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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 腫瘤科 呃，一般來說啊，一般來說啊，甲狀腺囊直性腫塊。 通常是啊，良性的啊，就是甲狀腺腺瘤囊腺病啊，建議手術啊，這種手術呢，如果啊，是做手術啊，一般來說早期做啊，還有甲甲狀腺殘留的話，一般來說是不會影響甲狀腺功能的啊，但是如果啊，我們講如果是啊，啊，就是腫瘤太大啊，殘留的甲狀腺太少，那可能會影響影響甲狀腺功能，可能要需要啊，吃右甲熱治療啊，吃右甲熱治療啊，所以呢，單個啊，那40毫米啊，如果其他的甲狀腺都殘留的話啊，沒有問題的話，應該是邊向。 所以總結啊，要建議近造手術啊，40方面有點大的啊，建議近造手術啊，那雖然是大部分都是良性的啊，也有惡性的甲狀腺癌的可能性，也有惡性的可能性啊，建議盡早手術啊，手術應該是單個啊，囊腫瘤切除應該不會影響甲狀腺功能。 啊，這個問題回答到結束。 好。2022年11月27日
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王蘊珺副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 近日，世界衛(wèi)生組織（WHO）公布了第5版內分泌與神經內分泌腫瘤分類（以下簡稱WHO新分類）。作為目前最常見的內分泌系統(tǒng)腫瘤，甲狀腺腫瘤的分類和定義在此版本中有了不少變動，既有新概念的引入，又不乏舊認知的摒棄。對于專業(yè)領域醫(yī)療人員，此次更新是甲狀腺腫瘤分類理念的一大革新。那么對于廣大甲狀腺癌患者，定義更新是否帶來了治療方式和藥物選擇的改變？復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任王宇教授攜手病理科陳彤箴教授、朱曉麗教授針對WHO新分類的診療價值為患者進行解讀。???自2017年發(fā)布上一版WHO甲狀腺腫瘤分類以來，經過全球臨床及科研人員的不懈努力，我們對甲狀腺腫瘤的基因背景和生物學行為有了進一步的認知。深入的基礎研究帶來了革新的治療理念，各類免疫及靶向藥物應運而生，為既往難治性患者提供了新的治療選擇和生存機會?；谶@5年來的研究成果，WHO對甲狀腺腫瘤的分類和定義進行了知識更新。新版分類強調了基因背景對腫瘤生物學行為的決定性作用，突出了以基因為導向的未來甲狀腺腫瘤治療策略。???對于甲狀腺結節(jié)及甲狀腺癌患者而言，本次更新主要有以下幾大臨床意義：??1、強調了以基因為代表的生物標記物在甲狀腺結節(jié)診斷中的作用?????WHO新分類以腫瘤細胞來源、病理特征、分子分類和生物學行為作為評判標準，將濾泡細胞源性甲狀腺腫瘤重新分為良性、低風險和惡性腫瘤三大類。????（1）良性腫瘤涵蓋濾泡性腺瘤（RAS突變）、具有乳頭狀結構的高功能腺瘤（TSHR、GNAS或EZ1突變）和嗜酸細胞腺瘤（線粒體基因組、GRIM19突變）。新版定義中詳細描述了三者除形態(tài)學區(qū)別以外的獨有基因事件。臨床常見的結節(jié)性甲狀腺腫被新術語命名為“甲狀腺濾泡結節(jié)性疾病”。????（2）低風險腫瘤包括具有乳頭狀核特征的非侵襲性甲狀腺濾泡性腫瘤（NIFTP）、惡性潛能不確定的甲狀腺腫瘤（UMP）和透明梁狀腫瘤（HTT）。低風險是指在形態(tài)和臨床上介于良性和惡性之間的交界性腫瘤，具有轉移的可能性，但發(fā)生率極低。