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朱剛劍主任醫(yī)師 荊州市第二人民醫(yī)院 肝病科 主持人：肝臟是人體的一個(gè)化工廠，它會(huì)合成和分泌代謝一些東西，我們每一個(gè)肝細(xì)胞就像一個(gè)工人一樣，如果這些這個(gè)工人都罷工的話，那后果就不堪設(shè)想了。這種情況呢，我剛剛提到這種情況呢，就像肝衰竭，我們今天談的那就是一些肝衰竭的一些治療。今天我們邀請(qǐng)到的專家是北京佑安醫(yī)院人工肝科的張晶主任。張主任，您好！我剛才的對(duì)肝衰竭的這個(gè)比喻不知道是否恰當(dāng)呢？ 張 晶：您的比喻還是比較恰當(dāng)?shù)模拇_是這樣。人體肝臟呢具有非常復(fù)雜的功能，是人體代謝的中樞，當(dāng)肝細(xì)胞被大量破壞的時(shí)候，肝臟的功能就會(huì)明出現(xiàn)明顯的下降，表現(xiàn)出一系列的臨床表現(xiàn)，比方說昏迷，或者高度的黃疸，整個(gè)人看起來皮膚非常的黃，這種情況下我們認(rèn)為肝臟的功能不能夠代償機(jī)體的正常需要，我們就把它叫做肝衰竭。 主持人：那如果發(fā)展到肝衰竭這個(gè)階段的話是不是就沒有治療的希望了呢？ 張 晶：肝衰竭這個(gè)疾病應(yīng)該說是非常嚴(yán)重的，但并不是完全沒有治療的方法，肝衰竭的治療方法呢現(xiàn)在目前主要有3種，一種是肝移植治療，那就是換一個(gè)新的肝臟，第二種方法呢，就是人工肝治療，第三種方法呢也是比較基礎(chǔ)的方法，就是內(nèi)科的藥物治療。 主持人：肝臟移植的話就是把一個(gè)健康人的一個(gè)還有功能的肝臟移植到自己的腹腔里面。 張 晶：對(duì)，沒錯(cuò)。 主持人：那人工肝的話，我聽到這個(gè)概念的話我會(huì)這樣認(rèn)為，我不知道這樣認(rèn)為，這個(gè)想法不知道是不是正確，就是我會(huì)認(rèn)為人工肝就是人工合成，或者用一些手段去做一個(gè)，模擬一個(gè)正常的肝臟，然后把這個(gè)肝臟同樣象肝移植一樣，放到我們患者或者是病友的這個(gè)腹腔里面，不知道這個(gè)是不是人工肝的一個(gè)定義呢？ 張 晶：從表面上理解來看是這樣的，實(shí)際上人工合成一個(gè)具有功能的這樣一個(gè)肝臟組織，應(yīng)該說在目前還是完全做不到的，應(yīng)該說是醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)方向，因?yàn)楦闻K組織非常復(fù)雜，它有很多的細(xì)胞，其中主要的細(xì)胞還有很多的間質(zhì)細(xì)胞，可能還有血管等等，那么很多組織，工程學(xué)家正在想方設(shè)法的來制造這樣一個(gè)人工的肝臟，但是現(xiàn)在呢離這個(gè)目標(biāo)相差的還非常遠(yuǎn)。我們現(xiàn)在所說的人工肝治療實(shí)際上它指的是一種機(jī)器，類似于我們常用的腎衰竭病人所做的腎臟透析的這樣一種機(jī)器，那么人工肝和血液透析它同樣都屬于血液凈化治療方法，只不過治療的目的不一樣，所針對(duì)的疾病也不一樣。人工肝實(shí)際上是指一種用機(jī)器來進(jìn)行治療的這樣一種方法，并是把一個(gè)人造的肝臟生產(chǎn)出來然后再給病人移植過去，目前還做不到。 主持人：那我剛才那個(gè)比喻是不恰當(dāng)啊。那么我們發(fā)展到一個(gè)什么樣的階段后，就要考慮自己是不是適用用人工肝這種方法來治療自己的肝病呢？ 張 晶：一般的來說，人工肝治療的適應(yīng)癥是比較明確的，比如說高度的黃疸，我們知道正常人的膽紅素水平是1mg/dl，如果超過正常值的10倍以上，比如說達(dá)到了10mg/dl，這個(gè)時(shí)候呢就說明肝臟的損傷非常嚴(yán)重，這是很主要的一個(gè)進(jìn)行人工肝治療的一個(gè)指征，就是高度的黃疸，此外呢還有一些其他的指征，比如說凝血功能嚴(yán)重的障礙，我們知道所有的凝血因子啊，除了像鈣離子，組織因子這些，其他的凝血因子都是由肝細(xì)胞來合成的，那么當(dāng)肝細(xì)胞被大量破壞的時(shí)候呢，人體的凝血功能會(huì)顯著的下降，表現(xiàn)為出血傾向，比如說淤點(diǎn)瘀斑或者是鼻衄，或者是齒齦出血，或者是消化道出血這樣一些表現(xiàn)。那么凝血功能嚴(yán)重低下的時(shí)候我們就需要來提高他的凝血功能，來緩解這個(gè)，來彌補(bǔ)肝臟功能的不足，這個(gè)時(shí)候那我們也同樣可以考慮進(jìn)行人工肝治療，還有些其他的指征，比如說肝性腦病，病人由于肝功能衰竭出現(xiàn)昏迷這樣一些情況，或者是出現(xiàn)腎功能不全的情況，這些都可以考慮用人工肝來進(jìn)行治療。 主持人：您剛才提到了一個(gè)叫凝血因子的這樣一個(gè)物質(zhì)，那凝血因子在我們血液凝固的過程中起到的是一個(gè)什么樣的作用呢？ 張 晶：凝血因子在血液凝固過程中的作用是非常重要的，一共有十幾種凝血因子，一旦激活凝血的過程以后呢，比如說受傷就能激活外凝途徑，外凝途徑一旦激活以后呢就會(huì)出現(xiàn)，先是出現(xiàn)血小板聚集，然后呢纖維蛋白原沉積，形成血凝塊，就出現(xiàn)一個(gè)止血的過程。如果沒有凝血酶原，沒有凝血因子的話，就不會(huì)形成血凝塊，血就不會(huì)止住。所以凝血因子的缺乏是非常嚴(yán)重的一種肝臟功能障礙的表現(xiàn)，它的后果也是比較嚴(yán)重的。 主持人：那就是我們的肝臟發(fā)展到肝衰竭這個(gè)階段的話，就會(huì)影響到這些因子的合成，或者是，然后就會(huì)影響到我們整個(gè)血管的凝血機(jī)制。 張 晶：對(duì)，嚴(yán)重的時(shí)候肝細(xì)胞破壞非常的嚴(yán)重，肝臟損傷非常嚴(yán)重的時(shí)候凝血因子一點(diǎn)功能也沒有，我們有一個(gè)指標(biāo)叫做凝血酶原活動(dòng)度，正常人的話大概在80%以上，嚴(yán)重的病人啊甚至是0，就是一點(diǎn)凝血功能也沒有。 主持人：那就是有一個(gè)小的傷口他就可能會(huì)一直出血不止。 張晶：對(duì)，對(duì)，或者有一些自發(fā)的出血。 主持人：那我們通過人工肝的話能夠緩解我們剛才提到的肝衰竭出現(xiàn)的一些癥狀，緩解整個(gè)疾病的病情，是嗎？ 張 晶：人工肝治療應(yīng)該說是一種輔助治療，或者說是過渡性的治療手段，它的種類呢也非常的多，那么針對(duì)不同病人的病情階段，或者病情的特點(diǎn)，我們會(huì)采用不同的人工肝的方法去治療。比如說像剛才我們所說的高度黃疸這種，這樣的病人我們可以采用血漿灌流吸附或者血漿置換，或者是MARS等等好幾種方法呢，都可以來處理呢這個(gè)高度黃疸，那么如果病人黃疸又高，同時(shí)凝血功能特別低的話，我們更愿意選擇血漿置換這種治療的方法，血漿置換那就是把病人的血液分離出來，把病人的血漿呢扔掉，紅細(xì)胞輸回去，同時(shí)呢我再給他補(bǔ)充正常人的新鮮冰凍的血漿，新鮮冰凍的血漿里呢就含有大量的凝血因子，還有一些白蛋白等有益的物質(zhì)，那么等于把病人的血漿置換了一遍，所以它叫血漿置換。那么通過這個(gè)治療呢，一方面把病人一些在肝臟衰竭的時(shí)候累積的一些毒素，比如說膽紅素等等都拋棄了，另一方面呢我給他補(bǔ)充了大量的正常人所需要的有益的物質(zhì)，同時(shí)也包括凝血因子，就會(huì)提高病人的凝血功能，對(duì)延緩病人疾病的進(jìn)展是非常有好處的。 主持人：那人工肝這個(gè)治療方法的話，它是不是應(yīng)該也有一些分類或分型呢？ 張 晶：對(duì)，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，目前呢也成為一個(gè)專門的學(xué)科，那么也有很多廠家生產(chǎn)了很多不同類型的儀器，就目前的技術(shù)水平來講呢，人工肝主要分為兩類，一類是生物型人工肝，一類是非生物型人工肝。生物型人工肝它指的就是在機(jī)器里面有活的細(xì)胞或者組織就叫做生物型人工肝，人們希望呢通過這種活的細(xì)胞或組織來模擬正常人肝臟的功能，希望它能夠替代肝臟的全部功能。但是呢生物學(xué)人工肝由于在技術(shù)上的困難，目前還沒有普及，世界上到目前為止還沒有一臺(tái)真正的能夠用于臨床的生物型人工肝，那么現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的主要是非生物型人工肝，非生物型人工肝也分好多種，像剛才我提到的，比如說血漿置換（MARS）也叫做白蛋白透析，還有血漿灌流這些方法都是臨床上非常常用的，那么還有一些呢像腎臟透析有關(guān)的方法，比如說血液濾過，這些方法呢現(xiàn)在也逐步的應(yīng)用到肝臟病的治療中，還有一個(gè)最近比較新的，叫做血漿透析濾過，這個(gè)方法呢現(xiàn)在用的也比較多。 主持人：那我們?nèi)斯じ卧谡麄€(gè)這個(gè)治療過程當(dāng)中，它是起到一個(gè)什么樣的作用，它大概的一個(gè)原理或者是機(jī)制是一個(gè)怎么樣的您能給我們的患者簡單闡述一下嗎？ 