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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 大家好啊，我是中國中醫(yī)科學院西院醫(yī)院血液科唐旭東醫(yī)生，今天分享的一個病例啊，這個患者呢，是有70歲的一個女士啊，是個骨髓增生異常綜合征的患者啊，目前的這個血紅蛋白和血小板都是正常的，白細胞稍微有點低啊，3.0左右，這個患者呢，這種狀態(tài)已經(jīng)維持了一年多了，血象也非常的穩(wěn)定啊，那么做過兩次骨穿啊，那么就是在確診的時候做過一次，那么最近又做過一次，呃，原始細胞的8%啊，像這種情況的變患者也表示啊不愿意做移植，那么我們應(yīng)該怎么來處理啊，我給的意見呢，就是現(xiàn)在目前既然患者不考慮做移植，一般情況非常的好，我們就什么也不要做化療啊，也不要做化療，那么用中藥啊，聯(lián)合青黃散治療就可以了啊，我們目前連雄激素也不要用啊，就是中藥加青黃散，然后觀察。06月16日
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院血科唐旭龍醫(yī)生，那么今天呢，接診一個患者的時候啊，這患者家屬問我一個問題啊，這患者是78歲，伴有貧血，血環(huán)減少啊，白細胞減少啊，是個中高危的骨髓增生性長度綜合征，他說什么時期做去甲基化治療比較合適啊，那么從我目前的這個，對于這種比較年長的患者啊，他其實生活質(zhì)量還可以啊，我覺得對這一部分患者來說，其實去甲基化治療那么也有風險啊，有可能會加速這個病情的啊惡化啊，或者說。 增加對這個血象的這種影響啊，如果是效果不好的話，所以說對于這一部分患者，我倒是建議啊，可以先服用中西結(jié)合的治療方案啊，暫緩去甲基化治療。06月08日66
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代喜平主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 患者，男性，72歲，確診骨髓增生異常綜合征（MDS）4月，促造血治療無效，于2024年10月14日來診?，F(xiàn)病史：患者7年前發(fā)現(xiàn)貧血，未予診治。2024-6-8在外院查驗血常規(guī)示貧血、血小板減少；骨髓形態(tài)：增生活躍，原始細胞5%，顆粒巨核細胞4個；骨髓活檢：MDS伴骨髓纖維化（MF-2）；染色體復(fù)雜核型：46,XY,del（5）（q13q31），t（12,14）（q15，q22），del（20）（q11q13）；FISH:5q-，20q-；流式免疫分型和基因突變未見異常；血清EPO248.5mIU/ml；PET-CT:右肺上葉尖段實性結(jié)節(jié)，考慮肺癌。外院予以2024年7月初開始促造血（羅沙司他70mg，隔天一次；艾曲泊帕75mg，每日1次）、潑尼松、達那唑治療無效，長期依賴輸注紅細胞糾正貧血。來診當日血象：WBC6.5×109/L，Hb54g/L，PLT65×109/L。血清EPO629mIU/ml，鐵蛋白541ng/ml。癥見：倦怠乏力，燥熱，雙足水腫，舌淡暗苔薄黃，脈弦細。西醫(yī)診斷：MDS伴骨髓纖維化（極高危組，R-IPSS7分）。中醫(yī)診斷：髓毒勞（精氣血陰虛型）。第一階段（2024-10-14至2024-12-23，共70天）治療如下：1.中藥以補血方加減（方藥略），日一劑。以填精益髓，益氣補血，養(yǎng)陰清熱。2.西藥及中成藥，以聯(lián)合刺激造血為主。人促紅素注射液，1萬IU，皮下注射，每日1次；十一酸睪酮軟膠囊，40mg，口服，日三次；再障生血膠囊，5粒，口服，日三次。羅沙司他、艾曲泊帕、達那唑繼續(xù)服用、減量至12月初停用。