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何家林主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 還是在我做住院醫(yī)生的時候，就時常遇到一些患甲狀腺腫瘤的女病人問我，醫(yī)生，我這個手術能不能不在頸部開刀？ “粉頸依輕紗，回眸情萬千”，保持美麗的頸項外貌是女人們的夢想。女人們愛美的心情誰不理解？傳統(tǒng)的甲狀腺手術，給病人頸部留下了一個長6～8cm的切口疤痕， 對她們來說，當然難以接受，尤其對那些具有疤痕體質的患者，頸部手術更是一場惡夢。那么，有沒有什么方法來滿足她們的要求呢？ 許多年過去了,作為一名外科醫(yī)生，好多年青時的激情和堅守已在成功和挫折中不知不覺的放棄，但病人的這個要求一直讓我難以忘懷。上世紀末，隨著腹腔鏡手術經驗的積累和器械的不斷完善，為這個問題提供了答案。不久，我們醫(yī)院也進了一套腹腔鏡手術器械。在看了一位熱心的外科主任送給我的了一份腹腔鏡手術資料之后,我心里有了躍躍欲試的沖動。２００３年,在外出觀摩學習回來后，我們終于成功地實施了我院第一例腔鏡甲狀腺手術。 其實，腔鏡甲狀腺手術并不神秘。簡單說來，它就是利用腹腔鏡技術來切除甲狀腺的方法。其手術的主要過程是：選擇胸部隱蔽部位做２～３個小的手術切口，直徑僅為５～１０毫米，然后經皮下分離至頸部甲狀腺處，注入二氧化碳氣體，在前胸和頸部的皮下人為地制造一個手術操作空間。然后置入操作器械，通過腹腔鏡直視及放大作用，利用先進的超聲刀切割技術，將甲狀腺及其腫瘤切除。術后3～5天病人就可以痊愈出院。 腔鏡甲狀腺手術是在腹腔鏡外科手術的基礎上發(fā)展起來的一項新技術。該手術方法的出現(xiàn)，可以說是外科手術史上的一次技術革命。它改變了傳統(tǒng)外科手術需要在頸部病灶部位直接作手術切口的歷史，而是在遠離手術部位的地方作小切口，借助于細長的手術器械來進行操作手術。這樣一來就可以不在病人裸露的身體部位留下手術疤痕，把原來留在頸部的疤痕縮小下移、隱藏到身體隱蔽的地方，在擁有安全、有效的臨床治療效果的同時，達到了頸部無手術疤痕的美觀效果，滿足了女性愛美的美容要求。 由于甲狀腺局部解剖關系復雜、精細，且毗鄰氣管、食道及頸部大血脈等重要器官，周圍還有重要的神經，再加上此手術是經皮下操作，手術空間小。這就要求手術者不僅要有豐富的傳統(tǒng)甲狀腺手術經驗，而且還要有熟練的內鏡手術操作技術。因此，對頭頸外科醫(yī)生來說，這是一項新的挑戰(zhàn)。腔鏡甲狀腺手術的徑路有很多種，其中經乳暈前胸徑路是目前最理想最常用的方法之一。當然，腔鏡甲狀腺手術并不能對付所有的甲狀腺疾病。一般來說，腔鏡甲狀腺手術主要適用于：(1)保守治療效果不佳的單純性甲狀腺腫；(2)結節(jié)性甲狀腺腫或囊性增生；(3)甲狀腺腺瘤；(4) II度以內的原發(fā)或繼發(fā)性甲亢。對原發(fā)灶較小的分化型甲狀腺癌也可選擇性使用。目前已在臨床上開展了甲狀腺腺葉部分切除術、腺葉切除術、近全切除術、雙側次全切除術、全切除術和頸部中央區(qū)淋巴結清掃術等。 輕輕的您笑了，正如花兒輕輕的開；腔鏡甲狀腺手術，絲毫不影響您粉頸美麗的風采。今天，隨著腔鏡甲狀腺手術的日益成熟和廣泛開展，術后頸部不留下任何痕跡已不再是夢想。2009年02月07日
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王占龍主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 耳鼻喉科 在臨床工作中我們經常遇到很多患有甲狀腺結節(jié)的患者，他們中的絕大多數(shù)對自己所患的疾病不是很了解，往往病急亂投醫(yī)，不僅增加了治療的費用，而且還耽誤了自己的病情。本文針對我們在臨床工作中患者最常提出的問題進行解答：1．我平時已經吃了加碘的鹽，怎么還會生甲狀腺結節(jié)？ 