-
劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國(guó)女性惡性腫瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。據(jù)世界范圍內(nèi)統(tǒng)計(jì)，每年約有50萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，占所有癌癥新發(fā)病例的5%，其中的80%以上的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)每年約有新發(fā)病例13萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%?；疾〉母叻迥挲g為40~60歲，近年來大量研究表明，宮頸癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家。因此，十分有必要科普宮頸癌。本文詳細(xì)講述了宮頸癌發(fā)病的原因？哪幾種高危型HPV容易引起？宮頸癌發(fā)生的高危因素有哪些？宮頸癌有什么癥狀？做哪些檢查可以診斷確診宮頸癌？教你怎么判斷宮頸癌到了哪一期？超詳細(xì)講述宮頸癌的不同分期與治療方式的選擇是什么？治療后定期隨訪監(jiān)測(cè)具體如何進(jìn)行？（一）病因?qū)W持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。我國(guó)常見的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通過性生活傳播。目前人乳頭瘤病毒疫苗已在國(guó)內(nèi)上市，可以按照適宜的年齡進(jìn)行推廣接種，以預(yù)防宮頸癌前病變及宮頸癌。與宮頸癌相關(guān)的其他高危因素有：①不良性行為：過早開始性生活，多個(gè)性伴侶或丈夫有多個(gè)性伴侶；②月經(jīng)及分娩因素：經(jīng)期衛(wèi)生不良，經(jīng)期延長(zhǎng)，早婚，早育，多產(chǎn)等；③性傳播疾病導(dǎo)致的炎癥對(duì)宮頸的長(zhǎng)期刺激；④吸煙：攝入尼古丁降低機(jī)體的免疫力，影響對(duì)HPV感染的清除，導(dǎo)致宮頸癌特別是鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)增加；⑤長(zhǎng)期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍；⑥免疫缺陷與抑制：HIV感染導(dǎo)致免疫缺陷和器官移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生率升高；⑦其他病毒感染：皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排除。其他因素如社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差、衛(wèi)生習(xí)慣不良、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等也可能增加宮頸癌的發(fā)生率。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀癌前病變及宮頸癌早期可以沒有任何癥狀。常見的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。晚期患者可以出現(xiàn)陰道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發(fā)熱、少尿或消耗惡液質(zhì)等臨床表現(xiàn)。2.體征⑴視診：應(yīng)在充足照明條件下進(jìn)行，直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤(rùn)范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關(guān)系，也應(yīng)注意陰道有無累及。⑵觸診：腫瘤的質(zhì)地、浸潤(rùn)范圍及其與周圍的關(guān)系等必須通過觸診來確定。有些黏膜下及頸管內(nèi)浸潤(rùn)，觸診比視診更準(zhǔn)確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤(rùn)，子宮位置及活動(dòng)度如何，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸本身及周圍情況等。（三）輔助檢查1.宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及HPV檢測(cè)是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌及癌前病變[宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）]的初篩手段，特別是對(duì)臨床體征不明顯的早期病變的診斷。取材應(yīng)在宮頸上皮的移行帶處，即新舊鱗-柱上皮交界間的區(qū)域。目前主要采用宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查法（TCT）。HPV檢測(cè)可以作為TCT的有效補(bǔ)充，二者聯(lián)合有利于提高篩查效率。對(duì)于HPV16及18型陽(yáng)性的患者建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，進(jìn)行組織學(xué)活檢。2.組織學(xué)檢查CIN和宮頸癌的診斷均應(yīng)有活體組織學(xué)檢查證實(shí)。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗(yàn)、涂抹3%或5%醋酸溶液后肉眼觀察或在陰道鏡下提示活檢部位。宮頸活檢應(yīng)注意在靠近宮頸鱗柱交界的區(qū)域（SCJ）和（或）未成熟化生的鱗狀上皮區(qū)取活檢，可減少失誤，因?yàn)檫@常常是病變最好發(fā)的區(qū)域。潰瘍的活檢則必須包括毗鄰潰瘍周邊的異常上皮，因?yàn)闈冎行耐菈乃澜M織。取活檢的數(shù)量取決于病變面積的大小和嚴(yán)重程度，所謂多點(diǎn)活檢通常需要2~4個(gè)活檢標(biāo)本。一般宮頸活檢僅需2~3mm深，約綠豆大小，當(dāng)懷疑浸潤(rùn)癌時(shí)，活檢應(yīng)更深些。對(duì)于多次咬取活檢仍不能確診者，需進(jìn)一步采取較深部組織時(shí)，可用切取法。同時(shí)應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行宮頸管搔刮術(shù)。當(dāng)宮頸表面活檢陰性、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽(yáng)性或臨床不能排除宮頸癌時(shí)，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無浸潤(rùn)和浸潤(rùn)深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除送病理檢查。3.陰道鏡檢查適用于宮頸細(xì)胞學(xué)異常者，主要觀察宮頸陰道病變上皮血管及組織變化。對(duì)肉眼病灶不明顯的病例，宮頸細(xì)胞學(xué)高度病變或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)度度病變伴HPV16、18型感染可通過陰道鏡協(xié)助發(fā)現(xiàn)宮頸鱗-柱交界部位有無異型上皮變化，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行定位活檢行組織學(xué)檢查，以提高宮頸活檢的準(zhǔn)確率。在不具備陰道鏡的基層醫(yī)療單位，也可以應(yīng)用3%或5%醋酸溶液或碘溶液涂抹宮頸后肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。陰道鏡活檢的同時(shí)針對(duì)不滿意陰道鏡或絕經(jīng)后婦女以及曾經(jīng)錐切治療的應(yīng)予以宮頸管搔刮術(shù)，十分重要性。滿意的陰道鏡檢查和高質(zhì)量的病理檢查對(duì)于宮頸癌前病變的準(zhǔn)確診斷及正確治療至關(guān)重要，如基層醫(yī)院不具備相應(yīng)條件應(yīng)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院。4.膀胱鏡、直腸鏡檢查臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)腔鏡檢查。沒有條件的單位應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。5.影像學(xué)檢查由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)宮頸癌經(jīng)婦科檢查及細(xì)胞病理學(xué)檢查即可被確診。在宮頸癌診斷中影像學(xué)檢查的價(jià)值主要是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評(píng)價(jià)腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并用于療效評(píng)價(jià)。用于宮頸癌的影像檢查方法包括。⑴腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時(shí)可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有無腎盂積水以及腹盆腔其他臟器的轉(zhuǎn)移情況。設(shè)備的優(yōu)劣及操作者的經(jīng)驗(yàn)影響診斷的正確率。經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲均不易確定宮旁侵犯情況，超聲造影配合腔內(nèi)超聲對(duì)于病變是否侵犯宮旁及周圍組織有指導(dǎo)作用，治療過程中超聲可以引導(dǎo)腔內(nèi)放療。常規(guī)超聲還可用于治療后定期隨訪，為一種便捷的檢查方法。⑵盆腔MRI：無輻射，多序列、多參數(shù)成像，具有優(yōu)異的軟組織分辨力，是宮頸癌最佳影像學(xué)檢查方法，作用包括：①有助于病變的檢出和大小、位置的判斷，尤其對(duì)活檢為HSIL/CIN3患者可用于除外內(nèi)生性病變；②明確病變侵犯范圍，為治療前分期提供重要依據(jù)，可顯示病變侵犯宮頸間質(zhì)的深度，判斷病變局限于宮頸、侵犯宮旁或是否侵犯盆壁，能夠顯示陰道內(nèi)病變的范圍，但有時(shí)對(duì)病變突入陰道腔內(nèi)貼鄰陰道壁與直接侵犯陰道壁難以鑒別；能夠提示膀胱、直腸壁的侵犯，但需結(jié)合鏡檢。③檢出盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④對(duì)于非手術(shù)治療的患者，可用于放療靶區(qū)勾畫、治療中療效監(jiān)測(cè)、治療末療效評(píng)估及治療后隨診。⑶腹盆腔CT：CT軟組織分辨力低，平掃病變與正常子宮頸密度相近，尤其對(duì)早期宮頸癌觀察效果差；增強(qiáng)CT掃描對(duì)比度優(yōu)于平掃，但仍有近1/2的病變呈等密度而難以明確范圍。CT的優(yōu)勢(shì)主要在于顯示中晚期病變方面，評(píng)價(jià)宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)（如膀胱、直腸等）的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及大范圍掃描腹盆腔其他器官是否存在轉(zhuǎn)移。對(duì)于有磁共振禁忌證的患者可選擇CT檢查。⑷胸部射線攝影及胸部CT檢查：主要目的是為了排除肺轉(zhuǎn)移，胸片應(yīng)包括正、側(cè)位，必要時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查。⑸頸部CT檢查：必要時(shí)進(jìn)行頸部CT檢查，以排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑹核醫(yī)學(xué)影像檢查：不推薦使用PET-CT評(píng)價(jià)宮頸癌的局部浸潤(rùn)情況，但對(duì)于下列情況，推薦有條件者使用PET-CT：① FIGO 分期為ⅠB1期及以上的初診患者治療前分期（包括ⅠB1期有保留生育功能需求的患者）；②因其他原因行單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌擬全身評(píng)估者；③擬行放射治療需影像輔助勾畫靶區(qū)；④ FIGO 分期為ⅠB2期及以上或其他存在高危因素的患者治療結(jié)束3～6個(gè)月后隨訪監(jiān)測(cè)；⑤隨訪過程中可疑出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，包括出現(xiàn)臨床癥狀或相關(guān)腫瘤標(biāo)志物升高。核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。（7）腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)和治療后的隨訪監(jiān)測(cè)，尤其在隨訪監(jiān)測(cè)中具有重要作用。SCC是宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物，血清SCC水平超過1.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為常見，所以SCC是宮頸癌診治過程中最常被檢測(cè)的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的升高。（四）宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷：宮頸癌的正確診斷依賴于詳細(xì)了解病史、臨床表現(xiàn)、必要而細(xì)致的檢查和周密分析。主要依據(jù)以下癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：①早期可無癥狀和體征，也可出現(xiàn)陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等。②晚期可出現(xiàn)陰道大量出血，可導(dǎo)致貧血；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質(zhì)情況。③腫瘤侵犯膀胱可出現(xiàn)血尿，侵犯直腸可出現(xiàn)血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現(xiàn)瘺。④實(shí)驗(yàn)室檢查，腫瘤標(biāo)志物SCC等異常增高。⑤影像學(xué)檢查（超聲、MRI、CT）提示宮頸癌，可有宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。2.病理診斷：陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。