2024年12月23日第6診，血常規(guī)：WBC7.24×109/L，Hb45g/L，PLT31×109/L。第一階段患者血常規(guī)變化如下圖。第二階段（2024-12-23至2025-2-23，共60天）治療如下：1.中藥以補血方加減（方藥略），日一劑。2.西藥及中成藥，以免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合刺激造血為主。來那度胺片，6.7mg~10mg，口服，每日1次；羅普司亭注射液，250ug~500ug，皮下注射，視血小板和白細胞情況，每4周1次~每周1次；再障生血膠囊，5粒，口服，日三次。經(jīng)過該方案治療后，患者血象快速起效，血小板一月后正常，兩月后血紅蛋白升高到75g/L。2025年2月23日血常規(guī)：WBC7.15×109/L，Hb75g/L，PLT162×109/L。目前患者停用羅普司亭，繼續(xù)中藥、來那度胺治療。第二階段患者血常規(guī)變化如下圖。02月28日125
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代喜平主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 患者，男性，72歲，因“確診MDS3年余，3程化療后骨髓抑制7月余”于2024年7月29日邀我會診?，F(xiàn)病史：患者2021年5月因貧血在廣東藥科大學第一附屬醫(yī)院查骨髓涂片：增生明顯活躍，原始細胞2.0%，紅系比例升高伴輕度異常，巨核細胞病態(tài)發(fā)育；骨髓免疫分型：1.1%輕度異常表型原始髓細胞；白血病融合基因、MDS-FISH未見異常。診斷骨髓增生異常綜合征(MDS)。2021年6月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院復(fù)查骨髓涂片：增生明顯活躍，紅系比例偏高，見單圓核巨核細胞，原始細胞2.0%；骨髓免疫分型：檢出0.6%異常表型原始髓細胞。以人促紅細胞生成素、雄激素、中藥治療10月余效果不佳。2022年4月5日入院，WBC4.27×109/L，Hb43g/L，PLT36×109/L；骨髓涂片：原粒細胞4%，環(huán)狀鐵粒幼紅細胞59%,考慮骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼紅細胞（MDS-RARS）；骨髓活檢考慮MDS；骨髓免疫分型：髓系原始細胞0.55%；基因突變：CBL變異頻率8.1%，SF3B1變異頻率36%?？紤]骨髓原始細胞增多，于2022年4月16日起以阿扎胞苷±維耐克拉方案化療3療程，前2療程患者血象改善，第3療程后患者骨髓抑制、血象不能恢復(fù)，應(yīng)用多種造血刺激治療無效。2023年12月1日骨髓涂片:增生活躍，全片巨核細胞16個，環(huán)狀鐵幼粒紅細胞19%。2024年2月-2024年7月應(yīng)用羅特西普治療共7次，劑量（1.0-1.3）mg/kg,以及特比澳、口服TPO-RAs等刺激造血治療，血象仍然不能改善，長期依賴輸血。2024-07-02廣東藥科大學第一附屬醫(yī)院WBC1.35×109/L，Hb21g/L，PLT2×109/L，骨髓涂片：骨髓增生明顯活躍，紅系病態(tài)發(fā)育，巨核細胞數(shù)量少。2024-7-31WBC1.43×109/L，ANC0.75×109/L，Hb57g/L，PLT7×109/L既往史：冠心病、高血壓病、肺氣腫、慢性胃炎、輸血史。目前癥見：面色蒼白，活動后氣促，皮膚紫癜，時有尿血，眠差，納差，舌淡苔薄黃，脈沉細弱。西醫(yī)診斷：1.MDS-RS-SLD（中危組，IPSS-R4分）。2.化療后骨髓抑制(IV度)。3.余同既往史。中醫(yī)診斷：髓毒勞（精氣血陰虛型）。