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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 給大家說(shuō)一個(gè)問(wèn)題是張大夫，我左葉萎縮了，吃中藥可以讓他恢復(fù)嘛啊，那恢復(fù)不了，你就是相當(dāng)于是萎縮的話，就相當(dāng)于老化了，你機(jī)器老化之后呢，腰已經(jīng)駝背的人的話，你吃藥讓他那個(gè)腰變直是不可能的，你只要他肝的功能是存在的，功能沒(méi)有問(wèn)題就可以了，不要相信任何大夫說(shuō)吃藥能給你把萎縮的肝吃的是正常不可能啊，但是呢，你要查一下肝硬化的話，就是左葉萎縮，右葉那個(gè)很左葉萎縮或者右葉也有萎縮，一般來(lái)說(shuō)肝硬化的人左葉增大，右葉萎縮的人更多一些啊，這個(gè)情況下的話，估計(jì)應(yīng)當(dāng)是有點(diǎn)肝硬化了，你得吃點(diǎn)藥，你做到肝臟的硬度，你看你肝臟硬度的值，你說(shuō)硬度如果現(xiàn)在檢測(cè)的話二十幾，你吃藥可以給你吃到正常的啊，就是功能是好的，你說(shuō)一個(gè)形態(tài)，就剛才我講的人都駝背了，他不可能返老還童，就變成很腰桿挺直了，不可能了，但是呢，能力沒(méi)有問(wèn)題就可以啊。2024年11月06日
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朱行伍主治醫(yī)師 我國(guó)是肝炎大國(guó)，以乙型病毒性肝炎為主，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，許多病人會(huì)發(fā)展為肝硬化、肝癌、甚至肝功能衰竭。肝功能衰竭是指肝臟受到損害因素（病毒感染、酒精、藥物等）影響后，引起肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄及生物轉(zhuǎn)化功能障礙，從而出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、腹水、肝性腦病等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。一般分為急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭。結(jié)合本治療組近期救治的一例肝功能衰竭病例，回顧分析另一種肝功能衰竭：慢加急性肝功能衰竭（ACLF）。 慢加急性肝功能衰竭是指在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上遭受一系列誘發(fā)炎癥的急性事件（如細(xì)菌感染、服用肝臟毒性藥物、大量飲酒或HBV再激活等），形成的強(qiáng)烈的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和多器官功能衰竭。該概念于1995年由Ohnishi和Mut教授首次提出。由于其病程進(jìn)展迅速，短期死亡率高，已成為全球的經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。 在我國(guó)，ACLF的主要病因是HBV感染，而西方以酒精肝相關(guān)的ACLF為主。HBV相關(guān)性ACLF可能與抗病毒藥物使用過(guò)程中出現(xiàn)耐藥、隨意停用抗病毒藥物、使用免疫抑制劑等導(dǎo)致乙肝病毒再激活等相關(guān)，其中，HBV介導(dǎo)的特異性免疫損傷在其發(fā)病過(guò)程中起重要作用。目前對(duì)于ACLF東西方尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上主流的有5種標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝衰竭指南、亞太肝病學(xué)會(huì)共識(shí)、中國(guó)乙型重型肝炎研究組標(biāo)準(zhǔn)、歐洲肝病學(xué)會(huì)慢性肝衰竭協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)及北美終末期肝病研究協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)，差異源于不同國(guó)家及地區(qū)對(duì)肝衰竭疾病譜的不同理解。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《肝衰竭診療指南》，其診斷包括：1.既往有慢性肝病基礎(chǔ)；2.存在促發(fā)因素；3.以黃疸（血清膽紅素≥5mg/dl）和凝血障礙（INR≥1.5）為主要表現(xiàn)；4.4周內(nèi)并發(fā)腹水和/或肝性腦病，且28天死亡率較高。 目前ACLF的治療主要包括內(nèi)科治療、人工肝支持系統(tǒng)和肝移植治療。內(nèi)科治療包括：抗病毒、抗感染、改善腸道菌群、保肝、抑酸、補(bǔ)液支持等治療，但效果較差，而人工肝支持系統(tǒng)通過(guò)體外機(jī)械、理化和生物反應(yīng)裝置，在清除有害物質(zhì)的同時(shí)補(bǔ)充凝血因子等必需成分，短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或作為肝衰竭患者接受肝移植治療的橋梁，主要分為：非生物型、生物型和混合型。而肝移植是最有效也是提高患者生存率的根本方法，目前肝移植效果良好，研究顯示，患者診斷ACLF后3-7天行肝移植術(shù)后28天和180天生存率分別為95.2%和80.9%，而未行肝移植患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)生存率則為23.3%和10%。因此，對(duì)于診斷為ACLF患者，應(yīng)早期行肝移植治療。 對(duì)于ACFL患者，許多早期就診于基礎(chǔ)醫(yī)院，因其治療經(jīng)驗(yàn)不足，患者往往延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，造成三甲醫(yī)院病房收治的病人很多為難以改善預(yù)后的中晚期ACLF患者，而ACFL目前缺乏簡(jiǎn)便、可靠、快速判斷的疾病模型為基層醫(yī)院所采用。因此，需要相關(guān)專家制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)便的判斷模型，便于ACFL患者的診療。2022年01月04日850
