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魯俊杰副主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 微創(chuàng)骨科 跛行是一種臨床表現(xiàn)。引起跛行的原因很多，如雙下肢不等長，髖膝踝關(guān)節(jié)功能受限，骨盆的傾斜，脊柱的畸形，肌肉痙攣或軟弱無力，疼痛，心理因素等。股骨頭壞死患者出現(xiàn)跛行的原因主要是疼痛和功能受限，患肢短縮。如股骨頭塌陷致患肢短縮，該腿著地時同側(cè)骨盆下降，而致同側(cè)肩傾斜下沉，對側(cè)擺動腿髖膝過度屈曲與踝背伸加大，出現(xiàn)斜肩步?；贾弁磿r常呈防痛步態(tài)，患側(cè)足剛一踏地便抬起，而健足落地重而時間長。功能受限主要表現(xiàn)為患髖內(nèi)收，患側(cè)膝關(guān)節(jié)便緊緊向健側(cè)靠攏，甚至兩膝內(nèi)側(cè)相互摩擦。2012年10月26日
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戴士峰主任醫(yī)師 唐山市第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 1、患側(cè)疼痛。疼痛可為間歇性或持續(xù)性，間歇時無任何癥狀，但間歇時長可達(dá)一年以上。行走活動后加重，有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感，但時有找不到痛點。 2、關(guān)節(jié)僵硬與活動受限?；俭y關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步、髖關(guān)節(jié)發(fā)出響聲甚至伴隨腿肚抽筋現(xiàn)象。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。 3、跛行。為進(jìn)行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。 4、患側(cè)臀部皮膚溫度低于正常溫度，個別患者患肢畏寒。 5、X線表現(xiàn)。骨紋理細(xì)小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。2012年09月26日21630
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司文騰主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 關(guān)節(jié)病科I 0期：髖關(guān)節(jié)無癥狀，X線片亦無異常，但因?qū)?cè)已出現(xiàn)癥狀并確診，而雙側(cè)受侵者又達(dá)85%以上，幫將此期稱靜默髖(silent hip)，實際此時作同位素掃描，測骨內(nèi)壓或髓芯活檢，已證明有改變，此時正是減壓治療的良好時機。 I期：髖關(guān)節(jié)處有疼痛，可因外傷或勞累后發(fā)生，呈進(jìn)行性，夜間重，內(nèi)旋、外展略受限。X線片可見部分區(qū)域稀疏，測壓、活檢皆表現(xiàn)陽性。此期減壓治療效果較好。 II期：臨床癥狀繼續(xù)加重，X線片表現(xiàn)為骨密度增高及囊樣變，軟骨下骨出現(xiàn)弧形透光帶，稱新月狀征(Crescent sign),但股骨頭外形仍正常。 III期：病髖疼痛妨礙行動，各方活動已明顯受限，X線片股骨頭邊緣因塌陷而有重疊，或已失去圓形，硬化區(qū)明顯。診斷雖易定，處理卻已困難。 IV期：病程已至晚期，股骨頭變形，關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼硬化，出現(xiàn)明顯的骨關(guān)節(jié)炎病征。股骨頭壞死的主要癥狀表現(xiàn)在以下五點：①疼痛。疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感。 ②關(guān)節(jié)僵硬與活動受限?；俭y關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。 ③跛行。為進(jìn)行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。 ④體征。局部深壓痛，內(nèi)收肌止點壓痛，4字試驗陽性，伽咖s征陽性，A11is征陽性試驗陽性。外展、外旋或內(nèi)旋活動受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。有時軸沖痛陽性。 ⑤X線表現(xiàn)。骨紋理細(xì)小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。 股骨頭壞死早期和晚期疼痛的表現(xiàn) 股骨頭壞死最先出現(xiàn)的自覺癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)周圍、大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)或膝部。早期 疼痛開始為隱痛、鈍痛、間歇痛，活動多了疼痛加重，休息可以緩解或減輕。但也有呈持續(xù)性疼痛的，不管是勞累還是休息，甚至躺在床上也痛。而且，疼痛逐漸加重。此時在X線上雖然沒有明顯的形態(tài)異常改變，但是髖關(guān)節(jié)已有不同程度的功能受限。比如病人患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)受限，下蹲不到位等等。到了晚期，股骨頭塌陷、碎裂、變形，有的可造成髖關(guān)節(jié)半脫位，此時的疼痛與髖關(guān)節(jié)活動、負(fù)重有 直接關(guān)系?；顒訒r關(guān)節(jié)內(nèi)因骨性摩擦而疼痛，靜止時頭臼之間不發(fā)生摩擦，疼也就不明顯了。所以說，行走、活動疼痛加重，動則即痛，靜則痛止或減輕。 總之，早期是以疼痛為主，伴有功能受限；晚期以功能障礙為主，伴有疼痛。股骨頭壞死診斷依據(jù)：1.可有股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位或創(chuàng)傷、減壓病、長期用皮質(zhì)激素或酒精中毒等病史。 2.髖部或膝部疼痛，逐漸加劇，跛行。 3.內(nèi)收肌壓痛，髖關(guān)節(jié)活動受限，尤以外展和內(nèi)旋為甚。可有大腿肌肉萎縮。 4.X線表現(xiàn)：早期股骨頭輪廓正常，但在側(cè)位相上，在股骨頭前側(cè)面持重區(qū)關(guān)節(jié)軟骨下的骨質(zhì)中，可見一條1~2mm寬的密度減低的弧形透明帶，構(gòu)成“新月征”。