一、什么是肝衰竭？ | 癥狀 當(dāng)受到多種因素（如病毒、酒精、藥物等）引起嚴(yán)重?fù)p害時，肝細(xì)胞會發(fā)生大量壞死，導(dǎo)致上述功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償。進(jìn)而出現(xiàn)出血、皮膚顏色發(fā)黃（黃疸）、精神異常甚至昏迷（肝性腦?。┮约案顾龋覀兙头Q為肝衰竭。 肝功能衰竭，發(fā)生于許多嚴(yán)重的肝臟疾病過程中，病情兇險，病死率高。 | 分期 肝衰竭被分為四類，分別是： 急性肝衰竭（ALF）：起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭； 亞急性肝衰竭（SALF）：起病較急，發(fā)病15日-26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭臨床表現(xiàn)； 慢加急性(亞急性)肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性或亞急性肝功能失代償； 慢性肝衰竭（CLF）：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。 二、什么原因會導(dǎo)致肝衰竭？ 在我國，引起肝衰竭的首要病因是乙肝病毒（HBV），它引起的慢加急性（亞急性）肝衰竭最為常見。 但目前仍有15%的患者病因不明。 | 病因 肝衰竭的常見原因包括： （1）病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型等）； （2）藥物及肝臟毒性物質(zhì)（化療藥物、乙醇）； （3）細(xì)菌或寄生蟲的感染； （4）妊娠急性脂肪肝； （5）自身免疫性肝病。 少見原因包括： （1）代謝相關(guān)疾?。ǜ味?fàn)詈俗冃浴⑦z傳性糖代謝障礙）； （2）缺血、缺氧； （3）肝臟腫瘤。 三、遇上肝衰竭怎么辦？ | 藥物治療 1. 內(nèi)科基礎(chǔ)治療原則：早診斷、早治療。 (1) 一般支持治療：臥床休息、嚴(yán)格消毒隔離、保證每日能量和液體供給、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、動態(tài)監(jiān)測肝功能、血生化、凝血項等變化。 (2) 針對病因治療：乙肝患者，盡早酌情使用核苷類似物，如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋等。 臨床研究顯示，積極有效的抗病毒治療，可抑制病毒復(fù)制，近期可遏制肝衰竭的炎癥過程，遠(yuǎn)期可抑制炎癥發(fā)作，延緩肝纖維化，降低肝癌發(fā)生。但應(yīng)注意后續(xù)治療中，病毒變異和停藥后，病情加重的可能。對于藥物或酒精所致肝衰竭，及時停用可疑藥物和嚴(yán)格戒酒。 1) 激素治療：研究表明，糖皮質(zhì)激素對降低急性肝衰竭（尤其是酒精性肝衰竭），病死率有顯著效果。但糖皮質(zhì)激素，對乙肝所致慢加急性肝衰患者，應(yīng)用存在一定爭議。 2) 營養(yǎng)支持、促肝細(xì)胞再生治療：可酌情使用促肝細(xì)胞生長素，和前列腺素El(PEG1)脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。 營養(yǎng)支持治療，提供必需量、均衡的營養(yǎng)底物，是肝臟再生和降低病死率的關(guān)鍵。 3) 腸道保護(hù)及其它：機體的免疫狀態(tài)與患者的預(yù)后密切相關(guān)，因此保護(hù)腸道至關(guān)重要?？诜c道益生菌、乳果糖等，有利于維持腸道內(nèi)環(huán)境。 （3） 積極防治各種并發(fā)癥治療：針對各種并發(fā)癥產(chǎn)生的誘因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)等特點，選擇針對性預(yù)防和治療方法。 | 手術(shù)治療 1. 人工肝支持治療 包括種類很多，目前最為常用的是血漿置換，通過將肝衰竭患者血漿與新鮮血漿進(jìn)行置換。 達(dá)到清除有害物質(zhì)，補充機體必需物質(zhì)的作用，暫時替代衰竭肝臟部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，或等待機會進(jìn)行肝移植。 2. 肝移植治療 肝移植是內(nèi)科→人工肝→肝移植綜合（肝衰治療流程），治療肝衰竭中不可缺少的一部分。 對于各種原因所致的中、晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療，仍呈不可逆轉(zhuǎn)的急性肝衰竭者，應(yīng)及早考慮肝移植。

