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黃金波副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 血液內(nèi)科 【羅特西普】一種晚期紅細(xì)胞成熟劑，促進(jìn)晚期紅細(xì)胞成熟并釋放入外周血，可以改善貧血。?【羅特西普適合征】不是所有類型骨髓增生異常綜合征（MDS）均適合應(yīng)用，目前僅低中危MDS-RS可考慮應(yīng)用1.??????2020年4月，羅特西普獲批用于治療低中危MDS伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞增多（MDS-RS）或存在環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞且伴有血小板增多癥的MDS/骨髓增生性腫瘤患者的貧血（國(guó)內(nèi)尚未獲批準(zhǔn)）。2.??????MDS-RS:MDS是一組起源于造血干細(xì)胞的異質(zhì)性髓系克隆性疾病，其特點(diǎn)是髓系細(xì)胞發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細(xì)胞減少，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化。MDS-RS是MDS的一個(gè)亞型，包括MDS-RS-SLD和MDS-RS-MLD，特征為骨髓存在環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞。?【參考用法】推薦起始劑量為1.0mg/kg，皮下注射，每3周1次（1.0mg/kg起始劑量至少連續(xù)給藥2次（6周）后未達(dá)到紅細(xì)胞輸注負(fù)荷降低，則應(yīng)將劑量增加至1.25mg/kg）。?【常見不良反應(yīng)】大多數(shù)為輕中度一過性骨痛關(guān)節(jié)痛眩暈高血壓高尿酸血癥2023年03月19日
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唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西醫(yī)院學(xué)科唐旭東醫(yī)生，對(duì)于骨髓增生異常綜合征，我們目前關(guān)注高危的啊，特別是那些原始細(xì)胞在10%以上啊，甚至就是在20%以上骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)白血病的患者，對(duì)于這類患者當(dāng)中的一部分啊，是不是可以在原始細(xì)胞增高的時(shí)候暫緩化療啊，我覺得目前在這方面的研究啊，有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)啊，包括國(guó)外，包括我們?cè)谂R床觀察也發(fā)現(xiàn)有一部分原始細(xì)胞比較高的患者，他的外周血項(xiàng)其實(shí)還是不錯(cuò)的，不需要輸血，不需要輸血小板啊，這部分老年的患者，我覺得可以暫緩化療，先應(yīng)用雄激素、青黃散和中藥聯(lián)合治療，可以維持一個(gè)比較好的生活質(zhì)量。2022年10月18日797
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2022年10月08日370
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張敏主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血液科 羅特西普——MDS治療新選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科張敏一、什么是MDS？骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞發(fā)育異常和難治性血細(xì)胞質(zhì)/量異常為特征，且高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化的、高度異質(zhì)性惡性血液病。二、MDS臨床表現(xiàn)是什么？MDS主要表現(xiàn)為病態(tài)造血或者無效造血：（1）成熟紅細(xì)胞減少表現(xiàn)為不同程度的貧血；（2）成熟白細(xì)胞減少則表現(xiàn)為患者抵抗力下降、容易感染；（3）血小板減少表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血及臟器出血。