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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 什么情況可以進行內(nèi)鏡微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)？近來甲狀腺外科的一項主要進展就是內(nèi)鏡微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)。很多患者在就診時會產(chǎn)生困惑，到底自己的病情是否適合進行內(nèi)鏡微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)。這種術(shù)式相對開放的甲狀腺手術(shù)有什么優(yōu)勢和不足。這些問題對于正確選擇治療方式非常重要。1.了解相關(guān)的概念：內(nèi)鏡微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)是指利用內(nèi)鏡通過皮下隧道進行甲狀腺手術(shù)，目的一方面可以避免在頸部遺留下傷口（美容），另一方面可以通過內(nèi)鏡的放大進行精細的外科手術(shù)從而達到微創(chuàng)（精準(zhǔn)）。通常的做法是從乳暈或腋窩做小切口，通過內(nèi)鏡進行頸部甲狀腺手術(shù)。2.手術(shù)的適應(yīng)證：內(nèi)鏡微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)的實行需要個體化。通常良性的甲狀腺結(jié)節(jié)和微小的甲狀腺癌可以進行內(nèi)鏡微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)。另外患者對于頸部傷口的關(guān)切程度也是一個重要的參考指標(biāo)。3.優(yōu)點和不足：內(nèi)鏡微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)的優(yōu)點首先是美容效果，頸部不留疤痕，這對愛美的女性患者尤為重要。另外，該手術(shù)在內(nèi)鏡下操作，解剖會更細致，操作會更精細。不足之處是該種術(shù)式手術(shù)暴露稍局限，對于較大的甲狀腺癌或者需要清掃頸部淋巴結(jié)的病例不適宜進行，這些情況下仍需要開放手術(shù)。2013年08月27日
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蔡誠忠主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 甲乳科 目前經(jīng)口腔腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)可能存在的手術(shù)風(fēng)險包括如下：1. 口唇及下頜部位術(shù)后麻木；2. 口底傷口感染；3. 頸部CO2彌散至高碳酸血癥；4. 術(shù)中神經(jīng)損傷，例如：喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、頦神經(jīng)損傷；5. 術(shù)中、術(shù)后出血；6. 甲狀旁腺損傷，術(shù)后低鈣血癥；7. 術(shù)后甲狀腺功能減低。其中不少并發(fā)癥和手術(shù)者操作技能有關(guān)，而有些則與手術(shù)方式有關(guān)。2013年07月09日5065
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崔雨田主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 患者：檢查及化驗：2012年九月底，偶然摸到喉嚨有一個小腫塊，第二天去醫(yī)院抽血化驗，B超。T3T4，血常規(guī)正常，B超提示：甲狀腺右側(cè)囊實性占位。后去一個星期去上海中山醫(yī)院復(fù)查B超，右葉下極見24*18囊實性團塊，邊界清，CDFI周邊見線狀彩色血流。超聲印象：甲狀腺右葉囊實性占位－考慮腺瘤伴囊性變治療情況：目前現(xiàn)在無任何藥物治療病史：無現(xiàn)在目前心理非?？咕苁中g(shù)，因為在上網(wǎng)查詢到手術(shù)后的后遺癥，所以想請崔醫(yī)生幫助我，不進行手術(shù)要否醫(yī)治，目前心理很難受，正是求病無門啊山西腫瘤醫(yī)院 頭頸外科二病區(qū) 崔雨田：那是求醫(yī)無門啊，是你自己為強制指定了門的方向，而那個方向恰恰是墻。原則是惡性或有懷疑的要做，基本可以肯定是良性的可以等合適時機在做，如果可以確定是腺瘤是可以以后再說的。此外，甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的幾率很低很低，前提是要找專業(yè)的頭頸外科醫(yī)生?；颊撸合戎x謝崔主任真誠的幫助，我檢查是良性的，求醫(yī)無門是感覺現(xiàn)在不知道該怎么進行下一步的治療，崔主任你說的腺瘤是可以以后再說的，這個意思是說現(xiàn)在目前不用作任何藥物的治療，觀察為主是嗎？山西腫瘤醫(yī)院 頭頸外科二病區(qū) 崔雨田：曾經(jīng)有內(nèi)分泌內(nèi)科的一位院士在學(xué)術(shù)交流時候說過：藥物治療甲狀腺腫瘤是無效的，內(nèi)科治療的病人最終還是都到外科去了。中藥治療甲狀腺腫瘤也是沒用的，不需要用任何藥物或治療其囊液有一個回吸收的過程，所以可以縮小但不會消失，也許這個時候恰巧在用某種治療，就以為是這樣的療法有效，其實不然，甲狀腺良性囊性腫瘤本身有一個可以自然縮小的過程一些不良醫(yī)生正是利用這個自然現(xiàn)象來牟利。 如果可以基本確定是良性腫瘤而現(xiàn)在不愿意手術(shù)，那么密切觀察就可以?；颊撸捍拗魅?，像我這種情況如果真到了動刀的那個時候，微創(chuàng)可以嗎？如果無藥物，觀察的話那不是真是坐等著長大嗎？不好意，我可能說的有點唐突，希望諒解！山西腫瘤醫(yī)院 頭頸外科二病區(qū) 崔雨田： 說不到什么唐突，21世紀(jì)是微創(chuàng)外科的時代，微創(chuàng)手術(shù)完全可以的：個人觀點，幾乎所有的年輕女性良性腫瘤都可以微創(chuàng)或內(nèi)鏡手術(shù)治療，就是看你找的醫(yī)生能不能做而已。畢竟頸部是每個人外表容貌的一個組成部分。如果是單側(cè)，那采用腋窩徑路，創(chuàng)傷較?。浑p側(cè)腫瘤的可以采用胸乳徑路手術(shù)，尤其對于女性患者來說，這是一個很好選擇。如果懷疑是癌，且是微小癌，嚴格掌握適應(yīng)癥，并仔細考察好瘤體細節(jié)情況也可以考慮胸乳徑路，或者是頸部小切口腔鏡輔助手術(shù)更穩(wěn)妥。 患者：謝謝崔主任的的幫助，真到那時會考慮找您的，還沒去過山西呢，去旅游一次也是個不錯的主意。2012年10月25日26084