有條件的市縣級(jí)或地區(qū)級(jí)醫(yī)院，對(duì)于疑難或少見病理類型，應(yīng)行免疫組化檢查鑒別或確定腫瘤，或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院協(xié)助確診。（五）鑒別診斷1.宮頸良性病變：如宮頸重度糜爛、宮頸結(jié)核、宮頸息肉伴微腺性增生、宮頸黏膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。2.轉(zhuǎn)移性宮頸癌：較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。宮頸活檢及免疫組化等可明確診斷或輔助鑒別。宮頸癌的分期Ⅰ：腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略）。ⅠA：鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)≤5 mm，且水平擴(kuò)散≤7 mm 。ⅠA1：間質(zhì)浸潤(rùn)≤3 mm，且水平擴(kuò)散≤7 mm。ⅠA2：間質(zhì)浸潤(rùn)>3 mm，但≤5 mm，且水平擴(kuò)展≤7 mm 。ⅠB：肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>ⅠA期。ⅠB1：肉眼可見病灶最大徑線≤4 cm。ⅠB2：肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm。Ⅱ：腫瘤超過子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3。ⅡA：無宮旁浸潤(rùn)。ⅡA1：肉眼可見病灶最大徑線≤4 cm。ⅡA2：肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm。ⅡB：有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未擴(kuò)展至盆壁。Ⅲ：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無功能者。ⅢA：腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁。ⅢB：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能。Ⅳ：腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。ⅣA：腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜（活檢證實(shí)）。泡狀水腫不能分為Ⅳ期。ⅣB：腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官。治療（一）宮頸癌的分期與治療方式的選擇1.宮頸鏡下浸潤(rùn)癌（微小浸潤(rùn)癌）即ⅠA期，由于ⅠA期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測(cè)量，咬取活檢標(biāo)本不能包含全部病變，無法進(jìn)行病變范圍的測(cè)量，故正確診斷需行錐切活檢，準(zhǔn)確地診斷ⅠA期宮頸癌需對(duì)切緣陰性的錐切標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的病理檢查。ⅠA1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ｉ型子宮切除術(shù)）。如患者有生育要求，可行宮頸錐切術(shù)，切緣陰性則定期隨訪。因ⅠA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%，目前認(rèn)為ⅠA1期無需行淋巴結(jié)切除術(shù)。如淋巴脈管間隙受侵可行宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或改良根治性子宮切除術(shù)并實(shí)施盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。ⅠA2期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為3%~5%，可行次廣泛子宮切除術(shù)（Ⅱ型改良根治性子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（對(duì)于有生育要求的患者建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療單位實(shí)施根治性宮頸切除術(shù)）。2. 宮頸浸潤(rùn)癌（1）ⅠB1、ⅡA1期：采用手術(shù)或放療，預(yù)后均良好。手術(shù)方式為Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素（宮旁受侵、深間質(zhì)浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）需輔助同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），具有中危因素行術(shù)后放療±同步化療，以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇根治性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。（2）ⅠB2、ⅡA2（病灶>4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個(gè)體化輔助治療；c同步放化療后輔助子宮切除術(shù)。目前有些地區(qū)仍然應(yīng)用新輔助化療后手術(shù)的治療方案，尚無前瞻性研究評(píng)價(jià)其療效，回顧性研究的結(jié)論對(duì)其與根治性同步放化療的優(yōu)劣比較結(jié)論不一。ⅠB期總的5年生存率約80%~90%，其中宮頸腫瘤直徑大于4cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵和（或）切緣陽(yáng)性等高危因素者5年生存率僅40%~70%。對(duì)部分早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時(shí)，應(yīng)考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。大量研究已經(jīng)證明，根治性手術(shù)加放療的并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量避免根治術(shù)后又行盆腔放療。目前認(rèn)為局部晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療仍是同步放化療。（3）ⅡB~ⅣA期：同步放化療（具體方案見放射治療及增敏化療）（4）ⅣB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術(shù)或個(gè)體化放療。（二）外科治療手術(shù)治療主要應(yīng)用于早期宮頸癌。手術(shù)包括子宮切除與淋巴結(jié)切除兩部分。1974年提出的Piver 5型子宮切除手術(shù)分類系統(tǒng)至今仍廣泛應(yīng)用。2008年又提出了Q-M子宮切除分型系統(tǒng)（表２），更注重手術(shù)切除的精準(zhǔn)解剖及個(gè)體化處理，逐漸得到推廣。Piver手術(shù)分型系統(tǒng)如下。Ⅰ型：筋膜外子宮切除術(shù)。（適用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者）Ⅱ型：改良根治性子宮切除術(shù)，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。（適用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者）Ⅲ型：根治性子宮切除術(shù)，切除范圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。（為標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌根治手術(shù)，適用于ⅠB～ⅡA期患者）Ⅳ型：擴(kuò)大根治性子宮切除術(shù)。（適用于部分復(fù)發(fā)患者）V型：盆腔臟器廓清術(shù)。（適用于部分ⅣA期及復(fù)發(fā)患者）由于根治性子宮切除術(shù)對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能異常、結(jié)直腸蠕動(dòng)功能異常以及性功能異常，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)（NSRH）不斷得到研究和推廣，NSRH可通過開腹、腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡途徑完成。NSRH手術(shù)屬于Q-M分型的C1型根治，目前技術(shù)逐漸成熟，但尚未標(biāo)準(zhǔn)化，相應(yīng)的手術(shù)指征也尚未建立。宮頸癌手術(shù)中淋巴結(jié)切除范圍涉及盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)。ⅠA1（伴L(zhǎng)VSI）-ⅡA期均應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。研究顯示，Ⅰ期和Ⅱ期宮頸癌患者術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為 0~16.0% 和 24.5% ~31.0%，因此，根據(jù)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)切除可降低宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。前哨淋巴結(jié)檢測(cè)應(yīng)用的示蹤劑有生物染料、放射性同位素和熒光染料，可通過肉眼識(shí)別、核素探測(cè)或紅外線探測(cè)。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)及前哨淋巴結(jié)定位切除均可通過開腹、腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡途徑完成。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入國(guó)外指南，適合于早期患者，但指征仍有待確定。Ⅰ～ⅡA期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率低于1%，對(duì)要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者術(shù)中可以保留外觀正常的卵巢。目前認(rèn)為宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的概率較高，故保留卵巢應(yīng)慎重。術(shù)中可將所保留的卵巢進(jìn)行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結(jié)腸旁溝高位處），以避免術(shù)后盆腔放療對(duì)卵巢功能的損傷。近年來對(duì)一些渴望生育的早期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術(shù)。ⅠA1期無LVSI可行切緣陰性的宮頸錐切術(shù)，如病變范圍廣可行宮頸切除術(shù)；ⅠA1伴L(zhǎng)VSI及ⅠA2期患者可行切緣陰性（陰性切緣寬度最好達(dá)3mm）的宮頸錐切術(shù)/宮頸切除術(shù)+經(jīng)腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，或?qū)嵤┙?jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)；ⅠB1期（<2cm）采用根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。對(duì)于ⅰa2～ⅰb1期伴lvsi及ⅰb1期腫瘤直徑>2cm的患者是否可行保留生育功能的手術(shù)目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，需慎重考慮。宮頸癌患者術(shù)后需根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素選擇輔助治療，以降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，詳見放射治療原則部分。（三）放射治療對(duì)于不具備放療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診需要放療的患者到有條件的醫(yī)療單位進(jìn)行治療；對(duì)未裝備腔內(nèi)后裝近距離放療設(shè)備的醫(yī)療單位，應(yīng)建議需要腔內(nèi)后裝近距離放療的宮頸癌患者在行外照射前到有相應(yīng)設(shè)別的單位會(huì)診咨詢，做好雙向轉(zhuǎn)診工作，以避免放療中斷。適用于各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯(lián)合應(yīng)用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。早期宮頸癌患者手術(shù)后如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后需輔助放、化療。術(shù)中或術(shù)后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等危險(xiǎn)因素，則術(shù)后需輔助放療和或同步放化療。1.放療的原則：惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細(xì)胞，盡最大可能保護(hù)正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當(dāng)?shù)闹委煿ぞ?、適宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個(gè)別對(duì)待是放療的基本要求。放療完成的期限是獲得最佳療效的必備因素。放療時(shí)間超過9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失敗率，推薦56天內(nèi)完成所有的外照射和近距離放療。行根治性放療時(shí)，對(duì)腫瘤區(qū)域給予根治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高，因此，對(duì)腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對(duì)放射線敏感的組織和器官的防護(hù)，就成為治療中的一個(gè)重要問題。如果放療方案設(shè)計(jì)不當(dāng)就容易引起嚴(yán)重的后遺癥。姑息性放療的目的是為了減輕癥狀，減少患者痛苦，但不一定能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。根治性治療與姑息性治療是相對(duì)的，在治療過程中可根據(jù)腫瘤及患者情況而互相轉(zhuǎn)換。