患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011'6'29因胸悶突發(fā)病，診斷急性心肌梗死。請(qǐng)問(wèn)如何治療？泰安市中心醫(yī)院心血管內(nèi)一科李惠娟副主任醫(yī)師： 急性心肌梗死的最佳治療是急癥PCI,也就是冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，或者在心肌梗塞兩周左右行擇期PTCA，如果無(wú)法行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，要進(jìn)行AABC的治療方案：A：阿司匹林;A:ACEI（培哚普利或貝那普利），如果有干咳的副作用不能耐受換用ARB（纈沙坦或厄貝沙坦)，要注意測(cè)血壓，120/80mmHg左右最佳;B:美托洛爾，要注意測(cè)脈搏，以晨起脈搏60次/分左右最佳；C：調(diào)脂藥（阿托伐他汀或辛伐他?。⒁獗O(jiān)測(cè)血脂和肝功，兩個(gè)半月到三個(gè)月查一次，如有肝功受損的情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整調(diào)脂藥物。急性期有條件加用氯吡格雷。還要注意非藥物治療：戒煙限酒，生活規(guī)律、合理飲食等。

急性心肌梗死患者康復(fù)后，至少三個(gè)月才能恢復(fù)性生活，動(dòng)作宜輕柔。開(kāi)始可采取溫和的擁抱等動(dòng)作，如無(wú)癥狀出現(xiàn)再進(jìn)行性生活。也可采取分段進(jìn)行，隨時(shí)觀察反應(yīng)，防止過(guò)于激動(dòng)。值得注意的是，某些陳舊性心肌梗死病人，有心肌缺血而無(wú)心絞痛癥狀，此種痛覺(jué)喪失現(xiàn)象有可能誘發(fā)性猝死。所以心肌梗死患者康復(fù)后能否恢復(fù)性生活，什么時(shí)候恢復(fù)性生活，最好能做心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，對(duì)指導(dǎo)性生活恢復(fù)有一定意義。但也有少數(shù)病人兩者不完全一致，所以有條件者最好做24小時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)。

這是一個(gè)最常見(jiàn)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。急性心肌梗死的介入治療只是使那些瀕臨死亡的心肌細(xì)胞得以挽救，對(duì)于已經(jīng)壞死的心肌細(xì)胞沒(méi)有挽救作用。也就是說(shuō)，心肌梗死發(fā)生后并不能逆轉(zhuǎn)。所以，雖然在急性心肌梗死時(shí)做了緊急介入治療手術(shù)，并不能說(shuō)心肌梗死就治好了。正是因?yàn)槿绱?，即使是進(jìn)行了介入治療，急性心肌梗死的患者也應(yīng)該按照心肌梗死發(fā)生的一般規(guī)律進(jìn)行常規(guī)治療。該臥床就臥床，該吃藥就吃藥，與一般的心肌梗死并無(wú)兩樣。再?gòu)?qiáng)調(diào)一遍，介入治療只是打通了堵塞的血管，挽救了瀕臨死亡的心肌細(xì)胞。已經(jīng)死亡的心肌細(xì)胞及其所引起的一系列后果并不能因?yàn)殚_(kāi)通了堵塞的血管而逆轉(zhuǎn)。正是這個(gè)原因，目前認(rèn)為應(yīng)在不穩(wěn)定心絞痛期間就應(yīng)進(jìn)行介入治療，防止發(fā)生心肌梗死。

(一)發(fā)病原因1.基本病因 絕大多數(shù)(95%以上)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，偶為冠狀動(dòng)脈血栓、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生下列情況心肌供血進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。(1)冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓形成：①心肌梗死前無(wú)心絞痛病史者：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄一般都在70%以下，原管腔較為通暢，該動(dòng)脈供血的區(qū)域無(wú)有效的側(cè)支循環(huán)，血栓使管腔突然完全堵塞，受此血管供血的心肌急性壞死。此類病人發(fā)病急驟，癥狀嚴(yán)重，心肌壞死常自心內(nèi)膜下至心外膜下貫通心室壁全層。其梗死部位室壁常變薄向外擴(kuò)張，在發(fā)病1周內(nèi)易并發(fā)心臟破裂，血栓堵塞在冠狀動(dòng)脈大分支近端，貫通性梗死累及范圍較廣，常發(fā)生急性左心衰、心源性休克及室壁瘤形成。