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閔偉琪主任醫(yī)師 菏澤市立醫(yī)院（總院） 風濕免疫科 骨髓增生異常綜合征(MDS)同其它各種惡性腫瘤一樣，可出現(xiàn)各種副瘤免疫現(xiàn)象，如血管炎、關節(jié)炎、sweet綜合征、Crohn病、復發(fā)性多軟骨炎等，且這些免疫性表現(xiàn)可出現(xiàn)在MDS之前、之后或與MDS同時發(fā)生，關于二者的內(nèi)在聯(lián)系已引起廣泛的注意，認為二者相關并非偶然。1發(fā)病情況Enright等分析221例MDS患者，其中30例并有自身免疫性疾病，占7.4%。另10例僅有免疫性疾病的血清學異常而無臨床表現(xiàn)。他們將這些患者的自身免疫性疾病表現(xiàn)分成三大類:①急性自身免疫性疾病18例，包括皮膚血管炎、關節(jié)炎、發(fā)熱、周圍性水腫、肺浸潤、肌炎、多神經(jīng)病、腎小球腎炎、結(jié)腸炎、體重減輕、鞏膜外層炎、胸腔積液、周圍神經(jīng)病等;②慢性或單一癥狀的自身免疫性疾病例，包括皮膚血管炎、肺間質(zhì)纖維化、多神經(jīng)病、腎小球腎炎、胸腔積液、多關節(jié)炎、壞疽性膿皮病、粘膜及結(jié)腸潰瘍、自身免疫性溶血性貧血、白斑;③結(jié)締組織病5例，包括Sjogren’S綜合征、Raynaud’S綜合征、風濕性多肌痛、復發(fā)性多軟骨炎。40例血清學異常如下:FANA陽性14例、高y球蛋白血癥9例、直接coomb試驗陽性6例、冷球蛋白血癥5例、狼瘡抗凝因子陽性4例，其它尚有類風濕因子陽性、低下球蛋白血癥、抗中性粒細胞抗體陽性、抗線粒體抗體陽性、抗平滑肌抗體陽性。C3、以補體及CH50下降等。2常見病種在MDS的各種自身免疫性表現(xiàn)中，以血管炎、風濕性疾病、Sweet’s綜合征、炎癥性腸病等報告的病例較多。Sweet綜合征或稱急性發(fā)熱性中性粒細胞性皮炎(AFND)。腫瘤相關性Sweet綜合征早已引起廣泛注意，至1990年已有80多例報道，其中9例與MD有關。Bajwa等于1993年報道第一例兒童MDS并Sweet綜合征。血管炎可見于MDS的各種類型，可以是皮膚性或系統(tǒng)性。1981年報告第一例MDS合并血管炎。多數(shù)作者認為:MDS與血管炎之間的關系并非偶然。Greell等報告6例MDS并血管炎(經(jīng)活檢確診)中3例為RAEB，2例RAEB-T，1例RAS。MDS合并風濕病表現(xiàn)者也不罕見，有報告19例復發(fā)性多軟骨炎，其中3例經(jīng)骨髓活檢確診為ME6。Diebold等引用Gastro等報道的162例MDS，有10%發(fā)生血管炎、神經(jīng)病變或關節(jié)炎。Chan-dran等報告的26例MDS合并風濕病患者中主要有:骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎。另外尚發(fā)現(xiàn)5例MDS存在血清學陰性關節(jié)炎，1例有血清學陰性關節(jié)炎及白細胞破碎性血管炎，另1例僅有白細胞破碎性血管炎。復發(fā)性多軟骨炎是一種相對少見的風濕疾病，其特征為反復發(fā)作的主要累及耳廓、鼻、喉或氣管軟骨、眼、耳前庭及心血管系統(tǒng)的炎癥。炎癥性腸病患者血液系惡性腫瘤的發(fā)病危險性明顯升高。有人計算了炎癥性腸病患者發(fā)生MDS的人群發(fā)病率，在被調(diào)查的15000例患者中，有25例并有MDS，占0.17%，其中Crohn’S病14例，潰瘍性結(jié)腸炎11例。