若放療聯(lián)合手術(shù)綜合治療時(shí)，要根據(jù)腫瘤情況及患者條件決定是否術(shù)后放療。術(shù)后放療是根據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果決定，具有不良預(yù)后影響因素：如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任一高危因素，術(shù)后需輔助放化療。術(shù)中/后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等中危因素，根據(jù)2015年NCCN指南的Sedlis標(biāo)準(zhǔn)（表3），術(shù)后需輔助盆腔放療或放化療。減少局部復(fù)發(fā)，提高療效，但手術(shù)和放療兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。2.體外照射（1）體外照射劑量參考點(diǎn) 多年來一般均以“B”點(diǎn)為宮頸癌體外照射量的計(jì)算點(diǎn)。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶骨1 ~2連線，在此線中點(diǎn)與第4腰椎前連成一線，在此線中點(diǎn)平行向兩側(cè)延伸6cm，此點(diǎn)為髂外淋巴區(qū)域。在第4腰椎中點(diǎn)平行向兩側(cè)延伸2cm，此點(diǎn)為腹主動(dòng)脈旁淋巴區(qū)域。髂外區(qū)與腹主動(dòng)脈旁區(qū)聯(lián)線的中點(diǎn)為髂總淋巴區(qū)。放療定位中以髖臼上緣最高點(diǎn)作一平行線與髖臼外緣的垂直線交叉為盆壁參考點(diǎn)，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結(jié)的區(qū)域。（2）常規(guī)放療：即在模擬機(jī)或CT模擬機(jī)下定位下的放療。靶區(qū)：一般應(yīng)當(dāng)包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。ⅢA期患者包括全部陰道。必要時(shí)包括腹股溝區(qū)。采用四野箱式照射或等中心前后對(duì)穿照射。應(yīng)用高能6～12MV X射線。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（ⅢA期患者除外），其端點(diǎn)與設(shè)野最寬處的連線約通過股骨內(nèi)1/3；外界：在真骨盆外1.5 ~2.0cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。應(yīng)用多葉光柵或不規(guī)則擋鉛屏蔽保護(hù)正常組織。劑量：采用常規(guī)分割照射，1.8 ~2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8~2Gy/4.5 ~5周，Ⅲ～Ⅳ期：45～50Gy/1.8~2Gy/5～6周。（3）三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療：以CT或MRI為基礎(chǔ)的計(jì)劃設(shè)計(jì)和適形遮擋技術(shù)是目前EBRT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對(duì)于不能手術(shù)的宮頸癌患者，PET檢查有助于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，也有助于術(shù)后患者是否還有殘留陽(yáng)性淋巴結(jié)的診斷。根據(jù)婦科檢查以及影像學(xué)情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV）。外照射的治療靶區(qū)需要包括子宮體、宮頸、宮旁、陰道（下界距離腫瘤至少3 cm）和相應(yīng)的淋巴引流區(qū)。如手術(shù)或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)，照射范圍需包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)引流區(qū)。如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大（如腫瘤體積≥4cm或ⅡB期以上或真骨盆內(nèi)有可疑/確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），照射范圍還要包括髂總淋巴結(jié)區(qū)。如已發(fā)生髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行盆腔延伸野及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)照射，上界應(yīng)達(dá)腎血管水平（或根據(jù)受累淋巴結(jié)的范圍調(diào)整上界更高水平）。如病變已侵犯陰道下1/3，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)也應(yīng)包括在照射范圍內(nèi)。以CTV外放一定距離（0.5~1.5cm）形成PTV。放療劑量：45~50Gy/1.8~2Gy/5~6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在±5％范圍內(nèi)，同時(shí)評(píng)估危及器官，如直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。對(duì)于不能切除的體積局限的肉眼病灶或淋巴結(jié)，可以采用調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行加量放療，追加劑量一般為10 ~20 Gy。3.近距離照射：將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照射。放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射，二者同屬于近距離照射。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對(duì)放射線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。（3）后裝腔內(nèi)放療及劑量計(jì)算：后裝腔內(nèi)放療是先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護(hù)屏蔽的條件下遠(yuǎn)距離地將放射源通過管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進(jìn)行治療。腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療中的重要治療手段。采用宮腔管聯(lián)合陰道施源器的腔內(nèi)治療方法最常用。根據(jù)患者及腫瘤的解剖特點(diǎn)選擇不同的陰道施源器與宮腔管聯(lián)合使用。當(dāng)聯(lián)合EBRT時(shí)，近距離放療通常在放療后期進(jìn)行，這時(shí)腫瘤體積已明顯縮小，使得施源器放置的部位能夠達(dá)到近距離治療的理想劑量幾何形狀分布。后裝腔內(nèi)治療機(jī)根據(jù)其對(duì)“A”點(diǎn)放射劑量率的高低可分為3類：低劑量率（0.667 ~3.33cGy／min）、中劑量率（3.33 ~20cGy／min）、高劑量率（在20cGy／min以上）。行根治性調(diào)強(qiáng)適形放療時(shí)建議每周行CBCT驗(yàn)證，第三周外照射放療結(jié)束時(shí)行影像學(xué)評(píng)估確定是否需要修改放療計(jì)劃。后裝腔內(nèi)放療的治療計(jì)劃系統(tǒng)多模擬經(jīng)典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。一般情況下每周1～2次，每周“A”點(diǎn)劑量在5~10Gy，“A”點(diǎn)總劑量在35~45Gy，整個(gè)療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在75~90Gy。直腸、膀胱ICRU參考點(diǎn)劑量限制在A點(diǎn)處方劑量的60%～70%以下，最高不能超過80%，超量者可考慮減少駐留點(diǎn)或降低處方劑量。NCCN指南中對(duì)A點(diǎn)的劑量推薦，是以傳統(tǒng)的、經(jīng)廣泛驗(yàn)證的低劑量率（LDRs）和分割的近距離治療為基礎(chǔ)。在這個(gè)劑量系統(tǒng)里，體外照射采用每天1.8~2 Gy，近距離放療采用以LDRs為40~70 cGy/h時(shí)A點(diǎn)劑量。如果使用高劑量率（HDR）進(jìn)行近距離放療，則需通過線性二次模型將A點(diǎn)HDR的劑量轉(zhuǎn)換為具有相同生物學(xué)效應(yīng)的LDR劑量，計(jì)算公式EQD2（等效生物劑量）=D×（d+α/β）/（2+α/β），D為實(shí)際物理總劑量，d為單次劑量，腫瘤組織α/β=10 Gy，正常組織評(píng)估其晚反應(yīng)時(shí)α/β=3 Gy（直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸）。聯(lián)合使用EBRT時(shí)，近距離放療的劑量分割方案有多種選擇，最常用的HDR近距離放療是進(jìn)行4次或5次宮腔和陰道施源器的置入，每次A點(diǎn)劑量為6或7 Gy，A點(diǎn)總劑量達(dá)到28Gy/4次或30 Gy/5次，轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)DR等效生物學(xué)劑量為A點(diǎn)40 Gy。為了提高治療效果，減少放療并發(fā)癥的危害，建議有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腔內(nèi)后裝放療采用圖像引導(dǎo)的三維近距離放療技術(shù)。但由于沒有考慮到腫瘤的三維形狀及腫瘤與正常組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，A點(diǎn)和ICRU直腸、膀胱參考點(diǎn)有很大局限性。已有證據(jù)表明，圖像引導(dǎo)的近距離放療可以提高患者的生存率并減少治療副反應(yīng)。MRI是最佳的殘留腫瘤評(píng)估的影像方法，最好在近距離治療前行MRI檢查。沒有MRI設(shè)備時(shí)也可以使用CT，但CT對(duì)病灶范圍的確定及靶區(qū)的勾畫都遠(yuǎn)不如MRI準(zhǔn)確。近距離放療的劑量目標(biāo)以2 Gy等效生物效應(yīng)（EQD2）計(jì)算，小腫瘤和消退迅速的腫瘤可以適當(dāng)減少近距離放療的劑量。三維后裝建議采用GEC-ESTRO推薦的三維后裝治療的GTV、CTV概念，應(yīng)用MRI圖像勾畫靶區(qū)，以T2WI序列所示的腫瘤范圍為GTV。將CTV按照腫瘤負(fù)荷和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度分3類：高危CTV（HR-CTV）包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的范圍；中危CTV（IR-CTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推薦包括外照射開始前的腫瘤范圍；低危CTV（LR-CTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術(shù)或外照射處理。建議以D90、D100評(píng)估GTV、HR-CTV和IR-CTV的劑量，以V150、V200評(píng)估高劑量體積；以D1cc、D2cc評(píng)估危及器官（organs at risk，OAR）受量。A點(diǎn)劑量仍需報(bào)告，做為評(píng)價(jià)靶區(qū)劑量的參考。高危CTV靶區(qū)（HR-CTV）劑量達(dá)到80 Gy，對(duì)于腫瘤體積大或退縮不佳病灶，劑量應(yīng)該≥87 Gy。根據(jù)已公布的指南，正常組織的限定劑量為：直腸2 cc≤65 ~75 Gy；乙狀結(jié)腸2 cc≤70 ~75 Gy；膀胱2 cc≤80 ~90 Gy。如果達(dá)不到這些參數(shù)要求，應(yīng)該考慮增加組織間插植技術(shù)來提高劑量。4.腔內(nèi)照射與體外照射的組合：除極少數(shù)早期宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照射，在宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療?？偟姆暖煏r(shí)間限制在8周內(nèi)完成。5.放療并發(fā)癥：由于放射源種類、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)及總治療時(shí)間等因素的不同，以及患者對(duì)放射線敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度也各不相同。從事放射治療的工作者一方面要了解放射治療并發(fā)癥，另一方面要熟悉腹、盆腔器官對(duì)放射線的耐受劑量，以減少放射治療的并發(fā)癥。（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機(jī)械損傷等。（2）晚期并發(fā)癥：常見的有放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。最常見的是放射性直腸炎，多發(fā)生在放療后1 ~1.5年。主要表現(xiàn)為：大便次數(shù)增多、粘液便、便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)直腸陰道瘺，其次常見的是放射性膀胱炎，多數(shù)在1年半左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱陰道瘺。 6.危及器官的耐受劑量：宮頸癌放射治療的危及器官包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%，表5為各個(gè)危險(xiǎn)器官的TD5/5。（四）化學(xué)治療化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應(yīng)于用放療時(shí)單藥或聯(lián)合化療進(jìn)行放療增敏，即同步放化療。另外，還有術(shù)前的新輔助化療以及晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓?fù)涮婵档?。又可以分?. 同步放化療：是指在放療的同時(shí)進(jìn)行的化療，也稱為增敏化療 目前NCCN治療指南推薦的在放療期間增敏化療的方案有順鉑：50～70mg/m2 + 5FU：4g/m2（96小時(shí)持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。順鉑周療：30～40mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。順鉑+紫杉醇方案：順鉑：50～70mg/m2，紫杉醇135～175mg/m2，放療第1和29天。