近日，世界衛(wèi)生組織（WHO）公布了第5版內(nèi)分泌與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類（以下簡稱WHO新分類）。作為目前最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，甲狀腺腫瘤的分類和定義在此版本中有了不少變動，既有新概念的引入，又不乏舊認知的摒棄。對于專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療人員，此次更新是甲狀腺腫瘤分類理念的一大革新。那么對于廣大甲狀腺癌患者，定義更新是否帶來了治療方式和藥物選擇的改變？復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任王宇教授攜手病理科陳彤箴教授、朱曉麗教授針對WHO新分類的診療價值為患者進行解讀。???自2017年發(fā)布上一版WHO甲狀腺腫瘤分類以來，經(jīng)過全球臨床及科研人員的不懈努力，我們對甲狀腺腫瘤的基因背景和生物學行為有了進一步的認知。深入的基礎(chǔ)研究帶來了革新的治療理念，各類免疫及靶向藥物應(yīng)運而生，為既往難治性患者提供了新的治療選擇和生存機會。基于這5年來的研究成果，WHO對甲狀腺腫瘤的分類和定義進行了知識更新。新版分類強調(diào)了基因背景對腫瘤生物學行為的決定性作用，突出了以基因為導向的未來甲狀腺腫瘤治療策略。???對于甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌患者而言，本次更新主要有以下幾大臨床意義：??1、強調(diào)了以基因為代表的生物標記物在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的作用?????WHO新分類以腫瘤細胞來源、病理特征、分子分類和生物學行為作為評判標準，將濾泡細胞源性甲狀腺腫瘤重新分為良性、低風險和惡性腫瘤三大類。????（1）良性腫瘤涵蓋濾泡性腺瘤（RAS突變）、具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的高功能腺瘤（TSHR、GNAS或EZ1突變）和嗜酸細胞腺瘤（線粒體基因組、GRIM19突變）。新版定義中詳細描述了三者除形態(tài)學區(qū)別以外的獨有基因事件。臨床常見的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫被新術(shù)語命名為“甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)性疾病”。????（2）低風險腫瘤包括具有乳頭狀核特征的非侵襲性甲狀腺濾泡性腫瘤（NIFTP）、惡性潛能不確定的甲狀腺腫瘤（UMP）和透明梁狀腫瘤（HTT）。低風險是指在形態(tài)和臨床上介于良性和惡性之間的交界性腫瘤，具有轉(zhuǎn)移的可能性，但發(fā)生率極低。這一分類旨在降低該部分腫瘤的過度治療。WHO指出這些類別的腫瘤需仔細篩查BRAFV600E、TP53、PIK3CA或TERT等高危突變。排除惡性腫瘤的基因突變后，低風險腫瘤可行甲狀腺葉切除術(shù)，不需后續(xù)放射性碘治療。????（3）惡性腫瘤根據(jù)基因背景和侵襲性進行分層。甲狀腺乳頭狀癌（PTC）根據(jù)病理形態(tài)分為多種亞型，代表BRAF樣惡性腫瘤，而浸潤包裹性濾泡亞型PTC與濾泡性甲狀腺癌代表RAS樣惡性腫瘤。濾泡細胞源性惡性腫瘤(FCDTC)的不良分子標志物包括：PTC中，BRAF與TERT突變的協(xié)同作用提示遠處轉(zhuǎn)移風險的增加和總生存率比較低。存在1q染色體獲得及PLEKHS1啟動子突變的PTC預(yù)后較差；FTC中，TERT啟動子突變與遠處轉(zhuǎn)移和患者預(yù)后不良有關(guān)。有TP53突變和高腫瘤突變負荷的患者預(yù)后差；PTC和FTC中，DNA高甲基化提示患者預(yù)后較差；嗜酸細胞性甲狀腺癌通常與線粒體DNA突變和各種拷貝數(shù)改變有關(guān)。?????目前仍有＜10%的甲狀腺結(jié)節(jié)患者無法靠細針穿刺得出明確術(shù)前診斷，WHO甲狀腺腫瘤新分類提倡應(yīng)用下一代測序技術(shù)（檢測BRAF、TERT、NTRK3等關(guān)鍵基因）作為補充診斷方法。??2、腫瘤亞型定義化繁為簡，更注重結(jié)合臨床實踐應(yīng)用??此版WHO新分類在經(jīng)典的組織病理學中強調(diào)了分子特征，獲得患者腫瘤的基因背景信息更有助于判斷預(yù)后和預(yù)測靶向治療療效。另外，此次分類在以病理特征為導向的基礎(chǔ)上，更重視結(jié)合臨床實踐應(yīng)用，取消了不具有臨床相關(guān)性、不影響患者預(yù)后的病理亞型。據(jù)此，可為患者提供個性化風險分層方案。分類中最主要的亞型定義變更包括：（1）腫瘤大小不再作為PTC的亞型分類依據(jù)，<1cm乳頭狀微癌不再是獨立亞型，而是根據(jù)>1cmPTC的亞型分類依據(jù)（包括病理形態(tài)、生物學行為及基因變異等）進行區(qū)分。