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劉東生副主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 呃，經(jīng)常有門(mén)診病人啊，拿彩超結(jié)果來(lái)問(wèn)我這個(gè)甲狀腺彩超貼瑞士分級(jí)什么意思。 啊，踢瑞士分級(jí)啊，是彩超的一種這個(gè)對(duì)疾病的一個(gè)判斷方法，呃，根據(jù)這個(gè)呃腫瘤的大小啊邊緣的情況啊，質(zhì)地啊彈性啊，中風(fēng)比啊等等情況啊，對(duì)寵物做出一個(gè)啊，簡(jiǎn)單的判斷。 啊，一般情況下分級(jí)啊，是零級(jí)到六級(jí)。 呃，三級(jí)以下啊，一般是考慮良性的，因?yàn)槿?jí)的惡變率就是2%或者低于2%啊大于四級(jí)以上就是一般需要臨床干預(yù)，呃，4B4C啊，考慮惡性可能較大。 4a有可能是良性的。2019年06月22日5913
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王偉斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腫瘤外科 終于在醫(yī)護(hù)人員的幫助下手術(shù)順利康復(fù)，馬上就要出院了。但是作為本人或者家屬，卻不知道術(shù)后該如何復(fù)查，去哪兒復(fù)查，為什么要復(fù)查......為什么要復(fù)查？甲狀腺腫瘤是發(fā)病增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，很多患者在住院期間接受了甲狀腺的切除手術(shù)以及淋巴結(jié)的清掃。手術(shù)以后的定期復(fù)查對(duì)監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)，以及調(diào)節(jié)甲狀腺功能都有重要作用。復(fù)查的時(shí)間間隔第一次復(fù)查通常是出院后1月，接下去2年內(nèi)的復(fù)查也非常重要，會(huì)動(dòng)態(tài)評(píng)估你的病情，最好能堅(jiān)持每3個(gè)月復(fù)查一次；如果2年內(nèi)病情都很穩(wěn)定，那么術(shù)后2~5年，就可以改為每6個(gè)月復(fù)查一次；術(shù)后5年之后每1年復(fù)查一次。復(fù)查的具體內(nèi)容1.甲狀腺功能：主要反映我們體內(nèi)的甲狀腺機(jī)能情況。甲狀腺激素對(duì)維持我們?nèi)梭w正常機(jī)能有重要作用，切除甲狀腺后可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺機(jī)能下降，全切除將失去甲狀腺功能；同時(shí)甲狀腺激素有可能會(huì)對(duì)甲狀腺腫瘤產(chǎn)生影響。很多患者術(shù)后都需要服用優(yōu)甲樂(lè)，主要的目的有：1.替代我們切除的甲狀腺；2.降低甲狀腺腫瘤復(fù)發(fā)的可能。所以我們要定期復(fù)查甲狀腺功能，使優(yōu)甲樂(lè)的服用劑量達(dá)到最佳水平。2.甲狀旁腺激素和血鈣：甲狀腺手術(shù)，尤其是癌根治術(shù)，往往會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，需要定期檢測(cè)旁腺激素以及血鈣，必要時(shí)還需要服用鈣劑。3.甲狀腺特有的腫瘤標(biāo)志物-甲狀腺球蛋白：甲狀腺球蛋白是甲狀腺全切以后監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)，需要同時(shí)檢測(cè)甲狀腺球蛋白抗體。4.頸部超聲：能夠清晰地了解剩余甲狀腺組織以及頸部淋巴結(jié)的情況。去哪兒復(fù)查？手術(shù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生是最了解患者病情及手術(shù)情況的，建議按照復(fù)查時(shí)間的建議，規(guī)律地來(lái)我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生門(mén)診處就診及復(fù)查。有任何其他問(wèn)題，都可以通過(guò)平臺(tái)給我消息，我會(huì)盡量保證當(dāng)天回復(fù)。2019年04月09日5165
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李新?tīng)I(yíng)主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普通外科 1.脖子上出現(xiàn)什么樣的包塊需要懷疑是甲狀腺腫瘤？一般是頸前部出現(xiàn)包塊，通常表現(xiàn)為可以隨吞咽上下移動(dòng)，有些女性患者如同有“喉結(jié)”一樣。2.醫(yī)院體檢時(shí)，醫(yī)生說(shuō)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。這個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺腫瘤嗎？通常甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床包含所有甲狀腺的占位性病變，不一定是甲狀腺腫瘤。目前大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，是一種良性病變不是嚴(yán)格意義上的腫瘤；甲狀腺腫瘤包括良性和惡性腫瘤，甲狀腺惡性腫瘤即甲狀腺癌約占所用甲狀腺結(jié)節(jié)的5%-15%。。3.甲狀腺腫瘤、甲狀腺腺瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)，三者是一回事嗎？簡(jiǎn)單的說(shuō)，甲狀腺腫瘤包括良性和惡性腫瘤，甲狀腺腺瘤是甲狀腺一種良性腫瘤，甲狀腺結(jié)節(jié)則是對(duì)甲狀腺占位病變的一種統(tǒng)稱主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺良性和惡性腫瘤等。4.為什么會(huì)得甲狀腺腺瘤？甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率約為19%-65%，但甲狀腺腺瘤的發(fā)病率并不高，具體原因尚不清楚。5.甲狀腺腺瘤一般是良性的還是惡性的？會(huì)惡變嗎？惡變的表現(xiàn)是什么？良性的，惡變率約為10%。惡性的話可能會(huì)出現(xiàn)短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速，壓迫氣管或食管引起相應(yīng)癥狀，甚至壓迫神經(jīng)導(dǎo)致聲嘶等。其他一些表現(xiàn)包括體查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)度差，頸部有淋巴結(jié)腫大等。