順鉑+紫杉醇周療：順鉑：25～30mg/m2，紫杉醇60～80mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。2.新輔助化療：新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指患者在手術(shù)前行2～3個(gè)療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。一些非隨機(jī)研究結(jié)果顯示，新輔助化療減少了術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移的概率。目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者。NACT化療方案常以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，如PVB方案（順鉑+長(zhǎng)春新堿+博來霉素），順鉑+紫杉醇方案，BIP方案（順鉑+博來霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉）等。給藥途徑包括靜脈全身化療或動(dòng)脈插管介入化療。幾種方案療效相近。NAC的最佳方案及給藥途徑尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。FIGO（2006）推薦NACT方案：順鉑 50 mg/ m2 ，IV，d1+VCR 1mg/ m2 ，IV，d1+BLM15mg，IV，d1～3，每10天重復(fù)，共3次。3.姑息化療：主要用于既不能手術(shù)也不能放療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者。2018年NCCN宮頸癌治療指南推薦的用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌的一線化療方案有：順鉑聯(lián)合紫杉醇、順鉑聯(lián)合紫杉醇及貝伐單抗、紫杉醇聯(lián)合拓樸替康及貝伐單抗、順鉑聯(lián)合吉西他濱為一類推薦方案，卡鉑聯(lián)合紫杉醇作為接受過順鉑治療的患者首選，除此之外順鉑聯(lián)合拓?fù)涮婵?、順鉑聯(lián)合吉西他濱、拓?fù)涮婵德?lián)合紫杉醇也是備選方案?？晒┻x擇的一線單藥化療藥物有：卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓?fù)涮婵?。二線化療藥物有：貝伐單抗、多西紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、吉西他濱、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、培美曲塞、拓?fù)涮婵?、長(zhǎng)春新堿等。鼓勵(lì)復(fù)發(fā)性、持續(xù)性宮頸癌參加臨床試驗(yàn)。隨訪對(duì)于新發(fā)宮頸癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪監(jiān)測(cè)。具體內(nèi)容如下治療結(jié)束最初2年內(nèi)每3個(gè)月1次、第3～5年每6個(gè)月1次、然后每年隨診1次。Ⅱ期以上患者治療后3～6個(gè)月復(fù)查時(shí)應(yīng)全身MRI或CT檢查評(píng)估盆腔腫瘤控制情況，必要時(shí)行PET-CT檢查。宮頸或陰道細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)臨床癥狀提示行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他影像學(xué)檢查。連續(xù)隨診5年后根據(jù)患者情況繼續(xù)隨診。放療后規(guī)律陰道沖洗，必要時(shí)使用陰道擴(kuò)張器，盡早恢復(fù)性生活，均有利于減少陰道粘連。熱門閱讀：如何清除HPV病毒？用什么藥可以轉(zhuǎn)陰？必須知道的四個(gè)宮頸癌認(rèn)識(shí)誤區(qū)！關(guān)于HPV疫苗的熱點(diǎn)答疑2020年06月18日
2382
0
66
-
陳貴芹副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 婦科 1、LEEP術(shù)是治療宮頸病變的有效方法之一，術(shù)前必須經(jīng)過宮頸?？漆t(yī)生的陰道鏡評(píng)估，以確定手術(shù)方式及手術(shù)范圍。 2、手術(shù)時(shí)間選擇：月經(jīng)干凈后3-7天；絕經(jīng)女性無此限制。 3、術(shù)前檢查要完善：白帶常規(guī)、凝血四項(xiàng)、傳染病四項(xiàng)、宮頸活檢病理結(jié)果，且在有效期內(nèi)；必要時(shí)查心電圖、彩超等。（患者如因陰道炎等疾病影響手術(shù)，需要進(jìn)行術(shù)前臨床干預(yù)，請(qǐng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥）。 4、手術(shù)費(fèi)用大概需3000元(不含病理、檢查、藥費(fèi))；若全部包含，一般不超過5000元 5、術(shù)前需簽署手術(shù)知情同意書，確定手術(shù)具體時(shí)間。 6、術(shù)前72小時(shí)禁止同房，術(shù)前晚淋浴。 7、手術(shù)日可正常進(jìn)食，著寬松棉質(zhì)衣服，不化妝、不佩戴首飾，禁止穿含金屬的衣服，若內(nèi)衣含金屬，應(yīng)提前去除，術(shù)前需排空膀胱。 8、術(shù)前測(cè)體溫、血壓；若體溫超過37.5度，手術(shù)暫停；高血壓患者應(yīng)常規(guī)服藥。 9、手術(shù)時(shí)間一般10分鐘左右（術(shù)前準(zhǔn)備一共約需20-30分鐘），疼痛和活檢程度相當(dāng)，無明顯痛苦，無須緊張。 10、術(shù)中如出現(xiàn)特殊情況，患者需配合醫(yī)護(hù)人員完成治療和觀察，醫(yī)護(hù)人員會(huì)及時(shí)向家屬交待病情。 11、術(shù)后需送病理，并按照規(guī)定時(shí)間復(fù)診。 LEEP術(shù)后注意事項(xiàng) 1、術(shù)后24小時(shí)自行取出陰道填塞紗布; 2、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀有：腰腹酸脹、下墜感、乏力等，一般無需特殊處理，可自行消退。術(shù)后流黃水可能持續(xù)2-3周，一周左右因?qū)m頸創(chuàng)面痂皮脫落可能會(huì)出現(xiàn)少量陰道出血，約持續(xù)1-2周，少于月經(jīng)量;如出血超過月經(jīng)量需返院就診，上班時(shí)候到宮頸中心找手術(shù)醫(yī)師，其余時(shí)間看婦科急診； 3、引起陰道多量出血，如多于月經(jīng)量，分泌物較多并伴有臭味，需回院就診及治療; 4、注意保持外陰清潔，經(jīng)常更換衛(wèi)生巾和內(nèi)褲; 5、術(shù)后禁止性生活、盆浴、游泳1個(gè)月; 6、注意休息，避免重體力勞動(dòng);術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免運(yùn)動(dòng)、健身、提重物、騎自行車，避免過重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立或行走、長(zhǎng)途旅行等。 7、術(shù)后嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。妊娠期患者一般不用藥，特殊情況遵醫(yī)囑，避免吃活血化瘀的食物(如人參、當(dāng)歸、 酒等) :加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多補(bǔ)充蛋白質(zhì): 8、建議術(shù)后1-2周復(fù)診了解術(shù)后病理結(jié)果，評(píng)估療效及下一步診療計(jì)劃。術(shù)后4-6周再次復(fù)診：檢查手術(shù)創(chuàng)面情況，告知未來隨訪計(jì)劃。9、術(shù)后3-4個(gè)月復(fù)查HPV、 TCT,必要時(shí)行陰道鏡檢查，堅(jiān)持隨訪至少20年; 10.術(shù)后請(qǐng)將病理標(biāo)本送至1號(hào)病房樓北樓4樓病理科。2020年05月07日4968
7
8
-
張強(qiáng)主任醫(yī)師 淄博市第四人民醫(yī)院 腫瘤科 2020年第26屆全國(guó)腫瘤防治宣傳周主題為“抗癌路上，你我同心”，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)號(hào)召全國(guó)各腫瘤防治結(jié)構(gòu)和同仁圍繞主題開展系列宣傳活動(dòng)。當(dāng)癌癥粲然降臨，關(guān)于怎么正確面對(duì)和科學(xué)就醫(yī)等切實(shí)問題，特提建議供參考。在人的一生中，三分之一的人可能罹患癌癥，四分之三的人可能死于癌癥。盡管癌癥如此常見，但幾乎所有的癌癥患者都是在毫無思想準(zhǔn)備的情況下，突然被宣布患了癌癥。癌癥粲然降臨，尤如晴天霹靂。癌癥對(duì)生命威脅的不可預(yù)知性，癌癥治療手段及過程的復(fù)雜性，使患者及家屬不知所措。由此而引發(fā)的震驚、懷疑、否認(rèn)、憤怒、恐懼、悲傷等一系列負(fù)面情緒隨之莫名迸發(fā)。對(duì)于每一位癌癥患者來說，無論社會(huì)經(jīng)歷、家庭背景、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)支持狀況如何，癌癥都可能是他一生中面臨的最大危機(jī)。如何面對(duì)癌癥粲然降臨的巨大危機(jī)？讓每一位癌癥患者先學(xué)癌癥治療知識(shí)，然后再接受治療？這顯然不現(xiàn)實(shí)。醫(yī)學(xué)?？浦R(shí)太復(fù)雜！慕名找一位名醫(yī)，把自己的一切交給名醫(yī)決定？這也不現(xiàn)實(shí)，許多診療決策都要自己簽字。也許下面的一些建議，可能幫助初診癌癥的患者闖過難關(guān)。 一、選擇醫(yī)生及團(tuán)隊(duì) 一旦確診癌癥，首先要選擇醫(yī)生及其醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。不僅要尋求一位好的醫(yī)生，更要尋求一個(gè)好的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。癌癥診斷與治療過程不僅錯(cuò)綜復(fù)雜，而且涉及多個(gè)學(xué)科。除部分早期癌癥只需要根治性手術(shù)，或放射治療等單一治療手段，多數(shù)癌癥的根治性治療需要手術(shù)、放射治療、化療、微創(chuàng)介入、免疫靶向以及中醫(yī)藥等多種方法綜合治療。因此僅選擇一位醫(yī)師是不夠的，而需要選擇一組與自己治療相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員及治療組。最好還要從中選出能為您的綜合治療做主要決策的醫(yī)生。 提醒：毫無疑問，選擇好醫(yī)生及優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)，需要到正規(guī)醫(yī)院及腫瘤?？?特別是到腫瘤醫(yī)院腫瘤?？普夷[瘤專家。 二、準(zhǔn)確全面評(píng)估病情 在被告知患癌癥時(shí)，大多數(shù)患者及家屬都會(huì)急于盡快開始手術(shù)切除等抗癌治療，同時(shí)也急于尋求抗癌食品及滋補(bǔ)藥物。其實(shí)，癌癥是慢性疾病，其發(fā)生發(fā)展已經(jīng)歷了數(shù)年的慢長(zhǎng)過程。加之目前的大多數(shù)抗癌治療方法都有一定的創(chuàng)傷性的毒性。因此，在確診癌癥后，如果沒有危急癥，如果未弄清楚癌癥病變范圍，如果未準(zhǔn)確評(píng)估患者的心、肝、腎、造血等重要器官功能狀況，不要急于一定要在幾天內(nèi)實(shí)施開刀手術(shù)等抗癌治療。 抗癌治療之前，首要問題是完善腫瘤診斷與全面病情評(píng)估。準(zhǔn)確全面評(píng)估病情包括三個(gè)方面：一是癌癥性質(zhì)診斷，包括癌癥病理學(xué)類型基因檢測(cè)等；二是癌癥臨床分期診斷，即明確腫瘤病變范圍，有無區(qū)域或遠(yuǎn)處癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移；三是患者身體狀況評(píng)估，尤其判斷患者能否耐受抗癌治療。 提醒：到不同醫(yī)院、不同科室就診時(shí)，最好帶上已有的病歷記錄、影像學(xué)檢查膠片、超聲波、血生化檢驗(yàn)等報(bào)告資料。提供完整病歷資料，不僅可節(jié)省時(shí)間，而且還可節(jié)省費(fèi)用?；颊咄耆珱]有必要擔(dān)心，醫(yī)生知道自己曾經(jīng)到過多處就診?；颊咭膊灰詾?，帶上看上去很神秘的影像學(xué)膠片就診，醫(yī)生就會(huì)對(duì)病情一目了然。 三、決策治療目標(biāo)與治療方案 癌癥首次治療方案的確定與實(shí)施，對(duì)癌癥患者能否根治或延長(zhǎng)生存，至關(guān)緊要。然而，癌癥首治成敗的關(guān)鍵，在于治療目標(biāo)和治療方案的確定。在全面準(zhǔn)確評(píng)估病情后，分析通過積極努力可能達(dá)到的最佳治療目標(biāo)。然后，根據(jù)最佳治療目標(biāo)，制定整體治療方案。對(duì)于需要采用綜合治療的患者，還需要安排多種治療方法的實(shí)施時(shí)序。此外，無論是根治性抗癌治療，還是姑息性治療方案，無論是單一方法治療，還是多種手段綜合治療，都需要充分評(píng)估治療方法可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。 提醒：決策理想治療目標(biāo)，需要實(shí)事求是；決策最佳治療方案，需要切實(shí)可行。患者及親人應(yīng)該主動(dòng)參與治療目標(biāo)及方案的決策。 四、重視患者本人知情權(quán)與決策權(quán) 癌癥治療的大主意由誰定？當(dāng)然應(yīng)該是患者本人。因?yàn)?，癌癥患者本人是抗癌治療的核心。不過，出于擔(dān)心患者難以承受癌癥打擊，出于“保護(hù)”患者免受驚嚇的考慮，出于愛，許多家屬“不敢”或不愿讓患者本人知道真實(shí)病情。如果患者本人不知情，當(dāng)然很難主動(dòng)參與治療決策，也很難讓患者正視癌癥診療過程中可能出現(xiàn)的波折。患者本人能否積極主動(dòng)參與癌癥診療，不僅影響診療過程順利實(shí)施，而且也明顯影響患者的感受和療效。告知真實(shí)病情，既是尊重患者的權(quán)力；也是激發(fā)患者內(nèi)心強(qiáng)大潛力，必須要邁過的第一道坎。 當(dāng)然，告知壞消息病情也是一門學(xué)問。向患者本人告知癌癥診斷，需要仔細(xì)選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)、方式、場(chǎng)所、由誰告訴、哪些人需要陪同在場(chǎng)等細(xì)節(jié)問題。在告知壞消息后，更需要積極跟進(jìn)，針對(duì)患者的負(fù)面情緒給予及時(shí)的積極支持。提醒：癌癥患者需要信心和耐心。相信癌癥患者內(nèi)心強(qiáng)大的潛在力量。相對(duì)于患者長(zhǎng)期處于對(duì)癌癥病情懷疑、不確定、恐懼的煎熬與折磨狀況而言，讓患者了解真實(shí)病情，更有利于患者盡快渡過癌癥診斷的打擊折磨。需要做的不是如何隱瞞真象，而是如何發(fā)掘和激發(fā)患者內(nèi)心潛力，建立克服困難的信心和耐心?？拱┞飞?，你我同心！抗癌路上，你我同行！2020年04月15日2325
