系統(tǒng)性血管炎是以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為病理特征，具有多種臨床表現(xiàn)的一組疾病。本病可分為原發(fā)和繼發(fā)，繼發(fā)因素包括結(jié)締組織病、感染和惡性腫瘤等。可繼發(fā)血管炎的結(jié)締組織病包括類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）、干燥綜合征（Sjogren's syndrome, SS）、系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis,SSc)和結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)等。近幾年，有關(guān)結(jié)締組織病并發(fā)血管炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和治療等方面已有不少的進展，現(xiàn)綜述如下。一、發(fā)病機制結(jié)締組織病并發(fā)血管炎的發(fā)病機制主要包括細胞介導、免疫復(fù)合物介導及自身抗體介導性炎癥三大類，三者相輔相成，以后兩者為主。內(nèi)皮細胞經(jīng)自身抗體或免疫復(fù)合物黏附而活化是常見的發(fā)病途徑。 1．自身抗體研究表明，自身抗體包括抗內(nèi)皮細胞抗體、抗內(nèi)皮細胞表面黏附分子抗體和抗內(nèi)皮細胞表面誘導性自身抗原抗體在結(jié)締組織病誘發(fā)血管炎中發(fā)揮了重要作用。有報道顯示，46%-80%的SLE患者中存在抗內(nèi)皮細胞抗體，該抗體還可存在于合并血管炎的RA患者血清中，并與RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)相關(guān)。能與抗內(nèi)皮細胞抗體結(jié)合并產(chǎn)生特異性反應(yīng)的血管內(nèi)皮抗原包括結(jié)構(gòu)性肝素樣分子（constitutive heparin-like molecules）(25 ~ 200 kDa)和核抗原等，其中熱休克蛋白60、自身抗原SSA和SSB最具代表性。內(nèi)皮細胞在炎癥和凝血中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。很多其他因素（包括可變區(qū)結(jié)合有表達抗原的抗體，或恒定區(qū)通過FC受體結(jié)合有抗原的抗體，內(nèi)皮細胞膜上Tool樣受體的配體等）可導致核因子-κB依賴的內(nèi)皮細胞活化，并誘導黏附分子如細胞間黏附分子-1、內(nèi)皮白細胞黏附分子-1和血管細胞黏附分子-1及主要組織相容性分子II的表達增高，當有自然殺傷細胞存在時，可觸發(fā)內(nèi)皮細胞凋亡或誘發(fā)抗體依賴性細胞毒作用及補體活化效應(yīng)。一項對394例患結(jié)締組織病患者的研究發(fā)現(xiàn)，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）除多見于ANCA相關(guān)性血管炎外，還可見于13.9%的SLE患者、14.7%的RA患者、13.1%的原發(fā)性SS患者及9.5%的SSc患者；與ANCA陰性的患者相比，ANCA陽性者出現(xiàn)血管炎的概率明顯增高，且預(yù)后較差。ANCA可直接使中性粒細胞和單核細胞生成的酶類失活，加速白細胞向血管外滲出，導致微血管出血。2．免疫復(fù)合物: 疾病發(fā)生發(fā)展過程中所形成的免疫復(fù)合物可黏附于內(nèi)皮細胞表面，導致內(nèi)皮細胞活化，這是RA和SLE并發(fā)血管炎的重要原因。免疫復(fù)合物僅與受體結(jié)合就可激活內(nèi)皮細胞，導致血漿外滲，血管周圍白細胞增多，內(nèi)皮細胞旁分泌介導的炎癥反應(yīng)增強，最終激活凝血系統(tǒng)，轉(zhuǎn)化為凝血前狀態(tài)。另外，其他因素如切應(yīng)力、血管假性血友病因子聚集，內(nèi)皮素-1(ET-1)、血栓調(diào)節(jié)素和凝血酶受體調(diào)節(jié)、黏附分子和血小板激活等也參與了內(nèi)皮細胞的活化，但其具體機制還需要進一步研究。自身抗體和免疫復(fù)合物與內(nèi)皮細胞結(jié)合，促使ET-1釋放增加。ET-1可活化內(nèi)皮素A亞型受體，而導致單核細胞活化，并促使間質(zhì)重構(gòu)。RA、SLE、過敏性紫癜急性期和巨細胞動脈炎早期患者的血漿ET-1明顯增高。ET-1也參與了肺動脈高壓的發(fā)病機制，其濃度的增高可使SLE患者伴發(fā)的肺動脈高壓癥狀加重，應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦使肺動脈高壓患者的癥狀好轉(zhuǎn)。因此，有學者認為，ET-1水平增高可能是血管損傷的重要標志。目前很多研究發(fā)現(xiàn)，ET-1在腎臟微血管損傷、蛋白尿形成及腎缺血壞死等方面起了重要作用。除已發(fā)現(xiàn)的RA和SLE患者ET-1水平升高外，肺部受累的白塞病患者的肺泡灌洗液中ET-1水平較對照組顯著升高，提示ET-1也參與了白塞病肺血管炎癥反應(yīng)。