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呂卉主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 肝病科 Q1什么是肝功能衰竭？什么原因可以引起肝衰竭？肝衰竭有什么表現(xiàn)？ 呂卉教授答： 肝功能衰竭（簡(jiǎn)稱肝衰竭）是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟的合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。 在我國(guó)引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙肝病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、藥物、化學(xué)制劑、毒蕈等）, 自身免疫性肝炎、遺傳代謝性疾病，手術(shù)、創(chuàng)傷、缺血、腫瘤都可以引起肝衰竭，妊娠急性脂肪肝也是肝衰竭的原因之一。 肝衰竭患者多表現(xiàn)為明顯的乏力，惡心、嘔吐、厭油、腹脹等消化道癥狀，可有進(jìn)行性加重的尿色加深，皮膚黏膜黃染；有些病人會(huì)出現(xiàn)皮膚瘀斑及鼻粘膜、消化道的出血現(xiàn)象，部分病人出現(xiàn)腹水，意識(shí)障礙（肝性腦?。?。病情常常進(jìn)展迅速，出現(xiàn)危機(jī)生命的肝性腦病、肝腎綜合征等，病死率高。 Q2什么情況提示出現(xiàn)肝衰竭？患者要做哪些檢查？ 呂卉教授答： 如果出現(xiàn)進(jìn)行性的乏力、食欲不振，厭油、惡心、腹脹，尿色加深等情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，既往有乙型肝炎病毒感染者尤其要注意。 出現(xiàn)癥狀后未及時(shí)休息，繼續(xù)工作導(dǎo)致病情惡化的患者不在少數(shù)。患者需要做相關(guān)檢查明確診斷，如肝臟生化學(xué)檢查（常簡(jiǎn)稱肝功）可有血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和膽紅素明顯升高，白蛋白下降，凝血指標(biāo)提示凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度明顯下降等，腹部彩超可有肝臟縮小、腹水等改變。還需要檢查病毒性肝炎指標(biāo)等明確病因。 Q3肝功能衰竭是肝炎晚期嗎？跟肝硬化有什么區(qū)別？ 呂卉教授答： 肝功能衰竭與肝硬化是兩個(gè)不同的概念。肝衰竭可發(fā)生在既往沒(méi)有肝臟病變的基礎(chǔ)上，也可以發(fā)生在慢性肝炎、肝硬化的任何階段。急性和亞急性肝衰竭發(fā)生于既往無(wú)肝臟疾病的患者，常由急性肝炎病毒感染、藥物、自生免疫性肝炎、急性中毒等引起，慢加急性肝衰竭發(fā)生于慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上，多由于過(guò)度勞累、未及時(shí)抗病毒治療或未規(guī)范停用抗病毒藥物引起，失代償期肝硬化患者也可因繼發(fā)感染誘發(fā)肝衰竭。以上情況疾病進(jìn)展常常比較迅速，需要及早就診。還有一種情況，是在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上緩慢進(jìn)展的慢性肝衰竭，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的腹水、肝性腦病、繼發(fā)感染等。 肝硬化是慢性肝炎發(fā)展的晚期階段，分為代償期和失代償期，又可根據(jù)炎癥情況分為活動(dòng)型和靜止型，肝硬化患者除了有慢性肝炎的表現(xiàn)外，還有不同程度門脈高壓的表現(xiàn)，如食道胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病等。經(jīng)過(guò)抗病毒治療后乙型肝炎導(dǎo)致的早期肝硬化有可能逆轉(zhuǎn)，失代償期也可能變?yōu)榇鷥斊凇?Q4肝功能衰竭能夠逆轉(zhuǎn)嗎？應(yīng)該如何治療？ 呂卉教授答： 肝衰竭屬于重癥，病死率很高，但有些病人經(jīng)過(guò)治療仍是可以恢復(fù)的。目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施，并積極防治并發(fā)癥。 目前強(qiáng)調(diào)根據(jù)病情發(fā)展的不同時(shí)期進(jìn)行精準(zhǔn)治療和個(gè)體化治療。肝衰竭的治療方法包括內(nèi)科綜合治療、人工肝治療和肝移植。 ◆內(nèi)科綜合治療包括臥床休息，減少體力消耗從而減輕肝臟負(fù)擔(dān)，合理飲食，積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子，去除病因如乙肝引起要用抗病毒藥物，應(yīng)用可疑損肝藥物的要停藥，并給予護(hù)肝藥物治療，另外，根據(jù)不同的階段進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療也很重要。 ◆人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。 ◆肝移植是治療中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，適用于經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療療效欠佳，不能通過(guò)上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者。 Q5肝衰竭病死率高，有沒(méi)有什么辦法防止肝衰竭的發(fā)生呢？ 呂卉教授答： 建議大家即使沒(méi)有肝病的家族史也要查體看看有沒(méi)有感染乙肝、丙肝等肝炎病毒，如果感染了就要到正規(guī)醫(yī)院去就診，如果需要抗病毒治療的，要遵醫(yī)囑用藥，切記不要盲目停藥 ，由于自行停藥引起肝炎復(fù)發(fā)甚至進(jìn)展為肝衰竭的不在少數(shù)；另外還需要定期檢查，肝臟是個(gè)沉默的器官，常常無(wú)癥狀 ，一旦出現(xiàn)癥狀就意味著病情比較重了。沒(méi)有感染肝炎病毒的一般人群，建議戒掉煙酒等不良習(xí)慣，尤其不要盲目亂用藥，因?yàn)槠渌膊”仨氂盟幍囊惨⒁膺@些藥物有無(wú)肝毒性。注意飲食衛(wèi)生，防止因?yàn)椴粷嵒蛏涫称芬鸬募赘魏臀旄尾《靖腥?。一旦出現(xiàn)乏力、食欲下降、尿色加深應(yīng)盡快就診。2021年12月05日473
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 急性肝衰竭是多種因素引起在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肝臟功能急劇惡化，導(dǎo)致肝臟本身合成解毒排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，從而表現(xiàn)為進(jìn)行性神志功能改變和凝血障礙的綜合征。 急性肝衰竭的病因包括感染，最常見(jiàn)的就是肝炎病毒感染，在我國(guó)，乙型肝炎病毒是最常見(jiàn)的。藥物中毒可以引起急性肝功能衰竭，常見(jiàn)的藥物有對(duì)乙酰氨基酚和非固醇類抗炎藥等。嚴(yán)重肝外傷，如大范圍肝組織被手術(shù)切除或者肝臟血供受影響等也容易引起急性肝功能衰竭。 急性肝衰竭時(shí)，患者身體會(huì)出現(xiàn)全身無(wú)力、惡心和嘔吐等癥狀，其次還會(huì)有意識(shí)障礙，主要為肝性腦病，由于肝衰竭導(dǎo)致代謝紊亂以及缺氧、DIC等加重腦損害；皮膚出現(xiàn)出血斑點(diǎn)、注射部位出血及胃腸道出血的凝血功能障礙以及肺水腫、腦水腫、感染等癥狀。 急性肝衰竭死亡率較高，應(yīng)盡量預(yù)防其發(fā)生。臨床用藥需注意藥物對(duì)肝臟的不良作用，定期檢查血轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素等，及時(shí)調(diào)整藥物。術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估患者肝功能情況，手術(shù)期間和手術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)肝功能，防止缺氧、低血壓或休克、感染，以免損傷肝細(xì)胞。 對(duì)于病毒感染或藥物所致的肝衰竭，要進(jìn)行病因治療。其次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)可用葡萄糖和支鏈氨基酸。補(bǔ)充血清白蛋白，口服乳果糖排便；靜滴左旋多巴可改善中樞神經(jīng)遞質(zhì)，有利于大腦功能恢復(fù)；糾正酸堿失衡和電解質(zhì)平衡紊亂；全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，防治多器官功能衰竭。最后可選擇肝移植治療，肝移植是目前治療急性肝衰竭最有效的方法。2020年05月26日4210