誠然，大多數(shù)甲狀腺結節(jié)的發(fā)病原因是由于碘的缺乏所致，但長期的高碘飲食同樣會通過促發(fā)體內促甲狀腺激素水平的升高而刺激甲狀腺組織增生出現(xiàn)結節(jié)。因為我們平時的食鹽中已經添加了碘，所以再長期進食含碘量高的海鮮如海帶等，也容易引起甲狀腺結節(jié)。2．患甲狀腺結節(jié)是開刀好還是不開刀好？ 這要根據結節(jié)的大小、B超檢查的結果和甲狀腺穿刺的結果決定。一般來講，直徑超過2cm的甲狀腺結節(jié)需根據病人的年齡身體狀況等因素綜合分析，給出具體建議或手術、或繼續(xù)觀察。直徑在1～2cm之間的結節(jié)可試用甲狀腺素制劑治療半年左右，如果結節(jié)縮小或未繼續(xù)增大，可暫不手術，密切隨訪。直徑小于1公分的結節(jié)一般不予處理，但對B超發(fā)現(xiàn)有砂礫樣鈣化或穿刺發(fā)現(xiàn)有乳頭狀增生或質地較硬懷疑癌的結節(jié)則不管大小都必須手術。3. 為什么良性甲狀腺結節(jié)手術后很容易復發(fā)？有的人要開兩、三刀？ 現(xiàn)在臨床上最常見的甲狀腺良性結節(jié)為結節(jié)性甲狀腺腫，這類疾病病理檢查發(fā)現(xiàn)從病變開始就是整個腺體的病理改變，并因濾泡逐漸擴大而出現(xiàn)了上皮乳頭狀增生和血管再生引發(fā)結節(jié)。病程較長者幾乎整個甲狀腺都存在病變結節(jié)。因此，如果手術切除范圍不夠徹底，則極有可能殘留增生的甲狀腺組織和微小結節(jié)，而術后甲狀腺素制劑的抑制治療對殘留的病變組織影響有限，所以術后復發(fā)率較高。而且一旦復發(fā)需要再次手術，則手術的風險要比初次手術高5～10倍?，F(xiàn)在國外對于雙側結節(jié)性甲狀腺腫都采取較為積極的態(tài)度，主要病變的一側行全切除術，對側行全或近全切除術；而且，術后只要給予小劑量的甲狀腺素制劑就能維持正常的甲狀腺功能。這種術式的優(yōu)點主要體現(xiàn)在兩個方面，一是完全避免了術后的復發(fā)，二是對于術后才被確證為甲狀腺癌的患者避免了行再次手術的風險和痛苦。但是，甲狀腺全切除術對手術的要求很高，術中要完整的解剖出雙側喉返神經和甲狀旁腺以避免損傷而產生嚴重的并發(fā)癥。近年來，我們醫(yī)院對于雙側彌漫性的結節(jié)性甲狀腺腫在取得患者同意的情況下，也采取了雙側甲狀腺的近全切除術，效果很滿意，到目前為止沒有一例出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥和復發(fā)的情況。4．甲狀腺結節(jié)手術后為什么說話正常但感覺比較吃力？ 這主要是因為甲狀腺結節(jié)手術時為了避免損傷喉返神經，往往對它進行解剖，這樣可能會引起喉返神經的水腫或影響它的血供，以致于會出現(xiàn)說話比較吃力的現(xiàn)象。但這一現(xiàn)象會隨著水腫的消退和血供的恢復而在術后3個月左右逐漸消失。5．甲狀腺結節(jié)術后一段時間為什么會出現(xiàn)手腳發(fā)麻？ 這主要是由于甲狀腺結節(jié)手術中因必須切斷某些血管，造成甲狀旁腺血供受影響或甲狀旁腺的血液回流受阻出現(xiàn)淤血所致。出現(xiàn)手足麻木時往往可通過適當補充鈣劑如鈣爾奇D片而緩解，這一現(xiàn)象在術后2個月左右會隨著血供的恢復或淤血的消退而逐漸消失。6．甲狀腺結節(jié)手術后為什么切口會腫脹發(fā)硬？ 這其實是術后切口正常的水腫反應所致。因為甲狀腺結節(jié)手術中要大范圍的分離切口上下的皮瓣，這極易造成切口周圍組織的水腫。特別是那些中老年婦女，因為皮膚比較松馳而且脂肪組織較多，故切口很容易水腫。出現(xiàn)這一情況患者不必驚慌，一般術后2個月內隨著水腫的吸收切口會逐漸恢復平整。7.甲狀腺手術能否不留疤痕，或遺留盡量小的疤痕？ 隨著人民生活水平的提高，對這方面要求越來越高?？梢赃@樣說，手術不留疤痕是不可能的，我們可以提高手術技術，使疤痕越來越小或越來越隱蔽。目前能做到的有以下幾種辦法：一是小切口手術，現(xiàn)在我們可以做到在頸部做一4公分甚至略小于4公分的切口完成常規(guī)手術，可以切除5公分大小的標本；二是借助內腔鏡進行手術；三是在手術中貫徹美容觀念。