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白潔主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 血液內(nèi)科 經(jīng)典費(fèi)城染色體陰性骨髓增殖性腫瘤（Ph-MPNs）包括原發(fā)性血小板增多（ET）、真性紅細(xì)胞增多（PV）和原發(fā)性骨髓纖維化（PMF)，是一組異種造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病。骨髓纖維化(MF)和急性髓系白血病（AML）轉(zhuǎn)化是MPN重要的并發(fā)癥。進(jìn)展為骨髓纖維化后的MPN，將會(huì)有近40%發(fā)生疾病加速進(jìn)而轉(zhuǎn)化為AML，即：進(jìn)展期MPN。PV、ET或PMF患者外周血或骨髓中的原始細(xì)胞占10%-19%定義為MPN加速期（MPN-AP）。外周血或骨髓中原始細(xì)胞≥20%定義為MPN急變期（MPN-BP）。從Ph-MPNs演變而來(lái)的AML與原發(fā)的AML之間存在顯著的臨床和生物學(xué)差異，因此更加難治，預(yù)后更差，中位生存僅為2.6個(gè)月。由于MPN的中位發(fā)病年齡為50-60歲，所以，這部分進(jìn)展期的MPN多為大于60歲的老年患者，其接受強(qiáng)化了的體能條件有限。即使應(yīng)用常規(guī)的化療，這些患者的中位生存也僅為3.9個(gè)月，治療相關(guān)死亡率高達(dá)35%。JAK2抑制劑蘆可替尼，是一種激酶抑制劑, 抑制Janus相關(guān)激酶(JAKs)JAK1和JAK2介導(dǎo)對(duì)造血和免疫功能重要的若干細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子信號(hào)。蘆可替尼可以有效地改善患者的體質(zhì)性癥狀，如乏力、盜汗、脾大等癥狀。MPN患者無(wú)論是否攜帶JAK2V617F突變，都能從蘆可替尼獲得臨床意義上的益處，包括提高生存率。來(lái)自梅奧中心的研究結(jié)果說明了蘆可替尼聯(lián)合包括去甲基化治療、小劑量化療均能夠使MPN患者生存期延長(zhǎng)，并改善生活質(zhì)量。（來(lái)源：@dzu-doodles）近年來(lái)，癌癥的免疫治療獲得了最重要科學(xué)突破的榜首。其中最重要的治療方法之一就是程序性死亡因子1(programmed death-1 receptor, PD-1)抑制劑。這種方法利用T細(xì)胞來(lái)對(duì)抗腫瘤。研究顯示，從JAK2V617F陽(yáng)性骨髓增生性腫瘤(MPNs)患者分離的原代細(xì)胞中PD-L1表達(dá)較高，PD-1的抑制可以延長(zhǎng)小鼠MPN模型的存活時(shí)間，提示PD-1抑制劑的免疫調(diào)節(jié)方法可以靶向JAK2V617F陽(yáng)性MPN。在美國(guó)MD安德森癌癥中心開展的PD-1抑制劑聯(lián)合去甲基化藥物阿扎胞苷治療AML的臨床試驗(yàn)中，復(fù)發(fā)難治的AML患者中，與單用阿扎胞苷的患者相比，接受PD-1抑制劑和阿扎胞苷聯(lián)合用藥的患者其ORR可達(dá)66%，OS明顯增加。這一結(jié)果提示，PD-1抑制劑聯(lián)合去甲基化藥物可能成為難治、高危AML的新的治療手段并可能推廣到進(jìn)展期的MPN。造血干細(xì)胞移植之臍血移植造血干細(xì)胞移植是治愈進(jìn)展期MPN的唯一方法，但是，對(duì)于高齡的進(jìn)展期MPN，同胞患者異基因造血干細(xì)胞移植的供者寥寥無(wú)幾。老年的進(jìn)展期MPN患者基本沒有體能承受半相合異基因造血干細(xì)胞移植。臍血移植作為造血干細(xì)胞移植的方法之一，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：該方法具有較高GVL效應(yīng)，較低的移植后原發(fā)病復(fù)發(fā)率，較低的GVHD發(fā)生率。合理應(yīng)用臍血移植，可以提高移植后患者生存質(zhì)量，使治愈惡性血液病成為可能。研究顯示，臍血輸注用于治療AML，其OS為69.7%，持續(xù)CR率為63.3%。臍血移植是對(duì)這部分患者的不二之選。自2018年起，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)開展了上述多項(xiàng)對(duì)于進(jìn)展期難治的MPN患者的治療方案。其中蘆可替尼聯(lián)合地西他濱、PD1抑制劑為基礎(chǔ)的方案治療進(jìn)展期的MPN，中位生存時(shí)間大于18個(gè)月，較國(guó)外資料明顯延長(zhǎng)。2020開始，我們中心對(duì)這部分進(jìn)展期MPN患者，在取得一定程度的緩解后，進(jìn)行了橋接臍血微移植，結(jié)果非常驚人，取得了意想不到的好療效，緩解率高達(dá)70%以上，造血恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。尤其在二重腫瘤的患者中，取得了較好的成就。目前正在進(jìn)行多中心臨床研究。這些治療方的應(yīng)用，給進(jìn)展期MPN帶來(lái)了新生的曙光，可能成為MPN-AP/BP患者更加有前景的治療手段。總之，已經(jīng)發(fā)生AML轉(zhuǎn)化的進(jìn)展期、老年MPN患者，是髓系腫瘤治療，最大的國(guó)際性難點(diǎn)。