二、臨床表現(xiàn)RA、SLE、SSc和SS等結(jié)締組織病繼發(fā)血管炎的臨床表現(xiàn)有所不同，并各有其特點。1．類風濕關(guān)節(jié)炎：血管炎是RA的嚴重并發(fā)癥，臨床上的發(fā)生率僅1%-5%，而尸檢的發(fā)生率高達25%，多見于類風濕因子陽性、病程超過10年的RA患者。任何大小的血管均可受累，但以小動脈受累多見。臨床上，10%-15%的類風濕血管炎患者有心臟受累，并可以心臟受累為首發(fā)表現(xiàn)，多侵犯冠狀小動脈，病變特征為血管壁和血管周圍的炎細胞浸潤、血管壁免疫球蛋白沉著，可有血栓形成，但無粥樣硬化斑塊，嚴重者可致心肌梗死。其他一些心血管致命并發(fā)癥包括主動脈炎、主動脈瘤和急性主動脈瓣關(guān)閉不全、內(nèi)臟動脈瘤破裂伴腹腔積血等。血管炎性周圍神經(jīng)病變也較常見，其類型包括多發(fā)性單神經(jīng)病、混合型感覺運動性周圍神經(jīng)病和遠端型感覺性周圍神經(jīng)病，可累及尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓神經(jīng)和脛神經(jīng)等，表現(xiàn)為按受損神經(jīng)感覺分布區(qū)或肢端的手（襪）套狀麻木、針刺樣痛和蟻行感等。有超過半數(shù)的類風濕血管炎患者的皮膚出現(xiàn)缺血性潰瘍，多發(fā)于下肢遠端，踝部皮膚的深潰瘍是類風濕血管炎的標志。其他較常見的皮膚血管炎表現(xiàn)有紫癜性丘疹、瘀點和指/趾壞疽；較少見的有壞疽性膿皮病和持久隆起性紅斑等。潰瘍性周邊角膜炎也是RA的血管炎表現(xiàn)，可迅速導致角膜角質(zhì)層分離、眼球穿孔和失明。胃腸道性血管炎發(fā)生率約10%，可引起小腸和結(jié)腸缺血，導致致命的腸梗死或穿孔，預(yù)后差?？┭欠涡⊙苎鬃畛Ｒ姷陌Y狀，可提示彌漫性肺泡出血，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：狼瘡性血管炎多見于抗SSA抗體、抗DNA抗體、抗Sm、抗RNP抗體、抗HLA抗體、抗DR3抗體陽性及類風濕因子陽性、伴單克隆IgM蛋白所致的冷球蛋白血癥和低補體血癥的患者。狼瘡性血管炎除表現(xiàn)為腎損害外，還可出現(xiàn)冠脈血管炎、下肢周圍神經(jīng)炎、網(wǎng)狀青斑和皮膚紫癜等表現(xiàn)。SLE合并冠脈病變既可僅表現(xiàn)為冠狀動脈血管炎，也可與動脈粥樣硬化合并存在。合并冠脈病變的SLE患者的特點是年齡較小，多為絕經(jīng)期前女性，首次發(fā)生心梗的平均年齡為49歲。SLE患者的肢體血管炎以網(wǎng)狀青斑最多見，其次為手、足點狀紅斑、甲周紅斑和皮膚紫癜，另有雷諾現(xiàn)象、皮膚潰瘍、四肢末端壞疽等表現(xiàn)。3.干燥綜合征：SS患者常合并血管炎，血管炎的表現(xiàn)多種多樣，最常見的皮膚血管炎表現(xiàn)是雙下肢可觸及性或不可觸及性紫癜，其次是蕁麻疹樣皮疹，部分患者下肢出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)，包括持久性斑塊樣損害(多形紅斑樣皮損)和表淺斑片，有的表現(xiàn)為堅實斑塊樣皮損，中心褪色，形成環(huán)狀損害。SS患者出現(xiàn)紫癜或血管炎，則發(fā)展為非何杰金淋巴瘤的危險性增高。雖然SS患者可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎和肺動脈高壓，但肺部血管炎不常見。顱內(nèi)血管炎則主要累及小血管，以中小靜脈為主，也可累及小動脈，皮層下白質(zhì)和腦室周圍的血管最易受累，灰質(zhì)病變通常在白質(zhì)病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)，臨床上可表現(xiàn)為認知異常、梗塞及神經(jīng)精神癥狀。SS性血管炎很少累及腎臟，一旦腎臟受累，常表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎。消化道血管受累者可表現(xiàn)為腸系膜血管炎和膽汁性肝硬化。4.系統(tǒng)性硬化癥：SSc出現(xiàn)血管炎非常少見。一旦出現(xiàn)，則表現(xiàn)為小血管病變，常與ANCA相關(guān)性血管炎有關(guān)。5.結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病伴發(fā)血管炎相當少見。如累及皮膚，可出現(xiàn)白細胞破碎性肉芽腫，這常與壞死性肉芽腫相關(guān)，罕有主動脈、肺動脈和腸系膜動脈受累，這種大血管性血管炎類似于大動脈炎，可出現(xiàn)主動脈狹窄、動脈瘤和動脈夾層炎，預(yù)后差。三、治療治療目的是控制病情，阻止復(fù)發(fā)，延長生存期。治療方案的選擇需依據(jù)病情而定。治療原發(fā)病與治療血管炎同等重要。1．免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺仍是治療血管炎的主要藥物。已有許多大規(guī)模臨床實驗表明，環(huán)磷酰胺仍是RA繼發(fā)血管炎誘導緩解期治療的最佳藥物，另外，甲氨喋呤也可控制RA的疾病活動，并降低致命性急性心肌梗死的發(fā)病率。