這一征象有重要價值。隨之出現(xiàn)持重區(qū)軟骨下骨質(zhì)密度增高，其周圍可見點狀、片狀密度減低區(qū)及囊性改變。最后軟骨下骨質(zhì)呈不同程度碎裂、扁平、塌陷，股骨頭變扁平、塌陷、半脫位狀?？梢姽切躁P(guān)節(jié)炎改變。 5.同位素骨掃描或ECT提示股骨頭區(qū)出現(xiàn)放射性缺損區(qū)。股骨頭壞死如何預(yù)防：股骨頭壞死是一種治療難度較大的疾病，但是它是一種可以治療的疾病。股骨頭壞死如何預(yù)防的問題引起人們的關(guān)注。下面就來說明一下預(yù)防股骨頭壞死的方法，建議大家最好了解一下，對你的健康是百利而無一害。 1 對股骨頸骨折采用堅強內(nèi)固定，同時應(yīng)用帶血管蒂骨瓣頭植骨，促進(jìn)股骨頸愈合，增加頭部血運，防止骨壞死，術(shù)后應(yīng)定期隨訪，適當(dāng)口服促進(jìn)血運的中藥和鈣劑，預(yù)防股骨頭缺血性的發(fā)生。 2 避免長期酗酒，應(yīng)該盡量避免誘發(fā)該病的因素，清除酒精的化學(xué)毒性，防止組織吸收。 3 因為相關(guān)疾病必須應(yīng)用激素時，要掌握短期適量的原則，并配合擴(kuò)血管藥、維生素D、鈣劑等，切勿自己盲目的治療，濫用激素類藥物。 4 職業(yè)因素 如高空飛行員、深水潛水員、高壓工作環(huán)境中的人員應(yīng)注意勞動保護(hù)及改善工作條件，確已患病者應(yīng)改變工種并及時就醫(yī)。 股骨頭壞死如何預(yù)防我們已經(jīng)知道了四種方法。提醒患者最好是按照專家的介紹做起，這樣才有利于預(yù)防股骨頭壞死。一旦股骨頭壞死發(fā)生了，就要馬上到醫(yī)院進(jìn)行診治，不要自己盲目的治療。股骨頭壞死四大治療誤區(qū)：股骨頭壞死是骨科難題，然而很多患者對股骨頭壞死存在著認(rèn)識上的誤區(qū)，從而導(dǎo)致了一系列不良后果，股骨頭壞死治療誤區(qū)往往是很多患者所忽視的問題，這就對患者本身有很大的傷害，為此患者更要了解才能在治療上避免這樣的情況發(fā)生。 誤區(qū)1、股骨頭壞死無法治愈 股骨頭壞死的早期診斷與及時治療特別重要。因股骨頭壞死早期，髖關(guān)節(jié)內(nèi)只處于無菌性炎癥期，關(guān)節(jié)囊內(nèi)充血、滲出、囊內(nèi)壓增高、股骨頭處于缺血狀態(tài)，但股骨頭骨小梁尚未斷裂，股骨頭尚未塌陷畸形，炎變及壞死組織尚可修復(fù)，且不留任何畸形，故股骨頭壞死的治療貴在早診斷與及時治療。因此，股骨頭壞死如果能早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷是可以治愈的，中晚期的股骨頭壞死通過科學(xué)正規(guī)的治療也可以達(dá)到臨床治愈。疼痛消失，病情不再發(fā)展。 誤區(qū)2、股骨頭壞死只能換頭 在沒有出現(xiàn)感染、假體松動等合并癥的情況下人工關(guān)節(jié)的使用壽命一般為20-30年。因此做人工關(guān)節(jié)最佳的年齡為60歲以上。年齡太小的患者如果關(guān)節(jié)疾病確實嚴(yán)重，影響患者日常生活，為提高患者的生活質(zhì)量也可做，只是面臨更長時間的考驗。對于股骨頭壞死來說臨床醫(yī)生應(yīng)針對股骨頭壞死的不同時期，采用不同的治療方法，對不能換頭的患者或者年輕患者建議采取保守治療。 誤區(qū)3、股骨頭壞死無需全身治療 有的病人一側(cè)的股骨頭壞死做了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，可是不久另一側(cè)股骨頭也發(fā)生了壞死，這說明股骨頭壞死不是一個單純的局部疾病。在治療上應(yīng)采取全身治療的措施。如應(yīng)用舒通擴(kuò)張血管、活血化淤、培補肝腎、強壯盤筋骨等藥物。在進(jìn)行局部治療的同時，也應(yīng)同時采用全身治療措施。在進(jìn)行全身治療的同時，也應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，采用不同局部治療，以改善局部關(guān)節(jié)功能。 誤區(qū)4、股骨頭壞死不能運動 治療股骨頭壞死的傳統(tǒng)方法之一就是讓病人臥床，牽引患肢，以此來限制病人的活動和負(fù)重，以減少股骨頭的負(fù)荷，達(dá)到治療的目的。但是，臥床牽引不當(dāng)會引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊及韌帶攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等問題，讓肢體的功能障礙更加明顯。因此，在限制其負(fù)重和行走的前提下，可以積極地進(jìn)行適度功能鍛煉，再配合全身的整體治療，有助于身體康復(fù)。 治療股骨頭壞死的關(guān)鍵是什么？治療股骨頭缺血性壞死的方法很多，但對于一個晚期病人來說，治療方法是不能選擇的。每一位股骨頭缺血性壞死的病人，無論是早期或晚期，都希望通過治療能使患肢恢復(fù)正常狀態(tài)，能像正常人一樣生活工作和學(xué)習(xí)。如何能實現(xiàn)這樣的愿望呢？一方面與醫(yī)生對疾病的認(rèn)識有關(guān)；另一方面與本病在當(dāng)今社會醫(yī)學(xué)研究的成果有關(guān)。后者不是醫(yī)生和患者所能強求的。但是前者，醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平，直接關(guān)系到病人的預(yù)后。 股骨頭缺血性壞死的臨床診斷沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是早期診斷更沒有診斷依據(jù)。如能在本病的Ⅰ期或Ⅰ~Ⅱ期這兩個時期做準(zhǔn)確診斷，并且選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?00%治愈的可能性。對于Ⅲ期、Ⅳ期病人，治療方法選擇得當(dāng)并且及時，不但能使破壞的股骨頭修復(fù)，還可以形成新骨，補充已壞死的骨組織。這樣變形的股骨頭逐漸恢復(fù)原來形狀，給病人帶來的很多不便，都會逐漸解除；或者至少不使疾病繼續(xù)發(fā)展，保持現(xiàn)有狀態(tài)。故治療股骨頭缺血性壞死成敗與否，關(guān)鍵是早診斷、早治療。2011年10月29日4867