6.甲狀腺腺瘤會(huì)引起哪些癥狀？是否都伴有甲亢？腫塊較小時(shí)可能沒(méi)有特殊癥狀，較大時(shí)可以出現(xiàn)壓迫癥狀如食管的吞咽困難和氣管受壓偏移甚至氣促呼吸困難等。大約20%的合并甲亢。7.如果沒(méi)有癥狀可以不去管嗎？哪些人檢查出患有甲狀腺腺瘤需要特別注意？大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是沒(méi)有癥狀的，如果醫(yī)生告訴你不需要手術(shù)，但一般也需要定期復(fù)查，一般是6個(gè)月左右。如在復(fù)查過(guò)程中出現(xiàn)增長(zhǎng)快、有壓迫癥狀和合并甲亢等情況時(shí)需要及時(shí)就診。8.為什么有些甲狀腺腺瘤患者的甲狀腺功能檢查結(jié)果會(huì)顯示正常？甲狀腺腫瘤患者可以合并甲亢，也可以甲狀腺功能正常。9為什么甲狀腺疾病患者都需要做超聲檢查？超聲檢查對(duì)于確診甲狀腺腺瘤有什么幫助？目前超聲檢查是甲狀腺疾病的首選檢查，也是判斷良惡性和是否需要手術(shù)處理的主要依據(jù)。10.甲狀腺腺瘤患者是否需要做攝碘率檢查（同位素掃描）？這項(xiàng)檢查有什么意義？核素掃描檢查對(duì)于鑒別是否為高功能腺瘤有意義。11.是不是所有的甲狀腺腺瘤患者都需要做穿刺活檢？這項(xiàng)檢查有什么意義？細(xì)針穿刺對(duì)于術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)惡性有重要意義。2015年04月27日17047
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章建全主任醫(yī)師 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 不少有過(guò)醫(yī)院看病經(jīng)歷的人都曾經(jīng)聽(tīng)到過(guò)、見(jiàn)到過(guò)甚至經(jīng)歷過(guò)“穿刺活檢”。有些人對(duì)這四個(gè)字咋聞還懼，心生抵觸，這并不奇怪，主要是人們對(duì)它還不甚了解。作為一種現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)，人們今后會(huì)越來(lái)越多地與之相遇。簡(jiǎn)單地說(shuō)，穿刺就是使用具有針一樣形狀的醫(yī)學(xué)器械透過(guò)病人的皮膚或者自然體腔（比如胃、直腸、陰道等）的內(nèi)表面，扎入需要到達(dá)的目標(biāo)內(nèi)，這個(gè)目標(biāo)可以是人體的某個(gè)自然結(jié)構(gòu)，也可能是某個(gè)病灶。日常醫(yī)療工作中，穿刺是一項(xiàng)使用非常頻繁的技術(shù)操作，譬如給患者肌肉“打針”注射藥品，給患者靜脈扎針抽血檢驗(yàn)或者輸液等等，這些扎針的過(guò)程都是穿刺。在普通的日常生活中穿刺也是常常可見(jiàn)的，縫衣服、釘紐扣、納鞋底，哪個(gè)都離不開(kāi)用針穿刺！顯而易見(jiàn)，針具是實(shí)施、完成穿刺操作所必須的核心工具，統(tǒng)稱為穿刺針。穿刺針有長(zhǎng)有短，有粗有細(xì)，有直有彎，又硬又軟，有單層的，也有多層套管式的（如同胳膊外面有衣袖，衣袖外面有護(hù)袖，英文叫Troca），究竟使用什么樣的穿刺針，完全取決于什么樣的穿刺目的。通過(guò)穿刺將針尖送達(dá)到目標(biāo)內(nèi)，如果目標(biāo)區(qū)域是膿液那么就可以把膿液抽吸掉，如果是積水那么就可以把積水引流光，如果是膽汁那么就可以把膽汁導(dǎo)出來(lái)，如果是尿液那么就可以把尿放出去......，而如果是腫瘤那么就可以把腫瘤內(nèi)部的成分取出來(lái)送去進(jìn)行相關(guān)的檢查，活檢正是指這樣的一種操作。不難理解，診斷是治療的前站，清晰、正確的診斷是一切醫(yī)療工作的基礎(chǔ)。診斷可以分為臨床診斷（根據(jù)病人表現(xiàn)出來(lái)的癥狀和體征）、實(shí)驗(yàn)室診斷（根據(jù)血液、尿液、糞便等樣本的檢驗(yàn)結(jié)果）、影像診斷（根據(jù)超聲、CT、核磁共振成像、同位素成像等所見(jiàn)）、病理診斷（根據(jù)病灶組織或者碎片在顯微鏡下的結(jié)構(gòu)）。病理診斷結(jié)論是醫(yī)學(xué)診斷中的“最高法院裁決書(shū)”！盡管偶爾也會(huì)有錯(cuò)，但卻是最權(quán)威的，是最終被采納的判決。病理診斷必須首先獲得病灶的組織成分，否則有再高端的病理檢查設(shè)備，再高明的病理醫(yī)師也難為無(wú)米之炊！活體組織病理學(xué)檢查（簡(jiǎn)稱活檢）是現(xiàn)代病理學(xué)的重要進(jìn)步。顯微鏡技術(shù)誕生以后，人們?cè)诤荛L(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)利用它研究死亡（尸體）組織病理解剖（簡(jiǎn)稱尸檢），外科手術(shù)學(xué)發(fā)展以后人們可以在手術(shù)切下來(lái)的標(biāo)本中取得所要的組織材料，制作成病理切片，在顯微鏡下觀察它的細(xì)胞和組織特征，從而逐步形成了手術(shù)病理學(xué)，迄今仍是病理診斷學(xué)的主要形式。隨著治療學(xué)的細(xì)分和更加綜合化，人們希望在手術(shù)之前就能夠知道患者所患疾病的病理性質(zhì)，從而制定更為精準(zhǔn)的治療方案，提高患者個(gè)體化治療(tailored treatment)的水平，活檢理念便應(yīng)運(yùn)而生。因此，可以說(shuō)活檢是指病灶組織仍在患者體內(nèi)的一種治療前的先期病理診斷方法。通過(guò)外科手術(shù)將病灶切取一小部分進(jìn)行活檢(簡(jiǎn)稱切檢)曾經(jīng)盛行一段時(shí)間，但是由于創(chuàng)傷較大、操作繁瑣等諸多缺點(diǎn)，很快人們發(fā)現(xiàn)這種方法應(yīng)該有一種微創(chuàng)的、便捷的技術(shù)來(lái)替代它。這種技術(shù)就是穿刺活檢！穿刺活檢能否成功、是否安全，關(guān)鍵在于穿刺針尖是否準(zhǔn)確進(jìn)入病灶內(nèi)，是否避開(kāi)了血管、氣管、食管、腸管等重要結(jié)構(gòu)，換句話說(shuō)就是對(duì)針尖的位置必須做到心知肚明。早期起步階段，穿刺活檢是依靠醫(yī)生對(duì)解剖的熟知和手的觸摸定位，醫(yī)生的視覺(jué)觀察（眼見(jiàn)為實(shí)）幾乎派不上用場(chǎng)，所以這種穿刺又被稱為“盲穿”。然而醫(yī)生的知識(shí)和技術(shù)是有個(gè)體差異的，即便是同一個(gè)醫(yī)生對(duì)于不同的病人也未必能夠做到每一次都準(zhǔn)確無(wú)誤，因?yàn)椴∪说慕馄室彩菚?huì)有變異的，“盲穿”的弊端顯而易見(jiàn)。