。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累與原發(fā)腫瘤＞2cm、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。GOG85、GOG120和GOG165研究的結(jié)果數(shù)據(jù)分析顯示，對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)分期比影像學(xué)分期的預(yù)后更好。有研究提示，在主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累患者中，將放射野延伸至主動(dòng)脈旁區(qū)域有益，尤其是對(duì)于小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。比較手術(shù)分期和影像學(xué)分期評(píng)估主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的臨床研究正在進(jìn)行。專家組建議對(duì)≥ⅠB1期患者進(jìn)行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。3.4???根治性子宮頸切除術(shù)??適用于ⅠA2～ⅠB1保留生育功能者。經(jīng)陰道廣泛子宮頸切除+腹腔鏡下淋巴結(jié)切除（SLN顯影）適用于經(jīng)仔細(xì)篩選的ⅠA2期或ⅠB1期需要保留生育功能的患者。宮旁和陰道上段的切除范圍同B型根治性子宮切除術(shù)，但保留子宮體。已報(bào)道有300多例妊娠，中孕期流產(chǎn)率為10%，72%的患者可維持到孕37周或以上。經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)與經(jīng)陰道途徑相比能切除更多的宮旁組織，適用于部分ⅠB1～ⅠB2期患者，手術(shù)范圍類似C型根治性子宮切除術(shù)。3.5???ⅡB期及以上的晚期病例??通常不采用手術(shù)治療。大多數(shù)美國(guó)的晚期患者采用放化療。在有些國(guó)家，部分ⅡB期病例可能首選根治性子宮切除術(shù)或新輔助化療后進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。3.6???放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在者??采用盆腔器官廓清術(shù)仍有治愈的可能。術(shù)前需明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如復(fù)發(fā)局限于盆腔，可進(jìn)行手術(shù)探查。未侵犯盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔器官。根據(jù)腫瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清術(shù)。若有足夠的手術(shù)切緣，可保留盆底肌肉和肛門括約肌。盆腔器官廓清術(shù)的不同類型及切除范圍無(wú)更新（詳見(jiàn)本刊2020年第36卷第2期133頁(yè)表2）。盆腔器官廓清術(shù)很少用于初治，僅用于不宜盆腔放療或因既往患有其他疾病，已接受過(guò)盆腔放療或局部晚期子宮頸癌不適合盆腔放療的患者。3.7???SLN顯影??該技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于經(jīng)選擇的Ⅰ期子宮頸癌患者手術(shù)程序中。前瞻性研究結(jié)果支持在早期子宮頸癌患者中檢測(cè)SLN的可行性，并建議在大部分早期病例中可安全地避免系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)切除。盡管SLN顯影可用于病灶直徑達(dá)4cm的患者，但腫瘤直徑＜2cm時(shí)的檢測(cè)率和顯影效果最好。操作時(shí)可直接在子宮頸的3和9點(diǎn)或3、6、9、12點(diǎn)位置注射染料或放射性膠體99Tc。通過(guò)注射吲哚菁綠（ICG）者用熒光攝像頭顯影；注射99Tc者使用γ探測(cè)器探測(cè)；注射染料者直接肉眼觀察，從而在術(shù)中識(shí)別SLN。SLN通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩上部。SLN通常由病理學(xué)家進(jìn)行超分期，從而可以更高程度地檢測(cè)可能會(huì)改變術(shù)后處理的微轉(zhuǎn)移。關(guān)鍵技術(shù)是嚴(yán)格按照以下檢測(cè)流程：切除所有顯影的淋巴結(jié)（這些淋巴結(jié)如HE染色無(wú)轉(zhuǎn)移，病理專家需采用更高級(jí)的檢測(cè)技術(shù)）→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無(wú)顯影）→一側(cè)沒(méi)有顯影淋巴結(jié)時(shí)，切除該側(cè)淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。這些結(jié)果可為術(shù)后的輔助治療提供依據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示，SLN檢測(cè)率為89%～92%，靈敏度為89%～90%。Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，采用ICG能識(shí)別出比藍(lán)色染料更多的SLN（總體和雙側(cè)）。?4?放射治療原則放療是局部晚期或不能耐受手術(shù)者的最佳治療方法以及根治性子宮切除術(shù)后的輔助治療方法。4.1???一般原則??CT為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃和適形擋塊是盆腔外照射（EBRT）的標(biāo)準(zhǔn)。MRI是判斷晚期腫瘤患者軟組織和宮旁浸潤(rùn)最好的方法。PET則有助于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和術(shù)后是否有異常淋巴結(jié)。放療范圍包括已知及可疑腫瘤侵犯的部位。EBRT是作用于有或無(wú)腹主動(dòng)脈旁區(qū)域侵犯的盆腔區(qū)域。近距離放療是所有不適合手術(shù)的原發(fā)子宮頸癌患者根治性放療中的關(guān)鍵部分，通過(guò)腔內(nèi)±組織間插植的方式實(shí)施。對(duì)于大多數(shù)接受EBRT的患者，放療期間予同期含鉑方案化療，8周內(nèi)完成治療者效果最佳。4.2???一般治療信息??靶體積：適形放療中已定義了關(guān)于大體腫瘤體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計(jì)劃靶體積（PTV）、危及器官（OARs）、內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)、劑量-體積直方圖（DVH）等用于適形放療，特別是調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）中。特別注意細(xì)節(jié)和可重復(fù)性（包括考慮靶區(qū)和正常組織定義、病人和內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)、軟組織變形以及嚴(yán)格的劑量學(xué)和物理質(zhì)量保證），這些對(duì)于正確地實(shí)施IMRT和相關(guān)的高度適形技術(shù)是必要的。常規(guī)的圖像引導(dǎo)（如CBCT），應(yīng)該用于每天判斷內(nèi)部軟組織運(yùn)動(dòng)。EBRT的范圍應(yīng)該包括大體腫瘤（如果有）、宮旁、宮骶韌帶以及距大體腫瘤足夠的陰道范圍（至少3cm）、骶前淋巴結(jié)以及其他危險(xiǎn)的淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于手術(shù)及放射影像淋巴結(jié)陰性的患者，照射范圍應(yīng)該包括全部髂外、髂內(nèi)、閉孔和骶前淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于更高危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（大腫瘤；可疑或確定為低位真骨盆區(qū)域淋巴結(jié)），靶區(qū)需延伸到包括髂總淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于確定為髂總和（或）腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議盆腔擴(kuò)大野和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域照射，直到腎血管水平，或者根據(jù)累及的淋巴結(jié)范圍向頭側(cè)擴(kuò)展。對(duì)于侵犯陰道下1/3的患者，放療區(qū)域需要包括雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域。EBRT運(yùn)用多個(gè)適形照射野或者容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)實(shí)施，如IMRT/VMAT/Tomotherapy。IMRT有助于減少術(shù)后照射區(qū)域和必要時(shí)照射腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域時(shí)減少腸道等OARs的劑量。這些技術(shù)在需要更高劑量治療陽(yáng)性淋巴結(jié)時(shí)也有價(jià)值。但是適形外照射技術(shù)（如IMRT或者SBRT）不能常規(guī)作為有完整子宮患者的中心病變的近距離放療的替代治療。在完成初始EBRT后，對(duì)于有宮旁侵犯/盆壁侵犯的選擇性的病例可宮旁照射增加5~10Gy。IMRT可同時(shí)給予大的陽(yáng)性淋巴結(jié)更高的劑量，而對(duì)微浸潤(rùn)給予更低的劑量，稱同時(shí)補(bǔ)量（SIB）。運(yùn)用IMRT結(jié)合SIB可在更短時(shí)間內(nèi)給予大的陽(yáng)性淋巴結(jié)更高的劑量，同時(shí)避開(kāi)正常組織。依據(jù)靶區(qū)及OARs的體積，一個(gè)SIB靶區(qū)可加量至約2.1～2.2Gy/次。有時(shí)額外的外照射推量非常必要。淋巴結(jié)靶區(qū)劑量可通過(guò)外照射加量至54～63Gy，但需要特別注意近距離放療對(duì)靶區(qū)的貢獻(xiàn)，以及慎重考慮鄰近OARs劑量。立體定向放射治療（SBRT）是一種EBRT以1～5次實(shí)施非常高劑量照射的方式，可用于獨(dú)立的轉(zhuǎn)移灶及再照射區(qū)域內(nèi)局限性的病變。4.3???放療劑量??覆蓋微小淋巴結(jié)病變的劑量需要外照射劑量約40～45Gy（每天按傳統(tǒng)分割1.8～2.0Gy，可能IMRT方式時(shí)SIB），可給予未切除的局限性的大的淋巴結(jié)病變予高度適形的推量10～20Gy，但需考慮陰道近距離放療對(duì)這部分的劑量貢獻(xiàn)。對(duì)于多數(shù)接受EBRT的患者，在放療期間需給予同期含鉑方案化療。4.4???初治病例的根治性放療??有完整子宮的患者（如未手術(shù)），原發(fā)腫瘤及有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域淋巴結(jié)通常給予根治性EBRT至大約45Gy（40～50Gy）。外照射的體積要根據(jù)手術(shù)分期或者影像學(xué)分期淋巴結(jié)的狀況來(lái)決定。接著用近距離照射推量原發(fā)子宮頸腫瘤，用圖像引導(dǎo)（首選）推量30～40Gy或者至A點(diǎn)［低劑量率（LDR）相當(dāng)?shù)膭┝浚荩剐∧[瘤的A點(diǎn)總劑量達(dá)到80Gy或者大腫瘤的A點(diǎn)≥85Gy（根據(jù)指南中建議）。對(duì)于非常小的腫瘤（醫(yī)學(xué)上可手術(shù)ⅠA1或ⅠA2期），等效劑量（EQD2）D90的劑量可考慮為75～80Gy。大體上不可切除的淋巴結(jié)可通過(guò)高度適形的（或者減少體積的）外照射予推量10~15Gy。對(duì)于圖像引導(dǎo)的盆腔外照射時(shí)使用更高劑量必須注意避開(kāi)OARs或者嚴(yán)格限制其劑量。4.5???子宮切除術(shù)后的輔助放療??子宮切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)1個(gè)或更多危險(xiǎn)因素時(shí)需補(bǔ)充放療。放射野至少需包括陰道斷端上3～4cm、宮旁組織和直接的淋巴結(jié)引流區(qū)（如髂內(nèi)、外淋巴結(jié)區(qū)、閉孔和骶前）。如確定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，放射野的上界還需要相應(yīng)延伸。通常建議常規(guī)分割的45～50Gy，對(duì)于未切除的大淋巴結(jié)應(yīng)該用高度適形的外照射推量10～20Gy（并且減少體積的）EBRT。使用更高劑量，特別是EBRT時(shí)，必須注意避開(kāi)OARs或者嚴(yán)格限制其劑量。4.6???術(shù)中放療（intraoperativeradiationtherapy，IORT）??是指在開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，對(duì)有腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)的瘤床或無(wú)法切除的孤立殘留病灶進(jìn)行單次大劑量放療。尤其適合放療后復(fù)發(fā)的病例。IORT時(shí)，可將高危區(qū)域內(nèi)的正常組織（如小腸和其它內(nèi)臟）移開(kāi)。IORT通常選用電子線、后裝，或者需匹配術(shù)中界定的有風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的不同型號(hào)的施源器的小型X線裝置，進(jìn)一步限制了輻射涉及的范圍和深度，從而避開(kāi)周圍正常組織。4.7???陰道近距離放療及劑量??近距離放療是原發(fā)子宮頸癌根治性放療的關(guān)鍵部分。通常采用宮腔內(nèi)和陰道施源器。根據(jù)患者及腫瘤解剖，有完整子宮患者陰道近距離放療的陰道部分使用卵圓形、環(huán)狀或者圓柱狀施源器（結(jié)合宮腔內(nèi)施源器）。對(duì)于更晚期患者或者沒(méi)有足夠腫瘤退縮，組織間插植可以提高靶區(qū)劑量并且可能最大限度減小正常組織劑量。陰道近距離放療前立即或者放療過(guò)程中行MRI檢查有助于勾畫(huà)殘留腫瘤形狀。如果聯(lián)合EBRT，近距離放療通常安排在治療的后半部分，因足夠的原發(fā)腫瘤退縮可以有更好的近距離照射劑量分布。對(duì)于仔細(xì)選擇的、非常早期的患者（如ⅠA2），單純近距離放療（不結(jié)合EBRT）也可作為一種選擇。少數(shù)腔內(nèi)近距離放療無(wú)法進(jìn)行的患者可使用組織間插植。在選擇性的術(shù)后患者（特別是那些陰道切緣陽(yáng)性或者切緣靠近病灶的患者），陰道圓柱狀施源器可以作為EBRT的補(bǔ)量，通常以陰道表面及黏膜下5mm為參考點(diǎn)。通常的分割方案有黏膜下5mm處5.5Gy×2次或者陰道黏膜表面6Gy×3次。SBRT不能常規(guī)作為陰道近距離放療的替代治療。A點(diǎn)代表宮旁參考點(diǎn)，是廣泛使用的宮旁劑量點(diǎn)。但是A點(diǎn)的限量沒(méi)有考慮到腫瘤的3D形狀，也沒(méi)有考慮到不同個(gè)體的腫瘤和正常組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。傳統(tǒng)的A點(diǎn)劑量是以40～70cGy/hLDR（低劑量率照射）來(lái)認(rèn)定的。傳統(tǒng)的LDR近距離照射，A點(diǎn)是70～80Gy。通常早期患者A點(diǎn)的處方劑量是5.5Gy×5次，大腫瘤或確定為治療反應(yīng)不佳的患者6Gy×5次。另一個(gè)經(jīng)歐洲實(shí)驗(yàn)證實(shí)的合理選擇是對(duì)于高危臨床靶體積（CTV）的腔內(nèi)劑量是28Gy/4F。組織間插植是一種多針/管插入大體腫瘤/靶區(qū)內(nèi)的一種先進(jìn)技術(shù)。當(dāng)腔內(nèi)放療不能實(shí)施或者解剖學(xué)上有利于組織間插植時(shí)，組織間插植可以最大限度提高靶區(qū)劑量而使OAR劑量最小化。3D治療計(jì)劃可以用DVHs評(píng)估在CT和（或）MRI上評(píng)估勾畫(huà)的OAR體積。劑量和分割方式取決于以前放療的劑量、靶體積以及OAR劑量。有證據(jù)表明，圖像引導(dǎo)的陰道近距離放療提高了治療效果，也減少了毒性。對(duì)于殘留的病變，MRI可提供最好軟組織圖像，陰道近距離放療前的MRI有助于指導(dǎo)治療。在沒(méi)有MRI的情況下，可用CT，但是CT對(duì)于判斷殘留的病變及靶區(qū)勾畫(huà)不夠精確。對(duì)于高危CTV（HR-CTV）相對(duì)2Gy的EQD2的劑量目標(biāo)是D9080～85Gy；但對(duì)于大腫瘤或者治療反應(yīng)不佳的劑量目標(biāo)是HR-CTVD90≥87Gy。正常組織限量應(yīng)該根據(jù)已出版的指南：2-cc直腸劑量≤65～75Gy，乙狀結(jié)腸2-cc劑量≤70～75Gy，和2-cc膀胱劑量≤80～90Gy。如果這些參數(shù)不能達(dá)到，可以考慮組織間插植作為補(bǔ)充劑量。如果后裝結(jié)合盆腔外照射，外照射每次分割劑量是1.8～2Gy/d，使用高劑量率陰道近距離放療（HDR）要根據(jù)線性二次模型將HDR劑量轉(zhuǎn)換為生物學(xué)上LDR等效劑量。6Gy×5次的正常劑量HDR近距離照射就是30Gy/5F，相當(dāng)于LDR的近距離照射的A點(diǎn)（腫瘤替代劑量）40Gy。5?全身治療（化療）原則5.1???同期放化療???一般采用順鉑單藥，不能耐受順鉑者可采用卡鉑。5.2???一線聯(lián)合化療???持續(xù)性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者如PD-L1陽(yáng)性（CPS≥1）首選帕博麗珠單抗+順鉑+紫杉醇±貝伐單抗或帕博麗珠單抗+卡鉑+紫杉醇±貝伐單抗（證據(jù)等級(jí)1）。其他患者首選順鉑+紫杉醇+貝伐單抗或卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗（證據(jù)等級(jí)1）。5.3???單藥化療???順鉑是最有效的化療單藥，被推薦作為一線單藥治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者。對(duì)于無(wú)法接受手術(shù)或者放射治療的復(fù)發(fā)患者，順鉑、卡鉑或紫杉醇都是合理的一線單藥方案。