冠心病患者總是要吃一大把藥，動(dòng)輒就是終生服用。這些藥都是干嘛的？又是為什么必須終生服藥呢？ 解放軍總醫(yī)院蓋魯粵教授作客好大夫在線，解讀冠心病的藥物治療。專家訪談第一部分請看《冠 心病用藥全解讀：為啥要吃一堆藥？》。Q：哪些藥可以解決長血栓的問題？a.抑制血栓形成的藥有哪些？抑制血栓形成的藥物包括阿司匹林和氯吡格雷，二者通過不同的通路阻斷血小板的形成。阿司匹林通過花生四烯酸途徑抑制血栓素形成，氯吡格雷通過抑制ADP受體抑制血小板的形成，二者最終都可以達(dá)到抑制血栓形成的目的，從而降低腦卒中和心肌梗死的發(fā)生率。阿司匹林和氯吡格雷合用可以更完全地阻斷血小板形成。如果只是比較輕的頸動(dòng)脈或者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，只做一般性的預(yù)防，吃阿司匹林就可以了，這樣比較經(jīng)濟(jì)。b.這類藥需要終生吃嗎？放了支架或是做了搭橋還要吃嗎？40~50歲、有吸煙史、高血脂的男性，或年齡較大、合并冠心病危險(xiǎn)因素的女性，吃阿司匹林是合適的。如果只有輕微的頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，是否必須終生服藥這一點(diǎn)仍有爭議。低危患者并不一定需要終生吃抗血小板藥物，這一點(diǎn)有爭議。如果完全沒有什么病，僅僅是為了預(yù)防吃藥并不值得。放了心臟支架，特別是使用藥物涂層支架一年內(nèi)，阿司匹林和氯吡格雷必須同時(shí)服用。有的患者不遵醫(yī)囑，隨意停藥，這是很危險(xiǎn)的，停藥之后可能發(fā)生急性血栓，輕者造成心絞痛，重者發(fā)生急性心肌梗死。國際指南規(guī)定，心臟支架術(shù)后第二年可以停掉氯吡格雷，但是如果放了很多個(gè)支架（4個(gè)或更多），就需要更強(qiáng)的抗血小板治療，可能需要延長雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷）的時(shí)間，也有的長期服藥，不能一概而論。冠脈搭橋手術(shù)后三個(gè)月內(nèi)需要使用雙聯(lián)抗血小板藥物，三個(gè)月以后只需要吃阿司匹林作為一般的二級(jí)預(yù)防。急性冠脈綜合征、心肌梗死必須要吃雙聯(lián)抗血小板藥物，也是有時(shí)間限制的。c.吃阿司匹林以后胃不舒服，有沒有解決辦法？保護(hù)胃粘膜的藥可以吃嗎？吃了阿司匹林如果出現(xiàn)胃不舒服，第一可以改變服藥的時(shí)間（比如改為晚上吃阿司匹林100mg），避免空腹服藥；第二，可以考慮換成氯吡格雷，從臨床上看，氯吡格雷對胃的刺激確實(shí)小一些，但是這種藥比較貴，患者需要自己考慮。沒有特別大的必要去吃保護(hù)胃黏膜的藥。醫(yī)生擔(dān)心的主要問題是阿司匹林可能會(huì)造成胃潰瘍。如果有明確的胃潰瘍、胃出血或潛在危險(xiǎn)因素，患者可以吃保護(hù)胃黏膜的藥，但如果只是不舒服，那就不一定要吃質(zhì)子泵抑制劑之類的藥。當(dāng)然有的藥可能對緩解癥狀有一點(diǎn)好處。Q：緩解疾病進(jìn)展要怎么做？a.是不是控制住血脂就能延緩冠心病的進(jìn)展？控制住血脂就能延緩冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。確診冠心病的患者，尤其是做了搭橋手術(shù)或心臟支架手術(shù)的患者，必須進(jìn)行降血脂的治療，降脂是硬道理。合并冠心病危險(xiǎn)因素的患者可以吃降血脂的藥，但是低?；颊卟灰欢ㄐ枰A(yù)防性地吃降血脂藥。b.舒降之（辛伐他?。?、立普妥（阿托伐他?。⑵辗ニ?、立伐他汀以及其他所有的他汀類藥物都是一樣的嗎？吃一種還是要同時(shí)吃幾種？什么時(shí)候服用？舒降之、立普妥以及其它降血脂藥并不完全一樣，差別主要表現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和降脂力度上。例如立普妥，有很多大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)了它的有效性，所以臨床上比較常用。舒降之降血脂的力度沒有那么強(qiáng)，所以使用時(shí)可能需要加量。普伐他汀和立伐他汀的降血脂效果稍弱，相關(guān)的臨床研究也更少一些。其他的降血脂藥物還有依折麥布、單克隆抗體等。他汀類藥物主要在晚上吃，這樣對肌肉的影響比較少。冠心病患者只需要吃一種降血脂藥就可以了，而合并高甘油三酯血癥的患者需要同時(shí)吃他汀類藥物和降甘油三酯的藥物。c.復(fù)查血脂達(dá)標(biāo)了，可以停藥嗎？血脂只是一個(gè)指標(biāo)，和動(dòng)脈粥樣硬化的過程不是一回事，即使血脂達(dá)標(biāo)了，動(dòng)脈粥樣硬化的過程并沒有停止，所以不能停藥，冠心病患者必須終生吃降血脂藥。d.這個(gè)藥需要終生服用，吃這么長時(shí)間，有什么危害？有別的藥代替嗎？藥物不可能沒有副作用，但是這些藥物的副作用是可以監(jiān)測和控制的，即便是有副作用也不是很嚴(yán)重，停藥后就能恢復(fù)正常。我認(rèn)為不必找別的藥物來替代，有的藥已經(jīng)被很多臨床證據(jù)證明是安全的，患者也吃了很長時(shí)間了。如果確實(shí)發(fā)生了副作用，暫時(shí)停藥或者減量就可以了，當(dāng)然不是不可以換成別的藥。e.血脂康這類中成藥可不可以代替西藥？血脂康具有降血脂的作用，但從效果上講，他汀類藥物降血脂的臨床證據(jù)和療效更明確。如果患者使用血脂康的效果很好，那就堅(jiān)持用下去。但是中藥成分復(fù)雜，如果在服用很多西藥的基礎(chǔ)上再增加中藥，可能會(huì)出現(xiàn)相互作用，患者需要注意。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《冠 心病用藥全解讀：為啥要吃一堆藥？》《冠 心病用藥全解讀：中成藥能代替西藥嗎？》《冠 心病用藥全解讀：哪些藥其實(shí)不用吃？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

冠心病患者總是要吃一大把藥，動(dòng)輒就是終生服用。這些藥都是干嘛的？又是為什么必須終生服藥呢？ 解放軍總醫(yī)院蓋魯粵教授作客好大夫在線，解讀冠心病的藥物治療。1.治療冠心病的藥物主要解決哪些問題？冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。藥物治療分為兩個(gè)部分，在冠心病的早期，只有粥樣硬化斑塊，并沒有太多癥狀時(shí)，服藥的主要目的是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展（一級(jí)預(yù)防）；隨著冠心病不斷進(jìn)展，冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)到75%以上，患者存在心肌缺血，出現(xiàn)心絞痛等癥狀，就需要加強(qiáng)優(yōu)化的藥物治療，加強(qiáng)優(yōu)化的藥物治療不僅可以緩解心絞痛的癥狀還可以延長生存。2.緩解心絞痛的藥有哪些？（1）硝酸甘油、消心痛、心痛定、單硝酸異山梨酯（依姆多）等是什么藥？a.這類藥有什么特點(diǎn)？硝酸酯類藥物的主要作用是緩解心絞痛，冠心病患者應(yīng)該根據(jù)癥狀來選擇使用哪種硝酸酯類藥物。①酸甘油主要用在急性心絞痛發(fā)作時(shí)，通過舌下含服使藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，起效更快，但是作用持續(xù)的時(shí)間較短。②消心痛也稱之為硝酸異山梨酯片，是可以長期口服的硝酸酯類藥物，經(jīng)過腸道吸收、經(jīng)過肝臟代謝后發(fā)揮作用，但是經(jīng)過代謝之后藥物的作用會(huì)減弱。