孕育新生命對于整個家庭來說，都是一件開心、有成就感的事情。不過，誰都無法保證懷孕就會有“正?！钡慕Y(jié)果。在臨床工作中，我們常會遇到一些準媽媽在家屬陪伴下，憂心忡忡前來咨詢，她們患有精神疾病或正在使用精神科藥物治療期間，或是準備懷孕，或是已經(jīng)懷孕。整個家庭通常會關(guān)心：孕期使用精神科藥物是否會對胎兒造成不良影響？準備懷孕了，是否必須停藥？孕期如果停藥，病情是否會加重，是否會對胎兒更不好？服藥治療期間，意外懷孕怎么辦？家庭面臨著兩難的境地，不停藥，怕影響后代；停藥，怕病情加重，也會影響懷孕進程。在孕期使用精神科藥物的安全性無法得到明確證實，因為進行有說服力的前瞻性試驗顯然是不道德的。然而，孕期患精神疾病，也是胎兒先天畸形和圍產(chǎn)期死亡的獨立危險因素。即使是正常孕婦，沒有精神疾病及孕期精神科用藥，在早期妊娠中，自發(fā)流產(chǎn)率也高達10%~20%，而自發(fā)嚴重畸形風險高達2%~3%（大約40次妊娠中就有1個）。孕期意外，是任何一個家庭都不愿意經(jīng)歷的。妊娠這一特殊時期，準媽媽和家人們都會尤為謹慎。孕期是否用藥，如何用藥，需要患者、家屬和醫(yī)生一起謹慎考慮、權(quán)衡利弊，找出相對優(yōu)選的方案。希望今天的科普文，能幫大家理理思路。妊娠期精神科藥物安全性分級A級：人體研究顯示，藥物對胎兒安全。B級：動物研究顯示對胚胎無害，但缺少在孕婦身上進行的研究；或者，動物研究顯示對胚胎有害，但在孕婦身上進行的對照研究沒有發(fā)現(xiàn)對胎兒有害。C級：動物研究顯示有不良效應，但缺少在孕婦身上進行的研究；或者，沒做動物研究，也沒有在孕婦身上進行研究。D級：在孕婦身上進行的對照研究或觀察性研究，顯示對胎兒有害，但治療益處可能大于潛在的危害。X級：對孕婦或即將懷孕的女性禁用?？上У氖?，精神科藥物中，并無A級藥物，也就是說沒有任何一種精神科藥物對胎兒發(fā)育是絕對安全的。因此，原則上不主張在孕期使用精神科藥物。但是，在臨床中，我們見到過孕期抑郁發(fā)作，反復自殺的孕婦；精神分裂癥復發(fā)，強烈不安全感和幻聽驅(qū)使下，拒食拒飲的孕婦；躁狂發(fā)作，瘋狂活動，整宿不睡覺的孕婦；焦慮癥加重，重壓下要求引產(chǎn)的孕婦……遭遇這種極端情況時，妊娠通常無法正常繼續(xù)。所以，在權(quán)衡利弊的基礎上，很多準媽媽都不可避免地需要在孕期使用精神科藥物，以減少復發(fā)，緩解癥狀，進而減輕精神疾病對母體、胎兒、家庭的影響。那么，如果非用不可，我們可以先在B級藥物中尋找可選項；而大多數(shù)精神科藥物落在了C級，C級藥物在致畸方面相對是安全的；精神科D級、X級藥物相對少些，通常，我們不會在孕期使用D級、X級藥物。（具體藥物分級見下表）知道了精神科藥物的安全性分級，準媽媽們可以先看看自己所用藥物的安全等級，心里有個譜。但具體如何使用和調(diào)整，請大家務必到醫(yī)院跟醫(yī)生進行詳細溝通協(xié)商。下面針對大家常見的咨詢問題，分享下孕期用藥的一般原則。對于所有正在使用精神科藥物的孕婦：●需要告知產(chǎn)科團隊自己精神科藥物的使用情況。●患者、家屬、精神科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生，共同參與治療決策。●使用最低有效劑量。如條件允許，監(jiān)測血藥濃度?！袼幬锓N類盡可能少，無論是同時使用，還是先后使用。●保證充分的產(chǎn)檢和胎兒篩查?！?