5.4???二線治療藥物???推薦帕博麗珠單抗用于PD-L1陽(yáng)性或MSI-H/dMMR腫瘤患者；新增納武單抗用于PD-L1陽(yáng)性患者。其他推薦藥物有：貝伐單抗、白蛋白紫杉醇、多西他賽、氟尿嘧啶、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓樸替康、培美曲塞和長(zhǎng)春瑞濱（證據(jù)等級(jí)2B）。新增Tisotumabvedotin-tftv（證據(jù)等級(jí)2A）。某些情況下可用藥物：帕博麗珠單抗用于TMB-H腫瘤，拉羅曲替尼、恩曲替尼用于NTRK基因陽(yáng)性腫瘤（證據(jù)等級(jí)2B）。靶向治療和生物制劑僅在某些特定病例中具有明確作用，使用這類藥物仍然需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持。6???影像學(xué)檢查原則除了胸部CT不要求增強(qiáng)，指南中提及的MRI及CT均為增強(qiáng)檢查，除非有禁忌證。6.1???初始檢查影像學(xué)檢查推薦6.1.1???Ⅰ期???非保留生育功能者FIGOⅠB1～ⅠB3期患者首選盆腔增強(qiáng)MRI評(píng)估局部病灶。首選頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI評(píng)估全身情況。根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶可選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌患者，建議頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT評(píng)估轉(zhuǎn)移性疾病和盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶。保留生育功能患者首選盆腔MRI以評(píng)估局部病灶和腫瘤與子宮頸內(nèi)口的距離；MRI有禁忌者可行經(jīng)陰道超聲檢查進(jìn)行評(píng)估。考慮行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT（首選）或胸部/腹部/盆腔CT檢查。6.1.2???Ⅱ～Ⅳ期???盆腔增強(qiáng)MRI評(píng)估局部病灶范圍；頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況；根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷；全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌者考慮頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶。6.2???隨訪時(shí)影像學(xué)檢查推薦6.2.1???Ⅰ期???非保留生育功能患者的影像學(xué)檢查選擇基于臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移灶；ⅠB3期患者或術(shù)后有高/中危因素接受輔助放療及放化療的患者，在治療結(jié)束3～6個(gè)月后可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT檢查；保留生育功能者術(shù)后6個(gè)月考慮行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查，之后的2～3年間每年1次；若懷疑復(fù)發(fā)，根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。6.2.2???Ⅱ～Ⅳ期???治療結(jié)束后3～6個(gè)月內(nèi)行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT檢查（首選）或胸部/腹部/盆腔CT平掃+增強(qiáng)檢查；治療結(jié)束后3～6個(gè)月后選擇性行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查；根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。Ⅳ期患者根據(jù)癥狀或下一步處理決策選用相應(yīng)的檢查方法?？梢蓮?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者均建議PET-CT及選用MRI。7?各期子宮頸癌的初始治療方法ⅠA期子宮頸癌需經(jīng)錐切診斷。首選冷刀錐切，只要能整塊切除和獲得足夠的切緣，也可用LEEP。有適應(yīng)證者加子宮頸搔刮術(shù)（ECC）。早期鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，＜45歲的絕經(jīng)前患者可選擇保留卵巢。SLN顯影在腫瘤直徑＜2cm者檢出率和準(zhǔn)確性最高。7.1???保留生育功能??推薦用于病灶小于2cm的鱗癌，普通腺癌并非絕對(duì)禁忌。目前尚無(wú)數(shù)據(jù)支持小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃型腺癌等病理類型的患者保留生育功能。不建議伴有高危和中危因素的患者保留生育功能。生育后是否切除子宮由患者和醫(yī)生共同確定，但強(qiáng)烈建議術(shù)后持續(xù)性異常巴氏涂片或HPV感染的患者在完成生育后切除子宮。7.1.1???ⅠA1期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)??該期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜1%，不需要切除淋巴結(jié)。建議先錐切。如錐切切緣陰性，術(shù)后可隨訪觀察。如切緣陽(yáng)性，建議再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。7.1.2???ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2期??可選擇：（1）根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除，可考慮行SLN顯影。（2）錐切+盆腔淋巴結(jié)切除，可考慮行SLN顯影。錐切切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察。切緣陽(yáng)性者，再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。7.1.3???ⅠB1和選擇性ⅠB2期??根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，可考慮行SLN顯影。保留生育功能原則上推薦選擇腫瘤直徑≤2cm者，可選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹行根治性子宮頸切除術(shù)。腫瘤直徑2～4cm者，推薦行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)。7.2???不保留生育功能7.2.1???ⅠA1期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)??先錐切診斷。切緣陰性并有手術(shù)禁忌證者，可觀察隨訪。無(wú)手術(shù)禁忌證者行筋膜外子宮切除術(shù)。切緣陽(yáng)性者最好再次錐切以評(píng)估浸潤(rùn)深度排除ⅠA2/ⅠB1期。不再次錐切直接手術(shù)者，切緣為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）行筋膜外全子宮切除，切緣為癌者行改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（淋巴切除證據(jù)等級(jí)2B），可考慮行SLN顯影。7.2.2???ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2期???可選擇：（1）改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，可考慮行SLN顯影。（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，可盆腔外照射+近距離放療。7.2.3???ⅠB1/ⅠB2和ⅡA1??可選擇：（1）根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級(jí)1）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級(jí)2B），可考慮行SLN顯影。（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，盆腔外照射+近距離放療±含鉑的同期化療。7.2.4???ⅠB3和ⅡA2期（選擇手術(shù)分期者見(jiàn)7.2.6）???可選擇：（1）盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）。（2）根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級(jí)2B）。（3）盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療+子宮切除術(shù)（適用于放療效果不佳、子宮頸病灶太大超出近距離放療覆蓋范圍）（證據(jù)等級(jí)3）。7.2.5???術(shù)后輔助治療??初治子宮頸癌手術(shù)指征推薦限于≤ⅡA2期，接受初治手術(shù)者術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及病理分期。“高危因素”包括淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性和宮旁浸潤(rùn)。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦進(jìn)一步影像學(xué)檢查以了解其他部位轉(zhuǎn)移情況，然后補(bǔ)充盆腔外照射+含鉑同期化療（證據(jù)等級(jí)1）±近距離放療。中危因素（腫瘤大小、間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴脈管間隙陽(yáng)性）按照“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”（證據(jù)等級(jí)1）（見(jiàn)表2）補(bǔ)充盆腔外照射±含鉑同期化療（同期化療證據(jù)等級(jí)2B）。但中危因素不限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，如腺癌和腫瘤靠近切緣等。最近的研究提示腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因素可能與鱗癌不同。子宮頸間質(zhì)侵犯的模式和是否存在淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（LVSI）比原發(fā)腫瘤大小更能預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此提出了腺癌采用新的間質(zhì)侵襲模式替代FIGO分期系統(tǒng)，但有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者先行影像學(xué)檢查以了解其他部位的轉(zhuǎn)移。如無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者行延伸野外照射+含鉑同期化療±陰道近距離放療。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，對(duì)有指征的疑似部位進(jìn)行活檢，活檢陰性者行延伸野外照射+含鉑同期化療±陰道近距離放療，活檢陽(yáng)性者進(jìn)行系統(tǒng)治療加個(gè)體化外照射。7.2.6???部分ⅠB3/ⅡA2期（選擇手術(shù)者見(jiàn)7.2.4）和ⅡB～ⅣA期???可選擇影像學(xué)分期或手術(shù)分期（手術(shù)分期證據(jù)等級(jí)2B）。7.2.6.1???影像學(xué)分期???淋巴結(jié)陰性者行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）；若CT、MRI和（或）PET-CT提示盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性/主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性，即ⅢC1r者，可選擇：（1）盆腔外照射+近距離放療+含鉑同期化療（證據(jù)等級(jí)1）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療。（2）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)分期，陰性者即ⅢC1p行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）；主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者即ⅢC2p期，行延伸野放療+含鉑同期化療+近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽(yáng)性即ⅢC2r者，行延伸野放療+含鉑同期化療+近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并有臨床指征經(jīng)活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移者，行全身治療±個(gè)體化放療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于鎖骨上淋巴結(jié)者，可以選擇根治性治療。如果原發(fā)灶已被控制，轉(zhuǎn)移灶在1～5個(gè)者可考慮立體定向放療（證據(jù)等級(jí)2B）。7.2.6.2???手術(shù)分期???指切除腹膜后淋巴結(jié)，病理提示（1）淋巴結(jié)陰性者，行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）。（2）盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性即ⅢC1p期行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）；ⅢC2p期即主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，需根據(jù)臨床指征補(bǔ)充進(jìn)一步的影像學(xué)檢查以排除更廣泛的轉(zhuǎn)移。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行延者伸野外照射+含鉑同期化療+近距離放療。有更遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者在可疑處活檢，活檢陰性者行延伸野外照射+含鉑同期化療+近距離放療，活檢陽(yáng)性者行全身治療±個(gè)體化放療。7.2.7????ⅣB期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移??（1）若適合局部治療，可考慮局部切除±個(gè)體化放療，或局部消融治療±個(gè)體化放療，或個(gè)體化放療±全身系統(tǒng)治療，也可考慮輔助性系統(tǒng)性治療。（2）不適合局部治療者，全身系統(tǒng)性治療或支持治療。7.3???單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤(rùn)性子宮頸癌??經(jīng)病理復(fù)核確認(rèn)的ⅠA1期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者，可隨訪觀察。ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)或ⅠA2/ⅠB1期或切緣陽(yáng)性或有肉眼殘留病灶者，先完善病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢測(cè)及影像學(xué)檢查。（1）切緣及影像學(xué)檢查均陰性者，可選擇盆腔外照射+近距離放療±含鉑同期化療。對(duì)于已切除的子宮病理無(wú)Sedlis標(biāo)準(zhǔn)所述的危險(xiǎn)因素者也可行宮旁廣泛切除加陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣證據(jù)等級(jí)2B）。術(shù)后淋巴結(jié)陰性且無(wú)殘余病灶者可以觀察。術(shù)后淋巴或切緣或?qū)m旁陽(yáng)性者，補(bǔ)充盆腔外照射（若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性加主動(dòng)脈旁區(qū)放療）+含鉑的同期化療（1類證據(jù)）±個(gè)體化近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性者）。（2）初次手術(shù)切緣為癌，存在肉眼殘留病灶、影像學(xué)檢查陽(yáng)性、或腫瘤特征符合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)者，直接行盆腔外照射（若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性加主動(dòng)脈旁區(qū)放療）+含鉑的同期化療（證據(jù)等級(jí)1）+近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性者）。7.4???妊娠合并子宮頸癌??妊娠合并婦科惡性腫瘤中，最常見(jiàn)的是子宮頸癌，大多數(shù)為Ⅰ期患者。是延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出的困難選擇。延遲治療直至胎兒成熟的患者應(yīng)接受剖宮產(chǎn)，并可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。根治性子宮頸切除術(shù)已在部分早期子宮頸癌患者中成功實(shí)施。對(duì)那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療±化療需要做適當(dāng)調(diào)整。8?子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8.1???病理特征??子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌為形態(tài)學(xué)診斷。