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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內科 甲狀腺瘤的手術治療方法，甲狀領熊啊，是常見的甲狀腺良性腫瘤之一，它的治療方法主要是手術啊，手術切除的范圍也有以下幾種就是單純的這個甲狀腺瘤切除，唉，另一個是這個甲狀腺腺葉切除或者是次全切除后面這兩種說法目前主要采取的方式呃，關于這個手勢的錄入，可以采取直接這個進一步開放的手術也可以使用鏡子這個腹腔鏡a方鏡手術可以使個頸部沒有疤痕，像這個美容效果，特別是一些這個注重這個外貿的哎，比如這個老師啊，政府官員啊啊，公眾人物啊，電影明星啊，這些特殊人群啊，手術后啊，可能根據這個情況啊，適當的補與補充這個甲狀素片來治療，還有這個定期啊，復查甲功的情況。2019年05月17日
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劉安陽主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 呃，目前甲狀腺癌比較規(guī)范的手術方式呢，就是甲狀腺腺葉切除和全切，也就是說呢，要么切一半，要么全切，那么，如果這個甲狀腺結節(jié)長在這個甲狀腺的峽部兩邊甲狀腺的正中間，那么這這種情況該如何確定手術范圍呢，這種情況呢，就要具體情況具體分析，看我們這下面三張圖第一幅圖呢，就如果這個甲狀腺結節(jié)比較小，而且呢B超呢并沒有發(fā)現這個淋巴結轉移這時候呢，我們僅需要做一個峽部切除加喉前和氣管前淋巴結清掃，如果這個甲狀腺結節(jié)呢，偏向于一側那么呢，這是我們需要做這個腺葉切除加中央區(qū)淋巴結清掃另外呢，如果這個結節(jié)比較大，或者呢，手術之前的B超已經發(fā)現有這個喉前和氣管前淋巴結轉移這時候呢，我們就需要做一個雙側甲狀腺全切加雙側中央區(qū)淋巴結清掃。 嗯，謝謝。2019年04月23日3711
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楊一鵬副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀腺術后需要多久復查一次呢？都需要復查些什么項目？病理報告何時能取呢？以下為術后隨訪事項：所有甲狀腺術后的患者，于出院后一個月左右（時間不嚴格，可根據自己的時間適當提前或推遲）到我門診復診，化驗甲狀腺功能，此化驗不用空腹，外地患者可于當地復診；甲狀腺功能穩(wěn)定后，甲狀腺癌患者術后6個月，甲狀腺良性腫瘤患者術后12個月，需要到我門診復診，化驗甲狀腺功能并復查甲狀腺B超，根據檢查結果決定后期隨訪時間和方案。長期來講，甲狀腺癌患者每6-12個月隨訪一次，甲狀腺良性腫瘤患者每12個月隨訪一次，檢查項目都是甲狀腺功能和B超。對于外地患者或者不方便來我院復診的患者，也可于附近醫(yī)院就近復診，將復診結果發(fā)送給我。術中30分鐘的稱為快速冰凍切片病理報告，術后7-10天的正式結果稱為石蠟切片病理報告，此兩種報告結果95%以上是相一致的，一般不需要專門取回病理報告，如因保險理賠或醫(yī)保報銷的原因需要紙質版病理報告，需要在手術2周后，患者本人持身份證，到我院醫(yī)技樓四樓病理科打印病理報告并敲章。2019年04月20日39484
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朱晨芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 普外科 2019年2月4日世界第20個世界癌癥日，上海市衛(wèi)健委公布了最新癌癥監(jiān)測數據顯示：上海女性最常見的癌癥依次是肺癌、甲狀腺癌和乳腺癌。甲狀腺癌的發(fā)病率首次超過乳腺癌。很多人查閱自己的體檢報告會發(fā)現自己存在甲狀腺結節(jié)后，不由擔心談癌色變。其實甲狀腺結節(jié)是一個常見疾病。