當然手術切口的疤痕除了與手術有關外，還有一個很重要因素就是少數(shù)病人為瘢痕體質。一般情況下在術后2-3年后，手術疤痕會越來越不明顯，皮膚好的病人甚至可以基本看不到。8.瘢痕體質的人術后如何避免瘢痕的過度生長？我們的做法是（1）手術切口盡量的小。（2)采取皮內縫合技術，減少對皮膚的刺激。（3）手術后給予小劑量放療或用同位素貼來抑制瘢痕的生長。（4）最近我們采取手術拆線后在我院皮膚科做激光美容治療，效果不錯。(5）術后運用抑制疤痕生長的特殊輔料。9．為什么甲狀腺手術后吞咽會有牽拉感，甚至有時會出現(xiàn)咳嗽？ 這與甲狀腺結節(jié)術后正常的疤痕收縮反應有關。因為，雖然甲狀腺結節(jié)術后頸部僅有一條線樣的疤痕，但實際的手術創(chuàng)面要比這一疤痕大的多。這一創(chuàng)面與頸部的切口一樣需要經過正常的疤痕反應才能復原，而疤痕反應的過程中疤痕會收縮牽拉創(chuàng)面附近的氣管而造成吞咽時的牽拉感甚至會刺激氣管引發(fā)咳嗽。10.術后服用甲狀腺素制劑的目的是什么，需服用多長時間？ 術后服用甲狀腺制劑的目的有以下：糾正可能出現(xiàn)的甲減，防止復發(fā)，避免再次手術。良性疾病經術后隨訪沒有甲減出現(xiàn)的可在3-5年后停藥，但如果出現(xiàn)甲減，則可能終身用藥，惡性腫瘤多需終身用藥，且控制促甲狀腺激素盡可能低于正常下限，但不出現(xiàn)甲亢的臨床表現(xiàn)。11．術后服用甲狀腺素制劑有哪些副作用？長期服用對身體有無影響？ 服用甲狀腺素制劑主要的副作用有頭痛、心慌和高血壓。甲狀腺素制劑有兩種，一種是由動物原料合成的，如甲狀腺素片。這類藥物由于雜質較多，故制劑不是很純，服用時劑量不易掌握。另一種是由人工原料合成的，如優(yōu)甲樂。這類藥物由于制劑較純，故服用時劑量容易掌握。但不管服用何種藥物，都需定期檢查甲狀腺功能，以免劑量過大而出現(xiàn)藥物性的甲亢。只要劑量恰當，長期服用甲狀腺素制劑不會對身體造成不良影響。孕婦服用，目前沒有證據證明對胎兒有不良影響，因此孕婦是可以服用的。12．服用甲狀腺素制劑有何注意事項？ 服用甲狀腺素制劑最好在清晨起床后空腹，服藥后半小時左右進食早餐，這樣可使藥物的副作用最小而療效最好。同時，服用甲狀腺素制劑時應避免與治療胃病的藥物一起服用，以免影響藥效。13.除了甲狀腺制劑，術后是否還需要長期服用其他藥物？ 除了手術后出現(xiàn)永久性的甲旁減（比較少見）需要長期補充鈣類制劑外，從目前的醫(yī)學水平來看，還沒有證據證明其他藥物對該類疾病有益處，包括市面上所謂的活血化瘀的中藥類制劑。因此一旦碰到有人（不管是醫(yī)務人員還是非醫(yī)務人員）向你極力推銷需要長期服用某種藥物時，一定要警惕其目的性。14.甲狀腺結節(jié)手術的目的是什么？ 甲狀腺結節(jié)在病理學上常見的有以下幾種：結節(jié)型甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌等，且可以自前向后轉化。甲狀腺結節(jié)長期生長可壓迫氣管食管，甚至墜入胸部，壓迫胸部器官。因此甲狀腺手術的目的很明確:明確診斷，必要時二次手術,阻斷疾病的進展，解除壓迫，減輕或消滅生理痛苦及心理負擔。15.為什么有的病人在術后做甲狀腺B超時發(fā)現(xiàn)還有結節(jié)，是否手術醫(yī)生不負責任，沒有徹底切除？ 術后復診還有結節(jié)應該分以下幾種情況：（1）手術中止血打的線結.(2)手術中確有一些非常小的結節(jié)，限于目前的醫(yī)學水平，不能發(fā)現(xiàn)。（3）患者甲狀腺沒有正常組織，由于學術分歧，或病人及家屬不同意做甲狀腺全切，可能術后發(fā)現(xiàn)遺留甲狀腺組織有小于1公分的等回聲結節(jié)。(4)不能除外手術醫(yī)生的粗心或水平所限，遺留部分結節(jié)。16.如果術后復診時發(fā)現(xiàn)甲狀腺殘余部分還有結節(jié)怎麼辦? 