②原有心絞痛史或陳舊性心肌梗死史者：急性血栓堵塞另一支冠狀動(dòng)脈，不僅使其供血部位發(fā)生急性心肌壞死，并阻斷了提供原缺血和陳舊心肌梗死部位的側(cè)支循環(huán)，使病情較前更為嚴(yán)重。③多支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：在某支冠脈斑塊已使管腔極為狹窄處發(fā)生急性血栓堵塞者，一般既往多有心絞痛史，可因存在一定數(shù)量的側(cè)支循環(huán)對(duì)心外膜下心肌起了保護(hù)作用，急性堵塞所致的心肌壞死可能僅限于心內(nèi)膜下心肌，呈多發(fā)灶性壞死，梗死范圍較小，故不易發(fā)生心臟破裂及室壁瘤形成。④在冠脈斑塊處血栓形成不完全堵塞：病人常出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛，也可導(dǎo)致心內(nèi)膜下急性心肌梗死，心電圖無(wú)異常Q波，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行血清心肌酶學(xué)檢查，以助診斷。(2)冠狀動(dòng)脈痙攣：有的作者在一組急性心肌梗死病人發(fā)病后12h內(nèi)做冠脈造影，顯示有冠脈痙攣者占40%，向閉塞冠脈注入硝酸甘油能使閉塞的管腔開(kāi)放或部分開(kāi)放，說(shuō)明該組急性心肌梗死是由冠脈痙攣造成。(3)粥樣硬化斑塊內(nèi)或斑塊下出血：富含脂質(zhì)的軟斑塊表面的纖維覆蓋帽較薄，加上斑塊的外形，其中脂肪灶處于偏心位置，受血流沖擊易于破裂。除這些易損斑塊的結(jié)構(gòu)以外，由冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)壓力急性改變;冠狀動(dòng)脈張力改變;隨著每次心搏冠狀動(dòng)脈彎曲及扭轉(zhuǎn)等外界因素都可使易損的斑塊破裂或內(nèi)膜下出血，誘發(fā)血小板聚集血栓形成，使冠狀動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致心肌梗死。(4)心排血量驟降：休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。(5)心肌需氧量猛增：重體力活動(dòng)、血壓升高或情緒激動(dòng)，致左心室負(fù)荷明顯增加，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、壞死。2.發(fā)病因素 對(duì)于心肌梗死的發(fā)病，與所有冠心病一樣，高膽固醇血癥(或低密度脂蛋白增多)、高血壓和吸煙是重要危險(xiǎn)因素。(1)性別與年齡：男性病人多于女性，男女比例為2∶1～3∶1。絕大多數(shù)急性心肌梗死發(fā)生于40歲以上的中年和老年人，按國(guó)外文獻(xiàn)所載約占總數(shù)的95%，個(gè)別病人不到30歲，發(fā)病率隨年齡而明顯增高。(2)發(fā)病前原有的有關(guān)疾?。何覈?guó)各地報(bào)道心肌梗死病例中合并有高血壓占50%～90%，在北京地區(qū)1972～1983年有53.1%～70.2%，一般較國(guó)外記載的合并率稍高。伴發(fā)糖尿病的病例有3.9%～7.5%，較國(guó)外大多數(shù)報(bào)道的稍低。將近半數(shù)的病人以往有心絞痛史。(3)誘發(fā)因素：按國(guó)內(nèi)的資料，約1/2～2/3的病例有誘因可尋，其中以過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)或精神緊張最為多見(jiàn)，其次是飽餐及上呼吸道或其他感染，少數(shù)為手術(shù)大出血或其他原因的低血壓，休克與蛛網(wǎng)膜下腔出血等。亦有一部分病人是在睡眠或完全休息中發(fā)作。北京一組醫(yī)院收住的急性心肌梗死病例數(shù)有明顯的季節(jié)性變化規(guī)律，每年11月～次年1月和3～4月有兩個(gè)發(fā)病高峰，提示發(fā)病與氣候變化有關(guān)。(二)發(fā)病機(jī)制1.發(fā)病機(jī)制 在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂出血、血管內(nèi)血栓形成、動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔發(fā)生持久而完全的閉塞，就會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死。(1)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成與心肌梗死：絕大多數(shù)的急性心肌梗死，是在冠狀動(dòng)脈狹窄性粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)管腔急性閉塞所致，而這種閉塞的原因，主要是動(dòng)脈血栓形成。