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2022年12月10日
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梁家輝主治醫(yī)師 深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院 內(nèi)科 小腿傷筋醫(yī)案【病者】全女士，51歲，2020年3月22日門診【病名】傷筋；肌肉攣縮【病因】陰血虧虛，加之瘀血阻滯，新血不生，筋脈失濡，至筋肉攣縮?！景Y候】患者2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左小腿疼痛，乏力，腓腸肌尤甚，夜晚加重，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)論怎么放置腿部疼痛均不能緩解，影響睡眠，多方求醫(yī)均未能緩解，偶有脘腹疼痛，納食可，二便調(diào)，睡眠不佳。舌質(zhì)紅，舌下脈絡(luò)瘀阻，舌苔白膩，脈細(xì)弦。49歲已停經(jīng)。【療法】調(diào)和肝脾，緩急止痛。芍藥甘草湯加減?！咎幏健可炙幐什轀訙p。白芍甘草牛膝共4劑，每日一劑，水煎早晚服用，每次200ml【二診】4月3日復(fù)診：自述服用藥物第2天，左小腿疼痛，乏力消失，前2日無(wú)明顯誘因下，夜間出現(xiàn)左小腿疼痛，疼痛感較前減輕，納食可，二便調(diào)，睡眠不佳。舌質(zhì)紅，舌下脈絡(luò)瘀阻，舌苔白膩，脈細(xì)弦。【二方】芍藥甘草湯加減。增加芍藥用量。白芍甘草牛膝共5劑，每日一劑，水煎早晚服用，每次200ml【回訪】上方加減再服用5劑后，回訪患者自述：左小腿疼痛痊愈，無(wú)乏力等不適感，納食可，二便調(diào)，睡眠較前好轉(zhuǎn)。【效果】總共服用9劑藥后諸癥痊愈，指導(dǎo)飲食運(yùn)動(dòng)，舒暢情志，以善后?！景础炕颊吣赀^(guò)五十，已絕經(jīng)，《素問(wèn).上古天真論》“...七七任脈虛，太沖脈衰少，天葵竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！标幯澨?，加之瘀血阻滯，新血不生，筋脈失濡，則表現(xiàn)為小腿疼痛，乏力，腓腸肌尤甚，夜晚加重；陰血虧虛，陽(yáng)不附陰，陰陽(yáng)失交則眠差。究其根本為陰血虧虛，筋脈失濡所致，方以芍藥甘草湯加減，以調(diào)和肝脾，緩急止痛。服用9劑藥后，困擾患者多日的腿痛，藥到病除。《傷寒論》認(rèn)為，芍藥甘草湯與之，“其腳即伸”，可見(jiàn)張仲景對(duì)此方藥解除肌肉攣急的作用是相當(dāng)肯定的，體現(xiàn)了《傷寒論》的“有是證，用是方”、“方證對(duì)應(yīng)”的診療思維。失眠科梁家輝醫(yī)生，純中醫(yī)治療失眠。2022年06月14日1505
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 肌肉痙攣是一種速度依賴性的肌張力增高，肌肉過(guò)度活動(dòng)的表現(xiàn)形式之一，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征(upper motoneumn svndrome，UMN)的常見(jiàn)表現(xiàn)。肌肉痙攣可對(duì)患者造成不良影響，例如肌肉過(guò)度活躍導(dǎo)致拮抗肌聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，肌痙攣導(dǎo)致肌肉和肌腱攣縮等．最終可導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙和生存質(zhì)量下降。A型肉毒毒素(Botulinum toxin，BTX-A)可改善肌肉痙攣，因而糾正肌肉失衡。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科王茂德西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科王茂德作用機(jī)制肉毒素（BTX）的藥理作用在19世紀(jì)末被發(fā)現(xiàn)。它是一種作用強(qiáng)大的神經(jīng)毒素，從厭氧肉毒桿菌中提煉，其麻痹作用是阻斷神經(jīng)肌肉接頭的興奮性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致化學(xué)去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹。肉毒毒素確實(shí)能引起人和動(dòng)物中毒，且死亡率很高，但臨床應(yīng)用的劑量很小。肉毒毒素在人類的半數(shù)致死量（SD50）約為3000U，而文獻(xiàn)報(bào)道人體肉毒毒素注射劑量一般不超過(guò)600U，罕見(jiàn)有超過(guò)1000U的報(bào)道，因此其安全性還是比較高的。