通常與HPV相關(guān)，以16和18型多見(jiàn)（18型多于16型）。主要的生長(zhǎng)方式呈彌漫型及島狀生長(zhǎng)（細(xì)胞呈實(shí)性巢狀，巢周細(xì)胞呈柵欄狀，伴有間質(zhì)收縮現(xiàn)象）；圍血管生長(zhǎng)和厚的小梁狀生長(zhǎng)方式，伴有匍匐狀或波浪狀的間質(zhì)血管；不同程度的出現(xiàn)假腺樣或菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞學(xué)特征包括細(xì)胞大小一致、胞界不清、胞漿稀少、核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒樣深染、核分裂象和凋亡易見(jiàn)，核仁不明顯，壞死常見(jiàn)。合并子宮頸腺體病變（癌前病變或癌變），可考慮診斷為腺癌混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。鑒別診斷小細(xì)胞和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是比較困難的，無(wú)法鑒別時(shí)建議診斷為“高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌”。嗜鉻粒蛋白、CD56、突觸素可能表達(dá)陽(yáng)性。CD56和突觸素是最敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌癌標(biāo)志物，但CD56缺乏特異性。嗜鉻粒蛋白是特異性最高的標(biāo)志物，但缺乏敏感性，僅約50％～60％的小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌呈陽(yáng)性。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和突觸素也可作為標(biāo)志物，陽(yáng)性率分別為80％和70％。如果腫瘤表現(xiàn)出小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的經(jīng)典形態(tài)特征，即使免疫組化標(biāo)志物陰性，也可診斷，但大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌并非如此。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能僅局灶陽(yáng)性表達(dá)上述標(biāo)志物（通常為點(diǎn)狀細(xì)胞質(zhì)染色），甚至廣譜細(xì)胞角蛋白也為陰性。多數(shù)原發(fā)性高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌為TTF1陽(yáng)性，部分患者呈現(xiàn)彌漫性強(qiáng)陽(yáng)性，但TTF1表達(dá)與肺轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)。大多數(shù)高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌的p16染色為彌漫陽(yáng)性。但是p16陽(yáng)性不能用來(lái)確定腫瘤原發(fā)部位。其他部位的神經(jīng)內(nèi)分泌癌雖無(wú)HPV感染，但仍可能高表達(dá)p16。在一些高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌中肽類激素表達(dá)陽(yáng)性，包括促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、5-羥色胺、生長(zhǎng)抑素、降鈣素、胰高血糖素和胃泌素。8.2???影像學(xué)檢查8.2.1???治療前檢查??頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT+腦部增強(qiáng)MRI或胸部/腹部/盆腔CT+腦MRI。8.2.2???治療評(píng)估??初治如選擇同期放化療，則行胸部/腹部/盆腔CT±腦MRI；初治如選擇新輔助化療，在接受后續(xù)治療前，應(yīng)考慮重新評(píng)估以排除轉(zhuǎn)移性疾病。8.2.3???隨訪??頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT+腦部MRI或胸部/腹部/盆腔CT+腦MRI。8.3???治療流程8.3.1???腫瘤局限在子宮頸??（1）腫瘤≤4cm者，適合手術(shù)者首選根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，術(shù)后行化療（依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑）或同期放化療（盆腔外照射加順鉑+依托泊苷同期化療，順鉑不能耐受者改為卡鉑+依托泊苷）；亦可選擇同期放化療+近距離放療，后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療。（2）腫瘤＞4cm者，可選擇同期放化療+近距離放療，后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療。亦可選擇新輔助化療（依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑），然后考慮間歇性全子宮切除術(shù)，術(shù)后輔助性放療或同期放化療，后續(xù)再考慮聯(lián)合其他全身治療。新輔助化療后也可以后續(xù)同期放化療+陰道近距離放療，后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療。8.3.2???局部晚期（ⅠB3～ⅣA期）??首選同期放化療+近距離放療±輔助性化療（依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑）。亦可選擇新輔助化療，然后同期放化療+近距離放療。治療結(jié)束后評(píng)估，若緩解，進(jìn)入隨訪；若局部病灶持續(xù)存在或局部復(fù)發(fā)，考慮全身治療/姑息支持治療/盆腔廓清術(shù)。若為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，見(jiàn)7.2.7。8.3.3???遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移??見(jiàn)7.2.7。9???隨訪建議治療后2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨訪1次，第3～5年每6～12個(gè)月1次，5年后每年1次。高危患者應(yīng)縮短隨訪間隔（如第1～2年每3個(gè)月1次），低?；颊呖梢匝娱L(zhǎng)（如6個(gè)月1次）。至少每年進(jìn)行1次子宮頸（保留生育功能）或陰道細(xì)胞學(xué)檢查。隨訪時(shí)需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，教育患者了解復(fù)發(fā)的早期癥狀，如陰道排液、體重減輕、厭食，盆腔、髂關(guān)節(jié)、背部或腿部疼痛等。鼓勵(lì)患者戒煙或減少吸煙。隨訪過(guò)程中不需常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，有癥狀或懷疑復(fù)發(fā)時(shí)可選用。復(fù)發(fā)病例在治療前需經(jīng)病理證實(shí)。對(duì)于腫瘤未控或復(fù)發(fā)者，治療前需要進(jìn)一步行影像學(xué)檢查或手術(shù)探查來(lái)評(píng)估病情。?10?復(fù)發(fā)性子宮頸癌的治療復(fù)發(fā)子宮頸癌的治療包括放療±化療或手術(shù)。局部復(fù)發(fā)的病例，如果初治沒(méi)有接受放療或者復(fù)發(fā)部位在原來(lái)放射野之外，能切除者可以考慮手術(shù)切除后繼續(xù)個(gè)體化外照射±全身化療±近距離放療。放療后中心性復(fù)發(fā)者可考慮盆腔器官廓清術(shù)±IORT（證據(jù)等級(jí)3）。中心性復(fù)發(fā)病灶直徑≤2cm的病例，經(jīng)仔細(xì)選擇也可以考慮行根治性子宮切除術(shù)或近距離放療。對(duì)于非中心性復(fù)發(fā)者，可選擇個(gè)體化外照射±全身化療或手術(shù)切除±術(shù)中放療或全身系統(tǒng)治療。再次復(fù)發(fā)的患者選擇化療或支持治療。11???治療后管理子宮頸癌患者的治療包括手術(shù)、化療、激素治療、放療和（或）免疫治療。以上治療措施可能引起相關(guān)并發(fā)癥從而影響患者身心健康。治療后管理的重點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：（1）慢性疾病的管理，如心血管疾病、胃腸功能紊亂、淋巴水腫等。（2）關(guān)注患者心理健康。（3）詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面體檢，并行必要的影像學(xué)和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查。（4）詢問(wèn)泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，性功能障礙、圍絕經(jīng)期期癥狀，如外陰陰道干燥、尿失禁等，如發(fā)現(xiàn)異常，則建議轉(zhuǎn)診給適當(dāng)?shù)膶I(yè)服務(wù)人員（例如物理療法、盆底治療、性療法、心理療法）。（5）建議在放射后使用陰道擴(kuò)張器和保濕劑。?12???討論近年來(lái)，臨床研究的不斷深入，子宮頸癌的診治逐步進(jìn)入精準(zhǔn)治療時(shí)代。持續(xù)性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌是治療的難點(diǎn)，以往的中位生存期為7個(gè)月。新版指南的主要更新集中體現(xiàn)在免疫治療在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌的應(yīng)用。針對(duì)這部分患者，指南新增建議有：（1）重視基因檢測(cè)：當(dāng)考慮轉(zhuǎn)移時(shí)，最好在轉(zhuǎn)移部位取組織活檢明確診斷，并做基因檢測(cè)。難以獲取組織活檢時(shí)，可考慮血漿ctDNA檢測(cè)進(jìn)行基因檢測(cè)。根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果為后續(xù)個(gè)體化治療提供依據(jù)。（2）免疫治療進(jìn)入一線治療推薦：復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性子宮頸癌（鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或腺鱗癌）一線聯(lián)合治療方案有重要的變化，指南推薦PD-L1陽(yáng)性患者首選PD-1聯(lián)合化療和貝伐珠單抗。此推薦應(yīng)依據(jù)在2021ESMO會(huì)議上公布并發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的KEYNOTE-826的3期臨床研究結(jié)果，該研究顯示：帕博利珠單抗聯(lián)合化療±貝伐珠單抗對(duì)比安慰劑能延長(zhǎng)PD-L1陽(yáng)性、持續(xù)性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者PFS和OS。該試驗(yàn)納入全球19個(gè)國(guó)家151地區(qū)持續(xù)性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者617例。PD-L1陽(yáng)性患者尤其CPS>10患者獲益更明顯。該臨床研究為免疫聯(lián)合化療及抗血管生成藥物進(jìn)入一線治療奠定了基礎(chǔ)。（3）二線治療藥物新增另外一種免疫治療藥物納武單抗用于PD-L1陽(yáng)性患者：相關(guān)臨床研究phaseⅠ/ⅡCheckMate358納入24例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸、外陰、陰道癌患者。19例子宮頸癌中，ORR為26.3%（95%CI9.1～51.2），中位OS為21.9個(gè)月。該研究樣本量小，可能有偏倚。（4）其他藥物新增Tisotumabvedotin-tftv（抗體藥物偶聯(lián)物）：該推薦源于innovaTV204/GOG-3023/ENGOT-cx6，2期臨床研究，共35個(gè)中心入組102例患者，ORR24%（95%CI16%～33%）。有7%的患者達(dá)到CR，17%的患者PR。必須指出的是，雖然新版指南將免疫靶向治療推薦為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌的一線治療方案，為這部分患者的治療帶來(lái)了希望。但是KEYNOTE-826延長(zhǎng)PFS也僅2個(gè)月左右，2年OS率僅增加約10%，即使加上PD-1，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌的中位生存期也僅僅為10個(gè)月左右。我們?nèi)沃氐肋h(yuǎn)！2022年03月02日2219
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鞠文翠副主任醫(yī)師 洛陽(yáng)市中心醫(yī)院 腫瘤放療科 宮頸癌治療方案的制訂與腫瘤分期、病人的年齡、一般情況、有無(wú)合并癥狀存在有關(guān)。因此治療前必須對(duì)病人時(shí)行全身檢查。 宮頸癌的分期目前仍采用臨床分期，分為l期、 II 期、lII期、 V 期。 IA 期、 IB 期和 IIA 期的宮頸癌是手術(shù)治療為主，術(shù)后根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否加放療或者化療。 IIB 期、 lIIA 期、lIIB期、 IVA 期、 IVB 期的宮頸癌應(yīng)該以放療為主，不做手術(shù)，放療的同時(shí)可以做增敏的化療。2022年01月09日446
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閆麗雋主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 婦科 ?《中國(guó)癌癥雜志》2021年第31卷第6期 474 歡迎關(guān)注本刊公眾號(hào) CHINAONCOLOGY 2021 Vol.31 No.6 ·指南與共識(shí)· 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) [關(guān)鍵詞] 子宮頸癌;診斷;治療;指南 DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2021.06.06 中圖分類號(hào):R737.33?文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?文章編號(hào):1007-3639(2021)06-0474-16 ?子宮頸癌發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫 瘤第2位，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的數(shù)據(jù)，全球每年有新增 病例53萬(wàn)，約25萬(wàn)女性因子宮頸癌死亡，其中發(fā) 展中國(guó)家女性因子宮頸癌死亡人數(shù)占全球女性因 子宮頸癌死亡人數(shù)的80%。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，由 于人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV) 疫苗的使用和子宮頸癌篩查的普及，子宮頸癌發(fā) 病率緩慢下降;在中國(guó)，每年新增子宮頸癌病例 約14萬(wàn)，死亡病例約3.7萬(wàn)。 本指南適用于子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌及 子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine carcinoma of the cervix，NECC)。其他特殊 病理學(xué)類型，如透明細(xì)胞癌、肉瘤等發(fā)病率低， 國(guó)際、國(guó)內(nèi)尚未就診斷與治療方法達(dá)成共識(shí)，因 此，本指南不包括這些少見(jiàn)病理學(xué)類型的診治， 部分診治可參照本指南。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)醫(yī) 院的設(shè)備、技術(shù)條件以及患者的病情，國(guó)際上推 薦采用最適合的符合指南的方法診治患者。對(duì)于 病情復(fù)雜的子宮頸癌，臨床醫(yī)師應(yīng)靈活應(yīng)用指 南，不適用于本指南的情況下建議參考高級(jí)別循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)及研究結(jié)果，并鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。 1 分期 1.1 分期規(guī)則 子宮頸癌分期規(guī)則采用國(guó)際上統(tǒng)一使用 的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)2018年分期 (表1)、TNM分期作為參考(表2)[1]。FIGO 2018年子宮頸癌分期與2009年分期相比，主要有 以下不同: 1 因存在取材和病理“偽影”誤差，微小浸 潤(rùn)癌的分期不再考慮病變寬度。 2 IB期根據(jù)子宮頸病變的最大直徑細(xì)分為 IB1、IB2和IB3期。 3 由于淋巴結(jié)受累其預(yù)后更差，所有伴淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例歸為IIIC期，若僅有盆腔淋巴結(jié) 陽(yáng)性，則為IIIC1期;若腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)也受 累，則為IIIC2期，分期規(guī)則還指出，添加符號(hào)標(biāo) 明影像學(xué)評(píng)估為“r”，已獲得病理學(xué)確診的為 “p”。因此，F(xiàn)IGO 2018年子宮頸癌分期規(guī)則為 臨床結(jié)合影像學(xué)及病理學(xué)診斷結(jié)果的分期。 分期需注意以下4點(diǎn): 1 需2名及以上高年資醫(yī)師共同查體明確 臨床分期，有條件時(shí)最好在麻醉狀態(tài)下行盆腔 檢查。 2 分期有分歧時(shí)以分期較早的為準(zhǔn)。 