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 轉(zhuǎn)氨酶高就代表肝功能衰竭？談?wù)劯喂δ芩ソ?這幾天有好幾個(gè)朋友拿著肝功能檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)咨詢，比對(duì)著肝功能檢查的化驗(yàn)單，說(shuō)：“李大夫你看，我轉(zhuǎn)氨酶高，轉(zhuǎn)肽酶高，堿性磷酸酶高，這是不是很嚴(yán)重??？我會(huì)不會(huì)發(fā)展成肝功能衰竭呀？”“這些指標(biāo)？肝功能衰竭？看來(lái)我得給你科普一下了”，所以是不是？這期的科普文章主要是想通過(guò)幾個(gè)小問(wèn)題來(lái)使大家了解一下什么才是真正的肝功能衰竭。1、 什么叫肝功能衰竭？肝臟是咱們?nèi)梭w的生物加工廠，擔(dān)負(fù)著各種物質(zhì)的代謝和合成，同時(shí)還具有膽汁分泌、解毒及排泄功能。之前談到的轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶只是些反映肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)，而并不代表肝功能衰竭。首先，肝衰竭（liver failure）不是一個(gè)單獨(dú)的臨床診斷，而是一種功能判斷。肝衰竭是多種原因引起的嚴(yán)重肝臟損害，引起肝臟合成、代謝、解毒和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。病毒性和藥物性肝炎是成人急性肝衰竭最常見(jiàn)的病因。按照疾病的情況不同肝衰竭可分為：急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。依據(jù)定義，如果從它的臨床癥候群中推斷的話，應(yīng)該包括有凝血指標(biāo)（如凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度），膽紅素指標(biāo)（總膽紅素、直接膽紅素），蛋白指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白）等，因?yàn)檎沁@些指標(biāo)的異常會(huì)分別導(dǎo)致凝血功能障礙、黃疸、腹水，而轉(zhuǎn)氨酶并不屬于這類指標(biāo)中的。而臨床應(yīng)用的肝臟切除后“50-50標(biāo)準(zhǔn)”是指在肝臟切除手術(shù)后5天時(shí)如果患者的凝血酶原時(shí)間(PT) < 50%及血清膽紅素> 50μml/L，那么他發(fā)生肝衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。這從另一角度也說(shuō)明了，凝血酶原時(shí)間和血清膽紅素水平是更能反映肝功能受損嚴(yán)重程度的指標(biāo)，而不是轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶這些指標(biāo)。2、 什么是肝病腦??？前面提到，肝性腦?。╤epatic encephalopathy, HE）是肝衰竭癥候群中的一個(gè)，主要原因是從腸道來(lái)的毒性物質(zhì)不能被肝臟解毒或清除，或通過(guò)側(cè)支循環(huán)繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障到達(dá)腦組織中而引起大腦功能紊亂。肝性腦病的表現(xiàn)多樣，輕則行為改變，重則昏迷，也就是咱們常說(shuō)的肝昏迷。臨床上將肝性腦病可分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)：●Ⅰ級(jí)：行為改變、輕度意識(shí)模糊、言語(yǔ)不清、睡眠障礙●Ⅱ級(jí)：嗜睡、中度意識(shí)模糊●Ⅲ級(jí)：明顯意識(shí)模糊(昏睡)、語(yǔ)無(wú)倫次、昏睡但呼之能醒●Ⅳ級(jí)：昏迷、對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)有學(xué)者依據(jù)病因的不同將肝性腦病分為A、B、C三型，A型因急性肝功能衰竭引起大量肝細(xì)胞破壞，殘存肝細(xì)胞不能有效清除毒物而導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能紊亂，B型是肝臟本身沒(méi)問(wèn)題，存在異常門體分流導(dǎo)致，這在我國(guó)少見(jiàn)，C型是慢性肝功能衰竭、肝硬化或伴有門體分流的患者，在攝入過(guò)多的含氮食物，出血等誘發(fā)。3、 肝功能衰竭如何治療？肝衰竭的治療原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，首先針對(duì)病因及誘發(fā)因素治療、積極防治各種并發(fā)癥、人工肝支持和必要時(shí)肝移植等。一旦確診急性肝衰竭，應(yīng)立即開(kāi)始病因評(píng)估。這點(diǎn)十分關(guān)鍵，因?yàn)樵谀承┣闆r下早診斷和治療可改善預(yù)后。例如針對(duì)病毒進(jìn)行抗病毒治療，針對(duì)藥物性引起的應(yīng)該停立即停用引起肝損傷的藥物。其次是要積極防治各種并發(fā)癥，這可能包括代謝紊亂、腦病、腦水腫、癲癇發(fā)作和腎功能衰竭等等。人工肝可用于治療急性肝衰竭，基本原理與人工腎（血液透析）一致，就是用機(jī)器代替肝臟的功能，但是由于肝臟具有大量極為重要的合成功能，而人工肝大部分只能行使一部分代謝功能，因此效果并不十分理想。目前設(shè)計(jì)用于治療肝衰竭患者的支持系統(tǒng)主要分為2類：一種為非細(xì)胞系統(tǒng)，包括血漿分離、血漿置換、白蛋白透析和基于活性炭的血細(xì)胞吸附；另一種為包含活肝細(xì)胞或肝組織的系統(tǒng)，又稱為生物人工肝支持系統(tǒng)。急性肝衰竭的病程變化是十分迅速的，當(dāng)內(nèi)科手段都用上病情沒(méi)有逆轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)該積極考慮肝移植治療。這其中的關(guān)鍵是及時(shí)評(píng)估以識(shí)別那些需要肝移植的患者。