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陳鏗主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院 肝病中心 有肝病的病友，有些會擔心自己的病情會發(fā)展，害怕哪一天就會變成肝衰竭了?，F(xiàn)在，讓我來告訴你，肝衰竭該怎么預防。肝臟是人體最重要的器官之一，發(fā)揮著人體的解毒、合成、代謝、分泌等重要功能。當肝臟受到病毒、酒精、藥物等等嚴重損傷時，會出現(xiàn)肝細胞大量的壞死，導致上述肝臟各種功能出現(xiàn)障礙，進而出現(xiàn)黃疸、肝性腦病、凝血功能障礙、腹水等為主要表現(xiàn)的疾病，稱為肝衰竭。肝衰竭的預防，主要還是要靠日常：1、?有乙肝的病友，需要定期復查肝功能、HBVDNA等，一旦肝功能出現(xiàn)異常，應該及時到肝病科就診，于醫(yī)生指導下及時有效治療，特別是出現(xiàn)黃疸、嘔血、黑便、腹水、腳腫等癥狀，估計就要住院治療了。2、?有乙肝的病友，如果正在使用對肝臟有損傷的藥物，或者部分化療藥物，或者免疫抑制劑例如激素時，是需要比較頻密的定期復查肝功能的。3、?口服抗乙肝病毒藥物，例如：恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋等治療的患友，不得擅自停藥或者漏服藥物，一旦停藥或者漏服藥物，有可能會造成病毒復制活躍，嚴重的還有可能導致肝衰竭。4、?發(fā)現(xiàn)有丙型肝炎病毒感染，應該立即治療，目前通過正規(guī)的檢測，給予恰當?shù)闹委煟耆梢赃_到丙肝的治愈，但是，治愈后，仍需要定期檢測肝功能、甲胎蛋白及肝臟超聲等。5、?不可隨意服用來歷不明的中草藥、滋補保健藥物，警惕因此出現(xiàn)藥物性肝衰竭。6、?戒酒，不喝白酒、紅酒及啤酒，所有的酒都不喝，一滴都不喝。2022年07月23日
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 血液科 辛伐他汀、阿托伐他汀由肝藥酶CYP3A4代謝，是CYP3A4酶底物，而阿奇霉素等大環(huán)內酯類為CYP3A4抑制劑，兩者合用發(fā)生相互作用，使他汀類藥物血漿濃度上升，可引起急性肝壞死。 案例：患者，男，69歲，有冠心病和糖尿病史，長期口服辛伐他汀40mg，每晚1次，肝腎功能各項指標均正常。因氣管炎服用阿奇霉素0.25g每日1次，服用第5天患者出現(xiàn)全身乏力、惡心、嘔吐。查：丙氨酸氨基轉氨酶840.2IU/L，谷氨酰轉移酶321.0IU/L，堿性磷酸酶406IU/L，天門冬氨酸氨基轉移酶39IU/L，被診斷為藥物性肝損害。 提醒：當阿奇霉素與辛伐他汀合用時，必須控制辛伐他汀的日劑量在20mg以內。2019年12月23日2208
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尹有寬主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染病科 今天的文章，要從兩個痛不欲生的患者說起。 他們共同的特點是痛，不過一個痛得割腕，另一個痛得把刀片插進自己肚子里…… 這背后到底有怎樣的故事？ 一個痛不欲生的患者 去年除夕前，有這么個患者——老年女性，因腹痛、腹脹就診，門診根據(jù)腹部 CT 提示的大量腹水、網(wǎng)膜增厚，考慮腹腔轉移瘤。但住院后發(fā)現(xiàn)，她的情況并不簡單。 首先，她的疼痛非常明顯，難以忍耐，精神狀態(tài)極差，而常見的腹腔轉移癌腹水的患者很少如此疼痛，肝硬化腹水更少有疼痛。更為觸目驚心的是——患者左手腕包著紗布，揭開后是明顯的割腕痕跡。詢問家屬，說是疼得難以忍受，自己割腕不想活了。 住院后查腫瘤指標都基本正常，接著請內科會診，很快給出的意見是——土三七所致肝小靜脈閉塞癥，建議轉科治療 第二個痛不欲生的患者 在今年上半年，我門診上來了兩個患者家屬，帶著一張腹部平片，問我們這里能不能取異物。我拿到片子看后又是一驚，肚子里竟然是一把裁紙刀的刀片。