因此需要增加劑量，突破肝臟門靜脈系統(tǒng)的代謝作用，使血液中的藥物濃度達(dá)到預(yù)期的效果，常用的消心痛是5mg一片，治療冠心病心絞痛時(shí)就需要用到10mg以上、甚至20mg，一天三次，才能達(dá)到緩解心絞痛的效果。病情比較重的心絞痛患者，例如一走路就疼，一般藥物不能緩解的患者，使用消心痛一次四片，一天三到四次，就能達(dá)到比較好的效果。③單硝酸（單硝酸異山梨酯）是目前常用的硝酸酯類藥物。它不經(jīng)過肝臟代謝和腸道吸收，直接進(jìn)入血液循環(huán)，因此它的效果會(huì)更好，性價(jià)比更高。一天吃一次就能使藥物在血液中保持高濃度。單硝酸是一個(gè)相對長效的藥物，我的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，嚴(yán)重的心絞痛單硝酸效果比較差，不如消心痛。④心痛定主要用于治療高血壓，雖然也能治心絞痛，但不是首選。有的所謂的心絞痛并非是真正的心絞痛，應(yīng)該通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或冠脈CT鑒別是不是真正的心絞痛，門診自述“胸痛”的患者中可能只有50%是真正的心絞痛。不是真正的心絞痛，比如神經(jīng)官能癥，吃了這些藥物以后不僅沒有益處可能還有害處。b.有的患者含服硝酸甘油后嚴(yán)重頭痛，為什么會(huì)這樣？如果不能耐受，可以換成什么藥？（中藥如速效救心丸管用嗎）服用硝酸甘油后出現(xiàn)頭疼，應(yīng)該屬于正常的藥物反應(yīng)。對于存在冠狀動(dòng)脈狹窄、多支病變的冠心病心絞痛患者來說，硝酸酯類藥物是必須的。如果服藥以后出現(xiàn)頭疼，為了緩解心絞痛，只能忍耐一下，有的患者頭疼癥狀會(huì)慢慢緩解，逐漸耐受這類藥物。如果患者不能忍受頭疼，也可以換成單硝酸類藥物，因?yàn)閱蜗跛後尫啪徛?，但是并不清楚換藥能不能改善頭痛。發(fā)生冠心病心絞痛說明血管有狹窄，用中藥不是特別合適，可能有一定的輔助作用，但作用不會(huì)很明顯，所以如果有典型的心絞痛還是以服用正規(guī)的抗心絞痛藥物。（2）倍他樂克（美托洛爾）、心得安（普萘洛爾）、博蘇（富馬酸比索洛爾）等是什么藥？a.這類藥有什么作用？有什么特點(diǎn)？ 這類藥物是β受體阻滯劑，能夠阻斷β1和β2受體，阻斷了β受體可以產(chǎn)生心率減慢、血壓降低等作用。美托洛爾和比索洛爾都是選擇性抑制阻斷β1受體，這樣可以只獲得我們需要的減慢心率、降低血壓的效果，從而抑制心肌收縮、緩解心絞痛。心得安是非選擇性的β受體阻滯劑，它會(huì)不分青紅皂白，抑制所有β受體，因此多半用于治療其他需要全面阻斷β受體的疾病，比如甲亢。我個(gè)人認(rèn)為，冠心病患者可以選擇美托洛爾或比索洛爾，這兩種藥的性質(zhì)、作用時(shí)間、作用方式、效果沒有太大區(qū)別。b.心絞痛發(fā)作時(shí)使用還是每天服用？飯前吃還是飯后吃比較好？美托洛爾或比索洛爾治療心絞痛并不是即時(shí)起效的，而是起到長效的作用，所以需要定點(diǎn)服用。美托洛爾或比索洛爾緩釋片按照固定劑量，一天服用一次；普通的美托洛爾（平片）的常規(guī)用法是一次25mg，一天三次，但是如果心率已經(jīng)減慢了，可以把劑量調(diào)整為一天兩次或者一天一次。飯前飯后服用對藥物沒有太大的影響。如果空腹服用，藥物沒有跟食物混雜在一起，可以使藥物被完全吸收；但是，這樣也會(huì)導(dǎo)致血液中的藥物濃度一下子躥得很高。為了避免這種情況，也可以飯后服用，我個(gè)人認(rèn)為沒有很嚴(yán)格的要求。c.需要終生服用嗎？放了支架或者做了搭橋手術(shù)之后還需要吃嗎？為什么？倍他樂克這類藥并不是治療冠心病的必需藥物，只是起到輔助作用，可以選擇停用。但是如果醫(yī)生給你開了這個(gè)藥，遵從醫(yī)囑就行了，不要隨意改動(dòng)醫(yī)囑。放了心臟支架或是做了冠脈搭橋手術(shù)以后，如果沒有心絞痛了可以考慮停用倍他樂克。d.吃了倍他樂克覺得胸悶氣緊是什么原因？需要停藥嗎？ 倍他樂克不造成胸悶氣短的癥狀，只在心衰的情況下可能加重心力衰竭，e.倍他樂克這類藥吃了以后心率50多次/分，要不要減量或停藥呢？倍他樂克這類藥物的作用之一是降低心率，冠心病患者使用時(shí)不必太在意心率的問題，只要心率不低于50次/分，沒有頭暈，沒有低血壓，沒有相應(yīng)的癥狀，仍然可以繼續(xù)服藥，不用換藥。有的患者夜間心率30~40次/分，這種情況其實(shí)也不需要糾結(jié)，因?yàn)橐归g人體全身器官都在休息，心率慢是很正常的。如果白天活動(dòng)狀態(tài)下心率也很慢，那就需要注意了。（3）波依定（非洛地平）、尼莫地平、硝苯地平等是什么藥？a.這類藥有什么效果？哪類冠心病患者需要吃這類藥？這類藥物是鈣拮抗劑，能夠使血管舒張，從而降低血壓，主要用于高血壓患者，盡管對治療冠心病有一定的作用，但不是主要作用。硝苯地平是第一代降壓藥，它的特點(diǎn)是作用很快，主要在急診使用。服藥后收縮壓可以從200mmHg一下降到120~130mmHg，甚至發(fā)生低血壓。如果在緊急情況下，需要盡快降低血壓，可以含服硝苯地平，現(xiàn)在已經(jīng)不作為長期的降壓藥物使用。非洛地平是目前應(yīng)用比較廣的緩釋長效鈣拮抗劑，主要用于降血壓。尼莫地平可以更好地阻斷腦血管的鈣通道，因此對腦血管疾病有很好的效果，不主要用于降壓，但是也有一定的降壓作用。b.都有擴(kuò)張血管的作用，為什么吃了倍他樂克還要吃波依定（非洛地平）？倍他樂克（美托洛爾）和波依定（非洛地平）的聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)降壓的效果。吃了波依定以后會(huì)出現(xiàn)心率偏快，加用倍他樂克能夠抵消硝苯地平或波依定這類藥物加快心率的作用。同時(shí)二者合用還能增加降壓的效果，如果單用一種鈣拮抗劑降壓效果不是特別好，加用倍他樂克以后降壓效果會(huì)更好一些。（4）開博通（卡托普利）、雅施達(dá)（培哚普利）、一平蘇（西拉普利）、悅寧定（依那普利）、洛丁新等是什么藥？a.這類藥有什么作用？有什么特點(diǎn)？這些藥物叫做ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑），它的作用是降壓。ACEI類藥物的降壓作用相對緩慢，通常一周左右出現(xiàn)效果，因此不要期望吃下去會(huì)馬上見效。降低血壓和治療冠心病是相輔相成的關(guān)系，但不是直接的因果關(guān)系，降低血壓可以減少冠心病腦血管事件的發(fā)生，但是降壓并不解決冠狀動(dòng)脈狹窄的問題。如果有心絞痛，主要吃硝酸酯類藥物；預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，要用他汀類藥物。b.用藥后咳嗽怎么辦？是不是需要換藥？使用ACEI后發(fā)生咳嗽的概率不是很高，但是如果發(fā)生咳嗽，停藥就行了，也可以換另外一種藥。（5）科素亞（氯沙坦）、海捷亞、代文（纈沙坦）、安博維（厄貝沙攤）是什么藥？它的作用是什么？這類藥是血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。ARB類藥物的作用和ACEI類藥物基本相似，主要用于降血壓，但是沒有咳嗽的副作用。這類藥物通過降低血壓來減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，間接地緩解心絞痛。吃ACEI類藥物發(fā)生咳嗽的患者可以改吃ARB類藥物。（6）為什么吃了單硝酸異山梨酯和倍他樂克還要吃波依定或者海捷亞？這些藥物組合著吃有什么用？這些藥都在降血壓，吃這么多血壓不會(huì)太低嗎？冠心病患者可能同時(shí)合并其他疾病，例如高血壓，因此治療需要全面覆蓋疾病的每一個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)問題都要給予處理。