有研究表明，40歲以上中國成年人罹患甲狀腺結節(jié)的幾率大約為50-70%。隨著社會生活節(jié)奏加快，各種壓力和環(huán)境因素影響下，很多年輕人也可能會長甲狀腺結節(jié)。有部分人會有明顯的癥狀，比如說頸部腫塊，吞咽不適，聲音嘶啞，哽咽感等，另一些人則完全沒有癥狀，還有很多人擔心甲狀腺結節(jié)長大是否會惡變，故而整天憂心忡忡。但更多的是對于全麻手術的恐懼和術后疤痕的擔憂。其實隨著醫(yī)學技術快速發(fā)展，現在一種新的手術方式已經廣泛開展，那就是甲狀腺結節(jié)的熱消融術。如果良性甲狀腺結節(jié)大于2cm，影響了美觀，存在哽咽不適感，結節(jié)增長速度明顯或者對結節(jié)惡變心存恐懼，可以選擇這種正真的微創(chuàng)技術來治療。當然，在做熱消融之前，應在B超定位下進行甲狀腺結節(jié)細針穿刺細胞學檢查來確定結節(jié)是良性的。當然目前有些學者鑒于甲狀腺乳頭狀癌的相對低度惡性和屬于“懶癌”，也嘗試應用甲狀腺熱消融術來治療直徑小于1cm的甲狀腺微小癌，部分病人也獲得了較好的療效，但是消融能夠真正根治甲狀腺癌，目前在專家中存在爭議。也許在不久的以后，甲狀腺熱消融術會成為治療甲狀腺乳頭狀微小癌的常規(guī)手段之一。甲狀腺微波消融術是在超聲精確引導下，以直徑1.6G的消融針介入甲狀腺結節(jié)，發(fā)出高頻微波，產生局部高溫，瞬間消融病變的微創(chuàng)治療技術，具有創(chuàng)傷小、時間短、不留疤痕、安全精確的優(yōu)點，術后甲狀腺功能保留好，不需終身服藥，是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的甲狀腺良性病灶微創(chuàng)治療技術。甲狀腺微波消融可以對大于2cm，小于7cm的甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫進行消融術。這些結節(jié)為良性病變，微波消融安全有效，不易復發(fā)。而對于超聲顯示有鈣化灶或其他高度懷疑惡性的病灶，因其需要清掃頸部淋巴結，仍建議以手術徹底切除為主。微波消融的術前準備微波消融雖為微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小、時間短，但仍需完成各項術前檢查，如測血壓、心電圖、凝血功能、甲狀腺功能等，以排除手術禁忌。最重要的是，微波消融前患者均需先接受超聲引導下的微創(chuàng)穿刺活檢，取得病理結果，確認病變?yōu)榱夹?，方可行微波消融術，以保證病變消融對癥、安全?；颊咝g前一晚應注意休息，手術當天可以進食，不應過飽，提前除去頸部佩戴的首飾、洗澡清潔皮膚即可。為了手術的安全和麻醉效果好，微波消融的手術常規(guī)一次只做單側，消融過程患者平躺在手術臺上，局部浸潤麻醉后注射隔離液，在彩超的精細引導下，精準地將消融針插入甲狀腺病灶處，針頭隨即發(fā)出高頻微波，微波引發(fā)探針周圍病變組織內細胞內離子震蕩摩擦產生熱量，在極短時間內產生局部高溫，造成甲狀腺結節(jié)迅速脫水壞死，有效快速地殺滅組織。期間手術者不斷調整探針位置，在超聲引導下將所有病變組織逐一消融。根據病變大小不同，整個消融過程約在30分鐘左右，病人無疼痛感。消融術后隨著時間的推移，甲狀腺結節(jié)將逐漸被吸收而縮小，最終只留下小印記。甲狀腺結節(jié)熱消融術真正達到了不開刀、微創(chuàng)傷消除病變的目的。微波消融的術后觀察術后患者需以冰袋覆壓手術區(qū)，避免劇烈活動頸部，以防出血。術后1、3、6、12個月需復查超聲以觀察消融后病灶吸收情況。目前甲狀腺熱銷融術已經比較成熟，在韓國、意大利、美國和日本等多個國建廣泛開展。具有安全性高：全程高清可視超聲引導下進行，精確掃描鎖定病灶，消融精準，能最大限度降低正常組織和周圍神經血管損傷的風險，保留甲狀腺功能；手術時間短：手術時間僅30分鐘左右，治療時間短，創(chuàng)傷小，患者恢復正常的生活工作迅速；自然美觀：手術切口僅約1.4毫米，不留瘢痕；適用范圍廣：及時對于不易尋找的微小結節(jié)，亦可在超聲引導下精確消融，一次手術可消融多個結節(jié)，適用于廣大良性病變；效果顯著：超聲引導消融徹底，殘留復發(fā)風險低；消融后壞死的病灶組織可逐漸被自身吸收縮小，與手術相比，甲狀腺破壞、需要終身服藥的風險大大降低。