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馬步成主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 患者：我與2002年做甲狀腺乳頭狀癌五年復(fù)檢未見異常；今年三月份去復(fù)檢發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)多發(fā)；甲功化驗【甲狀腺素片】量小從一顆加到二顆別的沒有說；【超聲】建議進一步檢查后又做【ect顯像】未見全身病灶轉(zhuǎn)移；現(xiàn)在身體感覺沒有任何癥狀、四月份復(fù)查一次，說二個月后在來、一；甲以腺球蛋白5.05;0-20ng/ml二.促曱狀腺激京受抗體[陰性]三.促曱狀腺激素[l0.040]罒三碘甲狀腺原氨酸[1.37]五甲狀腺激京10.52六游離三碘甲狀腺原氨酸[5.27]匕游離甲狀素[1.28]八;3.3.5三碘甲狀腺原氨酸[0.71][血液分析無異?！俊旧瘷z查血脂少高一點】謝謝主任百忙中給看看是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移北京中日友好醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科馬步成：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是分化性甲狀腺癌常見轉(zhuǎn)移方式，也是影響甲狀腺癌預(yù)后的重要因數(shù)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要見于兩側(cè)甲狀腺周圍及氣管食管旁溝內(nèi)，即頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見。超聲檢查對確定甲狀腺癌有無頸部轉(zhuǎn)移敏感性很高，超聲影像學(xué)特性提示異常的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包括失去脂肪門結(jié)構(gòu),一個圓形的不是卵圓形的形狀（短軸大于5毫米特異性96%）,高回聲,囊性改變,鈣化（細小鈣化點是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)）和周邊血流豐富。周邊血流豐富有較高靈敏度(86%)，其它靈敏度均低于60%。具有可疑的超聲影像學(xué)特性的淋巴結(jié)可進一步在超聲引導(dǎo)下細-針穿刺細胞學(xué)檢查確診。細胞學(xué)穿刺檢查的準(zhǔn)確性可達94％～98％，但對原發(fā)灶的診斷敏感度還不理想，僅有55．88％。當(dāng)穿刺結(jié)果不能與淋巴結(jié)炎或非甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)移相鑒別時，可檢測標(biāo)本中的甲狀腺球蛋白及降鈣素等生物標(biāo)記物。甲狀腺球蛋白濃度<< span="">1 ng/mL提示惡性可能性小。碘-131是治療DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方法之一，其前提是病灶攝取碘-131。經(jīng)過治療后多數(shù)患者病情得到緩解，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)病灶部分或大部分消失，甚至全部消失。單一的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶宜采用手術(shù)切除，經(jīng)多次碘-131治療后殘留的單個淋巴結(jié)病灶也可手術(shù)切除。2012年04月18日30561
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匡安仁主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 患者： 首發(fā)病的時間是2001年，在2004年復(fù)發(fā)過一次，行次全子宮切除術(shù)，于2008年底再次復(fù)發(fā)，不方便進行切除手術(shù)，因此在大夫的建議下先實施了全甲狀腺切除術(shù)，之后進行大劑量的碘131治療。大夫說這是目前治療我這種病的最好方法。 1，2009年5月5日實施了劑量為100mci的碘131治療； 2，2009年11月2日實施了劑量為200mci的碘131治療，腫瘤變??； 3，2010年11月29日實施了劑量為200mci的碘131治療，腫瘤變小，還未消除，估計還需要進行多次大劑量碘131的治療。 因在網(wǎng)上查閱到下面這篇文章，其中提到說使用大劑量的碘131會引起長期的并發(fā)癥，比如：髓細胞性白血病（發(fā)病率為2%）、其他惡性腫瘤等，但不知該文章所述情況是否與當(dāng)前的情況相符，心里也很擔(dān)心，也不知以后是否還要繼續(xù)使用碘131治療.....所以特來請教匡教授，謝謝您！ 文章名稱：《131I治療分化型甲癌》文章網(wǎng)址：http://www.ejiao.net.cn/viscera-show.asp?id=152 或：http://hi.baidu.com/whitedew_lulu/blog/item/72b6e28b99d21d15c9fc7a16.html華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：根據(jù)你目前的病情，進行131I治療肯定是最佳選擇。就你已經(jīng)進行的3次治療，從131I劑量和間隔時間看，是很正規(guī)的治療。原則上，只要腫瘤病灶能攝取131I，就應(yīng)進行131I治療，當(dāng)然要平衡131I治療的風(fēng)險與效益。你擔(dān)心的131I治療導(dǎo)致其他腫瘤發(fā)生的問題，確實存在，但危險是很小的。最新的meta分析結(jié)果顯示，與未用131I治療的分化型甲狀腺癌患者比較，131I治療患者發(fā)生其他實體腫瘤的RR（相對危險度）為1.19/GBq，發(fā)生白血病的RR為2.50/GBq.這是在可以接受的范圍，因為一般患者發(fā)生其他腫瘤的機率就很低，131I治療只是在這較低的機濾上略有增加。請相信你就診的醫(yī)院和大夫，他們會評估131I對你的風(fēng)險和利益，從而決定進一步治療方案。但愿對你有幫助。匡安仁2011.8.9患者：首先謝謝您的及時答復(fù)，然后想再請教您一下，我目前身體里還有3個腫瘤，最大的是2.6cm（在左下腹），另外兩個都在1cm左右（在陰道殘端）。目前有兩種治療方案： 1，先進行手術(shù)切除，再施行碘131的治療。 2，直接繼續(xù)使用碘-131治療。 因為原來我是不想開刀的，所以就直接進行了碘-131的治療，而且效果也不錯。但是后來看到《131I治療分化型甲癌》文章中提到說碘-131的最大安全劑量問題，就動搖了我原來的想法。如果我再繼續(xù)多次使用碘-131的治療的話，肯定會超過文章中所提到的最大安全劑量800mci，而如果先手術(shù)切除，那相對地就可以減少使用碘-131的劑量，所以現(xiàn)在真不知道到底應(yīng)該采取哪種治療方案....... 以您的經(jīng)驗來看，象我現(xiàn)在這種情況，采取哪種治療方案比較好呢？謝謝您！ 華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：分化型甲狀腺癌治療的大原則是凡是能進行手術(shù)切除的病灶，應(yīng)首選手術(shù)，手術(shù)是目前性價比最高的治療手段。對于病灶大于1cm，很難用131I完全消除病灶。所以，我建議你毫不猶豫選擇手術(shù)治療，然后鋪以131I治療，這是你目前的最佳方案。你說到131I的最大安全劑量是800mCi，根據(jù)目前國內(nèi)的臨床相關(guān)規(guī)范和指南，及美國甲狀腺學(xué)會（ATA）2009年的指南，131I治療的累積劑量和累積次數(shù)沒有明確的限制。當(dāng)然，累積的131I活度越高，131I治療的次數(shù)越多，產(chǎn)生的副作用可能越大。所以當(dāng)累積的活度較高，重復(fù)治療的次數(shù)較多時，如考慮再次治療，應(yīng)仔細和慎重地進行風(fēng)險與效益的評估。