SLE血管炎除使用環(huán)磷酰胺外，還可應(yīng)用嗎替麥考芬酯或來氟米特等。對于有神經(jīng)系統(tǒng)血管炎表現(xiàn)的患者，硫唑嘌呤也是常用的免疫抑制劑。2.血漿置換和免疫吸附血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑治療SS伴發(fā)的高球蛋白性紫癜已被廣泛認可。研究顯示，血漿置換對血管炎相關(guān)性腎衰竭療效尚可，但在嚴重血管炎中的治療作用仍存爭議。最近國外有一項針對有嚴重腎臟損傷的ANCA相關(guān)血管炎患者的大規(guī)模隨機對照試研究表明，血漿置換治療可使患者從中受益，但其適應(yīng)證及對繼發(fā)血管炎的療效仍需進一步來證實。免疫吸附與血漿置換同樣可清除體內(nèi)的致病介質(zhì),如自身抗體、免疫復(fù)合物等，從而緩解病情，并且免疫吸附有高度的選擇性和特異性，有對凝血因子等血漿中正常成分影響輕微，及對體內(nèi)血藥濃度影響小的優(yōu)勢。已有研究顯示，單獨使用免疫吸附不能阻止RA繼發(fā)血管炎的進展，甚至有經(jīng)葡萄球菌蛋白A免疫吸附治療RA患者發(fā)生白細胞破碎性血管炎的報道。不過，從理論上來說，如聯(lián)合免疫抑制劑治療，繼發(fā)性血管炎應(yīng)有與ANCA相關(guān)性血管炎同樣的療效，并隨吸附柱工藝的改進和治療時機的把握，該項治療會有更好的前景。3.生物制劑雖然TNF-α在RA繼發(fā)血管炎中的作用尚未清楚，但Bartolucci等應(yīng)用英夫利西單抗(5mg/kg)治療2例難治性RA繼發(fā)血管炎，獲得了完全緩解。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，TNF-α抑制劑本身也可能導致血管炎的發(fā)生，還可能誘發(fā)狼瘡或狼瘡病情的加重，因此對狼瘡繼發(fā)性血管炎的應(yīng)用應(yīng)慎重。抗CD20單抗（美羅華）已應(yīng)用于系統(tǒng)性血管炎（尤其是難治性ANCA相關(guān)性血管炎）、RA和SLE等的治療，并取得較好的療效。近期有薈萃分析報道應(yīng)用抗CD20單抗（美羅華）治療HCV感染后繼發(fā)混合性冷球蛋白血癥性血管炎，絕大部分患者的血管炎癥狀得到緩解。因此，抗CD20單抗不僅對系統(tǒng)性血管炎、RA和SLE治療有效，而且對于繼發(fā)性血管炎也有效，故可以推斷其對結(jié)締組織病繼發(fā)性血管炎，尤其是RA和SLE繼發(fā)性血管炎也應(yīng)有良好的療效。4．內(nèi)皮素-1 抑制劑動物體內(nèi)實驗證實，ET-1抑制劑波生坦可通過抑制COX2和 TXA2的活性，減輕血管炎癥反應(yīng)。研究表明，ET-1抑制劑對結(jié)締組織病繼發(fā)血管炎的治療可能有益，可作為糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的輔助用藥。ET-1抑制劑如波生坦已成功用于SLE繼發(fā)性肺動脈高壓的治療，并被證實可降低系統(tǒng)性硬化癥的新發(fā)指端潰瘍數(shù)目，對特殊血管炎表現(xiàn)如腎血管炎，腎缺血和雷諾現(xiàn)象也可能有益。--摘自《山西醫(yī)藥雜志》,2008,37(6):530-532 作者：北京大學第三醫(yī)院風濕免疫科劉蕊，劉湘源

診斷標準 尚無統(tǒng)一的UCTD診斷標準。表3列舉了UCTD的名稱及其診斷條件，供臨床及研究工作參考。根據(jù)國外的報道及對北京大學人民醫(yī)院70例UCTD患者的分析，UCTD的診斷應(yīng)具有一項以上典型的風濕病癥狀或體征，伴一種以上高滴度自身抗體陽性，病程兩年以上，并除外任何其他CTD。 對國外及本院有限的病例分析提示，符合UCTD的臨床特點健康搜索，但病程較短者可能在一定時期內(nèi)出現(xiàn)其他CTD的典型臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇耶惓Ｈ缬欣字Z現(xiàn)象伴ANA陽性的患者可能在一、二年內(nèi)，甚至在診斷UCTD后數(shù)年出現(xiàn)典型系統(tǒng)性紅斑狼瘡或硬皮病的表現(xiàn)，此類病例并非少見。因此，病程在兩年以內(nèi)的患者不宜輕易診斷本病。即使病程較久、診斷明確的病例，亦應(yīng)密切隨訪，注意其發(fā)展為其他CTD的可能性。 對于較早使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素的彌漫性CTD病患者，由于病情部分控制，可能不表現(xiàn)出其他CTD的臨床表現(xiàn)及實驗室異常而符合UCTD的診斷條件。這種治療后病情的“頓挫”本身是治療有效的反映，但也容易由此忽視對患者的進一步檢查及正規(guī)治療健康搜索。因此，臨床上對此類患者仍應(yīng)進行較系統(tǒng)的實驗室檢查，如對懷疑皮肌炎者的肌肉活檢，懷疑SLE者的抗核抗體、抗ds-DNA抗體檢測等，以便正確診斷，并及時給予正規(guī)的治療。 臨床上，應(yīng)注意將未分化型結(jié)締組織病與重疊綜合征及混合性結(jié)締組織病(MCTD)區(qū)分開來。