中醫(yī)治法：填精益髓，益氣補血，養(yǎng)陰涼血止血。第一階段治療過程（2024.7.30-2024.10.21）如下：1.中藥以補血方加減，具體見下。太子參30旱蓮草40生地黃30人參片20（另燉）熟地黃40黨參30紫河車15黃精30枸杞子20仙鶴草60茜草30地榆30虎杖15百合20炒山楂302024.7.30—2024.9.24，每日一劑，翻煎。2.西藥以聯(lián)合刺激造血為主，間斷輸血。羅普司亭N01注射液，250-500ug/次，皮下注射；羅特西普注射液，100mg，皮下注射，每3周一次。第二階段治療過程（2024.10.22-2024.11.5）如下：1.中藥以補血方加減，具體見下。仙鶴草100旱蓮草40紫河車15茜草25人參20醋龜甲30生地黃30熟地黃20炒山楂2510.22-11.5，每日1劑，翻煎。再障生血膠囊，5粒，tid，po2.西藥以羅普司亭治療，250ug，皮下注射，每周一次。2024年10月22日在我院復(fù)查骨髓涂片：骨髓增生活躍，原幼細胞2.5%，全片見巨核細胞16個?？偨Y(jié)：該患者診斷為MDS-RS-SLD(IPSS-R中危組)，經(jīng)過促紅細胞生成素+雄激素+中藥等治療后血象無明顯改善。隨后復(fù)查骨髓原始細胞增多，考慮疾病進展，應(yīng)用阿扎胞苷±維耐克拉化療，第三程出現(xiàn)持續(xù)嚴重骨髓抑制，應(yīng)用多種造血刺激治療，血象仍不能恢復(fù)。對于惡性血液病化療后長期嚴重骨髓抑制，目前沒有公認的指南推薦用藥。參考美國NCCN造血生長因子指南的推薦（適用于實體腫瘤，推薦羅普司亭而非其他TPO-RAs治療化療后血小板減少），以及羅普司亭治療化療誘導(dǎo)的血小板減少臨床研究、羅普司亭治療MDS的臨床研究、羅特西普治療MDS-RS-SLD臨床研究，我們對該患者進行羅普司亭+羅特西普治療?；谠摶颊呋熀缶珰庋庩柨萁叩闹嗅t(yī)疾病實質(zhì)，我們同時采用中藥補血方加減，中西醫(yī)協(xié)同治療刺激造血?；颊咴趹?yīng)用本方案1周后白細胞明顯上升，脫離粒細胞缺乏，之后緩慢上升達正常；治療3周后，血紅蛋白、血小板明顯升高，脫離輸血依賴，之后血紅蛋白繼續(xù)升高達正常，血小板保持在（＞20-100）×109/L水平，患者無出血傾向，極大地提高了生活質(zhì)量。2024年11月07日688
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代喜平主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 患者，男性，67歲，確診MDS2年余，7程化療后全血細胞減少，于2023年03月21日初診?，F(xiàn)病史：患者2021年出現(xiàn)白細胞減少，在南方醫(yī)院骨髓涂片：原始細胞5%，考慮骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴原始細胞增多1型（MDS-RAEB1）；骨髓活檢：考慮MDS，骨髓纖維化1級；流式免疫分型：異常原始細胞3.68%；染色體：復(fù)雜核型；MDS-FISH未見異常。2022年在清遠人民醫(yī)院行化療（阿扎胞苷+三氧化二砷）7個療程。最近血象：WBC1.85×109/L，Hb77g/L，PLT48×109/L。目前癥見：面色蒼白，乏力，嗜睡，納差，舌淡苔薄黃，脈弦細數(shù)。西醫(yī)診斷：MDS-EB1（極高危組，IPSS＞6分）。中醫(yī)診斷：髓毒勞（精氣血陰虛型）。中醫(yī)治法：填精益髓，益氣補血，養(yǎng)陰清熱。第一階段治療過程如下：1.中藥以補血方加減，具體日下。仙鶴草90女貞子30旱蓮草40枸杞30炙黃芪30熟地黃40當歸15炒白術(shù)15黨參30白芍15紫河車15茜草40地榆30虎杖20黃精30竹節(jié)參5檳榔20炒神曲20生地15炒山楂20阿膠10（烊化）14劑，翻煎，2天1劑。