2
1
-
朱濤副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 婦科腫瘤科 宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤手術(shù)是治療早期宮頸癌的主要手段，宮頸癌根治性手術(shù)具有解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜手術(shù)瘡面大等特點(diǎn)，術(shù)中不可避免。 會(huì)損傷支配盆腔臟器，如膀胱，直腸陰道的副交感神經(jīng)盆叢神經(jīng)周圍韌帶引起相應(yīng)器官的感覺或者功能障礙，其中最突出的是患者術(shù)后常規(guī)伴有。 不同程度的膀胱感覺功能下降以及排尿費(fèi)力尿潴留等，不僅會(huì)給患者帶來痛苦和不便，而且還會(huì)增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 宮頸癌術(shù)后尿潴留的發(fā)生與患者年齡導(dǎo)尿管置管時(shí)間，術(shù)后感染及手術(shù)切除范圍，大小有關(guān)，因此術(shù)后需要充分有效的抗生素治療以及長(zhǎng)期的膀胱功能，以及盆底功能鍛煉。 酌情考慮采用中藥或者理療的方式，促進(jìn)膀胱功能康復(fù)，另外患者還可以通過腹部加壓或者下腹熱敷等方法，促進(jìn)材料。 宮頸癌手術(shù)患者術(shù)后均留置尿管由主治醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況決定拔管時(shí)間一般術(shù)后一周左右即可以鍛煉膀胱功能及白天夾閉尿管，每?jī)傻饺r(shí)開放一次。 有輸液情況需要縮短至一小時(shí)開放一次排空膀胱后再次加B，夜間四小時(shí)開放一次。 定好鬧鐘患者術(shù)后首次拿出尿管后于當(dāng)日大量飲水，并積極自主材料四到六小時(shí)后囑患者自主排尿，并盡量排空膀胱后行2020年03月29日1493
1
6
-
張?jiān)葡?i class="i-d-grade">副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 麻醉科 大家好免疫力呢，是腫瘤患者康復(fù)過程當(dāng)中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，今天呢，我們就一起來聊一下怎樣提高腫瘤患者的免疫力。 那么主要可以概括為那五個(gè)字，分別是吃喝動(dòng)睡吸。 那具體來講呢，第一是吃。 首先呢是吃吃蔬菜，那么什么樣的蔬菜呢，一句話概括就是五顏六色，深綠為主。 那么各種顏色的蔬菜呢，都要涉獵，那么其中呢，以深綠色的蔬菜要攝入的更多一些。 那么第二呢，每天要適量的補(bǔ)充一些高蛋白的飲食，比如說雞蛋，牛奶，魚肉等。 那么第三呢，要以清淡易消化的飲食為主。 那么第二一點(diǎn)呢，是喝。 每天呢，要喝大約1500毫升的水。 因?yàn)樗畬?duì)于提高免疫來來講呢，非常非常的重要，那么還是以白開水清水淡茶為主。 那么，第三一點(diǎn)呢，就是要保證充足的睡眠，每天睡眠要達(dá)到七個(gè)小時(shí)以上。 第四呢，每天要有半個(gè)小時(shí)到一個(gè)小時(shí)的運(yùn)動(dòng)，以微出汗為宜。 不要也不要運(yùn)動(dòng)過量。 那么最后一點(diǎn)呢，就是保持一個(gè)舒暢的心情。 因?yàn)樾那閷?duì)于免疫來講呢，也是一個(gè)非常重要的因素所以以上的五點(diǎn)呢。 做起，每天做起來呢，非常簡(jiǎn)單，但是長(zhǎng)期的堅(jiān)持下去非常難。 但是我們還是相信。 的患者。2020年03月14日3380
0
56
-
周暉主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 婦科腫瘤科 2020 NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》解讀 原創(chuàng) 周暉，劉昀昀 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2月17日 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2020年2期131-138頁(yè) 作者：周暉a，劉昀昀a，羅銘b，林仲秋a 作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，a.婦科，b.放療科，廣東 廣州 510120 通訊作者：林仲秋，電子信箱：lin-zhongqiu@163.com 子宮頸癌是全球女性第4大常見癌癥，是發(fā)展中國(guó)家女性癌癥死亡的主要原因。2020年1月14日，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）公布了“2020宮頸癌臨床實(shí)踐指南第一版”。為使大家更好地了解新版指南，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。指南討論的范圍包括子宮頸鱗癌，腺鱗癌和腺癌。不包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌，小細(xì)胞腫瘤，透明細(xì)胞癌，肉瘤和其他組織學(xué)類型。 1 新版指南主要更新 1.1 初治子宮頸癌手術(shù)方法 B型和C1型子宮切除術(shù)刪除微創(chuàng)術(shù)式。早期子宮頸癌患者保留生育功能根治性子宮頸切除術(shù)仍推薦經(jīng)陰道或開腹或微創(chuàng)手術(shù)（微創(chuàng)為2B類），但缺乏腫瘤預(yù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。 1.2 手術(shù)途徑 明確推薦開腹手術(shù)是根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法（1類證據(jù)）。刪除舊指南中提到的對(duì)于早期子宮頸癌患者經(jīng)充分了解生存結(jié)局和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)后可采用不同手術(shù)入路的臨床試驗(yàn)。 1.3 推薦的各型子宮切除術(shù)手術(shù)方式如下 （1）筋膜外子宮切除術(shù)（A型）：經(jīng)陰道或開腹或微創(chuàng)。（2）改良根治性子宮切除術(shù)（B型）：開腹。（3）根治性子宮切除術(shù)（C1型）：開腹。 1.4 新增 前哨淋巴顯影中吲哚青綠（ICG）被證明不亞于異磺胺藍(lán)染料。超分期步驟目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)。 1.5 術(shù)后檢查 術(shù)后發(fā)現(xiàn)高危因素如盆腔淋巴結(jié)和（或）切緣和（或）宮旁陽(yáng)性的患者，在進(jìn)行下一步輔助治療前需行影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)行全身評(píng)估。 1.6 其他手術(shù)路徑 FIGO 2018 ⅠB3/ⅡA2/ⅢCr期手術(shù)分期方法刪除腹膜外或腹腔鏡切除路徑。 1.7 新增 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如果原發(fā)灶已被控制，轉(zhuǎn)移灶在1～5個(gè)者可考慮消融治療（2B類）。 1.8 病理評(píng)估 不再考慮腫瘤侵犯水平寬度。 1.9 基因檢測(cè) 建議對(duì)復(fù)發(fā)、進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性患者進(jìn)行MMR/MSI或PD-L1和（或）NTRK基因融合檢測(cè)。 1.10 新增腳注 根據(jù)2018國(guó)際子宮頸腺癌標(biāo)準(zhǔn)和分類（IECC）定義的形態(tài)學(xué)特征（管腔有絲分裂和細(xì)胞凋亡）區(qū)分HPV相關(guān)和非相關(guān)腺癌。子宮頸腺癌浸潤(rùn)的組織學(xué)類型評(píng)估是一個(gè)新興的概念，文獻(xiàn)報(bào)道了3種具有臨床意義組織學(xué)類型。A型浸潤(rùn)具有極好的生存率，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)（表現(xiàn)為邊界清楚的腺體、圓形輪廓、無單個(gè)細(xì)胞、無間質(zhì)增生反應(yīng)、無淋巴脈管浸潤(rùn)）。 1.11 腳注修訂 前哨淋巴結(jié)超分期通常需要對(duì)SLN進(jìn)行連續(xù)切片，并復(fù)查多個(gè)HE染色切片，同時(shí)所有切片進(jìn)行或不進(jìn)行細(xì)胞角蛋白免疫組化染色。前哨淋巴結(jié)超分期尚無標(biāo)準(zhǔn)方法。 1.12 影像學(xué)評(píng)估 推薦對(duì)≥ⅠB1期的無生育要求患者進(jìn)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）（首選）或胸部/腹部/盆腔CT或正電子發(fā)射磁共振成像（PET-MRI）檢查。ⅠB1～ⅠB2保留生育功能患者行PET-CT（首選）或胸部/腹部/盆腔CT。 1.13 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性化療 一線首選方案去除順鉑/紫杉醇、卡鉑/紫杉醇、拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐單抗、拓?fù)涮婵?紫杉醇，均列入其他推薦方案中。二線化療新增：拉羅曲替尼或恩曲替尼可用于NTRK基因融合陽(yáng)性腫瘤（2B類）。 1.14 ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1 采用盆腔EBRT+近距離放射治療±含鉑同步化療方案中刪除（A點(diǎn)總劑量：80～85Gy）ⅠB3和ⅡA2期采用盆腔EBRT+同步放化療”+近距離放射方案中刪除（總A點(diǎn)劑量≥85Gy）。 1.15 同步化療 順鉑加氟尿嘧啶不再推薦作為同步化療方案。 1.16 細(xì)胞學(xué)復(fù)查 可用于檢測(cè)下生殖道不典型增生及免疫功能低下患者，但其在預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)尤其無癥狀患者的價(jià)值有限。 2 手術(shù)分期 采用2018國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）手術(shù)分期（詳見本刊2019年第3期FIGO指南解讀），影像學(xué)和手術(shù)病理評(píng)估均納入分期。 3 手術(shù)原則 3.1 錐切和單純子宮切除術(shù)（即筋膜外子宮切除術(shù)） 保留生育功能者，ⅠA1期淋巴脈管間隙無浸潤(rùn)可行錐切，切除部分子宮頸及子宮頸管組織。切緣至少有3mm的陰性距離。錐切切緣陰性是指無浸潤(rùn)性病變或高度鱗狀上皮內(nèi)病變，至少3mm陰性。推薦冷刀錐切，也可以采用環(huán)形電切術(shù)（LEEP），應(yīng)盡量整塊切除，保持標(biāo)本的完整性。小心操作以減少電器械對(duì)組織邊緣的影響。切除組織的形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)。位于子宮頸管的可疑浸潤(rùn)性腺癌與原位腺癌，錐切應(yīng)設(shè)計(jì)成一個(gè)窄長(zhǎng)錐形，延伸至子宮頸內(nèi)口以避免遺漏子宮頸管病變。不保留生育功能者，經(jīng)錐切確診的ⅠA1期淋巴脈管間隙無浸潤(rùn)者可行單純子宮切除術(shù)。ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者，保留生育者可行錐切加前哨淋巴結(jié)顯影。不保留生育按ⅠA2處理，行改良根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)顯影）。 3.2 根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)顯影） 是ⅠA2到ⅠB2及部分ⅠB3～ⅡA1期的首選治療方法。相比筋膜外子宮切除術(shù)切除了更多宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段和盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開腹入路（1類）。前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹根治性子宮切除術(shù)相比，無病生存率（DFS）和總體生存率（OS）較低。此外，最近的2項(xiàng)研究還表明，對(duì)于ⅠA2～ⅠB1期子宮頸癌，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹手術(shù)相比OS更低。QM分型描述了三維（3D）切除程度和神經(jīng)保留，詳見表1。 3.3 腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除 通常限于腸系膜下動(dòng)脈（IMA）的水平?？筛鶕?jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果調(diào)整手術(shù)范圍。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累與原發(fā)腫瘤＞2cm、轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)密切相關(guān)。GOG 85，GOG 120和GOG 165的結(jié)果數(shù)據(jù)分析顯示，對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者來說，手術(shù)分期比影像學(xué)分期的預(yù)后更好。有研究提示在主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累患者中，將放射野延伸至主動(dòng)脈旁區(qū)域有益，尤其是對(duì)于小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。正在進(jìn)行比較手術(shù)還是影像分期評(píng)估主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的臨床研究，專家組建議對(duì)≥ⅠB1期患者進(jìn)行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。 3.4 根治性子宮頸切除術(shù) 適用于ⅠA2到ⅠB1保留生育功能者。經(jīng)陰道廣泛子宮頸切除加腹腔鏡下淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）適用于經(jīng)仔細(xì)篩選的ⅠA2期或ⅠB1期需要保留生育功能的患者。宮旁和陰道上段的切除范圍同B型根治性子宮切除術(shù)，但保留子宮體。