1.結(jié)直腸癌病人的排泄物一般都很小，看起來像是一根針和一根線。這是由于結(jié)直腸癌侵犯了腸管，造成了腸管狹窄，排泄物在體內(nèi)的運(yùn)動(dòng)受到了限制。通常出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象，一定要引起重視，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查。2.結(jié)直腸癌病人的糞便一般是帶血的，呈鮮紅或鮮紅的糞便。由于腫瘤的增長及蔓延破壞了腸的內(nèi)皮細(xì)胞，從而造成了腸出血。根據(jù)腫瘤的部位、面積、疾病的輕重，可能會(huì)出現(xiàn)斷斷續(xù)續(xù)、時(shí)少時(shí)多，也可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的情況。3.結(jié)直腸癌病人還會(huì)出現(xiàn)糞便的質(zhì)感改變，常見的癥狀是排便不暢或者是腹瀉。由于腫瘤造成了小腸的蠕動(dòng)速度下降，體內(nèi)堆積了大量的水份，從而造成了大便干結(jié)，排泄困難，反之，過量的水份也會(huì)引起泄瀉。

如果一個(gè)患者同時(shí)患有食管癌和結(jié)直腸癌。怎么辦？首先我們要知道，食管癌轉(zhuǎn)移到腸道，可能性非常小。同樣，腸癌轉(zhuǎn)移到食管，可能性也非常小。都屬于罕見病例。所以，本文的食管癌和腸癌均為原發(fā)癌。其次，假設(shè)我們病人的食管癌和結(jié)直腸癌都是中期腫瘤，均有一個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩個(gè)癌的術(shù)前TNM分期差不多。怎么辦？我會(huì)先做一個(gè)PET-CT，進(jìn)行更準(zhǔn)確的分期。當(dāng)然，PET有時(shí)會(huì)把正常的淋巴結(jié)誤認(rèn)為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，出現(xiàn)假陽性。然后我會(huì)評(píng)估兩個(gè)腫瘤的危險(xiǎn)性。一般情況下，食管癌生長較結(jié)直腸癌要快，惡性度高，相對(duì)容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。而且食管的管腔比結(jié)直腸細(xì)的多，所以食管癌增大以后會(huì)很快出現(xiàn)進(jìn)食梗阻。所以，我會(huì)先對(duì)食管癌進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)較好的話，先化療1-2周期，可以同時(shí)對(duì)食管癌和腸癌有效，術(shù)后3-4個(gè)月左右進(jìn)行結(jié)直腸癌的手術(shù)。假設(shè)，結(jié)直腸癌不大，但是出現(xiàn)完全性腸梗阻，那么需要先急診手術(shù)處理腸癌，一個(gè)半月以后再處理食管癌。假設(shè)，結(jié)直腸癌不大，但是出現(xiàn)不完全性腸梗阻，那么先術(shù)前維護(hù)好全身狀況，先手術(shù)處理腸癌，術(shù)后化療，術(shù)后三個(gè)半月以后再處理食管癌。假設(shè)，食管癌不大，但是出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽困難，那么先手術(shù)處理食管癌，術(shù)后化療，術(shù)后三個(gè)半月以后再處理腸癌。假設(shè)我們病人的食管癌和結(jié)直腸癌都是中期腫瘤，但是腸癌有3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，食管癌沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腸癌的術(shù)前TNM分期較差，那么，先手術(shù)處理腸癌，術(shù)后化療，術(shù)后三個(gè)半月以后再處理食管癌。假設(shè)我們病人的食管癌和結(jié)直腸癌都是中期腫瘤，但是食管癌有3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腸癌沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，食管癌的術(shù)前TNM分期較差，那么，先手術(shù)處理食管癌，術(shù)后化療，術(shù)后三個(gè)半月以后再處理腸癌。假設(shè)患者身體素質(zhì)特別好，也可以一次住院，同時(shí)手術(shù)兩個(gè)腫瘤。先平臥位，腹腔鏡在上腹部游離胃，準(zhǔn)備給食管吻合用。然后腸癌腹腔鏡手術(shù)可以利用游離胃用的部分腹壁戳孔。根據(jù)腸癌位置不同，加一兩個(gè)腸癌用的腹壁戳孔。然后完成腸癌手術(shù)。變換手術(shù)體位，側(cè)臥位，進(jìn)行食管癌的胸部手術(shù)操作。

對(duì)于結(jié)直腸癌病人來說，外科手術(shù)僅僅是治療的第一步。因此，術(shù)后必須到門診定期地復(fù)診、檢查，這樣才能夠盡早發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，及時(shí)予以干預(yù)、治療，延長患者生命。結(jié)直腸癌治療后推薦定期隨訪。（1）病史和體格檢查及CEA、CA19-9監(jiān)測，每3個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。體格檢查強(qiáng)調(diào)肛門指診。（2）常規(guī)建議在切除后的前5年每年進(jìn)行胸部、腹部和盆腔CT掃描。但對(duì)于直腸癌術(shù)后病人，有條件者優(yōu)先選擇直腸MRI隨訪。胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。（3）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3~6個(gè)月行腸鏡檢查。（4）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目，對(duì)已有或疑有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，可考慮PET-CT檢查，以排除復(fù)發(fā)。參考文獻(xiàn)：國家衛(wèi)健委中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）.中國實(shí)用外科雜志2023年6月第43卷第6期聲明：本文由臨床營養(yǎng)專欄（微信公眾號(hào)）編輯整理，供學(xué)習(xí)交流及知識(shí)科普用，不能作為診斷、治療的依據(jù)，請謹(jǐn)慎參考，如涉及版權(quán)問題請聯(lián)系我們。