這一分類旨在降低該部分腫瘤的過度治療。WHO指出這些類別的腫瘤需仔細篩查BRAFV600E、TP53、PIK3CA或TERT等高危突變。排除惡性腫瘤的基因突變后，低風險腫瘤可行甲狀腺葉切除術，不需后續(xù)放射性碘治療。????（3）惡性腫瘤根據基因背景和侵襲性進行分層。甲狀腺乳頭狀癌（PTC）根據病理形態(tài)分為多種亞型，代表BRAF樣惡性腫瘤，而浸潤包裹性濾泡亞型PTC與濾泡性甲狀腺癌代表RAS樣惡性腫瘤。濾泡細胞源性惡性腫瘤(FCDTC)的不良分子標志物包括：PTC中，BRAF與TERT突變的協同作用提示遠處轉移風險的增加和總生存率比較低。存在1q染色體獲得及PLEKHS1啟動子突變的PTC預后較差；FTC中，TERT啟動子突變與遠處轉移和患者預后不良有關。有TP53突變和高腫瘤突變負荷的患者預后差；PTC和FTC中，DNA高甲基化提示患者預后較差；嗜酸細胞性甲狀腺癌通常與線粒體DNA突變和各種拷貝數改變有關。?????目前仍有＜10%的甲狀腺結節(jié)患者無法靠細針穿刺得出明確術前診斷，WHO甲狀腺腫瘤新分類提倡應用下一代測序技術（檢測BRAF、TERT、NTRK3等關鍵基因）作為補充診斷方法。??2、腫瘤亞型定義化繁為簡，更注重結合臨床實踐應用??此版WHO新分類在經典的組織病理學中強調了分子特征，獲得患者腫瘤的基因背景信息更有助于判斷預后和預測靶向治療療效。另外，此次分類在以病理特征為導向的基礎上，更重視結合臨床實踐應用，取消了不具有臨床相關性、不影響患者預后的病理亞型。據此，可為患者提供個性化風險分層方案。分類中最主要的亞型定義變更包括：（1）腫瘤大小不再作為PTC的亞型分類依據，<1cm乳頭狀微癌不再是獨立亞型，而是根據>1cmPTC的亞型分類依據（包括病理形態(tài)、生物學行為及基因變異等）進行區(qū)分。（2）不再使用“Hurthlecell”的術語，嗜酸細胞癌（Oncocyticcarcinoma）是指嗜酸細胞性濾泡來源的腫瘤（>75%區(qū)域為嗜酸性腫瘤細胞），不應有PTC核特征（如果有則歸為嗜酸細胞性PTC，OncocyticPTC）及高級別分化特征（壞死及核分裂像>=5個/2mm）。（3）高級別濾泡細胞源性惡性腫瘤包括兩種：低分化癌及高級別分化性甲狀腺癌，二者都具有活躍的核分裂及腫瘤壞死，而不具備未分化癌的組織形態(tài)及臨床行為。（4）未分化癌具有未分化組織形態(tài)，鱗狀細胞癌是未分化癌的亞型之一。（5）濾泡源性癌混合髓樣癌成分的甲狀腺癌被單獨歸類，髓樣癌分級依據包括核分裂，腫瘤壞死及Ki67增殖指數。??3、建議對特殊類型甲狀腺癌進行強制基因檢測，以篩選靶向藥物適應癥?????本次更新建議對于未分化甲狀腺癌必須檢測BRAF突變情況，用以篩選患者是否適用于BRAF+MEK抑制劑組合用藥。對于甲狀腺髓樣癌患者，建議檢測RET突變情況作為輔助治療的判斷依據。????WHO新分類強調，驅動基因是甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展的根本驅動因素。如BRAF、TERT、RET融合等基因突變的發(fā)現為晚期PTC、高級別甲狀腺濾泡上皮起源的癌、未分化癌患者的輔助診斷、腫瘤生物學行為、預后判斷及高效精準靶向治療提供了可靠依據。