據(jù)有過(guò)“盲穿”經(jīng)歷的醫(yī)師介紹，穿刺的時(shí)候“心驚肉跳”，穿完以后“魂?duì)繅?mèng)繞”。自從超聲、X線CT、核磁共振等影像技術(shù)應(yīng)用普及以來(lái)，影像引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)得到了迅速的發(fā)展，穿刺醫(yī)師重新獲得了“眼見(jiàn)為實(shí)”的客觀指引，影像幫助醫(yī)生們把視覺(jué)延伸入了病灶的細(xì)節(jié)。超聲引導(dǎo)下的穿刺（ultrasound-guided biospy）完全實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，精確定位，精準(zhǔn)穿刺，操作簡(jiǎn)捷迅速。甲狀腺、乳腺、淺表淋巴結(jié)等淺表器官或病灶更是高頻超聲優(yōu)異的空間分辨力發(fā)揮優(yōu)勢(shì)的領(lǐng)域，因此超聲引導(dǎo)下穿刺活檢已經(jīng)成為甲狀腺、乳腺、淋巴結(jié)腫瘤術(shù)前病理診斷的最常用方法?？赡苣承┽t(yī)療機(jī)構(gòu)或某些醫(yī)生仍在使用“盲穿”活檢，毫無(wú)疑問(wèn)這是應(yīng)該盡快擯棄的做法，應(yīng)該盡快學(xué)習(xí)、掌握和提倡影像引導(dǎo)下穿刺活檢。根據(jù)使用的穿刺針直徑粗細(xì)以及取得的穿刺標(biāo)本的不同形態(tài)，穿刺活檢可分為粗針穿刺和細(xì)針穿刺，分別對(duì)應(yīng)組織學(xué)診斷和細(xì)胞學(xué)診斷。一般而言，粗針穿刺可以取得成形、較大的組織條塊，滿足組織學(xué)診斷；而細(xì)針穿刺取得的多為細(xì)小的組織顆粒，滿足細(xì)胞學(xué)診斷。粗針穿刺組織學(xué)診斷英文簡(jiǎn)稱為CNB（core needle biopsy），而細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷英文簡(jiǎn)稱為FNA（fine needle aspiration）。由于CNB獲得的不僅僅是病灶組織的主要細(xì)胞構(gòu)成，還有細(xì)胞間質(zhì)成分，能夠提供的診斷信息相當(dāng)豐富。FNA獲得主要是一些細(xì)胞集群，數(shù)量遠(yuǎn)少于CNB的組織條塊，提供的診斷信息主要集中于有特征性的細(xì)胞。因此在嚴(yán)格控制創(chuàng)傷的前提下，能夠做CNB是最好不過(guò)了。然而，在甲狀腺這種血供豐富的器官，粗針穿刺引起的出血風(fēng)險(xiǎn)是必須納入通盤(pán)考慮的，因此細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷（FNA）在甲狀腺腫瘤穿刺活檢方面有了較為廣闊的施展舞臺(tái)。無(wú)論是CNB還是FNA，只要穿刺都是有創(chuàng)的，理論上講都有可能造成腫瘤細(xì)胞沿著穿刺針道發(fā)生脫落和播散。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，穿刺針制造工藝也在不斷地改進(jìn)，比如針做得越來(lái)越細(xì)，針的表面做得越來(lái)越光滑，其目的就是要盡最大可能減少細(xì)胞的脫落和播散。那種穿刺操作不會(huì)造成腫瘤細(xì)胞脫落、播散的觀點(diǎn)是不科學(xué)的，也不符合實(shí)際的。但是，腫瘤細(xì)胞脫落、播散是否一定會(huì)造成穿刺針道甚至更遠(yuǎn)的地方出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移呢？答案是，雖然不是絕對(duì)沒(méi)有，但對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌、濾泡性癌，穿刺導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移幾率是微乎其微的。這個(gè)結(jié)論不是憑空想象出來(lái)的，而是多年以來(lái)全球范圍內(nèi)的巨大樣本量統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，這是一個(gè)回顧性的研究結(jié)果，是很有說(shuō)服力的！腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，牽涉到諸多因素。君不見(jiàn)許多腫瘤在剛發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，而許多腫瘤穿刺后經(jīng)過(guò)一、二十年的隨訪也未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，因此我們既要重視研究可減少轉(zhuǎn)移的穿刺產(chǎn)品和技術(shù)工藝，也不要因?yàn)閾?dān)心轉(zhuǎn)移而裹足不前甚至拿個(gè)別案例、小概率事件來(lái)否定甚至阻礙這項(xiàng)利遠(yuǎn)大于弊的微創(chuàng)診斷技術(shù)。對(duì)于乳腺癌這種惡性程度相對(duì)較高、預(yù)后較差的腫瘤，穿刺活檢對(duì)及時(shí)確定診斷、新輔助化療、內(nèi)分泌治療等也是很有裨益的?？梢圆捎萌斯に淼泪槺Ｗo(hù)法，在皮膚穿刺點(diǎn)和腫瘤邊緣的皮下組織內(nèi)預(yù)先置入一根保護(hù)套管針，活檢針完全經(jīng)過(guò)隧道保護(hù)針進(jìn)行穿刺操作，這樣一來(lái)腫瘤細(xì)胞主要脫落至隧道保護(hù)針內(nèi)，撤除保護(hù)針后可以最大程度地減少穿刺針道上的細(xì)胞脫落、播散。前列腺癌也是一種惡性程度相對(duì)較高的腫瘤，穿刺活檢在全球范圍內(nèi)都被公認(rèn)為診斷前列腺癌的必須環(huán)節(jié)，而且?guī)缀醵际谴轴槾┐?，穿刺的針?shù)多達(dá)一、二十下，可謂全身器官中穿刺活檢針數(shù)之王了，可是泌尿外科醫(yī)生對(duì)前列腺活檢不僅不抵觸，反而還在探索針數(shù)再多一些，標(biāo)本再大一些。如此看來(lái)，針對(duì)預(yù)后較好的甲狀腺乳頭狀癌穿刺活檢尤其是細(xì)針活檢的非議才是值得非議的了！上海長(zhǎng)征醫(yī)院章建全教授（國(guó)際甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療技術(shù)與方法創(chuàng)始人、中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療技術(shù)與方法創(chuàng)始人、2012年榮登中國(guó)名醫(yī)百?gòu)?qiáng)榜、上海市超聲醫(yī)學(xué)會(huì)介入學(xué)組組長(zhǎng)、全軍超聲醫(yī)學(xué)會(huì)介入超聲學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療委員會(huì)甲狀腺消融學(xué)組主委、上?？拱﹨f(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療委員會(huì)甲狀腺消融學(xué)組組長(zhǎng)）2015年02月17日74740