已報(bào)道有300多例妊娠，中孕流產(chǎn)率為10%，72%的患者可維持到孕37周或以上。經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)與經(jīng)陰道途徑相比能切除更多的宮旁組織，適用于部分ⅠB1～ⅠB2期病例，手術(shù)范圍類似C型根治性子宮切除術(shù)。 3.5 ⅡB期及以上的晚期病例 通常不采用手術(shù)治療。大多數(shù)美國(guó)的晚期患者采用放化療。在有些國(guó)家，部分ⅡB期病例可能首選根治性子宮切除術(shù)或新輔助化療后進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。 3.6 放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在者 采用盆腔器官廓清術(shù)仍有治愈的可能。術(shù)前需明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如復(fù)發(fā)局限于盆腔，可進(jìn)行手術(shù)探查。未侵犯盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔器官。根據(jù)腫瘤的位置采用前后或全盆腔器官廓清術(shù)。若有足夠的手術(shù)切緣，可保留盆底肌肉和肛門括約肌。表2總結(jié)了盆腔器官廓清術(shù)的不同類型及切除范圍。盆腔器官廓清術(shù)很少用于初治，僅用于不宜盆腔放療或因既往患有其他疾病，已接受過盆腔放療或局部晚期子宮頸癌不適合盆腔放療的患者。 3.7 前哨淋巴結(jié)顯影 該技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于經(jīng)選擇的Ⅰ期宮頸癌患者手術(shù)程序中。前瞻性研究結(jié)果支持在早期子宮頸癌患者中檢測(cè)SLN的可行性，并建議在大部分早期病例中可以安全地避免系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)切除。盡管SLN可用于病灶直徑達(dá)4cm的患者，但腫瘤直徑＜2cm時(shí)的檢測(cè)率和顯影效果最好。操作時(shí)可直接在宮頸的3和9點(diǎn)或3、6、9、12點(diǎn)位置注射染料或放射性膠體99Tc。通過注射吲哚菁綠（ICG）者用熒光攝像頭顯影；注射99Tc者使用γ探測(cè)器探測(cè)；注射染料者直接肉眼觀察，從而在術(shù)中識(shí)別前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩上部。前哨淋巴結(jié)通常由病理學(xué)家進(jìn)行超分期，從而可以更高程度地檢測(cè)可能會(huì)改變術(shù)后處理的微轉(zhuǎn)移。關(guān)鍵技術(shù)是嚴(yán)格按照以下檢測(cè)流程：切除所有顯影的淋巴結(jié)（這些淋巴結(jié)如HE染色無轉(zhuǎn)移，病理專家需采用更高級(jí)的檢測(cè)技術(shù)）→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無顯影）→一側(cè)沒有顯影淋巴結(jié)時(shí)，切除該側(cè)淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。這些結(jié)果可為術(shù)后的輔助治療提供依據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示89%～92%的SLN檢測(cè)率和89%～90%的靈敏度。Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，采用ICG能識(shí)別出比藍(lán)色染料更多的SLN（總體和雙側(cè)）。 4 放射治療原則 放療是局部晚期、晚期和不能耐受手術(shù)者的最佳治療方法，以及根治性子宮切除術(shù)后的輔助治療方法。 4.1 一般原則 CT為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃和適形擋塊是外照射（盆腔外照射）的標(biāo)準(zhǔn)。MRI是判斷晚期腫瘤患者軟組織和宮旁浸潤(rùn)最好的方法。PET則有助于確定不能手術(shù)的子宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和術(shù)后患者是否有淋巴結(jié)殘留。近距離放療是所有不適合手術(shù)的原發(fā)子宮頸癌患者的根治性治療中的關(guān)鍵部分，通過腔內(nèi)±和（或）組織間插植的方式實(shí)施。對(duì)于大多數(shù)接受盆腔外照射的子宮頸癌患者，放療期間予同期含鉑方案化療，8周內(nèi)完成治療效果最佳。 4.2 一般治療信息 靶體積：適形放療中已定義了關(guān)于大體腫瘤體積（GTV），臨床靶體積（CTV），計(jì)劃靶體積（PTV），危及器官（OARs），內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)，以及劑量-體積直方圖（DVH）等用于適形放療，特別是調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）中。特別注意細(xì)節(jié)和可重復(fù)性（包括考慮靶區(qū)和正常組織定義、患者和內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)、軟組織變形，以及嚴(yán)格的劑量學(xué)和物理質(zhì)量保證，這些對(duì)于正確地實(shí)施IMRT和相關(guān)的高度適形技術(shù)是必要的。常規(guī)的圖像引導(dǎo)，如錐形束CT（CBCT），應(yīng)該用于每天判斷內(nèi)部軟組織運(yùn)動(dòng)。盆腔外照射EBRT應(yīng)該包括大體腫瘤（如果有）、宮旁、宮骶韌帶以及距大體腫瘤足夠的陰道范圍（至少3cm）、骶前淋巴結(jié)以及其他危險(xiǎn)的淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于手術(shù)及影像學(xué)陰性淋巴結(jié)的患者，照射范圍應(yīng)該包括髂內(nèi)外、閉孔和骶前淋巴結(jié)區(qū)域以及盆腔。對(duì)于認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的更高危的患者（大腫瘤；可疑或確定為低位真骨盆區(qū)域淋巴結(jié)），放射治療區(qū)域需升高到包括髂總淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于確定為髂總和或腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)，建議盆腔擴(kuò)大野和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域照射，直到腎血管水平，或者根據(jù)累及的淋巴結(jié)范圍向頭側(cè)擴(kuò)展。對(duì)于下1/3陰道侵犯的患者，放射區(qū)域需要包括雙側(cè)腹股溝區(qū)。盆腔外照射是提供多個(gè)適形照射野或者實(shí)施調(diào)強(qiáng)容積技術(shù)，如IMRT/VMAT/Tomotherapy。IMRT有助于減少術(shù)后照射區(qū)域和必要時(shí)照射腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域時(shí)減少腸道和其他關(guān)鍵器官的劑量。這些技術(shù)在需要更高劑量治療淋巴結(jié)引流區(qū)域有陽(yáng)性淋巴結(jié)時(shí)也非常有用。然而，適形外照射技術(shù)（如IMRT或者立體定向放射治療，SBRT）不能常規(guī)作為有完整子宮患者的中心病變的近距離放療的替代治療。在完成初始全盆腔照射后，對(duì)于有宮旁侵犯/盆壁侵犯的選擇性的病例可補(bǔ)充宮旁5～10Gy。IMRT可計(jì)劃給予大的陽(yáng)性淋巴結(jié)更高劑量，而同時(shí)給其他對(duì)應(yīng)的微浸潤(rùn)更低的劑量，這就叫做同時(shí)補(bǔ)量（SIB）。運(yùn)用IMRT結(jié)合SIB可在更短時(shí)間范圍內(nèi)予大的陽(yáng)性淋巴結(jié)更高劑量，同時(shí)避開正常組織?？偟恼f來，一個(gè)SIB靶區(qū)可以加量至約2.1～2.2Gy/次，這依據(jù)靶區(qū)及危及器官的體積而定。外照射加量經(jīng)常是必要的，淋巴結(jié)靶區(qū)劑量是54～63Gy，需要特別注意近距離放療對(duì)靶區(qū)的貢獻(xiàn)，在評(píng)估鄰近正常組織劑量時(shí)要慎重考慮正常組織劑量。SBRT是一種可以對(duì)盆腔外照射以1～5次實(shí)施非常高劑量照射的方式，可用于獨(dú)立的轉(zhuǎn)移灶?？梢钥紤]運(yùn)用于再照射區(qū)域內(nèi)局限性的病變。 4.3 放療劑量 覆蓋微小淋巴結(jié)病變的劑量需要外照射劑量約40～45Gy（每天按傳統(tǒng)分割1.8～2.0Gy，可能IMRT方式時(shí)SIB），可給予未切除的局限性的大的淋巴結(jié)病變予高度適形的額外推量10～20Gy，但需考慮近距離放療對(duì)這部分的劑量貢獻(xiàn)。對(duì)于大多數(shù)接受盆腔外照射的子宮頸癌患者，在放療期間給予同期含鉑方案化療。 4.4 初治病例的根治性放療 沒有接受手術(shù)有完整子宮的患者，原發(fā)腫瘤及有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域淋巴結(jié)通常給予根治性盆腔外照射至大約45Gy（40～50Gy）。盆腔外照射的體積要根據(jù)手術(shù)中或者放射影像學(xué)上淋巴結(jié)的狀況來決定。接著用近距離放療推量原發(fā)宮頸腫瘤，用圖像引導(dǎo)（首選）推量30～40Gy或者至A點(diǎn) [低劑量率（LDR）相當(dāng)?shù)膭┝縘，使小腫瘤的A點(diǎn)總劑量達(dá)到80Gy，或者大腫瘤的A點(diǎn)≥85Gy。對(duì)于非常小的腫瘤（如可手術(shù)ⅠA1或ⅠA2），EQD2 D90的劑量可考慮為75～80Gy。大體上不可切除的淋巴結(jié)可通過高度適形的（或者減少體積的）盆腔外照射予額外推量10～15Gy。對(duì)于圖像引導(dǎo)的盆腔外照射時(shí)使用更高劑量，特別EBRT時(shí)，必須注意避開正常組織或者嚴(yán)格限制正常組織劑量。通常建議標(biāo)準(zhǔn)分割的IMRT劑量為45～50Gy。 4.5 子宮切除術(shù)后的輔助放療 子宮切除術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高?；蛑形Ｒ蛩貢r(shí)需補(bǔ)充術(shù)后輔助放療。放射野至少需包括陰道斷端下3～4cm、宮旁組織和鄰近的淋巴結(jié)引流區(qū)（如髂內(nèi)、外淋巴結(jié)區(qū)）。如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，放射野的上界還需要相應(yīng)延伸。大的不可切除的淋巴結(jié)可通過高度適形的（或者減少體積的）盆腔外照射予額外推量10～15Gy。對(duì)于未切除的大淋巴結(jié)病變應(yīng)該用高度適形的盆腔外照射額外推量10～20Gy。盆腔外照射時(shí)使用更高劑量，必須注意避開或者嚴(yán)格限制正常組織（在高劑量區(qū)域）劑量。 4.6 術(shù)中放療（intraoperative radiation therapy，IORT） IORT是指在開腹手術(shù)時(shí)，對(duì)有腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)的瘤床或無法切除的孤立殘留病灶進(jìn)行單次大劑量放療。尤其適合放療后復(fù)發(fā)的病例。IORT時(shí)，可將高危區(qū)域內(nèi)的正常組織移開。IORT通常使用電子線，可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的大小選擇不同的施用器來限制照射的面積和深度，避免周圍正常組織接受不必要的照射。 4.7 近距離放療及劑量 近距離放療是所有不適合手術(shù)的原發(fā)子宮頸癌根治性治療的關(guān)鍵部分。通常采用宮腔內(nèi)和陰道施源器。根據(jù)患者及腫瘤解剖狀態(tài)，有完整子宮的患者近距離放療的陰道部分使用卵圓形、環(huán)狀或者圓柱狀施源器（結(jié)合宮腔內(nèi)施源器）。對(duì)于更晚期患者或者沒有足夠退縮者，組織間插植使得提高靶區(qū)劑量并且最大限度減小正常組織劑量成為可能。近距離放療后立即行MRI檢查有助于勾畫殘留腫瘤形狀。近距離放療通常安排在外照射后，因足夠的原發(fā)腫瘤退縮可以得到更滿意的近距離放療施源器形狀。對(duì)于仔細(xì)選擇的、非常早期的患者（如ⅠA2），單純近距離放療（無盆腔外照射）也可作為一種選擇。少數(shù)近距離放療無法進(jìn)行者可使用個(gè)體化插植。在選擇性的術(shù)后患者（特別是那些有陽(yáng)性或者手術(shù)切緣接近陰道黏膜的），陰道圓柱狀施源器可以作為盆腔外照射的補(bǔ)量。經(jīng)典的分割計(jì)劃是陰道黏膜表面或者黏膜下5mm處5.5Gy×2次或者陰道黏膜表面6Gy×3次。SBRT不能常規(guī)作為近距離放療的替代治療。A點(diǎn)代表宮旁參考點(diǎn)，經(jīng)典的A點(diǎn)劑量是早期患者5.5Gy×5次，大腫瘤或者那些確定治療反應(yīng)不佳的患者是6Gy×5次。治療的目標(biāo)應(yīng)該包括對(duì)于高危CTV（HR-CTV）相對(duì)2Gy的等效劑量（EQD2）是D90為80～85Gy；但是對(duì)于大腫瘤或者治療反應(yīng)不佳的劑量目標(biāo)是HR-CTV D90≥87Gy。正常組織限量應(yīng)該根據(jù)已公布的指南來施行：2-cc直腸劑量≤65～75Gy，乙狀結(jié)腸2-cc劑量≤70～75Gy，和2-cc膀胱劑量≤80～90Gy。如果不能達(dá)到這些參數(shù)，可以考慮組織間插植作為補(bǔ)充劑量。建議的盆腔外照射劑量是按1.8～2.0Gy/（次·d）的分割方式。對(duì)于近距離放療，設(shè)定A點(diǎn)劑量是按40～70cGy/h的實(shí)施的LDR。臨床醫(yī)生使用高劑量率近距離放療要根據(jù)線性2次模型將HDR劑量轉(zhuǎn)換為生物學(xué)上LDR等效劑量（http：//www.americanbrachytherapy.org/guidelines/）。結(jié)合盆腔外照射時(shí)有多種近距離放療治療方案。但是，最常用的HDR是5次插入宮腔和陰道近距離放療，每次6Gy。這個(gè)方案是5次HDR為30Gy，相當(dāng)于LDR時(shí)A點(diǎn)的等效劑量40Gy（腫瘤替代劑量）。另外，一個(gè)合理的選擇是在歐洲經(jīng)過深度研究的高危CTV區(qū)域28Gy/4F。 5 全身治療（化療）原則 5.1 同期放化療 藥物一般采用順鉑單藥，不耐受者可采用卡鉑。 5.2 一線聯(lián)合化療 順鉑一直被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性子宮頸癌最有效的藥物。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如順鉑+紫杉醇+貝伐單抗（證據(jù)等級(jí)1）、順鉑+紫杉醇（證據(jù)等級(jí)1）、順鉑+拓?fù)涮婵担ㄗC據(jù)等級(jí)2A）已廣泛用于臨床研究。