2.西藥及中成藥，以聯(lián)合刺激造血為主。人促紅素注射液，1萬IU，皮下注射，隔日1次；十一酸睪酮軟膠囊，40mg，tid，po再障生血膠囊，5粒，tid，po。2023年4月25日第2診，因血小板25×109/L加入海曲泊帕5mg，qd，po，中醫(yī)湯劑微小調(diào)整治療，其他中成藥和西藥不變.至2023年11月7日第8診，血象明顯改善，WBC2.89×109/L，Hb105g/L，PLT78×109/L，隨后停用人促紅素注射液和海曲泊帕，血象一直穩(wěn)定。第二階段治療過程如下：2024年3月5日第13診，血象WBC2.09×109/LHb76g/L，PLT56×109/L，EPO濃度420.68mIU/ml,遂第二次應(yīng)用人促紅素注射液，1萬IU，每日一次，其他治療不變。至2024年4月23日第15診，WBC2.47×109/L，Hb62g/L，PLT44×109/L，人促紅素注射液應(yīng)用7周，考慮該藥物治療無效。第三階段治療過程如下：自2024年4月23日啟動羅特西普治療，劑量1.0-1.33-1.75mg/kg遞增，皮下注射，每3周一次，共5次，一直應(yīng)用到2024年8月16日，期間間斷輸血維持治療，復(fù)查骨髓涂片：原始細胞1.5%，流式免疫分型：異常原始髓系細胞4.5%。2024年9月2日，患者因心臟不適在當?shù)蒯t(yī)院急診科輸血治療，之后住院到9月20日左右出院，住院期間主要以輸血、造血刺激治療，查驗WBC（1.04-1.52）×109/L，Hb（33-51）g/L，PLT（25-40）×109/L，考慮患者對羅特西普治療無效。第四治療過程如下：2024年9月23日第21診，患者面色蒼白，身重無力，時有胸痛，舌淡苔薄黃膩，邊有齒印，脈弦細，WBC1.17×109/L，Hb57g/L，PLT19×109/L，開始應(yīng)用羅普司亭治療，250ug，皮下注射，每周一次。中藥以補血方為基礎(chǔ)加減，擬方如下：仙鶴草160旱蓮草120枸杞80炙黃芪80熟地黃120生地黃60茜草60地榆80黃精70炒神曲60熟大黃20鹿角膠24（烊化）當歸30炒山楂60紫河車2021劑，翻煎，2天1劑。經(jīng)過該方案治療后，2024年10月1日至10月30日，患者血常規(guī)如下表所示，血象迅速提升。總結(jié)：該患者診斷為IPSS-R極高危組MDS，先后歷經(jīng)化療、促紅細胞生成素+雄激素+艾曲波帕+中藥、羅特西普+中藥治療近32個月，最終無效，屬于多線治療后難治性MDS，而非疾病進展為MDS-EB2或急性髓系白血?。ü撬柰科?流式免疫分型可佐證）?？紤]該患者經(jīng)過化療、造血刺激、中藥治療后，外周血全血細胞重度低下。但骨髓增生活躍，粒系增生活躍占24.5%；紅系增生活躍占60.5%，有病態(tài)造血；全片見巨核細胞65個，存在病態(tài)造血；原始細胞低下（骨髓涂片1.5%，流式4.5%）?？紤]為MDS骨髓造血細胞不能正常發(fā)育、凋亡過度過快所致，也不排除化療對殘存的正常骨髓造血細胞的長期抑制（起初對造血刺激藥物促紅細胞生成素+海曲泊帕+雄激素+中藥有效，后可能存在耐藥性而提高促紅細胞生成素劑量+中藥治療無效，換用不同作用機制的造血刺激藥物羅特西普仍然無效）。基于以上認知，結(jié)合羅普司亭治療MDS研究進展，以及該患者重癥髓毒勞精氣血陰陽枯竭的中醫(yī)疾病本質(zhì)，我們在征得患者及其家屬同意的情況下，采用羅普司亭+大劑量補血方中藥加減治療。1周后患者血象迅速上升，脫離紅細胞、血小板輸血。治療后2-4周血象繼續(xù)改善，具體見上表。2024年11月05日520