（2）不再使用“Hurthlecell”的術(shù)語，嗜酸細胞癌（Oncocyticcarcinoma）是指嗜酸細胞性濾泡來源的腫瘤（>75%區(qū)域為嗜酸性腫瘤細胞），不應(yīng)有PTC核特征（如果有則歸為嗜酸細胞性PTC，OncocyticPTC）及高級別分化特征（壞死及核分裂像>=5個/2mm）。（3）高級別濾泡細胞源性惡性腫瘤包括兩種：低分化癌及高級別分化性甲狀腺癌，二者都具有活躍的核分裂及腫瘤壞死，而不具備未分化癌的組織形態(tài)及臨床行為。（4）未分化癌具有未分化組織形態(tài)，鱗狀細胞癌是未分化癌的亞型之一。（5）濾泡源性癌混合髓樣癌成分的甲狀腺癌被單獨歸類，髓樣癌分級依據(jù)包括核分裂，腫瘤壞死及Ki67增殖指數(shù)。??3、建議對特殊類型甲狀腺癌進行強制基因檢測，以篩選靶向藥物適應(yīng)癥?????本次更新建議對于未分化甲狀腺癌必須檢測BRAF突變情況，用以篩選患者是否適用于BRAF+MEK抑制劑組合用藥。對于甲狀腺髓樣癌患者，建議檢測RET突變情況作為輔助治療的判斷依據(jù)。????WHO新分類強調(diào)，驅(qū)動基因是甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展的根本驅(qū)動因素。如BRAF、TERT、RET融合等基因突變的發(fā)現(xiàn)為晚期PTC、高級別甲狀腺濾泡上皮起源的癌、未分化癌患者的輔助診斷、腫瘤生物學行為、預(yù)后判斷及高效精準靶向治療提供了可靠依據(jù)。中國抗癌協(xié)會發(fā)布《中國腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》也將分子檢測寫入病理診斷的推薦，認為基因檢測有助于提高確診率，判斷腫瘤侵襲性和生物學行為，并對晚期甲狀腺癌的精準治療具有重要指導意義。???此次，WHO將“乳頭狀微癌”這一分類取消，是基于臨床上存在一組微小癌表現(xiàn)出“小原發(fā)灶大轉(zhuǎn)移”、“小腫瘤但局部晚期”或是術(shù)后復(fù)發(fā)等具有侵襲性的生物學行為。其實，微小癌是一大群具有不同病理特征和生物學行為的甲狀腺惡性腫瘤的合集，既往“微小癌”的分類對臨床醫(yī)生和患者產(chǎn)生了誤導?！拔⑿“辈⒉坏韧谠缙诩谞钕侔?，僅憑腫瘤尺寸無法判斷患者預(yù)后?；颊吣[瘤的基因背景信息才是判斷預(yù)后和預(yù)測靶向治療療效的可靠指標，可據(jù)此對患者進行風險分層并提供個體化診療方案。????對于甲狀腺癌患者而言，本次更新意味著患者可通過基因檢測對自身甲狀腺腫瘤分類、預(yù)后及治療方面的了解更加全面和深入。目前，不少甲狀腺特定基因突變點的檢測項目和靶向治療藥物已在臨床實踐中廣泛應(yīng)用。未來，我們期待有更多療效好、副作用少的藥物不斷為晚期甲狀腺癌患者帶來更多治療希望和臨床獲益。??參考文獻?[1]BalochZW,etal.Overviewofthe2022WHOClassificationofThyroidNeoplasms.EndocrPathol.2022;33(1):27-63.??[2]??中國抗癌協(xié)會發(fā)布《中國腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》

2022年7月12日，星期二，上海的天氣酷熱難耐！這一天除了熾熱的驕陽讓我難受外，還有兩例病情復(fù)雜的患者在確定治療方案上讓我頗感為難。W奶奶今年78，身形瘦削，兩米開外就能看到她的脖子鼓得老大，她是因為直徑近20厘米的巨大甲狀腺結(jié)節(jié)壓迫氣管導致呼吸困難而來，這枚結(jié)節(jié)已經(jīng)伴隨她生活了30年，因為農(nóng)活重，家務(wù)忙，一直沒有到醫(yī)院正規(guī)地治療過。盡管她口中聲稱不礙事，其實怎么可能不礙事呢！她站起身來呼吸還算好一些，一躺下來那巨大的結(jié)節(jié)立馬就會把后方的氣管擠扁。我讓老人家試試吞咽口水，她都覺得比較費勁。無論是CT檢查還是超聲實時觀察，她這枚左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的成分都很復(fù)雜，氣管隆突處的管腔已成細細的月牙狀了。由于一位親戚曾經(jīng)在我們中心做過甲狀腺腺瘤微波消融治療，取得良好的效果，所以她也想來消融治療，指望著消融后日常生活和勞動不受啥影響。L姑娘今年23，擁有美女級的青春靚麗外形，剛踏出大學校園不久。近期無意中發(fā)現(xiàn)自己的脖子似乎有一些突起，可觸摸到一個硬物，沒有疼痛，也沒有呼吸與吞咽方面的絲毫不適。不過，她的警覺性倒是蠻強的，很快就去上海某著名三甲醫(yī)院就醫(yī)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)她的左側(cè)甲狀腺長了一枚直徑近3.4厘米的惡性傾向結(jié)節(jié)，并且頸部中央?yún)^(qū)有多枚淋巴結(jié)腫大，高度疑似癌轉(zhuǎn)移。細針穿刺活檢病理診斷證實她的甲狀腺結(jié)節(jié)的確是乳頭狀癌，頸部淋巴結(jié)的確有癌轉(zhuǎn)移。