但愿對你有所幫助?？锇踩?011.8.9患者：首先謝謝匡教授的耐心分析，最后再請教您一下，您前面提到的“131I治療患者發(fā)生其他實體腫瘤的RR（相對危險度）為1.19/GBq”是什么意思呢？我對其有兩種理解，不知哪種理解是正確的？ 理解一：假如正常人群發(fā)生其他實體腫瘤的概率為2%，那么131I治療患者發(fā)生其他實體腫瘤的概率就為2%*1.19； 理解二：如果“/GBq”是“每GBq”的意思，而我已經(jīng)施行了500mci（換算為18.5GBq）， 1.19*18.5＝22.015，照這個意思的話，那么象我發(fā)生其他實體腫瘤的概率不就為2%*22.015＝44.03%了嗎？ 因為不知哪種理解是對的？所以再向您請教一下...... 因為即便是先實行手術(shù)切除，也還是要再進行大劑量的碘-131治療，所以還是比較擔(dān)心，才問這么多問題，太麻煩您了，謝謝您！華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：你的兩點理解都是對的。只是普通人群第2種腫瘤的發(fā)生率很低，一般為10萬分之幾到10幾，所以計算后的數(shù)據(jù)不是你計算的這樣可怕。再者，RR是統(tǒng)計中多因素分析的參數(shù)之一，是假定其他因素的影響都被排除的情況下的一種狀態(tài)得出的數(shù)據(jù)，而臨床實際情況是很復(fù)雜的，是否發(fā)生第二種腫瘤，是由多種因素綜合作用決定，如年齡、遺傳、機體免疫功能、治療方案、聯(lián)合支持治療的手段等，臨床實際情況是遠低于多因素理論分析得出的數(shù)據(jù)。分化型甲狀腺癌患者，使用131I劑量超過800mCi的情況常見，根據(jù)病情需要和身體狀況，超過1000mCi,甚至超過2000mCi的患者也不罕見。131I導(dǎo)致第二種腫瘤的危險性是很小的，從風(fēng)險與效益分析，目前認為是可以接受的，我們要關(guān)注這一危險性，但不應(yīng)對其過于擔(dān)心。夏安！匡安仁2011.8.10患者：聽您這樣說，我確實安心了很多，但還有兩點疑問，一個就是不知道目前是否有“在使用大劑量碘-131超過800mci的人群中發(fā)生嚴重并發(fā)癥（如白血病或其它腫瘤）的概率”這樣的數(shù)據(jù)呢？因為我覺得超過800mci的患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥的機率會比小劑量患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥的機率大很多。 還有一個就是我原來之所以不愿意手術(shù)切除，是因為在乙狀結(jié)腸內(nèi)還長有一個腫瘤（大夫說是從腸壁外長進去的），當(dāng)時我是不想切腸子的（怕切腸子對身體的影響比較大），后來在使用了碘-131后該腫瘤從腸內(nèi)排出了，但可能排的不是很干凈，在腸壁上還有點殘留，因為在2011年6月底前偶爾出現(xiàn)了幾次便血的情況，所以如果這次先手術(shù)的話，估計還要切腸子......那在這種情況下，我還是應(yīng)該先進行手術(shù)切除嗎？好矛盾...... 真是太感謝您了！ 祝您一切安好！華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：目前沒有131I治療導(dǎo)致第二種腫瘤的直接概率，以上提及的多因素分析數(shù)據(jù)就是最新的研究結(jié)果。800mCi作為安全與否的分界線是沒有依據(jù)，以上已提及這一點。結(jié)腸的腫瘤手術(shù)切除是首選，切掉部分腸道對身體影響不大。當(dāng)然這方面主要由外科醫(yī)師進行評價。祝一切順利！匡安仁患者：好的，謝謝您匡教授?。?！ 祝您生活愉快！患者：匡教授您好： 我已于2011年10月11日再次實施了131碘的治療，劑量仍然是200mci。加上這一次，我一共已經(jīng)實施了4次131碘治療（劑量分別為100mci、200mci、200mci、200mci）。我因為這一陣子很認真地看了下這4次131碘治療的診斷報告單，因而有下面3個問題想再向您請教一下： 1，第1個診斷報告單中（就是2011年做的這次）提到說在胸部正中、肝臟、頭顱和雙腋下都有對131碘的放射性攝取，而且在前幾次的報告中也都提到說在縱隔部位有濃聚影。請問這是不是說明這幾個部位都已經(jīng)有了轉(zhuǎn)移灶了呢？ 2，如果不是已經(jīng)有了轉(zhuǎn)移灶，那為什么這幾個部位會對131碘有攝取呢？而且在胸部正中位置的放射性攝取還稍高于本底。 3，報告中說頭顱部半環(huán)形放射性攝?。紤]非特異性攝?。?，請問什么是非特異性攝取呀？ 注：4次131碘的診斷報告單都已經(jīng)上傳了。 謝謝您?。∪A西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：看了你4次顯像的結(jié)果和報告，所有報告的分析描述都是準(zhǔn)確的。沒有報告提到頭顱有131I攝取，圖像上也看不出頭顱有131I攝取。雙腋下對稱攝取我看不明顯，即使有攝取，對稱性攝取往往是生理性攝取，如腋下分泌的汗液或雙側(cè)腋下汗腺的攝取。胸正中攝取融合顯像已顯示位置在體表，CT也未發(fā)現(xiàn)異常，建議你今后可沐浴后再顯像。你腹腔和盆腔的轉(zhuǎn)移是明確的，轉(zhuǎn)移灶攝取131I較高，說明131I治療療效可能較好。凡是體內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶，肝臟都可能顯影。如治療后病灶縮小或減少，血Tg水平降低或保持穩(wěn)定，這些都是有效的指征。但應(yīng)學(xué)會與腫瘤和平共處，持久戰(zhàn)，試圖徹底消滅腫瘤的觀念和方法都不可取，往往適得其反。但愿對你有所幫助！匡安仁2012.4.1患者： 首先謝謝您及時、耐心而詳細的答復(fù)。 因為我看到第1個報告中說頭顱部半環(huán)形放射性攝?。紤]非特異性攝?。韵朐僬垎柲幌?，什么是非特異性攝取呀？ 在前幾次的報告中都提到說在縱隔部位有輕度濃聚影，請問縱隔那里會不會有轉(zhuǎn)移灶呢？不然怎么會攝取131碘，還有濃聚影呢？ 請問您，正常的組織器官也會攝取131碘嗎？ 還有，分化好的腫瘤，時間長了以后，會不會轉(zhuǎn)變?yōu)榈头只ㄉ踔廖捶只┑哪[瘤呢？ 再次謝謝您?。? 祝您身體健康！萬事如意！華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：因出差，遲復(fù)為歉。非特異性攝取就是指不是由于甲癌病灶的攝取，可能由于生理性攝取或炎癥等其他非甲狀腺癌病變的攝取。象你頭顱、縱膈都是可報可不報的。一般如是腫瘤病灶攝取應(yīng)是較局限和確切的攝取，就像你腹腔和盆腔的攝取，再加上CT也沒發(fā)現(xiàn)，所以你不用過于擔(dān)心。正常組織如唾液腺、胃粘膜等都可攝取131I。臨床上甲狀腺癌隨病程進展可能分化程度降低，但這樣的發(fā)生率很低，總體預(yù)后是很好的。但愿對你有所幫助！匡安仁2012.4.10患者：匡教授： 您太客氣了，您能在百忙之中抽出時間為我解答，我真的是感謝不已。 看了您的詳細解釋，我真的是安心不少。不過因為我現(xiàn)在一直處在帶瘤生存的過程中，所以擔(dān)心體內(nèi)的腫瘤再發(fā)生些什么變化，才考慮到腫瘤分化的變化的問題。 所以想再請問您一下，在臨床上出現(xiàn)分化好的腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榈头只ㄉ踔廖捶只┑哪[瘤的機率大概會有多少呢？