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代喜平主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 今天寫這篇短文是基于骨髓增生異常綜合征（MDS，為英文首字母縮寫，下同）患者“朝秦暮楚”，在較短的時間內(nèi)頻繁更換門診主治醫(yī)生和治療方案，導(dǎo)致臨床療效更為低下。那么，為什么要提高MDS患者治療依從性？如何提高？我結(jié)合臨床實踐談?wù)勛约旱恼J識。一、MDS是難治性血液疾病我們知道，MDS是一類高度異質(zhì)性疾病，疾病譜系從“相對良性造血衰竭”跨越到“絕對惡性血液腫瘤”這樣很大的范圍，患者的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、疾病性質(zhì)和危險程度、治療目標和治療方法存在巨大差異。1982年FAB（法美英三國國家首字母縮寫）協(xié)作組提出以形態(tài)學為基礎(chǔ)的分型，將MDS分為難治性貧血、伴環(huán)形鐵粒幼紅細胞增多性難治性貧血、原始細胞過多性難治性貧血、轉(zhuǎn)化型原始細胞過多性難治性貧血、慢性粒單核細胞白血病5型。目前后兩型已經(jīng)分別劃歸為急性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征/骨髓增值性腫瘤范疇，而前三型仍然保留在MDS范疇中。從FAB協(xié)作組對MDS的分型名稱就可以看出，本病是一類非常難治性的疾病，臨床療效低下。目前除造血干細胞移植外，MDS尚不能被根治或治愈。雖然國內(nèi)外有多種治療MDS的藥物如短效或長效促紅細胞生成素、來那度胺、地西他濱、阿扎胞苷、羅特西普等,但這些藥物的療效甚為低下。研究顯示，單獨應(yīng)用促紅細胞生成素，或促紅細胞生成素聯(lián)合升白藥物粒細胞集落刺激因子治療，僅40%相對低危（骨髓原始細胞<5%,或IPSS低危組和中危1組，或IPSS-R積分≤3.5分）MDS患者獲得治療反應(yīng)，即治療前血紅蛋白（Hb）<110g/L者治療后增加≥15g/L，或與治療前8周相比治療后8周減少輸注紅細胞≥4單位。而且研究表明，對于輸血需求低（每月<2單位紅細胞）和血清促紅細胞生成素水平低（<500mU/mL）的患者有74%的機會對促紅細胞生成素產(chǎn)生治療反應(yīng)，而其他輸血需求高和血清促紅細胞生成素水平高的患者僅有7%的機會獲得治療反應(yīng)，介于二者之間的患者（輸血需求低和促紅細胞生成素水平高，或者輸血需求高和促紅細胞生成素水平低）有23%的機會對對促紅細胞生成素有治療反應(yīng)。一項針對相對低危、輸血依賴5q缺失MDS患者的II期臨床實驗，應(yīng)用來那度胺10mg/d，28天為一個周期，或10mg/d應(yīng)用21天，28天為一個周期，入組148名患者，99名患者（67%）不再依賴輸血，完全細胞遺傳學反應(yīng)率45%。這些患者與其他MDS研究組5q缺失的患者聯(lián)合統(tǒng)計（168例），脫離輸血的中位時間為2.2年（0.1-4.4年），大約有1/3脫離輸血的患者在治療3年后仍維持脫離輸血，而其他患者最終復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)貧血和/或輸血依賴，同時再次出現(xiàn)5q缺失。對于相對高危MDS患者，阿扎胞苷和地西他濱等去甲基化藥物僅能取得20%-30%的完全緩解和部分緩解，且研究表明僅有阿扎胞苷治療能獲得延長生存期的優(yōu)勢（阿扎胞苷組中位生存期為24.5個月，常規(guī)治療組為15個月），而地西他濱沒有延長生存期的優(yōu)勢。