密切隨訪,注意糾正術后可能出現(xiàn)的甲狀腺功能減退，口服甲狀腺制劑控制結節(jié)生長,如果結節(jié)在術后2-3年內不生長,不再進行醫(yī)學干預;如果逐漸長大,第一次手術只做了腫物挖除，腫物生長較快切產生或即將產生壓迫癥狀,就要考慮再次手術。17.第一次已做甲狀腺腺葉及峽部切除或甲狀腺次全切除的患者如果術后復發(fā)怎么辦？前邊說過手術的目的很明確，即阻止疾病的發(fā)展和避免甲狀腺腫物對重要臟器的擠壓。如果第一次手術范圍足夠大，術后雖然復發(fā)，但經醫(yī)院檢查不懷疑惡性腫瘤，對重要臟器沒有壓迫癥狀，為保證患者的生活質量，我們一般建議盡量不再二次手術。18.甲狀腺術后雖然沒有聲嘶，但為什么會出現(xiàn)發(fā)音變調，發(fā)高音困難？這是因為手術中損傷了喉上神經喉外支，該癥狀多數(shù)在術后數(shù)月能夠代償，且對生活影響不大，因此多數(shù)甲狀腺外科醫(yī)師不重視。隨著生活水平的提高，我們發(fā)現(xiàn)不斷有病人對此提出質疑，于是我們調查發(fā)現(xiàn)喉上神經喉外支損傷率高達15-20%，對患者的生活造成了不便.病人的需求就是我們工作努力的方向，于是我們開始研究在手術中如何保護喉上神經喉外支。從目前的開展情況來看，我們正在避免喉上神經喉外支的損傷，我們努力的方向是將損傷率降至1%以下，我們的做法是手術中顯露然后保護之，而不是解剖之。19.為什么有的病人會在術后出現(xiàn)聲音嘶??？出現(xiàn)以后怎么辦？出現(xiàn)聲音嘶啞多數(shù)是因為手術中損傷了喉返神經，導致聲帶麻痹所致。如果出現(xiàn)，手術后需要適當多說話鍛煉，絕大部分人在半年左右能夠代償，不再聲音嘶啞。為了避免出現(xiàn)此類并發(fā)癥，目前國內甲狀腺外科已達成共識，術中須解剖或顯露并加以保護喉返神經，且已能夠將此類并發(fā)癥控制在1%以內。當然有的醫(yī)師手術中不尋找喉返神經。據權威部門統(tǒng)計甲狀腺手術中不尋找喉返神經，損傷率在3-10%。如果再高于這個損傷率，手術醫(yī)生就應該反思提高業(yè)務水平了。當然術后復發(fā)二次或多次手術損傷率會大幅升高甚至接近100%。20.什么叫永久甲旁減，出現(xiàn)以后怎莫辦？一般在術后半年甲狀旁腺功能不能恢復，在醫(yī)院監(jiān)測甲狀旁腺素為0.01（或測不到），可以認為永久甲旁減。永久甲旁減常見于甲狀腺全切及雙側中央區(qū)清掃的患者，目前國際上還沒有甲狀旁腺素的合適的替代品，因此永久甲旁減目前還不能糾正，只能盡量補鈣使病人沒有癥狀。隨著時間推移病人對低血鈣逐漸耐受，但終身補鈣是不能改變的。2009年01月11日45652
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蔣寧一主任醫(yī)師 中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳） 核醫(yī)學科 甲狀腺癌可分為分化型甲狀腺癌，包括乳頭狀癌、濾泡型癌，這兩種細胞類型占80%-90%，另外非分化型甲狀腺癌包括髓樣癌及間變癌。 分化型甲狀腺癌的最佳治療方案是手術切除后，再用碘131清除，最后用甲狀腺激素替代治療。就是先手術將甲狀腺癌及正常的甲狀腺組織切除，后用碘131將殘留的所有甲狀腺組織全部破壞掉，這樣癌細胞也隨之不存在，也就不再擔心癌癥復發(fā)和轉移，達到治愈目的。 缺少甲狀腺后，服用甲狀腺素片替代其作用，可以保持生活質量。所以，這是目前公認最好的治療方案。這種治療方法最適合分化型甲狀腺癌。如果發(fā)生轉移，只要轉移病灶攝取放射性碘，也可以采用放射性碘治療，破壞轉移病灶，同樣達到治愈目的。2008年05月14日10634
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2008年01月13日3637
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