比如100個帶瘤生存的人當(dāng)中，時間長了以后，分化好的轉(zhuǎn)變?yōu)榈头只ㄉ踔廖捶只┑娜藬?shù)大概會有多少呢？ 衷心地感謝您??！ 祝您生活幸福、安康！華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：由分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)變?yōu)槲捶只┑目赡苄院苄?，目前世界上只有個案報道。分化程度降低較常見，約占復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者的10%-30%。匡安仁2012.4.12患者：匡教授您好： 請問您，如果是在原來的位置復(fù)發(fā)（就是位置一樣，腫瘤大小也差不多的話），分化程度降低的機率也會有10%-30%嗎？ 那轉(zhuǎn)變?yōu)榈头只哪[瘤之后，是不是就很難治療了呀？ 因為我現(xiàn)在又面臨著這兩種選擇（是否先切除腫瘤的選擇），有的大夫建議我先切除腫瘤后再做131碘治療，有的大夫建議我直接用131碘。但我咨詢過外科醫(yī)生，他們也都說不能保證能把所有腫瘤都切除干凈，因為有的腫瘤太?。ㄐ∮?cm），那我做完外科手術(shù)之后的一段時間那小的腫瘤不是又長起來了嗎？那不是白做手術(shù)了。而且手術(shù)的話還要切除部分結(jié)腸（上一次跟您提到的結(jié)腸中的腫瘤通過131碘的治療已經(jīng)從體內(nèi)排出了，但后來又長出來一個）。所以我也一直不想手術(shù)。而且131碘確實也可以使腫瘤縮小，現(xiàn)在好幾個腫瘤都只有少許血流信號或未見血流信號，說明131碘的治療效果還是不錯的。但就是還需要再進行多次大劑量的131碘治療。 所以考慮這兩種方案的各種利害關(guān)系，真的感覺難以決斷，所以想再聽聽您的意見，您說象我現(xiàn)在這種情況，下面應(yīng)該選擇哪種治療方案呢？ 我把最近一次的B超報告上傳到網(wǎng)上了，您再幫我看一下。 真是太麻煩您了....... 謝謝您 匡教授！！ 華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：你共有3個病灶超過2cm大，病灶1cm以上131I療效一般就不很好，所以只要身體許可，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)切除后再行131I治療。任何惡性腫瘤都不能保證切干凈，這一要求是現(xiàn)在技術(shù)達不到的。但愿對你有所幫助！匡安仁2012.4.132012年04月13日4843
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匡安仁主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 患者： 首發(fā)病的時間是2001年，在2004年復(fù)發(fā)過一次，行次全子宮切除術(shù)，于2008年底再次復(fù)發(fā)，不方便進行切除手術(shù)，因此在大夫的建議下先實施了全甲狀腺切除術(shù)，之后進行大劑量的碘131治療。大夫說這是目前治療我這種病的最好方法。 1，2009年5月5日實施了劑量為100mci的碘131治療； 2，2009年11月2日實施了劑量為200mci的碘131治療，腫瘤變?。?3，2010年11月29日實施了劑量為200mci的碘131治療，腫瘤變小，還未消除，估計還需要進行多次大劑量碘131的治療。 因在網(wǎng)上查閱到下面這篇文章，其中提到說使用大劑量的碘131會引起長期的并發(fā)癥，比如：髓細胞性白血?。òl(fā)病率為2%）、其他惡性腫瘤等，但不知該文章所述情況是否與當(dāng)前的情況相符，心里也很擔(dān)心，也不知以后是否還要繼續(xù)使用碘131治療.....所以特來請教匡教授，謝謝您！ 文章名稱：《131I治療分化型甲癌》文章網(wǎng)址：http://www.ejiao.net.cn/viscera-show.asp?id=152 或：http://hi.baidu.com/whitedew_lulu/blog/item/72b6e28b99d21d15c9fc7a16.html華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：根據(jù)你目前的病情，進行131I治療肯定是最佳選擇。就你已經(jīng)進行的3次治療，從131I劑量和間隔時間看，是很正規(guī)的治療。原則上，只要腫瘤病灶能攝取131I，就應(yīng)進行131I治療，當(dāng)然要平衡131I治療的風(fēng)險與效益。你擔(dān)心的131I治療導(dǎo)致其他腫瘤發(fā)生的問題，確實存在，但危險是很小的。最新的meta分析結(jié)果顯示，與未用131I治療的分化型甲狀腺癌患者比較，131I治療患者發(fā)生其他實體腫瘤的RR（相對危險度）為1.19/GBq，發(fā)生白血病的RR為2.50/GBq.這是在可以接受的范圍，因為一般患者發(fā)生其他腫瘤的機率就很低，131I治療只是在這較低的機濾上略有增加。請相信你就診的醫(yī)院和大夫，他們會評估131I對你的風(fēng)險和利益，從而決定進一步治療方案。但愿對你有幫助。匡安仁2011.8.9患者：首先謝謝您的及時答復(fù)，然后想再請教您一下，我目前身體里還有3個腫瘤，最大的是2.6cm（在左下腹），另外兩個都在1cm左右（在陰道殘端）。目前有兩種治療方案： 1，先進行手術(shù)切除，再施行碘131的治療。 2，直接繼續(xù)使用碘-131治療。 因為原來我是不想開刀的，所以就直接進行了碘-131的治療，而且效果也不錯。但是后來看到《131I治療分化型甲癌》文章中提到說碘-131的最大安全劑量問題，就動搖了我原來的想法。如果我再繼續(xù)多次使用碘-131的治療的話，肯定會超過文章中所提到的最大安全劑量800mci，而如果先手術(shù)切除，那相對地就可以減少使用碘-131的劑量，所以現(xiàn)在真不知道到底應(yīng)該采取哪種治療方案....... 以您的經(jīng)驗來看，象我現(xiàn)在這種情況，采取哪種治療方案比較好呢？謝謝您！ 華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：分化型甲狀腺癌治療的大原則是凡是能進行手術(shù)切除的病灶，應(yīng)首選手術(shù)，手術(shù)是目前性價比最高的治療手段。對于病灶大于1cm，很難用131I完全消除病灶。所以，我建議你毫不猶豫選擇手術(shù)治療，然后鋪以131I治療，這是你目前的最佳方案。你說到131I的最大安全劑量是800mCi，根據(jù)目前國內(nèi)的臨床相關(guān)規(guī)范和指南，及美國甲狀腺學(xué)會（ATA）2009年的指南，131I治療的累積劑量和累積次數(shù)沒有明確的限制。當(dāng)然，累積的131I活度越高，131I治療的次數(shù)越多，產(chǎn)生的副作用可能越大。所以當(dāng)累積的活度較高，重復(fù)治療的次數(shù)較多時，如考慮再次治療，應(yīng)仔細和慎重地進行風(fēng)險與效益的評估。但愿對你有所幫助?？锇踩?011.8.9患者：首先謝謝匡教授的耐心分析，最后再請教您一下，您前面提到的“131I治療患者發(fā)生其他實體腫瘤的RR（相對危險度）為1.19/GBq”是什么意思呢？我對其有兩種理解，不知哪種理解是正確的？ 理解一：假如正常人群發(fā)生其他實體腫瘤的概率為2%，那么131I治療患者發(fā)生其他實體腫瘤的概率就為2%*1.19； 理解二：如果“/GBq”是“每GBq”的意思，而我已經(jīng)施行了500mci（換算為18.5GBq）， 1.19*18.5＝22.015，照這個意思的話，那么象我發(fā)生其他實體腫瘤的概率不就為2%*22.015＝44.03%了嗎？ 