我問家屬刀片是如何進肚子的，家屬說是老人肚子疼痛難以忍受，一點一點插進去的。 因為患者沒有在場，不敢貿然開票，我就向家屬詢問一般情況了解有沒有手術禁忌，要來在當?shù)蒯t(yī)院的化驗單，這才發(fā)現(xiàn)患者的肝功能非常差，嚴重的低蛋白和轉氨酶、膽紅素升高，凝血時間延長。 我就問，最近吃沒吃過特殊的藥？家屬說，腿疼吃過土三七。由此，土三七導致嚴重肝損害這件事，深深地印入了我的腦海里。 土三七是何方神藥？ 土三七，看起來似乎是歷史悠久的傳統(tǒng)中藥材，然而土三七在中醫(yī)典籍中是不存在的，至今也沒被國家藥典收入。對土三七的正式記載，多源自文革期間一本名叫《西藏常用中草藥》的書，土三七被作為跌打損傷、瘀積腫痛之用。民間所稱的土三七也不是確指某一植物，而是很多不同植物的統(tǒng)稱。 說白了，只要不是「正經(jīng)三七」的都是土三七，具體包括： ?菊三七：菊科千里光屬植物，又稱菊葉三七、狗頭三七、白背三七、紅背三七、血三七等； ?藤三七：落葵科落葵薯屬植物，又稱川七、藤子三七，小年藥，馬德拉藤，洋落葵； ?景天三七：景天科植物，又稱費菜、六月還陽等。 不過，一個「土」字表明其難登大雅之堂，更關鍵的是——土三七會造成嚴重的肝損傷，大家一定要小心！ 土三七，能導致肝衰竭的殺手 早有研究證實，土三七中所含的「吡咯里西啶生物堿」（Pyrrolizidine alkaloids，簡稱 PAs）是導致肝損害的元兇。 目前認為，PAs 不直接具有肝毒性，而是通過在肝內的代謝后產(chǎn)生的吡咯代謝物來傷害肝臟。這些次生毒性代謝物在肝內蓄積，可造成嚴重的肝損傷，而長期的 PAs 代謝物影響則可導致肝纖維化（肝硬化），甚至導致死亡。 （菊科）土三七明確含有 PAs 成分，因此服用后的肝損害就可以理解了。景天科和落葵科的土三七理論上不含 PAs，不具有肝毒性，但也有文獻報道用景天三七（費菜）提取出 PAs 成分并且誘導出小鼠肝損害模型。當然，這些還需要更多的研究來證明。 那些中毒后肝衰竭的患者，本想用三七調理身體，卻在有意或者無意中服用了土三七。還有些只是聽了比如「降糖草」「紅鳳菜」「富貴菜」的神奇功效，自己種植采食，殊不知它們是都屬于菊科的土三七。 所以，除了提醒大家務必遠離土三七之外，還想再給大家提供一份名單，是民間稱「經(jīng)常食用有保健作用」的野菜。它們都屬于菊三七，可能會造成嚴重的肝損傷，大家千萬當心！2019年11月18日3794
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 肝臟是體內最大的重要器官，具有多種復雜的合成、代謝與解毒功能。所以肝臟發(fā)生病變的時候，造成肝臟的功能障礙時肯定會影響到整個人體機能的功能障礙，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡。嚴重地威脅著人們的健康。一、 定義 1、肝臟功能不全(hepaticinsufficiency): 當某些致病因素嚴重損傷肝細胞（包括肝實質細胞和枯否氏細胞）時，可引起肝臟形態(tài)結構的破壞（變性、壞死、硬化）和肝功能（代謝、分泌、合成、解毒和免疫）的異常，進而出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙和腦病等病理過程或臨床綜合征。2、肝臟功能衰竭(hepaticfailure)：是肝臟功能不全最為嚴重的表現(xiàn)，即急速而嚴重的肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能的嚴重障礙而失代償，相繼出現(xiàn)以凝血機制障礙、高黃疸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(肝性腦病)、腎功能衰竭（肝腎綜合征）等為主的一組臨床癥候群。二、病因在我國引起肝臟功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質（如乙醇、化學制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病三、病理機制與演變規(guī)律肝衰竭發(fā)生機制十分復雜，至今乃是研究的熱點。