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胡懿郃主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死早期癥狀主要表現(xiàn)為：側(cè)臀部或腹股溝或腰部疼痛、膝關(guān)節(jié)部位牽拉性疼痛、下肢畏寒、無力、酸、麻感；髖關(guān)節(jié)酸、困，有時呈間斷性疼痛。這些癥狀不一定同時出現(xiàn)，可能僅表現(xiàn)一兩個癥狀，這些癥狀可能持續(xù)存在，也可能短期內(nèi)消失。 這里有一些簡單易判斷的方法，幫您診斷自己是否患有股骨頭壞死癥。1、髖關(guān)節(jié)疼痛向腹股溝區(qū)或臀后側(cè)、外側(cè)或膝內(nèi)側(cè)放射。2、髖關(guān)節(jié)僵硬、無力、活動受限，抬腿不靈活，早期出現(xiàn)的癥狀是盤腿或向外撇腿以及下蹲困難。3、跛行：即走起路來患肢不敢用力負(fù)重，象踮腳樣走路。4、骨折、脫位或髖關(guān)節(jié)扭傷愈合后，又逐漸或突然出現(xiàn)髖部間歇性或持續(xù)性疼痛。行走活動后加重，有時為休息痛，疼痛多為針刺樣或酸痛，并出現(xiàn)上述反應(yīng)。 5、長期或短期大量使用激素或經(jīng)常酗酒者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，多為隱痛、鈍痛，常位于腹股溝，活動時明顯，休息后減輕。6、寒濕：天氣寒冷時，髖關(guān)節(jié)酸困、疼痛加重，功能受限。 7、炎癥：感冒發(fā)燒時，血沉加快，白血球升高，患側(cè)髖關(guān)節(jié)則疼痛加重。根據(jù)您的情況你在進(jìn)行判斷一下，如果有多項符合，那還是到醫(yī)院去做檢查，最好是核磁共振，對早期檢查十分有效。另外骨折確實是引起股骨頭壞死的一大因素，請大家保持有警覺性的，別耽誤。最后有不懂的可在線聯(lián)系，提出問題，也可以來我院我科的門診咨詢。祝愿大家，身體健康，萬事如意！2011年09月14日34016
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戴慶生主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科 成人股骨頭缺血性壞死其病因多樣化，確切的發(fā)病機制不詳，致殘率高。目前仍是世界骨科界的一大頑癥，層出不窮的治療手段也暗示著其治療尚難以理想。由于患者年齡不同，修復(fù)方式和能力的差異，壞死面積不同和位置各異，診斷時分期不一，因此全世界范圍尚無單一診療方法能治愈所有的股骨頭壞死。哪些病人適合保守治療，有哪些方法，結(jié)果如何？保守治療適應(yīng)癥：診斷為早期股骨頭壞死傾向保守治療，主要針對：①0期、Ⅰ期、Ⅱ期，中青年人，壞死面積小于30%、最好小于15%，壞死區(qū)位于內(nèi)側(cè)或中央，這些病人的股骨頭尚存修復(fù)能力；②對外側(cè)區(qū)小的壞死選擇保守治療要慎重、并密切觀察病情變化；③老年患者，65歲以上，由于身體狀況較差，術(shù)后并發(fā)癥多，在患肢疼痛不是很嚴(yán)重，功能中度受限者；④另外對一些有手術(shù)禁忌癥病人也可采用一些中醫(yī)療法。目前對早期股骨頭缺血性壞死是保守治療還是手術(shù)干預(yù)仍存在很大爭議。保守治療方法：①觀察治療、限制性負(fù)重；②藥物治療：西藥：降脂藥、抗凝藥、血管擴(kuò)張藥、雙磷酸鹽類，中藥：丹參酮、川芎素、葛根素、丹參-紅花注射液等，辨證論治的不同方藥；③物理治療：電刺激、高能沖擊波、高壓氧等；放射介入：1、觀察治療、限制性負(fù)重：Hernigou et al回顧了40例MR確診為小的、無癥狀I(lǐng) 期股骨頭壞死病人進(jìn)行觀察，隨訪11年88%進(jìn)展為有癥狀、73%顯示塌陷。從這個研究中得到重要信息：小損傷最終也會塌陷，預(yù)防性的手術(shù)干預(yù)可慎重考慮。在對一組819例股骨頭壞死病人給予限制性負(fù)重，結(jié)果很差。隨訪34個月，80%失敗，4年后出現(xiàn)股骨頭塌陷和關(guān)節(jié)炎，大部分病人在短期內(nèi)需要髖關(guān)節(jié)置換。結(jié)論是限制性負(fù)重治療股骨頭壞死是不適當(dāng)?shù)?，只能作為輔助手段。2、藥物治療：目前治療股骨頭壞死全世界都沒有“特效藥”，也沒有特殊的預(yù)防辦法?，F(xiàn)在所用的中藥和西藥治療都是針對已知的、不同的病理生理環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，而不是針對病因-發(fā)病機制。①凝血異常相關(guān)的藥物：血管栓塞是股骨頭壞死發(fā)生的病理生理途經(jīng)，針對高凝狀態(tài)、纖維蛋白溶解低下、有血栓形成傾向的患者。西藥有司坦唑醇（康力龍）、華法林、低分子肝素和依諾肝素等。藥物可直接作用于股骨頭壞死區(qū)，早期應(yīng)用可阻止或延緩股骨頭壞死的進(jìn)展，促進(jìn)壞死區(qū)愈合。Glueek對23例Ⅰ、Ⅱ期病人采用依諾肝素治療，60mg/日，共12周，隨訪2年以上，14例無進(jìn)展，9例失敗。②血管擴(kuò)張劑：伊洛前列腺素作為血管擴(kuò)張劑已用在股骨頭壞死。據(jù)報道，17例早期股骨頭壞死用此藥治療后一年后有改善。③降脂藥：激素和酒精誘發(fā)高血脂是股骨頭壞死的危險因素，股骨頭壞死病人60~85%血脂升高。他叮類藥物可降低血脂水平和解除激素誘導(dǎo)骨祖細(xì)胞向脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化。據(jù)Pritchett報道，在284例接受激素治療的病人中，服用他叮類藥物隨訪5年，僅1%病人（3例至少5年后）發(fā)生股骨頭壞死，而服用激素發(fā)生骨壞死發(fā)病率是3~20%。 Pritchett推薦在開始服用激素前，就要服用他叮類藥物，防止骨壞死和骨質(zhì)疏松。④治療骨質(zhì)疏松藥：雙磷酸鹽制劑抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收，使成骨細(xì)胞成骨。股骨頭壞死基于骨破壞、骨吸收增加，導(dǎo)致股骨頭塌陷，雙磷酸鹽制劑對修復(fù)有幫助，理論上減慢股骨頭壞死的進(jìn)展。目前國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用，已有肯定療效的報道。Agarwala et al 在一組 60個病人，100個病髖應(yīng)用阿侖磷酸鈉治療。病人疼痛、致殘分?jǐn)?shù)、站立、和行走時間、髖關(guān)節(jié)運動范圍都有明顯改善。隨訪X線片，采用Ficat and Arlet 分期，一年分期進(jìn)展率14%，兩年進(jìn)展率28%，兩年以上54%。Agarwala et al 認(rèn)為阿倫磷酸鈉不能治愈股骨頭壞死，但阿倫磷酸鈉能明顯延緩疾病的進(jìn)程，改善運動范圍、減輕骨髓水腫和關(guān)節(jié)滲出、很好的疼痛減輕、其次減少止痛藥的應(yīng)用和延緩?fù)饪剖中g(shù)。 ⑤中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)認(rèn)為股骨頭壞死屬“骨痹”乃六淫致病，外感寒濕。中醫(yī)治療股骨頭缺血性壞死，以補益肝腎、活血化淤為基本方法，只適用與股骨頭壞死的初期患者，仍屬探索階段，并且具有不確定性的因素?；钛俑纳莆⒀h(huán)的藥物，目前國內(nèi)中藥組方較多。主要為丹參和川芎嗪等，它們主要作用機理主要為抑制血小板釋放，減輕血管炎性反應(yīng)，解除血管平滑肌痙攣，降低全血和血漿黏度及紅細(xì)胞壓積，減少血漿纖維蛋白原的產(chǎn)生?，F(xiàn)代研究川芎有抗栓溶栓作用。我國對SARSⅠ期股骨頭壞死患者采用活血化瘀和其他綜合治療的療效是肯定的，明顯低于國外有關(guān)自然進(jìn)展顯示的塌陷。 3、物理療法：電刺激、高能沖擊波、高壓氧、放射介入①電刺激：治療早期股骨頭壞死是一種有用的方法。脈沖電刺激對壞死區(qū)有促進(jìn)成骨活動趨勢。②高能體外沖擊波（ECSW）：近十年試用于治療早期股骨頭壞死，對Ⅰ、Ⅱ期股骨頭缺血性壞死的療效是肯定的。體外沖擊波治療機制并不完全清楚，它能改善股骨頭受累區(qū)的血管供應(yīng)。據(jù)臺灣王清貞報道，45例57髖分為ECSW（24髖）及髓心減壓植骨（28髖）兩組，經(jīng)至少2年隨訪，結(jié)果顯示ECSW組病灶從Ⅱ期進(jìn)展至Ⅲ期（股骨頭塌陷）及病灶消散的病例明顯優(yōu)于髓心減壓組。需強調(diào)的是低劑量沖擊波治療儀對ONFH無效。③ 高壓氧、放射介入：目前認(rèn)為治療早期股骨頭缺血性壞死證據(jù)不足。 即使目前沒有特效藥，藥物治療股骨頭壞死近年仍受到極大關(guān)注，股骨頭缺血性壞死是疾病進(jìn)展的末端，對病人制定保守治療通用策略很難，而且藥物治療效果目前很有限，制定個性化的保守治療方案就更困難，治療盡可能根據(jù)發(fā)病時全身狀況的不同做相應(yīng)的治療。另外危險因素，如激素、酒精和炎癥性疾病是否仍然存在，這些都可能影響藥物的治療效果。藥物治療這些狀況非常深奧，目前藥物治療仍帶有探索性和盲目性。2011年08月14日6780
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沈計榮主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科 上面兩張圖示股骨頭壞死從起病到股骨頭塌陷晚期不到一年的時間 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科關(guān)節(jié)組 沈計榮 杜斌大多數(shù)股骨頭壞死患者都是出現(xiàn)髖部疼痛、行走跛行之后才到醫(yī)院就診，而此時往往已經(jīng)發(fā)生了一側(cè)甚至兩側(cè)股骨頭塌陷，股骨頭壞死早已經(jīng)進(jìn)入到中期了，但病人以及缺乏經(jīng)驗醫(yī)生受“僅僅是剛發(fā)病、是疾病的早期”習(xí)慣性思維的影響，加上對手術(shù)治療的害怕，絕大多數(shù)患者做了錯誤的判斷和選擇，不會立即接受手術(shù)早期干預(yù)治療，而受廣告宣傳的導(dǎo)向，選擇相對安全、痛苦少、一次性花費少的各種非手術(shù)治療，如：介入、中藥、震波甚至小針刀等，事實上這些治療做了表面文章往往只能暫時緩解癥狀，沒有把股骨頭內(nèi)硬化帶打通，死骨沒有清理，是不能阻止股骨頭壞死塌陷的進(jìn)展，隨著時間的推移，在數(shù)月到數(shù)年之內(nèi)，病情很快就發(fā)展到只能置換人工關(guān)節(jié)的程度，此時部分有經(jīng)濟(jì)承受能力的患者接受了人工關(guān)節(jié)置換，而更多的患者繼續(xù)忍受痛苦、拖延置換關(guān)節(jié)的時間。由于我們江蘇地區(qū)特別是蘇北地區(qū)飲酒習(xí)慣使得股骨頭壞死的發(fā)病率不斷上升，該病已經(jīng)超過髖關(guān)節(jié)其它疾病，成為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最主要疾病。股骨頭壞死后保髖治療的意義目前人工髖關(guān)節(jié)置換在老年患者15~20年的優(yōu)良率，已經(jīng)達(dá)到90%左右的出色療效，但不可否認(rèn)對于多數(shù)發(fā)病年齡在20歲~55歲的股骨頭壞死患者來說，在享受成功的關(guān)節(jié)置換帶來好處的同時，將不可避免的地面臨需要再次甚至多次作翻修術(shù)的巨大生理、心理、經(jīng)濟(jì)等壓力。另外，由于股骨頭壞死雙側(cè)患病占80%左右，其中需要雙側(cè)置換的也不是少數(shù)，昂貴的醫(yī)療費用迫使許多患者放棄手術(shù)，因此研究股骨頭壞死早中期的保髖治療，延緩甚至避免人工關(guān)節(jié)置換具有非常重要的臨床意義。2011年08月07日2790
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戴建輝主任醫(yī)師 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 骨科 疾病病因 股骨頭壞死的病因多種多樣(約60多種)，比較復(fù)雜，難以全面系統(tǒng)地分類，這與發(fā)病機理不清有關(guān)。我們在長期的理論研究和臨床診治中歸納出了十多種常見的致病因素如下： ①創(chuàng)傷導(dǎo)致股骨頭壞死。如外力撞擊引起股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)扭挫傷等。創(chuàng)傷是造成股骨頭壞死的主要因素。但創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死發(fā)生與否、范圍大小，主要取決于血管破壞程度和側(cè)支循環(huán)的代償能力。 ②藥物導(dǎo)致股骨頭壞死。如因氣管炎、哮喘、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、頸肩腰腿痛、糖尿病、皮膚疾患等，而長期服用激素類藥物。由于大量或長期使用激素，導(dǎo)致了激素在機體內(nèi)的積蓄而發(fā)病，這是早期的一種說法。近期認(rèn)為股骨頭壞死的發(fā)生與激素使用的種類、劑型、給藥途徑有直接關(guān)系，與激素的總量及時間并不成正比。但長期大量使用激素或日量過大，劑量增減突變也是發(fā)生股骨頭壞死的原因之一。 ③酒精刺激導(dǎo)致股骨頭壞死。由于長期大量的飲酒而造成酒精在體內(nèi)的蓄積，導(dǎo)致血脂增高和肝功能的損害。