撰稿（本文原創(chuàng)）：朱晨芳，副主任醫(yī)師，博士，優(yōu)秀共產黨員，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院普外科甲狀腺專業(yè)組副主任醫(yī)師。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會ERAS專委會青委，上海市中西醫(yī)結合學會甲狀腺分會委員，上海市普通外科質控專家；美國霍普金斯醫(yī)院及斯隆凱特琳醫(yī)學中心訪問學者。專家門診時間：每周二、周五下午。講座信息：2019年4月13日周六上午9:00-12:00，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院（南部），上海市制造局路639號10號樓8樓演講廳，甲狀腺市民講堂（甲狀腺講座、免費超聲和會后義診）2019年03月11日9849
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單成祥副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 甲乳疝外科 一位甲狀腺術后的病人在我診室抱怨：醫(yī)生，為什么我做了甲狀腺手術一定要吃優(yōu)甲樂啊，不吃藥行不行啊？為什么隔壁老王吃1粒藥，我要吃2粒藥??？我相信很多病人在甲狀腺術后服藥方面存在類似的疑問。正常個體每天都需要一定數量的甲狀腺激素來維持代謝，而甲狀腺手術切除了一部分甲狀腺，這意味著能夠分泌甲狀腺激素的甲狀腺細胞減少了，如果剩余的甲狀腺細胞無法合成、分泌足夠人體需要的甲狀腺激素，這就會影響到人體代謝的各個方面，病人常常會有乏力、怕冷、食欲減退、水腫、脫發(fā)等等不舒服的表現，這種情況臨床上稱為“甲狀腺功能減退”，那么這個時候就要補充甲狀腺激素。由于人工合成的甲狀腺激素與人體自然分泌的甲狀腺激素的結構是一模一樣的，起到的作用也是一樣的，因此，術后服用優(yōu)甲樂的目的是通過補充人工合成的甲狀腺激素來替代自身的甲狀腺激素。良性與惡性甲狀腺腫瘤術后服用優(yōu)甲樂的劑量不同，因為這兩類人群服用優(yōu)甲樂的目的是有區(qū)別的。良性腫瘤術后補充優(yōu)甲樂的目的是替代，意思就是不管是人體自身分泌的甲狀腺激素，還是人工合成的甲狀腺激素，總數量能夠滿足人體正常所需就行，不多不少，到量就行；對于甲狀腺惡性腫瘤，術后服用優(yōu)甲樂的目的在于“抑制”一詞，意思就是通過補充大于人體正常所需要的甲狀腺激素，抑制大腦對甲狀腺的分泌激素指令，從而使人體自身的甲狀腺細胞減慢或停止工作，以此來降低甲狀腺惡性腫瘤的術后復發(fā)率、改善病人的預后、延長病人的生命。本文系單成祥醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年03月22日21513
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方靜主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀腺手術術后該注意哪些問題呢？今天給大家做一下簡單介紹。 甲狀腺手術后的恢復是一個漫長的過程，一般需要三個月時間。手術后一周內相對較為難受，包括切口疼痛，吞咽不適、頭暈、嘔吐等現象，一般一周后逐漸緩解。手術一周后，會出現頸部手術部位皮膚輕微腫脹、頸部緊繃感等不適，這一階段需要三個月后才能慢慢恢復。以上所述均為甲狀腺手術后的正?；謴瓦^程，大家不必多慮，下面我們談談術后有哪些注意事項。 一、并發(fā)癥問題 甲狀腺手術后少數患者會出現頸部出血，一般多發(fā)生在甲狀腺術后第一天；由于頸部空間小，如果出血，形成的血腫會壓迫氣管，導致窒息。