雖然MDS的不同亞型間臨床表現(xiàn)有所差別，但是幾乎所有患者都會(huì)有不同程度的貧血，表現(xiàn)為乏力、心慌、困倦、活動(dòng)能力下降等?？偠灾?，MDS的臨床表現(xiàn)沒有明顯特異性。三、MDS的傳統(tǒng)治療手段？（1）對(duì)癥支持治療：成分輸血、抗感染、祛鐵治療；（2）促造血治療：可考慮用刺激因子如重組人促紅素EPO（EPO水平低于500）、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF，如較低危組患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少或者缺乏）、雄激素（如達(dá)那唑等）；（3）免疫調(diào)節(jié)劑和/或免疫抑制劑：免疫調(diào)節(jié)藥物，如沙利度胺及其二代衍生物———來那度胺對(duì)伴單純5q-的MDS有較好的療效，或者EPO水平超過500的非5q-綜合征貧血患者可以考慮應(yīng)用；還有免疫抑制劑如環(huán)孢素、ATG/ALG等；（4）表觀基因組修飾（去甲基化藥物阿扎胞苷和地西他濱）：阿扎胞苷和地西他濱能逆轉(zhuǎn)抑癌基因啟動(dòng)子DNA過甲基化，上調(diào)抑癌基因的表達(dá)，從而改善癥狀和血細(xì)胞減少的程度，延緩MDS向AML的轉(zhuǎn)化；（5）聯(lián)合化療：適合年齡低于60歲，高危組尤其是原始細(xì)胞明顯增高的患者；（6）異基因造血干細(xì)胞移植：是目前唯一可能治愈MDS的療法。按照IPSS-R預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，其中相對(duì)高危組病人首先應(yīng)考慮移植，尤其是較年輕有合適供者、伴原始細(xì)胞增多和/或伴有預(yù)后不良染色體核型者。?四、羅特西普作用于MDS的作用機(jī)制？羅特西普與未成熟晚期紅細(xì)胞膜上特定的TGF-β超家族配體結(jié)合，抑制體內(nèi)異常升高的信號(hào)傳導(dǎo)。促進(jìn)晚期紅細(xì)胞成熟并釋放至外周血，可以有效改善貧血、減少輸血需求。?五、羅特西普療效如何？53%的低輸血負(fù)擔(dān)患者8周Hb升高≥1.5g/dL；高輸血負(fù)擔(dān)患者8周內(nèi)輸血減少≥4個(gè)單位，換言之，大部分患者能夠升高血紅蛋白，降低輸血量，從而減輕鐵過載。另外，小樣本研究表明羅特西普可延緩MDS向白血病的轉(zhuǎn)化的時(shí)間。六、羅特西普安全性如何？羅特西普最常見的不良反應(yīng)為：輕中度的關(guān)節(jié)痛，骨痛，另外包括乏力、腹瀉、虛弱、惡心和頭暈等癥狀，這些不良事件的發(fā)生率一般隨著時(shí)間的推移而下降?；颊弑旧碛懈哐獕夯蛘哐L(fēng)險(xiǎn)如脾切除等，需要醫(yī)生密切關(guān)注。七、羅特西普用法用量？使用羅特西普前應(yīng)該評(píng)估血紅蛋白水平，未輸血情況下血紅蛋白超過115g/L則不用羅特西普。羅特西普的推薦起始劑量為1mg/kg，每3周皮下注射一次。治療期間，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)性（血紅蛋白上升的水平和輸血負(fù)荷情況）和未輸血情況下的血紅蛋白水平調(diào)整劑量（提升或者減低劑量、甚至停藥）。羅特西普針劑0.25mg/支，線下藥店原價(jià)，羅特西普與健客醫(yī)院合作線上下單可8.5折。2022年10月03日12099
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郭榮主任醫(yī)師 鄭大一附院 血液內(nèi)科 1、移植適應(yīng)癥（1）年齡＜65歲、較高危組MDS患者；（2）如下相對(duì)低危組患者需要移植：年齡＜65歲、伴有嚴(yán)重血細(xì)胞減少（如粒缺、血小板小于30）、合并有骨髓纖維化（2-3級(jí)）、輸血依賴、經(jīng)去甲基化治療無效、伴有不良預(yù)后遺傳學(xué)異常（如-7、3q26重排、復(fù)雜核型、單體核型）、具有不良預(yù)后基因突變的如TP53、ASXL1、EZH2、ETV6、NRAS、RUNX1；年輕患者具有U2AF1、SBDS的較低危組患者。