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度減緩，使血液凝固性改變，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死。臨床表現(xiàn)為酒后加重、行走鴨子步、心衰、乏力、腹痛、惡心嘔吐等。 ④風(fēng)、寒、濕導(dǎo)致股骨頭壞死。臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、寒濕為甚、下蹲困難。 ⑤肝腎虧虛導(dǎo)致股骨頭壞死。表現(xiàn)為全身消瘦、面黃、陽痿、早泄、多夢、遺精、乏力等。 ⑥骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨壞死。臨床表現(xiàn)為下肢酸軟無力、困疼、不能負(fù)重、易骨折。 ⑦扁平髖導(dǎo)致骨壞死。臨床表現(xiàn)為行走鴨子步、下肢短、肌肉萎縮，行50米左右疼痛逐漸加重，功能受限等。 ⑧骨髓異常增生導(dǎo)致骨壞死。表現(xiàn)為患肢寒冷、酸痛、不能負(fù)重、易骨折、骨明顯萎縮等。 ⑨骨結(jié)核合并骨壞死。表現(xiàn)為結(jié)核試驗陽性，午后低燒、疼有定處、消瘦、盜汗、乏力等。 ⑩手術(shù)后骨壞死。在臨床中骨移植、血管移植三年后、骨血供應(yīng)不足而發(fā)生骨壞死。 此外，還有氣壓性、放射性、血液病性疾病。 在以上諸多因素中，以局部創(chuàng)傷、濫用激素藥、過量飲酒引起的股骨頭壞死多見。其共同的核心問題是各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙，而導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血、變性、壞死。診治標(biāo)準(zhǔn)病史 1、髖關(guān)節(jié)有明顯外傷史 2、有激素類藥物使用史 3、有長期酗酒史 4、有遺傳、發(fā)育、代謝等病史 5、特發(fā)性(非創(chuàng)傷性)癥狀 1、進(jìn)行性髖關(guān)節(jié)疼痛，站立或行走時加重。2、首發(fā)癥狀分別有髖關(guān)節(jié)疼痛、腰骶部疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛、臀部疼痛或腹股溝區(qū)疼痛。3、髖關(guān)節(jié)活動受限(特別是內(nèi)旋)。.4、伴有下肢疼痛或畏寒(怕冷)。5、跛行。體征 1、 髖關(guān)節(jié)無明顯紅、腫、熱、畸形，有無跛行步態(tài)，有無肌肉萎縮(股四頭肌、及臀大肌)。2、 大轉(zhuǎn)子扣角(+)，腹股溝中心區(qū)壓痛(+)，內(nèi)收肌止點壓痛 3、 有無患肢短縮，患肢軸向叩痛(+) 4、 早期：托馬氏征(Thomas)(+)，“4”字試驗(+)(同前述) 5、 晚期：Allis征(+)，單腿獨立試驗(trendelenburg)征(+)， Ober試驗(+)骨科檢查 1、 髖關(guān)節(jié)有、無紅腫，畸形，股四頭肌及臀大肌有無萎縮，有無跛行步態(tài)。2、 雙下肢長度： 左 右，大腿周徑：左 右，大轉(zhuǎn)子叩痛：(+)，腹股溝中心區(qū)壓痛：(+)，內(nèi)收肌止點壓痛(+)，患肢軸向叩痛(+) 3、髖關(guān)節(jié)功能疾病癥狀 股骨頭壞死的主要癥狀表現(xiàn)在以下五點： ①疼痛。疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感。 ②關(guān)節(jié)僵硬與活動受限?；俭y關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。 ③跛行。為進(jìn)行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。 ④體征。局部深壓痛，內(nèi)收肌止點壓痛，4字試驗陽性，伽咖s征陽性，A11is征陽性試驗陽性。外展、外旋或內(nèi)旋活動受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。有時軸沖痛陽性。 ⑤X線表現(xiàn)。骨紋理細(xì)小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。 股骨頭影片圖股骨頭壞死早期和晚期疼痛的表現(xiàn) 股骨頭壞死最先出現(xiàn)的自覺癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)周圍、大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)或膝部。早期 疼痛開始為隱痛、鈍痛、間歇痛，活動多了疼痛加重，休息可以緩解或減輕。但也有呈持續(xù)性疼痛的，不管是勞累還是休息，甚至躺在床上也痛。而且，疼痛逐漸加重。此時在X線上雖然沒有明顯的形態(tài)異常改變，但是髖關(guān)節(jié)已有不同程度的功能受限。比如病人患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)受限，下蹲不到位等等。到了晚期，股骨頭塌陷、碎裂、變形，有的可造成髖關(guān)節(jié)半脫位，此時的疼痛與髖關(guān)節(jié)活動、負(fù)重有 直接關(guān)系?；顒訒r關(guān)節(jié)內(nèi)因骨性摩擦而疼痛，靜止時頭臼之間不發(fā)生摩擦，疼也就不明顯了。所以說，行走、活動疼痛加重，動則即痛，靜則痛止或減輕。 總之，早期是以疼痛為主，伴有功能受限；晚期以功能障礙為主，伴有疼痛。疾病類型 股骨頭壞死示意①股骨頭全部壞死。較少見，是指股骨頭從關(guān)節(jié)邊緣起全部壞死。頭下型股骨頸骨折常?？梢砸鹑^壞死。 ②股骨頭錐(楔)形壞死。最多見。正常股骨頭分為中心持重區(qū)和內(nèi)、外無壓區(qū)。頭中心錐形壞死即為持重區(qū)骨壞死。 ③股骨頭頂半月狀壞死。發(fā)生率很高，骨壞死發(fā)生于股骨頭的前上方，死骨呈半月狀，髖關(guān)節(jié)蛙式外展位X線照片顯示最為清楚。 ④股骨頭灶性骨壞死，是最輕的。這一類型一般不發(fā)生股骨頭塌陷。 ⑤股骨頭核心性壞死。 ⑥非血管性骨壞死。骨質(zhì)疏松與股骨頭壞死的不同 骨質(zhì)疏松癥是骨量的減少，骨骼中有機質(zhì)（蛋白等）與無機質(zhì)（鈣、磷等）等比例減少，使骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折。其發(fā)生與激素代謝、飲食、運動、免疫、遺傳等因素有關(guān)。 