原則上，所有急性和慢性肝病導(dǎo)致的不可逆肝功能衰竭，對藥物或手術(shù)治療難以奏效者都應(yīng)該考慮肝移植。兒童主要是膽道閉鎖和代謝性肝病成人常見于以下疾?。?、慢性病毒性肝炎：我國主要是乙肝病毒所致的肝硬化，近年來丙肝肝硬化肝移植患者逐漸增加。2、爆發(fā)性肝功能衰竭：病因包括病毒感染、藥物、自身免疫性肝炎、wilson病等，我國主要是乙型肝炎。3、肝臟惡性腫瘤：主要是肝細(xì)胞癌，不僅可去除腫瘤，同時也去除了非健康殘肝發(fā)生其他病變的可能。4、酒精性肝硬化：此類病因肝移植患者逐年增加。5、自身免疫性肝?。褐饕ㄗ陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及重疊綜合征。肝移植最常見的是原發(fā)性膽汁性膽管炎，也叫原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種慢性膽汁淤積性終身性疾病，呈漸進(jìn)性發(fā)展，如膽紅素持續(xù)升高(>50umol/L)、發(fā)生肝癌或難以忍受的瘙癢是肝移植的適應(yīng)證。6、其他肝移植適應(yīng)癥還有代謝性肝病、先天性疾病、隱源性肝硬化或繼發(fā)性肝病等。

秋冬之交，冷暖交替，是感冒的高發(fā)季節(jié)。不少人認(rèn)為感冒是小問題，隨便服點感冒藥就能解決?？墒欠幒蟾忻安粌H沒有好，反而出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，到醫(yī)院一查才知道發(fā)生了急性肝衰竭。為什么感冒藥會引起急性肝衰竭呢？這主要是感冒藥中起解熱鎮(zhèn)痛作用的對乙酰氨基酚所致。據(jù)美國的研究表明，對乙酰氨基酚已經(jīng)成為其國內(nèi)引起急性肝衰竭的主要原因。由于感冒藥是非處方常用藥，隨時隨地都可以買到，很容易給人一種非常安全的感覺。所以感冒藥用長了就比較隨意，或者不按說明書服藥，或者數(shù)種感冒藥物一起服用，更有甚者服藥期間通過飲酒來緩解感冒癥狀。當(dāng)這些藥物在體內(nèi)的劑量超過了安全極限，就有走近藥物中毒的危險，發(fā)生急性肝衰竭。同理，一些抗感冒的中成藥對肝臟也有潛在的危害?？傊?，感冒后應(yīng)在醫(yī)生以及藥師的指導(dǎo)下服藥，切不可隨心所欲，掉以輕心，以免給自身帶來更大的傷害。本文系胡迎賓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

慢加急肝衰竭acute-on-chronic liver failure (ACLF)，即病人在患有慢性肝?。ㄏ惹霸\斷過或未診斷過）的基礎(chǔ)上發(fā)生急性肝損傷，臨床主要表現(xiàn)為黃疸和凝血病，且在4周內(nèi)并發(fā)腹水和（或）肝性腦病。國際上將慢加急性肝衰竭定義短期內(nèi)出現(xiàn)黃疸（≥5mg/dl [85μmol/l]) 和凝血?。↖NR≥1.5 或凝血酶原活動度﹤40%），伴有腹水和（或）腦?。换螯S疸迅速加深，血清總膽紅素≥5 mg/dl，且凝血酶原時間明顯延長，如國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5， 凝血酶原活動度（PTA）≤40 %。慢加急患者病情進(jìn)展速度極快，破壞力巨大，死亡率極高。能夠誘發(fā)肝病患者急性肝衰竭的因素通常有：1，感染因素，包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒的感染，既往乙肝病毒或丙肝病毒復(fù)制活動增加，以及其他可導(dǎo)致肝臟損傷的感染；2 非感染因素：①近四周內(nèi)頻繁大量飲酒，特別是那些既往有乙肝后肝硬化或者酒精性肝硬化的患者；②使用肝毒性藥物或中草藥，部分患者在治療其他疾病或者肝臟疾病時，服用了可損傷肝功能的藥物或者是中草藥，都可能引起肝臟在代償階段的急性損傷，誘發(fā)慢加急性肝衰竭。③部分自身免疫性肝炎患者或Wilson病患者在急性發(fā)作階段也可誘發(fā)肝功能的急性損傷，導(dǎo)致慢加急性肝衰竭。