當(dāng)體檢或出現(xiàn)大便帶血、排便習(xí)慣及大便性狀改變等癥狀，經(jīng)檢查確診結(jié)直腸癌后，腫瘤分期（TNM分期）是指導(dǎo)腫瘤治療（手術(shù)、放療、化療等）的重要依據(jù)。本文就大腸癌（結(jié)直腸癌）的治療做一概述，此篇主要總結(jié)非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（T1-4N0-2M0）的治療。結(jié)直腸癌的治療包括手術(shù)治療、化療、放療等。結(jié)直腸癌的手術(shù)治療以根治性手術(shù)為主，推薦常規(guī)切除足夠的腸管+清掃區(qū)域淋巴結(jié)，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤，如果病人無出血、梗阻、穿孔癥狀或壓迫周圍器官引起相關(guān)癥狀，則根據(jù)多學(xué)科會(huì)診評(píng)估確定是否需要切除原發(fā)灶。一、早期結(jié)腸癌cT1N0M0期的治療建議可用內(nèi)鏡下切除或腸段切除術(shù)。侵入黏膜下層的淺浸潤癌，可考慮行內(nèi)鏡下切除。決定行內(nèi)鏡下切除前，需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤大小，預(yù)測浸潤深度、腫瘤分化程度等相關(guān)信息。如果行內(nèi)鏡下切除，可行內(nèi)鏡下黏膜切除（ESD）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（EMR）。如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求:（1）腫瘤大小＜3cm。（2）腫瘤侵犯腸周＜30%。（3）切緣距離腫瘤≥1mm。（4）活動(dòng)，不固定。（5）僅適用于T1期腫瘤。（6）高-中分化。（7）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。（8）腫瘤出芽G1。局部切除術(shù)后病理證實(shí)為T1期，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管浸潤），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果有以下情況推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃：（1）具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌等）、有脈管浸潤。（2）非完整切除，標(biāo)本破碎，切緣無法評(píng)估。（3）黏膜下浸潤深度≥1000μm。（4）切緣陽性（距切緣1mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細(xì)胞）。（5）腫瘤出芽G2/G3。二、cT1N1-2M0、T2~4N0~2M0期結(jié)腸癌的治療如無合并梗阻、出血、穿孔等急診癥狀，推薦行結(jié)腸癌根治性手術(shù)（結(jié)腸腸段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃）；如合并梗阻、出血、穿孔等急診癥狀，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口、遠(yuǎn)端閉合，Ⅰ期腫瘤切除吻合+近端預(yù)防性造口，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后限期切除。部分cT4bN0-2M0期結(jié)腸癌即使采用聯(lián)合臟器切除也無法達(dá)到根治的目的，需經(jīng)MDT討論。如無梗阻、出血、穿孔等急診癥狀，推薦轉(zhuǎn)化性化療（經(jīng)治療后評(píng)估可能有手術(shù)治療機(jī)會(huì)）或姑息性化療，或同步放化療。如合并梗阻、出血、穿孔等急診癥狀，推薦緩癥手術(shù)（造口手術(shù)、支架植入、短路手術(shù)等）+轉(zhuǎn)化性化療或姑息性化療。如cT4bN0-2M0期結(jié)腸癌經(jīng)檢測為dMMR/MSI-H，可在轉(zhuǎn)化性治療或姑息性化療中加用PD-1抑制劑免疫治療。三、結(jié)腸癌的術(shù)后輔助治療(根據(jù)術(shù)后病理分期pTNM)結(jié)直腸癌輔助治療應(yīng)根據(jù)病人原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)延長），化療時(shí)限3~6個(gè)月。在治療期間應(yīng)該根據(jù)病人體力情況、藥物毒性、術(shù)后TN分期和病人意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期。有放化療禁忌的病人不推薦輔助治療。（1）Ⅰ期（pT1~2N0M0期）結(jié)腸癌不推薦術(shù)后輔助治療。（2）Ⅱ期結(jié)腸癌是否術(shù)后輔助化療根據(jù)有無高危因素而定。Ⅱ期結(jié)腸癌，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）且為pMMR或MSS、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（＜12枚）、神經(jīng)侵犯、切緣陽性或無法判定。低危因素是指dMMR（錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺陷）或MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）。普危是指既沒有高危因素也沒有低危因素。1）II期結(jié)腸癌低危組：（pT3N0M0,dMMR，無論是否伴有高危因素）：建議隨訪觀察；2)II期結(jié)腸癌普危組：（pT3N0M0,pMMR，不伴有高危因素）：建議單藥氟尿嘧啶化療，或隨訪觀察；3)II期結(jié)腸癌高危組：（pT3N0M0/pMMR，伴有高危因素；或T4N0M0）:建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案，（或者單藥5-FU/LV、卡培他濱），治療時(shí)間3~6個(gè)月。（3）Ⅲ期(pT1-4N1-2M0)結(jié)腸癌病人，推薦術(shù)后輔助化療?