2、移植時(shí)機(jī)移植體檢建議供受者均做PRA抗體檢測(cè)及PRA抗體陽性時(shí)進(jìn)行必要的干預(yù)；供者骨穿（建議供者行二代測(cè)序排除CHIP）；患者行全面的免疫指標(biāo)檢測(cè)（風(fēng)濕全套、血管炎指標(biāo)、心磷脂抗體、HLA-B27、B糖蛋白等）；常規(guī)造血干細(xì)胞移植合并癥指數(shù)HCT-CI評(píng)分。具備移植倉后應(yīng)盡早接受移植治療。擬行異基因造血干細(xì)胞移植的患者，如骨髓原始細(xì)胞≥5%，在等待移植的過程中可應(yīng)用化療或去甲基化藥物或者二者聯(lián)合橋接異基因造血干細(xì)胞移植，但不應(yīng)耽誤移植的進(jìn)行。如有倉位建議MDS患者直接進(jìn)行移植；如MDS轉(zhuǎn)白時(shí)可化療后再進(jìn)行異基因移植。2022年10月01日356
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于莉主治醫(yī)師 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院龍湖醫(yī)院 血液凈化科 嗯。 嗯，這個(gè)阿姨68歲了，MDS高危。 確實(shí)確實(shí)這個(gè)年齡。 嗯，就是這個(gè)年齡是比較偏大的。 為什么說這個(gè)MDS預(yù)后的不好呢？因?yàn)樗l(fā)病的時(shí)候年齡就比較偏大了，已經(jīng)是錯(cuò)過了這個(gè)骨髓移植的最佳的時(shí)期了，就是這個(gè)年齡確實(shí)偏大。 我，我，哎，我也不想說說就是太讓你傷心的話，但是我感覺不太適合做一直了，畢竟已經(jīng)將近70歲了，呃，因?yàn)樽鲆浦仓笆且茫眠@個(gè)大劑量的化療藥，要把這個(gè)骨髓抑制住的，這個(gè)過程本身風(fēng)險(xiǎn)還是很大的，要是說一個(gè)年輕的啊，一個(gè)。 生命力比較旺盛的，這個(gè)還是我們都是積極的做，但是一個(gè)將近70歲的阿姨，我覺得還是保守治療吧，啊，盡量選擇一些適合他的藥物啊，做移植這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)太大了，沒有必要冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。 這個(gè)。2022年09月29日98
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 主訴：診為MDS-EBI9月余?，F(xiàn)病史：患者9月余前，體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少：3.410^9/L。遂就診于臨沂市人民醫(yī)院，完善相關(guān)檢查。予激素治療。后就診于齊魯醫(yī)院，診為MDS-EBI。予達(dá)那唑、咖啡酸治療?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療特來就診。?現(xiàn)體力可，無明顯出血，納眠可，二便可。既往史：無。檢查結(jié)果：血Rt示：?jiǎn)魏吮嚷剩?9.6%??????????????????單核：1.2610^9/L??????????????????PLT：40-10^9/L??????(2022.8.26于外院)診斷：MDS-EBI處方：1.益髓顆粒10盒2.MDS方調(diào)焦三仙各15蘆根30靈芝30淡竹葉9茯苓30小茴香9（14劑）3.膏方化巖方調(diào)人參200石斛200炮姜45鹿茸50龜板膠300木糖醇90方解：MDS方調(diào)方中加焦三仙健胃消食，蘆根補(bǔ)陰瀉熱，靈芝活血補(bǔ)血，益氣健脾。竹葉茯苓利尿祛濕。茴香暖胃行氣止痛。膏方方中用石斛滋陰潤(rùn)燥，益胃生津。炮姜溫胃散寒，健其脾胃。人參鹿茸龜板膠共同扶正固本，補(bǔ)其虛弱。木糖醇調(diào)和諸藥。?定義：骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，特點(diǎn)是髓系細(xì)胞分化及發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細(xì)胞減少、造血功能衰竭，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化。?臨床表現(xiàn)：典型癥狀骨髓增生異常綜合征本身沒有特征性的癥狀，當(dāng)患者察覺到癥狀時(shí)，往往已經(jīng)出現(xiàn)貧血、感染及出血等并發(fā)癥，出現(xiàn)了相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。