④外科手術(shù)，部分患者在進(jìn)行比較大的手術(shù)時，由于手術(shù)創(chuàng)面大，出血多，或者術(shù)后因素等，可導(dǎo)致肝病患者急性肝臟代償不足，誘發(fā)慢加急性肝衰竭。⑤靜脈曲張出血，對于肝硬化患者，很多伴有食管-胃底靜脈曲張，當(dāng)患者消化道大出血時，病人失血量過多，可致肝臟合成血液代償不及，此外，血液在消化道分解合成大量氨類，誘發(fā)肝性腦病，皆可導(dǎo)致慢加急性肝衰竭。能夠引起慢加急性肝衰竭的基礎(chǔ)慢性肝病主要有：①慢性肝炎，包括病毒性肝炎以及酒精性肝炎，②非酒精性脂肪性肝炎，③膽汁淤積性肝病，④代謝性肝病以及其它任何原因代償性肝硬化。慢性肝病與急性肝損傷在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)， 慢性肝病多為酒精性肝病，急性肝損傷多為酒精或藥物性肝損傷。在發(fā)展中國家，慢性肝病多為肝硬化，急性肝損傷多為急性肝炎病毒感染。我國是乙肝大國，在我國，慢性肝病多為乙肝后肝硬化，急性肝損傷多為急性乙肝病毒活動增強。此外，隨著生活水平的提高，酒精性肝硬化所致的慢性肝病，以及酒精或藥物所致的急性肝損傷在我國也越來越常見。慢加急肝衰竭與肝移植 加急性肝衰竭的診斷和治療不斷得到提高，但是患者死亡率仍然很高。肝移植仍是治療中晚期肝病以及慢加急性肝衰竭最有效的挽救性治療方法。根據(jù)國內(nèi)外的研究表明，慢加急性肝衰竭ACLF 3級患者行內(nèi)科治療和肝移植手術(shù)治療的90天生存率分別為20%和85%。肝移植是治療中晚期慢加急性肝衰竭唯一的方法。 雖然肝移植手術(shù)成功率高，病人術(shù)后生存時間長，但是肝移植手術(shù)仍然有很多禁忌癥。其中有①血液動力學(xué)不穩(wěn)定，需要大量補液；②嚴(yán)重的細(xì)菌感染，③真菌感染；④腦水腫或顱內(nèi)出血。 活體肝移植治療肝移植手術(shù)風(fēng)險高、供體器官嚴(yán)重短缺限制了肝移植手術(shù)的發(fā)展。越來越多的移植中心開始利用活體肝移植治療慢加急性肝衰竭并取得良好效果?；铙w肝移植與傳統(tǒng)DCD肝移植相比，具有手術(shù)時間靈活、器官缺血時間較短和質(zhì)量較佳的優(yōu)勢。此外，符合要求的慢加急性肝衰竭也可以行輔助性部分原位肝移植。美國一項回顧性隊列研究表明，輔助性肝移植在治療慢加急性肝衰竭與傳統(tǒng)肝移植相比，生存率并無顯著差異，并且輔助性肝移植具有移植肝再生率高，免疫抑制易撤離等優(yōu)勢。慢加急性肝衰竭患者即使沒有嚴(yán)重的凝血障礙或肝性腦病，也建議及時轉(zhuǎn)移到移植中心接受或等待手術(shù)治療。本文系杭化蓮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

肝衰竭是多致病因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。有研究報道，在肝衰竭患者中，普遍存在進(jìn)行性肌肉消耗及營養(yǎng)不良，因此，早期對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)是十分必要的。本期，《國際肝病》邀請到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院陳煜教授分享“肝衰竭患者的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)展”，從肝衰竭患者的基本營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況的評價指標(biāo)，及營養(yǎng)干預(yù)治療三方面進(jìn)行闡述 肝衰竭是指多致病因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄以及生物轉(zhuǎn)化功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。在肝功能衰竭發(fā)生時，肝細(xì)胞可在短期內(nèi)大量死亡，肝功能嚴(yán)重受損，加之腸道菌群失調(diào)、易位所產(chǎn)生的大量腸源性內(nèi)毒素，使得患者的胃腸功能紊亂及胃腸道黏膜壁水腫，因此，患者在發(fā)病初期即有明顯的食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重的消化道癥狀，對碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、合成功能亦受到阻礙。