準(zhǔn)確判斷肝移植的指證特別重要，除了判斷急性肝衰竭患者是否可能自行恢復(fù)外，同時(shí)還要看患者是否合并肝移植的禁忌證，例如合并嚴(yán)重的感染、心肺功能極差等情況時(shí)就不適合做肝移植手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，急性肝衰竭患者的生存率超過(guò)60%，約55%的患者將不需肝移植即可存活， 肝衰竭是連續(xù)演變的過(guò)程，治療上刻不容緩，治療過(guò)程中需要隨時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化，調(diào)整治療策略。如果發(fā)展到肝功能衰竭的狀態(tài)時(shí)你會(huì)發(fā)現(xiàn)肝功能指標(biāo)中轉(zhuǎn)氨酶有可能是正常的，而膽紅素水平會(huì)特別高，這就是我們臨床常說(shuō)的“酶膽分離”，代表肝細(xì)胞已經(jīng)完全壞死，并沒(méi)有什么酶可以釋放出來(lái)了，所以再也不要把轉(zhuǎn)氨酶和肝衰竭拴在一塊兒了，關(guān)注一下那些重要的指標(biāo)。2020年04月13日7613
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譚友文主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院 肝病科 肝衰竭是指肝臟的黑塵代謝，解毒等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙所出現(xiàn)的一組臨床綜合癥，合群是肝臟最嚴(yán)重的一種狀態(tài)，他可以從時(shí)間上分急性肝衰竭亞急性肝衰竭和賣家及肝衰竭以及慢性肝衰竭。 肝衰竭的病因是由各種原因所造成的，比如病毒性肝炎，藥物性肝炎，酒精性肝炎，甚至脂肪性肝病均可已造成這樣一個(gè)非常嚴(yán)重的結(jié)果肝衰竭的治療，包括內(nèi)科治療，人工肝治療，還有干澀的治療肝衰竭的治療，沒(méi)有特效的治療，很多病人需要干預(yù)這最后的途徑。 所以肝衰竭的根本仍然是預(yù)防要從病因預(yù)防上述發(fā)生各種感染的原因是我們值得。2019年10月03日1639
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杭化蓮主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 肝膽外科 慢加急肝衰竭acute-on-chronic liver failure (ACLF)，即病人在患有慢性肝?。ㄏ惹霸\斷過(guò)或未診斷過(guò)）的基礎(chǔ)上發(fā)生急性肝損傷，臨床主要表現(xiàn)為黃疸和凝血病，且在4周內(nèi)并發(fā)腹水和（或）肝性腦病。國(guó)際上將慢加急性肝衰竭定義短期內(nèi)出現(xiàn)黃疸（≥5mg/dl [85μmol/l]) 和凝血病（INR≥1.5 或凝血酶原活動(dòng)度﹤40%），伴有腹水和（或）腦??；或黃疸迅速加深，血清總膽紅素≥5 mg/dl，且凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，如國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5， 凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40 %。慢加急患者病情進(jìn)展速度極快，破壞力巨大，死亡率極高。能夠誘發(fā)肝病患者急性肝衰竭的因素通常有：1，感染因素，包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒的感染，既往乙肝病毒或丙肝病毒復(fù)制活動(dòng)增加，以及其他可導(dǎo)致肝臟損傷的感染；2 非感染因素：①近四周內(nèi)頻繁大量飲酒，特別是那些既往有乙肝后肝硬化或者酒精性肝硬化的患者；②使用肝毒性藥物或中草藥，部分患者在治療其他疾病或者肝臟疾病時(shí)，服用了可損傷肝功能的藥物或者是中草藥，都可能引起肝臟在代償階段的急性損傷，誘發(fā)慢加急性肝衰竭。③部分自身免疫性肝炎患者或Wilson病患者在急性發(fā)作階段也可誘發(fā)肝功能的急性損傷，導(dǎo)致慢加急性肝衰竭。④外科手術(shù)，部分患者在進(jìn)行比較大的手術(shù)時(shí)，由于手術(shù)創(chuàng)面大，出血多，或者術(shù)后因素等，可導(dǎo)致肝病患者急性肝臟代償不足，誘發(fā)慢加急性肝衰竭。⑤靜脈曲張出血，對(duì)于肝硬化患者，很多伴有食管-胃底靜脈曲張，當(dāng)患者消化道大出血時(shí)，病人失血量過(guò)多，可致肝臟合成血液代償不及，此外，血液在消化道分解合成大量氨類，誘發(fā)肝性腦病，皆可導(dǎo)致慢加急性肝衰竭。能夠引起慢加急性肝衰竭的基礎(chǔ)慢性肝病主要有：①慢性肝炎，包括病毒性肝炎以及酒精性肝炎，②非酒精性脂肪性肝炎，③膽汁淤積性肝病，④代謝性肝病以及其它任何原因代償性肝硬化。慢性肝病與急性肝損傷在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)， 慢性肝病多為酒精性肝病，急性肝損傷多為酒精或藥物性肝損傷。在發(fā)展中國(guó)家，慢性肝病多為肝硬化，急性肝損傷多為急性肝炎病毒感染。我國(guó)是乙肝大國(guó)，在我國(guó)，慢性肝病多為乙肝后肝硬化，急性肝損傷多為急性乙肝病毒活動(dòng)增強(qiáng)。此外，隨著生活水平的提高，酒精性肝硬化所致的慢性肝病，以及酒精或藥物所致的急性肝損傷在我國(guó)也越來(lái)越常見(jiàn)。慢加急肝衰竭與肝移植 加急性肝衰竭的診斷和治療不斷得到提高，但是患者死亡率仍然很高。肝移植仍是治療中晚期肝病以及慢加急性肝衰竭最有效的挽救性治療方法。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究表明，慢加急性肝衰竭ACLF 3級(jí)患者行內(nèi)科治療和肝移植手術(shù)治療的90天生存率分別為20%和85%。肝移植是治療中晚期慢加急性肝衰竭唯一的方法。 雖然肝移植手術(shù)成功率高，病人術(shù)后生存時(shí)間長(zhǎng)，但是肝移植手術(shù)仍然有很多禁忌癥。其中有①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要大量補(bǔ)液；②嚴(yán)重的細(xì)菌感染，③真菌感染；④腦水腫或顱內(nèi)出血。 活體肝移植治療肝移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、供體器官嚴(yán)重短缺限制了肝移植手術(shù)的發(fā)展。越來(lái)越多的移植中心開(kāi)始利用活體肝移植治療慢加急性肝衰竭并取得良好效果?；铙w肝移植與傳統(tǒng)DCD肝移植相比，具有手術(shù)時(shí)間靈活、器官缺血時(shí)間較短和質(zhì)量較佳的優(yōu)勢(shì)。此外，符合要求的慢加急性肝衰竭也可以行輔助性部分原位肝移植。美國(guó)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，輔助性肝移植在治療慢加急性肝衰竭與傳統(tǒng)肝移植相比，生存率并無(wú)顯著差異，并且輔助性肝移植具有移植肝再生率高，免疫抑制易撤離等優(yōu)勢(shì)。慢加急性肝衰竭患者即使沒(méi)有嚴(yán)重的凝血障礙或肝性腦病，也建議及時(shí)轉(zhuǎn)移到移植中心接受或等待手術(shù)治療。本文系杭化蓮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月27日6213