重疊綜合征指同時或先后出現(xiàn)兩種結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)，并符合各自的診斷標準?；旌闲越Y(jié)締組織病有國際上認可的診斷標準，可有類似系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎或進行性系統(tǒng)性硬化癥等的臨床癥狀，但不滿足其診斷標準，并以雷諾現(xiàn)象、腫脹手肺部受累及高滴度的nRNP抗體等為特征。實驗室檢查 UCTD患者可出現(xiàn)多種實驗室檢查異常。但是對每一個體而言，大多數(shù)UCTD患者僅有某一兩種化驗異常自身抗體譜較單一。 血象檢查可見白細胞減少、血小板減少或貧血。溶血性貧血者可有Coombs試驗陽性自身免疫性血小板減少患者的部分凝血活酶時間延長。尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白尿、血尿等。可見血細胞沉降率加快及γ-球蛋白升高部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，常提示自身免疫性肝損害。 血清學檢查中以ANA陽性最為常見，陽性率在55%～100%，平均58%左右。熒光核型以斑點型最為常見，均質(zhì)型和核周型均較少見，而滴度與SLE相似。 少部分患者可出現(xiàn)類風濕因子抗RNP抗體、抗SSA或SSB抗體陽性?？筊NP抗體的出現(xiàn)常與雷諾現(xiàn)象和關(guān)節(jié)炎有關(guān)，而抗SSA抗體陽性者常伴口干燥健康搜索抗dsDNA抗體陽性、抗Sm抗體陽性梅毒血清試驗假陽性和補體降低少見。 其它輔助檢查： 其他輔助檢查方面，B超可見肝脾淋巴結(jié)腫大，B超和X線檢查還可能發(fā)現(xiàn)心包或胸腔積液。肺功能異常者少見。 相關(guān)檢查： >Coombs試驗 >凝固時間測定 >抗RNP抗體 >抗Sm抗體 >抗核抗體 >狼瘡細胞 >類風濕因子 >脫氧核糖核酸染色 >蘇丹黑B染色>血小板 >部分凝血活酶時間治療方法 UCTD患者的臨床表現(xiàn)常較輕，一般以對癥治療為主。治療目的在于減輕患者的臨床癥狀，使病情長期緩解及預(yù)防不良轉(zhuǎn)歸治療方案和藥物劑量應(yīng)注意個體化的原則，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。 1.對癥治療乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎者可選用非甾體抗炎藥治療。非甾體抗炎藥療效的個體差異較大一般而言，癥狀較重者首選雙氯芬酸等抗炎效果較好者；癥狀較輕或長期用藥者可選擇不良反應(yīng)小、服用方便的緩釋非甾體抗炎藥，如美洛昔康及萘丁美酮等；有上消化道炎癥、潰瘍等病史者宜選用羅非昔布及塞來昔布等選擇性COX-2抑制劑。 出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象的患者需注意保暖，并視病情程度給予擴血管藥物如鈣通道拮抗劑等治療。癥狀嚴重或伴有肢端潰瘍者可靜脈給予前列腺素及雷吉停等改善循環(huán)藥靜點，臨床觀察在多數(shù)患者有較好療效。有光過敏患者應(yīng)注意避免陽光直曬。 2.腎上腺皮質(zhì)激素面部皮疹者可局部應(yīng)用激素類軟膏。難以緩解的關(guān)節(jié)炎也可給予關(guān)節(jié)腔局部注射倍他米松(得寶松)醋酸去炎松等抗炎治療。 有器官受累如心包炎、血小板減少或溶血性貧血等可應(yīng)用全身激素治療，但不宜采用大劑量激素。除特殊情況外，一般潑尼松0.5mg/(kg·d)即可使病情改善，此時應(yīng)盡快減至10mg/d以下的小劑量維持，以減少激素不良反應(yīng)的發(fā)生。歐洲抗風濕聯(lián)盟的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有38%的患者在初次診斷后口服潑尼松治療，但激素量均≤10mg/d，1年和2年隨訪時該比例分別為43%和27%。 1989年Jonathan等總結(jié)38例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，僅需非甾類抗炎藥治療的患者占47%(18/38)局部激素治療者為11%(4/38)，口服激素治療者為32%(12/38)，使用羥氯喹或氯喹治療者為29%(11/38)，需用免疫抑制劑治療者僅1例，占3%。除1例自身免疫性血小板減少患者外，口服激素的劑量多在20mg/d或以下，并可很快減量。 3.免疫抑制劑對于常規(guī)治療無效的患者也可試用免疫抑制劑，針對其臨床治療經(jīng)驗的報道較少健康搜索。一般根據(jù)臨床癥狀的不同參照其他結(jié)締組織病的治療給予不同方案。但宜采用小劑量短療程方案。常用免疫抑制劑包括甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。 1995年Wise等報道，對多關(guān)節(jié)炎和激素減量困難的患者可試用甲氨蝶呤治療，劑量與在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的應(yīng)用類似。接受治療的患者中有53%有效以多關(guān)節(jié)炎和皮膚黏膜病變改善最為明顯。