據(jù)她母親描述，從那一刻起姑娘一掃平日歡聲笑語的爽朗神情，跌入淚水漣漣、盲目抱怨甚至有些絕望的境地。盡管那家三甲醫(yī)院外科專家對她表示極大的同情，愿意為她開綠燈盡早安排住院手術(shù)，她還是猶豫不決，幻想著不開刀就把她的癌灶治好。此時，互聯(lián)網(wǎng)的威力顯現(xiàn)了，她上網(wǎng)一搜，熱消融治療跳入她的眼簾，上海國際醫(yī)學中心介入超聲臨床研究中心章建全教授團隊在甲狀腺乳頭狀癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的微波消融治療領(lǐng)域擁有精湛的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗，于是她抱著“必勝”的信心來到我們團隊。為何她是懷著必勝的信心，直到故事的結(jié)尾我也才知曉緣由。一位是巨大的良性結(jié)節(jié)，一心想消融治療；一位是很大的乳頭狀癌還同時伴有5枚以上、位置很深的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，也是一心想消融治療。憑借多年的臨床經(jīng)驗，我迅速判斷出這兩位患者的病情若是采取消融治療，都夠我們消融醫(yī)生喝好幾壺的。于是，我心中已經(jīng)有了初步?jīng)Q定：建議她們都去外科開刀手術(shù)治療。然而，這一老一少一聽說我不給她倆消融治療，心情非常不悅，反復(fù)地“纏”著我，說了一大堆很動聽的好話，鼓勵我為她們挑戰(zhàn)困難。然而，好話雖美妙，困難避不掉！我本人畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學，長期工作于軍隊教學醫(yī)院，從醫(yī)伊始便知道遇到疑難復(fù)雜病例，一定要及時組織召開病例討論會，發(fā)揚民主，聽取各種意見，匯聚群體智慧，這個意識早已牢牢地在我們大腦中生根。面對兩位患者及其家屬的真切希望，討論會上團隊每一位成員直抒己見，以專業(yè)的素養(yǎng)發(fā)表負責的意見，最終形成決議：(1)那位78歲的老人家，雖然是良性結(jié)節(jié)，但是綜合考量各種要素，認為熱消融治療對她療效甚微，甚至會耽誤最佳有效治療時機，絕不可行。(2)那位23歲姑娘，癌癥病情相當復(fù)雜，雖然我們有處置的技術(shù)能力，但是工作量很大，消融治療手術(shù)過程一定會非常艱辛，應(yīng)想方設(shè)法動員她去外科開刀為上策。經(jīng)過反復(fù)溝通，患者們都明明白白地離開了醫(yī)院。次日上午8時許，在去醫(yī)院的路上我接到了團隊陳主任的來電，告訴我那位23歲姑娘與父母一早就又來到醫(yī)院，一定要和我再談一談，希望我給姑娘消融治療。不知何故，剎那間我眼前猛地閃過我兒子的形象，繼而又出現(xiàn)那位姑娘的模樣，腦海中竟莫名地跳出一個問題：假如這個姑娘是我的女兒，我是不是還會拒絕給她做消融治療呢？她的病情確實復(fù)雜，尤其是那些位置很深的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌已經(jīng)與鎖骨下動脈根部、頭臂干動脈緊貼在一起，要把穿刺針、消融針安全、有效地放到位，操作上的困難與風險是相當之大。是我真的駕馭不了這些困難和風險嗎？如果我努力一下就能夠駕馭它們，那我想回避的是什么呢？是辛苦的手術(shù)過程嗎？是擔心她日后會有什么嚴重的不良后果嗎？如果她是我的孩子，她是那么地渴望獲得我為她消融治療，我會拒絕我的孩子嗎？當然不能拒絕，我必須為她付出最大的努力！到了醫(yī)院后我故意板著臉，把話講得嚴肅，目的是試一試她的信念是否真的很堅定。是的，她很堅定，父母也很堅定。當姑娘和父母親耳聽到我同意為她消融治療的決定時，她們長長地舒了一口氣……，笑嘻嘻地去醫(yī)院餐廳用午餐去了，而我們團隊卻進入了緊張忙碌的術(shù)前準備工作中。為了保障充足的精力和體力，我們特意將其他消融手術(shù)全部延期，集中一切力量只為她一人施治。兩個半小時過去了，我們成功地為她做了10枚淋巴結(jié)穿刺活檢與消融以及一枚3.36厘米甲狀腺癌灶的穿刺活檢與消融。光微波消融耗時就長達38分鐘16秒，而絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌的消融治療也就是3~4分鐘。原以為消融術(shù)中姑娘會出現(xiàn)這樣那樣的異常，沒想到她竟沒有感覺到什么不舒服，血壓、心率、血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)據(jù)自始至終在正常范圍內(nèi)，術(shù)后講話聲音幾乎沒有異樣。她自己從手術(shù)臺自如地移到轉(zhuǎn)運車上，與我們手術(shù)團隊全體人員合影留念。當我們一行人走出手術(shù)室時，早已在手術(shù)室外等候的母親一把拉住我問道“章教授，您還記得我嗎？”，我說“當然記得啦，這兩天我們都已經(jīng)見面七八次了，怎么會不記得呢?！彼f她十六年前就找過我，當時是姑娘的外公因為巨大腎臟囊腫在上海長征醫(yī)院請我做了囊腫抽液硬化治療，一次成功，效果很好，因此對我印象很深。沒想到十六年以后，她女兒患了甲狀腺乳頭狀癌，病情如此嚴重，焦急之際在網(wǎng)上查到一種叫做熱消融治療的技術(shù)，沒想到眼前竟然跳出了章教授的名字，她們頓時感到有救了，于是直奔上海國際醫(yī)學中心介入超聲臨床研究中心而來。哦，此刻我仿佛明白了姑娘為什么會抱著“必勝”的信心了！