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陳煜主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病中心四科 肝衰竭是多致病因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。有研究報(bào)道，在肝衰竭患者中，普遍存在進(jìn)行性肌肉消耗及營(yíng)養(yǎng)不良，因此，早期對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是十分必要的。本期，《國(guó)際肝病》邀請(qǐng)到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院陳煜教授分享“肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)展”，從肝衰竭患者的基本營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)，及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療三方面進(jìn)行闡述 肝衰竭是指多致病因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄以及生物轉(zhuǎn)化功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。在肝功能衰竭發(fā)生時(shí)，肝細(xì)胞可在短期內(nèi)大量死亡，肝功能嚴(yán)重受損，加之腸道菌群失調(diào)、易位所產(chǎn)生的大量腸源性內(nèi)毒素，使得患者的胃腸功能紊亂及胃腸道黏膜壁水腫，因此，患者在發(fā)病初期即有明顯的食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重的消化道癥狀，對(duì)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、合成功能亦受到阻礙。有研究報(bào)道，在肝衰竭患者中，普遍存在進(jìn)行性肌肉消耗及營(yíng)養(yǎng)不良，因此，早期對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是十分必要的。 一、肝衰竭患者的基本營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 肝臟是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝中心，對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝起到非常重要的作用。肝衰竭時(shí)，肝臟吸收、合成蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的功能明顯下降，而人體將會(huì)由以葡萄糖作為主要能源，轉(zhuǎn)化為以利用脂肪、蛋白質(zhì)為主要能源。機(jī)體表現(xiàn)為肝糖原合成減少、而糖異生增加、葡萄糖耐量降低且出現(xiàn)胰島素抵抗。同時(shí)，蛋白質(zhì)及脂肪分解增多，機(jī)體對(duì)支鏈氨基酸的利用增加、導(dǎo)致尿素生成減少、脂肪酸氧化及酮體生成增多等。此外，微量元素和礦物質(zhì)等物質(zhì)也逐漸缺乏。 目前普遍認(rèn)為，肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)不良與多種因素相關(guān)，攝入不足、物質(zhì)的合成或吸收減少、代謝紊亂及維生素和微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏為常見(jiàn)的原因。肝功能衰竭患者往往伴有惡心、嘔吐、腹脹及食欲減退等各種消化道癥狀，胃受容性舒張功能減退、胃癱、腸蠕動(dòng)能力減弱等均可導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入及吸收困難，而三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，繼發(fā)感染以及炎性因子的釋放可導(dǎo)致患者基礎(chǔ)代謝率的改變，進(jìn)一步導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡。此外，肝腸循環(huán)的受損、肝臟嚴(yán)重受損導(dǎo)致蛋白及糖原合成不足、腸道菌群的失調(diào)更進(jìn)一步的導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成及吸收不良。 近些年來(lái)，許多國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，一部分肝衰竭患者存在高代謝狀態(tài)，實(shí)測(cè)靜息能量代謝（rest energy expenditure，REE）值往往偏高。目前普遍認(rèn)為，肝衰竭患者的高代謝狀態(tài)，主要是由炎癥因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)引起的，而肝臟不能有效的清除這些活化的炎性因子，從而導(dǎo)致蛋白分解增加，能量消耗增大。同時(shí)，肝衰竭患者往往處于高動(dòng)力循環(huán)，血管擴(kuò)張、血管內(nèi)及心臟的血容量增加，對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的利用增加，存在高能量消耗和需求。 二、肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo) 目前暫沒(méi)有針對(duì)肝衰竭專用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，但在臨床實(shí)踐中，臨床研究者們借鑒國(guó)內(nèi)外營(yíng)評(píng)估的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)用于其他疾病的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法經(jīng)過(guò)改善也同樣適用于肝衰竭患者。 1、膳食調(diào)查 詢問(wèn)和調(diào)查肝衰竭患者既往健康狀況及發(fā)病前后一段時(shí)間內(nèi)的膳食情況，有助于發(fā)現(xiàn)飲食與疾病的關(guān)系、飲食與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系。 2、主觀全面評(píng)價(jià)法（SGA） SGA是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的臨床量表，通過(guò)對(duì)患者的日?