因為不知哪種理解是對的？所以再向您請教一下...... 因為即便是先實行手術(shù)切除，也還是要再進行大劑量的碘-131治療，所以還是比較擔(dān)心，才問這么多問題，太麻煩您了，謝謝您！華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：你的兩點理解都是對的。只是普通人群第2種腫瘤的發(fā)生率很低，一般為10萬分之幾到10幾，所以計算后的數(shù)據(jù)不是你計算的這樣可怕。再者，RR是統(tǒng)計中多因素分析的參數(shù)之一，是假定其他因素的影響都被排除的情況下的一種狀態(tài)得出的數(shù)據(jù)，而臨床實際情況是很復(fù)雜的，是否發(fā)生第二種腫瘤，是由多種因素綜合作用決定，如年齡、遺傳、機體免疫功能、治療方案、聯(lián)合支持治療的手段等，臨床實際情況是遠低于多因素理論分析得出的數(shù)據(jù)。分化型甲狀腺癌患者，使用131I劑量超過800mCi的情況常見，根據(jù)病情需要和身體狀況，超過1000mCi,甚至超過2000mCi的患者也不罕見。131I導(dǎo)致第二種腫瘤的危險性是很小的，從風(fēng)險與效益分析，目前認為是可以接受的，我們要關(guān)注這一危險性，但不應(yīng)對其過于擔(dān)心。夏安！匡安仁2011.8.10患者：聽您這樣說，我確實安心了很多，但還有兩點疑問，一個就是不知道目前是否有“在使用大劑量碘-131超過800mci的人群中發(fā)生嚴重并發(fā)癥（如白血病或其它腫瘤）的概率”這樣的數(shù)據(jù)呢？因為我覺得超過800mci的患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥的機率會比小劑量患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥的機率大很多。 還有一個就是我原來之所以不愿意手術(shù)切除，是因為在乙狀結(jié)腸內(nèi)還長有一個腫瘤（大夫說是從腸壁外長進去的），當(dāng)時我是不想切腸子的（怕切腸子對身體的影響比較大），后來在使用了碘-131后該腫瘤從腸內(nèi)排出了，但可能排的不是很干凈，在腸壁上還有點殘留，因為在2011年6月底前偶爾出現(xiàn)了幾次便血的情況，所以如果這次先手術(shù)的話，估計還要切腸子......那在這種情況下，我還是應(yīng)該先進行手術(shù)切除嗎？好矛盾...... 真是太感謝您了！ 祝您一切安好！華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：目前沒有131I治療導(dǎo)致第二種腫瘤的直接概率，以上提及的多因素分析數(shù)據(jù)就是最新的研究結(jié)果。800mCi作為安全與否的分界線是沒有依據(jù)，以上已提及這一點。結(jié)腸的腫瘤手術(shù)切除是首選，切掉部分腸道對身體影響不大。當(dāng)然這方面主要由外科醫(yī)師進行評價。祝一切順利！匡安仁患者：好的，謝謝您匡教授！?。?祝您生活愉快！患者：匡教授您好： 我已于2011年10月11日再次實施了131碘的治療，劑量仍然是200mci。加上這一次，我一共已經(jīng)實施了4次131碘治療（劑量分別為100mci、200mci、200mci、200mci）。我因為這一陣子很認真地看了下這4次131碘治療的診斷報告單，因而有下面3個問題想再向您請教一下： 1，第1個診斷報告單中（就是2011年做的這次）提到說在胸部正中、肝臟、頭顱和雙腋下都有對131碘的放射性攝取，而且在前幾次的報告中也都提到說在縱隔部位有濃聚影。請問這是不是說明這幾個部位都已經(jīng)有了轉(zhuǎn)移灶了呢？ 2，如果不是已經(jīng)有了轉(zhuǎn)移灶，那為什么這幾個部位會對131碘有攝取呢？而且在胸部正中位置的放射性攝取還稍高于本底。 3，報告中說頭顱部半環(huán)形放射性攝?。紤]非特異性攝?。垎柺裁词欠翘禺愋詳z取呀？ 注：4次131碘的診斷報告單都已經(jīng)上傳了。 謝謝您?。∪A西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：看了你4次顯像的結(jié)果和報告，所有報告的分析描述都是準(zhǔn)確的。沒有報告提到頭顱有131I攝取，圖像上也看不出頭顱有131I攝取。雙腋下對稱攝取我看不明顯，即使有攝取，對稱性攝取往往是生理性攝取，如腋下分泌的汗液或雙側(cè)腋下汗腺的攝取。胸正中攝取融合顯像已顯示位置在體表，CT也未發(fā)現(xiàn)異常，建議你今后可沐浴后再顯像。你腹腔和盆腔的轉(zhuǎn)移是明確的，轉(zhuǎn)移灶攝取131I較高，說明131I治療療效可能較好。凡是體內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶，肝臟都可能顯影。如治療后病灶縮小或減少，血Tg水平降低或保持穩(wěn)定，這些都是有效的指征。但應(yīng)學(xué)會與腫瘤和平共處，持久戰(zhàn)，試圖徹底消滅腫瘤的觀念和方法都不可取，往往適得其反。但愿對你有所幫助！匡安仁2012.4.1患者： 首先謝謝您及時、耐心而詳細的答復(fù)。 因為我看到第1個報告中說頭顱部半環(huán)形放射性攝?。紤]非特異性攝?。?，所以想再請問您一下，什么是非特異性攝取呀？ 在前幾次的報告中都提到說在縱隔部位有輕度濃聚影，請問縱隔那里會不會有轉(zhuǎn)移灶呢？不然怎么會攝取131碘，還有濃聚影呢？ 請問您，正常的組織器官也會攝取131碘嗎？ 還有，分化好的腫瘤，時間長了以后，會不會轉(zhuǎn)變?yōu)榈头只ㄉ踔廖捶只┑哪[瘤呢？ 再次謝謝您??！ 祝您身體健康！萬事如意！華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科匡安仁：因出差，遲復(fù)為歉。非特異性攝取就是指不是由于甲癌病灶的攝取，可能由于生理性攝取或炎癥等其他非甲狀腺癌病變的攝取。象你頭顱、縱膈都是可報可不報的。一般如是腫瘤病灶攝取應(yīng)是較局限和確切的攝取，就像你腹腔和盆腔的攝取，再加上CT也沒發(fā)現(xiàn)，所以你不用過于擔(dān)心。正常組織如唾液腺、胃粘膜等都可攝取131I。臨床上甲狀腺癌隨病程進展可能分化程度降低，但這樣的發(fā)生率很低，總體預(yù)后是很好的。但愿對你有所幫助！匡安仁2012.4.102012年04月10日4441