孕后期盡量減少藥量或停藥，監(jiān)測新生兒撤藥反應。●圍產(chǎn)期需要精神科會診，處理藥物可能帶來的潛在問題。孕期新診斷精神疾病的準媽媽：●除非利大于弊，妊娠頭12周盡量避免使用精神科藥物（此期胎兒的主要器官正在形成）?！袢舯仨毷褂?，考慮安全級別更高的藥物，并使用最低有效劑量。正在服用精神科藥物的女性準備懷孕：●若醫(yī)生評估病情穩(wěn)定、狀態(tài)良好、復發(fā)風險低，可以考慮逐漸減量，停藥懷孕，必要時在懷孕12周后再用藥。●對于患有嚴重精神疾病或復發(fā)風險高的女性，終止治療并不明智?？梢钥紤]換用更低風險的藥物。但需要注意換藥可能增加的復發(fā)風險。正在服用精神科藥物的女性意外懷孕：●首先需要知道，證實懷孕后，停用已知有致畸風險的藥物，有可能消除不了畸形的風險?！袢翎t(yī)生評估病情穩(wěn)定、狀態(tài)良好、復發(fā)風險低，可以考慮制定逐漸停藥方案，密切觀察病情變化，定期復診。●患有嚴重精神疾病或復發(fā)風險高的女性，懷孕后突然停止治療是不明智的。復發(fā)對母親和胎兒危害更大，可考慮繼續(xù)目前使用的有效藥物，而不是換藥，以減少胎兒暴露的藥物種類以及復發(fā)風險。當然，換藥還是延用，需要謹慎決策，尤其是正在服用D類藥物的孕婦。當然，除了藥物治療，準媽媽們還可以有其他的選擇?！駥λ幬镏委熜Ч患鸦蛘哂袕娏易詺A向的孕婦，電抽搐治療有效且相對安全?！裼醒芯勘砻?，低頻重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對孕期抑郁癥有較好的療效，且對孕婦和胎兒無明顯不良反應?！袢焉锲诮箲]障礙首選心理治療，可用認知行為療法、支持性心理治療等，效果不佳再考慮用藥。還有幾點需要提醒準媽媽們：●孕期精神疾病往往預示著產(chǎn)后精神疾病，圍產(chǎn)期一定不能放松警惕?！駠a(chǎn)期母親的精神健康狀況會影響產(chǎn)婦自身健康、胎兒健康和家庭環(huán)境?！駵蕥寢寕冺樌a(chǎn)后，也要盡快獲得精神科醫(yī)生的幫助，評估是否需要及時用上精神科藥物。畢竟，過了生育關(guān)，養(yǎng)育才是更長情的愛。盡管為準媽媽們奉上了這份孕期精神科用藥指南，要做好利大于弊的治療決策仍然不容易。希望家人們，尤其是丈夫，能在孕期給準媽媽們更多的溝通、接納與情感支持。沒有人能預知并避開人生的所有風險，如果家庭決定了要孕育新生命，那就跟醫(yī)生共同配合，不苛求十全十美的決定，有承擔風險、遇到問題積極解決的信心與決心最為重要。最后，祝愿更多的家庭，能在孕育新生命的過程中，體驗到豐盈的愉悅。

1.驚恐障礙的終生患病率1.6%～2.2%（記作2%），苯二氮卓類藥物和抗抑郁藥可治療驚恐障礙，但苯二氮卓類藥物對共患抑郁癥的驚恐障礙病人無很強療效，三環(huán)抗抑郁藥的不良反應較重，SSRI治療驚恐障礙有效，在治療早期，因激活效應而需聯(lián)用苯二氮卓類藥物。2.藥物療效：驚恐障礙病人開始服艾司西酞普蘭時，一些病人最初惡化焦慮，故起始量5mg/d，2周后緩慢增量，艾司西酞普蘭治療第4周起效，比安慰劑更好地預防驚恐發(fā)作，降低預期性焦慮，減少恐怖性回避行為，改善生活質(zhì)量。3.