其臨床表現(xiàn)為： ①腰背疼痛，疼痛特點為脊柱兩側(cè)鉤性疼痛； ②身高縮短，出現(xiàn)“駝背”畸形； ③容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，如胸腰椎壓縮性骨折、股骨頸骨折、燒骨遠(yuǎn)端骨折等。 股骨頭壞死是骨傷科中多發(fā)而難治的一種疾病，由于供應(yīng)股骨頭的血液循環(huán)被破壞，使股骨頭失去血液營養(yǎng)而壞死。 其發(fā)生與髓部外傷（多見股骨頸骨折）、長期服用激素、長期過量飲酒有關(guān)。 主要臨床表現(xiàn)為髓關(guān)節(jié)局部疼痛，少數(shù)連及大腿或腰部，行走過多時疼痛加重，腹股溝處壓痛，髓關(guān)節(jié)功能障礙等。疾病分期第一期 此期為出現(xiàn)癥狀的最早臨床階段，最常見癥狀為髖部疼痛，約半數(shù)成急性發(fā)病，成進(jìn)行性，晚間較重. 關(guān)節(jié)活動多有輕度受限,尤以內(nèi)旋,外展為明顯. 亦有部分病人早期癥狀不明現(xiàn). X線片所見關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭外形正常，骨小梁正常或相對模糊，或呈斑點狀骨質(zhì)疏松.。早期X線無改變，需用血流動力學(xué)和活檢來確診。 磁共振檢查可早期確診。第二期 此期可持續(xù)數(shù)月或更長時間，臨床癥狀持續(xù)或加重，X線片示股骨頭外形與關(guān)節(jié)間隙仍無任何變化，骨質(zhì)變化可為多種形式，可見迷漫性骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)硬化現(xiàn)象，可見股骨頭內(nèi)囊泡改變，有時可見上述現(xiàn)象合并出現(xiàn). 若見到關(guān)節(jié)面下的線性透亮區(qū)，稱為新月征，是軟骨下骨小梁壞死吸收的表現(xiàn),表示病變由 期進(jìn)入 期的過度階段。第三期 臨床上疼痛持續(xù)并進(jìn)一步加重,關(guān)節(jié)活動明顯受限,患肢功能下降,明顯跛行,多數(shù)需用拐杖,X線片見關(guān)節(jié)間隙仍正常,但由于軟骨下的死骨在應(yīng)力作用下碎裂,骨折,股骨頭關(guān)節(jié)面可見負(fù)重區(qū)塌陷變平或髖臼緣下臺階明顯.第四期 此期是病變的后期,關(guān)節(jié)活動度逐漸消失,X線片示關(guān)節(jié)活動度變窄,關(guān)節(jié)面塌陷,骨贅增生,股骨頭扁平畸型,為適應(yīng)其形態(tài),髖臼頂也隨之發(fā)生變形,由球狀體關(guān)節(jié)變?yōu)閳A柱體關(guān)節(jié). 此期常合并骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,X線片上常難將骨性關(guān)節(jié)炎和缺血性壞死加以鑒別。早期信號 主要有以下幾點要引起注意： (1)髖病膝痛，又稱異位性疼痛，是早期股骨頭缺血癥狀的主要表現(xiàn)，因其“遠(yuǎn)”離髖關(guān)節(jié)常被忽視，易被誤診關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)損傷，實則是股骨頭壞死的相關(guān)的放射癥狀。這種疼痛可因勞累、外傷、大量飲酒、過度活動、上下樓梯等誘因而明顯。 (2)3-10歲的兒童，發(fā)病前有輕微外傷或上感史。突然發(fā)病，患兒指膝關(guān)節(jié)及大腿內(nèi)偵痛，幾天后轉(zhuǎn)為髖痛，后引起跛行，體溫不高和低熱，髖關(guān)節(jié)有壓痛，患髖維持于微屈、內(nèi)收位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展活動明顯受限，患側(cè)髖關(guān)節(jié)照片對比，骨骺及軟骨面不光滑。 (3)皮膚疾病(如牛皮癬、多形性紅斑癥等)使用類固醇藥物治療的患者，可使成骨細(xì)胞的骨膠質(zhì)合成減慢，阻礙前成骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變，影9向鈣從腸道的吸收，發(fā)生骨質(zhì)疏松，外傷后可發(fā)生骨骼的細(xì)微骨折，對抗力減低，引起骨質(zhì)壓縮或塌陷。因壓縮髓細(xì)胞和毛細(xì)血管，血運受阻可導(dǎo)致骨壞死，若發(fā)生在股骨頭則為股骨頭壞死。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)走路時跛行，休息后減輕，下坐時有髖部不適或酸困感覺時，多數(shù)提示應(yīng)警惕本病。 (4)長期過量飲酒后出現(xiàn)的高血脂癥，目前日益增多。據(jù)統(tǒng)計，男士每日飲酒量超過250克(半市斤)以上，會出現(xiàn)血中游離脂酸升高，能夠發(fā)生骨內(nèi)血管栓塞，最后導(dǎo)致骨壞死。早期感覺髖膝痛，以夜間或勞累后尤甚，有時覺大腿內(nèi)側(cè)或膝關(guān)節(jié)痛，多診為風(fēng)濕病。這種異常感覺，就是早期“髖關(guān)節(jié)冠心病”，延誤治療會造成難以補救的殘疾后遺癥。 (5)無聲的疾病。指骨組織細(xì)胞減少，起負(fù)荷作用的髖骨質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，骨的物理強度減弱，因反復(fù)發(fā)生微小骨折而造成骨缺血，因自身并不知道，數(shù)年后才有癥狀發(fā)生，故稱為“無聲的疾病”。城市老年人發(fā)病率高于農(nóng)村老年人。髖關(guān)節(jié)易發(fā)，生股骨不完全性骨折，早期患者也不易發(fā)現(xiàn)，走路過久，僅感酸困無力或跛行、大腿肌肉逐漸萎縮變細(xì)。這些異?，F(xiàn)象，提示“髖關(guān)節(jié)冠心病”即將發(fā)生。預(yù)防勝于治療。注意在飲食中補充足夠的蛋白質(zhì)、維生素D和鈣，常吃蝦米、小魚和螃蟹，對強筋壯骨有奇效。2011年08月02日2222