總之，無論是相對低危MDS，還是相對高危MDS，上述藥物治療的療效都非常有限，因此在臨床實踐中，我們往往會聯(lián)合應(yīng)用藥物,包括中西醫(yī)結(jié)合治療以提高療效或減輕毒副作用，但即便是這樣，MDS的療效仍然不高，期待將來有更高療效藥物問世，以已解決這一難題。二、MDS的藥物療效獲得甚為緩慢MDS的治療除造血干細胞移植能在短時間內(nèi)獲得療效外，其他藥物治療的療效要緩慢得多，即使出現(xiàn)了療效也大多是不完全的療效，用“千呼萬喚始出來，猶抱琵琶半遮面”詩句來形容非常貼切。一項研究評估了促紅細胞生成素在相對低危MDS患者中的有效性，這些患者無或中度輸血依賴（≤4單位紅細胞/8周），主要終點是第24周的紅細胞反應(yīng)。結(jié)果表明，促紅細胞生成素治療組的紅細胞反應(yīng)率為31.8%，安慰劑為4.4%（P<0.001）；在RRC審查后，紅細胞反應(yīng)率分別為45.9%和4.4%（P<0.001）。另一項臨床試驗研究了達依泊汀α（一種長效促紅細胞生成素）治療相對低危MDS患者貧血的療效。入選低輸血需求和血清促紅細胞生成素<500mU/mL的MDS患者147例，按2:1的比例隨機分別接受達依泊汀α500ug每3周一次或安慰劑治療，療程為24周，然后再接受48周開放標簽達依泊汀α治療。結(jié)果顯示：在第5-24周，與安慰劑相比，達依泊汀α組的輸血發(fā)生率顯著降低（36.1%對59.2%，P=0.008），紅細胞反應(yīng)率顯著增加（14.7%對0%，P=0.016）。在48周的開放標簽期內(nèi)，81%患者的劑量頻率從每3周一次增加到每2周一次；劑量頻率增加與較高的紅細胞反應(yīng)率（34.7%）有關(guān)?？傊?，在相對低危MDS患者中，24周的達依泊汀治療顯著減少了輸血并增加了紅細胞反應(yīng)率。對于相對高危MDS的治療，常用的藥物包括阿扎胞苷和地西他濱。一項3期開放標簽試驗中，358名患者被隨機分配接受阿扎胞苷或常規(guī)治療（包括最佳支持治療、低劑量阿糖胞苷、強化療），主要終點是總生存率。結(jié)果：中位隨訪21.1個月后，阿扎胞苷組中位總生存期為24.5個月，而常規(guī)治療組為15.0個月（P=0.0001）。該研究表明，與常規(guī)治療相比，阿扎胞苷治療可提高相對高危MDS患者的生存期。該研究中阿扎胞苷的中位療程數(shù)為9個周期（IQR4-15），每周期的中位時間為28天?？梢娤鄬Ω呶DS生存期的延長需要較長時間的阿扎胞苷治療。一般來講，應(yīng)用短效或長效促紅細胞生成素治療相對低危MDS貧血，至少應(yīng)在6-8周后判斷無治療反應(yīng)；來那度胺治療5q缺失的MDS，需要3-6月后判斷無治療反應(yīng)；應(yīng)用阿扎胞苷、地西他濱治療相對高危MDS,前者需要6療程，后者需要4療程后判斷無治療反應(yīng)?？傊?，MDS藥物治療的療效獲得甚為緩慢，這就要求患者應(yīng)遵從醫(yī)囑，有足夠的耐心靜等療效的到來。三、患者依從性是治療的基石疾病的治療需要醫(yī)患雙方的共同努力和密切配合，MDS的治療也不例外，而且更為甚之。一方面醫(yī)生需要對MDS有較為深入的研究，具備豐富的治療經(jīng)驗，對患者的病情了如指掌，能夠給予患者恰如其分的治療，對治療的效果作精準判斷，以便及時高效調(diào)整治療方案。另一方面，患者需要踐行“我的疾病我做主”的理念，主動了解MDS疾病基本知識，具備相應(yīng)的康復(fù)調(diào)養(yǎng)能力，積極與醫(yī)生溝通自己的病情和治療方案，系統(tǒng)記錄病情變化、治療方法、檢驗檢查結(jié)果，遵從醫(yī)囑落實治療和康養(yǎng)措施，做一名真真正正的內(nèi)行患者。這樣，醫(yī)生的診治與幫扶，通過調(diào)動患者能動因素，才能轉(zhuǎn)化為內(nèi)在的行動和執(zhí)行力，以達成治療目標！