Q1甲狀腺惡性腫瘤熱消融治療的適應(yīng)證有哪些？病理診斷明確的分化型癌，主要指乳頭狀癌（PTC）。⑴微小癌和非微小癌皆可，但微小癌優(yōu)先⑵單灶癌和多灶癌皆可，但單灶癌優(yōu)先⑶侵及和未侵及甲狀腺包膜的癌皆可，但單灶癌優(yōu)先⑷合并和未合并鈣化的癌皆可⑸血供豐富和不豐富的癌皆可⑹淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者皆可，但未轉(zhuǎn)移者優(yōu)先Q2甲狀腺惡性腫瘤熱消融治療的禁忌證有哪些？⑴已有肺、骨骼等遠處轉(zhuǎn)移者不可消融，需作甲狀腺全切除，便于碘131治療。⑵癌灶與氣管、食管、喉返神經(jīng)、頸總動脈等緊密粘連不能分開者不可消融⑶患者本人不排除接受外科手術(shù)者不可消融⑷消融醫(yī)師不能確定一次性完成消融者不可消融Q3甲狀腺乳頭狀癌切除術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者腺體內(nèi)復(fù)發(fā)可以消融治療嗎？完全可以。甲狀腺乳頭狀癌外科手術(shù)后仍舊有一定的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，為避免再次開刀的創(chuàng)傷及增高的并發(fā)癥風險，消融治療是很好的替代方案。因為高頻超聲對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示和定位非常清晰，對血管、神經(jīng)的顯示非常清晰，可以指導消融醫(yī)師在保護血管、神經(jīng)的前提下可靠地滅活淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。Q4甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療后還會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移嗎？會的。任何一種惡性腫瘤，無論采取哪一種手段治療，理論上都存在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險，甲狀腺乳頭狀癌外科手術(shù)切除、熱消融治療后都有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的實際風險。但是，腺體內(nèi)復(fù)發(fā)的癌灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌灶仍舊可以采用熱消融的方法再次治療，而不需要轉(zhuǎn)到外科去開刀。經(jīng)過我們多年大病例樣本量的研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌消融治療后總體復(fù)發(fā)率是比較低的。尤其是單灶癌、微小癌、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率僅約2%，通過再次消融可以治愈，而保留了甲狀腺組織免除終身服藥，對患者的益處是深遠的。Q5甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療后如果轉(zhuǎn)移到肺、骨骼等遠處，可以做碘131治療嗎？可以的。熱消融治療在治愈腺體內(nèi)局部癌灶的同時，注重保留正常的甲狀腺組織，避免患者終身服藥。如果消融后肺部、骨骼等遠處器官出現(xiàn)乳頭狀癌轉(zhuǎn)移，那么在進行碘131之前需要手術(shù)切除全部甲狀腺，或者消融掉全部甲狀腺才行。這些技術(shù)都是成熟的。Q6甲狀腺腫瘤熱消融治療后甲狀腺周圍組織結(jié)構(gòu)會發(fā)生粘連嗎？會的。粘連是人體針對損傷自發(fā)修復(fù)過程中的自然反應(yīng)，對控制炎癥的擴散、腫瘤細胞的擴散具有重要意義。熱消融治療依靠的是消融針穿刺進入腫瘤內(nèi)，穿刺引起機械性損傷，熱輻射引起熱損傷，這些都會啟動損傷修復(fù)反應(yīng)，引起粘連。但是總體而言，相比于外科切除手術(shù)或者腔鏡下切除手術(shù)，熱消融導致的粘連范圍小得多，程度輕得多。隨著時間推移，粘連還會減輕。Q7甲狀腺腫瘤熱消融治療后如果復(fù)發(fā)了，由于粘連外科手術(shù)就沒法做了嗎？事實真相不應(yīng)該是這樣，這不是技術(shù)問題，而是胸懷問題。相比于外科切除手術(shù)或者腔鏡下切除手術(shù)，熱消融導致的粘連范圍小得多，程度輕得多。我們經(jīng)常接待甲狀腺乳頭狀癌外科手術(shù)切除后頸部淋巴結(jié)反復(fù)多次轉(zhuǎn)移的患者，為他們做消融治療。