因此，甲狀腺術后48小時內需要嚴密觀察患者的呼吸情況、引流液情況和頸部腫脹情況，如果患者出現呼吸困難、頸部引流管引流出大量鮮血、頸部腫脹，應立即通知醫(yī)護人員，及時處理。甲狀腺術后少數患者可能會出現聲音嘶啞或飲水嗆咳，這其中大部分是組織水腫神經受壓迫、牽拉所致，一般可在3-6個月恢復，不必過分焦慮。此外，有些患者術后會出現口周和四肢的麻木甚至抽搐，這是因為損傷甲狀旁腺及其血供引起，輕者口服鈣劑并在飲食上控制含磷高的食物如牛奶、蛋黃、魚等。一般2-3個月恢復。 二、飲食 甲狀腺手術當天需要禁食，術后第一天即可恢復進食，為加速康復，宜高蛋白、高熱量、高維生素飲食。但是，由于切口尚未愈合，術后早期吞咽時頸部疼痛明顯，可以改為稀飯、面條等半流質飲食，有利于吞咽并減輕頸部疼痛。對于甲狀腺癌需要做碘131治療的患者，建議少吃海帶、紫菜等高碘食物。 三、傷口處理及洗澡問題： 術后切口一般一周后拆線。術后一周內不要弄濕傷口以免感染。術后兩周用清水洗澡，切口處勿用沐浴液、肥皂等。術后一個月可以用沐浴液。 三、頸部鍛煉問題 術后一周內改變體位時，應保持頸、軀干同時轉動；床上坐起或彎曲移動頸部時將手放在頭后支撐頭部重量。2周后練習頸部運動，輕微點頭、仰頭、伸展和左右旋轉頸部。術后兩周內避免體力勞動尤其搬重物，因其會加重頸部負擔。術后脖子活動不便，應謹慎駕駛。 四、服藥問題 部分甲狀腺疾病患者術后需要口服左甲狀腺素片，此藥建議每日清晨飯前半小時服用，否則影響藥物吸收。需要服藥患者術后2周即可開始服用左旋甲狀腺素片。初始劑量為每天一片(50微克)，之后根據血清促甲狀腺激素（TSH）的監(jiān)測結果調整用藥劑量。由于每位患者所患疾病的嚴重程度不同，醫(yī)生會結合患者實際情況制定出不同的治療目標，即就是TSH值要達到的范圍。根據此目標，患者需要不斷的調整服用左旋甲狀腺素片的劑量，直至達標，初始治療時，建議患者每4周左右去醫(yī)院測定TSH，用來決定左旋甲狀腺素片是否增量或減量；達標后可3～6個月復查甲狀腺功能測定TSH，以保證TSH維持于目標范圍。 本文系方靜醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年01月08日29218
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邱偉華主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺手術是個“小手術”嗎？ ----什么是完美的甲狀腺手術丁昊 邱偉華據統(tǒng)計顯示，近10余年來，甲狀腺癌的發(fā)病率增長了約4.6倍，已成為發(fā)病率快速上升的我國最常見的惡性腫瘤之一，尤其好發(fā)于中青年女性，女性和男性發(fā)病比例為3∶1。目前國內平均甲狀腺癌發(fā)病率為7.7/10萬，其中女性甲狀腺癌發(fā)病率為8.28/10萬，居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，是近10余年來我國癌癥譜中女性惡性腫瘤上升速度最快的腫瘤。2000年以前，女性惡性腫瘤中前20位里沒有甲狀腺癌，在2010年女性甲狀腺癌發(fā)病率已飆升至第8位，尤其以沿海地區(qū)高發(fā)。目前，導致甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率快速上升的原因尚不清楚，檢測手段的提高能夠解釋部分原因，但是仍有多種因素與甲狀腺癌的發(fā)病密切相關，例如生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增長、不良情緒的積累等。 與胃癌、腸癌、胰腺癌等其他腫瘤存在不同治療模式的爭議類似，對于甲狀腺癌的治療同樣留有爭議。雖然部分學者認為存在“過度治療”，然而無論國內還是國外的主流觀點仍均建議按照專家共識和治療指南，推薦規(guī)范、合理的治療，目前以外科手術為核心的治療模式是甲狀腺癌的主要治療方法。 