；顒?dòng)的一般狀態(tài)、消化道的癥狀、體重、飲食的變化、皮下脂肪的厚度、肌肉含量的變化、以及腳踝處水腫的情況記錄，來(lái)判斷營(yíng)養(yǎng)狀況（表1）。 表1.主觀全面評(píng)價(jià)（SGA）表 3、人體測(cè)量學(xué)檢測(cè) 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)包括：體重（Weight），身高（Height），體重指數(shù)（Body Mass Index,BMI），上臂圍（Mid Arm Circumference,MAC），上臂肌圍（Mid Arm Muscle Circumference,MAMC），三頭肌皮褶厚度（Triceps Skinfold,TSF），握力（Grip strength）。這些是在臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)。然而，BMI在肝衰竭患者中常常受到水腫和腹水的干擾而影響評(píng)價(jià)結(jié)果。三頭肌皮褶厚度可以間接的反映體脂的狀態(tài)，而上臂圍和上臂肌圍反映的是體內(nèi)肌肉組織的狀況。 上述三個(gè)指標(biāo)因受水腫的影響小，認(rèn)為是評(píng)價(jià)肝衰竭患者較可靠的指標(biāo)。但其容易因檢測(cè)人員的不同，而對(duì)結(jié)果有一定的影響。握力與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)握力可以對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)系統(tǒng)評(píng)估及評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果。 4、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）提出了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念，推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法（NRS-2002），對(duì)患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評(píng)估（表2）。 需要特別指出的是，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指因營(yíng)養(yǎng)因素出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，因此營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在早期預(yù)防和及時(shí)治療肝衰竭患者中，起到十分重要的作用。 表2.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表：NRS 2002 5、人體成分分析 人體成分分析能客觀準(zhǔn)確地測(cè)定人體組成，是重要的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法之一，常見(jiàn)的方法是DEXA法及生物電阻抗法。DEXA法主要是通過(guò)探測(cè)器檢測(cè)受檢部位對(duì)X線的吸收量，從而計(jì)算體脂成分、非體脂成分及骨礦物質(zhì)的含量。而生物電阻抗法，則根據(jù)人體的導(dǎo)電性和電阻率來(lái)測(cè)定體脂及非體脂成分的含量。但以上兩種方法均易因身體內(nèi)液體潴留及胸、腹水量而影響結(jié)果。 6、生化檢查指標(biāo) ①白蛋白/前白蛋白：是評(píng)價(jià)肝功能常用的重要指標(biāo)之一，但其常常受到外源性輸注影響，因此并不能準(zhǔn)確評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。另外，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持，白蛋白水平升高不明顯，并不能說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持不足，而更可能的因素是原發(fā)疾病引起的炎癥未得到有效的控制。 ②肌酐身高指數(shù)（creatinine height index，CHI）：是指患者24小時(shí)尿肌酐量與身高的比值，可有效地反映蛋白質(zhì)的攝入量能否滿足機(jī)體的需要以及體內(nèi)蛋白合成和分解代謝狀態(tài)。肝衰竭發(fā)生時(shí)，蛋白質(zhì)分解增加，肌肉萎縮，而肌酐是肌肉的分解產(chǎn)物，因此肌酐生成量減少，導(dǎo)致CHI降低。對(duì)于腎功能正常的肝衰竭患者，是評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)不良的有效指標(biāo)。 ③淋巴細(xì)胞總數(shù)（total lymphocytes count,TLC）：可反映肝衰竭患者的免疫功能，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生時(shí)，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯減少，易誘發(fā)機(jī)會(huì)性感染，導(dǎo)致患者感染率增加，增高病死率。 ④氮平衡測(cè)定：是評(píng)估患者的蛋白質(zhì)攝入以及體內(nèi)蛋白質(zhì)合成和分解代謝情況，是否能滿足機(jī)體需要的重要指標(biāo)。對(duì)于肝衰竭的患者，指導(dǎo)臨床蛋白質(zhì)的攝入量，尤為重要，一方面需要避免因蛋白質(zhì)攝入不足而加重營(yíng)養(yǎng)不良，另一方面也要避免過(guò)量攝入導(dǎo)致肝臟負(fù)擔(dān)加重。 總之，目前尚無(wú)肝衰竭營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍需要我們使用多種方法和指標(biāo)綜合分析進(jìn)行評(píng)估，從而對(duì)肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)做出較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床干預(yù)治療。 三、肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療 對(duì)肝衰竭患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高存活率。臨床常見(jiàn)的有經(jīng)口、管飼或靜脈途徑，或腸內(nèi)、腸外聯(lián)合使用的方法來(lái)調(diào)整機(jī)體代謝，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境達(dá)到穩(wěn)態(tài)，器官功能得到恢復(fù)。膳食組成要多樣化，食物要求新鮮、產(chǎn)氨量低且易于消化，注意多種膳食纖維的攝入。