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張彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 一般來說，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)不需要手術(shù)，只定期觀察即可。只有少數(shù)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)才需要手術(shù)。甲狀腺是人體負責(zé)代謝的內(nèi)分泌器官，它位于頸前部的氣管兩旁，形似蝴蝶左右葉相連。人群中甲狀腺長結(jié)節(jié)十分常見，過去由于醫(yī)療條件限制，人們只有當(dāng)脖子增粗后才發(fā)現(xiàn)。但自從B超聲檢查普遍應(yīng)用體檢后，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率從人群的4 %，快速上升19 %～67 %[1]。也就是說我們每4個人中就有1人患有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中以女性和老年人為主。甲狀腺結(jié)節(jié)中80-90%診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，屬于甲狀腺組織增生和退行性疾病，不屬于是腫瘤，也并不是手術(shù)適應(yīng)癥。只有大約5-10%是甲狀腺癌，需要手術(shù)治療。另外，還有10%左右其他良性結(jié)節(jié)疾病，如橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺腺瘤等，通常也不需要手術(shù)。目前，國內(nèi)普遍存在對甲狀腺結(jié)節(jié)的過度治療現(xiàn)象。具一份長春地區(qū)甲狀腺腺手術(shù)統(tǒng)計， 9216例行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，惡性腫瘤僅占約10%，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤等良性結(jié)節(jié)占90%左右[2]。由于甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率可高達19% ～67%，對于13億人口的中國，不應(yīng)當(dāng)也不可能對每一個甲狀腺結(jié)節(jié)的患者的都進行手術(shù)。但是由于我國大多數(shù)醫(yī)院超聲和細胞學(xué)診斷水平不高，術(shù)前無法區(qū)別良惡性質(zhì)，以至于有的醫(yī)生對所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都進行手術(shù)，不僅浪費了大量的醫(yī)療資源，還對患者的外觀和功能等造成不同程度的損傷。我們在門診常常遇到患者困惑于不同醫(yī)生給出的不同處理意見，如手術(shù)、觀察、吃藥和穿刺診斷等等，根本原因還是由于醫(yī)生的學(xué)識水平和所在醫(yī)院條件不一致造成。根據(jù)歐美國家制定的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)流程和我們的實際經(jīng)驗[1,3,4]，建議對B超發(fā)現(xiàn)1厘米以上的結(jié)節(jié)進行細針穿刺細胞學(xué)檢查，基本流程見圖。1甲狀腺超聲檢查 高清晰甲狀腺超聲檢查是評估和隨訪甲狀腺結(jié)節(jié)的首選和常規(guī)檢查影像學(xué)檢查，效價比最好。通過了解結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況，多數(shù)可初步判別結(jié)節(jié)性質(zhì)。我院目前超聲診斷良性病變的準(zhǔn)確率可達86.0 %, 惡性準(zhǔn)確率為82 %[5]。診斷良性結(jié)節(jié)的依據(jù)為：①多發(fā)病灶；②病灶周邊有完整的“暈環(huán)”；③病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻；④有粗大鈣化影像；⑤血流不豐富且以周邊血流為主；⑥結(jié)節(jié)前后徑/橫徑比﹤1。診斷惡性占位病變的依據(jù)為：①單發(fā)結(jié)節(jié)，②病灶形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰；③內(nèi)部不均勻低回聲；④細沙粒樣鈣化；⑤血流豐富，且以內(nèi)部血流為主；⑥結(jié)節(jié)前后徑/橫徑比≥1⑦頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。高清晰甲狀腺超聲不僅可用于大致判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，也可用于引導(dǎo)甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查。2 甲狀腺細針吸取細胞學(xué)活檢（簡稱穿刺）甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺細胞學(xué)檢查是術(shù)前評價甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準(zhǔn)確及性價比最高的診斷方法，在國外所有指南中均列為常規(guī)[1,3]。美國每年新發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)約30萬例，約96%行穿刺檢查。但國內(nèi)由于醫(yī)生觀念陳舊、細胞病理學(xué)診斷的水平限制以及患者對于甲狀腺結(jié)節(jié)過度擔(dān)憂等原因，導(dǎo)致穿刺開展很少。我院2005年10月開始行甲狀腺FNA，已經(jīng)積累豐富的經(jīng)驗。據(jù)統(tǒng)計，2005年10月至2011年1月我院行甲狀腺細針穿刺474例。甲狀腺細針穿刺鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為85.4%，特異度為86.9%，陽性預(yù)測值90.5%，診斷水平接近國際標(biāo)準(zhǔn)[6]。依據(jù)“巴氏細胞病理學(xué)學(xué)會”關(guān)于甲狀腺細針穿刺診斷策略[7]，將診斷結(jié)果分為六個等級：惡性、可疑惡性、無法診斷、不典型細胞、濾泡樣腫瘤及良性，用于指導(dǎo)臨床治療方案選擇。3 甲狀腺結(jié)節(jié)的治療和隨訪3.1 良性結(jié)節(jié) 對于甲狀腺穿刺診斷為良性病例，絕大多數(shù)學(xué)者建議臨床隨診，大多數(shù)患者可以通過定期復(fù)查的方式避免手術(shù)[8,9]。大樣本資料證實穿刺良性的患者在長期隨診的過程中，出現(xiàn)甲狀腺癌的機率只有0.6%-3%，而且多數(shù)可以在以后的隨診中發(fā)現(xiàn)和得到及時的治療 [8,9]。根據(jù)我們研究結(jié)果，極少數(shù)漏診的甲狀腺癌多數(shù)是微小癌，可以觀察或暫緩手術(shù)。診斷為良性結(jié)節(jié)應(yīng)定期進行體格檢查、TSH 測定和超聲檢查，每年隨訪1次，持續(xù)至少3-5年。甲狀腺良性結(jié)節(jié)藥物治療無明確效果，服用左旋甲狀腺素并不能使良性結(jié)節(jié)變小，反而可能帶來心臟和骨骼等方面的副反應(yīng)[10]。因此，不再推薦常規(guī)使用。中藥和中成藥也沒有確切療效報道發(fā)現(xiàn)。有人擔(dān)心結(jié)節(jié)性甲狀腺腫長期存在會發(fā)生癌變所以選擇手術(shù)，雖然結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以合并甲狀腺癌，但到目前為止，還沒有可靠證據(jù)說明結(jié)節(jié)性甲狀腺腫會轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴Ｐ枰f明的是并不是甲狀腺良性結(jié)節(jié)都絕對不做手術(shù)，少數(shù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)體積較大，出現(xiàn)以下情況要考慮手術(shù)：1)壓迫氣管影響呼吸;2)影響頸部外觀，3)墜入胸腔發(fā)展為胸骨后甲狀腺腫等。