中國抗癌協會發(fā)布《中國腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》也將分子檢測寫入病理診斷的推薦，認為基因檢測有助于提高確診率，判斷腫瘤侵襲性和生物學行為，并對晚期甲狀腺癌的精準治療具有重要指導意義。???此次，WHO將“乳頭狀微癌”這一分類取消，是基于臨床上存在一組微小癌表現出“小原發(fā)灶大轉移”、“小腫瘤但局部晚期”或是術后復發(fā)等具有侵襲性的生物學行為。其實，微小癌是一大群具有不同病理特征和生物學行為的甲狀腺惡性腫瘤的合集，既往“微小癌”的分類對臨床醫(yī)生和患者產生了誤導?！拔⑿“辈⒉坏韧谠缙诩谞钕侔?，僅憑腫瘤尺寸無法判斷患者預后?；颊吣[瘤的基因背景信息才是判斷預后和預測靶向治療療效的可靠指標，可據此對患者進行風險分層并提供個體化診療方案。????對于甲狀腺癌患者而言，本次更新意味著患者可通過基因檢測對自身甲狀腺腫瘤分類、預后及治療方面的了解更加全面和深入。目前，不少甲狀腺特定基因突變點的檢測項目和靶向治療藥物已在臨床實踐中廣泛應用。未來，我們期待有更多療效好、副作用少的藥物不斷為晚期甲狀腺癌患者帶來更多治療希望和臨床獲益。??參考文獻?[1]BalochZW,etal.Overviewofthe2022WHOClassificationofThyroidNeoplasms.EndocrPathol.2022;33(1):27-63.??[2]??中國抗癌協會發(fā)布《中國腫瘤整合診治指南(CACA)甲狀腺癌2022版》2022年08月06日820
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 介入超聲科 2022年7月12日，星期二，上海的天氣酷熱難耐！這一天除了熾熱的驕陽讓我難受外，還有兩例病情復雜的患者在確定治療方案上讓我頗感為難。W奶奶今年78，身形瘦削，兩米開外就能看到她的脖子鼓得老大，她是因為直徑近20厘米的巨大甲狀腺結節(jié)壓迫氣管導致呼吸困難而來，這枚結節(jié)已經伴隨她生活了30年，因為農活重，家務忙，一直沒有到醫(yī)院正規(guī)地治療過。盡管她口中聲稱不礙事，其實怎么可能不礙事呢！她站起身來呼吸還算好一些，一躺下來那巨大的結節(jié)立馬就會把后方的氣管擠扁。我讓老人家試試吞咽口水，她都覺得比較費勁。無論是CT檢查還是超聲實時觀察，她這枚左側甲狀腺結節(jié)的成分都很復雜，氣管隆突處的管腔已成細細的月牙狀了。由于一位親戚曾經在我們中心做過甲狀腺腺瘤微波消融治療，取得良好的效果，所以她也想來消融治療，指望著消融后日常生活和勞動不受啥影響。L姑娘今年23，擁有美女級的青春靚麗外形，剛踏出大學校園不久。近期無意中發(fā)現自己的脖子似乎有一些突起，可觸摸到一個硬物，沒有疼痛，也沒有呼吸與吞咽方面的絲毫不適。不過，她的警覺性倒是蠻強的，很快就去上海某著名三甲醫(yī)院就醫(yī)，超聲檢查發(fā)現她的左側甲狀腺長了一枚直徑近3.4厘米的惡性傾向結節(jié)，并且頸部中央區(qū)有多枚淋巴結腫大，高度疑似癌轉移。細針穿刺活檢病理診斷證實她的甲狀腺結節(jié)的確是乳頭狀癌，頸部淋巴結的確有癌轉移。據她母親描述，從那一刻起姑娘一掃平日歡聲笑語的爽朗神情，跌入淚水漣漣、盲目抱怨甚至有些絕望的境地。盡管那家三甲醫(yī)院外科專家對她表示極大的同情，愿意為她開綠燈盡早安排住院手術，她還是猶豫不決，幻想著不開刀就把她的癌灶治好。