①貧血相關(guān)癥狀幾乎所有患者都有不同程度的貧血癥狀，如疲倦、虛弱、乏力等。②感染相關(guān)癥狀約60%的患者有中性粒細(xì)胞減少和功能低下，容易發(fā)生感染，約有20%的患者死于感染。③出血40%~60%的患者有血小板減少，可有出血癥狀。診斷:?必要條件：①??持續(xù)4個(gè)月一系或多系血細(xì)胞減少(如檢出相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)異?；蛲庵苎技?xì)胞增多，可直接診斷為骨髓增生異常綜合征)②??排除其他可導(dǎo)致血細(xì)胞減少和發(fā)育異常的造血及非造血疾病主要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓涂片中紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系發(fā)育異常細(xì)胞比例≥10%②環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞占有核紅細(xì)胞比例≥15%，或≥5%且同時(shí)伴有SF3B1突變③??骨髓涂片原始細(xì)胞達(dá)5%~20%，或外周血涂片5%~20%④??常規(guī)核型分析或FISH檢出有診斷意義的染色體異常輔助標(biāo)準(zhǔn)：①??骨髓活檢切片的形態(tài)學(xué)或免疫組化結(jié)果支持診斷②骨髓細(xì)胞的流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)多個(gè)相關(guān)的表型異常，并提示紅系和(或)髓系存在單克隆細(xì)胞群③基因測(cè)序檢出相關(guān)基因突變，提示存在髓系細(xì)胞的克隆群體骨髓增生異常綜合征的診斷需要同時(shí)滿足兩個(gè)必要條件和一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于符合必要條件、未達(dá)主要標(biāo)準(zhǔn)、存在輸血依賴的大細(xì)胞性貧血等常見臨床表現(xiàn)的患者，如符合≥2條輔助標(biāo)準(zhǔn)，診斷為疑似骨髓增生異常綜合征。?治療：治療原則該病治療以改善造血、提高生活質(zhì)量以及減緩病情發(fā)展為主，唯一的根治方法是異基因造血干細(xì)胞移植。藥物治療是目前主要的治療手段，主要包括免疫調(diào)節(jié)劑、免疫抑制劑、去甲基化藥物。由于骨髓增生異常綜合征患者的自然病程和預(yù)后差異很大，需要制定個(gè)體化的治療方案。目前醫(yī)生主要根據(jù)修訂的骨髓增生異常綜合征國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS-R)，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后分組，并指導(dǎo)治療。低?；颊咧饕歉纳圃煅?、提高生活質(zhì)量，采用支持治療、促造血、去甲基化藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等治療。中高?；颊咧饕歉纳谱匀徊〕?，采用去甲基化藥物、化療和造血干細(xì)胞移植。急性期治療該病無明顯急性期，通常需要在醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后分級(jí)后，設(shè)定個(gè)性化治療方案。但如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血或感染等情況導(dǎo)致突發(fā)的生命體征危急，須盡快到急診科就診。一般治療主要為支持治療，即嚴(yán)重貧血的時(shí)候需要輸注紅細(xì)胞;有出血癥狀的時(shí)候需要輸注血小板;粒細(xì)胞減少或者缺乏的時(shí)候需要防治感染等。藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。免疫調(diào)節(jié)劑:來那度胺或沙利度胺。對(duì)單純5q和部分低?；颊哂行?。長(zhǎng)期應(yīng)用常出現(xiàn)神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)。·免疫抑制劑:抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)或環(huán)孢素?？