冠心病患者存在冠狀動(dòng)脈狹窄，通過吃單硝酸（硝酸酯類藥物）來降低心肌耗氧量，緩解心絞痛。倍他樂克同時(shí)有降低耗氧量和降血壓的作用，波依定、海捷亞是治療高血壓的，把血壓降下來，間接降低耗氧量。就像是演奏交響樂，缺少一個(gè)樂器恐怕都不成調(diào)，這些不同的藥物組合在一起，可以起到綜合的作用。（7）同時(shí)吃這么多作用相似的藥，對肝、腎功能有沒有影響？治療冠心病的藥物大多需要通過肝、腎代謝，但是大規(guī)模的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了這些藥物的安全性。硝酸酯類藥、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等并不對身體造成長期損傷，如果發(fā)生副作用，停藥就可以了。ACEI和ARB類藥物可能會(huì)影響肝腎功能，如果必須使用這類藥物，需要定期復(fù)查，監(jiān)測肝腎功能，不影響肝腎功能的情況下可以繼續(xù)使用。正規(guī)治療用藥不會(huì)有什么問題，如果使用其他額外的藥物，包括中藥，可能發(fā)生藥物之間的相互作用，影響正規(guī)治療用藥。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《冠 心病用藥全解讀：為啥要吃一堆藥？》《冠 心病用藥全解讀：中成藥能代替西藥嗎？》《冠 心病用藥全解讀：哪些藥其實(shí)不用吃？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

食物中毒會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐等癥狀，但反過來惡心、嘔吐可不是吃壞肚子那么簡單，本文簡單講一講惡心嘔吐是怎么一回事，背后的原因有哪些。惡心、嘔吐是怎么回事惡心、嘔吐是胃腸道疾病最常見的癥狀，相信人們都有過體會(huì)。惡心是一種上腹部不適感和想要吐的感覺，同時(shí)會(huì)伴有皮膚蒼白（面色不好）、額頭冒汗、口中唾液分泌等一系列反應(yīng)。因此嘔吐前的惡心給人留下了一種不愉快的回憶，往往嘔吐后人會(huì)感覺舒服一些。惡心發(fā)生在嘔吐之前，如果胃里面還有食物，惡心后嘔吐就發(fā)生了，如果胃里面已經(jīng)沒有東西，那么就發(fā)生干嘔。嘔吐會(huì)把胃和腸內(nèi)容物從口腔驅(qū)出體外，嘔吐時(shí)賁門開放、食管下端舒張，隔肌和腹肌強(qiáng)烈收縮而擠壓胃體，使胃內(nèi)容物通過食管經(jīng)口吐出，劇烈嘔吐時(shí)還帶有膽汁和小腸液。如圖所示，惡心、嘔吐是一種神經(jīng)反射，很多原因都能引起，有時(shí)是人體的自我保護(hù)、有時(shí)是疾病的信號(hào)、還有時(shí)只是反射比較敏感。常見由消化系統(tǒng)疾病引起的惡心嘔吐包括：闌尾炎、膽囊炎、食物中毒、腸梗阻、胰腺炎等；由其他疾病引起的惡心嘔吐常見原因包括:顱內(nèi)血腫、腦膜炎、化療、暈車、懷孕、頭暈等。）雖然嘔吐不好受，但從某些方面來看嘔吐是一種具有保護(hù)意義的反射，對人體不利有毒有害的東西一不小心被攝入，人體會(huì)想辦法把吃進(jìn)去的東西排除來，這些是進(jìn)化得到的本領(lǐng)。比如我們吃到不干凈的食物，發(fā)生了食物中毒，最常見的癥狀就是嘔吐和腹瀉，借助嘔吐可把進(jìn)入胃內(nèi)的有毒物質(zhì)在未被全部吸收前排出體外，腹瀉也是為了盡快把吃進(jìn)去有毒的物質(zhì)排出體外。為什么喝酒過多容易嘔吐也是同樣的原理：一開始喝酒時(shí)酒精被人體吸收，隨著吸收量的增多，大腦開始犯暈，大腦發(fā)現(xiàn)酒精這東西對自己不利，于是啟動(dòng)防御。首先關(guān)閉幽門不再讓胃里面的酒精繼續(xù)往下走，然后不斷地產(chǎn)生惡心感，促使嘔吐發(fā)生直到把胃里剩下的酒吐出來?，F(xiàn)實(shí)生活中，還有很多刺激都能嘔吐中樞誘發(fā)惡心嘔吐，如消化道炎癥、膽絞痛、腎紋痛、盆腔炎等病變刺激胃腸道感受器，通過迷走和交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞；暈車、暈船時(shí)前庭器官受刺激，其傳入沖動(dòng)經(jīng)前庭神經(jīng)傳入；視覺、嗅覺刺激可在傳入間腦和大腦皮層后，再作用于嘔吐中樞；而顱內(nèi)壓增高可直接刺激嘔吐中樞。傳出沖動(dòng)沿迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、腸神經(jīng)和脊神經(jīng)等傳至胃、小腸、腸肌、腹壁肌、膈肌等器官引起嘔吐。什么情況下會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐惡心、嘔吐是一種非特異性的癥狀，很多消化系統(tǒng)疾病的都可能出現(xiàn)的表現(xiàn)，比如急、慢性胃腸炎、食物中毒、功能性消化不良、急性胃擴(kuò)張或幽門梗阻、急性闌尾炎、腸梗阻、腹型過敏性紫癱等、急性肝炎、急慢性膽囊炎、胰腺炎等。惡心、嘔吐還可以發(fā)生在很多非消化系統(tǒng)疾病的過程中，還有一大部分并不是消化系統(tǒng)本身是疾病，是由其他系統(tǒng)疾病通過內(nèi)臟神經(jīng)反射引起：比如輸尿管結(jié)石、急性腎孟腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等；急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐；還有最就是咽部受到刺激時(shí)也會(huì)發(fā)生：如胃食管反流、急慢性咽炎、劇烈咳嗽、鼻咽部炎癥或溢膿等。正由很多其他疾病也會(huì)引發(fā)惡心嘔吐，因此發(fā)生惡心嘔吐我們需要明白不僅僅是消化系統(tǒng)的疾病，自己無法判斷最好去醫(yī)院就診，以免耽誤延誤病情。需要警惕的一些情況輕微嘔吐影響食欲，在嘔吐一兩次后如果能好轉(zhuǎn)則不需要特別處理；如果頻繁嘔吐好幾天還沒好轉(zhuǎn)可能是消化道梗阻導(dǎo)致，這種情況可以使大量消化液丟失，導(dǎo)致水鹽代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)，需前往醫(yī)院就診；如果嘔吐帶有血色或咖啡色血塊時(shí)意味著上消化道出血，而且量還比較大，情況緊急，須趕快去醫(yī)院。如果身邊人惡心嘔吐前后出現(xiàn)昏迷、意識(shí)模糊、無力等情況，我們無法判斷病情、無法處理時(shí)我們應(yīng)該將其盡快送醫(yī)，在此同時(shí)，可以讓病人側(cè)臥防止嘔吐誤堵塞呼吸道。作為消化病為主的健康科普，我們簡單舉了一些例子，目的在于提醒大家很多疾病都會(huì)發(fā)生嘔吐，應(yīng)該明白惡心、嘔吐并非簡單地就意味著只是胃腸道出了問題，因?yàn)閻盒膰I吐還可能是其他多種疾病的可能，甚至是心腦血管疾病的前兆。也希望大家明白這樣一個(gè)道理：一個(gè)看似簡單癥狀的背后，可能的病因有很多種，別再隨意說什么“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”這種簡單的論斷了，外行人指導(dǎo)專業(yè)人士，就像裁縫指導(dǎo)飛行員怎么開飛機(jī)，專業(yè)的事交給專業(yè)的人來干。本文系馬晉平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