此時，互聯網的威力顯現了，她上網一搜，熱消融治療跳入她的眼簾，上海國際醫(yī)學中心介入超聲臨床研究中心章建全教授團隊在甲狀腺乳頭狀癌和淋巴結轉移癌的微波消融治療領域擁有精湛的技術和豐富的經驗，于是她抱著“必勝”的信心來到我們團隊。為何她是懷著必勝的信心，直到故事的結尾我也才知曉緣由。一位是巨大的良性結節(jié)，一心想消融治療；一位是很大的乳頭狀癌還同時伴有5枚以上、位置很深的中央區(qū)淋巴結轉移癌，也是一心想消融治療。憑借多年的臨床經驗，我迅速判斷出這兩位患者的病情若是采取消融治療，都夠我們消融醫(yī)生喝好幾壺的。于是，我心中已經有了初步決定：建議她們都去外科開刀手術治療。然而，這一老一少一聽說我不給她倆消融治療，心情非常不悅，反復地“纏”著我，說了一大堆很動聽的好話，鼓勵我為她們挑戰(zhàn)困難。然而，好話雖美妙，困難避不掉！我本人畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學，長期工作于軍隊教學醫(yī)院，從醫(yī)伊始便知道遇到疑難復雜病例，一定要及時組織召開病例討論會，發(fā)揚民主，聽取各種意見，匯聚群體智慧，這個意識早已牢牢地在我們大腦中生根。面對兩位患者及其家屬的真切希望，討論會上團隊每一位成員直抒己見，以專業(yè)的素養(yǎng)發(fā)表負責的意見，最終形成決議：(1)那位78歲的老人家，雖然是良性結節(jié)，但是綜合考量各種要素，認為熱消融治療對她療效甚微，甚至會耽誤最佳有效治療時機，絕不可行。(2)那位23歲姑娘，癌癥病情相當復雜，雖然我們有處置的技術能力，但是工作量很大，消融治療手術過程一定會非常艱辛，應想方設法動員她去外科開刀為上策。經過反復溝通，患者們都明明白白地離開了醫(yī)院。次日上午8時許，在去醫(yī)院的路上我接到了團隊陳主任的來電，告訴我那位23歲姑娘與父母一早就又來到醫(yī)院，一定要和我再談一談，希望我給姑娘消融治療。不知何故，剎那間我眼前猛地閃過我兒子的形象，繼而又出現那位姑娘的模樣，腦海中竟莫名地跳出一個問題：假如這個姑娘是我的女兒，我是不是還會拒絕給她做消融治療呢？她的病情確實復雜，尤其是那些位置很深的淋巴結轉移癌已經與鎖骨下動脈根部、頭臂干動脈緊貼在一起，要把穿刺針、消融針安全、有效地放到位，操作上的困難與風險是相當之大。是我真的駕馭不了這些困難和風險嗎？如果我努力一下就能夠駕馭它們，那我想回避的是什么呢？是辛苦的手術過程嗎？是擔心她日后會有什么嚴重的不良后果嗎？如果她是我的孩子，她是那么地渴望獲得我為她消融治療，我會拒絕我的孩子嗎？當然不能拒絕，我必須為她付出最大的努力！到了醫(yī)院后我故意板著臉，把話講得嚴肅，目的是試一試她的信念是否真的很堅定。是的，她很堅定，父母也很堅定。當姑娘和父母親耳聽到我同意為她消融治療的決定時，她們長長地舒了一口氣……，笑嘻嘻地去醫(yī)院餐廳用午餐去了，而我們團隊卻進入了緊張忙碌的術前準備工作中。為了保障充足的精力和體力，我們特意將其他消融手術全部延期，集中一切力量只為她一人施治。兩個半小時過去了，我們成功地為她做了10枚淋巴結穿刺活檢與消融以及一枚3.36厘米甲狀腺癌灶的穿刺活檢與消融。光微波消融耗時就長達38分鐘16秒，而絕大多數甲狀腺乳頭狀癌的消融治療也就是3~4分鐘。原以為消融術中姑娘會出現這樣那樣的異常，沒想到她竟沒有感覺到什么不舒服，血壓、心率、血氧飽和度的監(jiān)測數據自始至終在正常范圍內，術后講話聲音幾乎沒有異樣。她自己從手術臺自如地移到轉運車上，與我們手術團隊全體人員合影留念。