張 晶：人工肝的治療作用應(yīng)該說是一個(gè)非常積極的治療作用，但是說它療效呢也是有一定限制的，一般目前來講，普遍認(rèn)為的肝移植是能夠真正的，徹底治愈肝衰竭的一種方法，但這是過去的觀點(diǎn)，目前呢認(rèn)為通過人工肝的治療再加上合理的內(nèi)科治療，是有可能促進(jìn)病人的這個(gè)肝臟的自發(fā)的恢復(fù)，從而達(dá)到治愈的目的，那么我們?cè)趪鴥?nèi)呢由于肝移植收到費(fèi)用、技術(shù)、還有供肝來源等一些問題的限制，所以肝移植呢還是不能夠普遍開展，我們國內(nèi)大部分肝衰竭的病人還是通過內(nèi)科藥物和人工肝治療來進(jìn)行的，從我們的經(jīng)驗(yàn)來看呢人工肝治療的確挽救了很多病人的生命，一方面呢，一部分病人能夠通過人工肝治療能夠自發(fā)的恢復(fù)，我們都知道肝的再生能力是非常強(qiáng)的，比如說肝臟切掉一半，那么幾個(gè)月以后呢它就能完全長成一個(gè)新的肝臟，因此呢你通過適當(dāng)?shù)闹委熑斯じ蔚妮o助治療以后呢，能夠促進(jìn)肝臟的再生有助于病人的恢復(fù)，有一些病人完全就康復(fù)了，另外一部分病人，肝臟損傷的非常嚴(yán)重，那么不管用什么治療的方法，他也不可能肝臟再再生了，對(duì)于這樣的病人來說人工肝治療是能夠延長他們的生存期，那么對(duì)于這樣的病人來說，延長一個(gè)星期或者兩個(gè)星期，甚至更短的時(shí)間對(duì)他們來說都是非常重要的，因?yàn)樵谶@段時(shí)間里他就有可能獲得一個(gè)供肝，來獲得一個(gè)重生的機(jī)會(huì)，所以人工肝呢有兩種，就是說作用吧，一種是橋梁作用，過渡到肝移植，另外一種呢就是起到治愈，能夠輔助疾病徹底恢復(fù)的這樣一個(gè)作用。 主持人：我們剛才談了談，就是人工肝的一些治療的一些基本的情況，那么我們?nèi)绾闻袛嘧约菏遣皇沁m合用人工肝這個(gè)方法來治療自己的肝衰竭或者是肝臟重癥肝炎的一個(gè)情況呢？ 張 晶：想你問的這個(gè)問題以前也有很多病人或者網(wǎng)友也問過這樣的問題，有的病人說我是肝硬化，醫(yī)生也說我是肝衰竭，我大量的腹水已經(jīng)好幾年了，反反復(fù)復(fù)總是出現(xiàn)這種情況我能不能做人工肝治療呢，實(shí)際上呢這種情況是不適合的，因?yàn)槲覀兯f的人工肝治療的適應(yīng)癥所對(duì)應(yīng)的這種肝衰竭是指比較，發(fā)病比較急的這種，我們叫做重型肝炎，肝衰竭，是一個(gè)急性起病的嚴(yán)重疾病，像普通的肝硬化導(dǎo)致的這種終末期肝衰竭是不適合的，因?yàn)檫@種病人的肝臟呢經(jīng)過多年的病毒或者藥物或者是酒精的損傷，肝臟已經(jīng)很小，體積變小，細(xì)胞數(shù)呢也很少，肝臟的再生能力非常的差，這個(gè)時(shí)候呢即使做人工肝治療也不能夠促進(jìn)肝臟的再生，所以呢也起不到應(yīng)有的療效，我們所指的呢肝衰竭是指急性肝衰竭適合人工肝治療，某一種原因比如說乙肝病毒的一個(gè)急性的發(fā)作，或者是某一種損傷肝臟的藥物，或者說急性的酒精性損傷等等，這些原因?qū)е赂闻K在短期內(nèi)大量的肝細(xì)胞壞死，這是后病情呢非常的危重，我們需要幫助病人呢度過這個(gè)急性期，另外呢這些病人的肝臟他的基礎(chǔ)還是比較好的，具有一定的再生能力，那么只有對(duì)這樣的病人我們才能通過人工肝取得比較好的效果，因此呢人工肝治療的適應(yīng)癥呢相對(duì)來說也是比較窄的，那么廣大的這種肝硬化肝衰竭的病人是不適合來做人工肝的，這些病人呢最終只能依靠肝移植來治愈自己的疾病。 主持人：人工肝一般是用于這個(gè)肝衰竭或者是重癥肝炎的這些肝硬化這些人群的治療，既然 能夠發(fā)展到這個(gè)肝硬化肝衰竭這個(gè)階段，肯定是既往會(huì)有一個(gè)肝病的一個(gè)病史，那么還有哪些其它的原因或者是一些因素，能夠影響到我們的肝臟或者是誘發(fā)我們的肝臟出現(xiàn)這些肝衰竭這些這種情況呢？ 張 晶：肝衰竭有急性的也有慢性的，像我們剛才說的這種肝硬化肝衰竭，它的在中國呢最 常見的原因還是乙肝病毒，還有丙肝病毒的感染是最常見的，那么急性的肝衰竭啊，就像我們所說的人工肝可以治療的這些急性肝衰竭，它的原因呢在我們國家第一位的仍然是乙肝病毒，啊，比如說在長期的乙肝病毒攜帶以后，突然出現(xiàn)了一個(gè)病毒的復(fù)制，然后呢引起肝臟的炎癥急性發(fā)作，或者是用抗病毒的藥物不適當(dāng)?shù)耐Ｋ帉?dǎo)致病毒的反彈，這時(shí)候呢都可能出現(xiàn)一個(gè)病毒所引起的急性肝衰竭，這是目前最主要的一個(gè)原因，但是隨著現(xiàn)在抗病毒治療還有乙肝病人這個(gè)依從性的增加，這種原因呢開始引起的肝衰竭，逐漸上升的因素呢就是藥物所引起的肝衰竭，我們看到的比較多的啊，比如說抗結(jié)核的藥物抗甲狀腺的藥物，還有一些呢是中藥，比如說治療皮膚疾病，治療骨關(guān)節(jié)疾病的中藥，目前在引起肝衰竭的病因當(dāng)中呢呈一個(gè)上升的趨勢(shì)，這個(gè)也是非常重要的一個(gè)原因，此外第三個(gè)原因呢就是在國外比較多見的是酒精，啊，急性的酒精性的肝炎肝衰竭，一次大量的飲酒啊或者短期內(nèi)反復(fù)大量的飲酒啊可以引起急性的肝細(xì)胞損傷，也可以出現(xiàn)急性的肝衰竭，還有些少見的原因，比如說先天性的疾病像肝豆?fàn)詈俗冃裕€有一些自身免疫性的疾病，比如說自身免疫性肝炎，這些疾病呢都可以以急性肝衰竭的方式起病，也就是說這些病人平時(shí)呢，不知道自己是有病的，也沒有任何的臨床表現(xiàn)，那么他一旦發(fā)病的時(shí)候就是以一個(gè)大量肝細(xì)胞壞死的形式來起病的，這種情況呢我們也都曾經(jīng)遇到，以上這幾個(gè)呢是最主要的引起肝衰竭的原因。 主持人：說到這里呢，我想我也應(yīng)該提醒我們的廣大網(wǎng)友，您如果是有肝病的話在這個(gè)平時(shí)用藥的時(shí)候一定要自己注意這個(gè)用藥一定要就是遵循，一定要經(jīng)過這個(gè)?？漆t(yī)生的這個(gè)允許，輕易地隨便的用藥是會(huì)加重自己肝臟的這個(gè)病情的，加重肝臟的負(fù)擔(dān)的，同時(shí)呢還有一個(gè)會(huì)誘發(fā)這個(gè)肝臟病情加重的一個(gè)因素就是飲酒，然后目前呢我國病毒性肝炎還是占一個(gè)比較大的一個(gè)比例，那么病毒性肝炎在這個(gè)治療過程當(dāng)中，人工肝如何跟這個(gè)病毒性肝炎這個(gè)抗病毒治療如何結(jié)合呢？ 張 晶：病毒性肝炎的抗病毒治療呢是在慢性肝炎和病毒所引起的肝衰竭方面都是最主要的一個(gè)治療手段，對(duì)于慢性肝炎的病人來說抗病毒治療是針對(duì)病因的治療能夠取得比較好的療效，如果是病毒所引起的肝衰竭，那么這時(shí)候呢仍然要用抗病毒藥物，這是目前這幾年吧，比較大的一個(gè)進(jìn)展就是說乙肝病毒陽性的急性肝衰竭的病人給予抗病毒治療認(rèn)為能夠明顯的提高病人的生存率，那么這是屬于內(nèi)科的基本的針對(duì)病因的治療，那么人工肝的治療呢跟它并不矛盾，人工肝的治療呢它是一種輔助性的治療措施，比如說做血漿置換，或者做其他的治療我可能一周或者兩周做一次或者做兩次，那么它是根據(jù)病情來選擇的，那么抗病毒治療是一種基本治療，它倆并不互相矛盾，應(yīng)該說是相輔相成的。 主持人：前一段我們就是2010年的這個(gè)亞太肝病學(xué)會(huì)是在北京召開的，那么在這個(gè)亞太肝病學(xué)會(huì)上有沒有關(guān)于人工肝治療的一些前沿性的進(jìn)展？ 張 晶：亞太肝病會(huì)議呢我也參加了，特別是人工肝治療的這一個(gè)部分也是我非常關(guān)心的一個(gè)領(lǐng)域，但是總的來講沒有特別大的進(jìn)展，生物學(xué)人工肝比如說有HABTSIST這個(gè)系統(tǒng)，然后還有ELAD，還有幾個(gè)其他的正在研究的一些，還有荷蘭呀美國呀等等都有自己研究的生物人工肝系統(tǒng)，但是目前呢都沒有進(jìn)入臨床，還是屬于在臨床實(shí)驗(yàn)的階段，進(jìn)展比較大的呢，應(yīng)該說是在肝細(xì)胞移植這個(gè)方面有一些進(jìn)展，它也可以屬于人工肝臟這個(gè)這個(gè)大領(lǐng)域中的一個(gè)分支吧，就是說細(xì)胞一直來治療肝衰竭，在這方面的報(bào)道呢也比較多，有不少的專家做了這方面的研究。 主持人：您前面提到過就是肝衰竭的治療方法中人工肝是一個(gè)，另一個(gè)是這個(gè)肝移植，您剛才也提到了肝細(xì)胞移植，那肝移植和肝細(xì)胞移植是不是一個(gè)概念呢？ 張 晶：它倆是完全不同的概念，我們說肝臟移植呢是說整個(gè)器官的移植，比如說病人的肝臟通過手術(shù)要切除，然后呢把它換上一個(gè)正常人的正常的肝臟，這是最原始的方法，那么現(xiàn)在比較先進(jìn)一點(diǎn)的方法，比如說半肝移植，有半個(gè)肝臟，有正常人的半個(gè)肝臟給這個(gè)病人，由于肝臟有再生的能力嘛，它也會(huì)長成一個(gè)新的肝臟，這種親體或者說叫做活體的移植現(xiàn)在呢也開展的越來越多了，那么還有一種方法呢叫輔助肝移植，我原來的肝臟不切除，那么我給它在腹腔里邊移植進(jìn)去一小塊肝臟，起到一個(gè)輔助支持的作用來等待原來的肝臟再生，這個(gè)呢，個(gè)別的病人也會(huì)采用這種手術(shù)的方法來進(jìn)行治療，那么總的來講啊他都是肝組織是完整的然后移植給病人，但是肝細(xì)胞移植完全不一樣，肝細(xì)胞移植現(xiàn)在用的比較多的啊，不如說是干細(xì)胞的移植，用病人自己的骨髓肝細(xì)胞，或者是血液中的肝細(xì)胞提純，提取出來以后呢在體外擴(kuò)增，通過靜脈輸液這樣的方式呢，從靜脈再輸給病人，這些干細(xì)胞呢通過血液循環(huán)能夠在肝臟進(jìn)行定植，然后呢形成新的細(xì)胞團(tuán)發(fā)揮它的功能，但這方面呢也是處于研究階段，但是呢已經(jīng)顯示了比較好的前景，有些治療呢，有些臨床實(shí)驗(yàn)研究顯示治療效果還是很理想的。 