捎糜诓糠州^低危患者?！とゼ谆幬?阿扎胞苷(AZA)和地西他濱?？捎糜谳^高危患者，能夠減少輸血量，提高生活質(zhì)量，并能延遲向急性白血病轉(zhuǎn)化?；瘜W(xué)治療一般情況較好、原始細(xì)胞偏高的患者可以嘗試聯(lián)合化療，如蒽環(huán)類抗生素聯(lián)合阿糖胞苷、預(yù)激化療或聯(lián)合去甲基化藥物。需注意的是，骨髓增生異常綜合征患者化療后骨髓抑制期長(zhǎng)，要加強(qiáng)支持治療和隔離保護(hù)。手術(shù)治療異基因造血干細(xì)胞移植目前唯—可能根治骨髓增生異常綜合征的方法。適應(yīng)證·年齡<65歲、較高危組骨髓增生異常綜合征患者;年齡<65歲、伴有嚴(yán)重血細(xì)胞減少、經(jīng)其他治療無效或伴有不良預(yù)后遺傳學(xué)異常(如-7、3q26重排、TP53基因突變、復(fù)雜核型、單體核型)的較低危組患者。2022年09月19日1961
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唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西安醫(yī)院血液科唐旭東醫(yī)生，對(duì)于骨髓增生異常綜合征的發(fā)病的年齡，其實(shí)從幾個(gè)月的孩子到年紀(jì)很大的八九十歲的老人，這個(gè)年齡段之間都可以發(fā)病，所以說他的年齡跨度非常的大，那么對(duì)于治療來講，選擇因?yàn)橛捎谀挲g的跨度大，所以具體情況不一，對(duì)于年齡在60歲以下的患者，如果生存期評(píng)估較短，是可以進(jìn)行移植的，對(duì)于70歲以上的患者，一般并不考慮移植的治療。2022年09月15日300
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代喜平主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 ??無論是在線下血液科病房和門診，還是在線上專業(yè)咨詢平臺(tái)和微信朋友圈，很多骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndromes,MDS）患友及其家屬都會(huì)詢問：中醫(yī)藥是如何治療MDS的？其效果如何？針對(duì)這些問題，我通過梳理中醫(yī)經(jīng)典著作和歷代中醫(yī)典籍，以及近現(xiàn)代中醫(yī)藥文獻(xiàn)，結(jié)合自己的研究和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下：一、?中醫(yī)藥通過補(bǔ)益精氣血陰陽，增強(qiáng)腎脾肝等臟氣功能，達(dá)到促進(jìn)骨髓造血，提升外周血細(xì)胞水平的目的，以減少輸血或使患者脫離輸血依賴，從而糾正貧血，防止感染和出血。???眾所周知，無論是相對(duì)低危MDS，還是相對(duì)高危MDS，患者骨髓病態(tài)、無效造血，以及骨髓增生低下引起的造血功能衰竭，導(dǎo)致外周血細(xì)胞減少，從而出現(xiàn)貧血、出血、感染，都是困擾患者和醫(yī)生的重要問題。MDS患者骨髓雖然存在數(shù)量不等的原始腫瘤細(xì)胞，這些原始腫瘤細(xì)胞抑制了骨髓的造血功能，但同時(shí)MDS患者骨髓又存在正常的造血干細(xì)胞（產(chǎn)生各類血細(xì)胞的“種子”細(xì)胞），這些正常的造血干細(xì)胞可以分化、增殖、發(fā)育、成熟為各類血細(xì)胞如白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“腎生骨髓”、“腎主骨髓“、“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從”，這些論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨髓是人體出生后主要的造血器官之認(rèn)識(shí)是完全一致的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦云“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”也就是說，血液（包括各類血細(xì)胞和血漿）的生成還有賴于飲食之營(yíng)養(yǎng)，以提供造血原料和血液的重要成分。??MDS患者骨髓造血功能低下或衰竭，出現(xiàn)慢性難治性血細(xì)胞減少，屬于中醫(yī)“虛勞“范疇，本病是一類慢性、全身性、虛衰性疾病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云”精氣奪則虛“，指出機(jī)體精氣劫奪，氣血陰陽不足，則會(huì)引起虛證，對(duì)虛證病理機(jī)制的論述最為精辟。