3 允許影像學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果用于分期。 4 微小浸潤(rùn)癌診斷必須根據(jù)子宮頸錐切標(biāo)本 由有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師作出診斷。 1.2 分期前檢查 子宮頸癌治療前分期很重要，應(yīng)全面檢查評(píng) 估患者的病情及身體狀態(tài)，避免遺漏轉(zhuǎn)移病灶， 以下檢查應(yīng)作為常規(guī)檢查: 1 子宮頸活檢。鏡下浸潤(rùn)必要時(shí)行子宮頸錐 切及子宮頸管搔刮術(shù)以明確組織病理學(xué)診斷及病 變范圍。 2 婦科檢查仍然是臨床分期的主要依據(jù)。 3 分期為IIB期以上或有相關(guān)的臨床癥狀或 必要時(shí)，需行腎圖、膀胱鏡、腸鏡檢查。 4 血清鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamous cell 《中國(guó)癌癥雜志》2021年第31卷第6期 carcinoma antigen，SCCA)(對(duì)子宮頸鱗癌)、 糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125) (對(duì)子宮頸腺癌)檢查。 5 胸CT、盆腔及上下腹(含腹主動(dòng)脈旁) 平掃+增強(qiáng)MRI或CT，無(wú)條件者可行上下腹超 聲檢查和胸部CT，建議IB1期以上有條件者行 PET/CT檢查。 6 子宮頸HPV定性或定量檢測(cè)。 7 腫瘤相關(guān)基因檢測(cè)可選擇。 1.3 臨床分期 遵照FIGO 2018年分期原則，子宮頸癌FIGO 臨床分期見(jiàn)表1，TNM分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì) (American Joint Committee on Cancer，AJCC) 第9版，具體見(jiàn)表2。 1.4 影像分期 FIGO 2018年分期把影像學(xué)檢查結(jié)果納入分 期，盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累，無(wú)論 腫瘤的大小與范圍(采用r標(biāo)記)，IIIC1r表示只 有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，IIIC2r表示腹主動(dòng)脈旁淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于IB3、IIA2~IVA期的子宮頸癌患 者，可采用影像學(xué)評(píng)估分期，根據(jù)影像學(xué)評(píng)估淋 475 巴結(jié)是否陽(yáng)性決定下一步治療方案。影像學(xué)提示 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性，可選 擇下列一種治療方式:1 盆腔全量同步放化療+ 后裝腔內(nèi)放射治療±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療;2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，建議術(shù)后影像學(xué)檢查確 定淋巴結(jié)已充分切除，照射范圍需根據(jù)臨床和影 像學(xué)結(jié)果決定;3 病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)腹主動(dòng)脈 旁淋巴結(jié)陽(yáng)性，選擇延伸野全量放化療+后裝腔 內(nèi)放射治療。影像學(xué)分期提示盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性， 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性，直接選擇延伸野全量放 化療+后裝腔內(nèi)放射治療。影像學(xué)分期盆腔及腹 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陰性，可選擇盆腔全量同步放 化療+后裝腔內(nèi)放射治療。 1.5 手術(shù)分期 對(duì)于IB3、IIA2~IVA期的子宮頸癌患者也 可以采用手術(shù)病理學(xué)分期，不論腫瘤的大小與范 圍(采用p標(biāo)記)，IIIC1p表示只有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移，IIIC2p表示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。采用腹 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除±盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)分 期(2B級(jí)證據(jù))，淋巴結(jié)切除上界至腸系膜下動(dòng) 脈水平，建議分期術(shù)后行影像學(xué)檢查明確的淋巴 ??分期 I IA IAl IA2 IB IB1 IB2 IB3 II IIA IIA1 IIA2 IIB III IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 IV IV1 IV2 表 1 子宮頸癌的臨床分期(FIGO 2018年分期) 描述 癌癥僅局限于子宮頸(擴(kuò)散至子宮體者不予考慮) 顯微鏡下診斷的浸潤(rùn)癌，最大浸潤(rùn)深度≤5.0 mma 間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3.0 mm 間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞3.0 mm而≤5.0 mm 最大浸潤(rùn)深度＞5.0 mm的浸潤(rùn)癌(大于IA期的范圍);病變局限在子宮頸，病變大小為腫瘤最大直徑b 間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞5.0 mm而最大徑線≤2.0 cm的浸潤(rùn)癌 最大徑線＞2.0 cm而≤4.0 cm的浸潤(rùn)癌 最大徑線＞4.0 cm的浸潤(rùn)癌 子宮頸癌侵犯至子宮外，但未擴(kuò)散到陰道下1/3或骨盆壁 累及陰道上2/3，無(wú)子宮旁浸潤(rùn) 浸潤(rùn)癌最大徑線≤4.0 cm 浸潤(rùn)癌最大徑線＞4.0 cm 子宮旁浸潤(rùn)，但未達(dá)骨盆壁 癌癥累及陰道下1/3和(或)擴(kuò)散到骨盆壁和(或)導(dǎo)致腎積水或無(wú)功能腎和(或)累及盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 癌癥累及陰道下1/3，未擴(kuò)散到骨盆壁 擴(kuò)散到骨盆壁和(或)腎積水或無(wú)功能腎(明確排除其他原因所致) 盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累(包括微小轉(zhuǎn)移)c，不論腫瘤的大小與范圍(采用r與p標(biāo)注)d 只有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌癥已擴(kuò)散超出真骨盆或已累及膀胱或直腸黏膜(活檢證實(shí))。出現(xiàn)泡狀水腫不足以診斷為IV期 擴(kuò)散至鄰近的器官 轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官 ??a:所有的分期，都可以利用影像學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果來(lái)輔助臨床所見(jiàn)而判定腫瘤的大小與浸潤(rùn)深度。病理學(xué)檢查結(jié)果優(yōu)于影像學(xué)與臨床 判別。b: 脈管受累不改變分期。不再考慮病灶的橫向范圍;c:孤立的腫瘤細(xì)胞不改變分期，但需要記錄下來(lái)d: r與p的加入是為了標(biāo)注診 斷IIIC期的依據(jù)來(lái)源。例如:假如影像提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則分期為IIIC1r期，當(dāng)病理學(xué)檢查確診后，就成為IIIC1p期。影像學(xué)的檢查手 段、病理學(xué)診斷技術(shù)都應(yīng)該記錄下來(lái)。 476 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?原發(fā)腫瘤(T) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M) 表 2 AJCC(第9版)TNM分期 描述 原發(fā)腫瘤不能評(píng)估 原位癌 腫瘤局限于子宮頸 鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)性癌，浸潤(rùn)深度≤5.0 mm 浸潤(rùn)深度≤3.0 mm 浸潤(rùn)深度＞3.0 mm，但≤5.0 mm 臨床可見(jiàn)的局限于子宮頸的腫瘤;或鏡下可見(jiàn)超出T1a的范圍(淋巴脈管侵犯不改變 分期，水平浸潤(rùn)寬度不再納入分期) 腫瘤間質(zhì)浸潤(rùn)＞5.0 mm和腫瘤最大徑≤2.0 cm 腫瘤最大徑＞2.0 cm，但≤4.0 cm 腫瘤最大徑＞4.0 cm 腫瘤侵犯超出子宮頸，但未達(dá)到盆壁或者陰道下1/3 腫瘤侵犯陰道上2/3，無(wú)子宮旁浸潤(rùn) 腫瘤最大徑≤4.0 cm 腫瘤最大徑＞4.0 cm 有子宮旁浸潤(rùn)，但未達(dá)盆壁 腫瘤侵犯至盆壁，和(或)陰道下1/3，和(或)引起腎積水或無(wú)功能腎 腫瘤侵犯陰道下1/3，但未達(dá)到盆壁 腫瘤侵犯盆壁，和(或)引起腎積水或無(wú)功能腎 活檢證實(shí)侵犯膀胱或直腸黏膜或腫瘤擴(kuò)散至臨近器官 (大皰性水腫病例不列為IVA期) 區(qū)域淋巴結(jié)中的孤立腫瘤細(xì)胞≤0.2 mm或單個(gè)淋巴結(jié)橫截面中的單個(gè)腫瘤細(xì)胞 或腫瘤細(xì)胞簇≤200個(gè) 僅盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(＞0.2 mm，但最大徑≤2.0 mm) 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(最大徑＞2.0 mm) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，含或者不含盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(＞0.2 mm，但最大徑≤2.0 mm)，含或者不含 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(最大徑＞2.0 mm)，含或者不含盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)病灶、肺、肝或骨轉(zhuǎn)移;不包括 ?盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或陰道轉(zhuǎn)移) 顯微鏡下證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)病灶、肺、肝或骨轉(zhuǎn)移; ?不包括盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或陰道轉(zhuǎn)移) ?TX Tis T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a T3b T4 TX, T0, TX, T0, 任何T N0(i+) T1-T3 N1 N1mi N1a T1-T3 N2 N2mi N2a 任何N M1 cM1 pM1 ?結(jié)充分切除，具體照射范圍需根據(jù)臨床和影像學(xué) 表現(xiàn)決定:1 手術(shù)分期病理學(xué)檢查提示淋巴結(jié)陰 性，采用盆腔全量放化療+后裝腔內(nèi)放射治療。 2 手術(shù)分期病理學(xué)檢查提示盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性，腹 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性(IIIC1p期)，選擇盆腔全 量放療+后裝腔內(nèi)放射治療+含鉑藥物同步化療。 3 手術(shù)分期病理學(xué)檢查提示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng) 性(IIIC2p期)，需行全身檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 若無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移選擇延伸野全量放療+后裝腔內(nèi)放 射治療+含鉑藥物同步化療;若存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 選擇系統(tǒng)性全身治療及個(gè)體化治療。 對(duì)于IB3、IIA2~IVA期的子宮頸癌患者影 像學(xué)分期提示盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性，腹主動(dòng)脈旁淋巴 結(jié)陰性，也可再次選擇腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除手 術(shù)病理學(xué)分期，如果手術(shù)分期病理學(xué)檢查提示腹 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性，采用盆腔全量放療+后裝 腔內(nèi)放射治療+鉑類藥物同步化療;如果腹主動(dòng) 脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性，選擇延伸野全量放療+后裝腔 內(nèi)放射治療+鉑類藥物同步化療[2]。 《中國(guó)癌癥雜志》2021年第31卷第6期 2 子宮頸癌病理類型 子宮頸癌的病理類型遵照婦科腫瘤WHO分類 (2020版)原則[3]，具體見(jiàn)表3。 3 治療 3.1 基本原則 子宮頸癌治療方法主要有手術(shù)治療和放療， 化療廣泛應(yīng)用于與手術(shù)、放療配合的綜合治療和 晚期復(fù)發(fā)性子宮頸癌的治療。目前靶向治療、免 疫治療及其聯(lián)合治療可用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移子宮頸 癌的全身系統(tǒng)性治療。子宮頸癌綜合治療不是幾 種方法的盲目疊加，而應(yīng)有計(jì)劃地分步驟實(shí)施， 治療中根據(jù)手術(shù)結(jié)果和放療后腫瘤消退情況予以 調(diào)整，原則上早期子宮頸癌以手術(shù)治療為主，中 晚期子宮頸癌以放療為主，化療為輔。放療適用 于各期子宮頸癌，外照射可采用前后對(duì)穿野、盆 腔四野、三維適形、調(diào)強(qiáng)放療。適形放療和調(diào)強(qiáng) 477 放療已應(yīng)用于臨床，由于子宮頸癌后裝腔內(nèi)放療 的劑量學(xué)特點(diǎn)，具有不可替代性。手術(shù)治療適用 于分期為IA期、IB1、IB2、IIA1的患者， IB3期及IIA2期首選推薦同步放化療，在放療 資源缺乏地區(qū)可選擇手術(shù)。對(duì)于未絕經(jīng)的患者， 特別是年齡小于40歲的患者，放療容易引起盆 腔纖維化和陰道萎縮狹窄，早于IIB期、無(wú)手術(shù) 禁忌證者可選擇手術(shù)治療。手術(shù)入路推薦開(kāi)腹手 術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)，對(duì)于IA1期無(wú)脈管侵犯患者 可選腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。目前化療廣泛適用于子宮 頸癌治療，采用以鉑類藥物為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián) 合化療，化療中可聯(lián)合貝伐珠單抗治療。而對(duì) 于二線治療，可以選用靶向治療或免疫治療， 例如，程序性死亡[蛋白]配體-1(programmed death ligand-1，PD-L1)陽(yáng)性或微衛(wèi)星高度不穩(wěn) 定(microsatellite instability-high，MSI-H)/錯(cuò)配 ?表 3 子宮頸惡性腫瘤主要病理類型及分類原則(2020 WHO)[3] 病理類型及分類 鱗狀上皮腫瘤(squamous epithelial tumours) 低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion) 宮頸上皮內(nèi)瘤變，1級(jí)(cervical intraepithelial neoplasia, grade 1) 高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion) 宮頸上皮內(nèi)瘤變，2級(jí)(cervical intraepithelial neoplasia, grade 2) 宮頸上皮內(nèi)瘤變，3級(jí)(cervical intraepithelial neoplasia, grade 3) 鱗狀細(xì)胞癌，HPV相關(guān)(squamous cell carcinoma, HPV-associated) 鱗狀細(xì)胞癌，非HPV相關(guān)(squamous cell carcinoma, HPV-independent) 鱗狀細(xì)胞癌，非特異性(squamous cell carcinoma, NOS) 腺體腫瘤及前驅(qū)病變(glandular tumours and precursors) 原位腺癌，非特異性(adenocarcinoma in situ, NOS) 原位腺癌，HPV相關(guān)(adenocarcinoma in situ, HPV-associated) 原位腺癌，非HPV相關(guān)(adenocarcinoma in situ, HPV-independent) 腺癌，非特異性(adenocarcinoma, NOS) 腺癌，HPV相關(guān)(adenocarcinoma, HPV-associated) 腺癌，非HPV相關(guān)，胃型(adenocarcinoma, HPV-independent, gastric type) 腺癌，非HPV相關(guān)，透明細(xì)胞型(adenocarcinoma, HPV-independent, clear cell type) 腺癌，非HPV相關(guān)，中腎管型(adenocarcinoma, HPV-independent, mesonephric type) 腺癌，非HPV相關(guān)，非特異性(adenocarcinoma, HPV-independent, NOS) 內(nèi)膜樣腺癌，非特異性(endometrioid adenocarcinoma, NOS) 癌肉瘤，非特異性(carcinosarcoma, NOS) 腺鱗癌(adenosquamous carcinoma) 黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma) 腺樣基底細(xì)胞癌(adenoid basal carcinoma) 未分化癌，非特異性(carcinoma, undifferentiated, NOS) 混合性上皮-間葉腫瘤(mixed epithelial and mesenchymal tumours) 腺肉瘤(adenosarcoma) ??NOS: Non otherwise-specified 478 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?