醫(yī)患雙方配合以患者依從性為前提，這一點在MDS診治中尤為重要。由于MDS是一類慢性難治性血液疾病，除造血干細胞移植治療外，藥物治療的效果通常不高且緩緩來遲，即使獲得了療效也大多是不全面的療效，即完全緩解（骨髓和血常規(guī)基本正常）的患者比例低下，絕大部分患者的療效僅僅是部分緩解、骨髓緩解、一系或多系血細胞數(shù)量提高而已。獲得治療反應(yīng)（即至少達到血液學改善）的患者又往往面臨疾病復(fù)發(fā)、進展、耐藥等問題。這就要求患者具備高度的依從性，對治療有足夠的耐心，對療效有充分的預(yù)期，密切配合醫(yī)生落實診療計劃和康養(yǎng)措施，而不是在短期內(nèi)見不到療效就頻繁地更換醫(yī)生和治療方案。總之，MDS的治療需要醫(yī)患雙方的耐心堅守，風雨之后方見晴天！2024年02月07日546
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2023年10月10日131
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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 血液內(nèi)科 1.口服小分子非肽類TPO-RA和rhTPO作用機制有無差別？目前國內(nèi)上市的口服TPO-RA包括偶氮苯衍生物艾曲泊帕、海曲泊帕和噻唑衍生物阿伐曲泊帕?？诜PO-RA對JAK、STAT磷酸化的激活較弱，對AKT通路沒有刺激作用。而rhTPO與TPO受體胞外段結(jié)合引起其構(gòu)象改變，激活JAK/STAT、RAS/MAPK、PI3K/AKT下游信號通路，刺激多能造血干細胞、巨核祖細胞、多倍體巨核細胞的發(fā)育及成熟，促進血小板生成。2.口服小分子非肽類TPO-RA的作用僅僅局限于升血小板嗎？艾曲泊帕、海曲泊帕還具有鐵螯合作用，可減少鐵過載，有助于改善器官及骨髓功能，但也要警惕長期服用也有導(dǎo)致鐵缺乏的可能。TPO-RA開可以通過與造血干/祖細胞表面的TPO受體結(jié)合，促進造血干細胞增殖分化及多能造血祖細胞擴增；有研究TPO-RA兼有免疫調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)免疫耐受的作用。3.注射用羅普司亭和口服TPO-RA有啥區(qū)別？羅普司亭是小分子擬肽類TPO-RA，已在美、歐、日等多個國家地區(qū)上市，用于治療ITP、SAA等。國內(nèi)的仿藥也已經(jīng)上市。4.口服小分子非肽類TPO-RA是餐前還是餐后服用最合適？艾曲泊帕和海曲泊帕分子結(jié)構(gòu)中含有金屬離子螯合基團，與抗酸藥或含多價陽離子的其他產(chǎn)品（如奶制品和礦物質(zhì)補充劑）合用時會顯著降低藥物暴露量，影響療效，因此需與食物或其他藥品至少間隔2h以上（空腹給藥）。阿伐曲泊帕分子結(jié)構(gòu)中不含金屬離子螯合基團，不受飲食限制，可與餐同服，即便肝功能損害及輕中度腎功能損害患者，也無需調(diào)整劑量或者擔心對療效的影響，這是阿法曲波帕的優(yōu)勢，三者療效誰強誰弱還缺乏頭對頭隨機對照臨床研究證實。5.使用升血小板藥物治療ITP多長時間有效？約1~2周起效，有效率達60%以上，常常需進行個體化維持治療，這是因為引起血小板的原因大多比較復(fù)雜，至少包括了免疫破壞和生成減少兩種主要因素，部分患者可能存在暫時沒有暴露出來深層次的原因，如自身免疫性疾病、骨髓衰竭性疾病、或者是遺傳因素。6.rhTPO或者TPO-RA這些升血小板藥物有哪些值得關(guān)注的副作用？a)使用TPO-RA時，一定要重視動、靜脈血栓事件的發(fā)生，尤其是有血栓/栓塞風險因素的患者為高發(fā)人群，使用前有必要進行血栓/栓塞的風險評估。