主持人：那么我們?nèi)斯じ卧谥委熯^程當(dāng)中它會(huì)不會(huì)出現(xiàn)一些意外呢，比如說它會(huì)不會(huì)對(duì)我們?nèi)梭w造成一些不利于我們肝臟病情恢復(fù)的一些影響。 張 晶：任何治療都是有潛在的風(fēng)險(xiǎn)相伴隨的，但是呢醫(yī)生會(huì)很好的來控制這些情況，一方面呢看這個(gè)病人是不適合治療，就是說掌握這個(gè)病人的適應(yīng)癥，另一方面呢醫(yī)生還會(huì)判斷他有沒有禁忌癥，比如說我們要做人工肝治療的話，我們一般要求，病人近期內(nèi)沒有活動(dòng)性的大出血啊，比如三天內(nèi)沒有活動(dòng)性的大出血，否則的話呢你在治療的時(shí)候給予抗凝劑可能會(huì)誘發(fā)這個(gè)出血再次的發(fā)作，那么醫(yī)生都會(huì)考慮到各種各樣的情況，還有一些病人非常衰竭啊，我們說肝，重型肝炎是一種非常嚴(yán)重的疾病，有的病人平常血壓看起來還比較正常，但是一做人工肝的時(shí)候，只要體外循環(huán)一開始轉(zhuǎn)動(dòng)，血壓就開始下降，這種情況也是非常多見的，那么醫(yī)生呢一方面在治療之前就要判斷這個(gè)病人適不適合能不能承受這個(gè)治療，另一方面的話在治療過程中也會(huì)非常嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，會(huì)使這個(gè)各種各樣的不良反應(yīng)可能性呢降到最低，但是，應(yīng)該說任何事情是沒有百分之百安全的，有的時(shí)候呢仍然會(huì)出現(xiàn)一些意外的情況，偶爾也是會(huì)有的，我們?cè)?jīng)有比如說昏迷的病人，躁動(dòng)的病人在治療的過程中由于躁動(dòng)，把我們這個(gè)血漿置換的管路給給踹掉了，這樣的話病人一下就出現(xiàn)了一個(gè)失血，所以我們馬上就把這個(gè)管路給掐死了，掐閉了啊，但是仍然算是一個(gè)意外的事件吧，還有一些病人呢在治療的過程中出現(xiàn)血壓下降，或者是由于應(yīng)激的反應(yīng)出現(xiàn)血壓突然的升高，這種情況我們都遇到過，但一般來說我們都很好的處理呀，沒有發(fā)生嚴(yán)重的后果。 主持人：那個(gè)廣大網(wǎng)友對(duì)人工肝的治療方案可能還是不是特別了解，那么在人工肝這個(gè)治療前后，我們肝病患者，包括肝病患者的家屬應(yīng)該注意哪些問題呢？ 張 晶：首先我覺得應(yīng)該是對(duì)這個(gè)治療有一個(gè)正確的期望吧，一方面呢它有助于緩解病情，另一方面呢，它并不是說能夠直接徹底治愈的方法，尤其是比如說只做一次人工肝治療，有的時(shí)候療效呢看起來并不是很持久，因?yàn)槿斯じ沃委煹募纯摊熜欠浅：玫陌。鐾暌院篑R上就會(huì)出現(xiàn)膽紅素的下降，凝血功能的恢復(fù)，但是呢，隨著這個(gè)治療效果的消失，那么各個(gè)指標(biāo)又開始惡化了，那么這是很正常的現(xiàn)象，我們只是通過人工肝的治療呢來使肝臟呢這個(gè)負(fù)擔(dān)有所減輕，指標(biāo)呢有一定程度的改善，渡過你一危險(xiǎn)期啊，它本身并不直接來作用于肝臟，所以呢家屬呢應(yīng)該是對(duì)這個(gè)治療方法有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，既不要指望它一下子就把肝病治好，另一方面呢也不要特別的恐懼它，因?yàn)樗膊皇且粋€(gè)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)呢相對(duì)來說還是很小的，而且呢對(duì)于如果是選擇的適應(yīng)癥合適的話，它對(duì)病人的好處呢還是非常顯而易見的。 主持人：今天呢我們大概談了談這個(gè)人工肝在這個(gè)肝衰竭治療當(dāng)中的一些作用，您也為我們的廣大網(wǎng)友簡單介紹了一下人工肝還有人工肝的一些治療前后的一些注意事項(xiàng)，今天呢訪談就進(jìn)行到這里，最后還是希望張主任能夠?yàn)槲覀兊脑L談做一個(gè)總結(jié)。 張 晶：簡單的來說啊急性肝功能衰竭是一種非常嚴(yán)重的疾病，那么人工肝治療呢是一種很有效的輔助治療的措施，在國內(nèi)呢目前能夠開展人工肝治療的醫(yī)院呢大約有一千多家，而且這個(gè)技術(shù)呢普遍應(yīng)用也得也有十余年的時(shí)間，應(yīng)該說在臨床應(yīng)用方面呢，醫(yī)生已經(jīng)積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，那急性肝衰竭是個(gè)非常嚴(yán)重的疾病啊，它有可能威脅到病人的生命，總的來講急性肝衰竭的生存率也就在百分之四十到百分之六十之間，也就是說最終大約有一般的病人是不能存活的，我們作為從事人工肝這個(gè)治療的醫(yī)生呢我們非常希望能夠發(fā)展人工肝的這個(gè)技術(shù)，然后呢有合適的病人我們會(huì)積極的用這種技術(shù)呢去為大家服務(wù)，來拯救病人的生命，那么我希望通過今天的介紹，大家對(duì)人工肝呢有一點(diǎn)基本的了解2010年06月09日
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 （王介非）一、 定義 1、肝功能不全(hepaticinsufficiency): 當(dāng)某些致病因素嚴(yán)重?fù)p傷肝細(xì)胞（包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否氏細(xì)胞）時(shí)，可引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞（變性、壞死、硬化）和肝功能（代謝、分泌、合成、解毒和免疫）的異常，進(jìn)而出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙和腦病等病理過程或臨床綜合征。2、肝功能衰竭(hepaticfailure)：是肝功能不全最為嚴(yán)重的表現(xiàn)，即急速而嚴(yán)重的肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能的嚴(yán)重障礙而失代償，相繼出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙、高黃疸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(肝性腦病)、腎功能衰竭（肝腎綜合征）等為主的一組臨床癥候群。二、病因在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病三、分類和診斷1、分類：根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。2、診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病（按Ⅳ度分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進(jìn)行性縮小。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時(shí)間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。四、發(fā)病機(jī)制與演變規(guī)律肝衰竭發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，至今乃是研究的熱點(diǎn)。在肝衰竭發(fā)生發(fā)展的過程中，可觀察到最核心的事件是迅速而廣泛的大量肝細(xì)胞死亡，導(dǎo)致肝臟炎癥細(xì)胞浸潤與微循環(huán)障礙。肝衰竭發(fā)生機(jī)制與免疫損傷密切相關(guān)， “三重打擊” 假說基本上闡明了肝衰竭發(fā)生、發(fā)展的主要病理生理機(jī)制，也揭示了臨床上病情演變和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律。“三重打擊”假說即：首先在任何因素作用下誘發(fā)免疫損傷，直接導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡；免疫損傷以及局部肝細(xì)胞的死亡介導(dǎo)了局部炎癥反應(yīng)。第二步，局部炎癥反應(yīng)是一個(gè)重要的節(jié)點(diǎn)，一方面導(dǎo)致了微循環(huán)障礙，造成了缺血缺氧性損傷，另一方面在誘發(fā)內(nèi)毒素血癥中也起到關(guān)鍵作用。第三步，缺血缺氧性損傷，既能夠直接導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡，也能夠促進(jìn)內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。