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吳鳳林主任醫(yī)師 從2006年開(kāi)始，超聲引導(dǎo)射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)逐漸引起了臨床的關(guān)注，通過(guò)射頻電極周?chē)M織中的帶電粒子經(jīng)射頻電流激發(fā)產(chǎn)生高速震蕩和摩擦生熱致腫瘤細(xì)胞及間質(zhì)血管發(fā)生蛋白質(zhì)凝固壞死、脫水效應(yīng)，壞死組織通過(guò)機(jī)體免疫吞噬而逐漸萎縮至消失，達(dá)到不開(kāi)刀而治療腫瘤的目的。目前，這一技術(shù)在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)方面展示了良好的應(yīng)用前景。超聲引導(dǎo)射頻消融甲狀腺結(jié)節(jié)療效好、微創(chuàng)、頸部無(wú)瘢痕甲狀腺良性結(jié)節(jié)的傳統(tǒng)治療方法為手術(shù)切除，但因創(chuàng)傷較大、頸部手術(shù)瘢痕難以消除，患者常不愿接受。如何才能不開(kāi)刀殺死腫瘤是患者關(guān)心的問(wèn)題。腔鏡下甲狀腺切除術(shù)減少了頸部手術(shù)瘢痕的形成，美觀得以提高，但其剝離面大、術(shù)后疼痛強(qiáng)，手術(shù)創(chuàng)傷并沒(méi)有得到實(shí)質(zhì)性的改變。為了追求更好的微創(chuàng)效果，以及隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，影像引導(dǎo)下的各種微創(chuàng)治療成為發(fā)展趨勢(shì)，其中超聲引導(dǎo)下射頻消融技術(shù)開(kāi)啟了甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)治療的全新實(shí)踐，已經(jīng)成為甲狀腺微創(chuàng)治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。我們用超聲引導(dǎo)射頻消法治療300余例甲狀腺良性結(jié)節(jié)，治療過(guò)程損傷輕微，頸部不留瘢痕，術(shù)后隨防療效好。術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月隨訪結(jié)果表明，結(jié)節(jié)體積逐漸縮小，其體積縮小率分別約22%、51%、84%、91%、93%。大約術(shù)后半年，病人癥狀和體征會(huì)消失或明顯減輕，癥狀評(píng)份和美容評(píng)分值會(huì)大幅降低，達(dá)到治療目的。超聲引導(dǎo)射頻消融作為一種微創(chuàng)治療方法給甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的治療增多一項(xiàng)選擇，與其它治療方法相比，其創(chuàng)傷小、頸部不留疤痕、可門(mén)診治療等優(yōu)點(diǎn)具有一定優(yōu)勢(shì)，尤其適用于頸部有明顯癥狀體征、有美觀需求、不愿行開(kāi)放手術(shù)的人群，也適合年老體弱或伴隨有嚴(yán)重疾病等不宜行開(kāi)放手術(shù)的患者。避免熱能傷及鄰近重要結(jié)構(gòu)是手術(shù)的關(guān)鍵由于甲狀腺體積小，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，射頻消融時(shí)如果掌控不當(dāng)熱能極易傷及鄰近重要結(jié)構(gòu)如喉返神經(jīng)、食管、頸動(dòng)脈、皮膚等，其中喉返神經(jīng)損傷是最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率在1.02%～12.5%之間。其它治療方法如手術(shù)切、腔鏡下切除也會(huì)損傷喉返神經(jīng)，發(fā)生率分別為0.5%～13.5%和2.7%～7.9%。如何避免或減少喉返神經(jīng)損傷是各種有創(chuàng)及微創(chuàng)治療方法必須想辦法解決的重要問(wèn)題。章建全等報(bào)道采用“液體隔離帶法”避免喉返神經(jīng)等鄰近重要結(jié)構(gòu)損傷，即在甲狀腺內(nèi)側(cè)、后方及外側(cè)被膜外組織間隙內(nèi)注射適量生理鹽水形成寬約3~5mm的液體隔離帶將腺體與喉返神經(jīng)、食管、頸動(dòng)脈等分離，避免消融時(shí)熱能傷及。這種方法有較好的預(yù)防效果，在國(guó)內(nèi)廣泛采用，甚至被認(rèn)為是經(jīng)典的預(yù)防熱損傷方法。采用這種方法預(yù)防尚未見(jiàn)有頸動(dòng)脈、食管、皮膚等重要結(jié)構(gòu)損傷的報(bào)道，但有喉返神經(jīng)損傷的報(bào)道，發(fā)生率較低，約為8%。我們對(duì)40例緊鄰喉返神經(jīng)的甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融時(shí)采用該方法預(yù)防喉返神經(jīng)損傷，有效率達(dá)90%。僅4例預(yù)防失敗，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為10.0%。無(wú)頸動(dòng)脈、氣管、皮膚損傷發(fā)生，可能與這些結(jié)構(gòu)對(duì)熱能承受能力較強(qiáng)有關(guān)。我們體會(huì)該方法雖有較好的預(yù)防效果，但也存在諸如操作較為煩瑣、技術(shù)難度高、液體存留時(shí)間短等缺點(diǎn)；如果操作失敗、液體隔離帶寬度不足或液體過(guò)早流失也達(dá)不到隔離效果，仍然會(huì)發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。注射“液體隔離帶”會(huì)引起頸部腫脹，病人會(huì)感到不適，尤其當(dāng)結(jié)節(jié)較大對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)有壓迫時(shí)，其周?chē)M織間隙減小，注入液體難以形成有效寬度的隔離帶，影響預(yù)防效果。我們體會(huì)采用“液體隔離帶法”僅適合長(zhǎng)徑＜50px結(jié)節(jié)，較大結(jié)節(jié)消融不適用此方法，其他作者也有同樣體會(huì)?！