；煼桨竿扑]選用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx（奧沙利鉑+卡培他濱）或FOLFOX方案（奧沙利鉑+四氫葉酸LV+5-FU），（或者單藥5-FU/LV、卡培他濱），治療時(shí)間3~6個(gè)月。------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、（cT1N0M0期）直腸癌的治療早期直腸癌（cT1N0M0期）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。建議可行內(nèi)鏡下切除、經(jīng)肛局部切除或直腸癌根治術(shù)。決定行內(nèi)鏡下切除前，需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤大小，預(yù)測浸潤深度、腫瘤分化程度等相關(guān)信息。如果行內(nèi)鏡下切除，可行內(nèi)鏡下黏膜切除（ESD）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（EMR）。如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求。（1）腫瘤大小＜3cm。（2）腫瘤侵犯腸周＜30%。（3）切緣距離腫瘤≥1mm。（4）活動(dòng)，不固定。（5）僅適用于T1期腫瘤。（6）高-中分化。（7）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。（8）腫瘤出芽G1。局部切除術(shù)后病理證實(shí)為T1期，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管浸潤），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果有以下情況推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃：（1）具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌等）、有脈管浸潤。（2）非完整切除，標(biāo)本破碎，切緣無法評(píng)估。（3）黏膜下浸潤深度≥1000μm。（4）切緣陽性（距切緣1mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細(xì)胞）。（5）腫瘤出芽G2/G3。如經(jīng)肛門切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下）必須滿足如下要求：（1）腫瘤大?。?cm。（2）腫瘤侵犯腸周＜30%。（3）切緣距離腫瘤＞3mm。（4）活動(dòng)，不固定。（5）距肛緣＜8cm。（6）僅適用于T1期腫瘤。（7）無血管淋巴管浸潤（lymphaticandvascularinvasion，LVI）或神經(jīng)浸潤（perineuralinvasion，PNI）。（8）高-中分化。（9）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。（10）有條件行全層切除術(shù)。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanalendoscopicmicrosur?gery，TEM）和經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）技術(shù)的引入，經(jīng)肛局部切除直腸腫瘤的距肛緣距離可以擴(kuò)展和延伸。二、（cT1N1-2M0、T2~4N0~2M0期）直腸癌的治療根據(jù)MRI評(píng)估腫瘤下緣距肛緣＞10cm的為高位直腸癌，治療原則參照結(jié)腸癌；距肛緣＜10cm的為中低位直腸癌，治療原則如下：1）cT2N0M0期中低位直腸癌，推薦直腸癌根治性手術(shù)。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdomino-perinealresection，APR）或慎重選擇保肛手術(shù)。對(duì)于I期（T1-2N0M0）直腸癌病人，如腫瘤位置低、保留肛門括約肌困難，且有強(qiáng)烈保肛意愿，可選擇術(shù)前輔助放化療+手術(shù)。2）T3N0M0、T1-3N1-2M0期中低位直腸癌推薦行術(shù)前新輔助放化療+手術(shù)+術(shù)后輔助化療；如病人一般情況差、無法耐受或不愿行放化療，可行手術(shù)+術(shù)后放化療或化療。3）cT4N0-2M0期直腸癌T4N0-2M0或局部不可切除直腸癌，必須行術(shù)前新輔助放化療，治療后重新評(píng)估可切除性。II-III期直腸癌病人，如dMMR/MSI-H、特別是保留肛門括約肌困難或部分T4b無法R0切除的病人行術(shù)前新輔助放化療時(shí)可選擇聯(lián)合免疫治療。對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除吻合+近端預(yù)防性造口，或行Hartmann手術(shù)，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或病人經(jīng)臨床評(píng)估不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療及支持治療，包括選用介入治療或放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、近端雙腔造口術(shù)、腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)、支架植入來處理腸梗阻及支持治療。三、直腸癌的術(shù)后輔助治療I期（T1-2N0M0）直腸癌，可隨訪觀察。II-III期（T3~4期或N1~2期）直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放化療，根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否行輔助放化療或化療。其中化療方案同結(jié)腸癌，推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案?；煼桨竿扑]選用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx（奧沙利鉑+卡培他濱）或FOLFOX方案（奧沙利鉑+四氫葉酸LV+5-FU），（或者單藥5-FU/LV、卡培他濱），整個(gè)化療時(shí)間6個(gè)月。大腸癌的治療是復(fù)雜的決策，需結(jié)合病人實(shí)際情況（如基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況、合并梗阻出血穿孔等急癥癥狀、經(jīng)濟(jì)條件、病人及家屬依從性及意愿等）綜合權(quán)衡做出最適合病人的決策。本文僅供科普，臨床上需根據(jù)醫(yī)生的綜合評(píng)估而制定治療方案。參考文獻(xiàn)：國家衛(wèi)健委中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）.中國實(shí)用外科雜志2023年6月第43卷第6期中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南(2023版)聲明：本文由臨床營養(yǎng)專欄（微信公眾號(hào)）編輯整理，供學(xué)習(xí)交流及知識(shí)科普用，不能作為診斷、治療的依據(jù)，請謹(jǐn)慎參考，如涉及版權(quán)問題請聯(lián)系我們。