如果把粘連的影響考慮得太重的話，那么我們是有充分理由拒絕為手術(shù)切除后復(fù)發(fā)患者進行消融治療的，然而我們不會拒絕，我們會精心設(shè)計，精細操作，努力避免粘連對消融操作的不利影響，讓這一類患者享受熱消融超微創(chuàng)帶來的好處。Q8甲狀腺腫瘤熱消融治療會損傷聲帶嗎？不會。聲帶位于喉腔內(nèi)，甲狀腺位于氣管外，二者相距有一定的距離而且有內(nèi)外之別。甲狀腺熱消融時必須保護好氣管，不可能直接損傷到聲帶的。雖然聲帶本身沒有被損傷，但是支配和管理聲帶運動的喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)外側(cè)支又可能被損傷，導致聲帶運動的異常。這并不是聲帶損傷，而是發(fā)聲功能出現(xiàn)異常。Q9甲狀腺腫瘤熱消融治療會出現(xiàn)聲音嘶啞嗎？會的。聲帶結(jié)構(gòu)正常，聲帶運動正常，是正常發(fā)聲的基礎(chǔ)。管理聲帶運動的神經(jīng)有喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)外側(cè)支，實施甲狀腺腫瘤熱消融都有可能遇到這兩根神經(jīng)。但是，熱消融治療是在超聲影像實時引導和監(jiān)視下進行，這兩個神經(jīng)的解剖位置是可以識別的，在液體隔離法保護下，通常可以讓甲狀腺腫瘤遠離它們。所以熱消融直接損傷喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)外側(cè)支的幾率是很低的。但是消融術(shù)中使用的局麻藥可以浸潤到神經(jīng)，引起神經(jīng)傳導阻滯，令聲帶運動異常。另外，消融后甲狀腺周圍間隙可發(fā)生粘連，神經(jīng)被粘連住也會導致聲帶運動異常。從而出現(xiàn)聲音嘶啞。局麻藥引起的聲音嘶啞在術(shù)中即刻就會呈現(xiàn)，30分鐘左右就會緩解和恢復(fù)。粘連引起的聲音嘶啞在術(shù)中不出現(xiàn)，術(shù)后3~7日開始出現(xiàn)，術(shù)后3個月左右自動緩解和恢復(fù)，這是解粘連所需的時間。Q10甲狀腺腫瘤熱消融治療會引起甲狀腺功能指標改變嗎？會的。熱消融治療需借助消融針穿刺和微波輻射，可以導致甲狀腺激素釋放入血，導致濾泡腔內(nèi)甲狀腺球蛋白（Tg）、過氧化物酶（TPO）進入血液，引發(fā)相關(guān)的免疫應(yīng)答反應(yīng)。因此可以導致甲狀腺激素短暫升高，抗甲狀腺球蛋白抗體和抗過氧化物酶抗體升高。經(jīng)過自然的半衰期后，會逐步下降恢復(fù)正常。兩種抗體升高有可能導致甲狀腺激素的合成減少，因為活性碘與甲狀腺球蛋白是甲狀腺激素的原材料，TPO-Ab和TgAb分別破壞活性碘和甲狀腺球蛋白。Q11甲狀腺腫瘤熱消融治療后需要服用優(yōu)甲樂嗎？需要根據(jù)初始疾病類型而定。對于絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，消融治療后不需要服用優(yōu)甲樂，除非血液檢查提示甲狀腺激素水平低下。對于乳頭狀癌，消融后通常服用優(yōu)甲樂半年~1年，目的是抑制TSH使其血清測值保持在0.1以下，但是不需要終身服用。Q12甲狀腺腫瘤熱消融治療后如何隨訪復(fù)查？隨訪檢查的內(nèi)容包括頸部超聲檢查，胸肺部CT檢查，甲功檢查。隨訪的時間是消融術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月、18個月、24個月…..Q13甲狀腺腫瘤熱消融治療前要做哪些準備和檢查？甲狀腺和頸部淋巴結(jié)超聲檢查，F(xiàn)NA或CNB穿刺活檢病理診斷，胸肺部CT（對于惡性者和巨大良性結(jié)節(jié)），全身PET（疑似骨骼轉(zhuǎn)移者），甲功和相關(guān)腫瘤標志物檢查，停服活血化瘀藥品或保健品，新冠病毒核酸檢測等。

分化型甲狀腺癌TNM分期(2017AJCC第八版)T---原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤無法評估;T0無原發(fā)腫瘤證據(jù);T1腫瘤局限于甲狀腺，最大徑≤2cm;T1a腫瘤局限于甲狀腺，最大徑≤1cm;T1b腫瘤局限于甲狀腺，1cm＜最大徑≤2cm，T2腫瘤局限于甲狀腺，2cm＜腫瘤直徑≤4cm;T3腫瘤局限于甲狀腺，腫瘤直徑＞4cm，或者甲狀腺外浸潤，僅累及帶狀肌群;T3a腫瘤局限于甲狀腺，腫瘤直徑＞4cm;T3b任何大小腫瘤，甲狀腺外浸潤，僅累及帶狀肌群(胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩岬舌骨肌);T4甲狀腺外浸潤;T4a任何大小腫瘤甲狀腺外浸潤，包括皮下軟組織、喉、氣管、食道、喉返神經(jīng)T4b任何大小腫瘤甲狀腺外浸潤，包括椎前筋膜、或包繞頸動脈或縱膈血管;N-----區(qū)域淋巴結(jié)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估;N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù);N0