安煌耆诜ā被蚍Q“少量殘留法”也是避免熱能傷及鄰近重要結(jié)構(gòu)的常用方法，即在緊鄰喉返神經(jīng)、食管、頸動(dòng)脈等處殘留少量未消融的瘤組織，以免熱能傷及。該方法簡(jiǎn)便、易于掌握、能有效避免鄰近重要結(jié)構(gòu)損傷，但殘存瘤組織有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；如果操控不當(dāng)也會(huì)傷及鄰近重要結(jié)構(gòu)，其喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率在1.3%~3.3%之間。Park等在射頻消融腎腫瘤時(shí)，為避免熱能損傷腹腔動(dòng)、靜脈等重要結(jié)構(gòu)采用“杠桿撬離法”增大腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)的間距。受此啟發(fā)，我們探索采用“杠桿撬離法”增大腺體與周?chē)M織的間距，避免熱能傷及。腎臟因有堅(jiān)韌的被膜，有利于杠桿撬離，但甲狀腺與之不同，無(wú)堅(jiān)韌被膜且組織脆軟，若射頻針插入后立即上抬可能無(wú)法撬離腺組織。我們觀察到當(dāng)射頻針消融一定時(shí)間后針桿周?chē)M織變硬再上抬針尖可將腺體撬離，能增大腺體與鄰近重要結(jié)構(gòu)的間距，故將此方法稱之為“半消融杠桿撬離法”。我們采用此法消融168例甲狀腺結(jié)節(jié)，未發(fā)生頸動(dòng)脈、食管、皮膚熱損傷，僅1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率僅為0.6%，遠(yuǎn)低于“液體隔離帶法”和“少量殘留法”，近兩年來(lái)我們幾乎全部采用“半消融杠桿撬離法”進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、適用范圍廣，不僅適合長(zhǎng)徑＜50px結(jié)節(jié)的消融，更適合長(zhǎng)徑>50px結(jié)節(jié)的消融，可以達(dá)到完全消融結(jié)節(jié)又幾乎不傷及鄰近重要結(jié)構(gòu)的目的。當(dāng)然該方法也有一定的局限性，如果撬離時(shí)間掌控不當(dāng)或多次手術(shù)后腺體與周?chē)M織有粘連也可能會(huì)導(dǎo)致熱能傷及鄰近重要結(jié)構(gòu)。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融的開(kāi)展有一定幫助甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療風(fēng)險(xiǎn)高是其臨床推廣應(yīng)用的主要障礙，但仔細(xì)分析就會(huì)發(fā)現(xiàn)不同大小及位置結(jié)節(jié)射頻消融治療的風(fēng)險(xiǎn)也各異，如毗鄰甲狀腺前被膜、氣管的結(jié)節(jié)消融風(fēng)險(xiǎn)低，而毗鄰喉返神經(jīng)、食管的結(jié)節(jié)消融風(fēng)險(xiǎn)高。當(dāng)結(jié)節(jié)與周邊被膜的間距>2mm消融時(shí)一般不會(huì)傷及鄰近組織，可認(rèn)為是安全距離，如果間距<2mm< span="">熱能可能會(huì)波及。我們根據(jù)結(jié)節(jié)大小及毗鄰關(guān)系將甲狀腺結(jié)節(jié)的消融風(fēng)險(xiǎn)由低到高依次分為0～I(xiàn)V級(jí)。0級(jí)指結(jié)節(jié)位于腺體中央，與周邊結(jié)構(gòu)距離>2mm，消融治療風(fēng)險(xiǎn)極低。I級(jí)指結(jié)節(jié)邊緣與甲狀腺前被膜或氣管距離<2mm< span="">，消融治療的可能風(fēng)險(xiǎn)是傷及頸前肌群、皮膚或氣管。II級(jí)指結(jié)節(jié)邊緣與頸動(dòng)脈間距<2mm< span="">，消融治療的可能風(fēng)險(xiǎn)是傷及頸動(dòng)脈，但因頸動(dòng)脈壁厚，內(nèi)有流動(dòng)血液帶走熱能，對(duì)熱能抵抗較強(qiáng)，不易傷及。III級(jí)指結(jié)節(jié)邊緣與“危險(xiǎn)三角區(qū)”間距<2mm< span="">，緊鄰喉返神經(jīng)、食管，消融治療的可能風(fēng)險(xiǎn)是傷及喉返神經(jīng)、食管，后果嚴(yán)重。IV級(jí)是較大結(jié)節(jié)，對(duì)周?chē)M織有壓迫，上述幾種消融風(fēng)險(xiǎn)都存在。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)意義在于針對(duì)不同程度消融風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的預(yù)防措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)其臨床推廣應(yīng)用可能有一定幫助，初學(xué)者或操作經(jīng)驗(yàn)較少時(shí)可選擇0～Ⅱ級(jí)低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)進(jìn)行消融，逐步積累經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)經(jīng)驗(yàn)較為豐富時(shí)再選擇Ⅲ～Ⅳ級(jí)較高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)消融。彩色血流成像和超聲造影是評(píng)價(jià)消融效果的有效方法射頻消融的目標(biāo)是既將結(jié)節(jié)完全消融又不傷及鄰近重要結(jié)構(gòu)。消融過(guò)程中及術(shù)后準(zhǔn)確評(píng)價(jià)消融效果極為重要，如發(fā)現(xiàn)有殘余灶可及時(shí)補(bǔ)充消融。因甲狀腺體積小、位置表淺，評(píng)價(jià)療效的首選方法是超聲而不是CT和MRI。術(shù)中評(píng)價(jià)消融范圍及效果的方法為組織受熱所產(chǎn)生強(qiáng)回聲氣化區(qū)，氣化區(qū)覆蓋的區(qū)域可初步判定為已消融的區(qū)域，當(dāng)氣化區(qū)完全覆蓋并超過(guò)結(jié)節(jié)范圍時(shí)可停止消融。該方法簡(jiǎn)便、能實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，但有時(shí)氣化區(qū)形態(tài)不穩(wěn)定或不規(guī)則，與消融實(shí)際范圍并不完全相符，還需要用其它方法驗(yàn)證。彩色多普勒也是評(píng)價(jià)療效的常用有效方法。射頻消融區(qū)因組織凝固壞死、血管閉塞，彩色多普勒顯示為無(wú)彩色血流信號(hào)區(qū)。