3.2 可疑惡性及惡性對于甲狀腺穿刺細胞學(xué)結(jié)果為可疑惡性及惡性病例均應(yīng)行手術(shù)治療。根據(jù)我們研究結(jié)果，穿刺惡性患者97.6％手術(shù)后病理證實為甲狀腺惡性腫瘤，穿刺可疑惡性中83.3％證實為惡性腫瘤[6]。一旦確診惡性腫瘤，則按甲狀腺癌的原則處理，具體手術(shù)方案我們將另在專門文章中闡述。術(shù)后的隨訪也將按甲狀腺癌隨訪原則進行。3.3 安全性 甲狀腺穿刺是否會導(dǎo)致腫瘤種植一直是患者最為關(guān)心的問題。由于甲狀腺癌中的大多數(shù)為乳頭狀癌，一般可以根據(jù)細胞形態(tài)進行診斷，因此推薦細針穿刺，不建議粗針組織學(xué)穿刺，可以明顯降低種植的風(fēng)險。文獻報道中，美國每年行甲狀腺FNA檢查患者達30萬例左右，截止2010年1月，報道甲狀腺穿刺導(dǎo)致腫瘤種植的累計僅19例[11]，由此可見，細針穿刺導(dǎo)致種植的幾率是微乎其微，也是安全可行的。以上結(jié)合我們經(jīng)驗介紹甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的規(guī)范化方法，但是我們必須指出，中國國情是不同地區(qū)和醫(yī)院水平差別較大，只能根據(jù)不同地區(qū)和醫(yī)院的醫(yī)療實際水平采用不同的診治方針。京滬穗等一些有條件的大型醫(yī)院可盡量與國際先進評估方法接軌，主要根據(jù)穿刺細胞學(xué)結(jié)果判斷是否需要手術(shù)治療，避免了過度治療帶來的浪費和損傷。省市級醫(yī)院可主要依靠超聲檢查提供的超聲學(xué)特征進行手術(shù)選擇，如結(jié)節(jié)存在微小鈣化、低回聲實性結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，提示有惡性可能則可以直接手術(shù)，術(shù)中再根據(jù)冷凍切片判斷良惡性。基層單位超聲診斷如果不能提供有用信息，當(dāng)患者病史和檢查有以下表現(xiàn)也可以考慮直接手術(shù)：①頭頸部放射線暴露史、②甲狀腺癌家族史、③甲狀腺結(jié)節(jié)生長較快, ④有聲音嘶啞，⑤同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大等。⑥男性單發(fā)實性結(jié)節(jié)，⑦年齡≥45或＜15，⑧腫物直徑＞4cm，⑨結(jié)節(jié)硬；⑩與周圍粘連，活動度較差等[3]。綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)中的絕大多數(shù)是良性，不需要手術(shù)。只有5-10%惡性腫瘤需要接受手術(shù)。鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)鍵是細針穿刺細胞學(xué)診斷。此外，大多數(shù)的甲狀腺癌屬于分化型甲狀腺癌，發(fā)展緩慢，療效很好，所以沒有必要對所有的甲狀腺結(jié)節(jié)進行過度手術(shù)治療。達到保護人民健康，節(jié)約大量醫(yī)療資源目的。參考文獻1. 連小蘭. 美國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 (2006) 》解讀. 中國實用外科雜志, 2007,12: 933-934；2. 蓋寶東, 陳桂秋, 張德恒. 長春和上海地區(qū)居民甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的對比分析. 中華普通外科雜志. 2005. 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黃東航主任醫(yī)師 福建省立醫(yī)院 甲狀腺（疝）外科 黃東航（福建省立醫(yī)院基本外科，福州）黃東航教授門診時間：每周六上午，聯(lián)系電話：15080033956甲狀腺腫瘤可分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩類。臨床上甲狀腺良性和惡性腫瘤往往僅表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，因此常把甲狀腺腫瘤與甲狀腺結(jié)節(jié)相互混用。實質(zhì)上結(jié)節(jié)僅是形態(tài)的描述，它包括腫瘤、囊腫、正常組織構(gòu)成的團塊或其它疾病所引起的甲狀腺腫塊。一、甲狀腺腫瘤的發(fā)病情況甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)臨床上難于確定，即使病理活檢，有時甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性增生，良性腫瘤與惡性腫瘤也不易明確辨認。因此，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率不易精確統(tǒng)計。一般甲狀腺腫流行地區(qū)的甲狀腺腫瘤發(fā)病率較非流行地區(qū)高。女性發(fā)病率高于男性，男女之比約1：4。據(jù)上海普查，甲狀腺腫塊的發(fā)病率高達4．8％，尸檢資料顯示，臨床正常甲狀腺中50％含有單個或多個結(jié)節(jié)，約12％為甲狀腺瘤。手術(shù)證明單個結(jié)節(jié)者80％為良性腫瘤，20％為惡性腫瘤，而多發(fā)結(jié)節(jié)的惡性腫瘤發(fā)病率小于l0％。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性腫瘤的發(fā)病率較高，約占50％。二、甲狀腺腫瘤分類甲狀腺腫瘤分為良性和惡性兩大類。根據(jù)其組織學(xué)形態(tài)，又將良性和惡性腫瘤分成若干類型：(一)甲狀腺良性腫瘤1．甲狀腺腺瘤：①濾泡狀腺瘤，包括胚胎型、胎兒型、單純型、膠質(zhì)型和嗜酸細胞型。②乳頭狀腺瘤。③不典型腺瘤。2．來源于甲狀腺間質(zhì)的良性腫瘤，包括血管瘤、纖維瘤、畸胎瘤等。3．甲狀腺囊腫。(二)甲狀腺惡性腫瘤1．乳頭狀腺癌。2．濾泡狀腺癌。3．髓樣癌。4．未分化癌。5．來源于甲狀腺間質(zhì)的惡性腫瘤，包括淋巴肉瘤、血管肉瘤、纖維肉瘤、磷狀上皮癌。6．甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。甲狀腺腫瘤的組織學(xué)類型較多，有時從組織學(xué)上也無從區(qū)別其為良性腺瘤或惡性腺瘤，只能通過長期觀察其是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，才能確診。有些組織學(xué)表現(xiàn)為分化良好的腫瘤，而可發(fā)生早期浸潤和轉(zhuǎn)移，有些分化不良的腫瘤，卻可在相當(dāng)長的時間內(nèi)局限于甲狀腺，不發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。有時甲狀腺良性腫瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在組織學(xué)上也難于辨別。總之，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，良性和惡性腫瘤，在病理學(xué)檢查中有時不容易明確鑒別，且腫瘤的惡性程度和細胞分化狀況并非絕對一致。因此，必須緊密結(jié)合臨床。長期觀察隨訪。甲狀腺囊腫的來源較復(fù)雜，多數(shù)屬良性，為甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤退化而成，極少數(shù)為惡性腫瘤壞死所致。