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尹文州主任醫(yī)師 徐州市中醫(yī)院 介入科 股骨頭無菌壞死又稱股骨頭缺血壞死，是由于各種原因引起股骨頭供血障礙所致，好發(fā)于兒童，以5～9歲發(fā)病最高，又稱骨軟骨炎（Legg-Perthes氏病）、骨軟骨病、扁平髖。近年來，成人股骨頭無菌壞死日趨常見，發(fā)病率明顯升高。本文主要述及后者，對其診斷和介入治療作一介紹。一般資料 1、病因 不清。多有過量應(yīng)用激素史（44.1％），最近有報道有激素類藥物治療史者達(dá)60％以上；11.1%有酗酒史，15.2％曾有外傷，其他為不明原因者。2、病理 根據(jù)病變的發(fā)展過程，本病可分為壞死期、修復(fù)期及重建期。 早期，股骨頭供血障礙，骨組織的各種細(xì)胞壞死，隨后進(jìn)入修復(fù)期，由于附近正常骨質(zhì)的充血，肉芽組織增生，微血管和纖維結(jié)締組織伸入壞死區(qū)域，并帶入破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞逐漸將壞死骨質(zhì)吸收，產(chǎn)生新骨，新生的骨樣組織經(jīng)過鈣化、骨化而使骨質(zhì)重新修復(fù)。此期是治療的關(guān)鍵，處理恰當(dāng)，能避免發(fā)生髖關(guān)節(jié)的畸形。在此過程中，若患髖負(fù)重超出已壞死或正在恢復(fù)的股骨頭的承受能力，可出現(xiàn)股骨頭骨皮質(zhì)塌陷，或因致傷力持續(xù)存在所致壞死與修復(fù)反復(fù)進(jìn)行，出現(xiàn)畸形愈合，最終形成扁平髖，患髖不可逆性失去功能。臨床表現(xiàn)及診斷 約80％的患者為男性，發(fā)病高峰40～50歲。早期診斷可為防止壞死股骨頭塌陷提供機會。除詳細(xì)采集病史和完整的體格檢查外，優(yōu)質(zhì)的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片具有重要的作用，可以對二～四期的病變作出準(zhǔn)確診斷。髖部疼痛通常為首發(fā)和主要癥狀（80.2％），開始常為隱襲性鈍痛，常位于腹股溝區(qū)并可向下放射至大腿、臀部、膝部，易與中醫(yī)“腰腿痛”相混而誤診。0～1期的患者，其臨床特征為腹股溝突發(fā)疼痛（約占50％的病人），可為進(jìn)行性并放射到股部，晚間更痛，是缺血的典型痛。晚期出現(xiàn)夜間痛及間歇性跛行。約1/3患者疼痛發(fā)作為間斷性。開始常為單側(cè)，約60％的病人在2年內(nèi)對側(cè)髖關(guān)節(jié)常受累。大多數(shù)病人疼痛比X線片表現(xiàn)異常早出現(xiàn)2～6月。髖關(guān)節(jié)運動常受限，可為所有方向受限或一個方向受限，尤其是內(nèi)旋或外展。晚期關(guān)節(jié)活動受限主要為外展受限－內(nèi)收肌群攣縮，并逐漸加重，可出現(xiàn)肢體縮短、肌肉萎縮和屈曲內(nèi)收畸形。運動受限有極大的重要性，應(yīng)引起重視。分期：Ficat分期法0期：無疼痛，X線片顯示陰性， CT掃描與磁共振出現(xiàn)異常I期：有疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常II期：有疼痛，平片見到囊性變或/和硬化，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，沒有出現(xiàn)軟骨下骨折III期：有疼痛，平片見到股骨頭塌陷，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，見到新月征（軟骨下塌陷）或/和軟骨下骨臺階樣塌陷IV期：有疼痛，平片見到髖臼病變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨關(guān)節(jié)炎，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常影像表現(xiàn)1．X線檢查 仍是診斷、確定病期、指導(dǎo)治療和評價療效的可靠手段。Ⅰ期：為病變早期，臨床癥狀輕微，平片常無表現(xiàn)，或見骨質(zhì)疏松和骨小梁模糊，主要位于股骨頭前上方承重部位。Ⅱ期：股骨頭有骨質(zhì)疏松和囊性變，上方承重部位有斑片狀或條帶狀密度增高影（骨硬化斑），主要發(fā)生于主壓力小梁區(qū)。Ⅲ期：股骨頭骨皮質(zhì)的連續(xù)性出現(xiàn)斷裂，有透光區(qū)的“新月征”（為軟骨下骨小梁與軟骨分離或塌陷征象）和股骨頭骨皮質(zhì)的連續(xù)性出現(xiàn)斷裂，表面不平，皮質(zhì)下骨質(zhì)可見死骨、裂隙、硬化和/或囊變之透光區(qū)。Ⅳ期：股骨頭明顯變扁或呈蕈狀變形，內(nèi)含彌漫或局限性硬化或囊變區(qū)，表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎變化。股骨頸增粗，亦可發(fā)生髖關(guān)節(jié)半脫位。 2．CT表現(xiàn) 敏感性較前者高，可較早地發(fā)現(xiàn)病變，有助于早期選擇治療方案。Ⅰ期：股骨頭星芒狀變形，骨小梁增粗，紊亂，分支融合成簇，主要有三種走行：（1）沿正常股骨頭星芒狀結(jié)構(gòu)，自股骨頭中心向周圍延伸。（2）與正常股骨頭星芒狀結(jié)構(gòu)交叉走行；（3）伴行于股骨頭邊緣皮質(zhì)下或表現(xiàn)皮質(zhì)下增厚。Ⅱ期：股骨頭出現(xiàn)小范圍壞死，局限囊變及疏松區(qū)，繼之股骨頭壞死以持重區(qū)明顯，中央多呈楔形或周圍新月狀骨密度增高壞死，囊變邊緣硬化，但股骨頭完整，無骨折。Ⅲ期：股骨頭有軟骨下骨折變形呈新月征（股骨頭皮質(zhì)下長帶狀或新月形低密度區(qū)）和雙邊征（股骨頭邊緣的雙皮質(zhì)線影），內(nèi)有囊樣透亮區(qū)，且有股骨頭變形，碎裂，塌陷征，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，股骨頭可有輕中度變形，可有碎骨片落入關(guān)節(jié)腔。Ⅳ期：股骨頭進(jìn)一步壞死，明顯變形，碎裂，關(guān)節(jié)間隙狹窄，伴關(guān)節(jié)呈典型的骨關(guān)節(jié)炎改變。3．MR表現(xiàn) 為診斷股骨頭缺血壞死最敏感的手段，其顯示的股骨頭缺血壞死異常信號帶常較X線平片范圍大，形狀可為線狀、帶狀、楔形或新月形，多位于股骨頭前上方，范圍大小不一，在MR冠狀像上顯示最佳。MR 信號改變明顯早于X線平片及核素攝影。當(dāng)X線片符合第二期病變或X線片上發(fā)現(xiàn)股骨頭微小變化而疑有骨壞死時，需再作MRI或CT檢查。MRI或CT檢查常能發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線片不能發(fā)現(xiàn)的股骨頭關(guān)節(jié)面骨折或微小塌陷的早期征象，盡管骨壞死確診標(biāo)志是骨和骨髓死亡的組織學(xué)證據(jù)，但MRI可提供充分的診斷信息而無需借助活檢。最新的MRI還可測定骨循環(huán)功能。1期反映股骨頭壞死階段的后期，2、3期即修復(fù)期，4期即愈合期。1～3期可行手術(shù)治療，防止股骨頭進(jìn)一步破壞，4期需行全髖關(guān)節(jié)置換。CT發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死可早于X線但晚于MRI。