a細胞學或者組織學確定良性的淋巴結(jié);N0b無影像學或者臨床檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1a單側(cè)或者雙側(cè)VI或Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1b單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)I、Ⅱ、Ⅲ、V、V區(qū)或咽后壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;M-----遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移;M1有遠處轉(zhuǎn)移

治療前患者高齡，合并高血壓，心臟病，有壓迫癥狀CT提示胸骨后甲狀腺腫瘤，氣管狹窄受壓移位治療中行左側(cè)甲狀腺腺葉切除，術(shù)中探查并保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。治療后治療后30天患者恢復(fù)良好，無術(shù)后并發(fā)癥，壓迫癥狀緩解。

普外科趙華棟主任解析：做B超是能夠查出甲狀腺瘤的，能夠發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)是否有結(jié)節(jié)、頸部是否有淋巴結(jié)腫大、結(jié)節(jié)的大小、邊界是否清晰、其回聲是否均勻等改變。若懷疑為甲狀腺腫瘤性病變，患者需要進一步結(jié)合細針穿刺組織學做病理檢查，才能夠明確病變性質(zhì)、病變類型，從而有針對性的治療。通常情況下，做B超可以做甲狀腺結(jié)節(jié)進行彈性分析，一般3級以內(nèi)為良性病變，而4級以上有惡變的可能，而6級確定為惡性腫瘤，所以建議患者一定要積極治療。雖然在甲狀腺癌的早期通常沒有癥狀，但頸部的腫塊或結(jié)節(jié)是最初的癥狀之一。并不是所有的結(jié)節(jié)都是癌性的。醫(yī)生會仔細檢查那些單獨的、生長迅速的、堅硬的、無痛的以及常規(guī)觸診時不易移動的患者的甲狀腺結(jié)節(jié)，需要及時進行活檢，進一步確定。1級：甲狀腺檢查正常，無異常發(fā)現(xiàn)。2級：良性發(fā)現(xiàn)，包括甲狀腺囊性結(jié)節(jié)，惡性風險為0。3級：可能良性的結(jié)節(jié)，具有典型的良性超聲征象的結(jié)節(jié)，惡性腫瘤的風險<5%。4級：為性質(zhì)不明的可疑結(jié)節(jié)，根據(jù)惡性超聲征象的多少又分為：4a級：具備至少一項惡性征象，惡性風險為5-10%。4b級：具備至少兩項惡性征象，惡性風險為10%~80%。4c級：具備多于兩項惡性超聲征象，惡性風險>80%。5級：同時伴有甲狀腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的結(jié)節(jié)。6級：經(jīng)細胞學檢查證實的惡性結(jié)節(jié)。大多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)不需要藥物治療，僅需6-12個月定期隨訪，少數(shù)情況下,可選擇手術(shù)治療TSH抑制治療放射性碘(RAI)即131I治療,或者其他治療手段如果出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；合并甲狀腺功能亢進,內(nèi)科治療無效；腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；結(jié)節(jié)進行性生長,臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素的情況,可考慮手術(shù)治療。部分患者在體檢中心查出甲狀腺結(jié)節(jié)，但由于過分的擔心和所思想壓力而影響到正常生活的，可以與醫(yī)生溝通，進行手術(shù)治療。對于可疑惡性結(jié)節(jié)，最好先在超聲引導下進行甲狀腺細針穿刺活檢，如果活檢結(jié)果明確是甲狀腺癌，也不用過于緊張，對比其他癌，甲狀腺癌算是比較“溫和”的，早期手術(shù)切除，大多可以斬草除根，如果活檢結(jié)果提示良性結(jié)節(jié)或者是非常小的微小癌并且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可以在與醫(yī)生進行充分溝通后進行密切隨訪。