修復(fù)缺陷(deficient mismatch repair，dMMR)的 患者可選擇程序性死亡[蛋白]-1(programmed death-1，PD-1)抑制劑(如派姆單抗)[4-6]。 NTRK基因融合陽(yáng)性的患者可以選用拉羅曲替尼 或恩曲替尼。治療方式的選擇取決于本地區(qū)現(xiàn)有 的設(shè)備、婦科腫瘤醫(yī)師的技術(shù)水平以及患者的一 般狀況、年齡、愿望、腫瘤分期和腫瘤標(biāo)志物檢 測(cè)結(jié)果，治療前應(yīng)進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通。 3.2 子宮頸癌的手術(shù)治療 3.2.1 手術(shù)分型 子宮頸癌手術(shù)治療方式包括保留生育功能 手術(shù)、不保留生育功能手術(shù)、盆腔廓清術(shù)和腹主 動(dòng)脈±盆腔淋巴結(jié)切除分期手術(shù)。保留生育功能 手術(shù)包括子宮頸錐切術(shù)和經(jīng)腹或經(jīng)陰道根治性子 宮頸切除術(shù)。不保留生育功能手術(shù)采用Querleu- Morrow(QM)分型，包括筋膜外子宮切除術(shù) (A型)、改良根治性子宮切除術(shù)(B型)、根 治性子宮切除術(shù)(C型)和超根治性子宮切除術(shù) (D型)[7]。C型手術(shù)又分為保留膀胱神經(jīng)(C1 型)和不保留膀胱神經(jīng)(C2型)。根治性子宮 切除手術(shù)方式推薦開(kāi)放性手術(shù)[8-9]。放療后盆腔 中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在可選擇盆腔廓清術(shù)， 包括前盆腔廓清術(shù)、后盆腔廓清術(shù)和全盆腔廓清 術(shù)。關(guān)于盆腔淋巴結(jié)的處理，可選擇雙側(cè)盆腔淋 巴結(jié)切除或前哨淋巴結(jié)顯影。QM分型見(jiàn)表4， Piver分型見(jiàn)表5。 表 4 Querleu-Morrow (QM)分型 ?QM分型 A型 B型 C型 C1型 C2型 D型 Piver分型 I型 II型 III型 IV型 V型 術(shù)式 ?有限的根治性子宮切除術(shù)，在輸尿管和子宮頸之間切斷側(cè)方子宮旁組織，腹側(cè)和背側(cè)子宮旁組織貼近子宮切除，約切除 5 mm，切除陰道＜10 mm。適用于:1 病灶＜20 mm、盆腔淋巴結(jié)陰性、無(wú)深肌層侵犯、無(wú)脈管受侵的低危的IB1期子 宮頸癌;2 個(gè)別放化療結(jié)束后的晚期子宮頸癌，改良式根治性子宮切除術(shù)，在輸尿管隧道處切斷側(cè)方子宮旁組織，不 切除 下腹下神經(jīng)，在子宮直腸反折腹膜處切除背側(cè)子宮旁組織，切除部分腹側(cè)子宮旁組織。在子宮頸或腫瘤下方10 mm處切除 陰道，也稱 B1型手術(shù);B2型手術(shù)是B1+子宮頸旁淋巴結(jié)切除 經(jīng)典的根治性子宮切除術(shù)，于髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè)切除側(cè)方子宮旁組織;近直腸水平切斷骶韌帶、近膀胱水平切斷膀胱子宮頸 韌帶、膀胱陰道韌帶，完全游離輸尿管，根據(jù)陰道受侵的范圍調(diào)整陰道切除的長(zhǎng)度。適用于深肌層受侵的IB1期、 IB2~II A 期或偏早的II B期子宮頸癌 保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)，分離出背側(cè)的自主神經(jīng)后切除背側(cè)子宮旁組織;暴露下腹下神經(jīng)叢，在切除側(cè)方子宮旁 ?組織時(shí)僅切除盆叢的子宮支;膀胱陰道韌帶內(nèi)的盆叢的膀胱支予以保留，故只切除腹側(cè)子宮旁組織的內(nèi)側(cè)，暴露輸尿管 ?下方的下腹神經(jīng)，保留膀胱支 不保留自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)，在直腸側(cè)方切斷下腹下神經(jīng)叢、骶內(nèi)臟神經(jīng);分離出尿管后，近膀胱壁處切除腹 ?側(cè)子宮旁組織(膀胱陰道韌帶)，不保留下腹神經(jīng)叢里的膀胱支;切除側(cè)方子宮旁組織時(shí)沿著髂內(nèi)血管的內(nèi)側(cè)至盆壁。 ?在骶骨水平切除背側(cè)子宮旁組織。該型僅適用于因解剖原因不能保留盆腔自主神經(jīng)者 側(cè)盆擴(kuò)大切除術(shù)，D1型近盆壁切除所有的子宮旁組織，包括下腹、閉孔血管?？蛇m用于IIB 期子宮頸癌;D2型即盆腔臟器 廓清術(shù)(LEER術(shù))，范圍包括D1+臨近的筋膜/肌肉組織。適用于側(cè)方復(fù)發(fā)的腫瘤 ??子宮動(dòng)脈 子宮頸筋膜外側(cè) 與輸尿管交匯處結(jié)扎 髂內(nèi)動(dòng)脈起始部結(jié)扎 必要時(shí)于盆壁結(jié)扎髂 ?內(nèi)動(dòng)脈 結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈 表 5 Piver 分型 手術(shù)范圍 主韌帶 宮骶韌帶 子宮頸筋膜外側(cè) 子宮頸筋膜外側(cè) 從中間切斷 靠近子宮切斷 全部切除 近骶骨處切斷 全部切除 近骶骨處切斷 全部切除 近骶骨處切斷 陰道 子宮頸筋膜外側(cè) 切除上1/3 切除上1/2 切除3/4 切除3/4 淋巴結(jié) 適應(yīng)證 ??不切除 IA1期 選擇性切除 IA2期 腫大的淋巴結(jié) 常規(guī)行盆腔 IB1期 淋巴結(jié)清掃術(shù) 常規(guī)行盆腔 淋巴結(jié)清掃術(shù) 常規(guī)行盆腔 淋巴結(jié)清掃術(shù) 中央型復(fù)發(fā) 中央型復(fù)發(fā)累及遠(yuǎn) ?端輸尿管或膀胱 ? 《中國(guó)癌癥雜志》2021年第31卷第6期 3.2.2 前哨淋巴結(jié)顯影 在早期病例中應(yīng)用，可以避免系統(tǒng)的盆腔 淋巴結(jié)切除。腫瘤直徑＜2.0 cm時(shí)檢測(cè)率和顯影 效果最好[10-11]。前哨淋巴結(jié)顯影推薦用于經(jīng)選 擇的I期子宮頸癌患者手術(shù)。具體操作為在子 宮頸3和9點(diǎn)或3、6、9、12點(diǎn)位置注射染料或放 射性膠體99mTc(圖1)。注射染料采用直觀觀 察有色染料，注射99mTc采用γ探測(cè)器，吲哚菁綠 (indocyanine green，ICG)采用熒光攝像。病 理科醫(yī)師對(duì)前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph nodes， SLN)進(jìn)行超分期可提高微小轉(zhuǎn)移的檢出率。 ICG能識(shí)別出比藍(lán)色染料更多的SLN[12]。 圖 1 子宮頸染料及標(biāo)記注射點(diǎn)示意圖 3.2.3 各期子宮頸癌手術(shù)治療 詳見(jiàn)3.5各期子宮頸癌的治療選擇建議。 3.3 子宮頸癌放療 各期子宮頸癌都適合放療，包括各種病理學(xué) 類型，患有內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的CIN III可以 選擇單純腔內(nèi)放療。但對(duì)于年輕的早期子宮頸癌 患者，考慮到對(duì)卵巢功能的保護(hù)，主要采用手術(shù) 治療或卵巢移位以后的盆腔放療。 3.3.1 一般性原則 子宮頸癌放療包括遠(yuǎn)距離體外照射(體外 照射)和近距離放療，兩者針對(duì)的靶區(qū)不同，外 照射主要針對(duì)子宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴 轉(zhuǎn)移區(qū)域，近距離放療主要照射子宮頸癌的原 發(fā)病灶區(qū)域。應(yīng)有足夠的劑量以保證療效，與 此同時(shí)也需要最大限度地保護(hù)鄰近正常組織， 提高患者生存質(zhì)量。需要根據(jù)患者一般狀況、 腫瘤范圍以及治療單位放療設(shè)備條件、患者意 愿來(lái)選擇放療方式。體外放療可選擇前后二野 傳統(tǒng)照射技術(shù)，或精確放療技術(shù)如三維適形放 療(three-dimensional conformal radiotherapy， 3D-CRT)、適型調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)、容積調(diào)強(qiáng)放療 479 (volumetric modulated arc therapy，VMAT)、 螺旋斷層放療(TOMO)等。腔內(nèi)照射可選擇二 維、三維或四維技術(shù)。外照射不能取代后裝治療 在子宮頸癌根治性放療中的作用。 子宮頸癌的放療劑量根據(jù)分期不同而有所 差別。A點(diǎn)總劑量為盆腔體外照射聯(lián)合后裝治療 換算后的總的生物等效劑量，對(duì)于早期(IA 期及病灶小于1.0 cm的IB1期)子宮頸局部腫 瘤小的患者，也可以單獨(dú)接受后裝腔內(nèi)治療， 特別是對(duì)外照射放療(external beam radiation therapy，EBRT)有相對(duì)禁忌證者。A點(diǎn)常給予 60~65 Gy的等效劑量。EBRT與腔內(nèi)近距離放療 (intracavitary radiotherapy，ICRT)聯(lián)合方案也 是這類患者的一種選擇。局部腫瘤大或晚期患者 A點(diǎn)總劑量≥85 Gy[常規(guī)2 Gy分次放射的生物等 效劑量(equivalent dose in 2 Gy/f，EQD2)]。 治療劑量應(yīng)根據(jù)治療過(guò)程中的患者癥狀、盆腔檢 查及影像學(xué)檢查等獲得的腫瘤變化及時(shí)調(diào)整，采 用個(gè)體化放療方案。根治性放療應(yīng)盡量在8周內(nèi) 完成。無(wú)化療禁忌患者，放療過(guò)程中需要接受鉑 類藥物為基礎(chǔ)的同步化療。 3.3.2 體外照射 體外照射主要針對(duì)子宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓 延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，要求在5~6周內(nèi)完成，盡量 避免放療時(shí)間延長(zhǎng)。強(qiáng)調(diào)不能以任何體外照射方 式替代后裝放療。 3.3.2.1 體外照射靶區(qū)設(shè)定 子宮頸癌放療靶區(qū)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)婦科檢查 情況和影像學(xué)檢查(如CT、MRI、PET/CT)確 認(rèn)，應(yīng)包括子宮、子宮頸、子宮旁和上1/3陰道 (或距陰道受侵最低點(diǎn)下2.0 cm，IIIA期患者包 括全部陰道)以及盆腔淋巴引流區(qū)，如閉孔、髂 內(nèi)、髂外、髂總、骶前;如果腹股溝區(qū)淋巴結(jié)、 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該區(qū)域也應(yīng)包括在照射 野內(nèi)。 3.3.2.2 照射野設(shè)定 采用X線模擬定位機(jī)或CT、MRI模擬定位機(jī) 定位。 (1) 盆腔等中心照射:包括下腹及盆腔， 設(shè)前后野等中心垂直照射。上界在L4~L5間 ?? 480 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少 2.0 cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0 cm， 同時(shí)，應(yīng)用鉛塊[有條件者用多葉光柵技 術(shù)(multi-leave collimators，MLC)]遮擋 正常器官。每次盆腔中平面處方劑量為1.8~ 2.0 Gy，每周4~5次。盆腔等中心照射可分兩階 段完成，第1階段為全盆腔等中心照射，DT量為 20~30 Gy，2~3周完成;第2階段建議行影像學(xué)復(fù) 查，可根據(jù)情況重新定位，中間遮擋照射，全盆 腔中間遮擋4.0 cm×(8.0~12.0)cm，以降低危及 器官膀胱和直腸的受量，給后裝治療提供劑量空 間，DT量為20~25 Gy(EQD2)，2~3周完成。 (2) 四野箱式照射:即盆腔前后兩野照射加 兩個(gè)側(cè)野照射，主要適用于特別肥胖的患者擬 增加子宮旁或淋巴引流區(qū)的劑量。上界在L4~L5 間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少 2.0 cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0 cm。兩 側(cè)野前緣達(dá)恥骨聯(lián)合(包括髂外淋巴引流區(qū))， 后緣在S2~S3骶椎交界水平(包括骶前淋巴引流 區(qū))，如子宮頸原發(fā)灶大，宮骶韌帶受累，后緣 可達(dá)S3~S4骶椎水平，應(yīng)用鉛塊或MLC技術(shù)遮擋 正常器官。每天四野同時(shí)照射，一般給予B點(diǎn)DT 量為45~50 Gy(EQD2)，4~5周完成。 (3) 腹主動(dòng)脈旁野(延伸野)照射:髂總或主 動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需行延伸野照射，照射野的 寬度一般為6.0~8.0 cm，長(zhǎng)度依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 范圍予以個(gè)體化設(shè)計(jì)。建議DT量為40~45 Gy， 4~5周，每天1次，1.8~2.0 Gy，照射時(shí)要注意保 護(hù)腎臟和脊髓。對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)的照 射，建議采用適形或調(diào)強(qiáng)精確放療技術(shù)。 3.3.2.3 射線選擇 根據(jù)采用的放療技術(shù)、照射野數(shù)以及醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的設(shè)備、防護(hù)條件而選擇射線。射線能量越 高，其穿透能力越強(qiáng)，需要的防護(hù)條件越高，前 后二野照射可選擇 10~15 MV X射線，多野照射 可選擇6~10 MV X射線。 3.3.2.4 精確放療 精確放療技術(shù)實(shí)施均基于靶區(qū)的精確定位， 包括靶區(qū)準(zhǔn)確定義、針對(duì)治療中靶區(qū)變化和器官 移動(dòng)的應(yīng)對(duì)、擺位及質(zhì)量控制，其中合理的靶區(qū) 勾畫(huà)是治療成敗的關(guān)鍵，也直接影響放療并發(fā)癥 的發(fā)生與否[13-15]。建議行MRI或PET/CT檢查以 保證照射靶區(qū)覆蓋受侵子宮旁及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組 織，同時(shí)最大限度地保護(hù)直腸、小腸、膀胱等危 及器官。子宮頸癌的靶區(qū)包括大體腫瘤區(qū)(gross tumor volume，GTV)、臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)和計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)。 (1) GTV:指臨床可見(jiàn)的腫瘤灶靶區(qū)，一般診 斷手段，如婦科檢查、CT、MRI、PET/CT，能 夠確定具有一定形狀和大小的病變范圍，包括原 發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移病灶。理論上， 子宮頸癌行廣泛性子宮切除術(shù)+淋巴結(jié)切除術(shù)后 沒(méi)有GTV。未行手術(shù)切除者，GTV應(yīng)包括子宮頸 和受累的陰道、子宮體、子宮旁、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及 其他轉(zhuǎn)移病灶。 (2) CTV:包括腫瘤臨床靶區(qū)和亞臨床靶區(qū)。 CTV主要包括盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)和淋巴引流區(qū)，亞 臨床灶靶區(qū)為腫瘤可能侵犯的范圍。 盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)對(duì)于未行子宮切除者包括 腫瘤、全子宮(子宮頸+子宮體)、部分陰道、 子宮旁或陰道旁軟組織;對(duì)于已行子宮切除 者包括殘存腫瘤、陰道殘端、上段陰道(3.0~ 4.0 cm)、陰道旁或瘤床軟組織。淋巴引流 區(qū)[16]包括閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總±腹主動(dòng)脈 旁淋巴結(jié)引流區(qū)。對(duì)于影像學(xué)診斷子宮頸間質(zhì) 受侵的患者，應(yīng)包括骶前淋巴引流區(qū);如果髂總 淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則需行腹主動(dòng) 脈旁淋巴引流區(qū)照射，其靶區(qū)上界要求達(dá)腎血管 水平;如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過(guò)腎血管水平，則根據(jù) 受侵淋巴結(jié)范圍決定上界;腫瘤侵及陰道下1/3 時(shí)，靶區(qū)需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū)。 需要特別指出的是，應(yīng)建立考慮膀胱體積變化 的內(nèi)靶區(qū)(internal target volume，ITV)，若在 制訂計(jì)劃時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸過(guò)度擴(kuò)張，應(yīng)考慮再次行 CT、MRI模擬定位。 (3) PTV:確定PTV的目的是確保臨床靶區(qū)得 到規(guī)定的治療劑量。PTV應(yīng)包括CTV、照射中患 者器官運(yùn)動(dòng)和由于日常擺位、治療中靶位置和靶 體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射范圍。