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2022年10月25日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 先天性肌無力綜合征(congenitalmyasthenicsyndrome，CMS)是以疲勞性肌無力為特征的一組遺傳性疾病。是由于神經(jīng)肌肉接頭的突觸前、突觸基膜和突觸后部分的遺傳缺陷,導(dǎo)致運動終板神經(jīng)肌肉接頭信息傳遞受損。CMS多發(fā)于嬰幼兒、兒童、以及青少年。主要臨床表現(xiàn)有四肢近端無力、眼肌麻痹、呼吸衰竭。根據(jù)CMS病變部位分為突觸前膜、突觸間隙、突觸后膜病變、糖基化缺陷和肌病重疊綜合征。國外報道CMS的發(fā)病率約9.2/1百萬，國內(nèi)暫時沒有此病流行病學(xué)數(shù)據(jù)。1.CMS病因發(fā)病機(jī)制是負(fù)責(zé)神經(jīng)肌肉信號傳遞的蛋白質(zhì)功能異常。根據(jù)基因突變導(dǎo)致蛋白異常的類型和位置分為4種類型，它們的病理機(jī)制也不同：編碼突觸前膜蛋白質(zhì)的基因突變(如ChAT綜合征)、編碼突觸間隙蛋白質(zhì)的基因突變(如ColQ綜合征)、編碼突觸后膜蛋白質(zhì)的基因突變(如AChR缺乏)、以及蛋白質(zhì)翻譯后糖基化缺陷和某些與疾病重疊的綜合征(如GFPT1)。2.CMS病癥CMS從出生到嬰幼兒期均可發(fā)病。主要表現(xiàn)為波動性肌肉無力、不耐疲勞、多分布于眼外肌、面肌、延髓、四肢和以及呼吸肌，嬰兒期甚至可能出現(xiàn)危及生命的呼吸暫停發(fā)作。單純的CMS綜合征主。要表現(xiàn)為骨骼肌無力，不伴有先天畸形。CMS中的糖基化缺陷和肌病重疊綜合征往往伴有先天發(fā)育異常。不同類型的臨床表現(xiàn)也有差異，比如ChAT綜合征，一般為出生后近端肌肉無力，膽堿酯酶抑制劑有效，嚴(yán)重者可出現(xiàn)突發(fā)的呼吸窘迫和延髓麻痹引起的呼吸暫停，可由應(yīng)激、寒冷、感染等誘發(fā)。ColQ綜合征，出生后或嬰兒期起病，可能出現(xiàn)比較嚴(yán)重、軸性分布的肌肉無力，但眼外肌可不受累。LAMB2綜合征，有病例報道因LAMB2錯義和移碼突變引起的Pierson綜合征，患者同時存在眼、腎發(fā)育的畸形。3.CMS檢查1、電生理檢查先天性肌無力綜合征的重復(fù)神經(jīng)電刺激表現(xiàn)為低頻電流重復(fù)刺激后出現(xiàn)波幅遞減，單纖維肌電圖(SFEMG)可見Jitter阻滯和增寬。在ChAT突變時，低頻重復(fù)電刺激(3Hz)可能缺乏遞減反應(yīng)，此時可以予10Hz進(jìn)行延長刺激或在刺激前進(jìn)行運動誘發(fā)，可引出遞減反應(yīng)。ColQ綜合征和慢通道綜合征中，因為突觸后膜持續(xù)興奮，給予單一電刺激，在第一個CMAP波后，出現(xiàn)一個重復(fù)CMAP波(R-CAMP)。2、基因檢測當(dāng)懷疑一種特定的臨床綜合征時，進(jìn)行Sanger測序可快速精確鎖定致病基因的突變。同時，當(dāng)鎖定一種特定的致病基因時，推薦進(jìn)行Sanger測序進(jìn)行家系驗證。當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時，可以選擇高通量測序方法對多種可能相關(guān)的基因進(jìn)行檢測篩查。采用全外顯子測序有可能發(fā)現(xiàn)未知的基因突變，但其致病性需要驗證，強(qiáng)調(diào)臨床和電生理資料對診斷是十分重要的。4.CMS診斷1.出生后或嬰幼兒起病，顱面部、四肢、軀干肌無力，常伴有類似重癥肌無力的癥狀，比如易疲勞、運動不耐受、晨輕暮重、膽堿酯酶抑制劑有效。可能伴有先天肌病樣表現(xiàn)或呼吸暫停發(fā)作。2.重復(fù)電刺激提示低頻刺激波幅遞減，或者運動后電刺激出現(xiàn)波幅遞減，SFEMG見Jitter增寬或阻滯；某些CMS單一電刺激后出現(xiàn)重復(fù)CMAP，但非全部CMS都出現(xiàn)；部分病例針極肌電圖可見肌源性損害。3.血清乙酰膽堿受體抗體和骨骼肌特異性酪氨酸受體激酶抗體陰性。4.免疫治療無效，當(dāng)表型特征提示先天性肌無力綜合征由特定基因突變引起時，針對特定基因的檢測具有診斷價值。對確診困難的病例，進(jìn)行多種相關(guān)基因的高通量測序可能有助于診斷，全外顯子組測序有可能識別出新的致病基因突變。5.CMS治療目前尚無針對病因的有效治療，主要以緩解病癥給予藥物治療、物理治療、以及呼吸治療。