安貞醫(yī)院趙全明教授作客好大夫在線，為您解讀冠心病患者放心臟支架的相關(guān)問題。生物可降解支架跟其他支架相比，有什么不同？能給患者帶來更大好處嗎？生物可降解支架是由多聚乳酸構(gòu)成的，它的優(yōu)點(diǎn)在于兩年左右的時(shí)間可以完全溶解掉變成水，也就是說體內(nèi)沒有任何異物，沒有后顧之憂。但是并不是每個(gè)患者都適合使用生物可降解支架。生物可降解支架主要用于簡單病變，也就是說血管比較直，沒有分岔，血管壁沒有鈣化，彈性比較好。這類病變才適合使用生物可降解支架。反過來講，大部分情況下還是需要使用藥物涂層支架，只有少數(shù)情況可以使用生物可降解支架。目前發(fā)現(xiàn)生物可降解支架也存在一些問題。生物可降解支架的療效和傳統(tǒng)的藥物涂層支架是相似的。和藥物涂層支架一樣，生物可降解支架植入早期，同樣存在支架內(nèi)血栓形成或者亞急性血栓形成的問題，原因主要是在支架植入過程中，醫(yī)生擔(dān)心使用較大的力量去撐開支架會(huì)損壞支架，所以最終支架可能沒有完全撐開，支架和血管壁之間有空隙，血液在這些空隙中流動(dòng)緩慢，容易形成血栓。所以即便使用生物可降解支架，仍然需要服用雙聯(lián)抗血小板藥物至少1年以上。如果結(jié)合更先進(jìn)技術(shù)，比如血管內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像技術(shù)，支架植入以后能看見支架植入的情況、貼壁的情況，或許能夠做到使支架和血管壁更好地貼合。如果通過進(jìn)一步改善生物可降解支架的植入技術(shù)，能夠進(jìn)一步降低早期并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)該說它的效果是比較好的。生物可降解支架的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是血管再狹窄的處理比較簡單，不同于金屬裸支架和藥物涂層支架，如果植入生物可降解支架后血管再狹窄了，可以再放藥物涂層支架，或者重新放生物可降解支架。如果患者老是復(fù)發(fā)，屬于容易再狹窄體質(zhì)的患者，也可以選擇冠脈搭橋手術(shù)治療。使用生物可降解支架的費(fèi)用如何？生物可降解支架作為一種新上市的材料，價(jià)格肯定比傳統(tǒng)支架更多，預(yù)計(jì)大約3萬元左右。因?yàn)榇蟛糠只颊叨加嗅t(yī)保，應(yīng)該還是能夠接受的。國內(nèi)什么時(shí)候可以用上生物可降解支架？生物可降解支架已經(jīng)在其他國家上市，我國的香港、臺(tái)灣、澳門也都在使用，但是國內(nèi)目前還沒有上市?，F(xiàn)在有幾個(gè)國產(chǎn)生物可降解支架處于臨床試驗(yàn)階段，估計(jì)一到兩年內(nèi)可以進(jìn)入臨床使用。從價(jià)格和效果的差異來看，患者有必要選擇生物可降解支架嗎？如果能夠使用生物可降解支架，肯定優(yōu)先使用生物可降解支架，因?yàn)樗隗w內(nèi)不會(huì)留下異物。我們想象，患者的血管里如果放了3個(gè)金屬裸支架，發(fā)生了再狹窄之后可能需要接受冠脈搭橋手術(shù)治療，搭橋手術(shù)是用新的血管跨過狹窄的位置，因此需要把新的血管縫到再狹窄血管的遠(yuǎn)端，如果血管里面都是金屬裸支架，搭橋手術(shù)就會(huì)受到影響。使用生物可降解支架的好處就是，如果發(fā)生了血管再狹窄，因?yàn)檠芾锩鏇]有異物，所以搭橋手術(shù)更加方便。需要放支架的患者是否可以吃藥治療，等到生物可降解支架上市之后再放支架？能不能等到生物可降解支架上市取決于患者的病情。如果一個(gè)冠心病患者病情比較穩(wěn)定，比如穩(wěn)定性心絞痛，只在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)有一些癥狀，而且每次心絞痛持續(xù)發(fā)作的時(shí)間和頻率比較固定，藥物治療是有效的，也可以堅(jiān)持藥物治療，等到生物可降解支架上市后再放支架。如果患者的臨床癥狀比較重，反復(fù)發(fā)作，就有可能發(fā)展成為不穩(wěn)定心絞痛甚至是心肌梗死，這類患者建議盡快接受傳統(tǒng)藥物涂層支架治療。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《冠 心病放心臟支架，最多可以放幾次？》《心臟支架放了又放，是否傷身又傷錢？》《冠 心?。焊鞣N心臟支架有什么區(qū)別？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看趙全明教授專家訪談：《會(huì)消失的心臟支架，冠 心病患者能用嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

楊秀濱教授作客好大夫在線，為冠心病患者解讀冠脈搭橋手術(shù)。冠心病患者應(yīng)該如何正確認(rèn)識(shí)冠脈搭橋手術(shù)呢？希望這些問題能夠讓患者更加了解冠脈搭橋手術(shù)的真正意義。1.冠脈搭橋手術(shù)真的是冠心病患者“最后的選擇”嗎？冠狀動(dòng)脈是心臟表面的血管網(wǎng)絡(luò)，為心臟供應(yīng)能量和氧氣，冠心病的本質(zhì)就是這個(gè)血管網(wǎng)絡(luò)不通暢了，使心肌缺血缺氧，從而出現(xiàn)不適。冠心病不是一天患上的，它是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逐漸形成、血管狹窄逐漸加重的過程。疾病早期（粥樣硬化斑塊小于50%），通過控制冠心病的危險(xiǎn)因素就能穩(wěn)定住病情。當(dāng)患者的冠狀動(dòng)脈狹窄加重以后，患者會(huì)出現(xiàn)心絞痛、活動(dòng)量下降等相關(guān)癥狀，可能需要吃藥治療。當(dāng)病變繼續(xù)加重，單靠藥物無法控制了，就需要重新恢復(fù)血管的形態(tài)和功能，也就是“再血管化治療”。再血管化治療的目的是增加心肌供血，方法有兩種。①通過做介入，放一個(gè)支架進(jìn)去，把狹窄的血管撐開（PCI），這種方法創(chuàng)傷比較?。虎谟靡桓碌难馨讯伦〉牡胤娇邕^去，就像是垃圾山把路面堵滿了，那么建一座橋跨過垃圾山，車就能通行了，這就是冠脈搭橋手術(shù)。無論是放支架還是搭橋手術(shù)，都只是治療手段之一。能夠接受冠脈搭橋手術(shù)意味著病變?nèi)栽诳梢钥刂频姆秶鷥?nèi)。搭橋手術(shù)只是整個(gè)治療過程當(dāng)中的手段而已，它能有效控制疾病、改善癥狀、延長患者壽命，只不過跟吃藥和放支架相比，它是創(chuàng)傷偏大的選擇，但結(jié)果并不差。經(jīng)過近50年的臨床驗(yàn)證，已經(jīng)證實(shí)冠脈搭橋手術(shù)是病變解決最徹底、最可靠、療效非常明確的冠心病治療手段。一個(gè)好的心臟病中心，手術(shù)成功率幾乎在99%以上。我們一個(gè)主刀大夫，一天最多可以做六七臺(tái)心臟搭橋手術(shù)，這樣的工作強(qiáng)度說明搭橋手術(shù)很安全。假如患者心功能和血管條件很差，已經(jīng)沒有冠脈搭橋手術(shù)的機(jī)會(huì)了，就只能選擇吃藥或者試著放支架來延緩疾病的發(fā)展。冠心病發(fā)展到這個(gè)階段，病情比能夠接受冠脈搭橋手術(shù)更嚴(yán)重，患者的治療效果和預(yù)期壽命也更差。冠心病晚期的患者還可能需要進(jìn)行心臟移植，這類患者占心臟移植患者的1/3。因此不難看出，所謂的冠心病患者“最后的選擇”有很多，吃藥、放支架或者心臟移植都可能都是最后的選擇，搭橋手術(shù)反而不是最后的選擇。2.患者提到冠心病手術(shù)都比較抗拒，冠脈搭橋手術(shù)對患者的健康有危害嗎？搭橋手術(shù)可以緩解患者的癥狀、改善行動(dòng)能力、延長患者的壽命，并非是“損害健康”。冠脈搭橋手術(shù)只是恢復(fù)時(shí)間稍微長一點(diǎn)。放支架或吃藥大約三五天就能出院，冠脈搭橋手術(shù)大約需要7天。胸骨完全愈合需要1個(gè)月左右。年齡偏大的患者術(shù)后需要3個(gè)月甚至更長時(shí)間恢復(fù)，但是出院以后患者可以恢復(fù)得很好。