有研究報道，在肝衰竭患者中，普遍存在進(jìn)行性肌肉消耗及營養(yǎng)不良，因此，早期對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)是十分必要的。 一、肝衰竭患者的基本營養(yǎng)狀態(tài) 肝臟是機體營養(yǎng)物質(zhì)代謝中心，對三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝起到非常重要的作用。肝衰竭時，肝臟吸收、合成蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的功能明顯下降，而人體將會由以葡萄糖作為主要能源，轉(zhuǎn)化為以利用脂肪、蛋白質(zhì)為主要能源。機體表現(xiàn)為肝糖原合成減少、而糖異生增加、葡萄糖耐量降低且出現(xiàn)胰島素抵抗。同時，蛋白質(zhì)及脂肪分解增多，機體對支鏈氨基酸的利用增加、導(dǎo)致尿素生成減少、脂肪酸氧化及酮體生成增多等。此外，微量元素和礦物質(zhì)等物質(zhì)也逐漸缺乏。 目前普遍認(rèn)為，肝衰竭患者的營養(yǎng)不良與多種因素相關(guān)，攝入不足、物質(zhì)的合成或吸收減少、代謝紊亂及維生素和微量營養(yǎng)素缺乏為常見的原因。肝功能衰竭患者往往伴有惡心、嘔吐、腹脹及食欲減退等各種消化道癥狀，胃受容性舒張功能減退、胃癱、腸蠕動能力減弱等均可導(dǎo)致其營養(yǎng)物質(zhì)攝入及吸收困難，而三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，繼發(fā)感染以及炎性因子的釋放可導(dǎo)致患者基礎(chǔ)代謝率的改變，進(jìn)一步導(dǎo)致營養(yǎng)失衡。此外，肝腸循環(huán)的受損、肝臟嚴(yán)重受損導(dǎo)致蛋白及糖原合成不足、腸道菌群的失調(diào)更進(jìn)一步的導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)合成及吸收不良。 近些年來，許多國內(nèi)外研究認(rèn)為，一部分肝衰竭患者存在高代謝狀態(tài)，實測靜息能量代謝（rest energy expenditure，REE）值往往偏高。目前普遍認(rèn)為，肝衰竭患者的高代謝狀態(tài)，主要是由炎癥因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)引起的，而肝臟不能有效的清除這些活化的炎性因子，從而導(dǎo)致蛋白分解增加，能量消耗增大。同時，肝衰竭患者往往處于高動力循環(huán)，血管擴(kuò)張、血管內(nèi)及心臟的血容量增加，對各種營養(yǎng)素的利用增加，存在高能量消耗和需求。 二、肝衰竭患者的營養(yǎng)狀況的評價指標(biāo) 目前暫沒有針對肝衰竭專用的營養(yǎng)評價指標(biāo)，但在臨床實踐中，臨床研究者們借鑒國內(nèi)外營評估的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)用于其他疾病的營養(yǎng)評估方法經(jīng)過改善也同樣適用于肝衰竭患者。 1、膳食調(diào)查 詢問和調(diào)查肝衰竭患者既往健康狀況及發(fā)病前后一段時間內(nèi)的膳食情況，有助于發(fā)現(xiàn)飲食與疾病的關(guān)系、飲食與營養(yǎng)不良的關(guān)系。 2、主觀全面評價法（SGA） SGA是評估營養(yǎng)狀態(tài)的臨床量表，通過對患者的日?；顒拥囊话銧顟B(tài)、消化道的癥狀、體重、飲食的變化、皮下脂肪的厚度、肌肉含量的變化、以及腳踝處水腫的情況記錄，來判斷營養(yǎng)狀況（表1）。 表1.主觀全面評價（SGA）表 3、人體測量學(xué)檢測 人體測量學(xué)指標(biāo)包括：體重（Weight），身高（Height），體重指數(shù)（Body Mass Index,BMI），上臂圍（Mid Arm Circumference,MAC），上臂肌圍（Mid Arm Muscle Circumference,MAMC），三頭肌皮褶厚度（Triceps Skinfold,TSF），握力（Grip strength）。