BTX依其毒性和抗原性的不同，分為A-G7型。BTX-A毒力最強(qiáng)、穩(wěn)定，易于生產(chǎn)、提純和精制。BTX-A局部注射后在肌肉彌散，其中的神經(jīng)毒分子選擇性地高親和力地迅速與神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能突觸前受體結(jié)合，抑制周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起肌肉的可逆性松弛性麻痹，以此降低肌肉的緊張度。臨床應(yīng)用BTX-A緩解肌肉痙攣的臨床應(yīng)用已超過(guò)30年，并取得了良好的臨床療效，證實(shí)其能有效降低局部肌張力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善步態(tài)、姿勢(shì)等，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。近年來(lái)其適應(yīng)范圍更加廣泛。肉毒素用于肌肉注射，對(duì)于表淺大塊的肌肉可直接采用徒手定位注射技術(shù)，而對(duì)深部精細(xì)復(fù)雜及定位困難的肌肉可應(yīng)用肌電圖，電刺激或超聲等引導(dǎo)。有研究認(rèn)為，在電刺激引導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)點(diǎn)注射能增加肉毒素的合理分布而提高療效。適應(yīng)癥BTX-A臨床上最常用于局部痙攣的緩解治療，其適應(yīng)癥如下：局部肌張力障礙：眼肌痙攣、面肌痙攣、Meige綜合征、痙攣性斜頸、書寫痙攣、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)、緊張性頭痛等。痙攣狀態(tài)：腦卒中、腦外傷、多發(fā)性硬化、脊髓損傷、兒童腦癱后的肢體痙攣狀態(tài)。腦卒中：大量研究表明，BTX-A能降低肌肉強(qiáng)直程度（改良Ashworth評(píng)分變化在0.8-2.0），用于治療腦卒中慢性期患者的上肢痙攣(各種分期)，可使其被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善約3-4個(gè)月，減輕腦卒中患者肘、腕和指的肌肉痙攣。多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)：伴下肢嚴(yán)重痙攣狀態(tài)的MS患者，常出現(xiàn)股內(nèi)收肌痙攣模式，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)范圍減少，疼痛增加，痙攣，功能喪失而干擾步態(tài)和坐姿，經(jīng)在內(nèi)收肌群注射BTx-A治療后，有助于減弱痙攣程度，患者生活照料得到改善。腦外傷：對(duì)于腦外傷引起的足下垂和足內(nèi)翻，注射BTX-A于痙攣肌群(腓腸肌，比目魚肌和脛骨后肌)，有助于改善患者的步速，步頻和步長(zhǎng)。此外，用BTX-A治療手指屈曲痙攣也是可行而有效的。腦癱：痙攣是腦癱的主要問(wèn)題，可繼發(fā)攣縮。應(yīng)用肉毒素治療腦癱是近年來(lái)的熱點(diǎn)。BTX-A在糾正運(yùn)動(dòng)不平衡，改善功能位和步態(tài)等方面有潛在的應(yīng)用價(jià)值。聯(lián)合治療：臨床上，神經(jīng)溶解藥物和肉毒素可以被聯(lián)合應(yīng)用，前者可用于大塊的鄰近的肌肉，后者可選擇性地注射于遠(yuǎn)端肌肉。劑量選擇A型肉毒毒素使用說(shuō)明書中的劑量是比較安全的劑量范圍，但在具體應(yīng)用時(shí)使用者的臨床經(jīng)驗(yàn)也很重要。有時(shí)，安全劑量在某些情況下可能偏大，例如，腓腸肌的劑量100U是安全劑量，但對(duì)腦損傷（如腦卒中或顱腦外傷）慢性期患者，由于長(zhǎng)期制動(dòng)、肌肉萎縮，100U劑量就比較大了；而對(duì)于肥胖者，100U的劑量可能偏少。因此，在參考說(shuō)明中推薦劑量時(shí)，還需要考慮到患者自身因素。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，建議選擇的劑量稍微保守一些。注意事項(xiàng)1、為減少副作用，BTX-A治療必須在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行；2、肌肉注射點(diǎn)不是越多越好，應(yīng)有針對(duì)性的精選注射點(diǎn)；3、切不可因療效欠佳而在短期內(nèi)多次重復(fù)注射；4、BTX-A注射是CP康復(fù)訓(xùn)練的一種輔助療法，結(jié)合PT、矯形器和夾板的應(yīng)用，可能會(huì)獲得最佳效果；5、在治療痙攣性斜頸病患者時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行與斜頸運(yùn)動(dòng)相關(guān)聯(lián)的輔助肌肉注射(必要時(shí)雙側(cè)注射)；6、在治療痙攣肌的同時(shí)，注意訓(xùn)練長(zhǎng)期處于拉伸狀態(tài)的拮抗??；7、應(yīng)向患者及其家屬充分解釋此項(xiàng)治療的適應(yīng)證、副作用及療效持續(xù)時(shí)間，爭(zhēng)取醫(yī)患雙方正向互動(dòng)。2020年05月15日2496