1、藥物治療藥治療就是醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況給出相應(yīng)的緩解肌無力癥狀的藥物，但是藥物只能起到一個緩解的作用，并不能使先天性肌無力綜合癥完全康復(fù)。2、物理治療對于先天性肌無力綜合癥的患者，可以通過按摩相應(yīng)肌肉進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動來緩解。3、呼吸治療由于先天性肌無力綜合癥容易發(fā)生在患者孩童時期，易出現(xiàn)呼吸肌無力等情況，所以這個時候我們可以為患者安排好呼吸機(jī)。另外，成年人發(fā)病的時候也容易表現(xiàn)呼吸困難，所以我們要時刻留意患者的肺部情況，一旦出現(xiàn)昏厥，肺部感染，呼吸困難等情況要及時通過呼吸管理來治療。6.治療藥物由于CMS的致病基因不同，所以目前還沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，因為證明對一種CMS有效的藥物對另一種CMS可能無效甚至有害，一般都是根據(jù)各個醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和患者情況制定個性化的用藥方案。GFPT1：膽堿酯酶抑制劑、3,4-DAPGMPPB：膽堿酯酶抑制劑、沙丁胺醇ChAT：膽堿酯酶抑制劑(呼吸暫停監(jiān)測)ColQ：麻黃堿沙丁胺醇(膽堿酯酶抑制劑類禁忌)AChR缺陷：膽堿酯酶抑制劑、3,4-DAP(麻黃堿或沙丁胺醇可能有效)Rapsyn：膽堿酯酶抑制劑、3,4-DAP(麻黃堿或沙丁胺醇可能有效)慢通道：氟西汀、奎尼丁(膽堿酯酶抑制劑類禁忌)快通道：膽堿酯酶抑制劑、3,4-DAPDok-7(麻黃堿沙丁胺醇膽堿酯酶抑制劑類禁忌)相關(guān)診療機(jī)構(gòu)和專家01醫(yī)學(xué)博士北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科戴毅醫(yī)學(xué)博士、北卡羅萊納大學(xué)訪問學(xué)者北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，神經(jīng)科主任助理以基因組醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)觀點，診治神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在遺傳性神經(jīng)肌肉?。ㄏ忍煨约I養(yǎng)不良、先天性肌病、脊肌萎縮癥等）診治方面積累了豐富經(jīng)驗。02北京大學(xué)第一醫(yī)院袁云主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師擅長神經(jīng)內(nèi)科的疑難病診斷和治療，特別是周圍神經(jīng)病、骨骼肌疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。先天性肌無力綜合征是一種比較罕見的具有遺傳性質(zhì)的疾病，根據(jù)不同的致病基因采用不同的治療方案，配合相應(yīng)的治療藥物，才能夠達(dá)到一個比較好的效果。需要注意的是在治療的過程中，要時刻監(jiān)測患者的各項生命體征是否處于一個正常的狀況，如果發(fā)現(xiàn)不良的癥狀，一定要及時就醫(yī)。2022年07月14日1004
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吳士文主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)內(nèi)科 其處理與重癥肌無力相似。與惡性腫瘤（典型的是小細(xì)胞肺癌）相關(guān)的肌無力，可以在成功治療腫瘤后得到改善或消失，而且隨腫瘤復(fù)發(fā)而復(fù)發(fā)。吡啶斯的明可使癥狀改善，口服3，4-二氨基吡啶增至100mg/d效果更好，盡管它能引起末梢和口周感覺異常（這兩種藥可以合用）。免疫抑制劑治療的方法與全身型重癥肌無力很相似。1） 沷尼松龍： — 口服開始，以1.5mg/kg的劑量隔日口服，或100mg隔日口服，哪一種劑量低用哪一種 — 逐漸減量尋找能夠控制癥狀的較小劑量2）硫唑嘌呤 — 因其起效緩慢，最好避免使用于小細(xì)胞肺癌相關(guān)性肌無力 — 用于非癌癥患者，每天2.5mg/kg用于重癥肌無力。3）其它免疫抑制劑： — 對于肌無力，其它藥物的作用可能比硫唑嘌呤快，所以更多用于腫瘤相關(guān)性疾病。4）當(dāng)嚴(yán)重?zé)o力時可用靜脈用免疫球蛋白和血漿交換，但比重癥肌無力效果差。2009年01月31日8120
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