勿以癌小而不畏，基因分層定險惡——解讀新版WHO甲狀腺腫瘤分類近日，世界衛(wèi)生組織（WHO）公布了第5版內(nèi)分泌與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類（以下簡稱WHO新分類）。作為目前最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，甲狀腺腫瘤的分類和定義在此版本中有了不少變動，既有新概念的引入，又不乏舊認知的摒棄。對于專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療人員，此次更新是甲狀腺腫瘤分類理念的一大革新。那么對于廣大甲狀腺癌患者，定義更新是否帶來了治療方式和藥物選擇的改變？復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任王宇教授攜手病理科陳彤箴教授、朱曉麗教授針對WHO新分類的診療價值為患者進行解讀。自2017年發(fā)布上一版WHO甲狀腺腫瘤分類以來，經(jīng)過全球臨床及科研人員的不懈努力，我們對甲狀腺腫瘤的基因背景和生物學行為有了進一步的認知。深入的基礎(chǔ)研究帶來了革新的治療理念，各類免疫及靶向藥物應(yīng)運而生，為既往難治性患者提供了新的治療選擇和生存機會?；谶@5年來的研究成果，WHO對甲狀腺腫瘤的分類和定義進行了知識更新。新版分類強調(diào)了基因背景對腫瘤生物學行為的決定性作用，突出了以基因為導向的未來甲狀腺腫瘤治療策略。對于甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌患者而言，本次更新主要有以下幾大臨床意義：1、?強調(diào)了以基因為代表的生物標記物在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的作用WHO新分類以腫瘤細胞來源、病理特征、分子分類和生物學行為作為評判標準，將濾泡細胞源性甲狀腺腫瘤重新分為良性、低風險和惡性腫瘤三大類。（1）良性腫瘤涵蓋濾泡性腺瘤（RAS突變）、具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的高功能腺瘤（TSHR、GNAS或EZ1突變）和嗜酸細胞腺瘤（線粒體基因組、GRIM19突變）。新版定義中詳細描述了三者除形態(tài)學區(qū)別以外的獨有基因事件。臨床常見的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫被新術(shù)語命名為“甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)性疾病”。（2）低風險腫瘤包括具有乳頭狀核特征的非侵襲性甲狀腺濾泡性腫瘤（NIFTP）、惡性潛能不確定的甲狀腺腫瘤（UMP）和透明梁狀腫瘤（HTT）。低風險是指在形態(tài)和臨床上介于良性和惡性之間的交界性腫瘤，具有轉(zhuǎn)移的可能性，但發(fā)生率極低。這一分類旨在降低該部分腫瘤的過度治療。WHO指出這些類別的腫瘤需仔細篩查BRAFV600E、TP53、PIK3CA或TERT等高危突變。排除惡性腫瘤的基因突變后，低風險腫瘤可行甲狀腺葉切除術(shù)，不需后續(xù)放射性碘治療。（3）惡性腫瘤根據(jù)基因背景和侵襲性進行分層。甲狀腺乳頭狀癌（PTC）根據(jù)病理形態(tài)分為多種亞型，代表BRAF樣惡性腫瘤，而浸潤包裹性濾泡亞型PTC與濾泡性甲狀腺癌代表RAS樣惡性腫瘤。濾泡細胞源性惡性腫瘤(FCDTC)的不良分子標志物包括：PTC中，BRAF與TERT突變的協(xié)同作用提示遠處轉(zhuǎn)移風險的增加和總生存率比較低。存在1q染色體獲得及PLEKHS1啟動子突變的PTC預(yù)后較差；FTC中，TERT啟動子突變與遠處轉(zhuǎn)移和患者預(yù)后不良有關(guān)。有TP53突變和高腫瘤突變負荷的患者預(yù)后差；PTC和FTC中，DNA高甲基化提示患者預(yù)后較差；嗜酸細胞性甲狀腺癌通常與線粒體DNA突變和各種拷貝數(shù)改變有關(guān)。目前仍有＜10%的甲狀腺結(jié)節(jié)患者無法靠細針穿刺得出明確術(shù)前診斷，WHO甲狀腺腫瘤新分類提倡應(yīng)用下一代測序技術(shù)（檢測BRAF、TERT、NTRK3等關(guān)鍵基因）作為補充診斷方法。2、?腫瘤亞型定義化繁為簡，更注重結(jié)合臨床實踐應(yīng)用此版WHO新分類在經(jīng)典的組織病理學中強調(diào)了分子特征，獲得患者腫瘤的基因背景信息更有助于判斷預(yù)后和預(yù)測靶向治療療效。另外，此次分類在以病理特征為導向的基礎(chǔ)上，更重視結(jié)合臨床實踐應(yīng)用，取消了不具有臨床相關(guān)性、不影響患者預(yù)后的病理亞型。據(jù)此，可為患者提供個性化風險分層方案。分類中最主要的亞型定義變更包括：（1）腫瘤大小不再作為PTC的亞型分類依據(jù)，<1cm乳頭狀微癌不再是獨立亞型，而是根據(jù)>1cmPTC的亞型分類依據(jù)（包括病理形態(tài)、生物學行為及基因變異等）進行區(qū)分。（2）不再使用“Hurthlecell”的術(shù)語，嗜酸細胞癌（Oncocyticcarcinoma）是指嗜酸細胞性濾泡來源的腫瘤（>75%區(qū)域為嗜酸性腫瘤細胞），不應(yīng)有PTC核特征（如果有則歸為嗜酸細胞性PTC，OncocyticPTC）及高級別分化特征（壞死及核分裂像>=5個/2mm）。（3）高級別濾泡細胞源性惡性腫瘤包括兩種：低分化癌及高級別分化性甲狀腺癌，二者都具有活躍的核分裂及腫瘤壞死，而不具備未分化癌的組織形態(tài)及臨床行為。