同時(shí)，我們也要避免給予患者“過(guò)度營(yíng)養(yǎng)”，加重肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果。 1、適度的熱量、蛋白質(zhì)的供給 對(duì)于成年的肝衰竭患者，建議的基本熱量為20～35 kcal/kg/d，若患者存在感染，可將熱量提高10%，要求其中碳水化合物占總熱量的60%左右，并根據(jù)患者的自身狀況，給予不同的熱量供給，即熱量攝入總量逐漸增加的方式更有利于肝衰竭患者病情的恢復(fù)。有條件的單位可通過(guò)間接能量測(cè)定儀（代謝車）測(cè)定患者的靜息能量消耗（REE）來(lái)確定精確的能量需求需要，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)個(gè)體化制定。歐洲腸外營(yíng)養(yǎng)指南推薦：終末期肝病的患者每天能量需求是基礎(chǔ)代謝率的1.3倍，由此，我們推薦對(duì)于進(jìn)行了代謝監(jiān)測(cè)的患者熱量攝入目標(biāo)是1.3×REE。 此外，根據(jù)肝衰竭患者存在腹脹、進(jìn)食差等臨床特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)均推薦，為保證患者機(jī)體對(duì)熱量的平穩(wěn)供應(yīng)，建議患者改變飲食攝入模式，每日進(jìn)食4～6餐，包括睡前進(jìn)餐及夜間加餐。 另外，關(guān)于蛋白質(zhì)的攝入，目前不主張長(zhǎng)時(shí)間給予患者過(guò)度限制蛋白質(zhì)飲食，否則會(huì)引起蛋白質(zhì)的分解增加，肌肉減少，反而更易出現(xiàn)肝性腦病。不能為了預(yù)防肝性腦病而一味地限制蛋白質(zhì)的攝入，而應(yīng)制定個(gè)體化的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持方案。 2、微量元素、肝病功能性營(yíng)養(yǎng)素及微生態(tài)制劑的供給 肝衰竭的患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)素的缺乏。微量元素鋅的缺乏與疾病嚴(yán)重程度及感染等密切相關(guān)，且會(huì)降低味覺(jué)，加重厭食。國(guó)內(nèi)近期有研究表明，早期肝硬化患者就普遍存在不同程度的維生素D缺乏，肝衰竭患者也同樣缺乏維生素D。因此，肝衰竭患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鋅及維生素D等相關(guān)的微量元素。 此外，肝衰竭患者合并腸道菌群紊亂，給予適當(dāng)?shù)奈⑸鷳B(tài)制劑，可改善腸上皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、減少細(xì)菌移位以及腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，降低腸道通透性，增加對(duì)氨清除，改善輕微型肝性腦病。 3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN） 與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符人體生理學(xué)特點(diǎn)，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的作用，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可直接經(jīng)腸吸收、利用。對(duì)于肝衰竭患者，在發(fā)病初期，患者的進(jìn)食量及進(jìn)食次數(shù)就明顯減少，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于防止肝衰竭患者的腸道黏膜萎縮、減少腸道炎癥因子釋放。晚期肝衰竭患者往往早期就出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道癥狀，經(jīng)口進(jìn)食困難，為滿足機(jī)體代謝的需要，保證患者能量的攝入，可以放置鼻-空腸管對(duì)食物或藥物進(jìn)行鼻飼。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也有一定的禁忌證，如腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血及休克等，對(duì)于嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良綜合征也應(yīng)當(dāng)慎用。 4、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN） 當(dāng)肝衰竭患者存在上述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證時(shí)，需要實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合成代謝。根據(jù)肝衰竭患者不同病程階段，可通過(guò)完全腸外營(yíng)養(yǎng)、部分腸外營(yíng)養(yǎng)+部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，再逐步向完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡的營(yíng)養(yǎng)支持療法。 應(yīng)以葡萄糖作為患者糖類的主要來(lái)源（50%～60%非蛋白質(zhì)需求），并監(jiān)測(cè)血糖變化。目前，脂肪乳是較為理想的一種提供熱量和必需脂肪酸的靜脈制劑，目前推薦使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳。有研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)鏈脂肪乳，可使肝巨噬細(xì)胞發(fā)生脂肪變性，影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，從而導(dǎo)致膽汁淤積等，因此目前不主張給予病人單用長(zhǎng)鏈脂肪乳。腸外營(yíng)養(yǎng)唯一的氮源是復(fù)方氨基酸液，肝功能衰竭患者宜選用含支鏈氨基酸較多的氨基酸液。 四、小結(jié) 綜上所述，肝衰竭的患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可幫助臨床醫(yī)師掌握患者在肝衰竭不同階段的營(yíng)養(yǎng)狀況，并對(duì)疾病的進(jìn)展及預(yù)后進(jìn)行判斷。我們強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，并根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及時(shí)調(diào)整。2017年09月08日4989