60%的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中33%的患者不得不因此而中斷治療。在25mg/周劑量治療組有1例患者出現(xiàn)機會致病菌感染，發(fā)生隱球菌腦炎，該患者同時服用潑尼松30mg/d健康搜索?？傮w而言，注意采用較低劑量并能在治療過程中注意密切隨訪，甲氨蝶呤治療的安全性尚可。此外，在難治性UCTD患者，給予適量來氟米特環(huán)孢素A等免疫抑制劑可能有效但尚需更多臨床研究的證實。 4.抗瘧藥對于伴有發(fā)熱面部皮疹、關(guān)節(jié)炎的患者可試用抗瘧藥治療，并可與非甾體抗炎藥合并應(yīng)用。羥氯喹的常用劑量為200～400mg/d。在此劑量下，極少出現(xiàn)眼底的損害。但是，為慎重起見，應(yīng)在用藥前和用藥后每3～6個月進行1次眼科檢查注意視野變化和眼底等病變的發(fā)生。 2000年歐洲抗風濕聯(lián)盟的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在112例UCTD患者中接受抗瘧藥治療者約占17%但2年后該比例上升至32%左右。該結(jié)果提示患者對抗瘧藥治療健康搜索的順應(yīng)性良好，因不良反應(yīng)停藥的發(fā)生率低可以長期應(yīng)用。預(yù)后預(yù)防 研究表明，本病肺間質(zhì)纖維化、腎損害和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等內(nèi)臟受累發(fā)生率較低，預(yù)后相對較好長期隨訪有半數(shù)以上的患者可完全緩解。 1.去除誘發(fā)本病的誘因，注意衛(wèi)生加強身體鍛煉提高自身免疫力，防止感染。 2.早診斷早治療，在疾病緩解時不要輕易放棄治療。

臨床表現(xiàn)綜述 本病常隱匿起病從出現(xiàn)臨床癥狀至就診的平均時間為2～3年，平均38個月?；颊呓】邓阉鞯呐R床表現(xiàn)常較輕，乏力、低熱、淋巴結(jié)腫大等非特異性癥狀常見。一些較大規(guī)模的臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最常出現(xiàn)的癥狀為關(guān)節(jié)腫痛、雷諾現(xiàn)象和皮膚黏膜損害，而重要臟器如腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者少見。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，患者的臨床癥狀可隨病程及治療而波動，多呈逐漸緩解趨勢，但總體而言病情活動度變化不大。皮膚病變 1.皮膚黏膜病變。皮膚病變相當常見，而且疹型的表現(xiàn)多樣，部分患者以皮疹為首發(fā)癥狀。 盤狀紅斑比在SLE患者中更為常見，約出現(xiàn)于約34%左右的患者。各種族中均可發(fā)現(xiàn)，在黑人患者中發(fā)生率更高。表現(xiàn)為身體暴露部位的高于皮面的紅色丘疹，以頭頸部最常見健康搜索。皮疹大小不等，形態(tài)不一表面多有鱗屑愈合后常遺留疤痕局部皮膚萎縮。 顴部紅斑發(fā)生率約為10%為面頰部紅色斑丘疹，可呈典型蝴蝶樣分布，也可形狀不規(guī)則健康搜索好轉(zhuǎn)后多不留疤痕。 光過敏的發(fā)生率在13%～24%之間。約有18%的患者出現(xiàn)口干及眼干健康搜索。黏膜潰瘍較SLE發(fā)生率低，均在 3%～13%左右。雙手彌漫腫脹及皮下結(jié)節(jié)也有報道。關(guān)節(jié)及肌肉病變 2.關(guān)節(jié)及肌肉病變。此病變較為常見。約37%～80%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，平均發(fā)生率為55%，而關(guān)節(jié)炎的平均發(fā)生率為42%。多為非侵襲性多關(guān)節(jié)炎，很少有發(fā)生關(guān)節(jié)破壞畸形者。可累及全身各大小關(guān)節(jié)，包括指間關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)下頜關(guān)節(jié)等，但以大關(guān)節(jié)炎更為常見?？砂橛谐拷?，但多半時間較短。關(guān)節(jié)滑液檢查多提示為炎性滲出液，細胞數(shù)少，蛋白含量高時可呈黃色，細菌培養(yǎng)為陰性。 肌肉受累多見多表現(xiàn)為四肢近端肌群的肌痛和肌無力。個別報道甚至可出現(xiàn)肌酶輕中度升高但肌電圖無異?；蜉p度肌源性損害，肌活檢無明顯異常，不符合肌炎或其他結(jié)締組織病的診斷標準。血管炎雷諾現(xiàn)象 3.血管炎雷諾現(xiàn)象是UCTD最常見健康搜索的臨床表現(xiàn)之一見于約50%的患者，并可能作為惟一的臨床癥狀持續(xù)多年表現(xiàn)為發(fā)作性肢端蒼白、青紫和潮紅，伴局部疼痛或麻木發(fā)作前多有受涼或情緒激動等誘因，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘后逐漸緩解小動脈痙攣是其病理基礎(chǔ)。