一、甲狀腺手術的歷史回顧歷史，公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲狀腺結節(jié)切除，但是原始粗燥的手術方式使甲狀腺手術的死亡率高達50%。十九世紀中葉，歐洲甲狀腺疾病高發(fā)，由于當時人們還沒有認識到甲狀腺的重要作用，對于腫大的甲狀腺往往簡單地采取手術方法切除，手術方式的不合理、手術操作的不規(guī)范導致兩個問題：第一，由于手術技術的局限，甲狀腺切除的死亡率達到了驚人的40%以上；第二，即便患者能夠安全度過甲狀腺手術，但由于對甲狀腺生理及局部解剖的模糊，使得患者難免出現甲狀腺功能減退、喉返神經損傷（導致聲音嘶啞），甲狀旁腺損傷（導致手足抽搐）等嚴重并發(fā)癥。種種不良后果使得甲狀腺某種程度上成為外科手術的禁區(qū)。 1881年瑞士伯尼爾大學外科教授Emil Theodor Kocher首次提出甲狀腺手術的規(guī)范化和精細化，在精湛手術技巧下，甲狀腺手術的死亡率從40%降至1883年的13%。在手術過程中，Kocher的精細解剖使得操作視野幾乎沒有出血，這已經是一個非常了不起的成果了。1889年Kocher的甲狀腺手術死亡率已經降至2.4%，1898年降至0.5%。從1901年到1908年，一年一度的諾貝爾醫(yī)學獎毫無例外地頒發(fā)給了從事基礎醫(yī)學研究的科學家，還從未有臨床醫(yī)生獲得這一獎項。外科醫(yī)生Kocher打破了這一規(guī)律：他以精湛的手術技巧挽救了大批甲狀腺疾病患者，為“使用手的醫(yī)術”——外科學贏得了巨大榮譽。1909年，瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學院將當年的諾貝爾醫(yī)學獎授予Kocher。在百余年的諾貝爾獎歷史中，Kocher也是為數不多的獲得這一崇高獎項的臨床醫(yī)生之一。Kocher開創(chuàng)的頸前領式甲狀腺切口也被稱為Kocher切口（Kocher incision），并且仍是目前臨床應用最廣泛的術式。看似“簡單”的甲狀腺手術，竟然能夠獲得諾貝爾醫(yī)學獎，可見甲狀腺手術規(guī)范化的重要性。近年來隨著甲狀腺疾病發(fā)病率的不斷增高，使得甲狀腺疾病成為了常見病，變?yōu)榱嗽S多人眼中的“小毛病”。然而，根據現代外科學精準手術理念，非常有必要糾正甲狀腺手術中的一些誤區(qū)。二、甲狀腺手術的誤區(qū)1. 基礎手術不等于簡單手術。作為普外科醫(yī)師訓練的必須過程，甲狀腺手術和疝修補手術等已成為外科醫(yī)師的“必修課”，也正因為如此，許多患者，甚至許多外科醫(yī)師都認為甲狀腺手術是個“小手術”。然而，頸部無小事，大家都可以理解頸椎手術的風險及難度，要知道甲狀腺手術所牽涉到的局部解剖要求甚至超出頸椎手術的范圍。頸部解剖結構復雜，如頸總動脈、頸內外靜脈、迷走神經、食管、氣管、甲狀旁腺等眾所周知的重要器官均與甲狀腺手術息息相關，在操作手術時熟識這些結構是進行甲狀腺手術的必要基礎。另外頸部手術操作范圍狹小，重要的血管和神經密布，而且喉返神經等組織結構變異極多，對知識儲備、技術嫻熟、臨場應變的要求又提高了很多。比如，甲狀腺手術首先會遇到喉返神經的保護問題，邱偉華和邵堂雷主任醫(yī)師團隊對4241例喉返神經的精細解剖，在國際上首次報道了喉返神經全新的變異方式，僅僅這種變異就有4個亞型，由此可見細細的一根喉返神經可以產生多少種變異。完美的甲狀腺手術絕對不是所謂“基本手術”所能涵蓋的內容，而是長期大量手術經驗的積累和技術的凝練。2. 術中異常情況的處理紛繁復雜。甲狀腺癌和其他惡性腫瘤一樣，會出現局部侵犯、淋巴結轉移、血行轉移，由于頸部組織精細，同時對于頸部縱橫的血管、密布的神經、致命的氣管、嬌柔的食管而言，不僅需要保證解剖“外觀”的完整性，而且功能的完整性更加重要。因此當腫瘤侵犯神經等重要器官時的處理方法非常至關重要：如何剝離腫瘤又保證神經功能的完整性，如何清掃干凈侵犯在神經周圍的轉移淋巴結，如何尋找巨大腫瘤背后的已被壓迫粘連的神經，如何從氣管和食管上根治性切除侵犯的腫瘤，如何精細處理比神經更纖細的淋巴管……所有這些，都凝聚著術者的經驗和技術，“差之毫厘，失之千里”，由此看來，你還覺得甲狀腺手術是個小手術嗎？