最后，肝臟解毒能力的降低、腸道屏障功能的障礙、免疫抑制等等，促進(jìn)了內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，內(nèi)毒素血癥加速了肝細(xì)胞的死亡。然而，酒精、藥物或其它毒物等導(dǎo)致的初始肝損傷主要是這些化學(xué)結(jié)構(gòu)直接或間接的肝細(xì)胞毒性作用。因此，在肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中，免疫損傷、缺血缺氧和內(nèi)毒素血癥漸次登上舞臺(tái)，大力推動(dòng)并加速了肝衰竭的進(jìn)展。 “三重打擊” 假說能夠較為全面的概括肝衰竭發(fā)生發(fā)展過程中的主要推動(dòng)機(jī)制和病理生理的變化規(guī)律。從臨床觀察中提示肝衰竭隨著其病理生理變化存在4個(gè)時(shí)相：上升前期、上升期、平臺(tái)期、恢復(fù)期。在肝衰竭的上升前期機(jī)體承受的打擊以免疫損傷為主；在肝衰竭的上升期的初期階段，機(jī)體承受的打擊以免疫損傷加缺血缺氧性損傷為主；在肝衰竭的上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與對(duì)機(jī)體的沉重打擊；在肝衰竭的平臺(tái)期的中后期階段以及恢復(fù)期的早期，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，主要承受來自內(nèi)毒素血癥的壓力。五、危重肝病綜合救治策略危重肝病與急診的共同特點(diǎn)是病情急、重、變化快，處理不及時(shí)可直接危及生命。肝衰竭的復(fù)雜性、多變性使病情的變化難以預(yù)料，要想做到正確地判斷疾病所處的時(shí)相與對(duì)應(yīng)病理生理改變的因故關(guān)系不是件容易的事。但為了挽救生命，也為后續(xù)的進(jìn)一步診斷與治療贏得時(shí)間，綜合救治策略的思維途徑、具體實(shí)施的步驟與程序，對(duì)搶救的成敗事關(guān)重大。總結(jié)個(gè)人幾年來積累的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，歸納如下，供同道參考與借鑒。（一）診斷的思維由于引起肝衰竭錯(cuò)綜復(fù)雜的病因與表現(xiàn)形式需要良好的思維途徑，才能不被表面現(xiàn)象迷惑，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，抓主要矛盾。只有正確認(rèn)識(shí)到疾病病理生理改變的真諦而采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?。全面而有序的臨床觀察，主動(dòng)而正確的信息分析，積極而細(xì)致的臨床觀察，有序而恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┦俏覀儜?zhàn)勝疾病的前提和保證。（二）疾病的認(rèn)識(shí)各型肝衰竭患者的不可預(yù)測(cè)性和難治性的根本原因是臨床缺乏敏感、特異實(shí)驗(yàn)指標(biāo)、行之有效的針對(duì)性綜合評(píng)估體系和阻斷遏制治療手段。該疾病病情篤重，發(fā)展迅猛，絕大部分患者預(yù)后不良。因此，重視實(shí)時(shí)掌握疾病病理生理變化，深刻認(rèn)識(shí)疾病演變規(guī)律，揭示肝衰竭發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制，建立起一套行之有效的以遏制原發(fā)病進(jìn)展和強(qiáng)化各器官功能支持及維護(hù)的內(nèi)科綜合治療措施是降低肝衰竭發(fā)病率和死亡率的希望所在，也是我們不可推卸的責(zé)任?；貞泿啄陙淼慕?jīng)驗(yàn)，認(rèn)為當(dāng)我們每接一個(gè)病人時(shí)首先應(yīng)該從如下幾方面來認(rèn)識(shí)疾?。?、一旦診斷為肝衰竭或肝衰竭趨勢(shì)的患者，因盡快轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，實(shí)施加強(qiáng)醫(yī)療措施。要及時(shí)了解病人的基本情況，判斷生命臟器功能，解除病因，做好生命器官功能的保護(hù)和支持。應(yīng)用危重病急救醫(yī)學(xué)中貢獻(xiàn)最大的生命器官功能支持的技術(shù)，為進(jìn)一步診治原發(fā)病創(chuàng)造時(shí)間、條件與機(jī)會(huì)。2、詳細(xì)詢問病史和嚴(yán)密的體格檢查，掌握疾病所處的時(shí)相及當(dāng)時(shí)一切病癥之間的因故關(guān)系和發(fā)生病理生理改變的可能機(jī)制，尋找正確的治療策略。3、通過現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段和影像學(xué)技術(shù)，對(duì)肝細(xì)胞損傷的速度和程度、肝臟結(jié)構(gòu)的破壞、肝功能異常度、機(jī)體全面的免疫狀態(tài)、病毒復(fù)制度等方面來了解患者肝臟受到傷害的情況，以便明確疾病所處的位置，而給與恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?（三）整體的觀念I(lǐng)CU醫(yī)生的專業(yè)特點(diǎn)是以重癥醫(yī)學(xué)的整體觀念為指導(dǎo)，對(duì)危重病人的生命功能進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和支持，實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期干預(yù)、早期救治，提高危重病人的搶救成功率。病人轉(zhuǎn)入ICU后，由專人負(fù)責(zé)病人的目標(biāo)治療管理，完成病人的監(jiān)測(cè)和治療，實(shí)行全方位的護(hù)理，進(jìn)行生命器官功能支持，如呼吸、循環(huán)支持，腎臟保護(hù)，凝血功能障礙的治療，全身預(yù)防感染和抗感染治療，維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡，進(jìn)行營養(yǎng)支持等。 （四）時(shí)間的概念時(shí)間概念在危重病醫(yī)學(xué)中非常重要，其一、正確記錄病情發(fā)生、發(fā)展、惡化、好轉(zhuǎn)或改善的時(shí)間，有利于對(duì)疾病診斷、病情分析、療效判斷、預(yù)后評(píng)估做出精確的判斷。其二、時(shí)間就是生命，病情就是命令，當(dāng)病情出現(xiàn)新的狀況時(shí)，一定要以最快的速度，最準(zhǔn)確的判斷給予恰當(dāng)而適宜的治療。其三、隨處有時(shí)間標(biāo)志，有助于統(tǒng)一時(shí)間，尤其是對(duì)病情惡化與死亡的時(shí)間記錄時(shí)，一定要一致或統(tǒng)一，以避免不必要的糾紛。 （五）治療的策略 肝衰竭患者的特點(diǎn)是以肝功能衰竭為主的多臟器功能衰竭，疾病兇險(xiǎn)，病情瞬息萬變，難以預(yù)料，不及時(shí)治療病死率極高達(dá)70%以上。是危重癥病人中病情最為復(fù)雜、最為嚴(yán)重的疾病之一。由于該疾病在發(fā)生、發(fā)展過程中病癥之間的因故關(guān)系難以辨別，再加上目前臨床上缺乏有效的干預(yù)靶點(diǎn)和治療方法，使得我們常?！巴∨d嘆”，也有把希望盲目寄托在“人工肝、肝移植”等治療手段上。近年來由于危重醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷深入學(xué)習(xí)和對(duì)肝衰竭病理機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷完善，不再從肝衰竭的癥狀來考慮“保肝、降酶、退黃”等的被動(dòng)治療策略，而是從肝衰竭各時(shí)相的病理生理改變角度思考治療策略。應(yīng)用危重癥醫(yī)學(xué)的理念和技能，結(jié)合肝衰竭“三重打擊”的疾病機(jī)制假說，考慮到肝衰竭所造成的全身其它生命器官傷害，強(qiáng)化以肝衰竭為主的全方位器官功能保護(hù)和支持的綜合治療策略?，F(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為對(duì)肝衰竭來說，在疾病上升前期，病理改變是免疫炎性損傷為主，所以治療原則以免疫抑制治療，清除體內(nèi)種種毒素因子，對(duì)各器官功能加以保護(hù)和支持，以便穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的策略為主；在疾病上升期的初期階段，機(jī)體除了承受免疫損傷外，加以缺血缺氧性損傷為主，所以這一時(shí)期的治療原則應(yīng)以改善微循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生為主，更重要的是要積極防治并發(fā)癥，特別要保護(hù)肺與腎臟；在疾病上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與，并對(duì)機(jī)體帶來沉重打擊，所以這時(shí)應(yīng)輔以免疫增強(qiáng)治療，并根據(jù)病情選擇抗感染治療，選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行改善微循環(huán)治療和營養(yǎng)支持，積極治療各并發(fā)癥，在這時(shí)期疾病不得以控制，可考慮選擇人工肝、肝移植治療；如疾病得到控制轉(zhuǎn)入平臺(tái)期以促進(jìn)肝細(xì)胞的再生與修復(fù)為主，加強(qiáng)營養(yǎng)全方位的支持，積極防治繼發(fā)感染所致的內(nèi)毒素血癥。