在肝衰竭發(fā)生發(fā)展的過程中，可觀察到最核心的事件是迅速而廣泛的大量肝細胞死亡，導致肝臟炎癥細胞浸潤與微循環(huán)障礙。肝衰竭發(fā)生機制與免疫損傷密切相關， “三重打擊” 假說基本上闡明了肝衰竭發(fā)生、發(fā)展的主要病理生理機制，也揭示了臨床上病情演變和轉歸的規(guī)律?！叭卮驌簟奔僬f即：首先在任何因素作用下誘發(fā)免疫損傷，直接導致肝細胞死亡；免疫損傷以及局部肝細胞的死亡介導了局部炎癥反應。第二步，局部炎癥反應是一個重要的節(jié)點，一方面導致了微循環(huán)障礙，造成了缺血缺氧性損傷，另一方面在誘發(fā)內毒素血癥中也起到關鍵作用。第三步，缺血缺氧性損傷，既能夠直接導致肝細胞死亡，也能夠促進內毒素血癥的發(fā)生。最后，肝臟解毒能力的降低、腸道屏障功能的障礙、免疫抑制等等，促進了內毒素血癥的發(fā)生，內毒素血癥加速了肝細胞的死亡。然而，酒精、藥物或其它毒物等導致的初始肝損傷主要是這些化學結構直接或間接的肝細胞毒性作用。因此，在肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中，免疫損傷、缺血缺氧和內毒素血癥漸次登上舞臺，大力推動并加速了肝衰竭的進展。 “三重打擊” 假說能夠較為全面的概括肝衰竭發(fā)生發(fā)展過程中的主要推動機制和病理生理的變化規(guī)律。從臨床觀察中提示肝衰竭隨著其病理生理變化存在4個時相：上升前期、上升期、平臺期、恢復期。在肝衰竭的上升前期機體承受的打擊以免疫損傷為主；在肝衰竭的上升期的初期階段，機體承受的打擊以免疫損傷加缺血缺氧性損傷為主；在肝衰竭的上升期的中后期階段，內毒素血癥也開始參與對機體的沉重打擊；在肝衰竭的平臺期的中后期階段以及恢復期的早期，機體處于免疫抑制狀態(tài)，主要承受來自內毒素血癥的壓力。四、臨床分類和診斷1、分類：根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝臟功能衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。2、診斷：肝臟功能衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定的功能性診斷。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病（按Ⅳ度分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。②短期內黃疸進行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進行性縮小。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。3、各重型肝炎是肝臟中最為嚴重的臨床疾病，其均有不同程度的肝臟功能衰竭，重型肝炎屬于臨床診斷，肝硬化是屬于病理診斷其與肝臟功能衰竭程度的評判均又一定的內在關聯(lián)性。對于一個發(fā)生肝臟損傷的患者來說，我們必須從臨床診斷、病因診斷、功能診斷、病理解剖診斷等幾個方面給予定義和診斷，才能對患者所處病理機制時相、肝實質儲備功能和預后做全面、準確的評估，以做出正確、高效的救治手段，降低操作風險及避免資源的浪費。五、綜合救治策略肝臟功能衰竭患者的特點是以肝功能衰竭為主的多臟器功能衰竭，疾病兇險，病情瞬息萬變，難以預料，不及時診斷和正確地阻斷性救治的話，病死率可高達85%以上。是危重癥病人中病情最為復雜、最為嚴重的疾病之一。 所以如果我們能做到早期認識、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并能及時住進既具有重癥醫(yī)學監(jiān)護設施，又具備臨床專業(yè)化綜合施治的醫(yī)療隊伍的話，就可能應控制病因，穩(wěn)定內環(huán)境，加強各器官間的相互支持和保護等救治策略，防治了并發(fā)癥，為肝細胞的修復與再生創(chuàng)造足夠的條件，提高有效的生存率。