對(duì)于虛證之概括，要數(shù)《醫(yī)宗金鑒》最為全面，謂“虛者，陰陽、氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足是也?！笨梢?，虛衰證候?qū)嶋H上是全身精氣血榮衛(wèi)陰陽的虧損，不能單獨(dú)分開。中醫(yī)藥通過填精益髓，補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫陽滋陰，或溫補(bǔ)脾腎，或滋補(bǔ)肝腎，增強(qiáng)臟器功能，以達(dá)到促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞分化、增殖、發(fā)育、成熟，促使各類血細(xì)胞如紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞增殖和成熟，從而提高外周血細(xì)胞水平。??目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療相對(duì)低危MDS貧血的三期臨床研究，入組患者治療前輸血負(fù)荷較低，24周時(shí)的紅細(xì)胞反應(yīng)率僅為31.8%。有大量報(bào)道認(rèn)為，對(duì)于治療前血清EPO水平較高（>200-500mU/mL）或輸血負(fù)荷過多的患者療效更低。來那度胺是相對(duì)低危MDS伴5q-患者的一線治療藥物，可減少76%患者的輸血依賴，使67%的患者脫離輸血。一項(xiàng)三期隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究表明，來那度胺10mg/d和5mg/d組可以分別使56.1%和42.6%的相對(duì)低危MDS伴5q-患者脫離紅細(xì)胞輸血≥26周，中位隨訪1.55年，脫離紅細(xì)胞輸血的中位持續(xù)時(shí)間未達(dá)到，細(xì)胞遺傳學(xué)應(yīng)答率分別為50.0%和25.0%。??對(duì)于促紅細(xì)胞生成素治療失敗的相對(duì)低危MDS的治療，抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）±環(huán)孢素A僅對(duì)少部分特定的年輕患者有效；在一項(xiàng)二期研究中，羅特西普(luspatercept)治療輸血依賴的相對(duì)低危MDS，其紅細(xì)胞反應(yīng)率為63%，脫離紅細(xì)胞輸血為38%，在MDS-RS或SF3B1突變患者中效果更好。在一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照的三期試驗(yàn)中，羅特西普對(duì)治療紅細(xì)胞輸血依賴和紅細(xì)胞生成劑難治，或不太可能對(duì)紅細(xì)胞生成劑有治療反應(yīng)，或因紅細(xì)胞生成劑不良事件而停用的相對(duì)低危MDS-RS患者，有38%的患者脫離輸血依賴>8周或更長(zhǎng)時(shí)間，而安慰劑組為13%。因此，對(duì)于紅細(xì)胞輸血依賴的MDS-RS患者，如果紅細(xì)胞生成劑治療失敗后，推薦使用羅特西普治療。??其他二線治療相對(duì)低危MDS貧血紅細(xì)胞生成劑失敗后的方法包括來那度胺±紅細(xì)胞生成劑、去甲基化藥物如阿扎胞苷等，但療效并不滿意。??我們的三項(xiàng)回顧性研究表明，應(yīng)用補(bǔ)血方聯(lián)合造血刺激治療低中危MDS貧血，其12周的紅細(xì)胞反應(yīng)率為26.8%，24周的總有效率64.7%-77.3%，紅細(xì)胞反應(yīng)率為41.1%，紅細(xì)胞輸注依賴改善率69.2%，血小板輸注依賴改善率40.0%。而且無論治療前患者血清EPO是否大于500mU/mL，是否存在輸血依賴，其療效均無明顯差異。而且我們的上述研究納入了少數(shù)相對(duì)高危組（IPSS-R積分>3.5分）患者，治療前輸血負(fù)荷較高。由此可見，應(yīng)用補(bǔ)血方聯(lián)合造血刺激治療低中危MDS有可能在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較好的治療效果，克服治療前血清EPO較高或輸血負(fù)荷較重等障礙。