子宮頸癌 《中國(guó)癌癥雜志》2021年第31卷第6期 體外照射由CTV外放一定距離形成PTV，目前沒(méi) 有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 (4) 處方劑量:外照射處方劑量約45~ 50 Gy，對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可采用同步加量照射 或后程加量，根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小，增加劑量 10~15 Gy，總劑量可達(dá)55~65 Gy。加量照射時(shí)需 要注意保護(hù)臨近正常組織。 3.3.3 近距離放射治療 近距離放射治療主要照射子宮頸癌的原發(fā)區(qū) 域，在子宮頸癌治療中占有重要地位。根據(jù)情況 選擇傳統(tǒng)二維后裝或圖像引導(dǎo)的三維后裝治療。 3.3.3.1 劑量率 根據(jù)后裝治療時(shí)放射源對(duì)A點(diǎn)劑量的貢獻(xiàn)速 率分為低劑量率(low dose rate，LDR)、中劑量 率(middle dose rate，MDR)和高劑量率(high dose rate，HDR)。目前，國(guó)內(nèi)多使用HDR后裝 治療機(jī)。A點(diǎn)劑量以傳統(tǒng)劑量分割及LDR近距離 治療為依據(jù)。對(duì)于近距離放療，設(shè)定為一個(gè)4~ 7 Gy/h的LDR。應(yīng)用HDR近距離放療應(yīng)當(dāng)依據(jù)線 性二次方程定義HDR的A點(diǎn)劑量，即轉(zhuǎn)化成生物 等效LDR的A點(diǎn)劑量。如30 Gy的HDR的A點(diǎn)劑 量被分割為5次照射，等同于采用LDR的A點(diǎn)的 40 Gy劑量(劑量率換算參考第4版《腫瘤放射治 療學(xué)》)。 3.3.3.2 腔內(nèi)放療劑量 應(yīng)與體外照射劑量統(tǒng)籌考慮，一般給予A 點(diǎn)劑量20~42 Gy，體外聯(lián)合腔內(nèi)放療總劑量 (EQD2)大于75 Gy，每次5~7 Gy，每周1次， 腔內(nèi)后裝治療當(dāng)天不進(jìn)行體外照射。體外照射 聯(lián)合腔內(nèi)治療A點(diǎn)的EQD2因期別而異，IA2 期應(yīng)達(dá)到75~80 Gy(EQD2)，IB1、IB2和 IIA1期達(dá)到80~85 Gy，IB3、IIA2和IIB~IVA 期≥85 Gy(EQD2)，采用不同劑量率后裝 機(jī)治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行生物劑量轉(zhuǎn)換(腔內(nèi)劑量以 體外常規(guī)分割等效生物劑量換算)，同時(shí)注意 對(duì)膀胱及直腸劑量的監(jiān)測(cè)，避免膀胱及直腸 的過(guò)高受量。正常組織的限定劑量為:直腸 2 cc≤65~75 Gy;乙狀結(jié)腸2 cc≤70~75 Gy;膀胱 2 cc≤80~90 Gy。 3.3.3.3 后裝治療時(shí)機(jī) 通常在外照射開(kāi)始后，子宮頸口便于暴露時(shí) 481 進(jìn)行，在子宮頸條件允許原則下應(yīng)盡早進(jìn)行，最 好與體外照射同步進(jìn)行，以縮短總放療時(shí)間。最 常用的傳統(tǒng)二維后裝治療采用劑量參數(shù)系統(tǒng)包括 A、B點(diǎn)及膀胱和直腸點(diǎn)的劑量。 3.3.3.4 三維后裝治療 子宮頸癌近距離治療中采用圖像引導(dǎo)的三維 治療計(jì)劃有明顯優(yōu)勢(shì)，可以提高局控率、腫瘤特 異性生存率和總生存率。采用CT或MRI進(jìn)行定 位，掃描范圍從髂前上嵴(或子宮底上3.0 cm) 至坐骨結(jié)節(jié)下緣，層厚3 mm。對(duì)于無(wú)法行MRI定 位的單位，可進(jìn)行CT掃描定位，但需要參照定 位前MRI掃描圖像。 靶區(qū)、危及器官(organ at risk，OAR) 勾畫(huà)，參考ICRU89號(hào)文件:以MRI-T2加權(quán)像 上的高信號(hào)及灰色信號(hào)加上婦科查體病灶確 定為GTV。CTV分3類:腫瘤高危臨床靶區(qū) (CTV-THR)，包括整個(gè)子宮頸和后裝治療時(shí) 殘留的可見(jiàn)腫瘤及查體和MRI確定的殘留病 變組織。腫瘤中危臨床靶區(qū)(CTV-TIR)，包 括GTV-Tinit的范圍映射在近距離治療時(shí)影像上 的區(qū)域，及CTV-THR基礎(chǔ)上外擴(kuò)的總和。腫 瘤低危臨床靶區(qū)(CTV-TLR)代表來(lái)自原發(fā)腫 瘤潛在的連續(xù)或非連續(xù)的具有臨床下病灶擴(kuò) 散的危險(xiǎn)區(qū)域。建議以D90、D100評(píng)估CTV-THR 和CTV-TIR的劑量，以V150、V200評(píng)估高劑量 體積;以D1cc、D2cc評(píng)估OAR的耐受劑量。 A點(diǎn)劑量仍需報(bào)告，作為評(píng)價(jià)靶區(qū)劑量的參 考。以CTV-THR確定處方劑量，劑量至少達(dá)到 80 Gy，對(duì)于腫瘤體積大或退縮不佳病灶，應(yīng) 該≥87 Gy。OAR限定劑量為:直腸2 cc≤65~ 75 Gy;乙狀結(jié)腸2 cc≤70~75 Gy;膀胱 2 cc≤80~90 Gy。當(dāng)腔內(nèi)近距離治療無(wú)法滿足上 述劑量要求時(shí)，可考慮聯(lián)合組織間插植放療。 3.3.3.5 特殊情況后裝治療 對(duì)于子宮切除術(shù)后患者(尤其是陰道切緣 陽(yáng)性或腫瘤近切緣者)，可采用陰道施源器后裝 治療作為體外放療的補(bǔ)充。以陰道黏膜表面或陰 道黏膜下5 mm處為參照點(diǎn)，高劑量率192Ir劑量為 20~24 Gy(EQD2)。對(duì)于子宮頸外生型大腫瘤， 特別是出血較多者，體外放療前可先給予后裝治 療消瘤止血，腫瘤表面出血多采用陰道施源器， ? 482 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?以陰道黏膜表面為參考點(diǎn)，一般給予10~12 Gy。 3.3.4 OAR的耐受劑量 子宮頸癌放療鄰近器官的耐受劑量:子宮頸 癌放療的OAR包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮 膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射 耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，預(yù)計(jì)嚴(yán)重并發(fā)癥 發(fā)生率不超過(guò)5%。 3.3.5 根治性放射治療時(shí)間控制 子宮頸癌放射治療包含體外照射和腔內(nèi)照 射，總時(shí)間應(yīng)控制在7~8周內(nèi)。 3.3.6 各期子宮頸癌的放療 3.3.6.1 IA1期子宮頸癌的放療 IA1期子宮頸癌的放療以后裝腔內(nèi)治療為 主，如果子宮頸錐切標(biāo)本無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn) (lymphovascular space invasion，LVSI)，可單獨(dú) 行后裝治療，子宮頸錐切標(biāo)本有LVSI，后裝治療 ±盆腔外照射，參考點(diǎn)A點(diǎn)的EQD2為60~65 Gy。 3.3.6.2 IA2、IB1、IB2、IIA1期子宮頸癌 的放療 采用盆腔外照射+后裝治療，盆腔外照射 45~50 Gy，后裝治療+外照射給予A點(diǎn)的EQD2為 75~85 Gy(EQD2)。 3.3.6.3 IB3、IIA2、IIB~IVA期子宮頸癌的放療 放療前必須進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)狀況的評(píng)估， 建議用影像學(xué)評(píng)估或手術(shù)評(píng)估確定放射野，盆腔 45~50 Gy的體外放射劑量，局部病灶可以在圖像 引導(dǎo)下加量10~15 Gy。如腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū) 需加量，應(yīng)在影像引導(dǎo)下予以45~50 Gy照射， 局部病灶可縮野加量10~15 Gy。對(duì)于子宮頸局 部病灶，后裝治療+外照射給予A點(diǎn)總劑量85 Gy 以上。放療中應(yīng)該有2~3次臨床和影像學(xué)療效評(píng) 估，必要時(shí)重新定位，以確定個(gè)體化治療劑量。 3.3.6.4 IVB期子宮頸癌的放療 IVB期子宮頸癌的放療為姑息性治療，劑量 基本同IVA期子宮頸癌治療劑量，但由于有直腸 或膀胱侵犯，應(yīng)盡量采用個(gè)體化放療。 3.3.6.5 其他部位寡轉(zhuǎn)移病灶 對(duì)于腹股溝、頸部淋巴結(jié)、肺、肝等寡轉(zhuǎn)移 病灶，可以考慮根治性放療。 采用SBRT給予1~5分次的較高劑量照射;照 射野內(nèi)復(fù)發(fā)病灶的再程放療可以考慮采用SBRT 技術(shù)[17]。 3.3.7 術(shù)后放療 子宮頸癌術(shù)后放療包括子宮頸癌根治術(shù)后放 療及單純性全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌 的放療。由于術(shù)后粘連，腸管的活動(dòng)度變差，容 易導(dǎo)致腸道局部受量過(guò)大，推薦調(diào)強(qiáng)放療等立體 照射技術(shù)，盆腔劑量45~50 Gy[15]，建議在術(shù)后 8周內(nèi)完成。放射野可根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果 來(lái)確定。有髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，腹 主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)也應(yīng)給予(50±5)Gy的照 射劑量，陰道切緣陽(yáng)性或近切緣者，應(yīng)增加后裝 近距離治療，推薦柱狀施源器陰道黏膜下0.5 cm 5.5 Gy×2次，或陰道黏膜面6.0 Gy×3次。詳見(jiàn) 3.6.1 子宮頸癌根治術(shù)后輔助放療。 3.4 子宮頸癌的化療 子宮頸癌化療以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或單 用順鉑化療為主。目前主要適用于同步放化療、 新輔助化療和姑息化療。同期放化療一般采用順 鉑單藥，不能耐受順鉑者可采用卡鉑或可選擇 的含鉑聯(lián)合化療。新輔助化療主要用于IB3或 IIA2期，即腫瘤直徑≥4.0 cm的局部晚期子宮頸 癌術(shù)前化療，一般2~3個(gè)療程。新輔助化療可以 提高局部控制率和手術(shù)切凈率，但不能改善子宮 頸癌的預(yù)后，且術(shù)后病理學(xué)高危因素易被掩蓋， 原則上不推薦使用。晚期及復(fù)發(fā)性子宮頸癌初 始化療首選含鉑類藥物聯(lián)合化療+貝伐珠單抗的 聯(lián)合方案，如順鉑/卡鉑+紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì)體+ 貝伐珠單抗，也可選擇順鉑+紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì) 體、拓?fù)涮婵?紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì)體等聯(lián)合化療 方案。接受化療或化療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)，對(duì)于 PD-L1陽(yáng)性或MSI-H/dMMR患者首選派姆單抗。 派姆單抗也可用于無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移性的高腫瘤突 變負(fù)荷(tumor mutation burden-high，TMB-H) 腫瘤，而拉羅曲替尼、恩曲替尼用于NTRK基因 陽(yáng)性腫瘤(表6)。 3.5 各期子宮頸癌的治療選擇建議 3.5.1 IA1期子宮頸癌治療 ?應(yīng)根據(jù)患者是否有生育要求選擇治療方法。 有生育要求者:可采用子宮頸錐切術(shù)，子 宮頸錐切標(biāo)本無(wú)脈管浸潤(rùn)，切緣至少達(dá)3 mm陰 性距離為適應(yīng)證，如果切緣陰性(邊緣沒(méi)有浸潤(rùn) 《中國(guó)癌癥雜志》2021年第31卷第6期 483 ?同步放療 表 6 鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或腺鱗癌化療方案 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病 一線單藥化療 首選方案 順鉑 其他推薦方案 卡鉑/紫杉醇 (紫杉醇脂質(zhì)體) 卡鉑/ (紫杉醇脂質(zhì)體) ?一線聯(lián)合化療 二線化療 首選方案 派姆單抗 (PD-L1陽(yáng)性或MSI-H/dMMR) 其他推薦方案 貝伐珠單抗 白蛋白結(jié)合型紫杉醇 紫杉醇脂質(zhì)體 多西他賽 5-氟尿嘧啶 吉西他濱 異環(huán)磷酰胺 伊立替康 絲裂毒素 培美曲塞 拓?fù)涮婵?長(zhǎng)春瑞濱 ?首選方案 首選方案 順鉑 順鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗 卡鉑/紫杉醇(紫杉醇脂質(zhì)體)?/貝伐珠單抗 卡鉑 其他推薦方案 (患者不能耐受順鉑) 順鉑/紫杉醇(紫杉醇脂質(zhì)體) 順鉑/紫杉醇 卡鉑/紫杉醇(紫杉醇脂質(zhì)體) (個(gè)體化選擇) (對(duì)于之前接受過(guò)順鉑治療的 患者) 拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐珠單抗 性癌或高度鱗狀上皮內(nèi)病變)可選擇觀察，如果 切緣陽(yáng)性，則推薦再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。 有脈管浸潤(rùn)時(shí)，首選子宮頸根治性切除術(shù)+盆腔 淋巴結(jié)切除術(shù)(或SLN顯影)，手術(shù)先行盆腔淋 巴結(jié)切除，送快速冷凍切片病理學(xué)檢查或快速石 蠟切片病理學(xué)檢查。有轉(zhuǎn)移者，應(yīng)改行改良根治 性子宮切除術(shù)(B型);無(wú)轉(zhuǎn)移者，行根治性子 宮頸切除術(shù)。次選子宮頸錐切+盆腔淋巴結(jié)切除 (或SLN顯影)，錐切切緣至少有3 mm的陰性距 離，如果切緣陽(yáng)性，推薦再次錐切或行子宮頸切 除術(shù)。對(duì)于NECC、胃型腺癌或惡性腺瘤患者， 不支持其保留生育能力。 無(wú)生育要求者:IA1期無(wú)LVSI，行子宮頸錐 切術(shù)，確認(rèn)錐切切緣陰性。不能手術(shù)者可選擇觀 察，可行手術(shù)者選擇筋膜外子宮切除術(shù)(A型)。 如切緣陽(yáng)性可考慮重復(fù)錐切活檢以更好地評(píng)估浸潤(rùn) 深度以排除IA2/IB1期病變;或選擇筋膜外或改 良根治性性子宮切除術(shù)(B型)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) (切緣為癌時(shí)淋巴結(jié)清掃為2B類證據(jù))(或SLN顯 影)。如果患者伴有淋巴血管受侵，行改良根治性 子宮切除術(shù)(B型)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)(或SLN顯 影)。對(duì)于不能手術(shù)的患者或拒絕手術(shù)的患者可選 擇近距離治療±外照射。根據(jù)正常組織的耐受性、 放療分割方法和靶區(qū)大小調(diào)整方案。A點(diǎn)劑量一般 為60~70 Gy(EQD2)。 3.5.2 IA2期子宮頸癌治療 IA2期子宮頸癌治療仍可根據(jù)是否有生育要 求選擇。 有生育要求者:行根治性子宮頸切除術(shù)+盆 腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中先行盆腔淋巴結(jié)切除， 送冷凍切片或快速石蠟切片檢查，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 者，改行根治性子宮切除術(shù)(C型)±腹主動(dòng)脈 旁淋巴結(jié)取樣(髂總淋巴結(jié)陽(yáng)性或疑有腹主動(dòng)脈 旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者);淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者，行根治性 子宮頸切除術(shù)(子宮頸病變距切緣大于8 mm)。 無(wú)生育要求者:行改良根治性子宮切除術(shù) (B型)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，年齡小于45歲者可 切除輸卵管、保留雙側(cè)卵巢。 有手術(shù)禁忌、無(wú)生育要求者可選擇根治性放 療。近距離放療±盆腔外照射，A點(diǎn)的EQD2一 般為70~80 Gy(EQD2)。 3.5.3 IB1、IB2及IIA1期子宮頸癌治療 有生育要求者:IB1期可行根治性子宮頸 切除術(shù)(C型)。IB2期腫瘤直徑為2.0~4.0 cm 者，推薦行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)(C型)。 術(shù)中先行盆腔淋巴結(jié)切除，送術(shù)中快速冷凍切片 病理學(xué)檢查，如無(wú)轉(zhuǎn)移，根治性子宮頸切除術(shù) (C型)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴 結(jié)切除(可考慮行SLN顯影:陽(yáng)性和可疑均送術(shù) 中快速冷凍切片病理學(xué)檢查);如有轉(zhuǎn)移，應(yīng)考 慮放棄手術(shù)改行根治性放療或行根治性子宮切除 術(shù)(C型)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋 巴結(jié)切除。NECC和胃型腺癌被認(rèn)為不適用此種 手術(shù)。 ? 484 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) ?無(wú)生育要求者可選擇:1 根治性子宮切除 術(shù)(C型)+盆腔淋巴結(jié)切除(1類證據(jù))±主動(dòng) 脈旁淋巴結(jié)切除(2B類證據(jù))，可考慮行SLN 顯影。絕經(jīng)前如雙側(cè)卵巢正常，45歲前，可保留 雙側(cè)卵巢。根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開(kāi)腹 (1類證據(jù))。2 有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者， 可行盆腔外照射+陰道近距離放療±含鉑藥物的 同期化療。 