當我們一行人走出手術室時，早已在手術室外等候的母親一把拉住我問道“章教授，您還記得我嗎？”，我說“當然記得啦，這兩天我們都已經見面七八次了，怎么會不記得呢?！彼f她十六年前就找過我，當時是姑娘的外公因為巨大腎臟囊腫在上海長征醫(yī)院請我做了囊腫抽液硬化治療，一次成功，效果很好，因此對我印象很深。沒想到十六年以后，她女兒患了甲狀腺乳頭狀癌，病情如此嚴重，焦急之際在網上查到一種叫做熱消融治療的技術，沒想到眼前竟然跳出了章教授的名字，她們頓時感到有救了，于是直奔上海國際醫(yī)學中心介入超聲臨床研究中心而來。哦，此刻我仿佛明白了姑娘為什么會抱著“必勝”的信心了！2022年08月05日614
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 介入超聲科 Q1甲狀腺惡性腫瘤熱消融治療的適應證有哪些？病理診斷明確的分化型癌，主要指乳頭狀癌（PTC）。⑴微小癌和非微小癌皆可，但微小癌優(yōu)先⑵單灶癌和多灶癌皆可，但單灶癌優(yōu)先⑶侵及和未侵及甲狀腺包膜的癌皆可，但單灶癌優(yōu)先⑷合并和未合并鈣化的癌皆可⑸血供豐富和不豐富的癌皆可⑹淋巴結轉移和淋巴結未轉移者皆可，但未轉移者優(yōu)先Q2甲狀腺惡性腫瘤熱消融治療的禁忌證有哪些？⑴已有肺、骨骼等遠處轉移者不可消融，需作甲狀腺全切除，便于碘131治療。⑵癌灶與氣管、食管、喉返神經、頸總動脈等緊密粘連不能分開者不可消融⑶患者本人不排除接受外科手術者不可消融⑷消融醫(yī)師不能確定一次性完成消融者不可消融Q3甲狀腺乳頭狀癌切除術后淋巴結轉移或者腺體內復發(fā)可以消融治療嗎？完全可以。甲狀腺乳頭狀癌外科手術后仍舊有一定的復發(fā)和轉移，為避免再次開刀的創(chuàng)傷及增高的并發(fā)癥風險，消融治療是很好的替代方案。因為高頻超聲對頸部淋巴結轉移的顯示和定位非常清晰，對血管、神經的顯示非常清晰，可以指導消融醫(yī)師在保護血管、神經的前提下可靠地滅活淋巴結轉移灶。Q4甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療后還會復發(fā)轉移嗎？會的。任何一種惡性腫瘤，無論采取哪一種手段治療，理論上都存在復發(fā)和轉移的風險，甲狀腺乳頭狀癌外科手術切除、熱消融治療后都有復發(fā)和轉移的實際風險。但是，腺體內復發(fā)的癌灶和淋巴結轉移的癌灶仍舊可以采用熱消融的方法再次治療，而不需要轉到外科去開刀。經過我們多年大病例樣本量的研究，發(fā)現甲狀腺乳頭狀癌消融治療后總體復發(fā)率是比較低的。尤其是單灶癌、微小癌、沒有淋巴結轉移的癌，復發(fā)和轉移率僅約2%，通過再次消融可以治愈，而保留了甲狀腺組織免除終身服藥，對患者的益處是深遠的。Q5甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療后如果轉移到肺、骨骼等遠處，可以做碘131治療嗎？可以的。熱消融治療在治愈腺體內局部癌灶的同時，注重保留正常的甲狀腺組織，避免患者終身服藥。如果消融后肺部、骨骼等遠處器官出現乳頭狀癌轉移，那么在進行碘131之前需要手術切除全部甲狀腺，或者消融掉全部甲狀腺才行。這些技術都是成熟的。Q6甲狀腺腫瘤熱消融治療后甲狀腺周圍組織結構會發(fā)生粘連嗎？會的。粘連是人體針對損傷自發(fā)修復過程中的自然反應，對控制炎癥的擴散、腫瘤細胞的擴散具有重要意義。熱消融治療依靠的是消融針穿刺進入腫瘤內，穿刺引起機械性損傷，熱輻射引起熱損傷，這些都會啟動損傷修復反應，引起粘連。