同時(shí)我們的數(shù)據(jù)表明，除紅系反應(yīng)外，患者的中性粒細(xì)胞（白細(xì)胞的主要成分）反應(yīng)率為33%、血小板反應(yīng)率為20%，減少了感染和出血事件，這是單獨(dú)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療所缺乏的療效。二、?中醫(yī)藥通過扶正解毒，配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，以抑制骨髓惡性克隆增生，防止或延緩疾病向更高危類型MDS和急性白血病轉(zhuǎn)化，延長(zhǎng)生存期；同時(shí)，提升血細(xì)胞數(shù)量、減少輸血依賴和提高生活質(zhì)量亦是重要方面。??相對(duì)高危MDS（IPSS-R>3.5分），尤其是多系病態(tài)造血亞型（MDS-MLD）、原始細(xì)胞增多亞型（MDS-EB1和MDS-EB2）、染色體核型差和極差(-7、inv(3)/t(3q)/del(3q)單獨(dú)異常,包括-7/del(7q)的兩個(gè)異常,≥3個(gè)異常)，以及合并不良基因突變（ASXL1、EZH2、SRSF2、U2AF1、ZRSR2、RUNX1、TP53、STAG2、NRAS、ETV6、GATA2、IDH2、BCOR、FLT-3、WT1、NPM1）患者，自然生存期短，轉(zhuǎn)化為急性白血病機(jī)率大，治療應(yīng)以改變病程、延長(zhǎng)生存期為目標(biāo)，可選擇方法包括造血干細(xì)胞移植、去甲基化藥物（HMAs）和較少情況下的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療。??由于相對(duì)高危MDS存在骨髓惡性克隆增殖突出和由此導(dǎo)致的正常骨髓造血衰竭的雙重矛盾，并且MDS患者年齡較大(中位發(fā)病年齡為70-79歲)，體能狀況不佳，骨髓儲(chǔ)備功能和臟器功能衰減，有多種伴隨疾病和合并癥，因此高強(qiáng)度治療（包括標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療和造血干細(xì)胞移植）存在較高的治療相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如骨髓抑制期長(zhǎng)、重癥感染、嚴(yán)重出血、早期死亡，多數(shù)患者只能接受以去甲基化藥物（HMAs）為代表的低強(qiáng)度化療或姑息支持治療。??對(duì)于無嚴(yán)重合并癥的相對(duì)高危MDS患者，如不能立即接受造血干細(xì)胞移植，優(yōu)先推薦阿扎胞苷治療而不是地西他濱。一項(xiàng)隨機(jī)三期臨床試驗(yàn)(AZA-001)的結(jié)果顯示，阿扎胞苷與常規(guī)治療方案（支持治療、低劑量阿糖胞苷和AML樣化療）比較有明顯的生存優(yōu)勢(shì)，中位生存期分別為為24.5個(gè)月和15.0個(gè)月，而兩項(xiàng)三期試驗(yàn)結(jié)果表明，地西他濱與常規(guī)治療相比并沒有明顯的生存優(yōu)勢(shì)。雖然AZA-001試驗(yàn)的中位生存期令人鼓舞，但大多數(shù)大型的“真實(shí)世界”研究中，阿扎胞苷治療相對(duì)高危MDS的中位生存期為15-18個(gè)月，甚至真實(shí)世界的中位生存期更為低下，僅為12.4個(gè)月。??相對(duì)高危MDS患者骨髓造血前體存在高度多藥耐藥，接受標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療的患者反應(yīng)率低下，反應(yīng)持續(xù)時(shí)間短暫，因此急性髓系白血病樣標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療方案對(duì)相對(duì)高危MDS患者的適應(yīng)證有限。尤其是與正常核型MDS患者相比，核型不良的MDS患者獲得完全緩解的比例較少，且緩解持續(xù)時(shí)間較短。標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療適合于身體健康(一般小于70歲)、無不良的細(xì)胞遺傳學(xué)異常（尤其是正常核型的患者)和骨髓原始細(xì)胞>10%的相對(duì)高危MDS患者，最好是作為異基因造血干細(xì)胞移植的橋梁。