聯(lián)合方案反應(yīng)率、無進(jìn)展生存期均優(yōu)于順鉑單藥。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)順鉑/拓?fù)涮婵涤糜谕砥谧訉m頸癌。順鉑+紫杉醇聯(lián)合或卡鉑+紫杉醇聯(lián)合方案因毒性較低更易于管理。GOG204對(duì)4種順鉑雙藥方案（順鉑+紫杉醇，順鉑+拓?fù)涮婵担樸K+吉西他濱，順鉑+長(zhǎng)春瑞濱）進(jìn)行了比較，順鉑+紫杉醇優(yōu)于其他方案，而且血小板減少癥和貧血癥發(fā)生率更低。GOG 240研究了含貝伐單抗的聯(lián)合化療方案（順鉑+紫杉醇+貝伐單抗或拓?fù)涮婵?紫杉醇+貝伐單抗）。接受貝伐單抗的患者總生存期有改善。雖然貝伐單抗導(dǎo)致了更高的毒性（例如：高血壓、血栓栓塞事件和胃腸瘺），但未導(dǎo)致具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生存質(zhì)量的降低。含貝伐單抗在內(nèi)的聯(lián)合用藥是治療持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌的首選方案。 日本臨床腫瘤研究組（JCOG）0505Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，卡鉑+紫杉醇（證據(jù)等級(jí)2A）較順鉑+紫杉醇用于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性子宮頸癌的總生存期相當(dāng)而且具有更好的耐受性，便于毒性反應(yīng)的管理。但在之前未接受過鉑類藥物的患者中，TP方案（紫杉醇+順鉑）的總生存期高于TC方案（紫杉醇+卡鉑）。因此，NCCN專家組推薦卡鉑+紫杉醇可作為先前接受過順鉑治療的患者的首選。專家組將順鉑/吉西他濱從一線化療去除。非鉑化療尚處于研究中，通常用于鉑不耐受患者。 5.3 單藥化療 順鉑是最有效的化療單藥，被推薦作為一線單藥治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者。對(duì)于無法接受手術(shù)或者放射治療的復(fù)發(fā)患者，順鉑、卡鉑或紫杉醇都是合理的一線單藥方案。 5.4 二線化療的藥物包括 帕姆單抗（用于PD-L1陽(yáng)性或MSI-H/dMMR腫瘤）、貝伐單抗、白蛋白紫杉醇、多西他賽、5-FU、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓?fù)涮婵?、培美曲塞和長(zhǎng)春瑞濱。 5.5 其他藥物 靶向治療和生物制劑在特定病例中具有明確作用。使用這類藥物仍然需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持。 6 影像學(xué)檢查原則 除了胸部CT不要求增強(qiáng)，指南中提及的MRI及CT均為增強(qiáng)檢查，除非有禁忌證。 6.1 初始檢查影像學(xué)檢查推薦 6.1.1 Ⅰ期 非保留生育功能者考慮胸部平片，若有異常，則行CT平掃檢查；可選擇性行MRI檢查以評(píng)估局部病灶范圍，特別是ⅠB2～ⅠB3期。B1期及以上建議全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查；全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的患者考慮行全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，行盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶；保留生育功能者考慮胸部平片，若有異常，可行CT平掃檢查。首選盆腔MRI以評(píng)估測(cè)量病灶范圍以及病灶和子宮頸內(nèi)口的距離。不適宜MRI檢查者用經(jīng)陰道超聲檢查。ⅠB1～ⅠB2期考慮行全身PET-CT（首選）或胸部/腹部/盆腔CT檢查。根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶可選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。 6.1.2 Ⅱ～Ⅳ期 全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況；盆腔MRI增強(qiáng)檢查評(píng)估局部病灶范圍；根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷；全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的患者考慮全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，行盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶。 6.2 隨訪時(shí)影像學(xué)檢查推薦 6.2.1 Ⅰ期 非保留生育功能患者的影像學(xué)檢查選擇應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移而決定；ⅠB3期患者或術(shù)后有高/中危因素接受輔助放療及放化療的患者，在治療結(jié)束3～6個(gè)月后可行全身PET-CT檢查；保留生育功能者術(shù)后6個(gè)月考慮行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查，之后的2～3年間每年1次；若懷疑復(fù)發(fā)，根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。 6.2.2 Ⅱ～Ⅳ期 治療結(jié)束后3～6個(gè)月內(nèi)行全身PET-CT檢查（首選）或胸部/腹部/盆腔CT平掃+增強(qiáng)檢查；治療結(jié)束后3～6個(gè)月后選擇性行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查；根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。Ⅳ期患者根據(jù)癥狀或下一步處理決策選用相應(yīng)的檢查方法?？梢蓮?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者均建議PET-CT及選用MRI。 7 各期子宮頸癌的初始治療方法 ⅠA期子宮頸癌需經(jīng)錐切診斷。首選冷刀錐切，LEEP也可接受，只要獲得足夠的切緣和整塊切除，有適應(yīng)證者加子宮頸搔刮術(shù)（ECC）。早期鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，＜45歲的絕經(jīng)前患者可選擇保留卵巢。前哨淋巴結(jié)顯影在腫瘤直徑2020年03月08日3305
0
2
-
周龍副主任醫(yī)師 湘潭市中心醫(yī)院 放療中心 大家好，今天我跟大家分享的是宮頸癌發(fā)展過程中要注意的事項(xiàng)。 首先。 公檢發(fā)展過程中。 建議每個(gè)患者放療之前都要喝水充盈膀胱，然后憋尿。 放療結(jié)束之后。 在上廁所。 充盈膀胱的目的。 是為了減少腸道的副反應(yīng)。 膀胱充盈的膀胱可以把腸道盡量往上頂，減少腸道受照射的面積。 然而，減少它的副反應(yīng)。 第二一個(gè)。 建議每個(gè)患者在每天都要喝一杯酸奶。 因?yàn)榉诺臅r(shí)間比較長(zhǎng)，有一個(gè)多月褐色的目的也是為了調(diào)節(jié)腸道菌群，減少腸道反應(yīng)，第三，要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)均衡飲食，保證體重不下降。2020年02月29日984
0
0
-
姜智副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 新型冠狀病毒來勢(shì)洶洶肆虐橫行，對(duì)于婦科腫瘤患者而言，自身免疫力低下，也是新冠肺炎的易感人群。在當(dāng)前疫情影響下，姜智主任針對(duì)婦瘤患者給出了以下建議： 1、 因?yàn)橐咔樵?，患者的?fù)查時(shí)間是否可以延遲？ 婦科腫瘤患者治療結(jié)束后評(píng)估治療效果好的，復(fù)查一般為2-3個(gè)月復(fù)查一次。那么此次的疫情發(fā)生后，暫時(shí)延長(zhǎng)一個(gè)月再?gòu)?fù)查是不影響的。在觀察期間如出現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)，如宮頸癌患者再次出現(xiàn)白帶異常、卵巢癌患者再次出現(xiàn)腹脹等不適，需要及時(shí)來院進(jìn)一步檢查。 2、 因?yàn)橐咔?，患者延遲下一期的化療是否會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)呢？ 在患者明確沒有感染上新冠肺炎，還是建議按期完成化療。對(duì)于卵巢癌和有其它有化療指征的婦科惡性腫瘤的化療，延長(zhǎng)了化療間期對(duì)治療效果還是會(huì)有影響的，甚至?xí)霈F(xiàn)耐藥的發(fā)生。 但對(duì)于患者免疫力下降明顯，卵巢癌滿意減瘤術(shù)后四個(gè)療程化療結(jié)束，患者又處于繼續(xù)后續(xù)化療可能面臨感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。這樣的話我個(gè)人建議結(jié)束化療，加強(qiáng)免疫力的提高。 如果這時(shí)候感染了新冠肺炎，作為有合并惡性腫瘤的患者來說發(fā)展為重癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)非常大。但如果沒有傳染新冠肺炎，即使后續(xù)復(fù)發(fā)也還有治療的機(jī)會(huì)。在這個(gè)疫情的形勢(shì)下傳染新冠肺炎可怕比腫瘤復(fù)發(fā)更嚴(yán)重。 3、 靶向藥快吃完了，疫情期間續(xù)不上怎么辦呢？ 對(duì)于婦科惡性腫瘤，有明確意義的靶向藥物就是現(xiàn)在的PARPi藥物。對(duì)于這個(gè)藥，不建議停藥，建議患者提前預(yù)約聯(lián)系購(gòu)藥。 4、 患者的手術(shù)時(shí)間是否可以延期？ 疫情形勢(shì)下各個(gè)外科都被要求限制了手術(shù)，但對(duì)于急診手術(shù)是可以進(jìn)行的。惡性腫瘤患者的手術(shù)也在有序開放進(jìn)行。在安全的前提下，醫(yī)院還是安排惡性腫瘤患者擇期進(jìn)行手術(shù)。 對(duì)于惡性腫瘤患者，可以先通過網(wǎng)絡(luò)診室聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行病情的評(píng)估，如果確實(shí)需要進(jìn)行手術(shù)治療，那么在排除感染新冠肺炎的情況下可以接受手術(shù)治療。 5、 婦瘤患者目前在家有哪些注意事項(xiàng)？ 患者目前最需要的就是提高免疫力和減少傳染的風(fēng)險(xiǎn)。 如何減少傳染的風(fēng)險(xiǎn)就是：宅在家，減少與外人接觸的可能；勤洗手。多加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)成分的多樣化，注意少食多餐。同時(shí)也需要在家適當(dāng)活動(dòng)，保證充足的睡眠。 另外強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是要注意心理健康問題，要學(xué)會(huì)排解壓力和恐懼感。不良的心理狀態(tài)對(duì)腫瘤患者來說是非常不益的。 以上建議希望能給大家?guī)韼椭?/a>2020年02月18日3895
5
11
-
唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌的治療主要采取手術(shù)和放射治療。晚期病例手術(shù)或放療前后并用化療。Ⅰ、Ⅱ期子宮頸癌，手術(shù)切除和放射治療有相同的療效，較年輕及身體狀況良好的患者，宜選擇子宮切除手術(shù)，以避免因放射治療而引起的陰道萎縮及硬化，影響日后性生活；但會(huì)保留卵巢以維持內(nèi)分泌功能。手術(shù)方式一般為全子宮切除術(shù)即切除子宮、陰道和附近的淋巴結(jié)。根據(jù)患者年齡決定是否保留卵巢。對(duì)較晚期的患者，放射治療是主要治療方法。有時(shí)選擇化療來配合放射治療以增加療效。 (一)手術(shù)治療除宮頸原位癌和極早期的鏡下浸潤(rùn)癌可以做根治性子宮切除術(shù)外，其余均應(yīng)做根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。近年來有專家對(duì)宮頸原位癌實(shí)施陰道鏡下陰道頸管錐形切除術(shù)，此術(shù)式損傷小，效果好，患者易于接受，對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。1.手術(shù)前準(zhǔn)備①注意保持外陰清潔，如月經(jīng)來潮及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②預(yù)防感染，術(shù)前1周每日進(jìn)行陰道沖洗。③做好飲食準(zhǔn)備，既要注意營(yíng)養(yǎng)，又要為手術(shù)創(chuàng)造條件。術(shù)前應(yīng)進(jìn)高蛋白及高熱量的少渣飲食，術(shù)前2天進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前夜12點(diǎn)后禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲。④術(shù)前1天洗澡，并注意用肥皂擦洗手術(shù)野皮膚，病重不能洗澡者床上擦浴。⑤術(shù)晨陰道沖洗后留置尿管。2.手術(shù)后注意事項(xiàng)①全麻清醒后改半坐臥位。②手術(shù)后引流管正常引流量為24小時(shí)50~100ml。如引流量多且快，可能有術(shù)后出血。③一般待肛門排氣后可進(jìn)少量流食，次日可進(jìn)半流質(zhì)并逐漸過渡至普食。注意多食水果、蔬菜，多飲水，以預(yù)防便秘。床上勤翻身，盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防術(shù)后腸粘連。④保持外陰清潔：每日2次沖洗陰道，消毒尿道口，預(yù)防感染。術(shù)后2周勿憋尿，避免膀胱過度膨脹。⑤尿管留置時(shí)間長(zhǎng)短與手術(shù)范圍有關(guān)。有時(shí)尿管留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周，一般在術(shù)后10天開始進(jìn)行膀胱體操，即間斷夾閉與放松尿管交替進(jìn)行。術(shù)后14天可以拔去導(dǎo)尿管。指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，不管有無尿意均需定時(shí)排尿。排尿的同時(shí)可配合腹部熱敷及針灸洽療。如果不能堅(jiān)持鍛煉，可延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間，同時(shí)應(yīng)多飲水，保證每日排尿量超過2000ml，預(yù)防感染。3.