近年來隨著醫(yī)學進步，重癥醫(yī)學指導下的內科綜合救肝治策略、各種人工肝支持系統(tǒng)技術應用、原位肝移植、干細胞移植、廣泛開展的介入治療等，都是挽救患者生命的有效手段。 1、內科綜合救肝治策略一旦診斷為肝臟功能衰竭或趨勢的患者，因盡快接受重癥監(jiān)護管理，做好生命器官功能的保護和支持，如呼吸、循環(huán)支持，腎臟保護，凝血功能障礙的治療，全身預防感染和抗感染治療，維持機體水、電解質及酸堿平衡，進行營養(yǎng)支持等。為診治原發(fā)病創(chuàng)造時間、條件與機會。其次，結合肝臟功能衰竭“三重打擊”的機制假說，制定治療策略。如現(xiàn)代的臨床醫(yī)學認為對肝衰竭患者來說，在疾病上升前期，病理改變是免疫炎性損傷為主，所以治療原則以免疫抑制治療，清除體內種種毒素因子，以便穩(wěn)定內環(huán)境的策略為主；在疾病上升期的初期階段，是以缺血缺氧性損傷為主，所以這一時期的治療原則應以改善微循環(huán)，促進肝細胞再生為主，更重要的是要積極防治并發(fā)癥，特別要保護肺與腎臟；在疾病上升期的中后期階段，內毒素血癥也開始參與，并對機體帶來沉重打擊，所以這時應輔以免疫增強治療，并根據(jù)病情選擇抗感染治療，選擇恰當時機進行改善微循環(huán)治療和營養(yǎng)支持，積極治療各并發(fā)癥，在這時期疾病不得以控制，可考慮選擇人工肝、肝移植治療；如疾病得到控制轉入平臺期以促進肝細胞的再生與修復為主，加強營養(yǎng)全方位的支持，積極防治繼發(fā)感染所致的內毒素血癥。2、人工肝支持系統(tǒng)治療策略人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)是指通過體外的機械、物理化學或生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。迄今為止，已經(jīng)研制出非生物型、生物型和組合型三種人工肝方法。而非生物型人工肝方法如：血漿置換（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、白蛋白透析（albumin dialysis，AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）等已在臨床廣泛應用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[5]。3、原位肝臟移植策略原位肝移植(OLT)是治療進展期急性肝衰竭有效的方法，可提高肝衰竭患者生存率。但由于肝源的緊缺、價值的昂貴，尚不能作為常規(guī)的治療方法。因此對晚期肝病患者而言，應選擇在病情尚未完全惡化前手術，減少術后并發(fā)癥，降低死亡率，提高長期存活率，同時可以顯著減少費用；對于暴發(fā)性肝炎等急性肝功能衰竭患者，因病情危急，隨時可能危及生命，應為這些患者及時進行準確的病情評估與觀察，盡早為實行肝臟移植手術而作準備，以便挽救病人的生命；對于早期肝癌或小肝癌患者，應首先考慮盡早實行肝移植手術，以免腫瘤向遠處轉移喪失移植手術機會；對于慢性肝硬化晚期及先天性遺傳病患者，由于近年肝臟移植的結果已非常滿意，因此如果病人的肝臟功能反復波動，需要接受治療，即應該及早考慮肝臟移植手術。4、肝細胞和干細胞移植肝細胞移植(HT)是20世紀70年代發(fā)展起來的一種細胞工程技術。通過HT增加存活的或有功能的肝細胞數(shù)量，也可作為肝移植前或肝臟自身恢復的過渡措施。目前的動物實驗和初步臨床應用結果表明:少量的移植細胞通過體內增殖可達到以下目的:先天性肝臟代謝缺陷的糾正、暫時的肝功能支持和受損肝實質的替代等，但肝細胞移植治療急性肝衰竭還處于試驗階段，也無大規(guī)模臨床對照試驗研究報道。仍然需要解決一些技術上關鍵問題。如，肝細胞的理想來源，輸注的最佳肝細胞的數(shù)量，移植的最有效途徑，肝細胞的低溫貯藏技術等。目前國內外還有干細胞移植進行肝衰竭方面的動物實驗和臨床報道，移植后沒有明顯的免疫排斥反應，患者的肝功能得到明顯的改善，研究仍處在動物試驗階段。