如果把生命局限在3個(gè)月或半年內(nèi)來看，搭橋手術(shù)對患者的影響可能很大。但是如果希望活得更長，這些只是很小的磨難，可以忽略不計(jì)。3.冠心病多支血管病變可以長期吃藥控制、不手術(shù)嗎？假如一直不手術(shù)，發(fā)生心?；蜮赖目赡苄杂卸啻螅渴中g(shù)或者不手術(shù)，只是患者的眾多選擇之一。當(dāng)病變能夠用藥物控制時(shí)，就靠藥物去治療；當(dāng)藥物無法控制，或者是雖然沒有癥狀，但病變已經(jīng)會(huì)影響患者壽命的時(shí)候，就需要再血管化治療（放支架或是冠脈搭橋手術(shù)）。判斷患者是否需要做冠狀動(dòng)脈搭橋，有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的心肌缺血癥狀，藥物控制不好；②雖然沒有嚴(yán)重的癥狀，但是病變位置很特殊（比如斑塊位于左主干或者前降支近端），狹窄大于50%，這類患者發(fā)生猝死的可能性很大，需要手術(shù)干預(yù)。冠脈搭橋手術(shù)指征非常明確，左主干病變、前降支近端狹窄性病變、三支血管病變、心功能受影響的病變都需要做搭橋手術(shù)。冠狀動(dòng)脈狹窄堵塞會(huì)讓患者很難受，病情很重，但是不一定突然發(fā)生心?；蜮馈τ谟忻鞔_的冠狀動(dòng)脈病變和癥狀的患者來說，每年大概有10%~15%的患者會(huì)發(fā)生心?；蛘哜?。進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)后，年死亡率可以降到5%。當(dāng)然了，手術(shù)不能絕對消除心梗和猝死的發(fā)生。4.假如不做冠脈搭橋手術(shù)，一個(gè)符合手術(shù)適應(yīng)證的冠心病患者預(yù)期壽命有多久？過去得了冠心病，幾乎等于判了死刑。近年來藥物治療突飛猛進(jìn)，特別是抗血小板制劑、抗血脂藥物、β受體阻滯劑、ACEI、ARB等藥物的應(yīng)用顯著提高了冠心病患者的壽命。但是，即使出現(xiàn)大量的新型支架和藥物，仍然只有冠脈搭橋手術(shù)可以顯著延長患者的壽命。最新的權(quán)威研究表明，對于需要做冠脈搭橋手術(shù)的患者，搭橋手術(shù)比其他方法更能提高患者的壽命和生存質(zhì)量。雖然很難回答患者的壽命能延長多久，但從概率上講，需要做手術(shù)而不做手術(shù)的患者，年死亡率在10%~15%，按照這個(gè)比例計(jì)算，可能十年左右大多數(shù)患者都會(huì)死亡。所以，如果醫(yī)生建議您做手術(shù)，不妨慎重考慮一下，結(jié)合自身的癥狀和病情來做出判斷。是否手術(shù)治療，最終的決策者一定是患者本人和患者家屬。5.冠脈搭橋?qū)颊叩膲勖纳朴卸啻?？結(jié)果因人而異，但無論是臨床研究的客觀指標(biāo)，還是我們的切身體會(huì)都能說明，搭橋手術(shù)可以顯著延長患者的壽命，這個(gè)非常明確。我、甚至我老師那一代人手術(shù)的患者中，有的患者的父母兄弟甚至晚輩都去世了，但患者還活著，說明搭橋手術(shù)可以顯著延長患者壽命。6.冠脈搭橋手術(shù)后，患者能夠恢復(fù)正?；顒?dòng)量嗎？冠脈搭橋手術(shù)能夠：1.延長患者的壽命，也就是保命；2.緩解心肌缺血的狀況。改善了心肌的缺血狀況，就能緩解癥狀，提高患者的活動(dòng)量。所以，冠脈搭橋手術(shù)可以改善患者的活動(dòng)量，但是恢復(fù)程度取決于患者的術(shù)前情況。有的患者血管很細(xì)，不太適合進(jìn)行搭橋手術(shù)，即使做了手術(shù)，術(shù)后血管也不會(huì)通暢，因此術(shù)后可能還會(huì)存在心肌缺血的癥狀，無法恢復(fù)正常的活動(dòng)量。發(fā)生過心肌梗死的患者，即使手術(shù)做得非常完美，但是由于心肌細(xì)胞壞死了，不能再參與心臟的正常工作，所以活動(dòng)量恢復(fù)情況可能比較差。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《哪些冠 心病患者可以做心臟搭橋手術(shù)？》《冠脈搭橋手術(shù)方式不同，影響冠 心病患者的壽命嗎？》《冠 心病搭橋手術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看楊秀濱教授專家訪談：《冠 心病做搭橋手術(shù)，就能活得更久嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

王先生今年50歲，因?yàn)樾墓Ｈ朐?，醫(yī)生給他放了藥物支架。出院后，他覺得支架上有了藥物，就擅自把醫(yī)生給他開得所有藥物的用量都減了一半。過了一個(gè)月，張先生心梗復(fù)發(fā)，醫(yī)生又把他從鬼門關(guān)中拉了回來，并囑托他一定要按照規(guī)定用量服藥。張先生非常不解，支架上已經(jīng)有藥物了，為什么就不能少吃藥呢？ 談到這里，我們還得從藥物支架的誕生說起。以前的金屬裸支架植入血管以后，血管內(nèi)皮會(huì)逐漸覆蓋支架，隨著時(shí)間推移，支架表面還會(huì)有其他血管組織成分增殖，導(dǎo)致血管腔越來越小，出現(xiàn)再狹窄。為了防止支架內(nèi)再狹窄的出現(xiàn)，藥物支架應(yīng)運(yùn)而生。支架表面涂布了抗增殖藥物，如雷帕霉素，紫衫醇等，可以有效減少支架內(nèi)組織的增殖，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率從此以后大大降低。 然而，藥物支架在抑制組織增生的同時(shí)也延緩了內(nèi)皮對支架的覆蓋。由于支架與血液直接接觸時(shí)容易產(chǎn)生血栓，所以在完全覆蓋前需要服用兩種抗血小板藥物聯(lián)合治療，過程需要1年左右，期間會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。相比之下金屬裸支架的抗血小板治療時(shí)間只需1-3個(gè)月，出血風(fēng)險(xiǎn)較低。所以，對于普通患者，藥物支架是首選方案，對于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者（如近期有腦出血、胃腸道出血的患者），可以選用金屬裸支架。 支架植入術(shù)后常規(guī)的藥物治療包括抗血小板藥、降脂藥物、控制心率藥物等等，藥物支架中并無此類成分。所以這些藥物還需照常服用，不能減量。并且，由于支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，植入藥物支架的患者更應(yīng)該按時(shí)、足量服藥，否則一旦血栓形成，往往危及生命。 另外，一些新型支架也在研制和試驗(yàn)過程中，這些支架涂布的藥物更加多樣化，降脂藥物、促進(jìn)內(nèi)皮覆蓋等藥物均有涉及，也許在不久的將來，藥物支架植入后，患者的服藥量能夠大大減少。 綜上所述，在科學(xué)服藥的基礎(chǔ)上，藥物支架在植入早期需要更加注意，但能夠獲得優(yōu)于裸支架的遠(yuǎn)期效果。 本文已發(fā)表于生命時(shí)報(bào)