這些是在臨床上常用的營養(yǎng)評估指標(biāo)。然而，BMI在肝衰竭患者中常常受到水腫和腹水的干擾而影響評價結(jié)果。三頭肌皮褶厚度可以間接的反映體脂的狀態(tài)，而上臂圍和上臂肌圍反映的是體內(nèi)肌肉組織的狀況。 上述三個指標(biāo)因受水腫的影響小，認(rèn)為是評價肝衰竭患者較可靠的指標(biāo)。但其容易因檢測人員的不同，而對結(jié)果有一定的影響。握力與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，可以動態(tài)監(jiān)測握力可以對營養(yǎng)狀態(tài)系統(tǒng)評估及評價營養(yǎng)干預(yù)效果。 4、營養(yǎng)風(fēng)險篩查 2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）提出了營養(yǎng)風(fēng)險的概念，推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法（NRS-2002），對患者有無營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行早期評估（表2）。 需要特別指出的是，營養(yǎng)風(fēng)險是指因營養(yǎng)因素出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險，因此營養(yǎng)風(fēng)險評估在早期預(yù)防和及時治療肝衰竭患者中，起到十分重要的作用。 表2.營養(yǎng)風(fēng)險篩查表：NRS 2002 5、人體成分分析 人體成分分析能客觀準(zhǔn)確地測定人體組成，是重要的營養(yǎng)評估方法之一，常見的方法是DEXA法及生物電阻抗法。DEXA法主要是通過探測器檢測受檢部位對X線的吸收量，從而計算體脂成分、非體脂成分及骨礦物質(zhì)的含量。而生物電阻抗法，則根據(jù)人體的導(dǎo)電性和電阻率來測定體脂及非體脂成分的含量。但以上兩種方法均易因身體內(nèi)液體潴留及胸、腹水量而影響結(jié)果。 6、生化檢查指標(biāo) ①白蛋白/前白蛋白：是評價肝功能常用的重要指標(biāo)之一，但其常常受到外源性輸注影響，因此并不能準(zhǔn)確評估營養(yǎng)狀態(tài)。另外，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)過營養(yǎng)支持，白蛋白水平升高不明顯，并不能說明營養(yǎng)支持不足，而更可能的因素是原發(fā)疾病引起的炎癥未得到有效的控制。 ②肌酐身高指數(shù)（creatinine height index，CHI）：是指患者24小時尿肌酐量與身高的比值，可有效地反映蛋白質(zhì)的攝入量能否滿足機體的需要以及體內(nèi)蛋白合成和分解代謝狀態(tài)。肝衰竭發(fā)生時，蛋白質(zhì)分解增加，肌肉萎縮，而肌酐是肌肉的分解產(chǎn)物，因此肌酐生成量減少，導(dǎo)致CHI降低。對于腎功能正常的肝衰竭患者，是評估其營養(yǎng)不良的有效指標(biāo)。 ③淋巴細(xì)胞總數(shù)（total lymphocytes count,TLC）：可反映肝衰竭患者的免疫功能，嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生時，外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)可明顯減少，易誘發(fā)機會性感染，導(dǎo)致患者感染率增加，增高病死率。 ④氮平衡測定：是評估患者的蛋白質(zhì)攝入以及體內(nèi)蛋白質(zhì)合成和分解代謝情況，是否能滿足機體需要的重要指標(biāo)。對于肝衰竭的患者，指導(dǎo)臨床蛋白質(zhì)的攝入量，尤為重要，一方面需要避免因蛋白質(zhì)攝入不足而加重營養(yǎng)不良，另一方面也要避免過量攝入導(dǎo)致肝臟負(fù)擔(dān)加重。 