正是在一部分優(yōu)秀外科醫(yī)生的努力下，用他們高超的技術完成了一個又一個疑難手術，降低了手術并發(fā)癥，使人們誤以為甲狀腺手術簡單。要知道患者眼中的“簡單”，凝聚了多少外科醫(yī)生的努力。正如本文開頭所述，如果你生活在19世紀中葉，你會覺得甲狀腺是個簡單手術嗎？正如同沒有發(fā)現青霉素前，任何簡單的感染都可能是絕癥。然而，優(yōu)秀外科醫(yī)生只是少數，由于實際存在的一些客觀因素，仍有許多外科醫(yī)師，由于缺乏規(guī)范的培訓，即使到了“高年資”，仍然無法進行標準的甲狀腺手術，使得大眾所認為的“簡單”，反而造成了許多不良的后果。3. 甲狀腺手術指征的規(guī)范化。不是所有的甲狀腺結節(jié)都需要手術，也不是沒有甲狀腺結節(jié)就不需要手術。手術的目的是治病，但是又不是簡單的治病，而是必須在指南指導下，結合每個病人具體病情，進行規(guī)范化的治療，既不“過度”，又不“消極”。甲狀腺疾病并非一個分支類的簡單性疾病，而是一個大類的綜合性的疾病，雖然目前甲狀腺的手術治療指征及范圍仍存在學術上的各種觀點，但在實際臨床工作中需行甲狀腺手術的主要有如下幾類：1.明確診斷或高度懷疑為甲狀腺惡性腫瘤；2.巨大腫瘤引起壓迫癥狀或影響美觀；3.甲狀腺功能亢進保守治療無法控制或復發(fā)者、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進者；4.家族遺傳病史或多發(fā)內分泌腫瘤史，需行預防性切除者；5.某些轉移性腫瘤。我們工作中經常會遇見發(fā)現因甲狀腺結節(jié)而前來咨詢的患者，涉及的以第一類患者居多。隨著B超設備的發(fā)展、診斷技術和診斷經驗的不斷提高，在瑞金醫(yī)院等三甲醫(yī)院中，B超對甲狀腺結節(jié)的良惡性辨別率已經很高，對于一些診斷不明確的小結節(jié)，仍建議結合病史、體檢、甲狀腺功能檢查，影像學的嚴密隨訪，必要時穿刺。即使是所謂最常見、最“輕微”的乳頭狀癌，也可以分為包膜型乳頭狀癌、高柱狀細胞乳頭狀癌、小梁狀乳頭狀癌、未分化型乳頭狀癌、嗜酸細胞型乳頭狀癌、彌漫硬化型乳頭狀癌等，有些類型惡性程度非常高，可以導致嚴重后果。由于現在體檢的普及，甲狀腺微小病灶的檢出率大大提高，使許多人存在 “甲狀腺癌很小沒問題” 的誤區(qū)，甚至有些“微信養(yǎng)生”、“央視已報道”、“別被騙了”等所謂的網絡文章刻意推波助瀾，但是這是非常錯誤的觀點，甲狀腺癌的腫瘤大小和惡性程度并不成正比，臨床中經常發(fā)現直徑只有1毫米的極微小癌，可以出現大量中央組淋巴結轉移，更有甚者出現頸部其他區(qū)域淋巴結轉移、跳躍式頸部淋巴結轉移、肺轉移、骨轉移等。因此超聲醫(yī)生和外科醫(yī)生的臨床經驗對于疾病的“直覺”和判斷往往至關重要。當然，即使是惡性腫瘤也有不采取手術的，例如甲狀腺未分化癌，一般采取放療更為合理，邱偉華主任醫(yī)師團隊正在進行的晚期多發(fā)性轉移甲狀腺癌的基礎和臨床研究也獲得了初步的良好結果。此外，原發(fā)性甲狀腺功能亢進藥物治療不能控制的，甲狀腺巨大腫瘤，MENII型多發(fā)性內分泌腫瘤及一些明確的家族遺傳病史的患者，雖然可能沒有結節(jié)，也可能沒有癥狀，但仍應積極采取手術治療。近些年來，甲狀腺疾病的發(fā)病率上升較為明顯，甚至到了“談甲色變”的地步，這一方面與體檢的普及及檢測技術水平的的提高有關，另一方面也和部分醫(yī)務人員及患者對甲狀腺疾病的認識不足相關。目前有些甲狀腺手術指征過分擴大，非必須手術泛濫，對于常見良性小結節(jié)進行手術。特別是亞急性甲狀腺炎和甲狀腺癌很難鑒別，由于經驗缺乏和認識有限，許多外科醫(yī)生對亞急性甲狀腺炎進行錯誤的全甲狀腺切除。須知甲狀腺同時也是一個內分泌器官，手術治療僅是甲狀腺疾病治療的一種手段，內分泌治療和同位素治療等亦是治療手段。一個優(yōu)秀的外科醫(yī)生必定是既有高超手術技巧，又有豐富醫(yī)學知識的，所謂內外兼修，對甲狀腺疾病的分類規(guī)范處理，選擇最適合患者的治療方案。 