（4）未分化癌具有未分化組織形態(tài)，鱗狀細胞癌是未分化癌的亞型之一。（5）濾泡源性癌混合髓樣癌成分的甲狀腺癌被單獨歸類，髓樣癌分級依據(jù)包括核分裂，腫瘤壞死及Ki67增殖指數(shù)。3、?建議對特殊類型甲狀腺癌進行強制基因檢測，以篩選靶向藥物適應(yīng)癥本次更新建議對于未分化甲狀腺癌必須檢測BRAF突變情況，用以篩選患者是否適用于BRAF+MEK抑制劑組合用藥。對于甲狀腺髓樣癌患者，建議檢測RET突變情況作為輔助治療的判斷依據(jù)。WHO新分類強調(diào)，驅(qū)動基因是甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展的根本驅(qū)動因素。如BRAF、TERT、RET融合等基因突變的發(fā)現(xiàn)為晚期PTC、高級別甲狀腺濾泡上皮起源的癌、未分化癌患者的輔助診斷、腫瘤生物學行為、預(yù)后判斷及高效精準靶向治療提供了可靠依據(jù)。中國抗癌協(xié)會發(fā)布《中國腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》也將分子檢測寫入病理診斷的推薦，認為基因檢測有助于提高確診率，判斷腫瘤侵襲性和生物學行為，并對晚期甲狀腺癌的精準治療具有重要指導意義。此次，WHO將“乳頭狀微癌”這一分類取消，是基于臨床上存在一組微小癌表現(xiàn)出“小原發(fā)灶大轉(zhuǎn)移”、“小腫瘤但局部晚期”或是術(shù)后復(fù)發(fā)等具有侵襲性的生物學行為。其實，微小癌是一大群具有不同病理特征和生物學行為的甲狀腺惡性腫瘤的合集，既往“微小癌”的分類對臨床醫(yī)生和患者產(chǎn)生了誤導?！拔⑿“辈⒉坏韧谠缙诩谞钕侔瑑H憑腫瘤尺寸無法判斷患者預(yù)后。患者腫瘤的基因背景信息才是判斷預(yù)后和預(yù)測靶向治療療效的可靠指標，可據(jù)此對患者進行風險分層并提供個體化診療方案。對于甲狀腺癌患者而言，本次更新意味著患者可通過基因檢測對自身甲狀腺腫瘤分類、預(yù)后及治療方面的了解更加全面和深入。目前，不少甲狀腺特定基因突變點的檢測項目和靶向治療藥物已在臨床實踐中廣泛應(yīng)用。未來，我們期待有更多療效好、副作用少的藥物不斷為晚期甲狀腺癌患者帶來更多治療希望和臨床獲益。[1]BalochZW,etal.Overviewofthe2022WHOClassificationofThyroidNeoplasms.EndocrPathol.2022;33(1):27-63.[2]中國抗癌協(xié)會發(fā)布《中國腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》

筆者今天的門診中有一對老年夫婦，可謂是筆者的鐵桿粉絲。當年在解放路院區(qū)門診的時候就一直在筆者這里復(fù)查。目前，又不辭辛苦追隨我到國際院區(qū)。這對老年夫婦平均年齡接近76歲，但均是鶴發(fā)童顏、紅光滿面。每次復(fù)查的時候，老兩口都是一起來。讓我真切體會到什么是相濡以沫，白頭偕老。病人是這位阿姨，她十幾年前曾在外院進行過左側(cè)甲狀腺癌擴大根治術(shù)。左側(cè)頸部長長的“L形”手術(shù)瘢痕仍依稀可辨，我知道這是典型的“腫瘤醫(yī)院”風格的切口。但當年的左側(cè)擴大的清掃，并沒能使右側(cè)殘余甲狀腺免除“厄運”。在前兩年的隨訪中，病人右側(cè)甲狀腺再次出現(xiàn)了低回聲直立狀結(jié)節(jié)，雖然沒做穿刺，但基本可以判斷是甲狀腺乳頭狀癌?？紤]到病人高齡，且既往進行過手術(shù)，筆者建議觀察隨訪。記得在之前的門診中，病人曾明確表達過自己的訴求：實在不想再做一次頸部手術(shù)了，也不希望終生服藥。雖然她已經(jīng)切除了一側(cè)腺葉，但剩余甲狀腺代償?shù)暮芎茫耆梢钥紤]停用優(yōu)甲樂。但新發(fā)的結(jié)節(jié)如果選擇切除，將只有終生服藥一個結(jié)局。病人十幾年前做過甲狀腺癌擴大清掃術(shù)，能理性權(quán)衡甲狀腺腫瘤的危害及手術(shù)創(chuàng)傷帶來的影響。所以對這次新發(fā)的腫瘤，她是不恐慌的。但是，有個腫瘤在身上總歸是有心理上的不適和焦慮。病人今年75歲，考慮到未來幾十年的預(yù)期，她還是想能微創(chuàng)的處理下腫瘤。在筆者未開展射頻消融治療前，她是絕對不會輕易考慮再次手術(shù)的。但是，當筆者告訴她射頻消融作為一個局麻、微創(chuàng)的手段，可以在不增加風險的情況下根除隱患，病人還是非常心動的。就這樣，三個月前筆者為其進行了射頻消融術(shù)。整個治療過程耗時15分鐘。術(shù)中穿刺后來證實是乳頭狀癌，和我們之前的判斷是一致的。術(shù)后三個月的今天，筆者再次見到了這對精神矍鑠的伉儷。病人狀況非常好，沒有任何不適。今天復(fù)的查甲狀腺功能較之消融前無任何改變，以后考慮停用優(yōu)甲樂絕對不是幻想。更重要的是，今天復(fù)查超聲結(jié)果提示消融區(qū)域的回聲已經(jīng)趨于正常，提示腫瘤已被徹底清除。下圖是今天復(fù)查的超聲影像。非常高興能幫助到這位可愛的老年病友。也愿她有一個健康的晚年。