使用TPO-RA治療目的不是一定要使血小板計數(shù)達到正常水平，而是因人而異，達到個體相應(yīng)的安全水平即可，如部分老年患者達到50×109/L就可以使患者獲得很好的生活質(zhì)量。b)艾曲泊帕及海曲泊帕較常見的不良反應(yīng)是肝毒性，劑量調(diào)整期間建議肝功能要每2周檢測1次，達到穩(wěn)定劑量后，每月檢測1次，肝功能損害的患者慎用。c)艾曲泊帕及海曲泊帕治療還要注意白內(nèi)障的監(jiān)測。d)部分ITP患者在應(yīng)用TPO-RA治療期間出現(xiàn)骨髓網(wǎng)狀纖維增生（MF-1級），骨髓纖維化與所應(yīng)用TPO-RA的種類、劑量和療程無關(guān)，絕大多數(shù)患者停用TPO-RA后骨髓纖維化可逆轉(zhuǎn)，在啟動TPO-RA治療前，如果骨髓活檢顯示＞MF-2級或膠原纖維增生，不推薦應(yīng)用TPO-RA治療。如MF-3級或膠原纖維增生，需停用TPO-RA。e)使用注射rhTPO或羅普司亭還要警惕藥物中和抗體，雖然發(fā)生率極低，但也存在導(dǎo)致血小板反應(yīng)丟失風險。7.升血小板藥物劑量調(diào)整中的注意事項有哪些？因人而異，強調(diào)遵循個體化原則，每次調(diào)整劑量后，需觀察2周，評估后再考慮是否繼續(xù)調(diào)整劑量，當然血常規(guī)檢測也要注意靈活，存在出血時，或者需要創(chuàng)傷性檢查時隨時評估。減量時建議首先降低劑量，再延長給藥間隔，穩(wěn)妥起見，在劑量調(diào)整期間，需密切監(jiān)測血小板計數(shù)。治療ITP時，若足劑量應(yīng)用2周無效，應(yīng)考慮停藥或轉(zhuǎn)換為另一種促血小板生成藥物；治療SAA、較低危MDS、CIT時；若足劑量應(yīng)用2~3個月無效，考慮停藥或轉(zhuǎn)換為另一種促血小板生成藥物。當然，更換藥物的同時，要進一步查找引起血小板減少的原因，不要被一元論的傳統(tǒng)思維模式拘束！8.血小板減少患者服藥過程中網(wǎng)絡(luò)咨詢?nèi)绾蔚玫礁训闹笇?dǎo)？初次問診一定要簡要復(fù)述一下病史：如患病時長，有沒有其他疾病，出血情況怎么樣？已經(jīng)做了哪些檢查等，盡可能詳細一些，便于醫(yī)生迅速掌握病情，即使是線下剛看過門診的患者，也建議重復(fù)敘述一遍，因為醫(yī)生面臨的患者不止以為喲。反復(fù)核對是正確指導(dǎo)用藥的大前提。由于血小板減少原因復(fù)雜，藥物調(diào)整也因人而異，因此，建議每次文章列一個表格，手工畫一個也是可以的喲。內(nèi)容主要包括時間，血小板計數(shù)，最好從第一次就診開始，用藥情況，主要是激素、促進血小板生成的藥物，其他輔助用藥等。參考文獻：促血小板生成藥物臨床應(yīng)用管理中國專家共識（2023年版）中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組.中華血液學雜志.2023.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2023.07.002聲明：血小板減少原因十分復(fù)雜，本科普文章僅僅作為參考，但不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)。建議一定要線下就診，尤其是病情危重時！如對本科普內(nèi)容有異議，請留言指正！如果內(nèi)容涉及到侵權(quán)，也請留言聯(lián)系我們！2023年10月08日619
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2023年06月05日689
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