【丁培榮教授講難治性腸癌】系腫瘤資訊于2023年8開展的專欄，本專欄將具有代表性的難治性腸癌病例討論部分搬到網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行連載，旨在為全國腫瘤醫(yī)生提供一個(gè)學(xué)習(xí)平臺(tái)，深化對(duì)難治性腸癌診斷和治療的理解，將最新的科學(xué)研究和臨床證據(jù)結(jié)合到日常實(shí)踐中，最終造福為廣大的腫瘤患者。導(dǎo)讀1）病例簡介：本文報(bào)告一例BRAF突變的肝曲結(jié)腸癌并腹膜后淋巴結(jié)及肝多發(fā)轉(zhuǎn)移患者的治療經(jīng)過。通過BRAFi+EGFRi+mFOLFOX6雙靶+化療的方案治療后，腫瘤逐步縮小，并獲得了手術(shù)切除達(dá)到NED的機(jī)會(huì)，且術(shù)后病理為pCR。病史簡介1）病史摘要：a)初診時(shí)間：2022年11月b)患者，男，31歲，因“右上腹痛1個(gè)月”就診c)2022-10-18出現(xiàn)右腹疼痛,無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐及肛門停止排便排氣等不適，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，2022-10-26外院行胸腹盆CT示：肝曲結(jié)腸癌并不完全梗阻伴周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移：右肺上葉尖段實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮MIA與局灶炎癥鑒別:右下外基底段實(shí)性小結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移待排。未行腸鏡檢查。d)既往史：10年吸煙史，余無特殊。e)家族史：父親、爺爺患腎癌，具體不詳。查體：KPS100分，淺表淋巴結(jié)（-），腹軟，無壓痛、反跳痛，無肌緊張。未觸及腹部包塊。肝脾肋下未觸及。腸鳴音4次/分，肛門指檢（-）。2）初診印象：1)肝曲結(jié)腸腫物伴淋巴結(jié)、肝多發(fā)轉(zhuǎn)移2)肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查完善檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查2022-11-01腫瘤標(biāo)志物：CEA0.66ng/mL；CA19915030U/mL[Microsof1]2）腸鏡檢查2022-11-01腸鏡提示：近升結(jié)腸肝曲見菜花狀腫物環(huán)腔生長，表面凹凸不平，腫物堵塞腸腔，無法繼續(xù)進(jìn)鏡，質(zhì)脆易出血。余結(jié)腸見多枚息肉，較大者位于降結(jié)腸，分葉狀，直徑約1.5cm，表面粗糙充血，未予處理（圖1）。病理診斷:（近肝曲腫物活檢）鏡下形態(tài)符合中至低分化腺癌。免疫組化：MLH1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），MGMT（+）。3）影像學(xué)檢查2022-11-04胸腹盆平掃+增強(qiáng)CT提示：結(jié)腸肝曲管壁增厚，考慮結(jié)腸癌。鄰近結(jié)腸系膜區(qū)、腸系膜根部淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。食管旁、雙側(cè)膈腳后、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能。肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊，考慮轉(zhuǎn)移瘤。右肺上葉尖段部分實(shí)性結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議抗炎治療后復(fù)查。左肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，增殖灶？建議隨診。左肺上葉及右肺下葉小結(jié)節(jié)，考慮增殖灶可能（圖2）。2022-11-04肝臟MR普美顯增強(qiáng)提示：結(jié)腸肝曲腸壁明顯增厚，考慮結(jié)腸癌。上述病變周圍、腸系膜根部、胸下段食管旁、雙側(cè)膈腳后、賁門旁、胃左、肝總動(dòng)脈旁、腹腔干、腹主動(dòng)脈旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。肝多發(fā)病變，考慮轉(zhuǎn)移（圖3）。4）基因檢查2022-11-14二代測序檢測（Gene+Seq-2000）結(jié)果:腫瘤突變負(fù)荷低(TMB-L，1.92Muts/Mb，3%)，微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSS)，相關(guān)基因變異:BRAFp.V600EEX15突變。診斷1）肝曲結(jié)腸中至低分化腺癌并淋巴結(jié)、肝多發(fā)轉(zhuǎn)移IVB期，BRAFV600E突變，MSS，TMB-L2）肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)待查丁培榮教授查房分析1)意見：a)患者為肝曲結(jié)腸癌淋巴結(jié)、肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，基因檢測提示BRAF突變。既往研究及我們的經(jīng)驗(yàn)提示BRAF突變型晚期結(jié)直腸癌預(yù)后非常差，常規(guī)化療有效率低，且一旦耐藥后，進(jìn)展非常迅速。