手術(shù)并發(fā)癥患者可能會(huì)有小便困難，但一段時(shí)間后會(huì)自行恢復(fù)。有少部分患者可能有下肢水腫、大腿輕微麻痹。或因淋巴液積聚盆腔而引起淋巴囊腫，繼而引起感染和便秘。其他并發(fā)癥包括陰道出血或積血、切口感染等。4.并發(fā)癥的防治(1)盆腔淋巴囊腫：主要由于盆腔淋巴組織清除后，腹膜后有死腔，致使回流的淋巴液潴留該部形成囊腫，產(chǎn)生壓迫癥狀。腹膜外或陰道引流3~5天以預(yù)防。(2)膀胱麻痹：表現(xiàn)為排尿困難，尿潴留，甚至繼發(fā)泌尿系感染。一般采用術(shù)后常規(guī)留置尿管2周，拔除導(dǎo)尿管后鼓勵(lì)患者盡量自解小便。拔除尿管前需用B超測(cè)定膀胱內(nèi)殘余尿量。膀胱內(nèi)殘余尿量在200m以下者，膀胱功能一般會(huì)自行恢復(fù)；如果超過200ml，需要繼續(xù)留置尿管并輔助理療。(3)陰道縮短：由自身病變累及陰道所致。一般手術(shù)醫(yī)師通過手術(shù)技巧延長(zhǎng)陰道上端，以提高患者生存質(zhì)量。 (二)放射治療各期宮頸癌均可采用放療，ⅢB期及以后各期均應(yīng)將放療作為首選療法。放療分為外照射和腔內(nèi)放療兩種。1.腔內(nèi)放療腔內(nèi)放療(又稱后裝治療)是指將放射源置于陰道和宮腔內(nèi)，主要用于宮頸原發(fā)灶及鄰近受累區(qū)。近年來主要采用腔內(nèi)后裝治療，即先將不帶放射源的容器放入宮腔及陰道內(nèi)，然后將管道與容器連接好，通過遠(yuǎn)距離遙控傳送裝置，將放射源從貯源罐經(jīng)管道送人容器。腔內(nèi)放療可于體外照射結(jié)東2周后進(jìn)行，一般每周2次，宮腔及陰道交叉進(jìn)行，也可腔內(nèi)治療與體外照射同時(shí)進(jìn)行。每周放療共5次，即腔內(nèi)治療2次，體外照射3次。腔內(nèi)治療的同時(shí)不做體外照射。2.腔內(nèi)和體外照射配合的重要性宮頸和陰道對(duì)放射線耐受量高，放射源直接接近腫瘤后，可形成以宮頸原發(fā)腫瘤為中心的有效放射區(qū)，從而提高腫瘤區(qū)照射劑量，減少人體周圍組織器官的照射量，減少放療并發(fā)癥。為減少腔內(nèi)放療劑量不均勻的缺點(diǎn)，可通過調(diào)整陰道及宮腔的治療劑量，以求減少并發(fā)癥。但因?yàn)閷m旁及盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)和盆腔淋巴引流區(qū)只有體外照射才能解決，所以必須腔內(nèi)與體外照射相配合。3.放療前的檢查與化驗(yàn)(1)首先應(yīng)行婦科檢查來確定診斷及分期。無論臨床檢查局部腫瘤明顯與否，均應(yīng)采取宮頸活體組織進(jìn)行病理檢查定性，根據(jù)癌細(xì)胞類型和臨床分期制訂相應(yīng)的放療方案。(2)B超檢査盆腔可以了解盆腔內(nèi)及膀胱被腫瘤侵犯的范圍及是否伴有腹水等，必要時(shí)可做CT、MRI等。(3)放療過程中因射線對(duì)腫瘤的破壞引起腫瘤壞死，瘤組織分解所產(chǎn)生的一些代謝物，如血尿酸增高等都會(huì)在排出體外過程中增加腎臟負(fù)擔(dān)，所以放療前必須了解腎功能；且因盆腔腫瘤壓迫下段輸尿管，可造成腎排泄功能不同程度的下降，故應(yīng)做同位素腎圖分析。(4)血常規(guī)化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)貧血較重者，糾正貧血后再放療。55歲以上的老年患者需做心電圖檢查，若心功能不正常，放療中要嚴(yán)密觀察，疑肺轉(zhuǎn)移者，應(yīng)做胸部Ⅹ線片等檢查。4.放療前準(zhǔn)備做好陰道沖洗，保持外陰清潔。5.放療中注意事項(xiàng)①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)高蛋白、易消化的飲食。②如果患者體溫超過37.5℃應(yīng)暫停放療。③放療期間每日沖洗外陰，清潔局部，預(yù)防陰道粘連及狹窄。6.腔內(nèi)放療注意事項(xiàng)①治療前日晚或當(dāng)日晨排空大便，灌腸以減少直腸受量。②測(cè)晨起體溫，超過37.5℃停止治療。③剃凈陰毛，做陰道沖洗，沖洗完畢填塞無菌紗布，紗布不可自行取出。④治療前排空小便。⑤取膀胱截石位，注意盡量放松，與醫(yī)生配合好，使操作順利進(jìn)行。⑥治療后臥床休息，可翻身活動(dòng)肢體，但要避免坐起，以保持放射源的位置。大小便后須注意檢查有無放射源脫落，以防遺失。⑦如排尿困難，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⑧注意有無出血，如滲血較多要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⑨10分鐘后治療結(jié)束，取出放射源，進(jìn)行陰道沖洗，取出陰道內(nèi)紗布。①患者應(yīng)多飲水，如體溫高并伴有腹痛，特別是局限性疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。7.放療的主要副作用與并發(fā)癥放射治療可能導(dǎo)致急性或慢性的不良反應(yīng)。急性的包括腹瀉、疲倦等；慢性的包括在放療后1年內(nèi)出現(xiàn)膀胱或直腸出血和約5%的患者出現(xiàn)陰道收縮；較為罕見的有膀胱或直腸與陰道之間出現(xiàn)不正常通道，稱為膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺。(1)近期放療反應(yīng)：發(fā)生于治療中或治療后3個(gè)月內(nèi)。①直腸反應(yīng)：表現(xiàn)為里急后重，大便疼痛，粘液便，腹瀉，便血等。嚴(yán)重時(shí)停止放療，對(duì)癥處理，好轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療。②膀胱反應(yīng)：表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血尿、排尿困難。一般經(jīng)抗感染、止血等對(duì)癥治療后癥狀會(huì)逐漸消失，必要時(shí)停止放療。(2)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：發(fā)生于治療后3個(gè)月后。①腸道并發(fā)癥：乙狀結(jié)腸炎、直腸陰道瘺、腸粘連、腸梗阻、腸穿孔等，以直腸炎最多見，多于放療后半年至1年內(nèi)發(fā)生?？煞譃槿取］p度：主要表現(xiàn)為少量便血及腹內(nèi)不適，無須特殊處理?；颊邞?yīng)注意休息，避免吃粗糙刺激性食物，多飲水，多食水果，保持大便通暢。中度：反復(fù)多次便血，粘液血便，里急后重，必須給予消炎、止痛、解痙等處理。直腸下墜明顯者可遵醫(yī)囑服藥或保留灌腸。重度：腸道狹窄，腸梗阻，腸穿孔或出現(xiàn)直腸陰道瘺等。②放射性膀胱炎：多發(fā)生于放療后1年以上。輕度：尿急尿頻、尿痛，因膀胱粘膜充血、水腫所致。中度：突發(fā)性血尿，可反復(fù)發(fā)作。由膀胱粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、膀胱壁潰瘍引起。一般采用抗感染、止血及對(duì)癥治療?；颊邞?yīng)及時(shí)排尿，避免膀胱過度膨脹。重度：膀胱陰道瘺形成，一般治療為膀胱沖洗，必要時(shí)手術(shù)治療③由于照射部位纖維化，可出現(xiàn)不同程度的陰道狹窄，老年婦女易引起陰道閉鎖，適度性生活可以緩解。④盆腔纖維化：重者發(fā)生輸尿管梗阻或因淋巴管梗阻，引起下肢水腫?？捎没钛龅闹兴幙诜?，同時(shí)配合理療，改善局部血運(yùn)。 (三)化學(xué)治療為宮頸癌的輔助治療方法，適用于晚期及復(fù)發(fā)病例。對(duì)于晚期患者能減輕痛苦，延長(zhǎng)生命。一般選用以鉑類為主的聯(lián)合治療方案。 (四)宮頸癌治療后復(fù)發(fā)的治療對(duì)未接受過放射治療的患者，可采用放射治療。如果患者已經(jīng)接受了放射治療，但復(fù)發(fā)灶仍局限在盆腔內(nèi)，可考慮進(jìn)行盆腔器官清掃手術(shù)。對(duì)已不能再耐受放射或手術(shù)治療的患者，可予化療，以緩解癥狀和不適。 宮頸癌治療后的康復(fù)1.注意營(yíng)養(yǎng)的攝入，應(yīng)少量多餐，選擇高熱量、高蛋白膳食。部分惡心和嘔吐者，宜多吃干、咸食品，如餅干、烤面包、饅頭等避免過甜、油膩食品。部分放療和化療的患者可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉和便秘，腹瀉者可服用止瀉劑，高蛋白、高維生素、富含鉀的食物，如水果、蔬菜、鮮橘汁、蘑菇等，并增加水分?jǐn)z入，但需慎吃奶類和奶制品。便秘者應(yīng)增加維生素?cái)z入，如水果、蔬菜、面包和谷類，多飲水。2.保持心情愉快。癌癥患者心理負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)努力保持足夠的信心。病情穩(wěn)定或早期治愈者，可以繼續(xù)上班，即使已退休也應(yīng)該參加一些社會(huì)活動(dòng)，以盡快擺脫病痛折磨并戰(zhàn)勝疾病，延長(zhǎng)生命。3.可以繼續(xù)性生活。幾乎所有的宮頸癌患者及丈夫均認(rèn)為治療后已喪失了性功能，再也不能過性生活了，對(duì)性生活恐懼。事實(shí)上只要患者精神狀況及身體狀況恢復(fù)較好，放療結(jié)束4~6個(gè)月，可以繼續(xù)性生活。腔內(nèi)治療后因陰道纖維化致陰道縮窄，及時(shí)恢復(fù)性生活還有利于改善陰道狹窄，保持陰道的寬度與長(zhǎng)度。宮頸癌根治術(shù)后，尤其是切除雙側(cè)卵巢后會(huì)因陰道干燥、陰道縮短引起性交疼痛，影響性生活質(zhì)量。這種不適可以通過改變性交體位、抬高臀部、使用潤(rùn)滑劑等方法緩解。4.保持外陰清潔：長(zhǎng)期堅(jiān)持陰道沖洗，沖洗液多選1：5000高錳酸鉀溶液。5.禁煙酒，少食生蔥、韭菜等。6.復(fù)查：一般出院后第1年1~3個(gè)月復(fù)查一次，第2年3~6個(gè)月復(fù)查一次，第3年每半年一次，6年后改為每一年復(fù)查一次。2020年01月19日1921
0
2
-
邵峰副主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 宮頸癌術(shù)后注意事項(xiàng)宮頸癌手術(shù)后，一般出院小結(jié)上都有注意事項(xiàng)，但比較簡(jiǎn)略，家屬患者往往有很多疑惑，想找醫(yī)生問一問，奈何主管醫(yī)生忙的一批，要么行色匆匆，語(yǔ)焉不詳，要么干脆連人都見不到。家屬患者等到天黑都不一定能見上主管醫(yī)生一面。這個(gè)苦，我懂。那么為了方便病患，我就出院小結(jié)的注意事項(xiàng)詳細(xì)說說。第一：出院帶藥。對(duì)于宮頸癌大多數(shù)醫(yī)生會(huì)帶點(diǎn)陰道沖洗藥。在我院，醫(yī)生往往會(huì)開甲硝唑氯已定洗劑，50ml一支的，帶沖洗頭，直接放入陰道內(nèi)打完就可以了；也有的醫(yī)生會(huì)開苯扎氯胺或類似的，有150ml或500ml兩種規(guī)格，但都不帶沖洗頭的，要自行在我院自費(fèi)藥房或外面藥店購(gòu)買陰道沖洗器，可以原液灌注到?jīng)_洗器年內(nèi)，放入陰道內(nèi)沖洗。有兩點(diǎn)注意事項(xiàng)，一是沖洗深度，宮頸癌術(shù)后，陰道長(zhǎng)度較術(shù)前約縮短了1/3甚至更多，陰道深處會(huì)有一個(gè)斷口，用可吸收線縫合，所以沖洗頭不用放入陰道內(nèi)太多，估么著2-3cm就可以了，關(guān)鍵是沖洗時(shí)的沖洗力度要大點(diǎn)，洗液可沖入陰道較深處，將陰道內(nèi)的角角落落洗干凈。二是沖洗時(shí)間，一般醫(yī)生會(huì)帶藥一個(gè)月或半個(gè)月的藥量。那么沖洗藥用完了怎么辦？其實(shí)只要藥用完時(shí)，陰道內(nèi)的流液不是太多，或沒有異味，可以改用清水沖洗。清水是指開水涼下來以后的潔凈的水。有的人需要沖洗2-3個(gè)月左右才沒有流液，那時(shí)就可以停止沖洗了。其他藥，比如扶正調(diào)理的中成藥，一般會(huì)帶一個(gè)月的藥量。個(gè)人認(rèn)為藥物用完后自覺不是那么虛弱了，可以不再吃了。對(duì)于貧血的患者，往往會(huì)帶鐵劑，如蔗糖鐵之類的，吃完帶藥后，當(dāng)?shù)鼗?yàn)個(gè)血常規(guī)，如已恢復(fù)，就不用再配藥了。還有些人想要配胸腺肽，醫(yī)保報(bào)銷有前提條件的，必須近一月內(nèi)有過化療。如果是手術(shù)病人，那就不能報(bào)銷了。第二：注意事項(xiàng)。飲食。手術(shù)后一周出院時(shí)，手術(shù)對(duì)胃腸功能有一定影響，建議是容易消化的，偏高蛋白的肉類，蛋類，對(duì)切口恢復(fù)有幫助，如果有輕度貧血，可以吃點(diǎn)紅肉，菠菜等。等到大便習(xí)慣、性狀正常后，由少量多餐慢慢恢復(fù)到一日三餐。切不可感覺胃口好了，就暴飲暴食，很多人術(shù)后10多天就是吃得多了，引起胃腸功能紊亂，甚至腸梗阻，又得住院。此外，宮頸癌術(shù)后患者往往是帶導(dǎo)尿管回家的，要多飲水，不然很容易尿路感染的。傷筋動(dòng)骨100天。3個(gè)月內(nèi)不要干重活，一般搞搞衛(wèi)生，坐坐辦公室還是可以的，量力而行。同房。3個(gè)月內(nèi)不要同房。第一次復(fù)查后醫(yī)生認(rèn)為沒有問題了就可以了。拔導(dǎo)尿管。做宮頸癌根治術(shù)的病人術(shù)后2周要回院拔除導(dǎo)尿管。具體流程是在說好的那天，早上到院，掛普通號(hào)，在門診205或206開單，然后到門診3樓門診治療室拔除尿管，適應(yīng)自己解小便后4個(gè)小時(shí)，也就是下午再去門診3樓門診治療室測(cè)個(gè)殘余尿，如果大于100ml，說明膀胱功能還未恢復(fù)，需要重置尿管，一周后再來這套程序一次，直到能殘余尿小于100ml。第三：復(fù)查時(shí)間。宮頸癌的復(fù)查規(guī)律一般是2年內(nèi)3個(gè)月一次復(fù)查，第3-5年4-6個(gè)月一次，第6年起一年一次。從出院的當(dāng)天開始就可以將下一次復(fù)查的所有檢查全部預(yù)約好，這樣復(fù)查一天之內(nèi)就可以搞定，快的話半天。盡量把預(yù)約功能最大化，可以大大節(jié)省時(shí)間和精力。第四：不適隨診。如字面意思，有任何不舒服，不受復(fù)查時(shí)間限制，隨時(shí)來院。出院小結(jié)上一般有聯(lián)系的固定電話。我知道很難打，但只要堅(jiān)持，總能打得通。來之前問一問，事半功倍。如果可以的話，主管醫(yī)師一般會(huì)有網(wǎng)絡(luò)隨訪的工具，能問來就問來。這樣咨詢起來雖然不是實(shí)時(shí)的，但勝在方便。就想那么多了，以后想到再補(bǔ)充。2020年01月07日4333
2
13
宮頸癌相關(guān)科普號(hào)
陳瓊醫(yī)生的科普號(hào)
陳瓊 主治醫(yī)師
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
婦科
93粉絲4.1萬閱讀
王鴻祥醫(yī)生的科普號(hào)
王鴻祥 主治醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院）
男科
3萬粉絲272.6萬閱讀
常文舉醫(yī)生的科普號(hào)
常文舉 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
結(jié)直腸外科
4653粉絲15.4萬閱讀