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2020年04月06日13450
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劉俊主任醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院南院 肢體（手足）顯微外科 大家好，我是郴州市第一人民醫(yī)院的劉娟大夫，今天我給大家科普一種無(wú)雪無(wú)動(dòng)的手術(shù)方式，這是以全身性痙攣，是為例，展示這種手術(shù)治療方法缺血性肌攣縮這種疾病主要是肢體受到外傷，以后血管損傷導(dǎo)致肌肉缺血，后期產(chǎn)生肌肉的攣縮，使我們的手指產(chǎn)生了畸形，在前臂卻表現(xiàn)為屈枉曲子的身子啊，深網(wǎng)這個(gè)活動(dòng)就會(huì)受到限制。 患者必須要通過(guò)手術(shù)給他治療主要的方法就是松解或者延長(zhǎng)它的機(jī)械抓緊把那個(gè)手法。 那么把這個(gè)水管直接它就升值了，表示這個(gè)接管了啊，這里面。 他現(xiàn)在給他做一個(gè)玩家是無(wú)血無(wú)痛的局嗎啊，只是一些藥物里面加了一些止血的，然后我們現(xiàn)在嗯已經(jīng)切開(kāi)了，看到?jīng)]血了，我們把它切開(kāi)了，這就是吳雪吳雪吳雪你看對(duì)不對(duì)。 啊，不錯(cuò)啊，這就是皇室患者在做手術(shù)的時(shí)候，他沒(méi)有疼痛也沒(méi)有出血。 更主要的是保留了他手指的運(yùn)動(dòng)做完手術(shù)以后醫(yī)生通過(guò)他手指的運(yùn)動(dòng)來(lái)檢查他術(shù)后是否達(dá)到了準(zhǔn)確的位置，從而達(dá)到最滿意的治療效果。2020年03月17日1055
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胡稷杰主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 人類的腿肚子，也就是小腿的腓腸肌——常說(shuō)的“大筋”所在位置，很容易因?yàn)楦鞣N原因發(fā)生不可逆攣縮——也就是腓腸肌攣縮癥，往往伴發(fā)于平足癥、踇外翻、馬蹄高弓足、陳舊踝關(guān)節(jié)骨折等，是足踝常見(jiàn)病。下面胡一刀醫(yī)生給大家扒一扒小腿拉筋那些事兒。什么是腓腸肌攣縮癥？首先要告訴大家，我們常說(shuō)的腓腸肌攣縮屬于非痙攣性腓腸肌攣縮，和我們?nèi)粘Ｉ畛Ｕf(shuō)的小腿“抽筋”不是一回事。非痙攣性腓腸肌攣縮是指無(wú)支配小腿區(qū)域的神經(jīng)的病變且無(wú)小腿肌肉本身病變情況下，發(fā)生的單純小腿腓腸肌短縮，屬于功能性疾病。這種疾病是因?yàn)樾⊥燃∪鈹伩s，限制了患者在步行過(guò)程中膝蓋的伸展功能以及踝關(guān)節(jié)背伸也就是腳往上翹的功能，常常會(huì)導(dǎo)致患者走路異常、小腿肌肉張力的異常、小腿肌肉力量不平衡甚至肌肉無(wú)力等癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在加重時(shí)候，足踝部會(huì)伴發(fā)多種繼發(fā)性問(wèn)題，如跟痛癥、足底跖筋膜炎、平足癥、馬蹄足、膝反屈、糖尿病足潰瘍、跖痛癥、中足及外足疼痛、前中足關(guān)節(jié)炎、拇外翻或神經(jīng)卡壓等。在兒童患者中，這種癥狀往往與先天性馬蹄足、小兒麻痹或者腦性癱瘓疾病相關(guān)。如何診斷？如何預(yù)防？我們常用一個(gè)簡(jiǎn)單的查體來(lái)判斷是否有踝關(guān)節(jié)背伸實(shí)驗(yàn)：又稱跟腱腓腸肌試驗(yàn)（Silfverskiold試驗(yàn)），如果是單純跟腱攣縮，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸(伸膝)小于10°，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸(屈膝90°)小于10°；如果是腓腸肌攣縮踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸(伸膝)小于10°踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸(屈膝90°)大于10°。