指南推薦一線治療為化療+抗VEGFR治療，目前小樣本研究顯示三藥FOLFOXIRI+貝伐珠單抗ORR最高，中位OS可達(dá)17個(gè)月，但耐受性較差，超過80%的患者出現(xiàn)≥3級(jí)的化療毒性。一線進(jìn)展后二線可以考慮使用VIC方案或根據(jù)BEACON研究直接采用雙靶方案BRAFi+EGFRi。b)該患者非常年青，有強(qiáng)烈的治療意愿，目前身體情況好，KPS100分，但環(huán)周腫瘤，已經(jīng)有不全腸梗阻表現(xiàn)，使用貝伐珠單抗風(fēng)險(xiǎn)高。c)2022年ASCO報(bào)告了BREAKWATER研究的早期結(jié)果，采用雙靶BRAFi+EGFRi+兩藥化療方案治療BRAF突變型晚期結(jié)直腸癌結(jié)果令人非常鼓舞，盡管目前樣本量還較少，生存數(shù)據(jù)尚未報(bào)告，但ORR超過了60%。d)結(jié)合患者情況，和目前的研究數(shù)據(jù)，推薦患者采用雙靶BRAFi+EGFRi+FOLFOX方案治療。初始治療1）一線治療方案選擇：2022-11-18至2023-05-16因康奈菲尼不可獲得，使用達(dá)拉非尼150mgbid+西妥昔單抗500mg/㎡d1+mFOLFOX6方案（奧沙利鉑150mgd1+LV700mgd1+5-Fu700mgd1+5-Fu4gcvc46h，q2w），每兩個(gè)月評(píng)價(jià)，主要副反應(yīng)：口腔潰瘍I度及神經(jīng)毒性I度2）一線治療評(píng)價(jià)：a)C3后評(píng)價(jià)PR2022-12-23我院CT及MR提示：結(jié)腸肝曲管壁增厚，較前減輕，考慮結(jié)腸癌治療后改變。鄰近結(jié)腸系膜區(qū)、腸系膜根部淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，較前縮小。食管旁、雙側(cè)膈腳后、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)，較前縮小。肝內(nèi)結(jié)節(jié)、腫塊，考慮轉(zhuǎn)移瘤，較前縮小（圖4）。圖4.圖示C3后復(fù)查，肝曲結(jié)腸腸壁增厚，較前縮?。徊∽冎車?、腸系膜根部、腹腔干、腹主動(dòng)脈旁多發(fā)淋巴結(jié)，較前減少、縮??；肝多發(fā)病變，考慮轉(zhuǎn)移，較前減少、縮小。A、C示治療前MR檢查，B、D示3個(gè)療程治療后MR檢查，箭頭指示病灶。b)C8后評(píng)價(jià)PR2023-03-14我院CT及MR提示：結(jié)腸肝曲管壁增厚，較前減輕，考慮結(jié)腸癌治療后改變。鄰近結(jié)腸系膜區(qū)、腸系膜根部淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，較前縮小。腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)，較前縮小、減少。肝內(nèi)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤，較前縮?。▓D5）。c)C12后評(píng)價(jià)PR2023-05-19我院CT及MR提示：結(jié)腸肝曲管壁稍增厚，較前減輕，考慮結(jié)腸癌治療后改變。鄰近結(jié)腸系膜區(qū)、腸系膜根部淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，大部分已顯示不清。肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，較前稍縮小。d)腫瘤標(biāo)志物變化及主要毒副反應(yīng)：CEA一直不高，CA199持續(xù)下降，C8后降至正常（圖6）；主要毒副作用為1-2級(jí)口腔潰瘍及1-2級(jí)皮疹和手足綜合征，對(duì)癥治療后均可緩解。丁培榮教授查房分析21)意見：患者已行12程治療，目前一般情況尚可，雙靶+化療，整體耐受可，未見明顯外周神經(jīng)毒性。復(fù)查提示原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶均較前逐漸明顯縮小及減少，腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)均未見明顯轉(zhuǎn)移征象，腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。目前可考慮局部治療，原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移灶切除，探查腹膜后淋巴結(jié)，必要時(shí)可考慮腹膜后淋巴結(jié)放療，爭取達(dá)到NED；既往經(jīng)驗(yàn)提示該類患者一旦停止化療有迅速進(jìn)展可能，需告知患者術(shù)后早期進(jìn)展可能，若不考慮手術(shù)，可行達(dá)拉非尼+西妥昔單抗+5-Fu維持化療；目前患者手術(shù)意愿較強(qiáng)，與患者及家屬充分溝通后，考慮行手術(shù)探查，爭取NED，侯床手術(shù)期間再行原方案化療一程，銜接手術(shù)。手術(shù)治療1)手術(shù)：2023-07-07全麻下行右半結(jié)腸切除+肝轉(zhuǎn)移瘤切除+肝腫物微波消融術(shù)，術(shù)中探查未見明確腹膜后淋巴結(jié)，術(shù)后標(biāo)本剖視：肝曲結(jié)腸見淺潰瘍樣疤痕，呈治療后明顯退縮改變，根部未及明確腫大淋巴結(jié)；肝結(jié)合術(shù)中B超可探及5枚結(jié)節(jié)，S2、S7結(jié)節(jié)行手術(shù)切除，余行微波消融（圖7）。2)術(shù)后病理提示：原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶均為pCR。（右半結(jié)腸大體）：鏡下送檢腸粘膜局灶可見上皮缺損，周圍腺上皮呈輕度不典型增生改變，可見纖維組織增生，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，結(jié)合病史，符合治療后改變，未見癌殘留，TRG0級(jí)，淋巴結(jié)（0/14）。（肝S2及S7腫物）：鏡下：肝組織中見膠原纖維組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤、泡沫細(xì)胞及多核巨細(xì)胞形成，結(jié)合病史，符合治療后改變；未見明確腫瘤殘留。后續(xù)治療患者已行13程達(dá)拉非尼+西妥昔單抗+FOLFOX方案化療，術(shù)后病理pCR，周圍神經(jīng)毒性1度，計(jì)劃后續(xù)行達(dá)拉非尼+西妥昔單抗+5-Fu化療3-6個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT，密切隨訪。