臨床處理也有其特殊性。因此，本站作為獨立性疾病予以敘述。三、甲狀腺腫瘤治療方法概述1.甲狀腺良性腫瘤的治療方法：甲狀腺腺瘤應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式主張行患葉甲狀腺全切或次全切除?？蓽p少復(fù)發(fā)率，而不宜行單純腫瘤摘除術(shù)。因為臨床上診斷為單發(fā)結(jié)節(jié)者，術(shù)后證實有1／3為多發(fā)結(jié)節(jié)。術(shù)后應(yīng)常規(guī)服甲狀腺激素，可防止腺瘤的復(fù)發(fā)。2.甲狀腺惡性腫瘤的治療方法:①手術(shù)治療：各病理類型的甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑不同，故治療原則也各不相同。乳頭狀癌和濾泡狀癌惡性程度較低，屬于分化型甲狀腺癌，目前對于甲狀腺手術(shù)切除范圍和是否行頸清掃術(shù)尚無統(tǒng)一意見。適合分化型甲狀腺癌的甲狀腺手術(shù)方式有3種：甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)[切除大部分可見的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進入環(huán)甲肌部位周圍的組織(約1g)]和甲狀腺全切除術(shù)。一般認為對腫瘤直徑<1.0cm、單發(fā)、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌，可行患側(cè)甲狀腺葉切除。如有下列情況,建議行甲狀腺近全切除或全切除術(shù):①腫瘤直徑>1～1.5cm;②腫瘤對側(cè)存在甲狀腺結(jié)節(jié);③有局部或遠處轉(zhuǎn)移;④患者有頭頸部放療史;⑤患者一級親屬有分化型甲狀腺癌病史。年齡較大(>45歲)的患者復(fù)發(fā)率較高,建議也采用上述術(shù)式。如果癌腫雖>1cm，但尚局限在一側(cè)腺葉腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，國內(nèi)也有許多專家主張可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除。病變局限在峽部者，可作峽部切除和兩側(cè)腺葉次全切除。乳頭狀癌確診時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達20％～90％，首次手術(shù)過程中行雙側(cè)中央(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃術(shù)可顯著提高存活率，減少淋巴結(jié)復(fù)發(fā)危險。乳頭狀癌甲狀腺全切除或近全切除后接下來準(zhǔn)備進行放射碘去除殘余甲狀腺者及濾泡狀癌甲狀腺全切除后可不進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。如術(shù)前超聲或術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸外側(cè)淋巴結(jié)（Ⅱ-Ⅳ區(qū)）和后三角區(qū)淋巴結(jié)（Ⅴ區(qū)）被累及，應(yīng)行該區(qū)淋巴結(jié)清掃。當(dāng)病理類型屬激進型(高細胞、島細胞或柱細胞類型)，估計對放射碘不敏感時，應(yīng)行頸側(cè)部或后三角區(qū)淋巴結(jié)清掃。局限于頸部的局部轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)腫瘤，應(yīng)行同側(cè)或受累部分全部切除；腫瘤浸潤到氣道和食管，應(yīng)采用手術(shù)聯(lián)合放射碘或放療的方法。髓樣癌手術(shù)范圍是甲狀腺全切除，由于髓樣癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，應(yīng)同時行患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清除。未分化癌是高度惡性腫瘤，大多數(shù)首次就診時病灶已廣泛浸潤或已有遠處轉(zhuǎn)移，不宜手術(shù)治療，或僅能作活檢以明確診斷?；蛘邽榱私獬粑缐浩榷鳉夤芮虚_術(shù)。但偶爾有病灶較小適宜手術(shù)的還應(yīng)積極爭取作根治性手術(shù)。術(shù)后再補充放射治療。也有少數(shù)用化療加放療，可取得一定效果。鱗狀細胞癌同樣是屬發(fā)展快、惡性程度高、較早侵犯其他重要器官，目前的治療方法是盡可能行瘤體切除，而后給與根治性放療，亦可在明確診斷的情況下先行根治放療，再行手術(shù)治療。②內(nèi)分泌治療：分化型甲狀腺癌細胞表面表達TSH受體，對TSH刺激起反應(yīng)，使甲狀腺特異蛋白表達增加，細胞成長率增加。給予甲狀腺癌病人高于生理劑量的L～T4，可抑制垂體TSH分泌，減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)的危險。由于抑制TSH療法存在亞臨床甲亢、加重心絞痛、發(fā)生心房纖顫和絕經(jīng)婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松危險性增加等副反應(yīng)，推薦對甲狀腺癌高危病人應(yīng)將TSH抑制到<0.1mU／L水平，低危病人應(yīng)將TSH抑制到0.1～0.5mU／L水平(低?；颊咧甘中g(shù)及131I清除治療后無局部或遠處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)特點及血管浸潤，治療后第一次行131I全身掃描時未見甲狀腺外131I攝??；高?；颊咧溉庋劭梢娔[瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后行131I全身掃描時可見甲狀腺外131I攝取)。③放射治療：未分化癌以外放射治療為主，放療通常宜早進行。分化好的乳頭狀及濾泡狀癌對外放射治療不敏感，僅對術(shù)后少量殘留病灶或手術(shù)不好切除以及孤立遠處轉(zhuǎn)移灶才選用放射治療。手術(shù)后進行放射碘去除殘余甲狀腺的目的是減少癌腫局部復(fù)發(fā)、以利于進行全身碘掃描及通過血清Tg測定監(jiān)測甲狀腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。回顧性研究發(fā)現(xiàn)本法可減少腫瘤復(fù)發(fā)、降低病死率，但在對低危病人研究中沒有發(fā)現(xiàn)類似的效果，尚缺乏前瞻性研究結(jié)果。推薦對Ⅲ和Ⅳ期分化甲狀腺癌病人；年齡<45歲的ⅱ期病人；大多數(shù)年齡>45歲的Ⅱ期病人；選擇性I期病人特別是那些腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤和病理類型屬于激進型病人采用放射碘療法去除殘余甲狀腺。治療前應(yīng)停用甲狀腺激素，使TSH水平升高到30mU／L以上，高碘飲食者改低碘飲食1～2周，少數(shù)不能耐受停用甲狀腺素者，或停用甲狀腺素后TSH不升高者，可在治療前使用重組TSH。放射碘治療1周后，應(yīng)行全身碘掃描，以發(fā)現(xiàn)新的或轉(zhuǎn)移病灶。131碘放療對于未分化癌及髓樣癌等因不吸收碘而無效。2012年03月09日14538
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