長期頻繁發(fā)作者可出現(xiàn)局部軟組織萎縮壞死等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)肢端骨吸收。 另外，約有5%的患者可出現(xiàn)高血壓，影像學檢查局部血管壁有增生或狹窄重要臟器血管炎如心臟血管炎、腎動脈狹窄、動靜脈栓塞等、。肺及心臟病變 4.肺及心臟病變。漿膜炎最為常見，但發(fā)生率較SLE稍低，約11%，可表現(xiàn)為胸腔積液、心包積液或兩者同時出現(xiàn)。病情輕重程度不等，輕癥者可無明顯臨床表現(xiàn)，嚴重者甚至可出現(xiàn)心臟壓塞漿膜腔穿刺檢查常提示為漏出液，抗核抗體可呈陽性。 其他肺部表現(xiàn)還有肺間質(zhì)纖維化和間質(zhì)性肺炎等少見表現(xiàn)如內(nèi)源性類脂性肺炎。肺間質(zhì)纖維化多起病隱匿，表現(xiàn)為進行性呼吸困難，X線檢查可見肺紋理增粗、紊亂肺功能提示彌散功能減低。運動肺功能和胸部高分辨率CT較為敏感，可協(xié)助早期診斷。 心臟病變可累及心臟全層，包括心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜炎等臨床有胸悶心悸呼吸困難等癥狀，心電圖可有各種心律失常及ST-T改變等。血液系統(tǒng)病變 5.血液系統(tǒng)病變。約20%的患者有此病變可表現(xiàn)為白細胞、血小板減少及貧血以白細胞中度降低和非溶血性貧血最為常見健康搜索。約7%的患者出現(xiàn)血小板減少，且可相當嚴重。個別病例有明顯出血傾向，甚至造成死亡。溶血性貧血少見，多為慢性病性貧血和缺鐵性貧血。全血細胞減少也可見。腎損害 6.腎損害發(fā)生率在11%左右，在伴盤狀紅斑及ANA陰性的患者較為少見。臨床表現(xiàn)可有水腫、高血壓蛋白尿、血尿和血清肌酐水平升高等，但很少有造成嚴重腎功能不全者。其他神經(jīng)系統(tǒng)損害 7.其他神經(jīng)系統(tǒng)損害少見，可表現(xiàn)為偏頭痛、抽搐行為異常和幻覺等精神病癥狀也可出現(xiàn)器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，如外周神經(jīng)炎、頭痛、偏盲、感覺和活動障礙等。并發(fā)癥 1.雷諾現(xiàn)象長期頻繁發(fā)作者可出現(xiàn)局部軟組織萎縮壞死等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)肢端骨吸收約有5%的患者可出現(xiàn)高血壓，還可出現(xiàn)重要臟器血管炎如心臟血管炎、腎動脈狹窄動靜脈栓塞等。 2.胸腔積液、心包積液或兩者同時并發(fā)。 3.個別病例有明顯出血傾向，甚至造成死亡。

本病具有某些結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)，但又不符合任何一種特定疾病的診斷標準。它可能屬于某一種彌漫性結(jié)締組織病的早期階段或頓挫型，在部分患者也可能健康搜索是一種獨立的疾病。簡介 未分化結(jié)締組織病(undifferentiatedconnectivetissuedisease，UCTD)已被人們所認識。本病具有某些結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)，但又不符合任何一種特定疾病的診斷標準。它可能屬于某一種彌漫性結(jié)締組織病的早期階段或頓挫型，在部分患者也可能健康搜索是一種獨立的疾病。未發(fā)現(xiàn)UCTD有特征性的臨床表現(xiàn)和特異性的實驗室指標。UCTD的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，本病是否為另一種結(jié)締組織病仍需學術(shù)界的進一步研究。UCTD的概念最早由LeRoy等在1980年提出。但是，直至1989年以后，相關(guān)的臨床研究才逐漸增多。有人稱之為隱匿性狼瘡、不全型或頓挫型狼瘡、早期未分化結(jié)締組織病和未分化結(jié)締組織綜合征等各研究者推薦的診斷標準也不完全一致。國外對本病的臨床特征實驗室異常及其轉(zhuǎn)歸進行了較多的研究。流行病學 中國外尚無未分化結(jié)締組織病的流行病學調(diào)查資料初步的臨床研究顯示，UCTD并不少見，應(yīng)當引起臨床醫(yī)生尤其是風濕病專科醫(yī)生的充分重視。已發(fā)表的臨床研究表明，UCTD發(fā)病年齡多在18～67歲之間，育齡期女性多見。性別與發(fā)病有關(guān)，男女比例為1∶4～1∶6。本病可見于所有種族。國外的一些研究認為，在白色人種中的發(fā)病率可能較高。 由于選擇的研究對象不同，文獻報道的UCTD患病率也有很大差異。1991年，Alarcon等報道在病程小于1年健康搜索的410例結(jié)締組織病患者中52%(213例)符合早期未分化結(jié)締組織病(EUCTD)。Mosca等統(tǒng)計了1979～1998年就診的91例結(jié)締組織病患者，其中約20%左右的患者符合UCTD，患病率明顯低于前者的研究結(jié)果其原因可能與該兩項研究中人選病例的診斷標準及病程不同等有關(guān)。在Alarcon等的研究中患者的病程均小于12個月，且多無特異性的臨床表現(xiàn)，部分患者ANA陰性，多關(guān)節(jié)炎為主的患者中有10%在1年內(nèi)完全緩解。