病例小結(jié)1）診療時(shí)間軸（圖8）2)診治心得：本病例初診的時(shí)候即為晚期結(jié)腸癌，基因檢測發(fā)現(xiàn)為BRAFV600E突變，這部分人群整體預(yù)后較差，是晚期結(jié)直腸癌重要的負(fù)向預(yù)后因子，預(yù)后遠(yuǎn)低于野生型患者。RAF蛋白是RAS-RAF-MEK活化的細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶，在MAPK/ERK信號(hào)通路中起著關(guān)鍵作用。目前報(bào)道的晚期結(jié)直腸癌BRAF突變率大約在8%-15%，除去MSI-H的患者，我國報(bào)告的發(fā)生率大概在5%左右，其中大部分為V600突變，該突變導(dǎo)致15號(hào)外顯子第600位密碼子的纈氨酸被替代，使其蛋白活性上調(diào)超過500倍，導(dǎo)致RAF/絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通路持續(xù)性激活，最終引起腫瘤細(xì)胞分化增殖、代謝、生長的改變。隨著在BRAF突變晚期結(jié)直腸癌人群中的不斷探索，發(fā)現(xiàn)單用BRAF抑制劑在腸癌中可導(dǎo)致ERK對(duì)于EGFR的負(fù)反饋，再激活MAPK通路，從而抑制腫瘤細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腫瘤遷移增殖和血管生成，因此單藥治療的療效不佳。通過靶向MAPK通路中的多個(gè)靶點(diǎn)，同時(shí)阻斷EGFR和BRAF，理論上可克服這種負(fù)反饋性激活以獲得更有效的抗腫瘤效果，相應(yīng)的多靶點(diǎn)聯(lián)合研究應(yīng)運(yùn)而生。BEACON研究是首個(gè)探索使用BRAF/MEK抑制劑聯(lián)合抗EGFR單抗后線治療BRAFV600E突變型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的Ⅲ期研究（NCT02928224），結(jié)果表明三靶組和雙靶組與對(duì)照化療組相比均能顯著改善患者的OS，并提高ORR?？的畏悄崧?lián)合西妥昔單抗組mOS達(dá)到9.3個(gè)月，對(duì)照組為5.9個(gè)月；兩組客觀緩解率（ORR）分別為20%和1.8%。與標(biāo)準(zhǔn)化療聯(lián)合西妥昔單抗相比，康奈非尼聯(lián)合西妥昔單抗顯示出更優(yōu)的療效及可接受和可管理的安全性。三靶組和雙靶組療效無顯著差異，但MEK抑制劑的加入增加了毒性，基于此，NCCN指南僅推薦雙靶向方案用于BRAFV600E突變mCRC的二線及以上治療，2021年CSCO指南新增BRAF抑制劑+西妥昔單抗±MEK抑制劑作為RAS野生/BRAFV600E突變型mCRC的二線治療選擇。該研究團(tuán)隊(duì)在二線及后線取得初步效果后，又開展了ANCHORCRC研究，將BRAF抑制劑+EGFR抑制劑＋MEK抑制劑用在了晚期BRAF突變腸癌的一線治療，ORR達(dá)到了47.4%,疾病控制率接近95%。中位PFS5.8個(gè)月，OS達(dá)到18.3個(gè)月。三靶治療在一線取得了不錯(cuò)的OS，但DFS較短，個(gè)人考慮是一線進(jìn)展后二線的化療在其中也有重要的作用，而該團(tuán)隊(duì)的研究者隨后提出的BREAKWATER研究似乎也佐證了這個(gè)猜想。2022年ASCO該團(tuán)隊(duì)報(bào)告了BREAKWATER研究的早期結(jié)果，采用雙靶BRAFi+EGFRi+兩藥化療方案治療BRAF突變型晚期結(jié)直腸癌，結(jié)果令人非常鼓舞，盡管目前樣本量還較少，生存數(shù)據(jù)尚未報(bào)告，但一線治療ORR接近70%,DCR接近100%。本例患者初診生物學(xué)行為符合典型的BRAFV600E突變的表現(xiàn)，通過雙靶聯(lián)合治療的策略獲得了成功的轉(zhuǎn)化，最終病理完全緩解，目前處于NED狀態(tài)。這一病例讓我們看到了雙靶聯(lián)合化療為BRAF突變的晚期結(jié)直腸癌患者帶來了新的希望，同時(shí)我們也非常期待EricVanCutsem教授的ANCHORCRC研究以及后續(xù)的BREAKWATER研究為BRAFV600E突變患者的一線及后線治療策略提供進(jìn)一步的指導(dǎo)。相信隨著研究的推進(jìn)和新藥新方案的研發(fā)，這類難治患者的預(yù)后會(huì)越來越好。

當(dāng)出現(xiàn)大便帶血、排便習(xí)慣及大便性狀改變、明顯消瘦等癥狀時(shí)，可選擇胃腸外科、結(jié)直腸外科、普外科就診。醫(yī)生結(jié)合病史、癥狀及體征，一般會(huì)做一個(gè)直腸指診（用手指檢查肛門直腸有無病灶），根據(jù)病情需要會(huì)推薦行腸鏡或腹部CT初步檢查。如腸鏡或CT發(fā)現(xiàn)病灶懷疑大腸癌（結(jié)直腸癌）時(shí)，醫(yī)生會(huì)推薦進(jìn)行進(jìn)一步檢查。初步診斷大腸癌后需要做哪些檢查，以評(píng)估腫瘤分期并指導(dǎo)下一步的手術(shù)或放化療呢？一、體格檢查：（1）一般狀況評(píng)價(jià)、營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。（2）腹部視診和觸診：檢查有無腹部隆起、腸型、腸蠕動(dòng)波，腹部是否可觸及腫塊；腹部叩診及聽診檢查了解有無移動(dòng)性濁音及腸鳴音異常。（3）直腸指檢：醫(yī)生用手指伸進(jìn)病人的肛門，檢查直腸有無病變。對(duì)疑似結(jié)直腸癌者常規(guī)做直腸指檢。病人一般采取左側(cè)臥位或膝胸位，詳細(xì)記錄直腸腫瘤大小、形狀、質(zhì)地、方位、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、腫瘤下緣距肛緣及齒狀線的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍器官的關(guān)系及有無盆底種植等，同時(shí)觀察有無指套血染。（4）三合診：即經(jīng)肛門及陰道指診。對(duì)于女性直腸癌病人，懷疑腫瘤侵犯陰道壁者，推薦行三合診，了解腫塊與陰道后壁關(guān)系。