當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)還有彩色血流信號(hào)，表明為殘留組織，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充消融，直至結(jié)節(jié)內(nèi)全部彩色血流信號(hào)消失。彩色多普勒法雖簡(jiǎn)便有效，但受儀器敏感性限制，小血管內(nèi)的低速血流難以顯示，存一定的局限性。超聲造影也是評(píng)價(jià)療效的常用方法，可顯示組織血流灌注狀態(tài)，檢測(cè)小血管低速血流的敏感性遠(yuǎn)高于彩色多普勒成像法。射頻消融區(qū)域超聲造影表現(xiàn)為無(wú)造影劑灌注的低回聲區(qū)，而殘余灶及周?chē)＝M織因有造影劑灌注回聲增強(qiáng)，兩者分界甚清楚。超聲造影能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)消融效果，發(fā)現(xiàn)殘余灶，指導(dǎo)補(bǔ)充消融。不足之處是時(shí)實(shí)性差，只能在術(shù)后進(jìn)行。彈性成像也可用于評(píng)價(jià)消融范圍，已消融區(qū)域組織變硬，彈性成像為均勻藍(lán)色，邊界清楚，但有時(shí)圖像不穩(wěn)定并受操作者經(jīng)驗(yàn)等多種因素影響，其臨床應(yīng)用價(jià)值還處于探索之中。該文于2014年03月20日發(fā)表在《醫(yī)學(xué)參考報(bào)》的超聲醫(yī)學(xué)頻道 F7頁(yè))2014年06月13日5636
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孫淑明主任醫(yī)師 汕大附一院 普外科 甲狀腺位于喉及上段氣管兩側(cè)，由左右兩個(gè)側(cè)葉和峽部組成，峽部將兩個(gè)腺葉連成一體，呈“H”形橫跨于氣管上段。正常情況下，在頸部是摸不著甲狀腺的。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，是唯一在細(xì)胞外儲(chǔ)存其產(chǎn)物的內(nèi)分泌腺。甲狀腺是維持正常人體發(fā)育所必須的物質(zhì)。甲狀腺位于喉及上段氣管兩側(cè)，由左右兩個(gè)側(cè)葉和峽部組成，峽部將兩個(gè)腺葉連成一體，呈“H”形橫跨于氣管上段。正常情況下，在頸部是摸不著甲狀腺的。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，是唯一在細(xì)胞外儲(chǔ)存其產(chǎn)物的內(nèi)分泌腺。甲狀腺是維持正常人體發(fā)育所必須的物質(zhì)。它借助甲狀腺素調(diào)節(jié)全身各組織器官的代謝活動(dòng)及生長(zhǎng)發(fā)育等。甲狀腺腫瘤是頸部的慢性病變，好發(fā)于頸前部，形狀似核桃，質(zhì)地較硬，可隨吞咽而上下活動(dòng)。發(fā)病初期一般無(wú)明顯癥狀，不痛不癢，不影響說(shuō)話、吃飯。所以，通常當(dāng)人們體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。但有的可短期迅速增大，頸部變粗，再繼續(xù)發(fā)展可影響呼吸，少數(shù)可出現(xiàn)聲音嘶啞或吞咽困難。此外，它還可以繼發(fā)甲亢，也可發(fā)生惡變。1.病史中注意腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)間、初發(fā)部位及生長(zhǎng)速度，有無(wú)氣管與食管受壓、咳嗽、聲音嘶啞等癥狀，有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，有無(wú)頭、頸部放射治療吏及家族史。2.體檢注意腫瘤系位于一葉或整個(gè)甲狀腺，準(zhǔn)確記錄其大小、形狀、活動(dòng)度、硬度、吞咽時(shí)上下移動(dòng)的程度。詳查腫瘤與鄰近組織和器官(如鎖骨、頸動(dòng)脈、食管、氣管、喉等)的關(guān)系。頸淋巴結(jié)有無(wú)腫大，詳記其數(shù)目、部位、性質(zhì)及移動(dòng)性。3.必要時(shí)作頸、胸部X線檢查，觀察喉、氣管的位置及移位方向和程度，確定腫瘤有無(wú)向胸骨后延伸和肺部轉(zhuǎn)移。4.不易確診時(shí)，可作下列檢查：B超，CT、甲狀腺核素掃描;測(cè)血清抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體、免疫球蛋白、T3、T4、甲狀腺球蛋白(Tg)、TSH等。5.必要時(shí)查血沉、血鈣、尿鈣、降鈣素等6.注意惡性腫瘤與慢性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等鑒別，必要時(shí)作細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)活檢。2012年12月23日18000
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宋偉祥主治醫(yī)師 上海岳陽(yáng)醫(yī)院 腫瘤二科 近年來(lái)，甲狀腺腫瘤發(fā)病率明顯上升，尤其是沿海地區(qū)，發(fā)病率排位較10年前上升4至5位，發(fā)病人數(shù)是10年前的4倍。甲狀腺在人體頸部的前面、喉結(jié)的下方、氣管兩側(cè)，是人體內(nèi)的內(nèi)分泌器官，承擔(dān)人體攝取和存儲(chǔ)碘，合成和分泌甲狀腺素的功能。正常的甲狀腺既薄又軟，看不見(jiàn)也摸不著。只有出現(xiàn)腫脹，才能在衣領(lǐng)部位觸摸到腫塊，如果腫塊不痛不癢并且孤立存在，不排除是甲狀腺癌的可能。該病初期無(wú)任何明顯癥狀，患者不易早期發(fā)現(xiàn)，即便出現(xiàn)腫塊，也常常被誤以為是其他疾病而延誤治療。很多人從發(fā)現(xiàn)腫塊到就診看病平均病期為 5～6 年，有的甚至長(zhǎng)達(dá) 30 年，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。甲狀腺癌屬于惡性腫瘤，如不能早發(fā)現(xiàn)，將是埋在頸部的一顆定時(shí)炸彈，會(huì)危害病人的生命。甲狀腺癌發(fā)病年齡以20歲至40歲的青壯年為主，女性多于男性，發(fā)病率約為男性的3倍。甲狀腺腫瘤偏愛(ài)年輕女性，除了該病屬于激素依賴性腫瘤，該年齡段女性處于雌激素、孕激素分泌旺盛時(shí)期，容易發(fā)病，此外還與白領(lǐng)女性承受職場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、生活壓力及環(huán)境污染等有關(guān)。年輕女性情緒不穩(wěn)定、精神壓力大、晚育及人工流產(chǎn)等導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，容易受到癌細(xì)胞的侵襲。