3.5.4 IB3和IIA2期 (1) 盆腔外照射+含順鉑方案的同步化療+近距 離治療(傳統(tǒng)方法為75~80 Gy至總A點(diǎn))[A點(diǎn) 的EQD2≥85 Gy(EQD2)，B點(diǎn)為40~50 Gy] (EQD2，首選)。對(duì)于陰道侵犯明顯的患者， 必要時(shí)可加用陰道塞進(jìn)行后裝腔內(nèi)放療，黏膜 下0.5 cm處給予20~30 Gy(EQD2)。同時(shí)治療 根據(jù)正常組織耐受性、分割和靶體積大小進(jìn)行 調(diào)整[18-22]。 (2) 根治性子宮切除術(shù)(C型)+盆腔淋巴結(jié) 切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣(腫瘤較大、懷疑或 已知有盆腔淋巴結(jié)疾病的患者)。首先進(jìn)行盆腔 淋巴結(jié)切除術(shù)，如果淋巴結(jié)陰性，進(jìn)行根治性子 宮切除術(shù)。如果淋巴結(jié)陽(yáng)性，選擇放化療。不推 薦術(shù)前以鉑類藥物為基礎(chǔ)的新輔助化療，根治性 術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理學(xué)高危/中危因素選擇放療或同 步放化療。 根治性子宮切除術(shù)后如有病理學(xué)高危因素 (淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，子宮旁或手術(shù)切緣受累)，首選 同步放化療，時(shí)間在手術(shù)后6周內(nèi)完成。目前有 研究結(jié)果顯示，同步放化療前化療(紫杉醇+順 鉑)，放療后2個(gè)周期化療與同步放化療效果相 當(dāng)[23-24]，可用于放療資源緊張的地區(qū)。 (3) 盆腔外照射+含順鉑方案的同步化療+近 距離治療+選擇性子宮切除術(shù)(根治性放療后子 宮頸病灶殘存)。 初次放化療后是否推薦輔助子宮切除術(shù)存在爭(zhēng) 議，目前為3類證據(jù)推薦[25-26]。放療后輔助子宮切除 術(shù)能改善盆腔控制，但不能改善總生存率[27-29]。對(duì) 于因疾病范圍或子宮解剖學(xué)關(guān)系不能充分覆蓋近距 離放療的患者，可以考慮采用此方法。 3.5.5 IIB~IVA期子宮頸癌治療 采用鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步放化療，可選 擇周化療或3周化療。常規(guī)放療劑量:腫瘤直徑 ≥4.0 cm，A點(diǎn)應(yīng)達(dá)到85 Gy(EQD2)及以上， IIIB期患者B點(diǎn)應(yīng)達(dá)到45~50 Gy(EQD2)。對(duì)于 盆壁受侵明顯的患者，必要時(shí)可高適形縮野局部 盆腔加量10~15 Gy。對(duì)于陰道侵犯明顯的患者， 建議采用三維后裝放療。放療范圍包括已知及可 疑腫瘤侵犯的部位。放療中應(yīng)該有2~3次臨床和 影像學(xué)檢查療效評(píng)估，必要時(shí)重新定位，以確定 個(gè)體化治療劑量。治療結(jié)束后評(píng)估，進(jìn)入隨訪; 若局部病灶持續(xù)存在或局部復(fù)發(fā)，考慮全身治療 (化療、靶向治療、免疫治療)、姑息性支持治 療、子宮切除術(shù)或盆腔廓清術(shù)。推薦手術(shù)在放療 后3個(gè)月左右評(píng)估，充分知情后決定。 免疫治療可用于晚期或復(fù)發(fā)的子宮頸癌。免 疫治療患者檢出相關(guān)的分子標(biāo)志物才能取得較高 的緩解率(包括PD-L1+、MSI-H、TMB-H等)。 其他藥物靶向治療和生物制劑仍然需要更多的臨 床研究數(shù)據(jù)支持，鼓勵(lì)參加相關(guān)的臨床試驗(yàn)。 3.5.6 IVB期子宮頸癌 (1) 寡轉(zhuǎn)移病灶，若適合局部治療，可考慮局 部切除±個(gè)體化放療，或局部消融治療±個(gè)體化 放療，或個(gè)體化放療±全身系統(tǒng)性治療，也可考 慮綜合治療。在進(jìn)行盆腔局部放療的同時(shí)，應(yīng)加 強(qiáng)以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，并針對(duì)轉(zhuǎn)移灶 進(jìn)行個(gè)體化治療，加強(qiáng)對(duì)癥治療、營(yíng)養(yǎng)治療、止 痛治療，以控制病情進(jìn)展，改善生存質(zhì)量。 (2) 全身廣泛轉(zhuǎn)移者，應(yīng)進(jìn)行全身系統(tǒng)性治療 及最佳支持治療，參加臨床試驗(yàn)。 靶向治療藥物在IVB期患者中得到廣泛應(yīng)用， 以貝伐珠單抗為代表。貝伐珠單抗可應(yīng)用于復(fù)發(fā) 晚期的子宮頸癌[30]，通常與鉑類藥物/紫杉醇或 鉑類藥物/拓?fù)涮婵档嚷?lián)合使用，應(yīng)用前仔細(xì)評(píng)估 患者胃腸道/泌尿生殖系統(tǒng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)[31-33]。 3.6 子宮頸癌根治術(shù)后輔助治療 3.6.1 子宮頸癌根治術(shù)后輔助放療 (1) 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在高危因素: 子宮頸癌根治術(shù)后存在淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性或 子宮旁陽(yáng)性任一個(gè)高危因素均需補(bǔ)充放療。術(shù)后 補(bǔ)充盆腔放療+鉑類同步化療(1類證據(jù))±陰道 近距離放療，無(wú)髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 僅行盆腔照射;髂總、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 《中國(guó)癌癥雜志》2021年第31卷第6期 照射需包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)，如果盆腔淋 巴結(jié)多枚陽(yáng)性，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃陰性，可 不延伸放射野，如未做腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃， 可選擇延伸放射野;如有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 者，還需進(jìn)一步明確有無(wú)其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 (2) 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在中危因素: 病理學(xué)類型和腫瘤浸潤(rùn)范圍是重要因素，鱗狀細(xì) 胞癌，需按Sedlis標(biāo)準(zhǔn)[34]來(lái)決定是否進(jìn)行輔助 治療，IB~IIA期子宮頸癌患者行根治性子宮切 除術(shù)后補(bǔ)充放療或放化療者，腺癌預(yù)后更差。因 此，腺癌或腺鱗癌患者術(shù)后是否補(bǔ)充治療應(yīng)參照 “四因素模式”[35-36]，如腫瘤≥3.0 cm、浸潤(rùn) 子宮頸外1/3、間質(zhì)脈管間隙見(jiàn)癌栓、腺癌/腺鱗 癌，術(shù)后病理學(xué)因素中，有以上4個(gè)中危因素中 的2個(gè)以上，應(yīng)當(dāng)輔助治療。任何病理學(xué)類型， 病灶近切緣應(yīng)當(dāng)考慮輔助放療[37]。 (3) 術(shù)后放化療應(yīng)遵循的原則: 1 術(shù)后存在高危因素者，補(bǔ)充治療可選擇同 步放化療。 2 子宮頸癌術(shù)后放療野設(shè)計(jì)應(yīng)覆蓋瘤床和 引流淋巴結(jié)區(qū)域在內(nèi)的盆腹腔，通常劑量為45~ 50 Gy。 3 適型調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)是一種先進(jìn)和精細(xì)的放射 治療技術(shù)，有條件應(yīng)用者可減少放療的毒性及不 良反應(yīng)。 4 對(duì)于切緣陽(yáng)性或腫瘤靠近切緣者、腫瘤直 徑大于4.0 cm或深間質(zhì)浸潤(rùn)、子宮旁或陰道受累 者可采用陰道殘端近距離放療。 5 對(duì)于廣泛的LVSI，需加鉑類藥物為主的 化療加陰道殘端近距離放療。 3.6.2 意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的術(shù)后治療 因良性疾病進(jìn)行單純子宮切除術(shù)后病理學(xué)檢 查意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌(僅包括鱗癌、腺癌、腺鱗 癌和NECC)，由于手術(shù)范圍不足，絕大多數(shù)患 者術(shù)后需接受進(jìn)一步的治療。 對(duì)這一類患者首先需明確病理學(xué)診斷，對(duì) 于病理學(xué)診斷不清者，尤其是無(wú)法判斷IA1或 IA2期、是否有LVSI、切緣情況不明等，需明 確病理學(xué)診斷后制定治療措施。其次，需進(jìn)行全 面檢查評(píng)估，包括手術(shù)范圍、查體、血生化檢 485 查和影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查包括盆腹腔CT、 肺CT及盆腔MRI，有條件者可行PET/CT檢查， MRI對(duì)軟組織有較高的識(shí)別度，可判斷盆腔有無(wú) 病灶殘留，CT和PET/CT有助于發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)問(wèn)題 和是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)病理學(xué)、影像學(xué)檢查結(jié) 果，結(jié)合當(dāng)?shù)丶夹g(shù)條件及患者具體情況選擇以下 治療方案: (1) 術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果為IA1期，無(wú) LVSI，術(shù)后可密切隨訪。 (2) 術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果為IA1期且 LVSI(+)、IA2、IB1期及以上者，根據(jù)不同的 情況，可選擇不同的后續(xù)處理方式，手術(shù)切緣的 情況與后續(xù)治療方案的選擇密切相關(guān)。 (3) 切緣和影像學(xué)檢查均呈陰性，選擇:1 盆腔放療+陰道殘端近距離放療±含鉑藥物的同 步化療;2 若子宮標(biāo)本的病理學(xué)檢查無(wú)Sedlis標(biāo) 準(zhǔn)中術(shù)后補(bǔ)充放療的指征，可行根治性子宮旁切 除術(shù)+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng) 脈旁淋巴結(jié)切除。再次術(shù)后病理學(xué)檢查陰性，建 議隨訪;再次術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果提示淋巴結(jié)陽(yáng) 性、手術(shù)切緣陽(yáng)性或子宮旁陽(yáng)性，則需輔助盆腔 放療±陰道殘段近距離放療+同期化療。 (4) 若病理學(xué)檢查結(jié)果顯示切緣陽(yáng)性，或影像 學(xué)檢查提示有明顯腫瘤殘留或盆腔淋巴結(jié)腫大，或 者子宮標(biāo)本病理學(xué)檢查有Sedlis標(biāo)準(zhǔn)中術(shù)后放療的 指征，應(yīng)行盆腔放療+同步含鉑化療+陰道殘端近距 離放療。 (5) 意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的患者在術(shù)后選擇二次 手術(shù)治療，需考慮手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果、患者 對(duì)再次手術(shù)的耐受能力和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平，作出綜 合判斷。雖然手術(shù)+術(shù)后放療對(duì)意外發(fā)現(xiàn)的子宮 頸癌是可行的，但預(yù)后比直接廣泛子宮切除差， 由于瘢痕、粘連形成和解剖學(xué)改變，手術(shù)難度增 加。第二次手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于適于部分早期年輕患 者，有望通過(guò)再次手術(shù)治愈，手術(shù)后無(wú)需輔助放 療，可保留卵巢功能和陰道功能，避免放療的不 良反應(yīng)，有助于提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)評(píng)估術(shù) 后放療概率大的病例，不推薦手術(shù)和放療方式的 疊加，建議選擇盆腔放療+同期化療。 3.7 復(fù)發(fā)性子宮頸癌的治療 對(duì)復(fù)發(fā)性子宮頸癌進(jìn)行治療之前，盡量行復(fù) ? 486 發(fā)病灶活檢以明確復(fù)發(fā)或PET/CT證實(shí)復(fù)發(fā)。 3.7.1 局部復(fù)發(fā)的治療 局限于子宮頸或陰道的子宮頸癌局部復(fù)發(fā)， 可針對(duì)復(fù)發(fā)部位進(jìn)行以臨床治愈為目標(biāo)的治療。 3.7.1.1 既往無(wú)放療史或復(fù)發(fā)灶位于既往放療野外 (1) 可手術(shù)切除病灶，手術(shù)后再行個(gè)體化的外 照射治療±含鉑藥物化療方案±近距離放療。 (2) 不能耐受手術(shù)者或不接受手術(shù)者，外照射 放療±同步化療和(或)近距離放療。 (3) 對(duì)于初始治療后短期復(fù)發(fā)的患者，以全 身系統(tǒng)性治療為主，按照復(fù)發(fā)性子宮頸癌系統(tǒng) 治療選用化療，鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)和做相關(guān)基因 檢測(cè)。 (4) 治療后再?gòu)?fù)發(fā)者，選擇化療、靶向治療、 支持治療、免疫治療，鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)和 做相關(guān)基因檢測(cè)。 3.7.1.2 既往有放療史或復(fù)發(fā)病灶位于既往放療 野內(nèi) (1) 中心性復(fù)發(fā)可選擇手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)以臨 床治愈為目的。最可能從手術(shù)中獲益的患者:盆 腔中央復(fù)發(fā)，無(wú)側(cè)盆壁固定或相關(guān)腎積水;無(wú)病 間期較長(zhǎng);復(fù)發(fā)腫瘤直徑小于3.0 cm。 1 盆腔廓清術(shù)(前盆腔、后盆腔、全盆腔) ±術(shù)中放療(無(wú)術(shù)中放療條件者可考慮放射性 粒子植入放療(3類證據(jù))，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行盆底重 建，術(shù)后制訂有關(guān)社會(huì)心理學(xué)及性心理學(xué)的康復(fù) 計(jì)劃。 2 復(fù)發(fā)病灶直徑＜2.0 cm并經(jīng)仔細(xì)評(píng)估的病 例，可行子宮切除術(shù)或近距離放療。 (2) 不適合手術(shù)切除的患者，可予全身系統(tǒng)性 治療、免疫治療或插植放療等。 (3) 非中心性復(fù)發(fā)治療:1 針對(duì)腫瘤局部放 射治療±化療;2 切除腫瘤±術(shù)中放射性粒子植 入放療(3類證據(jù));3 以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián) 合化療，聯(lián)合貝伐珠單抗;4 PD-1/PD-L1單抗 (單用或聯(lián)合化療);5 支持治療;6 鼓勵(lì)患 者參加臨床試驗(yàn)。 (4) 治療后再?gòu)?fù)發(fā)者可采用全身系統(tǒng)性治療、 支持治療、免疫治療和參加臨床試驗(yàn)。 3.7.2 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的治療 (1) 復(fù)發(fā)灶為多病灶或無(wú)法切除者，選擇化 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) 療、免疫治療(PD-1/PD-L1單抗，單用或聯(lián)合化 療)、放射治療。 (2) 病灶可切除者選擇: 1 病灶切除±放療。 2 化療:一線化療推薦以鉑類藥物為基礎(chǔ)的 聯(lián)合治療，首選順鉑+紫杉醇加用血管生成抑制 劑貝伐珠單抗;一線治療后疾病進(jìn)展及不適合聯(lián) 合化療的患者，采用單藥治療，如卡鉑、白蛋白 結(jié)合型紫杉醇、培布珠單抗。 3 PD-1/PD-L1單抗治療。 4 參加臨床試驗(yàn)。 3.8 妊娠期子宮頸癌的處理 3.8.1 診斷方法同非妊娠期子宮頸癌 3.8.2 評(píng)估 (1) 腫瘤評(píng)估:組織病理學(xué)類型、FIGO分 期、影像學(xué)檢查(超聲或MRI)診斷有無(wú)淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移和腫瘤標(biāo)志物(SCCA)。 (2) 胎次、妊娠階段、胎兒的發(fā)育情況。 (3) 總體治療原則:治療方案應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)師、 患者及親屬充分溝通，綜合考慮子宮頸癌的惡性 程度、孕周及胎兒發(fā)育情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情 發(fā)展及產(chǎn)科情況。應(yīng)充分了解患者及其家屬對(duì)妊 娠的期望等，在決定治療方案前，患者及其家屬 享有充分的知情權(quán)，結(jié)合腫瘤評(píng)估結(jié)果，選擇是 否保留胎兒和恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，獲得患者及其家 屬的知情同意。對(duì)各妊娠時(shí)期的子宮頸癌尚沒(méi)有 成熟的方案，國(guó)際婦科腫瘤協(xié)會(huì)(International Gynecologic Cancer Society，IGCS)和歐洲婦 科腫瘤協(xié)會(huì)(European Society of Gynaecological Oncology，ESGO)2014年專家共識(shí)認(rèn)為，在不 保留胎兒和生育功能時(shí)，處理同非妊娠期子宮 頸癌。 ???按照不同分期和孕期的治療建議: 1 妊娠早期(孕20周以內(nèi))，除子宮頸癌 IA1期外，不建議患者繼續(xù)妊娠。 