看標(biāo)題可知顯然不是這樣的，心絞痛發(fā)作多表現(xiàn)為悶痛，壓榨性疼痛或胸骨后及咽部緊縮感，可放射至左肩或左上肢，偶可伴有瀕死感，往往迫使患者立即停止活動(dòng)，重者伴有出汗，疼痛歷時(shí)1~5分鐘，很少超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油1~2分鐘可緩解。常在勞累、情緒波動(dòng)、受寒、飽食、吸煙時(shí)發(fā)生，貧血或心動(dòng)過速也可誘發(fā)。 那么心絞痛要和什么疾病鑒別呢？ 首先是心臟神經(jīng)官能癥 本病病人常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或較持久（幾小時(shí)）的隱痛，病人常喜歡深吸氣或嘆氣，胸痛多位于左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)位置，癥狀多與活動(dòng)無關(guān)，含服速效救心丸或含服硝酸甘油無效，常有心悸、疲勞及其他神經(jīng)衰竭的癥狀。心電圖多無明顯異常。 其次要鑒別急性心肌梗死 本病疼痛部位與心絞痛相仿，但疼痛程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常、心力衰竭，并有發(fā)熱，含服硝酸甘油多不能緩解，心電圖提示相應(yīng)梗死部位導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波，實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌酶譜及肌鈣蛋白明顯升高。 本文系王洋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

急性心肌梗死康復(fù)是通過制定合理的運(yùn)動(dòng)、心理處方和安全的日常生活活動(dòng)能力范圍，用以指導(dǎo)患者的臨床治療，促進(jìn)患者回歸正常生活，減少心臟事件的發(fā)生，降低發(fā)病率和死亡率，提高生存質(zhì)量，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)和心理康復(fù)為主。本篇主要討論運(yùn)動(dòng)康復(fù)。一、運(yùn)動(dòng)康復(fù)1.運(yùn)動(dòng)康復(fù)的原則(1)個(gè)體化原則：根據(jù)患者的體質(zhì)、病情及評估結(jié)果，選擇個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方；(2)運(yùn)動(dòng)類型：推薦有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。強(qiáng)度可逐漸增加至中等強(qiáng)度，即40%-60%最大攝氧量(4～6METs)；形式上自散步、快走、慢跑、太極拳等，逐步升級(jí)。早期應(yīng)當(dāng)避免競技體育項(xiàng)目，因可引起交感神經(jīng)興奮，可能導(dǎo)致猝死發(fā)生率增加。(3)．運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻度的設(shè)定：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對運(yùn)動(dòng)的效果和安全性有直接的影響，最簡單的方法是用運(yùn)動(dòng)的靶心率控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)適宜心率=170(180)-年齡(歲)，60歲以上或體質(zhì)較差的中老年人用170一年齡；還有一種計(jì)算方法：以最高心率×(40%-85%)作為靶心率，其中最高心率=220-年齡(歲)。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間要求每次45～60min，包括15min熱身、20-30min有氧運(yùn)動(dòng)、l0min冷靜期，以及5-10min放松期。運(yùn)動(dòng)頻度每周3-5次為宜。2.階段法康復(fù)（1）急性階段康復(fù)治療方案急性康復(fù)治療常在監(jiān)護(hù)恢復(fù)病房、普通病房進(jìn)行，恢復(fù)良好，行早期PCI。其主要內(nèi)容包括早期活動(dòng)和早期離床（心肌梗死3-7天后），并控制活動(dòng)強(qiáng)度在低水平，即大約為1～2代謝當(dāng)量。這些活動(dòng)包括個(gè)人生活、進(jìn)食、床邊大小便、簡單的上下肢被動(dòng)和主動(dòng)練習(xí)及床邊椅坐位等?；顒?dòng)時(shí)以不引起血流動(dòng)力學(xué)改變，心率不低于50次/min或高于120次/min，不出現(xiàn)不適癥狀，心電圖沒有缺血改變?yōu)橐?。我國并發(fā)癥AMI患者均采用2周的康復(fù)程序治療。此階段康復(fù)可促進(jìn)心臟功能恢復(fù)和減少深靜脈血栓發(fā)生率（2）早期恢復(fù)階段康復(fù)方案（一）主要針對出院早期患者的康復(fù)，一般在病后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。心肌梗死11-12周，患者多能完成二級(jí)梯雙負(fù)荷，相當(dāng)于6-7METs，即可進(jìn)入社區(qū)康復(fù)治療程序。在此階段，醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)主要是幫助患者制訂運(yùn)動(dòng)方案，安排患者定期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，記錄具體執(zhí)行情況，評價(jià)提高康復(fù)效果等。（3）恢復(fù)階段康復(fù)方案（二）恢復(fù)階段康復(fù)應(yīng)持續(xù)至第二階段后6～9個(gè)月。主要任務(wù)是：協(xié)助患者將已改變的生活方式逐步恢復(fù)正常生活和工作。內(nèi)容包括訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力、開展職業(yè)前訓(xùn)練、提高生活質(zhì)量等。（4）應(yīng)當(dāng)降低康復(fù)進(jìn)度的情況冠脈多支病變未完全血運(yùn)重建，出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常、心室內(nèi)血栓、心肌梗死面積大的患者應(yīng)當(dāng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，逐步進(jìn)行。牢記“因人而異，逐步推進(jìn)”，過早，過分激進(jìn)的進(jìn)行鍛煉可能導(dǎo)致心臟損害。應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)。3.具體實(shí)施方案運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案不應(yīng)僵化，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，首先是安全。如果運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過3～5min，則需要采用較低強(qiáng)度(40%-50%峰值氧攝入量)?？梢圆捎眯〖∪嚎棺栌?xùn)練，但強(qiáng)調(diào)小負(fù)荷、短時(shí)間、小運(yùn)動(dòng)量。推薦采用25%-35%最大呼吸壓的抗阻吸氣肌訓(xùn)練(20-30min/d)以增加呼吸肌耐力。高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練、間斷性訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練的安全性已經(jīng)得到證實(shí)，可以有顯著的生理和心理改善，運(yùn)動(dòng)耐力提高，心臟功能和骨骼肌功能改善，血管內(nèi)皮功能和外周血流改善，神經(jīng)控制改善，生活質(zhì)量提高。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、循序漸進(jìn)、堅(jiān)持系統(tǒng)性和長期性。