總之，目前尚無肝衰竭營養(yǎng)評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍需要我們使用多種方法和指標(biāo)綜合分析進(jìn)行評估，從而對肝衰竭患者的營養(yǎng)風(fēng)險做出較準(zhǔn)確預(yù)測，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床干預(yù)治療。 三、肝衰竭患者的營養(yǎng)干預(yù)治療 對肝衰竭患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的目的是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高存活率。臨床常見的有經(jīng)口、管飼或靜脈途徑，或腸內(nèi)、腸外聯(lián)合使用的方法來調(diào)整機體代謝，使機體內(nèi)環(huán)境達(dá)到穩(wěn)態(tài)，器官功能得到恢復(fù)。膳食組成要多樣化，食物要求新鮮、產(chǎn)氨量低且易于消化，注意多種膳食纖維的攝入。同時，我們也要避免給予患者“過度營養(yǎng)”，加重肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果。 1、適度的熱量、蛋白質(zhì)的供給 對于成年的肝衰竭患者，建議的基本熱量為20～35 kcal/kg/d，若患者存在感染，可將熱量提高10%，要求其中碳水化合物占總熱量的60%左右，并根據(jù)患者的自身狀況，給予不同的熱量供給，即熱量攝入總量逐漸增加的方式更有利于肝衰竭患者病情的恢復(fù)。有條件的單位可通過間接能量測定儀（代謝車）測定患者的靜息能量消耗（REE）來確定精確的能量需求需要，根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)個體化制定。歐洲腸外營養(yǎng)指南推薦：終末期肝病的患者每天能量需求是基礎(chǔ)代謝率的1.3倍，由此，我們推薦對于進(jìn)行了代謝監(jiān)測的患者熱量攝入目標(biāo)是1.3×REE。 此外，根據(jù)肝衰竭患者存在腹脹、進(jìn)食差等臨床特點，同時結(jié)合美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會及歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)均推薦，為保證患者機體對熱量的平穩(wěn)供應(yīng)，建議患者改變飲食攝入模式，每日進(jìn)食4～6餐，包括睡前進(jìn)餐及夜間加餐。 另外，關(guān)于蛋白質(zhì)的攝入，目前不主張長時間給予患者過度限制蛋白質(zhì)飲食，否則會引起蛋白質(zhì)的分解增加，肌肉減少，反而更易出現(xiàn)肝性腦病。不能為了預(yù)防肝性腦病而一味地限制蛋白質(zhì)的攝入，而應(yīng)制定個體化的蛋白質(zhì)營養(yǎng)支持方案。 2、微量元素、肝病功能性營養(yǎng)素及微生態(tài)制劑的供給 肝衰竭的患者普遍存在營養(yǎng)素的缺乏。微量元素鋅的缺乏與疾病嚴(yán)重程度及感染等密切相關(guān)，且會降低味覺，加重厭食。國內(nèi)近期有研究表明，早期肝硬化患者就普遍存在不同程度的維生素D缺乏，肝衰竭患者也同樣缺乏維生素D。因此，肝衰竭患者應(yīng)適當(dāng)補充鋅及維生素D等相關(guān)的微量元素。 此外，肝衰竭患者合并腸道菌群紊亂，給予適當(dāng)?shù)奈⑸鷳B(tài)制劑，可改善腸上皮細(xì)胞的營養(yǎng)狀態(tài)、減少細(xì)菌移位以及腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，降低腸道通透性，增加對氨清除，改善輕微型肝性腦病。 3、腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN） 與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符人體生理學(xué)特點，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的作用，營養(yǎng)物質(zhì)可直接經(jīng)腸吸收、利用。對于肝衰竭患者，在發(fā)病初期，患者的進(jìn)食量及進(jìn)食次數(shù)就明顯減少，腸內(nèi)營養(yǎng)有利于防止肝衰竭患者的腸道黏膜萎縮、減少腸道炎癥因子釋放。