循證依據(jù)：Stahl等（2003）將18～80歲的伴或不伴場所恐怖的驚恐障礙男女隨機分配服艾司西酞普蘭、西酞普蘭或安慰劑，治療10周，在基線和治療10周時評定Sheehan驚恐和預期焦慮量表，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，艾司西酞普蘭組（N=128）比安慰劑組（N=119）顯著改善驚恐發(fā)作頻度（P=0.04），艾司西酞普蘭和西酞普蘭（N=119）比安慰劑顯著減輕驚恐障礙癥狀和嚴重度（P≤0.05）?。Lamber等研究發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭抑制交感神經(jīng)活性，驚恐障礙病人的交感神經(jīng)活性亢進，外周體溫較高反映這種亢進。給病人服艾司西酞普蘭，治療4周，白天的外周體溫降至與健康對照者相似?。

1.廣泛性焦慮癥（GAD）以過度的、不可控制的擔心和焦慮為特征，并引起相當大的應激，損害社交、學習和職業(yè)功能，持續(xù)半年以上，降低終生勞動力，增加經(jīng)濟負擔。多發(fā)于成年早期，女性多，1年患病率2%～3.5%（記作3%），終生患病率4.1%～6.6%（記作6%）。2.藥物治療：5-羥色胺回收抑制劑（SRIs，包括文拉法辛、帕羅西汀和艾司西酞普蘭）是治療GAD的一線藥物。因SRIs需幾周才起效，故治療早期常需加用苯二氮卓類藥物，苯二氮卓類藥物只對軀體性焦慮效果好，但對精神性焦慮效果差，且有鎮(zhèn)靜和精神運動性損害。3.短期療效：Goodman等（2005）匯集了3項隨機對照試驗，850例GAD病人，隨機分配服艾司西酞普蘭或安慰劑，雙盲治療8周，艾司西酞普蘭頭4周服10mg/d，后4周允許增至20mg/d，艾司西酞普蘭比安慰劑顯著改善漢密爾頓焦慮量表（HAMA）分（P＜0.05）。第一周開始顯著改善，治療8周，效量持續(xù)增加。艾司西酞普蘭治療GAD功效與帕羅西汀相當或更好，耐受性更好。美國FDA于2003年12月批準艾司西酞普蘭治療GAD。4.長期療效：GAD病程長，平均持續(xù)10年，即使經(jīng)過治療，1年緩解率11%，5年緩解率38%，即使緩解，3年復燃率27%，部分緩解者復燃率更高，故需長期治療。?Davidson等（2005）匯集分析3項中～重度GAD病人服艾司西酞普蘭的8周、雙盲、安慰劑-對照試驗，526例完成后開放標簽服艾司西酞普蘭10～20mg/d，治療24周，299例（57%）完成試驗，92%的有效[臨床大體印象改善量表（CGI-I）≤2分]，焦慮和生活質(zhì)量持續(xù)改善。

1.鎮(zhèn)靜和失眠：艾司西酞普蘭增加5-HT能，通過激動5-HT2C受體而激動γ-氨基丁酸中間神經(jīng)元，后者抑制NE神經(jīng)元，引起鎮(zhèn)靜效應，輕則疲勞（5%～8%），重則思睡（7%）；艾司西酞普蘭增加5-HT能，激動5-HT2A受體，引起失眠（9%），艾司西酞普蘭還增加皮質(zhì)醇血濃度，增加警醒性，引起失眠。對具體病人來說，是引起思睡還是引起失眠，取決于他對哪種效應敏感。理論上講，阻滯性抑郁癥的NE能低下，對5-HT抑制NE能更敏感，服艾司西酞普蘭易感思睡；焦慮性抑郁癥的5-HT能低下，引起5-HT2A受體適應性超敏，服艾司西酞普蘭易感失眠。這純屬理論推測，需要臨床驗證。精神運動性操作。傍晚單次服艾司西酞普蘭10mg，非但不損害次日警醒性，而且還延長次日的入睡時間（P＜0.001），而傍晚單次服阿米替林75mg，則增加白天思睡，故艾司西酞普蘭比阿米替林提高加工速度和操作能力（P=0.011）。2.焦慮：艾司西酞普蘭增加5-HT能，當激動5-HT1A受體時，像丁螺環(huán)酮一樣抗焦慮；當激動5-HT2A受體時，像氟西汀一樣致焦慮（2%）。