因此，最初診斷UCTD的部分患者可能為某種類型的關(guān)節(jié)炎患者。病因不明 UCTD的病因不明，相關(guān)研究亦較少但有一些研究者認為，部分UCTD可能是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)或系統(tǒng)性硬化。(SSc)的早期階段。因此其病因應(yīng)與這兩種疾病相同。研究提示本病的發(fā)生可能是一些環(huán)境因素如長期接觸化學試劑等作用于易感個體的結(jié)果。在其發(fā)病過程中，環(huán)境和遺傳因素均占有重要地位。在1998年Lacey等人對205例UCTD患者及2095例正常人對照進行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)205例女性 UCTD患者中，25%(52/205)的研究對象有明確的化學溶劑接觸史，而種族構(gòu)成、受教育程度、婚姻經(jīng)濟狀況和煙酒嗜好等因素匹配的2095例對照中僅有17%(364/2095)有明確的化學溶劑接觸史。通過病史的詳細研究發(fā)現(xiàn)，化學試劑、美容產(chǎn)品、藥物、橡膠制品、油漆及顏料等與UCTD發(fā)病顯著相關(guān)。接觸油漆、清洗劑和松節(jié)油等也可能與UCTD發(fā)病有關(guān)。Lacey等的研究進一步提示，導管、人工關(guān)節(jié)和矯形手術(shù)的金屬固定支架等醫(yī)用植入物也可增加發(fā)病風險。以上研究均提示環(huán)境因素在UCTD的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用。發(fā)病機制 與多數(shù)結(jié)締組織病一樣，UCTD的發(fā)生也有一定的遺傳基礎(chǔ)。一些研究表明，部分患者有自身免疫病家族史。1988年Ganczarczyk等比較了22例UCTD患者和211例SLE的HLA亞型，發(fā)現(xiàn)UCTD患者HLA-B8及HLA-DR3亞型的陽性率較正常人明顯升高。而最終進展為SLE的7例患者的HLA-DR1亞型陽性率較正常人明顯降低與SLE患者類似。提示HLA-DR1亞型可能是抗UCTD基因。 Mosca等的研究發(fā)現(xiàn)UCTD患者在妊娠期復(fù)發(fā)率增加。在22例研究對象中，有6例(24%)在妊娠期間病情復(fù)發(fā)或加重，而對照組中僅有7%的患者病情出現(xiàn)反復(fù)。因此性激素水平的變化或雌孕激素比例失衡很可能與本病的發(fā)生有關(guān)。

摘自：默沙東的默克家庭診療手冊。http://www.msdchina.com.cn/home/index.html 關(guān)節(jié)、肌肉、骨、軟骨和肌腱的疾病被稱為結(jié)締組織疾病，因為上述結(jié)構(gòu)包含了大量的結(jié)締組織。然而，許多結(jié)締組織疾病實際上又是一類自身免疫性疾病，因為這類疾病涉 及免疫反應(yīng)，即結(jié)締組織激發(fā)了免疫系統(tǒng)來對抗自身組織并產(chǎn)生異常抗體附著在這些組織上 （自身性抗體）（見第167節(jié)）。 免疫反應(yīng)是以炎癥為特征的，這種炎癥在正常情況下代表了組織的修復(fù)過程，在修復(fù)完成后炎癥自行消退。然而，自身免疫性疾病的炎癥是一種慢性炎癥，往往導致正常組織的損害，正如類風濕性關(guān)節(jié)炎的慢性炎癥造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞?？赡苁且驗檠装Y被循環(huán)在血液中的抗體所激發(fā)，所以在類風濕性關(guān)節(jié)炎和其他許多自身免疫性疾病，炎癥可波及多個關(guān)節(jié)。 在關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍的結(jié)締組織以及在身體其他部位的結(jié)締組織都可能發(fā)炎。肌肉、心臟周圍的心包膜、肺的外膜（胸膜）、甚至大腦表面的腦膜都可能受到炎癥的侵襲。癥狀的類型和嚴重程度取決于受累器官。 . 診斷 每一種自身免疫性疾病的診斷主要根據(jù)特征性的癥狀、體檢以及實驗室檢查的結(jié)果。有時一種疾病的癥狀與另一種疾病的癥狀太相似以致無法確診，這就容易誤診為鑒別困難的結(jié)締組織疾病或其他相似的疾病。 貧血（紅細胞數(shù)量不足）（見第154節(jié)）經(jīng)常伴有結(jié)締組織疾病。 紅細胞沉降率，是指盛血試管中紅細胞沉降到試管底部的速率。此類疾病患者的紅細胞沉降率往往高于正常，提示此癥正處在活躍期。在癥狀輕微時，監(jiān)測沉降率的高低可判斷疾病是否活躍。 在某些結(jié)締組織疾病，血中可查到異?？贵w。如果抗體對某種疾病具有特異性，診斷就比較容易。 如抗雙鏈DNA抗體的出現(xiàn)幾乎不排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷。然而，對大多數(shù)疾病而言，抗體是非特異性的，正如70％的類風濕性關(guān)節(jié)炎的患者有類風濕因子這種抗體，30％的病人則沒有，而該抗體又可出現(xiàn)在其他疾病。在這種情況下，實驗室的檢查結(jié)果只能給診斷提供參考，但不能幫助確診某種疾病。 