但是總體而言，相比于外科切除手術或者腔鏡下切除手術，熱消融導致的粘連范圍小得多，程度輕得多。隨著時間推移，粘連還會減輕。Q7甲狀腺腫瘤熱消融治療后如果復發(fā)了，由于粘連外科手術就沒法做了嗎？事實真相不應該是這樣，這不是技術問題，而是胸懷問題。相比于外科切除手術或者腔鏡下切除手術，熱消融導致的粘連范圍小得多，程度輕得多。我們經常接待甲狀腺乳頭狀癌外科手術切除后頸部淋巴結反復多次轉移的患者，為他們做消融治療。如果把粘連的影響考慮得太重的話，那么我們是有充分理由拒絕為手術切除后復發(fā)患者進行消融治療的，然而我們不會拒絕，我們會精心設計，精細操作，努力避免粘連對消融操作的不利影響，讓這一類患者享受熱消融超微創(chuàng)帶來的好處。Q8甲狀腺腫瘤熱消融治療會損傷聲帶嗎？不會。聲帶位于喉腔內，甲狀腺位于氣管外，二者相距有一定的距離而且有內外之別。甲狀腺熱消融時必須保護好氣管，不可能直接損傷到聲帶的。雖然聲帶本身沒有被損傷，但是支配和管理聲帶運動的喉返神經、喉上神經外側支又可能被損傷，導致聲帶運動的異常。這并不是聲帶損傷，而是發(fā)聲功能出現異常。Q9甲狀腺腫瘤熱消融治療會出現聲音嘶啞嗎？會的。聲帶結構正常，聲帶運動正常，是正常發(fā)聲的基礎。管理聲帶運動的神經有喉返神經和喉上神經外側支，實施甲狀腺腫瘤熱消融都有可能遇到這兩根神經。但是，熱消融治療是在超聲影像實時引導和監(jiān)視下進行，這兩個神經的解剖位置是可以識別的，在液體隔離法保護下，通?？梢宰尲谞钕倌[瘤遠離它們。所以熱消融直接損傷喉返神經和喉上神經外側支的幾率是很低的。但是消融術中使用的局麻藥可以浸潤到神經，引起神經傳導阻滯，令聲帶運動異常。另外，消融后甲狀腺周圍間隙可發(fā)生粘連，神經被粘連住也會導致聲帶運動異常。從而出現聲音嘶啞。局麻藥引起的聲音嘶啞在術中即刻就會呈現，30分鐘左右就會緩解和恢復。粘連引起的聲音嘶啞在術中不出現，術后3~7日開始出現，術后3個月左右自動緩解和恢復，這是解粘連所需的時間。Q10甲狀腺腫瘤熱消融治療會引起甲狀腺功能指標改變嗎？會的。熱消融治療需借助消融針穿刺和微波輻射，可以導致甲狀腺激素釋放入血，導致濾泡腔內甲狀腺球蛋白（Tg）、過氧化物酶（TPO）進入血液，引發(fā)相關的免疫應答反應。因此可以導致甲狀腺激素短暫升高，抗甲狀腺球蛋白抗體和抗過氧化物酶抗體升高。經過自然的半衰期后，會逐步下降恢復正常。兩種抗體升高有可能導致甲狀腺激素的合成減少，因為活性碘與甲狀腺球蛋白是甲狀腺激素的原材料，TPO-Ab和TgAb分別破壞活性碘和甲狀腺球蛋白。Q11甲狀腺腫瘤熱消融治療后需要服用優(yōu)甲樂嗎？需要根據初始疾病類型而定。對于絕大多數甲狀腺良性結節(jié)，消融治療后不需要服用優(yōu)甲樂，除非血液檢查提示甲狀腺激素水平低下。對于乳頭狀癌，消融后通常服用優(yōu)甲樂半年~1年，目的是抑制TSH使其血清測值保持在0.1以下，但是不需要終身服用。Q12甲狀腺腫瘤熱消融治療后如何隨訪復查？隨訪檢查的內容包括頸部超聲檢查，胸肺部CT檢查，甲功檢查。隨訪的時間是消融術后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月、18個月、24個月…..Q13甲狀腺腫瘤熱消融治療前要做哪些準備和檢查？甲狀腺和頸部淋巴結超聲檢查，FNA或CNB穿刺活檢病理診斷，胸肺部CT（對于惡性者和巨大良性結節(jié)），全身PET（疑似骨骼轉移者），甲功和相關腫瘤標志物檢查，停服活血化瘀藥品或保健品，新冠病毒核酸檢測等。2022年08月05日463