按照以往選擇性5-HT回收抑制劑（SSRIs）的應用經(jīng)驗，服藥頭2～3天內(nèi)致焦慮為重，服藥2周后開始抗焦慮。3.躁狂：艾司西酞普蘭增加5-HT能，當5-HT能過高時，抑制色氨酸向5-HT繼續(xù)轉(zhuǎn)化，導致色氨酸積聚，轉(zhuǎn)而向N，N-二甲色胺方向轉(zhuǎn)化，后者是致幻劑，其增加偶致躁狂或輕躁狂。艾司西酞普蘭轉(zhuǎn)化為躁狂的率（0.1%）比三環(huán)抗抑郁藥、帕羅西汀或氟伏沙明為低。一旦躁狂發(fā)作，應立即中斷艾司西酞普蘭。4.自殺：?SSRIs擬5-HT能，通過激動伏膈核5-HT2A受體而抑制DA釋放，引起快感缺失，理論上增加自殺危險性，尤其是青少年?？墒牵豁棇SRIs安慰劑對照研究的再分析包括40，000多例病人，并未增加自殺危險性（差異比0.85），僅輕度增加非致命性自傷（差異比1.26），降低自殺觀念危險性（差異比0.79），該資料包括約2600例服艾司西酞普蘭的病人，僅1例自殺，是發(fā)生在停藥第6天，與服藥無關(guān)。藥物警戒評價了1千2百萬服艾司西酞普蘭的重性抑郁癥（MDD）和/或焦慮癥病人，提示服艾司西酞普蘭的自殺率低至百萬分之1.8，這個數(shù)字近似西酞普蘭（1百萬張?zhí)幏接?例自殺），低于三環(huán)抗抑郁藥及有關(guān)抗抑郁藥（1百萬張?zhí)幏接?2例自殺）或單胺氧化酶抑制劑（1百萬張?zhí)幏接?4例自殺）。5.頭痛：艾司西酞普蘭增加5-HT能，?5-HT激動5-HT3受體，收縮腦血管，降低腦血流量，引起缺血缺氧，表現(xiàn)頭痛（2%～18%）和頭暈（6%）。6.不寧腿綜合征：SSRIs(包括艾司西酞普蘭)激動皮質(zhì)下DA神經(jīng)元突觸前膜上的5-HT2A受體，抑制DA釋放，導致5%～10%的病人出現(xiàn)不寧腿綜合征。Page等（2008）描述1例病人服艾司西酞普蘭引起很嚴重的不寧腿綜合征，停藥改善，再服再現(xiàn)。7.睡眠周期性肢體運動：Yang等（2011）觀察到，抑郁癥病人服氟西汀、帕羅西汀、舍曲林或西酞普蘭，23%的出現(xiàn)睡眠周期性肢體運動＞20次/小時，但服艾司西酞普蘭不改變睡眠周期性肢體運動頻率。

丁螺環(huán)酮是抗焦慮藥物中以突觸后膜5-HT1A受體激活為主的“理想派”，主打“副作用小，無依賴性”，但對有些患者不適合。第一，急性焦慮，基本不用考慮，太太太太慢了第二，除廣泛性焦慮之外的其他焦慮障礙，這個其實不用多解釋，丁螺環(huán)酮的適應癥限制在廣泛性焦慮，在說明書中已經(jīng)寫的很清楚，只是在應用中大家只考慮到“焦慮”，沒太關(guān)注定語“廣泛性”，也就是說如果不是廣泛性焦慮，不用考慮。第三，使用的時間成本太大，丁螺環(huán)酮治療廣泛性焦慮的起效時間至少3個月到6個月，這個時間成本您勇于嘗試嗎？第四，治療效果成本太大，相當于在賭博。用3到6個月的時間發(fā)現(xiàn)它有可能達到20-30%的效果，之后你選擇用或者不用？第五，也是最重要的一個原因，丁螺環(huán)酮對運動功能的抑制。5-HT1A受體激活會抑制中縫-脊髓傳導束對脊髓運動神經(jīng)元的激活作用，導致運動神經(jīng)元興奮性電位降低，出現(xiàn)疲乏無力的衰弱癥狀，如果只是用在廣泛性焦慮還好，畢竟廣泛性焦慮存在運動不安，但對伴有焦慮的抑郁癥或者其他焦慮來說這就有一些麻煩了。