1、一般治療與重癥監(jiān)護(hù)對(duì)于確診為肝衰竭的患者，盡早轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中嚴(yán)格臥床休息，密切觀察生命體征，做好消毒和隔離措施，避免醫(yī)院內(nèi)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝、腎功能、電解質(zhì)、凝血酶原時(shí)間、血糖等指標(biāo)，準(zhǔn)確判斷疾病所處的時(shí)相及病人整體狀況和對(duì)各臟器功能的評(píng)估，以此為基點(diǎn)，實(shí)施治療策略，組織治療方案?；杳曰颊呖山o予留置胃腸管，鼻飼流質(zhì)飲食，有利于保護(hù)胃粘膜，減少應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生。疾病進(jìn)展期應(yīng)限制高蛋白、高脂食物的攝入,保證適當(dāng)熱量(10～30 kcal/kg)。病情進(jìn)入平臺(tái)期，隨著胃腸道功能的逐漸恢復(fù)，可給適量含蛋白質(zhì)的食物, 提高熱供為(20～40kcal/kg),控制負(fù)氮平衡的發(fā)生。如不能應(yīng)用腸道營養(yǎng)，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)?？捎?00g～250g葡萄糖溶液1000～2000ml 靜滴,或三升袋配置如卡文的應(yīng)用?？勺们榧由倭康钠胀ㄒ葝u素以利糖的利用,補(bǔ)充多種維生素,維持水電解質(zhì)平衡,補(bǔ)充適量的鉀、鈉、鎂、磷等微量元素，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥。選用還原型谷朧甘膚(GSH)、磷脂酸膽堿、甘草酸類及前列腺素El(PGE1)等藥物，以保護(hù)肝細(xì)胞和改善肝臟微循環(huán)，避免肝細(xì)胞的進(jìn)一步壞死；選用肝細(xì)胞生長因子、復(fù)合輔酶類及胰島素一胰高血糖素等制劑，以促進(jìn)肝細(xì)胞再生，有助于阻止疾病進(jìn)一步惡化。多次輸注新鮮血漿,人體白蛋白,有助于糾正低蛋白血癥及增強(qiáng)免疫機(jī)能, 控制出血，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。2、特殊治療方案1）、針對(duì)病因治療或特異性治療：①對(duì)HBV DNA陽性的慢性肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[2]。對(duì)HBV DNA陽性的急性肝衰竭患者密切觀察其病原的變化情況，如在一個(gè)月內(nèi)自行陰轉(zhuǎn)就不必加用核苷類抗病毒藥物。② 對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）、復(fù)合輔酶等藥物治療，有利于幫助肝細(xì)胞解毒，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生與修復(fù)。2）、免疫調(diào)節(jié)治療：免疫治療分階段進(jìn)行，在肝衰竭的進(jìn)展前期以免疫抑制治療為主，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑[3，4]。在肝衰竭的進(jìn)展中后期以免疫增強(qiáng)治療為主，可酌情使用胸腺素α1、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑，為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥發(fā)揮一定的作用。3）、人工肝支持治療：人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)是指通過體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。迄今為止，已經(jīng)研制出非生物型、生物型和組合型三種人工肝方法。而非生物型人工肝方法如：血漿置換（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、白蛋白透析（albumin dialysis，AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）等已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[5]，但就提高生存率而言，均未得到肯定的、令人信服的證據(jù)。4）肝移植：原位肝移植(OLT)是治療進(jìn)展期急性肝衰竭有效的方法，可提高肝衰竭患者生存率。但由于肝源的緊缺、價(jià)值的昂貴，尚不能作為常規(guī)的治療方法。3、肝衰竭并發(fā)癥的處理：肝衰竭常見并發(fā)癥有肝性腦病、消化道及其他重要臟器出血、嚴(yán)重感染、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、肝腎綜合征等。并發(fā)癥的發(fā)生與預(yù)后直接相關(guān)，因此，需密觀病情變化，早發(fā)現(xiàn)、積極防治并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高患者的生存率有著積極的意義。1）、肝性腦病及腦水腫的治療 急性與亞急性肝衰竭的上升期肝性腦病是以腦細(xì)胞中毒性損傷為主，治療策略為①預(yù)防、消除和抑制腸道有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收,用乳果糖口服或高位灌腸,酸化腸道,促進(jìn)氨的排出,減少腸源性毒素吸收。②為昏迷患者提供安靜環(huán)境，減少刺激，給予高滲性脫水劑,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝腎綜合征患者慎用。③酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡。視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇谷氨酸鈉(鉀)、精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等藥物降低血氨，改善大腦的能量代謝和糾正呼吸性或代謝性堿中毒。但在谷氨酸鈉(鉀)使用等堿性藥物前,應(yīng)先用VitC 3～5g ,iv ,同時(shí)加用MgSO4 、ATP。2）、出血的處理：①對(duì)于肝衰竭患者，維生素K缺乏可能加重凝血紊亂，因此推薦所有肝衰竭患者以經(jīng)驗(yàn)性維生素K治療（10mg靜脈給藥）。②對(duì)高纖溶狀態(tài)的患者可給予氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。③ H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸可降低消化道出血的發(fā)生率。④對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者,可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子。3）、肝腎綜合征的處理：①酌情限制液體入量，24h入量不超過尿量加500～700ml，關(guān)注即時(shí)出入量平衡。②腎灌注壓不足者可應(yīng)用萬汶、白蛋白擴(kuò)容可使用利尿劑。③急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫。④建議采用持續(xù)性而不是間歇性血液透析。4）、感染的處理：①肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②感染應(yīng)定期監(jiān)測(cè)培養(yǎng)，以早期發(fā)現(xiàn)潛在的細(xì)菌和真菌感染，以便根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果盡早選擇抗生素治療。③肝衰竭患者常見感染有自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。④常見的病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌。⑤一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)立即用藥，無培養(yǎng)結(jié)果首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用強(qiáng)效抗菌素，一般選擇覆蓋革蘭陽性菌和格蘭陰性菌的廣譜抗生素(如三代頭孢菌素、碳青霉系列)，考慮為MRSA時(shí)首選萬古霉素，對(duì)耐萬古霉素的革蘭陽性球菌可選用替考拉寧、利奈唑胺等。⑥在應(yīng)用抗菌素前要留取所有標(biāo)本，進(jìn)行病原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。⑦定期檢查肺部CT、MRI以便能早期發(fā)現(xiàn)真菌感染，防治二重感染。4、國內(nèi)外治療的最新進(jìn)展：1）、 生物型及組合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能, 這一設(shè)想具有合理性，但是使這一設(shè)想付諸實(shí)施卻很困難。據(jù)最近的一個(gè)Meta一分析，把所有類型的肝支持裝置都包括進(jìn)來加以分析，發(fā)現(xiàn)生物人工肝支持系統(tǒng)對(duì)急性肝衰竭治療無顯著療效。由于所有這些人工肝支持治療都還處于臨床試驗(yàn)階段，其對(duì)急性肝衰竭患者的益處尚未得到設(shè)計(jì)精良的、大規(guī)模的RCT驗(yàn)證，不能作為急性肝衰竭治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。2）、肝細(xì)胞移植和干細(xì)胞移植：肝細(xì)胞移植(HT)是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種細(xì)胞工程技術(shù)。通過HT增加存活的或有功能的肝細(xì)胞數(shù)量，也可作為肝移植前或肝臟自身恢復(fù)的過渡措施。目前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和初步臨床應(yīng)用結(jié)果表明:少量的移植細(xì)胞通過體內(nèi)增殖可達(dá)到以下目的:先天性肝臟代謝缺陷的糾正、暫時(shí)的肝功能支持和受損肝實(shí)質(zhì)的替代等，但肝細(xì)胞移植治療急性肝衰竭還處于試驗(yàn)階段，也無大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)研究報(bào)道。仍然需要解決一些技術(shù)上關(guān)鍵問題。如，肝細(xì)胞的理想來源，輸注的最佳肝細(xì)胞的數(shù)量，移植的最有效途徑，肝細(xì)胞的低溫貯藏技術(shù)等。目前國內(nèi)外還有干細(xì)胞移植進(jìn)行肝衰竭方面的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床報(bào)道，移植后沒有明顯的免疫排斥反應(yīng)，患者的肝功能得到明顯的改善，研究仍處在動(dòng)物試驗(yàn)階段?？傊?，HT和干細(xì)胞移植可能成為未來急性肝衰竭治療的一種有前途的方法。5、不良反應(yīng)及處理：肝衰竭患者往往存在腸衰竭，腸蠕動(dòng)減少導(dǎo)致腸脹氣的發(fā)生率很高，乳果糖口服可能加重腸脹氣，故需謹(jǐn)慎，必要時(shí)可予多次灌腸以清除腸內(nèi)毒素，或使用微生態(tài)制劑改良腸道菌群。甘露醇及襻利尿劑的使用可能加重腎功能損害，需定期觀察腎功能的動(dòng)態(tài)變化。6、院后建議：注意休息，清淡飲食，避免過度勞累和過量進(jìn)食，定期復(fù)查肝功能（每1－3月）等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化情況，掌握疾病轉(zhuǎn)歸的情況，以便達(dá)到治愈的目標(biāo)?？傊?，對(duì)肝衰竭患者的治療策略，首先要患者所處的時(shí)相及當(dāng)時(shí)主要存在的病理生理改變情況而實(shí)施綜合內(nèi)科治療方案。2010年04月01日6359
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郜玉峰主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染病科 肝功能衰竭（liver failure）是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學(xué)者對(duì)肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進(jìn)行探索，但迄今尚無一致意見。2005年美國肝病學(xué)會(huì)發(fā)布了對(duì)急性肝衰竭處理的建議，國內(nèi)迄今尚無肝功能衰竭的診治指南為了適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國肝功能衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，制訂了我國第一部《肝功能衰竭診療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組 聯(lián)合制定肝功能衰竭（liver failure）是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學(xué)者對(duì)肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進(jìn)行探索，但迄今尚無一致意見。2005年美國肝病學(xué)會(huì)發(fā)布了對(duì)急性肝衰竭處理的建議，國內(nèi)迄今尚無肝功能衰竭的診治指南為了適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國肝功能衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，制訂了我國第一部《肝功能衰竭診療指南》（以下簡稱《指南》）。一、肝功能衰竭的定義和病因（一）定義肝功能衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。（二）病因在我國引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝功能衰竭 。兒童肝功能衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。二、肝功能衰竭的分類和診斷（一）分類根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝功能衰竭可被分為四類：急性肝功能衰竭（ALF）、亞急性肝功能衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝功能衰竭（ACLF）和慢性肝功能衰竭（CLF）。（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝功能衰竭和慢加急性（亞急性）肝功能衰竭可分為早期、中期和晚期。1．早期（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； （2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；（3）有出血傾向，30％＜凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40％；（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2．中期在肝功能衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和或明顯腹水；（2）出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。3．晚期在肝功能衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；（2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦?。唬?）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。 （三）診斷1. 臨床診斷肝功能衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝功能衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者[9]：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。（2）亞急性肝功能衰竭起病較急，15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原時(shí)間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。 （3）慢加急性（亞急性）肝功能衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝功能衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦??；③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。2. 組織病理學(xué)表現(xiàn)組織病理學(xué)檢查在肝功能衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝功能衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝功能衰竭時(shí)（慢性肝功能衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實(shí)質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實(shí)質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死病變。目前，肝功能衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識(shí)。3. 肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期。三、肝功能衰竭的治療（一）內(nèi)科綜合治療目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。包括一般治療和針對(duì)病因與發(fā)病機(jī)制的治療。（2）免疫調(diào)節(jié)治療目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝功能衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其它原因所致的肝功能衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。為調(diào)節(jié)肝功能衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1（Tα1）等免疫調(diào)節(jié)劑。（3）促肝細(xì)胞生長治療為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。（4）其他治療可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。3.防治并發(fā)癥：包括肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征、感染以及出血等并發(fā)癥的處理。（二）人工肝支持治療1. 治療機(jī)制和方法人工肝是指通過體外的機(jī)械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。2. 適應(yīng)證（1）各種原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA在20％～40%之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。（2） 晚期肝功能衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。3. 相對(duì)禁忌證（1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血、或彌漫性血管內(nèi)凝血者；（2）對(duì)治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；（3）循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。4. 并發(fā)癥 人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。（三）肝移植肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。肝移植有多種手術(shù)方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。1. 適應(yīng)證（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療效果欠佳；（2）各種類型的終末期肝硬化。2. 禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要器官器質(zhì)性病變；⑤難以控制的精神疾病。（2）相對(duì)禁忌證①年齡大于65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病；④膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染；⑤人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。3. 移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療（1）HBV再感染HBV再感染的預(yù)防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個(gè)月以上，術(shù)中和術(shù)后較長時(shí)間應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。 （2）HCV再感染目前對(duì)于HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，尚無有效的預(yù)防方法。移植后可酌情給予α干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療。編者按：由中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主辦的第十屆全國感染病學(xué)術(shù)會(huì)議暨第二屆全國感染科醫(yī)師大會(huì)將于2008年9月在杭州召開。本次大會(huì)將對(duì)國內(nèi)外感染病學(xué)的最新進(jìn)展，新發(fā)傳染病防治對(duì)策等問題進(jìn)行探討與交流。為此本版對(duì)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組聯(lián)合制定并于2006年8月公布的《肝功能衰竭診療指南》進(jìn)行回顧。2010年01月13日8503
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孫澤群主任醫(yī)師 十堰市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 （一）內(nèi)科綜合治療原則：目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。1．一般支持治療(1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。(2)加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)。(3)高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272 k(1500千卡)以上總熱量。(4)積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子。(5)注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒。(6)注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。2．針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療(1)針對(duì)病因治療或特異性治療① 對(duì)HBV DNA陽性的肝功能衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等。但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。② 對(duì)于藥物性肝功能衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N 乙酰半胱氨酸(NAC)治療，最好在肝功能衰竭出現(xiàn)前即口服活性炭加NAC靜脈滴注。③ 毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G。(2)免疫調(diào)節(jié)治療目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝功能衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒(嚴(yán)重酒精性肝炎)等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝功能衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。為調(diào)節(jié)肝功能衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α等免疫調(diào)節(jié)劑。