當某種結(jié)締組織疾病累及一個特定的組織或器官時，醫(yī)生可通過活檢獲取組織樣本并在顯微鏡下觀察組織變化，這樣可以確診或監(jiān)測疾病的過程。 治療 根據(jù)疾病的類型和嚴重程度，采取不同的治療方法。藥物治療主要針對減輕炎癥反應(yīng)。當炎癥引起嚴重的癥狀或最終導致致命時，應(yīng)盡早開始積極地治療。 減輕炎癥的藥物包括非類固醇抗炎藥（NSAID），如阿司匹林和布洛芬，可用于癥狀輕或小發(fā)作時，能緩解疼痛。一些非類固醇抗炎藥可自行購買，但為了控制自身免疫性疾病需大劑量使用時必須有醫(yī)生處方。最常見的副作用是胃腸不適，在短時間內(nèi)服用此類藥物，劑量適當時不適癥狀輕微，但是，長時間大劑量服用此類藥物所引起的副作用是嚴重的(編者注：切莫輕信偏方秘方，很多偏方秘方中隨意添加各種西藥，造成用藥劑量和時間都不可控，最終造成嚴重后果。不是說中藥不能添加西藥，但是，隨意添加肯定不行)。 皮質(zhì)類固醇激素是天然激素的合成物，是非常強有力的抗炎藥物，可通過注射或口服給藥。強的松是最廣泛使用的口服皮質(zhì)類固醇激素。在炎癥被大劑量的激素控制后，可持續(xù)使用數(shù)月或數(shù)年小劑量的激素。與非類固醇抗炎藥相比，激素會產(chǎn)生更多更嚴重的副作用，如高血糖、感染、骨質(zhì)疏松、水潴留和皮膚變薄、變脆。為避免這些副作用，尤其在長期服用時，應(yīng)使用最小有效劑量（編者注：激素撤減一定要在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生監(jiān)控下進行。大多數(shù)患者希望盡早把藥物撤減下來。但是，往往事與愿違，過快的撤減和不恰當?shù)臏p藥甚至停藥會導致病情爆發(fā)，嚴重者可以危及生命）。 免疫抑制藥物，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺等，可用來抑制免疫反應(yīng)，從而減輕炎癥。這些藥物，有的是用來治療癌癥的，有潛在的副作用，長期使用硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺有增加患惡性腫瘤的風險。有些免疫抑制劑可造成生殖功能障礙。因為免疫系統(tǒng)被抑制，普通感染也會迅速擴散威脅生命。因而，大多數(shù)治療有效的免疫抑制劑一般使用在嚴重病例。

未分化結(jié)締組織?。║CTD）是指按當今已知的結(jié)締組織病診斷（或分類）標準和檢查手段、難以歸屬于某一特定的結(jié)締組織病。臨床表現(xiàn) 患者具有結(jié)締組織病常見的癥狀：多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、肌炎、血管炎、漿膜炎、肺間質(zhì)變等，及血清免疫學等檢查常有抗核抗體、類風濕因子或LE細胞陽性，免疫球蛋白增高等。就某個體而言，他具有臨床上SLE、RA、PSS或PM／DM等結(jié)締組織病的常見癥狀，但不存在與這些疾病相關(guān)的特異性抗體，亦不符合其獨特疾病，（如SLE，RA，PSS，PM／DM或MCTD）的診斷標準。臨床癥狀可能是某一獨特疾病的早期表現(xiàn)，隨著疾病的進展可以演變成某一確定的結(jié)締組織病，或維持這些癥狀很長的時間不變，或治療后癥狀減輕、好轉(zhuǎn)或消失。所以把臨床上診斷不明的結(jié)締組織病稱這為UCTD。診斷; 在作出UCTD診斷之前，必須詳細詢問病史、全面的體格檢查和必要的實驗室儉查。以避免漏診、誤診而延誤治療。 1、對于雷諾現(xiàn)象，要分析是一孤立癥狀，抑或某種結(jié)締組織病的一部分，應(yīng)進一步檢查ANA，抗dsDNA 抗體，抗休Sd-70抗體和抗著絲點抗體等。 2、對于多關(guān)節(jié)炎的患者，如ANA陰性，類風濕因子陰性，且又無關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變，應(yīng)密切隨訪。 3、對于有溶血性貧血或血小板減少，伴有腎小球腎炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的年輕女性，要高度警惕SLE，進一步檢測ANA，抗dsDNA和抗Sm抗體。 4、對有指端皮膚增厚、變粗、變緊、手關(guān)節(jié)腫脹者，應(yīng)檢查心、肺、腸道、腎等有無病變，并檢查抗Scl-70和抗著絲點抗體等。肌炎是許多結(jié)締組織病中的常見癥狀．但在PM／DM中更多見，應(yīng)及時進行肌酶譜、肌電圖檢查，必要時作肌活檢以除外PM。 總之，在診斷UCTD前，作詳細和必要的檢查，弄清這些臨床表現(xiàn)和免疫學異常是否為某一疾病的部分表現(xiàn)或早期表現(xiàn)。有人提出，因MCTD遲早會分化，故應(yīng)把MCTD列入UCTD范圍。我們認為，MCTD有其獨有的診斷標準，把它從UCTD中區(qū)分出來，進一步追隨觀察，有利于了解和探索結(jié)締組織病的發(fā)病機制。治療 UCTD的治療一般予以對癥治療，必要時以少量激素，抑或免疫抑制劑治療。密切隨訪其分化與否，更為重要。相信隨臨床免疫學和分子生物免疫學進展，UCTD可能是某一獨特的結(jié)締組織病的一個亞型，或另一個新型的獨立的結(jié)締組織病。