治療股骨頭缺血壞死曾被稱為“慢性骨癌”，其難治性可見一斑。長期以來，該病始終沒有找到一套療效肯定的治療方法。目前，傳統(tǒng)的治療以骨科減壓術(shù)及近年開展的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為主。前者用于本病的早期，獨立使用療效欠肯定，多數(shù)病人不可避免的發(fā)展為晚期，最終置換全髖關(guān)節(jié)。而人工關(guān)節(jié)的使用壽命受到所用器材材質(zhì)的影響，目前其壽命僅為10～15年，對于一位70歲以上的老人尚可采用，而對于本病高發(fā)的40～50歲的中年病人卻不得不考慮15年以后的治療。介入治療為近年新開展的治療方法，主要治療目的為恢復(fù)閉塞的股骨頭血供，可大大延緩本病發(fā)展為Ⅳ期的時間，部分病人甚至可達(dá)到功能完全恢復(fù)基本達(dá)到常人的水平。1、非手術(shù)治療：以使受累髖關(guān)節(jié)不負(fù)重為基礎(chǔ)。2、骨科治療：主要根據(jù)病理分期進(jìn)行選擇；Ⅰ期：為防止股骨頭部分塌陷應(yīng)作治療。首選髓芯減壓術(shù)或楔形切開術(shù)Ⅱ期：仍可選擇髓芯減壓術(shù)，但失敗率增高。Ⅲ期：除截骨術(shù)外，可選擇的手術(shù)是髖關(guān)節(jié)成形術(shù)。Ⅳ期：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)是唯一有價值的選擇。3、介入治療（1）原理：股骨頭無菌壞死為股骨頭血供障礙，從血管的角度看亦屬血管栓塞性疾病，故此，治療上應(yīng)遵循擴(kuò)血管、溶栓、血小板解聚的治療原則。具體藥物為：罌粟堿、尿激酶、低分子右旋糖苷或丹參注射液。（2）方法：于對側(cè)大腿根部的股動脈表面局麻，皮膚表面切開2～3mm的小口，以細(xì)穿刺針直接穿刺股動脈，引入介入用導(dǎo)管，進(jìn)入患側(cè)髂外動脈造影，明確患側(cè)股骨頭血供情況，分別進(jìn)入旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈，以上述藥物適當(dāng)稀釋后緩慢灌注。通過治療前后股骨頭供血血管造影（DSA）對比觀察，治療前股骨頭供血血管痙攣，靜脈滯留現(xiàn)象均得到解除，治療前稀疏的股骨頭供血微血管治療后明顯增多、豐富。由于股骨頭壞死病因及病理機制尚不清楚，這就決定了其疑難癥的性質(zhì)，也就決定了尚沒有一套療效肯定的治療方法。目前，有關(guān)本病的治療方法中，髓芯減壓術(shù)，介入治療，髖關(guān)節(jié)置換及中藥的內(nèi)服或外敷等在各地均有不同程度的開展，但任一單一治療其綜合療效均不滿意。為此，國內(nèi)有關(guān)權(quán)威專家指出，疑難癥要以綜合治療為主，建議采用“減壓＋介入＋中藥內(nèi)服”的方式為佳。我院由中醫(yī)骨傷科和介入中心合作，從2002年底開始采用上述治療方式對100余例Ⅰ～Ⅲ期股骨頭缺血壞死患者予以治療，收到較為滿意的治療效果，同時對十余例Ⅳ期患者實行了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對5例小兒股骨頭壞死患者實行單純介入治療，逐步形成了對股骨頭壞死各期均能合理治療的系統(tǒng)性、規(guī)范性方案，在本地區(qū)受到患者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的歡迎和好評。2011年07月25日6312
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莊至坤副主任醫(yī)師 泉州市正骨醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 大部分病人來院因一側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛來院就診，做了全面檢查后發(fā)現(xiàn)另外一側(cè)也有壞死。那么為什么會有不同的癥狀呢？ 讓我們來看看股骨頭壞死出現(xiàn)疼痛的意義！ 股骨頭缺血性壞死的疼痛，其實質(zhì)是“頭內(nèi)的不穩(wěn)定”。包括頭內(nèi)不穩(wěn)定和軟骨不穩(wěn)定；即股骨頭內(nèi)出現(xiàn)影響承重的骨折和頭內(nèi)出現(xiàn)軟骨下分離。部分病人通過減輕負(fù)重，理療，藥物治療等，股骨頭壞死修復(fù)，頭內(nèi)恢復(fù)了穩(wěn)定性，可以達(dá)到良好的效果。但如果壞死范圍較大，壞死區(qū)域處累及股骨頭前外側(cè)柱，特別是累及前外側(cè)壁的病人，通過單純的保守治療可能無法達(dá)到期望的效果。 值得一提的是，治療過程中，疼痛的減輕并不代表真正意義上病情的緩解。如果頭內(nèi)沒有恢復(fù)穩(wěn)定，一旦患者繼續(xù)負(fù)重，即可能引起股骨頭進(jìn)一步塌陷。2011年06月17日2698
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王西彬副主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 骨病科 股骨頭壞死的臨床癥狀因發(fā)生部位及壞死壞死范圍大小而不同，股骨頭內(nèi)骨壞死大部分是靜止的，無臨床癥狀，小范圍骨壞死多有癥狀，但對功能影響較小。疼痛是每一個股骨頭缺血性壞死患者都會出現(xiàn)的癥狀。起初，出現(xiàn)髖部、大腿部或腰部酸痛、不適或僵硬感，疼痛多為間歇性，以后隨著病情的發(fā)展，疼痛和僵硬感逐漸加重，以大腿根區(qū)、臀區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)至膝關(guān)節(jié)區(qū)最為明顯。一般站立行走時加重，有自大腿根區(qū)向膝部放射性痛，休息后減輕。 由于不同的人，不同病因及不同的階段，疼痛的性質(zhì)、程度和疼痛出現(xiàn)的時間、部位可有很大的差異。疼痛出現(xiàn)往往提示股骨頭壞死已經(jīng)有一段時間了，跛行一般與疼痛同時出現(xiàn)的另外一個明顯癥狀。早期患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)缺血性壞死可以引起跛行，這也是自主保護(hù)性或疼痛反射的另一種表現(xiàn)。2011年06月16日3314
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股骨頭壞死相關(guān)科普號
張海寧醫(yī)生的科普號
張海寧 主任醫(yī)師
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