甲狀腺的自我檢查為了抵御甲狀腺腫瘤的侵襲，年輕女性應(yīng)學(xué)會(huì)甲狀腺的自我檢查，通過(guò)鏡子用手指輕壓頸部前面氣管兩側(cè)，注意甲狀腺的以下情況：一、腫塊的形狀。甲狀腺腫大的形狀一般分為兩大類，一類呈蝴蝶形，多見(jiàn)于甲狀腺炎及部分甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病人；腫塊是彌漫性腫大或多發(fā)性結(jié)節(jié)腫大，多為地方性甲狀腺腫。另一類是在甲狀腺的某個(gè)部位出現(xiàn)一個(gè)圓形腫塊，多見(jiàn)于甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，也包括甲狀腺癌。 二、腫塊的大小。一般良性腫瘤或囊腫的單個(gè)結(jié)節(jié)直徑多在2厘米左右；直徑超過(guò)2厘米時(shí)，應(yīng)疑為甲狀腺癌。 三、腫塊的光滑度和軟硬度。單個(gè)結(jié)節(jié)腫大，但表面光滑、均勻者可能為腺瘤；單個(gè)結(jié)節(jié)腫大，表現(xiàn)不光滑，呈實(shí)體感者，應(yīng)懷疑癌腫。四、腫塊的生長(zhǎng)速度。良性腫瘤及囊腫生長(zhǎng)緩慢，病程可為數(shù)月至數(shù)年；而甲狀腺癌的腫塊增長(zhǎng)迅速，十幾天內(nèi)或一、二個(gè)月內(nèi)腫脹明顯。五、腫塊周?chē)欠裼|及淋巴結(jié)。若在甲狀腺周?chē)i部能觸摸到質(zhì)地較硬的淋巴結(jié)，應(yīng)高度懷疑為甲狀腺癌伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)迅速就診。到甲狀腺癌晚期可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤迅速變大，壓迫氣管，浸潤(rùn)食管及喉返神經(jīng)而出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽食物時(shí)有阻塞感等并發(fā)癥；嚴(yán)重者還可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌與碘鹽預(yù)防甲狀腺癌不是單純補(bǔ)碘。因?yàn)?，碘攝入量過(guò)多，也會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌。任何營(yíng)養(yǎng)素均有特定的劑量反應(yīng)關(guān)系（Benrand曲線），即適宜的攝入量可保持健康，過(guò)低或過(guò)高攝入量會(huì)導(dǎo)致缺乏、中毒或死亡；碘亦是如此，國(guó)內(nèi)外的資料顯示，碘攝入量與甲狀腺疾病呈現(xiàn)U形函數(shù)關(guān)系，即碘攝入量過(guò)低或過(guò)高都會(huì)導(dǎo)致甲狀腺腫或其他甲狀腺疾病的發(fā)生。在碘缺乏地區(qū)，一旦化驗(yàn)碘攝入過(guò)多，也不應(yīng)矯枉過(guò)正地選用無(wú)碘鹽，可將碘鹽、無(wú)碘鹽混合食用；對(duì)于口味重、食鹽攝入攝入過(guò)多和常食海藻的居民，也可選用這種方法。由于目前碘鹽中添加的是揮發(fā)性很低的碘酸鉀，通過(guò)高溫烹調(diào)、陽(yáng)光暴曬之類方法是無(wú)法有效減少碘的攝取量。因此，應(yīng)該在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，通過(guò)碘攝入量的檢測(cè)，確定個(gè)人是否需要服用無(wú)碘鹽。此外，甲狀腺癌的發(fā)生是多種致病因素共同作用的結(jié)果，可能與土壤、遺傳因素、放射線照射等有關(guān)。因此，生活中應(yīng)避免頭頸部X線照射；避免使用雌激素；避免食用肥膩、辛辣等食品。總之，只要提高警惕性，早期發(fā)現(xiàn)頸前腫物，盡快到醫(yī)院診治，并得到規(guī)范治療后，甲狀腺癌患者的10年生存率可達(dá)90%以上。2011年10月05日18380
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張恩主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 腫瘤外科 甲狀腺腫瘤有哪些臨床表現(xiàn)？甲狀腺腺瘤：大多病人無(wú)任何癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，一般病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢。早期表現(xiàn)為頸前區(qū)無(wú)痛性腫塊，多為單發(fā)，呈圓形，橢圓形或結(jié)節(jié)狀、大小不等，邊界清楚，中等硬度，表面光滑，活動(dòng)度好，可隨吞咽而上、下移動(dòng)。因無(wú)不適，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為棗樣大小。有時(shí)腫瘤可突然增大，并伴有脹痛不適，多由腫瘤囊內(nèi)出血所致。極少數(shù)較大的腺瘤可發(fā)生氣管受壓現(xiàn)象，但壓迫喉返神經(jīng)極為少見(jiàn)。 甲狀腺乳頭狀癌：青年女性多見(jiàn)，屬低度惡性，生長(zhǎng)緩慢，多無(wú)不適，就診較晚，平均病程約5年，個(gè)別可達(dá)30年，故多誤診為良性腫瘤。腫瘤多為單發(fā)，質(zhì)地堅(jiān)硬，不規(guī)則狀，邊界不清，活動(dòng)性差。瘤體較大者常伴囊性改變，穿刺可抽出淺棕黃色液體，每易誤診為囊腫；較小者不易觸到，常以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)而就診。晚期腫瘤可侵犯壓迫鄰近組織器官，引起聲音嘶啞，呼吸困難，吞咽不暢等癥狀。此型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可早期發(fā)生，初診時(shí)約半數(shù)以上患者已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，僅占4％－8．6％。 甲狀腺濾泡狀癌：常為中年人，多見(jiàn)于缺碘性甲狀腺腫流行區(qū)，部分患者有多年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病史。一般病程較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，少數(shù)病人可出現(xiàn)近期生長(zhǎng)增快。腫塊多為單發(fā)、實(shí)性硬韌、活動(dòng)、光滑、邊界不清，常缺乏局部惡性的表現(xiàn)。血行轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，較少發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，部分患者可以骨轉(zhuǎn)移為初發(fā)癥狀就診。