4. 甲狀腺惡性腫瘤手術的規(guī)范化淋巴結清掃非常重要。甲狀腺惡性腫瘤與其他惡性腫瘤一樣，同樣會突破包膜、侵犯肌肉、氣管、食管，甚至包繞喉返神經和甲狀旁腺等。同樣和其他惡性腫瘤一樣，甲狀腺癌根治術及規(guī)范化的淋巴結清掃是治療甲狀腺癌最有效最徹底的方法。然而由于手術醫(yī)生經驗和技術水平限制，以及目前醫(yī)患關系的惡性循環(huán)，許多外科醫(yī)生往往會忽視規(guī)范性的淋巴結清掃術，甚至不做腫瘤側的甲狀腺全切手術和淋巴結清掃手術。大量臨床研究已經證明甲狀腺嚴格意義上的全切和規(guī)范性的中央組淋巴結清掃術是提高良好預后的重要手段。因此對于淋巴結的規(guī)范化清掃術不僅需要對解剖學范圍的扎實認識，也需要手術醫(yī)生豐富的臨床經驗和嫻熟的手術技巧，才能既完成有針對性的清掃，又減輕了手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥。此外，對于甲狀腺癌復發(fā)和殘留進行的二次手術，以及伴有頸部其他區(qū)淋巴結轉移的患者，頸部淋巴結的清掃術有著更高的要求，如：副神經、舌下神經的保護，頸叢神經的暴露游離，頸內靜脈周圍的剝離，胸導管的解剖等等，無一不需要精巧的手術技巧。頸部淋巴結的清掃術涵蓋了頸部手術的精華，集頸部手術學之大成，手術難度及風險極高，故許多臨床醫(yī)生選擇不做該類手術，或行不標準的手術方式（如局部淋巴結摘除術）。由于回避頸部淋巴結的清掃及不規(guī)范的淋巴結清掃術存在，也可能是讓外行人感覺手術簡單的原因之一吧。5. 甲狀腺手術切口并非越小越好。許多患者在術前術后會更多的關心切口，這又存在了對小切口的誤區(qū)。愛美之心人皆有之，甲狀腺位于頸前部，術后美容要求高，但頸部空間狹小，不存在天然腔隙，操作要求精細復雜。過分追求“小切口”，可能導致手術創(chuàng)傷的無謂擴大。小切口對于暴露甲狀腺周圍器官難度較大，傳統(tǒng)手術方法反而更易造成神經、甲狀旁腺等組織損傷，對淋巴結的清掃較難徹底。此外，為了暴露腺體而牽拉小切口，術后的水腫、疤痕反應可能更嚴重。邱偉華主任醫(yī)師團隊的經驗發(fā)現需要盡量創(chuàng)造一個無張力或者低張力的甲狀腺切口，即采用正中低領對稱弧形切口。首先手術切口位置低于常規(guī)切口，減少暴露概率；其次，沿正常皮紋，盡量將切口埋入皮紋；再次，切口兩端依據解剖標志，在保證手術視野良好的基礎上，又減少了手術牽拉，使術后組織水腫明顯減輕；最后，合適的縫線、仔細的解剖層次對合和精細的縫合技術也是完美手術切口的關鍵。此外，邱偉華主任醫(yī)師開展的頸部無瘢痕全腔鏡甲狀腺癌根治手術，尤其是3D全腔鏡甲狀腺手術更是甲狀腺手術完美切口的重要新方法?？傊?，不同的手術方式各有自身的優(yōu)點，亦存在各自容易發(fā)生的并發(fā)癥?？梢娡昝赖氖中g切口和手術方式的選擇與手術醫(yī)生的經驗和技術密切相關。綜上所述，甲狀腺是一個功能復雜的內分泌器官，甲狀腺疾病也是復雜多樣的，相關治療隨著每個患者的體質、病情及手術條件等的不同而難度不一。正如邱偉華主任的座右銘：以精準手術的理念，達到外科藝術的高峰。精準手術是保證甲狀腺手術安全性、有效性的關鍵因素。因此，甲狀腺手術絕對不是一個簡單的“小手術”，必須是一個“完美的手術”。2016年10月23日61900
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于濤副主任醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 甲狀腺-口腔頜面頭頸外科 一直想寫點關于甲狀腺腫瘤患者的注意事項，今天終于有空提筆。隨著甲狀腺結節(jié)及甲狀腺癌發(fā)病率的大幅提高，我科甲狀腺腫瘤患者可以占據所有住院患者的一半以上。很多患者在彩超檢查得知自己患有甲狀腺結節(jié)或高度懷疑甲狀腺癌的時候，往往都會經歷驚訝、彷徨、恐懼、甚至無助。每個人都希望能夠獲得最詳盡的建議?？