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（抽血及尿便常規(guī)）：（1）血常規(guī)：了解有無貧血；（2）血生化：了解電解質(zhì)及肝腎功能等；（3）凝血像常規(guī)：了解凝血功能有無異常；（4）腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）及CA199:是目前公認(rèn)的診斷結(jié)直腸癌及判斷預(yù)后的腫瘤指標(biāo)；有肝轉(zhuǎn)移病人建議檢測甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移病人建議檢測CA125。（5）免疫組合：了解有無乙肝、甲肝、梅毒、艾滋病等傳染?。唬?）血型檢測:了解病人ABO血型及RH血型，如需輸血時(shí)方便及時(shí)用血；（7）尿常規(guī)：觀察尿中有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞及細(xì)菌計(jì)數(shù)，結(jié)合影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。（8）糞便常規(guī)及糞便隱血試驗(yàn)：了解大便有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞，用于診斷消化道出血。三、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查可直觀的觀察腫瘤部位、形態(tài)，同時(shí)通過活檢獲得病理診斷，是大腸癌患者的術(shù)前常規(guī)檢查。所有疑似結(jié)直腸癌病人均推薦全結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：（1）一般狀況不佳，難以耐受。（2）急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連。（3）肛周或嚴(yán)重腸道感染。四、影像學(xué)檢查CT檢查：全腹部及盆腔CT平掃+增強(qiáng)：結(jié)腸癌及高位直腸癌（距離肛緣＞10cm）推薦常規(guī)檢查全腹盆CT平掃+增強(qiáng)，可用于判斷腫瘤的臨床分期（cTNM），以評(píng)估腫瘤治療方案及手術(shù)切除可行性。在臨床允許的情況下推薦清潔結(jié)腸后，讓病人飲含有2.5%甘露醇水2000mL充盈腸道；不常規(guī)推薦注射東莨菪堿或山莨菪堿抑制腸道蠕動(dòng)。胸部CT平掃或增強(qiáng)CT:用于判斷大腸癌是否有肺轉(zhuǎn)移，以及評(píng)估肺部有無炎癥病變。磁共振（MRI）檢查:中低位直腸癌（距離肛緣≤10cm）病人常規(guī)推薦行直腸磁共振平掃+彌散+增強(qiáng)，用于判斷直腸癌臨床分期（cTNM）以制定腫瘤治療方案及手術(shù)切除可行性。建議MRI掃描前排空腸道，不常規(guī)推薦過度充盈直腸，不常規(guī)推薦注射東莨菪堿或山莨菪堿抑制腸道蠕動(dòng)。其它常規(guī)檢查：1、肺功能檢查：用于檢測呼吸道的通暢程度、肺容量的大小，以評(píng)估肺功能對(duì)手術(shù)的耐受力。2、心電圖檢查：用于評(píng)估病人是否存在心肌缺血、心梗、心律失常等心臟病變，以判斷手術(shù)耐受力。3、超聲心動(dòng)檢查：包括心臟彩超、左心功能測定、組織多普勒顯像。通過聲波的回聲測定心腔的大小以及結(jié)構(gòu)和功能有無異常，可以明確患者的心臟收縮及舒張功能及有無器質(zhì)性疾病，以評(píng)估手術(shù)耐受程度。4、肝膽胰脾+腹腔+腹膜后超聲：用于評(píng)估肝膽胰脾、腹腔、腹膜后有無占位及腫瘤轉(zhuǎn)移性病變情況。-----------------------------------------------------其它非常規(guī)檢查（特殊情況下需要）：肝臟磁共振（MRI）：對(duì)于懷疑存在肝轉(zhuǎn)移的病人，推薦行肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)造影檢查。PET-CT檢查:大腸癌病人一般不常規(guī)推薦行PET-CT檢查；但對(duì)于懷疑存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人可考慮行PET-CT,有助于發(fā)現(xiàn)或確定其他影像方法漏診或疑診的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。ECT(發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀):同PET-CT是一種利用放射性核素的檢查方法,能較好地幫助判斷骨轉(zhuǎn)移情況，具體需要結(jié)合患者的病情以及身體情況確定。------------------------------------------------------五、免疫組化及基因檢測免疫組化及基因檢測用于評(píng)估腫瘤預(yù)后、制定治療方案及指導(dǎo)化療用藥。1、確診結(jié)直腸癌后，推薦利用病理切片免疫組化法檢測錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表達(dá)情況，或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）檢測；上述四個(gè)蛋白陽性表達(dá)于細(xì)胞核，任何一個(gè)蛋白表達(dá)缺失為dMMR(錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷)，所有四個(gè)蛋白表達(dá)均陽性為pMMR(錯(cuò)配修復(fù)完整)。微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）檢測采用美國國家癌癥研究院（NCI）推薦的5個(gè)微衛(wèi)星檢測位點(diǎn)（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123、D17S250）。判斷標(biāo)準(zhǔn)分3級(jí)：所有5個(gè)位點(diǎn)均穩(wěn)定為MSS(微衛(wèi)星穩(wěn)定)，1個(gè)位點(diǎn)不穩(wěn)定為MSI-L(微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定)，2個(gè)及2個(gè)以上位點(diǎn)不穩(wěn)定為MSI-H(微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定)。MSI多由MMR基因突變及功能缺失導(dǎo)致，也可通過檢測MMR蛋白缺失來反映MSI狀態(tài)。一般而言，dMMR相當(dāng)于MSI-H,pMMR相當(dāng)于MSI-L或MSS。2、當(dāng)確定為無法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌時(shí)，術(shù)前需行基因檢測，檢測KRAS、NRAS及BRAF基因突變情況。檢測位點(diǎn)包括KRAS/NRAS基因的第2/3/4號(hào)外顯子及BRAF基因的V600E。結(jié)合臨床需求進(jìn)行其他相關(guān)分子標(biāo)記物檢測。聲明：本文由臨床營養(yǎng)專欄編輯整理，供學(xué)習(xí)交流及知識(shí)科普，如涉及版權(quán)問題請聯(lián)系我們。