2 IA1期患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，每8周行1次陰 道鏡檢查，必要時(shí)子宮頸活檢，直至妊娠結(jié)束開(kāi) 始治療。無(wú)LVSI可行子宮頸錐切并行子宮頸環(huán)扎 術(shù)(低級(jí)別證據(jù))。 3 妊娠中期(孕20~孕28周)要求繼續(xù)妊 娠、IIB期以內(nèi)者，可繼續(xù)妊娠。IIB期以上 ? 《中國(guó)癌癥雜志》2021年第31卷第6期 者，不建議繼續(xù)妊娠。IB2期及IB3期繼續(xù)妊 娠患者考慮行新輔助化療，新輔助化療可以維持 至孕34~35周。對(duì)于妊娠中期的處理目前爭(zhēng)議較 大，應(yīng)充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和尊重患者選擇權(quán)。 4 妊娠晚期(孕28周以上)診斷子宮頸癌， 無(wú)論患者期別，患者要求繼續(xù)妊娠者在孕34周、 胎兒肺成熟后采用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠為宜，再根據(jù) 分期制訂相應(yīng)的治療方案:IA、IB1期患者可 在剖宮產(chǎn)同時(shí)行根治性子宮切除術(shù)+淋巴結(jié)切除 術(shù)，避免放療引起的纖維化，并保留卵巢功能; 根治性手術(shù)后如果需要行放療的患者，可在切口 愈合后進(jìn)行;IIB期以上的子宮頸癌患者，結(jié)束 妊娠后按分期選擇同期放化療。 3.9 NECC的治療 該類腫瘤侵襲性強(qiáng)、易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移、預(yù)后 較差，對(duì)化療相對(duì)敏感，這些對(duì)患者的診治具有 重要意義。相對(duì)于子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌患 者，NECC有如下幾個(gè)特點(diǎn): 1 有別于其他常見(jiàn)類型子宮頸癌，NECC的 病理學(xué)診斷主要基于形態(tài)學(xué)改變，而無(wú)論免疫組 織化學(xué)結(jié)果如何。 2 初治評(píng)估及治療過(guò)程使用:胸部/腹部/盆 腔的CT+腦部MRI，或頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股 溝PET/CT+腦部MRI，以排除腦轉(zhuǎn)移。 3 不推薦NECC患者保留生育功能。 4 IB3/IIA2期不推薦直接手術(shù)治療。 5 NECC對(duì)化療相對(duì)敏感，局部晚期患者可 行新輔助化療。 6 無(wú)論首選手術(shù)還是首選放療，治療后所有 患者均推薦補(bǔ)充全身系統(tǒng)性治療，化療和同步放 化療推薦首選使用順鉑+依托泊苷，若患者不能 耐受順鉑，可采用卡鉑+依托泊苷。 7 放寬手術(shù)后補(bǔ)充放療的指征。 8 對(duì)于新輔助治療、術(shù)后輔助治療，以及 出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，一線推薦首選順 鉑+依托泊苷或卡鉑+依托泊苷，二線推薦方案 與鱗狀細(xì)胞癌/腺癌/腺鱗癌的一、二線推薦治療 一致。 4 隨訪 4.1 隨訪間隔 治療結(jié)束2年，每3~6個(gè)月隨訪1次，治療結(jié) 487 束3~5年，每6~12個(gè)月隨訪1次。根據(jù)患者疾病復(fù) 發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行年度復(fù)查。 4.2 隨訪內(nèi)容 隨訪內(nèi)容包括:全身體格檢查、婦科檢查、 鱗癌抗原、細(xì)胞角蛋白等腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)和子宮 頸或陰道殘端細(xì)胞學(xué)、人乳頭瘤病毒檢查。必要 時(shí)行陰道鏡檢查及活體組織病理學(xué)檢查、胸片、 胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲 檢查。根據(jù)癥狀、體征懷疑復(fù)發(fā)時(shí)可進(jìn)行相關(guān)實(shí) 驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，如血常規(guī)、血尿素氮、肌酐 等。根據(jù)檢查結(jié)果，必要時(shí)行陰道鏡檢查及活體 組織病理學(xué)檢查、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超 聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。 [參 考 文 獻(xiàn)] [1] OLAWAIYE A B, BAKER T P, WASHINGTON M K, et al. 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(收稿日期:2021-04-28 修回日期:2021-04-30) 子宮頸癌診斷與治療指南(2021年版) 編寫(xiě)專家 主 編: 瑪依努爾 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 周 琦 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 副主編: 盛修貴 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 學(xué)術(shù)秘書(shū): 鄒冬玲 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 李雨聰 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 龍行濤 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 主要編寫(xiě)人員(按姓氏筆畫(huà)排序): 王 莉 河南省腫瘤醫(yī)院 王純雁 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/遼寧省腫瘤 醫(yī)院 古扎麗努爾 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 ·阿不力孜 龍行濤 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 田小飛 陜西省腫瘤醫(yī)院 劉乃富 山東省腫瘤醫(yī)院 劉開(kāi)江 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 孫蓬明 福建省婦幼保健院 ·尼牙孜 李雨聰 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 李隆玉 江西省婦幼保健院 鄒冬玲 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 張國(guó)楠 四川省腫瘤醫(yī)院(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬腫瘤醫(yī)院) 陳 剛 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬 同濟(jì)醫(yī)院 周 琦 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 柯桂好 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 夏百榮 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 郭紅燕 北京大學(xué)第三醫(yī)院 黃 奕 湖北省腫瘤醫(yī)院 黃曼妮 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 盛修貴 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 康 山 河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 蔡紅兵 武漢大學(xué)中南醫(yī)院2021年12月12日1056
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌患者日常要注意什么呢？其實(shí)給大家提示幾點(diǎn)，第一呢，營(yíng)養(yǎng)呢要豐富，第二呢，就是要注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是經(jīng)期的一個(gè)衛(wèi)生，第三呢，就是平時(shí)的一個(gè)鍛煉，平時(shí)呢，我們一定要注意鍛煉身體，經(jīng)常做一些比較適合自己的運(yùn)動(dòng)，像八段錦啊，像太極拳這些運(yùn)動(dòng)都是非常好的一種運(yùn)動(dòng)形式。第四呢，就是定期復(fù)查，假如有一些什么特別不舒服的癥狀，一定要盡早的找到醫(yī)生做一些專門的檢測(cè)，這樣才能夠達(dá)到一個(gè)更好的早期治療的效果。2021年11月27日1419
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武欣主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 專家簡(jiǎn)介：武欣，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)臨床型博士畢業(yè)。擅長(zhǎng)宮頸癌、內(nèi)膜癌、卵巢癌的手術(shù)及綜合治療，特別是宮頸癌保留生育功能、保留神經(jīng)精準(zhǔn)手術(shù)及質(zhì)子重離子治療，卵巢癌及內(nèi)膜癌手術(shù)及術(shù)后個(gè)體化化療及靶向綜合治療；各型癌前病變及子宮肌瘤、卵巢囊腫的手術(shù)治療。宮頸癌是常見(jiàn)的婦科腫瘤之一，近年來(lái)隨著對(duì)宮頸癌的認(rèn)識(shí)不斷加深以及人們健康意識(shí)的提升，許多宮頸癌患者能夠得到及時(shí)的診斷和治療。宮頸癌的治療以手術(shù)為主，可是宮頸癌做完手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？手術(shù)后如何快速康復(fù)呢？看看專家怎么說(shuō)。一、宮頸癌手術(shù)后的處理1、由于手術(shù)后還需要臥床一段時(shí)間，所以在臥床的時(shí)候可以在床上進(jìn)行下肢屈伸活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓的形成。2、如果做了麻醉，術(shù)后禁食禁水6小時(shí)，口唇干燥時(shí)，可用無(wú)菌棉簽沾水濕潤(rùn)嘴唇。這樣是為了避免因麻醉引起的嘔吐導(dǎo)致誤吸。3、術(shù)后6小時(shí)后可以進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)飲食，最好選擇稀飯、肉沫湯、魚(yú)湯、菜湯等，避免食用牛奶、豆?jié){、糖水等產(chǎn)氣食物。4、宮頸癌手術(shù)后一般要留置尿管，留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)每日擦洗外陰2次。二、宮頸癌手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理方式與其它手術(shù)一樣，宮頸癌手術(shù)后可能會(huì)有一些并發(fā)癥，常見(jiàn)的有尿潴留、淋巴囊腫、靜脈血栓等。1、尿潴留尿潴留指人體膀胱中存在大量尿液而無(wú)法順利自主排出體外的一種臨床表現(xiàn)，往往給患者造成很大的身心痛苦。手術(shù)過(guò)程中可能導(dǎo)致的盆腔神經(jīng)損傷、尿路感染、以及長(zhǎng)時(shí)間置管導(dǎo)致的膀胱肌功能抑制等都是導(dǎo)致宮頸癌術(shù)后尿潴留發(fā)生的原因。對(duì)應(yīng)的措施：可以給患者進(jìn)行腹部按摩以刺激膀胱，或者給患者聽(tīng)流水聲使患者產(chǎn)生尿意；同時(shí)定時(shí)為患者進(jìn)食飲水、幫助患者及時(shí)排尿、調(diào)整排尿習(xí)慣藥物治療：如新斯的明、酚妥拉明等生物反饋聯(lián)合電刺激治療2、淋巴囊腫宮頸癌手術(shù)中一般會(huì)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，而盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一就是盆腔淋巴囊腫，這是因?yàn)榱馨徒Y(jié)清掃后，腹膜后留有死腔，回流的淋巴液滯留在腹膜后，形成了淋巴囊腫。盆腔淋巴囊腫的發(fā)生常伴有下肢疼痛水腫、行走不便、腹脹、排尿困難等，當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱等不適。對(duì)應(yīng)措施：術(shù)后早期活動(dòng)，抬高肢體，以增進(jìn)淋巴液回流。保持引流通暢，避免引流管扭曲。術(shù)后血壓平穩(wěn)6 h后協(xié)助病人取半臥位，有利于體位引流，防止淋巴液積聚。也可以局部理療，芒硝熱敷等以促進(jìn)囊腫吸收。3、靜脈血栓宮頸癌手術(shù)后患者需要臥床一段時(shí)間，血流的流速緩慢，再加上手術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，易形成下肢靜脈血栓。病人可出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、淺靜脈曲張、下肢腫脹等栓塞癥狀。對(duì)應(yīng)措施：鼓勵(lì)患者臥床時(shí)多進(jìn)行活動(dòng)，體力允許的情況下盡早下床活動(dòng)。三、宮頸癌術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題解答引流管什么時(shí)候能拔？盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后引流液會(huì)比較多，所以很多患者術(shù)后會(huì)放置引流管，大多患者在1周內(nèi)引流液減少，可以拔除。醫(yī)生主要根據(jù)手術(shù)情況判斷拔出引流管時(shí)機(jī)。術(shù)后多久復(fù)查？術(shù)后兩年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查一次；兩年后至五年，每半年復(fù)查一次。術(shù)后生活上有哪些要注意的？（1）禁盆浴及性生活3個(gè)月，不要做過(guò)重的體力勞動(dòng)；（2）飲食宜清淡，多吃蛋白質(zhì)、維生素含量高的食物；（3）勤換內(nèi)褲，做好會(huì)陰護(hù)理；（4）發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)?？傊?，宮頸癌手術(shù)不是做完就沒(méi)事了，術(shù)后的護(hù)理也很重要，護(hù)理得好的話可以免掉很多不必要的麻煩，減少患者的痛苦。2021年08月05日3966
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李永亮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 宮頸癌術(shù)后有哪些護(hù)理注意事項(xiàng)？俗話說(shuō)“三分治療七分護(hù)理”對(duì)宮頸癌的患者，針對(duì)病人的護(hù)理同樣非常重要，那么，宮頸癌術(shù)后有哪些護(hù)理注意事項(xiàng)？下面一起來(lái)看看。1、術(shù)后要防止感染，并積極進(jìn)行提肛訓(xùn)練等。宮頸癌手術(shù)后每日2次擦洗外陰及尿道口以保持外陰清潔，適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染。留置尿袋患者，每周更換尿袋2次，保留導(dǎo)尿管7～10天。拔管前2日每2～3h開(kāi)放尿管一次，熱敷按摩膀胱及鍛煉腹式呼吸，提肛訓(xùn)練，增強(qiáng)尿道肌、尿道括約肌的收縮能力，促使膀胱受損神經(jīng)逐漸恢復(fù)，促進(jìn)自主排尿。2、家屬要和患者多溝通，在心理上給患者信心。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，范圍廣，手術(shù)切口會(huì)給宮頸癌患者帶來(lái)很大疼痛，此時(shí)家屬可采用溝通、觸摸、安慰，分散其的注意力，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受性。必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，以緩解痛苦，保證休息。3、患者可培養(yǎng)愛(ài)好，飽滿情緒。宮頸癌患者應(yīng)根據(jù)自身的條件、興趣和愛(ài)好，培養(yǎng)良好的情趣，如欣賞音樂(lè)、寫(xiě)詩(shī)作畫(huà)、種花、養(yǎng)鳥(niǎo)、下棋撫琴等，充實(shí)自己，精神上有所寄托，有所追求，從而振奮精神，飽滿情緒，提高生活質(zhì)量。4、保證休息，避免太過(guò)勞累。宮頸癌病人經(jīng)過(guò)正規(guī)治療后，一般體質(zhì)都比較差，要促進(jìn)疲憊的身體迅速恢復(fù)，一定要保證充分的休息。但休息并不是整天臥床，而是要根據(jù)自身實(shí)際情況，勞逸結(jié)合地休息，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，如打太極、散步、做保健操、練氣功等，增加患者食欲，恢復(fù)身體機(jī)能。并做些輕松的家務(wù)等，避免勞累運(yùn)動(dòng)，這樣的休息，有利于身心健康和身體的康復(fù)。2021年06月15日811
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 親愛(ài)的各位朋友大家好，我叫葉雙，是復(fù)旦附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科的一名手術(shù)醫(yī)生，今天要為各位患友或者家屬分享的內(nèi)容是，手術(shù)以后出院了要注意什么內(nèi)容呢？那其實(shí)大家都知道，婦科惡性腫瘤患者，做了很大的手術(shù)，但是只要恢復(fù)了排氣，如果能吃東西沒(méi)有什么特殊呢，我們就會(huì)讓患者盡快回家，一方面確實(shí)是因?yàn)榇参痪o張，而另外一方面其實(shí)更重要的是什么呢，出院之后，其實(shí)方便這個(gè)患者的家屬陪伴，而且她的心情也會(huì)不一樣，其實(shí)一直住院，會(huì)感覺(jué)到比較低落，但是在出院的時(shí)候患者或者家屬不免有些緊張，我身上帶著導(dǎo)尿管還有腹帶，要怎么做呢？讓我來(lái)一一為您解答。2021年06月14日3742
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