晚期肝衰竭患者往往早期就出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道癥狀，經(jīng)口進(jìn)食困難，為滿足機體代謝的需要，保證患者能量的攝入，可以放置鼻-空腸管對食物或藥物進(jìn)行鼻飼。 腸內(nèi)營養(yǎng)也有一定的禁忌證，如腸梗阻、消化道活動性出血及休克等，對于嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良綜合征也應(yīng)當(dāng)慎用。 4、腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN） 當(dāng)肝衰竭患者存在上述腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證時，需要實施腸外營養(yǎng)，以促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的合成代謝。根據(jù)肝衰竭患者不同病程階段，可通過完全腸外營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)+部分腸內(nèi)營養(yǎng)，再逐步向完全腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的營養(yǎng)支持療法。 應(yīng)以葡萄糖作為患者糖類的主要來源（50%～60%非蛋白質(zhì)需求），并監(jiān)測血糖變化。目前，脂肪乳是較為理想的一種提供熱量和必需脂肪酸的靜脈制劑，目前推薦使用中長鏈脂肪乳。有研究表明，長期應(yīng)用長鏈脂肪乳，可使肝巨噬細(xì)胞發(fā)生脂肪變性，影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，從而導(dǎo)致膽汁淤積等，因此目前不主張給予病人單用長鏈脂肪乳。腸外營養(yǎng)唯一的氮源是復(fù)方氨基酸液，肝功能衰竭患者宜選用含支鏈氨基酸較多的氨基酸液。 四、小結(jié) 綜上所述，肝衰竭的患者普遍存在營養(yǎng)不良，準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估可幫助臨床醫(yī)師掌握患者在肝衰竭不同階段的營養(yǎng)狀況，并對疾病的進(jìn)展及預(yù)后進(jìn)行判斷。我們強調(diào)應(yīng)對患者進(jìn)行個體化的營養(yǎng)干預(yù)方案，并根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)及時調(diào)整。

談到肝病，大家都最擔(dān)心肝癌，可是很少有人知道，實際上更可怕的是肝衰竭，而且80%以上的肝癌患者最終死于肝衰竭。肝衰竭顧名思義就是肝臟的功能衰竭了，是各種肝病致死的終極原因。根據(jù)發(fā)病的過程，可以分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。目前臨床導(dǎo)致肝癌患者死亡的原因主要是慢性肝衰竭。因此，在肝癌的治療過程中，一定要注意避免肝衰竭的發(fā)生!!!肝癌一般都發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，而肝硬化往往是肝衰竭的前期。肝硬化可以分為代償期和失代償期，而失代償期肝硬化已經(jīng)非常接近肝衰竭。如果肝硬化患者出現(xiàn)了腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥，就可以判斷為肝硬化失代償期。而如果出現(xiàn)總膽紅素（Tbil）＞170μmol/L和凝血酶原活動度＜40%則診斷為肝衰竭。造成肝癌患者發(fā)生肝衰竭的主要原因有：①手術(shù)打擊：麻醉藥可以對肝臟造成較大的打擊，所以肝硬化及肝癌患者應(yīng)慎重進(jìn)行手術(shù)治療。而如果進(jìn)行肝臟手術(shù)則除了麻醉藥以外還會造成肝組織的減少。所以包括外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及介入、射頻等微創(chuàng)手術(shù)都有損害肝功能誘發(fā)肝衰竭的危險。所以進(jìn)行任何手術(shù)治療之前都要對肝功能進(jìn)行仔細(xì)的評估，以免誘發(fā)肝衰竭。