結(jié)直腸分段及解剖大腸癌，又稱結(jié)直腸癌（Colorectalcancer），是人體的大腸發(fā)生的惡性腫瘤。根據(jù)部位大腸可分為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸，是吸收食物殘?jiān)兴植⑹澄餁堅(jiān)x形成糞便排出體外的臟器。結(jié)腸又可以分為右半結(jié)腸（盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右2/3）、左半結(jié)腸(橫結(jié)腸左1/3、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)。成人結(jié)腸全長平均約150cm(120-200cm)，直腸長度約12-15cm,結(jié)直腸是人體消化系統(tǒng)的重要組成部分，為消化道的下段。發(fā)病率在我國結(jié)直腸癌（colorectalcancer，CRC）的發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢。2020年中國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率在全部惡性腫瘤中位居第2位，死亡率位居第5位；其中2020年新發(fā)病例55.5萬例，死亡病例28.6萬例。其中，城市遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)病人在確診時(shí)已屬于中晚期。結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌。病理類型以腺癌最常見，極少數(shù)為鱗癌及粘液癌。大腸癌的發(fā)病率以直腸癌最為常見，其次從高到低依次為乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸。好發(fā)于40歲以上的中老年人，結(jié)腸癌男女發(fā)病率相近，而直腸癌以男性多見。近年有向近端（右半結(jié)腸）發(fā)展的趨勢，其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關(guān)系密切。主要癥狀早期大腸癌無明顯的癥狀，患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些非特異性表現(xiàn)，如腹瀉、便秘等排便習(xí)慣的改變，以及血便、粘液便及糞條變細(xì)等大便性狀的改變。隨著癌腫生長到一定程度，依其生長部位不同而有不同的臨床表現(xiàn)。1.右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)：①腹痛：右半結(jié)腸癌約有70%~80%病人有腹痛，多為隱痛；②貧血：因癌灶的壞死、脫落、慢性失血而引起，約有50%~60%的病人血紅蛋白低于100g/L;?③腹部腫塊：腹部腫塊亦是右半結(jié)腸癌的常見癥狀。腹部腫塊同時(shí)伴梗阻的病例臨床上并不多見。2.左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)：①便血、黏液血便：70%以上可出現(xiàn)便血或黏液血便；②腹痛：約60%出現(xiàn)腹痛，腹痛可為隱痛，當(dāng)出現(xiàn)梗阻表現(xiàn)時(shí)，亦可表現(xiàn)為腹部絞痛；③腹部腫塊：40%左右的病人可觸及左側(cè)腹部腫塊。3.直腸癌的臨床表現(xiàn)：①直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變，便前有肛門下墜感，伴里急后重、排便不盡感，晚期有下腹痛；②腸腔狹窄癥狀：癌腫侵犯致腸管狹窄，初時(shí)大便變形、變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)；③癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血及黏液，甚至膿血便。直腸癌癥狀出現(xiàn)的頻率依次為便血80%~90%；便頻60%~70%；便細(xì)40%；黏液便35%；?肛門痛20%；里急后重20%；便秘10%。伴隨癥狀：體重下降及消瘦：是大腸癌的常見伴隨癥狀，因長期腹痛、腹脹導(dǎo)致進(jìn)食減少及腸道功能減退，引起營養(yǎng)不良，體重明顯下降，后期可出現(xiàn)嚴(yán)重消瘦。腫瘤局部浸潤癥狀：癌腫侵犯前列腺、膀胱時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿等表現(xiàn)。侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛。腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀：大腸癌可通過血液轉(zhuǎn)移至肝臟、肺臟、骨等部位，轉(zhuǎn)移至肝臟可出現(xiàn)肝功能損害、黃疸等，轉(zhuǎn)移至肺部可出現(xiàn)呼吸困難、咳血等，轉(zhuǎn)移至骨骼可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位骨骼痛等。晚期出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)可有腹水、肝大、黃疸、貧血、消瘦、水腫等。????就醫(yī)當(dāng)出現(xiàn)大便帶血、排便習(xí)慣及大便性狀改變、明顯消瘦等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)醫(yī)院就診。就診科室可選擇胃腸外科、結(jié)直腸外科、普外科。醫(yī)生結(jié)合病史、癥狀及體征，一般會(huì)做一個(gè)直腸指診（用手指檢查肛門直腸有無病灶），根據(jù)病情需要會(huì)進(jìn)一步行腸鏡、腹部CT或MRI檢查。如腸鏡發(fā)現(xiàn)病灶，醫(yī)生會(huì)同時(shí)對(duì)病灶行病理活檢，根據(jù)活檢結(jié)果可基本明確診斷。