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楊華升主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 中西醫(yī)肝病科 談到肝病，大家都最擔(dān)心肝癌，可是很少有人知道，實(shí)際上更可怕的是肝衰竭，而且80%以上的肝癌患者最終死于肝衰竭。肝衰竭顧名思義就是肝臟的功能衰竭了，是各種肝病致死的終極原因。根據(jù)發(fā)病的過(guò)程，可以分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。目前臨床導(dǎo)致肝癌患者死亡的原因主要是慢性肝衰竭。因此，在肝癌的治療過(guò)程中，一定要注意避免肝衰竭的發(fā)生!!!肝癌一般都發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，而肝硬化往往是肝衰竭的前期。肝硬化可以分為代償期和失代償期，而失代償期肝硬化已經(jīng)非常接近肝衰竭。如果肝硬化患者出現(xiàn)了腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥，就可以判斷為肝硬化失代償期。而如果出現(xiàn)總膽紅素（Tbil）＞170μmol/L和凝血酶原活動(dòng)度＜40%則診斷為肝衰竭。造成肝癌患者發(fā)生肝衰竭的主要原因有：①手術(shù)打擊：麻醉藥可以對(duì)肝臟造成較大的打擊，所以肝硬化及肝癌患者應(yīng)慎重進(jìn)行手術(shù)治療。而如果進(jìn)行肝臟手術(shù)則除了麻醉藥以外還會(huì)造成肝組織的減少。所以包括外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及介入、射頻等微創(chuàng)手術(shù)都有損害肝功能誘發(fā)肝衰竭的危險(xiǎn)。所以進(jìn)行任何手術(shù)治療之前都要對(duì)肝功能進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，以免誘發(fā)肝衰竭。②感染：肝病患者抵抗力低，很容易發(fā)生感染，常見(jiàn)的感染有肺感染、腹腔感染、膽道感染、泌尿系統(tǒng)感染等。所以肝病患者應(yīng)注意防護(hù)，以最大程度地預(yù)防感染。③過(guò)度治療：肝臟是藥物的代謝器官，絕大多數(shù)藥物均需經(jīng)過(guò)肝臟代謝，如果錯(cuò)誤的用藥或者過(guò)量用藥會(huì)進(jìn)一步加重肝損害。中藥、西藥均可誘發(fā)肝衰竭，甚至住院患者過(guò)量輸入液體，導(dǎo)致人體液體超負(fù)荷，也會(huì)加重肝臟損害。④營(yíng)養(yǎng)不良：肝癌患者反復(fù)住院，經(jīng)常接受各種檢查，除了反復(fù)抽血，還會(huì)經(jīng)常因?yàn)闄z查而保持空腹，極其容易造成營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)而誘發(fā)肝衰竭。一旦發(fā)生肝衰竭便宣告肝病進(jìn)入終末期階段，這個(gè)時(shí)候不管肝臟的基礎(chǔ)病是什么，均應(yīng)以保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、促進(jìn)肝細(xì)胞再生為主，從而糾正肝衰竭。所以，大家應(yīng)該明確一個(gè)問(wèn)題，肝癌雖然可怕，但一般不是導(dǎo)致患者死亡的直接原因，而肝癌患者80%以上直接死因是肝衰竭。肝癌患者的肝衰竭有相當(dāng)一部分是過(guò)度治療造成的。治療肝癌，首先應(yīng)該警惕肝衰竭。本文系楊華升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年06月19日36178
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段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 一、什么是急性肝衰竭急性肝衰竭一種異常兇險(xiǎn)的疾病，通常都沒(méi)有發(fā)病前兆，而且發(fā)展非?？欤粋€(gè)月的死亡率可達(dá)到50-80％以上。在中國(guó)，80以上的急性肝衰竭都是在乙肝相關(guān)疾病基礎(chǔ)上發(fā)作的。這些發(fā)病的患者有的知道自己有乙肝，但有的患者未必知道自己患有乙肝。急性肝衰竭的發(fā)生是有誘因的，有的病人是因?yàn)槌粤艘恍┚哂懈味拘缘乃幬铮热缰兴帯巴寥摺被蛘吒忻八?，有的病人是因?yàn)樯米酝Ｓ昧丝共《舅幬?，?dǎo)致乙肝病毒短時(shí)間內(nèi)迅速增加，形成暴發(fā)性肝炎，還有過(guò)度勞累、感冒等都可能引起原有肝病加重，導(dǎo)致急性肝衰竭的發(fā)生。二、急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)急性肝衰竭通常表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，并出現(xiàn)凝血功能障礙和肝性腦病等并發(fā)癥，患者早期會(huì)出現(xiàn)乏力、食欲不振、尿黃、眼黃、出血傾向等癥狀，并且進(jìn)展非常迅速，常常短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肝昏迷癥狀。三、急性肝衰竭的治療首先，應(yīng)該馬上到傳染病醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的傳染病科檢查，明確急性肝衰的診斷；其次，必須住院治療，根據(jù)病情進(jìn)行保肝、預(yù)防感染、補(bǔ)充白蛋、糾正凝血功能、防止肝性腦病發(fā)生等治療；如果患者肝功能進(jìn)展迅速，內(nèi)科治療無(wú)效，應(yīng)該立即請(qǐng)肝移植科會(huì)診，進(jìn)行病情評(píng)估，確定進(jìn)入肝移植等待名單。四、人工肝治療通俗的講，急性肝衰竭就是肝臟突然不能工作了，而肝臟是人體最重要的器官之一，其功能復(fù)雜多樣，可以想象，一旦停止工作，后果相當(dāng)可怕。那么，是否有一種機(jī)器可以替代肝臟呢，人工肝就是可以部分替代肝臟功能的儀器，但是現(xiàn)在的人工肝距離真正完全代替肝還很遠(yuǎn)，因此，目前只是一種過(guò)渡治療，還不能成為救治急性肝衰的非常有效的方法。五、肝移植既然急性肝衰是肝臟不能工作了，那我們換個(gè)正常的肝臟可以嗎？這就是肝移植，就是把正常的一個(gè)肝臟或者部分肝臟移植到急性肝衰的病人身上，從而替代原有不工作的肝臟。肝移植也是目前能夠挽救急性肝衰竭的唯一有效的治療手段。但是，急性肝衰竭的病人做肝移植的風(fēng)險(xiǎn)非常高，而且費(fèi)用很高，這就需要選擇合適的時(shí)機(jī)來(lái)進(jìn)行肝移植。一般來(lái)講，只要病人沒(méi)有嚴(yán)重的不可控制的感染、雙肺完全實(shí)變和不可逆的腦干損傷，都還是有機(jī)會(huì)救活的。 總之，急性肝衰這個(gè)病非常兇險(xiǎn)，進(jìn)展非?？欤我浦彩悄壳拔ㄒ挥行У闹委煼椒?。當(dāng)然，隨著新技術(shù)的發(fā)展，未來(lái)應(yīng)該會(huì)出現(xiàn)更好的治療方法。本文系段斌煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月30日7266
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