轉(zhuǎn)移灶癌組織可分化良好，頗似正常甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，有較強(qiáng)的攝碘功能，故有“良性轉(zhuǎn)移性甲狀腺瘤”之稱。 甲狀腺髓樣癌：此型少見(jiàn)，腫塊多局限于一側(cè)腺葉，生長(zhǎng)緩慢，病程長(zhǎng)。髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，該細(xì)胞無(wú)合成分泌甲狀腺素的功能，主要分泌降鈣素，前列腺素，5－羥色胺等生物活性物質(zhì)，因此髓樣癌的臨床表現(xiàn)與其它類型的甲狀腺癌截然不同。約30％的髓樣癌患者有頑固性腹瀉，為水樣稀便，每日約10次左右，伴面色潮紅。瘤切除后，腹瀉癥狀消失，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)，腹瀉癥狀又復(fù)出現(xiàn)。有10％－20％的髓樣癌患者有家族傾向，并同時(shí)伴發(fā)多種內(nèi)分泌疾病，例如嗜鉻細(xì)胞瘤、類癌綜合征、柯興氏綜合征等，現(xiàn)已證實(shí)為正染色體遺傳。髓樣癌淋巴轉(zhuǎn)移為主，初診時(shí)約有60％的患者已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 甲狀腺未分化癌：老年男性多見(jiàn)，是一類高度惡性的腫瘤，包括大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、粘液腺癌等。未分化癌患者一般常有多年甲狀腺腫或甲狀腺結(jié)節(jié)的病史，腫塊近期突然增大，發(fā)展迅速，短期內(nèi)侵犯鄰近組織，出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、疼痛、呼吸困難、吞咽障礙、檢查時(shí)可見(jiàn)彌漫性雙側(cè)甲狀腺巨大腫塊、質(zhì)硬、固定、不光滑。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，常易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。如何判斷甲狀腺腫瘤是良性還是惡性? 正確區(qū)別甲狀腺良、惡性腫瘤，對(duì)于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨甘种匾Ｆ渲饕揽渴牵?病史①兒童出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)50％左右為惡性；②發(fā)生于年輕男性的單結(jié)節(jié)，也應(yīng)警惕有惡性的可能性；③如患者突然發(fā)生結(jié)節(jié)，且短期內(nèi)發(fā)展較快。則惡性可能較大。 體檢①甲狀腺單結(jié)節(jié)比多發(fā)結(jié)節(jié)惡性概率大；②觸診瘤體表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時(shí)活動(dòng)度大多為良性腺瘤；③表面不平整，質(zhì)地較硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度較小，多為惡性結(jié)節(jié)，此時(shí)常伴有頸部淋巴結(jié)腫大，且有時(shí)癌腫雖小但頸部已有腫大的淋巴結(jié)。 其他檢查如核素掃描、彩色B超檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等。同位素甲狀腺掃描時(shí)，冷、涼、溫、熱結(jié)節(jié)的含義是什么？由于甲狀腺對(duì)放射性碘（131I)或锝(99mTc）有特異的吸收功能，臨床上常用以顯示甲狀腺的位置、形態(tài)、大小。由于甲狀腺的不同病變對(duì)同位素的吸收量不同，因此同位素可用以顯示甲狀腺病變的位置、范圍和功能狀態(tài)。甲狀腺掃描的報(bào)告分為：①熱結(jié)節(jié)：提示結(jié)節(jié)攝取碘的功能高于正常甲狀腺腺體。發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)率極小。②溫結(jié)節(jié)：提示結(jié)節(jié)的吸碘功能與正常腺體接近，多見(jiàn)于良性甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)率亦?。ㄒ话阍?5％以下）。③涼結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)部位放射性分布低于周?chē)＝M織，表示攝碘功能低下。④冷結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)處的放射性分布明顯低于正常腺體，接近于無(wú)攝碘功能，常見(jiàn)于甲狀腺腺瘤出血囊性變，發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)率大于溫結(jié)節(jié)（7。1％～54。5％）。2011年06月19日36936
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張梅副主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 首先要看腫瘤是否在甲狀腺上，如果結(jié)節(jié)隨著吞咽的過(guò)程活動(dòng)就說(shuō)明基本在甲狀腺上，如果確定不了就可以采取其它輔助檢查方式。然后還要鑒別一下是否存在甲亢和甲減的情況，如果有甲亢或者甲減就需要進(jìn)行特殊治療。 鑒別到底是良性腫瘤還是惡性腫瘤需要進(jìn)行綜合判斷，首先要看病史如有家族甲狀腺瘤，那么惡性的可能性就比較大，另外青春期前的兒童和60歲以上的男性患者出現(xiàn)甲狀腺瘤惡性的可能性比較大，如果以前得過(guò)鼻咽癌，做過(guò)放療，5年后甲狀腺長(zhǎng)了一個(gè)瘤子，那么惡性的可能性就比較大。然后要看臨床表現(xiàn)，看腫瘤是多發(fā)性的還是單發(fā)性的，一般多發(fā)性的腫瘤良性的可能性比較大，而單發(fā)性的腫瘤往往是惡性的。 還要看腫瘤生長(zhǎng)的大小和生長(zhǎng)速度，如果短期內(nèi)生長(zhǎng)速度非常快而且還有壓迫癥狀就可能有惡性病變。還可以通過(guò)觸摸來(lái)判斷，觸摸如果感到很硬或者周?chē)馨徒Y(jié)腫大或者粘連在一起就可以高度懷疑為惡性腫瘤。以上這些都是憑借經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行判斷的方法，通過(guò)一些輔助檢查方法更能確定腫瘤是良性還是惡性。2010年11月07日45224
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