②感染：肝病患者抵抗力低，很容易發(fā)生感染，常見的感染有肺感染、腹腔感染、膽道感染、泌尿系統(tǒng)感染等。所以肝病患者應(yīng)注意防護(hù)，以最大程度地預(yù)防感染。③過度治療：肝臟是藥物的代謝器官，絕大多數(shù)藥物均需經(jīng)過肝臟代謝，如果錯誤的用藥或者過量用藥會進(jìn)一步加重肝損害。中藥、西藥均可誘發(fā)肝衰竭，甚至住院患者過量輸入液體，導(dǎo)致人體液體超負(fù)荷，也會加重肝臟損害。④營養(yǎng)不良：肝癌患者反復(fù)住院，經(jīng)常接受各種檢查，除了反復(fù)抽血，還會經(jīng)常因為檢查而保持空腹，極其容易造成營養(yǎng)不良進(jìn)而誘發(fā)肝衰竭。一旦發(fā)生肝衰竭便宣告肝病進(jìn)入終末期階段，這個時候不管肝臟的基礎(chǔ)病是什么，均應(yīng)以保肝、營養(yǎng)支持、促進(jìn)肝細(xì)胞再生為主，從而糾正肝衰竭。所以，大家應(yīng)該明確一個問題，肝癌雖然可怕，但一般不是導(dǎo)致患者死亡的直接原因，而肝癌患者80%以上直接死因是肝衰竭。肝癌患者的肝衰竭有相當(dāng)一部分是過度治療造成的。治療肝癌，首先應(yīng)該警惕肝衰竭。本文系楊華升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一、什么是急性肝衰竭急性肝衰竭一種異常兇險的疾病，通常都沒有發(fā)病前兆，而且發(fā)展非常快，一個月的死亡率可達(dá)到50-80％以上。在中國，80以上的急性肝衰竭都是在乙肝相關(guān)疾病基礎(chǔ)上發(fā)作的。這些發(fā)病的患者有的知道自己有乙肝，但有的患者未必知道自己患有乙肝。急性肝衰竭的發(fā)生是有誘因的，有的病人是因為吃了一些具有肝毒性的藥物，比如中藥“土三七”或者感冒藥，有的病人是因為擅自停用了抗病毒藥物，導(dǎo)致乙肝病毒短時間內(nèi)迅速增加，形成暴發(fā)性肝炎，還有過度勞累、感冒等都可能引起原有肝病加重，導(dǎo)致急性肝衰竭的發(fā)生。二、急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)急性肝衰竭通常表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，并出現(xiàn)凝血功能障礙和肝性腦病等并發(fā)癥，患者早期會出現(xiàn)乏力、食欲不振、尿黃、眼黃、出血傾向等癥狀，并且進(jìn)展非常迅速，常常短時間內(nèi)出現(xiàn)肝昏迷癥狀。三、急性肝衰竭的治療首先，應(yīng)該馬上到傳染病醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的傳染病科檢查，明確急性肝衰的診斷；其次，必須住院治療，根據(jù)病情進(jìn)行保肝、預(yù)防感染、補充白蛋、糾正凝血功能、防止肝性腦病發(fā)生等治療；如果患者肝功能進(jìn)展迅速，內(nèi)科治療無效，應(yīng)該立即請肝移植科會診，進(jìn)行病情評估，確定進(jìn)入肝移植等待名單。四、人工肝治療通俗的講，急性肝衰竭就是肝臟突然不能工作了，而肝臟是人體最重要的器官之一，其功能復(fù)雜多樣，可以想象，一旦停止工作，后果相當(dāng)可怕。那么，是否有一種機器可以替代肝臟呢，人工肝就是可以部分替代肝臟功能的儀器，但是現(xiàn)在的人工肝距離真正完全代替肝還很遠(yuǎn)，因此，目前只是一種過渡治療，還不能成為救治急性肝衰的非常有效的方法。五、肝移植既然急性肝衰是肝臟不能工作了，那我們換個正常的肝臟可以嗎？這就是肝移植，就是把正常的一個肝臟或者部分肝臟移植到急性肝衰的病人身上，從而替代原有不工作的肝臟。肝移植也是目前能夠挽救急性肝衰竭的唯一有效的治療手段。但是，急性肝衰竭的病人做肝移植的風(fēng)險非常高，而且費用很高，這就需要選擇合適的時機來進(jìn)行肝移植。一般來講，只要病人沒有嚴(yán)重的不可控制的感染、雙肺完全實變和不可逆的腦干損傷，都還是有機會救活的。 總之，急性肝衰這個病非常兇險，進(jìn)展非?？欤我浦彩悄壳拔ㄒ挥行У闹委煼椒?。當(dāng)然，隨著新技術(shù)的發(fā)展，未來應(yīng)該會出現(xiàn)更好的治療方法。本文系段斌煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。