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 線上診療科 筆者今天的門診中有一對老年夫婦，可謂是筆者的鐵桿粉絲。當年在解放路院區(qū)門診的時候就一直在筆者這里復查。目前，又不辭辛苦追隨我到國際院區(qū)。這對老年夫婦平均年齡接近76歲，但均是鶴發(fā)童顏、紅光滿面。每次復查的時候，老兩口都是一起來。讓我真切體會到什么是相濡以沫，白頭偕老。病人是這位阿姨，她十幾年前曾在外院進行過左側甲狀腺癌擴大根治術。左側頸部長長的“L形”手術瘢痕仍依稀可辨，我知道這是典型的“腫瘤醫(yī)院”風格的切口。但當年的左側擴大的清掃，并沒能使右側殘余甲狀腺免除“厄運”。在前兩年的隨訪中，病人右側甲狀腺再次出現了低回聲直立狀結節(jié)，雖然沒做穿刺，但基本可以判斷是甲狀腺乳頭狀癌?？紤]到病人高齡，且既往進行過手術，筆者建議觀察隨訪。記得在之前的門診中，病人曾明確表達過自己的訴求：實在不想再做一次頸部手術了，也不希望終生服藥。雖然她已經切除了一側腺葉，但剩余甲狀腺代償的很好，完全可以考慮停用優(yōu)甲樂。但新發(fā)的結節(jié)如果選擇切除，將只有終生服藥一個結局。病人十幾年前做過甲狀腺癌擴大清掃術，能理性權衡甲狀腺腫瘤的危害及手術創(chuàng)傷帶來的影響。所以對這次新發(fā)的腫瘤，她是不恐慌的。但是，有個腫瘤在身上總歸是有心理上的不適和焦慮。病人今年75歲，考慮到未來幾十年的預期，她還是想能微創(chuàng)的處理下腫瘤。在筆者未開展射頻消融治療前，她是絕對不會輕易考慮再次手術的。但是，當筆者告訴她射頻消融作為一個局麻、微創(chuàng)的手段，可以在不增加風險的情況下根除隱患，病人還是非常心動的。就這樣，三個月前筆者為其進行了射頻消融術。整個治療過程耗時15分鐘。術中穿刺后來證實是乳頭狀癌，和我們之前的判斷是一致的。術后三個月的今天，筆者再次見到了這對精神矍鑠的伉儷。病人狀況非常好，沒有任何不適。今天復的查甲狀腺功能較之消融前無任何改變，以后考慮停用優(yōu)甲樂絕對不是幻想。更重要的是，今天復查超聲結果提示消融區(qū)域的回聲已經趨于正常，提示腫瘤已被徹底清除。下圖是今天復查的超聲影像。非常高興能幫助到這位可愛的老年病友。也愿她有一個健康的晚年。2022年06月23日680
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羅勛鵬副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀腺腫瘤是最常見的內分泌系統(tǒng)腫瘤，在普通人群中通過篩查可以發(fā)現20%-76%的患有一個或多個甲狀腺結節(jié)，但其中僅有10%左右是惡性的。當確診為甲狀腺癌后最佳的治療方案往往是手術加上術后服用內分泌藥物（如優(yōu)甲樂等）等綜合治療。在門診患者選擇手術方式時最關心的問題就是：“能否做微創(chuàng)手術”“微創(chuàng)手術效果如何”。要弄清楚這些問題首先要了解一下什么是微創(chuàng)手術、腔鏡甲狀腺手術到底是不是微創(chuàng)手術以及各種腔鏡甲狀腺手術術式的該如何選擇。