如圖1，2所示圖1 圖2保守治療：中國(guó)有句俗話，筋拉一寸，壽長(zhǎng)十年。老祖宗千百年傳下的話，壽長(zhǎng)十年不一定有，但是強(qiáng)身健體防病治病確實(shí)有一定科學(xué)依據(jù)。尤其是針對(duì)腓腸肌攣縮，自身的功能鍛煉肯定是第一位的。各類保守治療包括康復(fù)鍛煉（拉伸腓腸肌、足底筋膜拉伸、康復(fù)鍛煉鞋墊等等）、體外沖擊波治療、針灸治療等?？蓞⒖己坏夺t(yī)生科普文章“足踝受傷做了手術(shù)/打了石膏，關(guān)節(jié)僵硬不靈活，怎么辦？？？”鍛煉沒(méi)效果？微創(chuàng)手術(shù)目前外科治療非痙攣性腓腸肌攣縮方法主要包括：跟腱延長(zhǎng)術(shù)、內(nèi)鏡下的腓腸肌松解術(shù)、Baunmann術(shù)、Stayer術(shù)以及開(kāi)放性腓腸肌松解術(shù)、超聲介導(dǎo)下的微創(chuàng)腓腸肌松解術(shù)等等。早在1800年就有學(xué)者就提出以手術(shù)治療該種疾病，且分別在1913年、1924年、1950年提出了不同的術(shù)式，而在1970年后被應(yīng)用于馬蹄足的治療。不同術(shù)式優(yōu)劣勢(shì)分別不同，術(shù)后主要可能的并發(fā)癥主要為瘢痕問(wèn)題、術(shù)后創(chuàng)面愈合問(wèn)題以及感染、神經(jīng)損傷等問(wèn)題。手術(shù)的主要原理均為松解小腿后側(cè)肌群，減輕或解除腓腸肌痙攣，恢復(fù)患者小腿肌肉張力，從而恢復(fù)患者步態(tài)及足部負(fù)重。以此緩解患者癥狀（圖3）。近年來(lái)利用無(wú)水關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行腓腸肌松解由于損傷小，而日益受到足踝外科醫(yī)生和患者的推崇。胡一刀醫(yī)生所在南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科進(jìn)行鏡下或者非鏡下微創(chuàng)腓腸肌松解都具有豐富經(jīng)驗(yàn)。圖3常見(jiàn)不同平面的腓腸肌松解術(shù)的切口選擇圖4A圖4B圖4C 圖4A,B,C為內(nèi)鏡下腓腸肌攣縮松解術(shù)術(shù)后我們應(yīng)當(dāng)如何康復(fù)鍛煉？一般來(lái)說(shuō)腓腸肌松解手術(shù)都是伴隨其他足踝手術(shù)進(jìn)行。術(shù)后加壓包扎3-5天，將踝關(guān)節(jié)以支具固定于中立位（也有文獻(xiàn)說(shuō)是10度背伸）1-2周（也有文獻(xiàn)提議應(yīng)當(dāng)跖屈3周后再中立位固定3周，更換石膏或支具后就可以開(kāi)始負(fù)重，去除石膏再開(kāi)始鍛煉）。若行內(nèi)鏡下微創(chuàng)術(shù)式可術(shù)后3-5天下地穿平底鞋部分負(fù)重，若為切開(kāi)術(shù)式為1-2周后在疼痛忍受范圍內(nèi)穿行走靴部分負(fù)重、外出行走（若有骨性手術(shù)則需6周后開(kāi)始部分負(fù)重），4-6周后穿常規(guī)平底鞋負(fù)重行走，平均術(shù)后8周患者可恢復(fù)正常工作生活。常規(guī)術(shù)后1周逐步開(kāi)始跟腱拉伸訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，2天一次，伴足底跖筋膜炎患者繼續(xù)行足底筋膜拉伸訓(xùn)練。術(shù)后3周后，建議患者開(kāi)始踝關(guān)節(jié)彈性訓(xùn)練、足部力量鍛煉以及提踵訓(xùn)練（eccentric calf stretching excercise：臺(tái)階上雙足跟懸空，交替單足提腳跟），患者可以開(kāi)始低強(qiáng)度的鍛煉比如：游泳、騎自行車、空中漫步機(jī)等。術(shù)后6-8周后：患者應(yīng)當(dāng)復(fù)診來(lái)評(píng)估是否可以無(wú)限制參與各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。意外的療效松解腓腸肌能有效加強(qiáng)其他足踝病變的手術(shù)效果。很多女性患者反映做完該手術(shù)后“小腿肚”變細(xì)，實(shí)際上是由于腓腸肌表面腱膜松解之后肌腹不再收緊從而使腿型變得好看，起到了“美腿效果”。聲明：本文為面向公眾免費(fèi)科普文章，部分圖片來(lái)自公開(kāi)發(fā)表之免費(fèi)專業(yè)文獻(xiàn)。2018年12月12日15722
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