在一項(xiàng)隨機(jī)三期試驗(yàn)中，對(duì)少量MDS患者進(jìn)行了急性髓系白血病化療和阿扎胞苷治療的直接比較，結(jié)果表明阿扎胞苷在生存方面具有優(yōu)勢(shì)，但沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因入組患者數(shù)量太少，因此還無法得出明確的結(jié)論。??鑒于相對(duì)高危MDS藥物治療生存期較短，而造血干細(xì)胞移植是可能根治本病的重要方法，因此年齡上至70歲的相對(duì)高危MDS患者在診斷時(shí)和病程中都需要評(píng)估是否適合進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。與清髓性預(yù)處理比較，減低劑量預(yù)處理的造血干細(xì)胞移植復(fù)發(fā)率較高，因此對(duì)于年齡<55歲、無合并癥的患者應(yīng)該進(jìn)行清髓性預(yù)處理方案。??相對(duì)高危MDS患者存在骨髓惡性克隆增殖突出和骨髓造血衰竭的雙重矛盾，其中醫(yī)辨病屬于“髓毒勞”范疇。由毒邪內(nèi)蘊(yùn)，傷及骨髓精血，損及腎脾肝等臟氣，引起精氣血陰陽不足而成。患者存在正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)，即精氣血陰陽虧虛、邪毒內(nèi)盛為主要特征，甚至到疾病轉(zhuǎn)化為急性白血病期，邪盛正微，毒邪熾盛，正不勝邪，患者表現(xiàn)為血癌證候，以熱毒內(nèi)熾、傷陰動(dòng)血為主，預(yù)后多不良。??針對(duì)相對(duì)高危MDS患者正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的病理機(jī)制，我們?cè)谥委煼矫鎽?yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥扶持正氣、填精益髓（補(bǔ)益精氣血陰陽）、解毒抗癌的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)患者免疫功能和骨髓造血功能，配合清熱解毒、化瘀解毒、抗癌解毒等藥物和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，以抑制骨髓惡性克隆增殖。??我們對(duì)采用補(bǔ)血方聯(lián)合造血刺激（中藥組）治療至少6個(gè)月的13例相對(duì)高危MDS患者的生存期、血液學(xué)反應(yīng)、治療期間脫離輸血依賴的比例進(jìn)行了回顧性分析，并與同期采用常規(guī)方案（化療組）至少3個(gè)療程的17例相對(duì)高危MDS患者資料進(jìn)行比較。結(jié)果表明，化療組的患者平均年齡明顯低于中藥組（60.6歲?對(duì)?68.9歲），疾病危險(xiǎn)度（R-IPSS高危組+極高危組比例）更低（76.5%?對(duì)84.6%）。中藥組中位生存期為12個(gè)月，化療組中位生存期為19個(gè)月，兩組中位生存期比較無顯著性差異；中藥組總有效率為53.8%，化療組總有效率為52.9%，兩組總有效率為比較無顯著性差異。中藥組脫離紅細(xì)胞輸血率為44.4%，脫離血小板輸血率為50%，化療組脫離紅細(xì)胞輸血率為21.4%，脫離紅細(xì)胞輸血率率為20%，兩組脫離紅細(xì)胞輸血率和脫離血小板輸血率比較無顯著性差異，可見補(bǔ)血方聯(lián)合造血刺激與常規(guī)方案治療相對(duì)高危MDS的療效相近，可作為相對(duì)高危MDS的可行性治療方案。??有報(bào)道應(yīng)用青黃散聯(lián)合健脾益腎湯治療原始細(xì)胞增多亞型（MDS-RAEB）患者33例，完全緩解+部分緩解為15.2%，血液學(xué)改善為36.4%，總有效率為為52.5%，這與我們應(yīng)用補(bǔ)血方聯(lián)合造血刺激治療的結(jié)果相一致。說明中醫(yī)藥治療相對(duì)高危MDS有較好的療效，值得深入研究。??總之，中醫(yī)藥治療MDS宜聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，以突出特色，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，才能收到理想效果。2022年09月13日1641
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