微創(chuàng)手術（Minimallyinvasiveoperation），顧名思義就是微小創(chuàng)傷的手術，是指利用腹腔鏡、胸腔鏡等現代醫(yī)療器械及相關設備進行的手術，目的是為了盡量減小手術帶來創(chuàng)傷、減少手術相關疼痛，使術后恢復得更快。微創(chuàng)概念的形成是因為醫(yī)學模式的進步，是在“整體“治療觀帶動下產生的。微創(chuàng)手術更注重病人的心理、社會、生理(疼痛)、精神風貌、生活質量的改善與康復，最大程度體貼病人，減輕病人的痛苦。以往甲狀腺手術是通過切開頸部6-8cm手術切口，分離各層組織后切除甲狀腺腫瘤相關病灶?；颊咭蝾i部切口的存在而不敢術后早期活動頸部，普遍容易出現頸部緊繃及吞咽牽扯不適，往往需要半年才能逐漸緩解，同時部分患者頸部切口瘢痕增生明顯而影響美觀，帶來較大困擾。因此微創(chuàng)外科醫(yī)生不斷探索了不同的非頸前切口的腔鏡甲狀腺手術，如經胸乳、頸腋窩、經口腔前庭等多種入路的腔鏡甲狀腺手術。這些手術方式早期是在保證腫瘤根治效果前提下主要是以美容為目的，這是腔鏡甲狀腺手術的1.0時代（又稱為甲狀腺的美容手術Cosmeticsurgery）。而隨著手術醫(yī)生通過不斷更新各種腔鏡器械，充分利用腔鏡優(yōu)勢，優(yōu)化手術的流程，精細化操作，隨著技術嫻熟，減少了手術創(chuàng)傷、減輕了術后疼痛等不適，使患者得以盡早擺脫疾病困擾，這就完全符合微創(chuàng)手術的理念，自此腔鏡甲狀腺手術進入2.0時代。2.0時代的腔甲手術通過幾個隱蔽部位的0.5-1.0cm切口，利用腔鏡3-10倍的放大優(yōu)勢，通過組織正常間隙解剖結構，精細、無血化操作（也就是通常所說的膜解剖），在切除病灶同時更有利于神經及旁腺的保護，減少了手術相關并發(fā)癥，使手術更為安全。隨著手術操作流程的優(yōu)化，操作技術的嫻熟，大大縮短了手術時間，同時避免頸前皮膚及頸闊肌的離斷，患者術后可以更放心的進行頸部功能鍛煉，降低了傳統(tǒng)開發(fā)手術對人體的傷害，極大地減少了疾病給患者給來的不便和痛苦。目前主流的腔甲手術入路有：經胸乳、頸腋窩、經口腔前庭或頦下前庭等多種入路的腔鏡甲狀腺手術。根據患者體型的不同、腫瘤部位的不同以及操作者的經驗可采取不同的手術入路?？傮w上而言，經胸乳入路方便暴露特別適合大腫瘤的切除及頸側區(qū)有淋巴結轉移的病灶的清除；經腋窩入路因不用過多分離頸前組織，對頸前感覺保護得更好，術后頸部緊繃感更少，但不易同時行雙側病灶的操作限制了病例的選擇；經口腔前庭入路可以同時對雙側甲狀腺病灶手術，更便于徹底清掃中央區(qū)淋巴結，腫瘤根治效果更優(yōu)，體表完全無疤痕，但部分患者有術后短期的下巴麻木是缺憾；經頦下前庭就是為了避免經口腔前庭缺陷并減少特殊體型對手術操作的干擾而采取聯合頦下微小切口（1cm）完成經口腔前庭的操作，進一步減少手術創(chuàng)傷，更接近微創(chuàng)理念，頦下微小切口在口罩時代悄然愈合。各種入路腔甲對比（各有千秋，不分伯仲，選擇最合適的入路！）深圳市人民醫(yī)院甲狀腺外科是目前深圳市規(guī)模最大腔鏡甲狀腺診療中心，我們常規(guī)開展經口腔前庭、經頦下前庭、經胸乳、經腋窩腔鏡下甲狀腺癌根治及腔鏡下頸清掃術，具有創(chuàng)傷小、恢復快，治療效果好的特點。有需要患者可預約周三門診羅勛鵬副主任醫(yī)師對病情進行評估。2022年06月11日623
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