運(yùn)動(dòng)前評估靜息狀態(tài)下心悸、氣促、胸痛、心律失常、心電圖示心肌缺血?jiǎng)討B(tài)改變，均不能急于進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)。注意，心肌梗死后心電圖會(huì)長期動(dòng)態(tài)恢復(fù)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合數(shù)次心電圖改變動(dòng)態(tài)分析是否仍存在缺血，或者僅是心臟恢復(fù)的表現(xiàn)。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以提示心臟恢復(fù)狀態(tài)，和患者可以安全耐受的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間，且無創(chuàng)、價(jià)廉，患者容易接受，是目前比較推崇的評估方式。穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式如散步、快走、慢跑、太極拳等。訓(xùn)練的頻率：損害較重的患者建議進(jìn)行5～10min的短時(shí)多次日常訓(xùn)練；功能良好的患者建議更長時(shí)間(20～30min)的訓(xùn)練，3～5次/周。訓(xùn)練的強(qiáng)度：主要是根據(jù)自我感覺，運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后微出汗，但無明顯不適；或根據(jù)運(yùn)動(dòng)后心率不超過100～110次/min并能在5min內(nèi)恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平。有氧能力和癥狀的改善一般發(fā)生在訓(xùn)練后第四周；體力和心肺參數(shù)分別在16周和26周達(dá)高峰，然后達(dá)平臺(tái)期。注意定期可行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，除外可能存在的無癥狀心肌缺血或心律失常的存在，保證運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全進(jìn)行。4.運(yùn)動(dòng)與心理康復(fù)相結(jié)合可結(jié)合患者病情、合作態(tài)度、社會(huì)地位和環(huán)境情況，制訂一個(gè)患者所樂于接受，與其愿望、生活習(xí)慣相適應(yīng)的合理的方案，取得患者家庭的合作，將康復(fù)醫(yī)療、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)結(jié)合起來，幫助患者重返社會(huì)。本文系張晶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國心腦血管疾病的死亡率已超過腫瘤，成為嚴(yán)重危害人民健康的第一位殺手。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致急性心血管事件的主要原因是局部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成，后者取決于斑塊的穩(wěn)定性，穩(wěn)定性斑塊可不產(chǎn)生任何癥狀或僅有勞力性心絞痛，而不穩(wěn)定斑塊可導(dǎo)致猝死、急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。大多數(shù)急性心肌梗死病人，病情極為嚴(yán)重。對急性心肌梗死的病人來說，時(shí)間就是生命，分秒必爭；越早發(fā)現(xiàn)就可以挽救更多的缺血心肌，減少梗死面積，保護(hù)心臟功能。因此，如何在急性心肌梗死事件發(fā)生前早期準(zhǔn)確地識(shí)別出不穩(wěn)定斑塊、盡早預(yù)測心肌梗死的發(fā)生并進(jìn)行積極有效的干預(yù)已成為迫切的問題。能否真正做到心肌梗死的未卜先知，防患于未然呢？未卜先知心肌梗死的發(fā)生——心肌梗死早期預(yù)警系統(tǒng)的建立為了準(zhǔn)確判斷斑塊的易損性，早期識(shí)別出易損患者，預(yù)測能否發(fā)生心肌梗死，需要建立包括基因?qū)W、分子標(biāo)記以及影像學(xué)的早期綜合預(yù)警系統(tǒng)。建立早期識(shí)別出易損斑塊及易損患者的預(yù)警系統(tǒng)已引起國內(nèi)外學(xué)者的濃厚興趣。檢測您的基因型，就能知道您將來會(huì)不會(huì)患有冠心病。冠心病全基因組關(guān)聯(lián)研究雖然已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展。我們實(shí)驗(yàn)室通過全國各大區(qū)嚴(yán)格選擇的大樣本冠心病患者和對照人群的全基因組和候選基因關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)NPR3是一個(gè)新的中國人群冠心病強(qiáng)關(guān)聯(lián)基因。這不僅有助于理解冠心病發(fā)病機(jī)制，而且有助于開展個(gè)體化診療和早期預(yù)警。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，血漿BDNF水平與不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)，提示BDNF有可能成為不穩(wěn)定心絞痛的預(yù)警指標(biāo)。深入的研究表明，BDNFVal66Met 基因多態(tài)性與不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生密切相關(guān)。本實(shí)驗(yàn)室率先提出TRIB3是動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素叢集性發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，TRIB3 R84等位基因是早期識(shí)別高危人群的有效標(biāo)記物。頸動(dòng)脈斑塊也能預(yù)測您的冠心病發(fā)病幾率。頸動(dòng)脈是易于檢測的體表動(dòng)脈，通過頸動(dòng)脈超聲可以檢測到動(dòng)脈斑塊的形態(tài)、大小和性質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲檢出頸動(dòng)脈斑塊與冠狀動(dòng)脈造影檢出的冠脈狹窄病變具有較好的相關(guān)性，頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性可預(yù)示冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性，進(jìn)而預(yù)測心肌梗死的發(fā)生。我們在不穩(wěn)定心絞痛患者中的研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度是預(yù)測冠狀動(dòng)脈斑塊破裂的獨(dú)立指標(biāo)。我們還首次提出了頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)與缺血性腦卒中的關(guān)系。冠脈強(qiáng)化CT更直觀地評價(jià)冠脈的情況。電子束計(jì)算機(jī)斷層顯像（EBCT）和螺旋CT對冠狀動(dòng)脈內(nèi)鈣化的容積的定量最為準(zhǔn)確。