3發(fā)病機制免疫性疾病合并MDS的發(fā)病機制有以下幾種可能：MDS本身存在一系列的免疫學異常，包括T、B細胞功能異常、輔助T及抑制T細胞數(shù)目減少、自然殺傷細胞減少[‘從B細胞活化、抗中性粒細胞抗體(ANCA)的產(chǎn)生、巨噬細胞嚴重受損導致免疫復合物清除減少等。MDS的這些免疫學異常導致機體免疫失調(diào)，進而出現(xiàn)免疫性疾病。ANCA是針對中性粒細胞蛋白酶l的抗體，常見于韋格納氏肉芽腫性小血管炎及微小多動脈炎。MDS患者ANcA的產(chǎn)生可能與以兩種原因有關:第一，ANCA在細菌或病毒感染后產(chǎn)生，在ANCA陽性的小血管炎患者，疾病常發(fā)生呼吸道感染之后;第二，ANCA可能為MDS患者的一種偶發(fā)的非特異性免疫產(chǎn)物，因有66%的MDS患者有多種血清免疫球蛋白水平升高。但ANcA與血管炎的關系尚需進一步確定。另外，Sweet’S綜合征可能與細胞因子分泌失調(diào)有關。由于內(nèi)在的缺陷如細胞內(nèi)信號缺失使G一CSF輕度升高，然后一種迄今未明的觸發(fā)機制誘導G一CSF大量分泌，導致外周血中性粒細胞增多，中性粒細胞浸潤性皮炎，同時IL6水平升高引起相關癥狀如發(fā)熱、疼痛。2、MDS與免疫性疾病都是由于同一種免疫異常而發(fā)病。如T細胞功能異常。有人認為，部分患者對自身骨髓造血干細胞的免疫反應導致MDS，而且這類患者用免疫抑制劑治療有效。3醫(yī)源性免疫抑制劑及染色體異常引起MDS。許多作者報道Crohn病并MDS患者在Ml〕S起病之前都曾用過免疫抑制劑，如診斷性放射檢查，用柳氮磺胺吡啶、激素或和甲硝哩治療Crohn病。報道4例crohn病并MDS患者有染色體異常，其中3例為20號染色體異常，1例為5號染色體異常。然而，Tani等認為crohn’S患者免疫抑制劑的應用及染色體異常不成為MDS發(fā)病原因。4治療及預后在MDS并發(fā)免疫性疾病中，盡管有中性粒細胞減少的患者用免疫抑制劑治療可增加發(fā)生感染的危險性，甚至會導致嚴重的機會性感染，但大量研究表明，積極的免疫抑制劑治療在部分患者可以控制自身免疫性表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)血液學改善。用強的松或大劑量甲基強的松龍治療27例患者，其中26例有效，8例激素減量后無復發(fā)，但大部分療效不持久，易復發(fā)。6例患者血細胞有所升高，其中3例外周血細胞達正常水平，后者中尚有1例出現(xiàn)細胞遺傳學緩解。大部分MDS患者一旦出現(xiàn)自身免疫性表現(xiàn)，病情迅速惡化。30例患者(2例失訪)中，自診斷MDS起中位數(shù)生存期為28個月(3.5一142月);而出現(xiàn)自身免疫性疾病后中位生存期僅為9個月(1一143月)。8例在出現(xiàn)自身免疫性疾病后3月內(nèi)死亡。用免疫抑制劑治療有血液學療效的(6例)在出現(xiàn)免疫性疾病后中數(shù)生存期為59個月(1一143月)，而無血液學療效的(21例)其中數(shù)生存期僅為9月(l一102月)。MDS并發(fā)自身免疫性疾病患者最終進展為白血病，SonPi等川總結(jié)13例MDS并sweet’，綜合征患者，其中9例在發(fā)生Sweet’S綜合征1-15月內(nèi)發(fā)展為急性白血病。2011年05月15日
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