正如生物學家Zon 所說：“對于干細胞科學，我們還處于黑暗的年代”，但可以設想，如果這些問題得以解決，我們找到了最佳的干細胞來源，構建了最成熟的誘導體系，這將會為終末期肝病的治療帶來曙光，為肝病的治療開辟新的治療途徑。六、預防與保健1、多一分關注，少一份擔憂綜上所述，我們已經(jīng)清楚地認識到：肝臟功能衰竭是肝功能不全中最為嚴重的臨床表現(xiàn)，其病情兇險，預后差，病死率及高。但只要我們高度重視，提高每個人對肝衰竭的病因、誘發(fā)因素、早期臨床表現(xiàn)的認知度，掌握針對各種促發(fā)肝衰竭因素的科學防范措施，則能做到預防和早期干預，從而降低肝衰竭的發(fā)生率，提高其搶救成功率。2、肝臟衰竭病人病程較長，病情經(jīng)常反復，常使患者心理負擔很重，為了使這些患者減輕癥狀，控制疾病進展，提高生活質量，其自我保健是非常重要的。(1) 情緒樂觀，樹立信心：中醫(yī)認為，七情不可為過，過激會損傷臟器。如“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”等。肝病患者應該抱有“既來之，則安之”的穩(wěn)定情緒。如對肝病缺乏斗爭的信心，過分憂郁，感情脆弱，喜怒無常，情緒波動，都會使中樞神精系統(tǒng)的功能紊亂，造成其它器官功能調節(jié)的障礙，直接或間接影響肝功能的康復。肝衰竭患者務必要正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心胸開闊，情緒飽滿，樂觀向上，這樣才能減輕病痛，促進機體免疫機制的增強，有利于治療和病體恢復。（2）起居有常，合理飲食：肝衰竭患者的生活應順從人體生物鐘的節(jié)拍，吃飯、睡眠、休息、適量工作和活動，都要有一定規(guī)律，養(yǎng)成習慣。生活有序，在大腦皮質就會形成相應的條件反射，以保證內臟器官有條不紊地工作，促進肝臟功能復常?；謴推诘母嗡ソ呋颊邞裱m時、適當、適量的原則，進食有節(jié)，定時進餐，葷素搭配，多吃新鮮蔬菜和水果，易消化，不宜過飽，防止便秘，忌食煙、酒和刺激性食品。（3）注意休息，動靜結合：肝衰竭患者恢復期不一定絕對臥床休息，可以散步，也可以參加輕度家務勞動，量力而行，以不疲勞為度。每天最好能保證晚上睡眠8小時，中午午休1小時。晚飯宜清淡，切勿過飽過咸；晚睡前切勿飲濃茶、咖啡或刺激性飲料；入睡前用熱水泡腳，做幾節(jié)保健按摩或氣功，都可誘導入睡，保證睡眠質量。睡眠姿勢除飯后外一般以右側臥為佳，使心臟不受壓迫，促進胃腸蠕動排空，加上全身肌肉放松，可使睡眠安穩(wěn)、舒適、自然。睡眠時還應注意不要用手置胸前壓迫心前區(qū)，造成夢魘。（4）定期復查，遵循醫(yī)囑：肝衰竭患者恢復期一般每月復查一次肝功能、凝血功能、血常規(guī)等，每３-６個月復查一次病毒指標、肝纖維化指標、甲胎蛋白、肝膽Ｂ超等，其他檢查視病情而定。如果出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、腹脹、尿黃、尿少等癥狀，即刻到醫(yī)院就診。肝衰竭患者用藥一定要在?？漆t(yī)生指導下規(guī)范用藥，用藥原則是：少而精，以安全有效為準。不要隨便亂用藥，特別是不要用藥過多，因為許多藥物都要經(jīng)過肝臟代謝，過多用藥會加重肝臟負擔，盡可能少用藥，達到保護肝臟的目的，對肝臟有毒害的藥物特別要少用或不用。除此之外，一定要遵循醫(yī)囑，切勿擅自停藥，尤其是抗病毒藥物?？傊覀円宄J識到肝臟是全身最重要的器官之一，有著不可取代的地位。因此，要普及人們對肝臟功能保護和評判的認知度，盡可能做到早預防、早認識、早診斷、早到有豐富臨床經(jīng)驗的并具備專業(yè)化醫(yī)療設施的醫(yī)療機構去就診，以便盡快控制病因，提高患者的生存率。 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 王介非2010.11.122010年11月14日7579
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