紤]到甲狀腺疾病的高發(fā)病率，期待本文可以讓大家對甲狀腺腫瘤診治過程有個大概的了解，也可以減少一些醫(yī)生的重復勞動。1、甲狀腺彩超檢查非常重要，這是醫(yī)生手術方式選擇的重要參考依據，所以請到專業(yè)的甲狀腺彩超醫(yī)生那里進行相關的檢查。2、大家都關心甲狀腺手術可能會出現哪些并發(fā)癥：a、喉返神經損傷，一般來說一個有經驗的甲狀腺外科醫(yī)生對良性的甲狀腺腫瘤手術中直接切斷喉返神經的可能性不大，所以永久性的喉返神經損傷概率極低。但是由于喉返神經與甲狀腺粘連緊密，在手術分離保護的過程中，難免會有一定程度的損傷，所以部分患者可能會出現術后一段時間的聲音嘶啞，時間從幾天到幾個月不等。大家不需要擔心，絕大部分患者都可以恢復神經功能，達到日常交流的順暢。對于惡性腫瘤，如果神經已經被腫瘤侵犯，有可能術中無法保留喉返神經，甚至為了腫瘤的根治，術中切除神經。比較晚期的甲癌雙側神經受侵會造成雙側喉返神經切除，導致術后需要氣管切開，甚至終生帶氣管導管；只要腫瘤沒有明顯侵犯神經，絕大部分患者也會像甲狀腺良心腫瘤切除術后一樣，一段時間的聲音嘶啞后慢慢恢復功能。我院喉返神經監(jiān)護儀的使用已大大降低患者術中喉返神經損傷的可能性。b、甲狀旁腺損傷，甲狀旁腺的功能保留對每個甲狀腺外科醫(yī)生來說都是一項挑戰(zhàn)。每個人有3-5個甲狀旁腺，只要有一個還保留在，就可以維持身體絕大部分的生理需求，如果手術造成所有旁腺的切除，那會給患者帶來終生低鈣血癥，即手腳、口唇麻木及抽筋，嚴重影響生活質量。所以對醫(yī)生來說，甲狀旁腺的功能保留是手術的重中之重。一般來說，2個上位旁腺保留較容易，下位旁腺由于惡性腫瘤需要做淋巴清掃經常不能原位保留，我們在辨別后也會將其重新種植于肌肉中發(fā)揮功能。我院自建院以來，從未發(fā)生一例永久性的低鈣血癥。但是，術后一段時間的低鈣血癥是有可能的，絕大部分患者會持續(xù)1-2周，需要口服或靜脈補鈣。部分患者可能會持續(xù)數月（個體差異較大）。一旦發(fā)生，無需焦慮，耐心等待對癥處理便可。c、術后出血，甲狀腺腫瘤術后出血極其危險，家屬的護理非常重要，術后醫(yī)生護士不可能隨時呆在身邊，家屬對生命體征的觀察顯得極其重要。如果患者訴說出氣不順暢，請及時喊醫(yī)生或護士查看，因為這極有可能是術后創(chuàng)口內出血導致的，由于甲狀腺術區(qū)在氣管周圍，數十毫升血就會壓迫氣管引起窒息甚至危及生命。d、術后創(chuàng)口感染，部分患者會出現術后創(chuàng)口積液感染，原因是多方面的，出現了也不需要過分擔心，醫(yī)生會及時處理。大概1-2周的時間就會恢復。e、術后服藥問題，甲狀腺良性腫瘤術后建議服優(yōu)甲樂1-2年，劑量醫(yī)生會告知并根據甲功復查結果進行調整；如果是惡性腫瘤，需要終生服用優(yōu)甲樂，劑量醫(yī)生會告知并根據甲功復查結果及時進行調整。f、術后復查問題，術后1-3個月每個月都需要復查甲功，由于我院甲功不是每天出報告，外地的患者請在當地醫(yī)院查好甲功后過來復診。術后3月需復查頸部彩超。彩超還是建議到我們醫(yī)院檢查。惡性腫瘤患者我們需要終生打交道。很多患者最后都成了我們的好朋友。g、部分甲狀腺癌的患者需要行術后碘治療。主要是針對病變較大，男性，家族史，有淋巴結轉移的患者。h、最后再聊一個很多女性患者都關注的問題——術后瘢痕，一般來說我們現在都是用的美容線皮內縫合，最大程度的縮小瘢痕。只要你不是瘢痕體質，大部分患者在1-2年后正常的社交距離，對方都不容易發(fā)現您的頸部瘢痕。下面列圖舉例。圖1 術后1月頸部瘢痕圖 2 術后1年頸部瘢痕結語，希望每一位患者在就診前都能仔細閱讀這篇原創(chuàng)文章，在給您解疑答惑的同時也降低了我們不必要的重復解釋，能抽出更多的時間更好的服務我們的患者朋友，謝謝大家。本文系于濤醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年07月29日24455
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