診斷早期對(duì)患者進(jìn)行形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)和二代測(cè)序，確定危險(xiǎn)分組。對(duì)高危組患者及早采取蘆可替尼等積極治療。規(guī)范地，定期監(jiān)測(cè)疾病變化，以進(jìn)行適當(dāng)?shù)募膊∵M(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生AML轉(zhuǎn)化的進(jìn)展期MPN患者，采取個(gè)體化的合理治療，是延長(zhǎng)這部分MPN患者生存的重中之重！天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科地址：天津市河西區(qū)平江道23號(hào)住院部：天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院B座6樓門診：天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)門診樓2樓第四診區(qū)2314診室聯(lián)系方式：022-883296392020年11月10日
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佟紅艷主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 血液病科 骨髓增生異常綜合征(MDS) 是一種起源于造血干細(xì)胞的惡性疾病，常見于中老年人。臨床上常見癥狀有：慢性進(jìn)行性貧血，如面色蒼白、乏力、活動(dòng)后心悸、氣短，老年人貧血常使原有的慢性心、肺疾病加重；中性粒細(xì)胞功能減低，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的感染及發(fā)熱；嚴(yán)重的血小板降低可致皮膚淤斑、鼻出血、牙齦出血及內(nèi)臟出血。診斷為MDS的患者要遵從?？漆t(yī)生的建議，積極配合治療。當(dāng)然，個(gè)人生活習(xí)慣上也要有所注意。注意日常飲食應(yīng)該說沒有什么食物是MDS患者不能食用的，但要注意幾個(gè)原則：新鮮，清潔溫涼軟食，避免腌制及刺激食品，水果能去皮最佳，避免反季節(jié)水果。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，配合飲食療法，對(duì)提高機(jī)體抗病能力、保證各種治療順利進(jìn)行、提高病人的生存質(zhì)量，具有重要意義。常用的營(yíng)養(yǎng)食品有各種瘦肉類（如牛、羊、豬、兔、雞、鴨）、魚類、參類、蛋奶類、谷類、豆制品等，均含有豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。在烹調(diào)加工制作中，應(yīng)注意易于消化吸收又少破壞營(yíng)養(yǎng)成分。進(jìn)食量不易過飽，咀嚼要細(xì)。果品及蔬菜也應(yīng)有所調(diào)配，如蘆筍、香菇、獼猴桃等還具有一定抗癌作用。對(duì)于經(jīng)常輸血的病友可伴有鐵過載，貧血不是由于缺鐵引起的，應(yīng)避免進(jìn)食過量的含鐵豐富的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟等。若結(jié)合中醫(yī)治療，請(qǐng)聽從中醫(yī)師主張的飲食忌口，化療期間不主張中醫(yī)治療，化療后可中醫(yī)調(diào)理。養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣平時(shí)避免接觸有毒、有害化學(xué)物質(zhì)及放射性物質(zhì)，警惕染發(fā)劑、殺蟲劑對(duì)人體的損害；保持房間清潔，避免接觸感冒人群，少到或不到公共場(chǎng)所；堅(jiān)持飯后、睡前漱口，軟毛牙刷刷牙，保持大便通暢，便后保持肛門清潔；注意個(gè)人衛(wèi)生，勤剪指甲，勤洗雙手，不要用力擤鼻涕。病人常因發(fā)熱、出汗，皮脂腺豐富處易并發(fā)癤腫，故應(yīng)勤洗澡、勤換內(nèi)衣、 勤理發(fā)、剃胡須。長(zhǎng)期臥床病人，按時(shí)翻身，以防褥瘡發(fā)生。保持樂觀的情緒臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示：90%以上的腫瘤患者均與精神、情緒有直接或間接的關(guān)系。所以，患者平時(shí)要注意生活規(guī)律，保持心情舒暢，擁有一個(gè)好的情緒。好心情對(duì)治療任何疾病都是十分有利的。病友及家屬要保持樂觀向上的精神，保持平和的心態(tài)，避免不良的精神刺激帶來(lái)更多的精神負(fù)擔(dān)而影響日常生活。學(xué)會(huì)管理自己的情緒，適時(shí)調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，不但可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量，還能對(duì)治療起積極的作用。家人與朋友的支持也必不可少?；颊哂星榫w壓抑時(shí)，要學(xué)會(huì)傾訴，家人及朋友要盡力陪伴，耐心傾聽，保持樂觀，積極鼓勵(lì)。本文系佟紅艷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年02月12日18672
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