最近推出的非EBCT系統(tǒng)，如心電圖門控的多排探測器CT技術(shù)對于評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄和重構(gòu)具有高達(dá)90%的敏感性和特異性，對斑塊鈣化容積的定量與EBCT也有很好的相關(guān)性。64排螺旋CT擁有亞秒級(jí)高空間分辨率，除能較好地判斷冠狀動(dòng)脈管腔狹窄外，還能顯示管壁的病理改變，尤其能清晰地顯示冠狀動(dòng)脈壁的斑塊密度，據(jù)此評價(jià)斑塊性質(zhì)。根據(jù)CT值可以把粥樣斑塊分為軟斑塊、纖維斑塊和硬斑塊。冠脈CT既準(zhǔn)確方便，又免除了患者做冠脈造影的有創(chuàng)之苦。檢測血清中敏感炎性標(biāo)志物預(yù)測斑塊的不穩(wěn)定性成為可能。大量證據(jù)表明動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展是個(gè)慢性炎癥過程，而斑塊的急性炎癥是導(dǎo)致斑塊破裂，促進(jìn)急性心肌梗死發(fā)生的關(guān)鍵因素，炎癥反應(yīng)越活躍，斑塊越不穩(wěn)定，炎癥反應(yīng)是斑塊易損性最重要的內(nèi)在因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，通過檢測血清中高敏C-反應(yīng)蛋白（hsC-RP）、脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2、核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB、纖維蛋白原、妊娠相關(guān)蛋白A、可溶性黏附分子（sICAM-1、sP-選擇素、sE-選擇素、sVCAM-1）、趨化因子（MCP-1、RANTES、Fractalkine）等在預(yù)測急性心肌梗死的發(fā)生和預(yù)后方面具有十分重要的作用。有創(chuàng)技術(shù)如冠脈造影、冠脈內(nèi)超聲、冠脈內(nèi)血管鏡、激光相干斷層顯像（OCT）以及冠脈內(nèi)壓力、溫度導(dǎo)絲技術(shù)也給不穩(wěn)定斑塊的識(shí)別帶來了美好的發(fā)展前景。血管內(nèi)超聲（IVUS）技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影（CAG）只能反映血管內(nèi)徑的不足，可準(zhǔn)確顯示斑塊的大小和質(zhì)地，根據(jù)回聲信號(hào)強(qiáng)弱的不同可以區(qū)分脂質(zhì)型、纖維型和鈣化型斑塊，對鈣質(zhì)成分的識(shí)別尤為準(zhǔn)確，根據(jù)內(nèi)膜回聲的連續(xù)性可以顯示斑塊表面的破裂和潰瘍。目前，IVUS技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床鑒別斑塊的大小和性質(zhì)。在不穩(wěn)定斑塊的早期識(shí)別方面，我們實(shí)驗(yàn)室做了大量的工作。我們提出了斑塊破裂的預(yù)測指標(biāo)：在兔的易損斑塊模型中前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)，斑塊偏心指數(shù)、斑塊面積、血清高敏CRP和斑塊聲學(xué)密度是預(yù)測斑塊破裂的獨(dú)立指標(biāo)。在不穩(wěn)定心絞痛患者中的研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、血清高敏CRP和冠狀動(dòng)脈重構(gòu)指數(shù)是預(yù)測冠狀動(dòng)脈斑塊破裂的獨(dú)立指標(biāo)。針對危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防冠心病的發(fā)生降低冠心病的發(fā)病率和死亡率，要特別重視冠心病一、二級(jí)預(yù)防。危險(xiǎn)因素的早期檢測和危險(xiǎn)分層是冠心病預(yù)防的重點(diǎn)。在強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整的同時(shí)，藥物治療對高危人群具有重要的作用。在藥物預(yù)防治療方面，阿司匹林的一級(jí)預(yù)防應(yīng)引起重視。將降壓藥、他汀類藥物和阿司匹林等藥物整合成復(fù)合制劑，可以提高患者的依從性。因此我們亟待通過醫(yī)生和社會(huì)各界的努力提高公眾的冠心病的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，樹立科學(xué)的冠心病防治觀念。積極預(yù)防冠心病的發(fā)生，日常生活中要做到以下幾點(diǎn)：1.戒煙：堅(jiān)決放棄吸煙，提倡科學(xué)戒煙。2.保持血壓正常穩(wěn)定，理想血壓是120/80mmHg。高血壓的防治措施包括保持正常體重，限制酒精，食鹽攝入，保持適當(dāng)鉀，鈣和鎂攝入，以及在醫(yī)生指導(dǎo)下服用降壓藥。3.維持血脂正常，防治高脂血癥，高危人群要定期檢查，低脂飲食，運(yùn)動(dòng)，和服用降脂藥。4.避免精神緊張。5.運(yùn)動(dòng)過少的生活方式是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，規(guī)律地鍛煉有助于保持體重，減少高血脂和高血壓，冠心病的發(fā)生。6.維持血糖正常，防治糖尿病。7.對已有冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的高危病人，建議長期服阿司匹林和他汀類藥物防止冠心病的發(fā)生。本文系陳文強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

近年來，急性心肌梗死發(fā)病年齡年輕化已經(jīng)成了一個(gè)趨勢，臨床上常見不少30-50多歲看似身體健康的中青年男性發(fā)生急性心肌梗死。他們可能平時(shí)并胸悶胸痛的癥狀，常規(guī)體檢心電圖也沒有異常，但平時(shí)無癥狀并不代表健康。這類中青年患者大多有長期吸煙、高脂和高熱量飲食、精神壓力大等，這些都促使血管提前老化，甚至心臟血管內(nèi)早早地出現(xiàn)了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。 中青年急性心肌梗死患者平時(shí)可能沒有任何不適癥狀，心臟血管狹窄的問題也不嚴(yán)重，但血管里的斑塊卻比老年人的更不穩(wěn)定，一旦斑塊破裂，就容易突發(fā)急性心肌梗死，而一旦突發(fā)急性心肌梗死，猝死率會(huì)比老年人高很多。這是因?yàn)槟贻p人發(fā)病前為心臟供血的冠狀動(dòng)脈的基礎(chǔ)病變較輕，心臟未能建立血管間的側(cè)支循環(huán)，沒有“心肌缺血預(yù)適應(yīng)”的保護(hù)作用。也就是說，年輕人一旦出現(xiàn)血管完全閉塞，血流中斷，心肌梗死的面積會(huì)更大，極易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，來不及救治。另外，中青年患者對自身健康不夠重視，一部分患者即使突發(fā)胸悶胸痛仍未引起重視，沒想到這會(huì)是急性心肌梗死而立即就醫(yī)，而認(rèn)為只是勞累了，忍忍就過去了，導(dǎo)致在急性心肌梗死發(fā)生時(shí)錯(cuò)過了第一時(shí)間就醫(yī)開通堵塞血管的機(jī)會(huì)，大大增加了心肌梗死急性期猝死的發(fā)生或者急性期過后心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生。 本文系陳學(xué)穎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。