(3)促肝細(xì)胞生長治療為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1(PEG1)脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。(4)其他治療可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。3．防治并發(fā)癥(1)肝性腦病：① 祛除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等(HI)；② 限制蛋白飲食；③ 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，以酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收；④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸一門冬氨酸等降氨藥物；⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡；⑥ 人工肝支持治療(2)腦水腫：① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③ 人工肝支持治療(3)肝腎綜合征：① 大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入；② 限制液體入量，24 h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700 ml；③ 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素(terlipressin)等藥物，但急性肝功能衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫；④ 人工肝支持治療。(4)感染：① 肝功能衰竭患者容易合并感染，常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；② 肝功能衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；④ 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時(shí)注意防治二重感染。(5)出血：① 對(duì)門脈高壓性出血患者，為降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物)；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；內(nèi)科保守治療無效時(shí)，可急診手術(shù)治療。② 對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。(二)人工肝支持治療1．治療機(jī)制和方法人工肝是指通過體外的機(jī)械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換(plasma exchange，PE)、血液灌流(hemoperfusion，HP)、血漿膽紅素吸附(plasma bilirubin absorption，PBA)、血液濾過(hemofihration，HF)、血液透析(hemodialysis，HD)、白蛋白透析(albumin dialysis，AD)、血漿濾過透析(plas—madiafiltration，PDF)和持續(xù)性血液凈化療法(continuous blood purification，CBP)等。由于各種人工肝的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合作用：伴有腦水腫或腎功能衰竭時(shí)，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時(shí)，可選用PBA 或PE；伴有水、電解質(zhì)紊亂時(shí)，可選用HD或AD(HI)。應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及混合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。2．適應(yīng)證(1)各種原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA 在20%～40%之間和血小板> 50×109/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。(2)晚期肝功能衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。3．相對(duì)禁忌證(1)嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者(2)對(duì)治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。(3)循環(huán)功能衰竭者(4)心腦梗死非穩(wěn)定期者。(5)妊娠晚期。4．并發(fā)癥人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。(三)肝移植肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。1．適應(yīng)證(1)各種原因所致的中晚期肝功能衰竭。經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療效果欠佳。(2)各種類型的終末期肝硬化。2．禁忌證(1)絕對(duì)禁忌證① 難以控制的全身性感染；② 肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④ 合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要器官器質(zhì)性病變；⑤ 難以控制的精神疾病。(2)相對(duì)禁忌證① 年齡大于65歲；② 肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③ 合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾??；④ 膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染；⑤ 人類免疫缺陷病毒(HIV)感染；⑥ 明顯門靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。3．移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療(1)HBV再感染HBV再感染的預(yù)防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個(gè)月以上，術(shù)中和后較長時(shí)間應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。(2)HCV再感染目前對(duì)于HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，尚無有效的預(yù)防方法。移植后可酌情給予α干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療。2009年11月14日8040
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屠振華主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 肝功能衰竭的3種替代治療：肝移植、人工肝和肝細(xì)胞移植1.肝移植（包括活體肝移植）2.人工肝3.肝細(xì)胞移植肝移植是把整個(gè)肝臟換掉，清除乙肝病毒，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用在40萬左右，但是可以根治乙肝和肝硬化。人工肝是把體內(nèi)的血液中的毒素通過血漿置換的方式過濾出來，但是不能合成肝臟的蛋白質(zhì)，每次費(fèi)用約1萬，每周需要做好幾次?？梢宰鳛榧毙愿喂δ芩ソ叩闹С种委熁蚋我浦驳牡却诘倪^渡治療——直到急性肝功能恢復(fù)或行肝移植手術(shù)肝細(xì)胞移植不換肝臟，把一些新的肝細(xì)胞輸入到體內(nèi)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較小，費(fèi)用每次2萬，每年需要做好多次。但是過一段時(shí)間以后這些細(xì)胞也會(huì)被乙肝病毒傳染，導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化。注：這幾種治療肝功能衰竭的方式里，通常藥物性肝炎和急性爆發(fā)性肝衰竭由肝細(xì)胞移植或人工肝治療的恢復(fù)概率要相對(duì)高一點(diǎn)，慢性乙肝的肝功能衰竭除非把肝臟整個(gè)換了，否則難以解決根本問題2009年05月13日10353
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