近年來(lái)的研究也肯定了冠狀動(dòng)脈急性血栓堵塞是導(dǎo)致急性透壁性心肌梗死的主要原因。當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，其內(nèi)容物暴露，誘發(fā)血小板聚集，血栓形成及血管痙攣，使冠狀動(dòng)脈血流急劇減少時(shí)發(fā)生心肌缺血，嚴(yán)重而持久的缺血引起心肌壞死。急性心肌梗死時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成可高達(dá)90%。(2)冠狀動(dòng)脈痙攣與心肌梗死：北京阜外醫(yī)院對(duì)290例心肌梗死病人行冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)6.8%病人顯示冠狀動(dòng)脈正常，考慮心肌梗死由于冠狀動(dòng)脈痙攣所引起，但不排除原有冠脈血栓自然溶解。持久的冠狀動(dòng)脈痙攣可造成急性心肌梗死。冠狀動(dòng)脈痙攣也可因擠壓粥樣斑塊使之破裂或內(nèi)膜下出血，誘發(fā)血小板聚集及釋放血栓素A2和5-羥色胺。進(jìn)一步血小板聚集和血管痙攣可導(dǎo)致血栓形成，造成急性心肌梗死。(3)粥樣斑塊內(nèi)出血及潰瘍與心肌梗死：據(jù)新近研究，斑塊破裂后血栓形成有兩種方式：一種為斑塊表面糜爛，破裂處發(fā)生血栓即附著于斑塊表面而阻塞血管，導(dǎo)致心肌缺血壞死;而另一種血栓形成是在斑塊深部破裂出血形成血栓逐漸擴(kuò)大而阻塞血管，引起急性心肌梗死。另外粥樣斑塊物質(zhì)可堵塞遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈分支，引起心肌壞死。(4)交感神經(jīng)興奮與心肌梗死：應(yīng)激、過(guò)度勞累、精神緊張等可刺激交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，誘發(fā)心肌梗死。兒茶酚胺誘發(fā)心肌梗死的可能機(jī)制如下：①心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流增加：心肌收縮力增強(qiáng)，心肌耗氧量增加，使缺氧心肌進(jìn)一步損害。②兒茶酚胺可損害心肌細(xì)胞線粒體：使ATP生成減少。③兒茶酚胺使α受體興奮：冠脈血管收縮，β受體興奮，心率增加，結(jié)果使心肌細(xì)胞耗氧量增加，供氧量減少。④血漿游離脂肪酸濃度增高：促使血小板聚集，導(dǎo)致血管閉塞。2.病理生理 急性心肌梗死的病理生理改變主要表現(xiàn)為心室受累的一些血流動(dòng)力學(xué)改變、電生理不穩(wěn)定性以及晚期發(fā)生的心室重構(gòu)等。(1)血流動(dòng)力學(xué)改變：心室受累的血流動(dòng)力學(xué)改變的嚴(yán)重程度主要取決于梗死范圍和部位。①左室功能：冠狀動(dòng)脈發(fā)生前向性血流中斷，阻塞部位以下血管供血的心肌即喪失收縮能力，無(wú)法完成收縮，心肌依次發(fā)生四種異常的收縮形式：A.運(yùn)動(dòng)同步失調(diào)，即相鄰心肌節(jié)段收縮時(shí)間不一致。B.收縮減弱，即心肌收縮范圍減少。C.無(wú)收縮，即心肌收縮中止。D.反常，出現(xiàn)收縮期膨出。與梗死部位發(fā)生功能異常同時(shí)，殘余正常心肌在早期出現(xiàn)過(guò)度運(yùn)動(dòng)，此為急性代償結(jié)果，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)活力增加和Frank-Starling機(jī)制。由于非梗死節(jié)段心肌收縮使梗死區(qū)發(fā)生反常運(yùn)動(dòng)，所以部分代償性過(guò)度運(yùn)動(dòng)為無(wú)效做功。非梗死區(qū)的過(guò)度運(yùn)動(dòng)在梗死2周內(nèi)逐漸消失，同時(shí)在梗死部位出現(xiàn)某種程度的收縮恢復(fù)，尤其在梗死部位有再灌注、心肌頓抑減輕時(shí)，這些情況就出現(xiàn)得越快、越明顯。AMI病人的非梗死區(qū)也常有收縮功能的減退。這可能與本來(lái)已經(jīng)存在的供應(yīng)心室的非梗死區(qū)冠狀動(dòng)脈狹窄，以及新發(fā)生的梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞使非梗死區(qū)的側(cè)支血供喪失有關(guān)。后種情況又稱之為“遠(yuǎn)距離部位缺血”。相反，在MI發(fā)生前存在側(cè)支循環(huán)能夠更好地防止閉塞動(dòng)脈供血區(qū)的局部收縮功能減退，在梗死后早期左室射血分?jǐn)?shù)改善。若心肌缺血損傷嚴(yán)重，則左室泵功能下降;心排血量、每搏輸出量、血壓和dp/dt峰值減少;收縮末期容積增加。后者是預(yù)測(cè)AMI后病死率高低最有價(jià)值的指標(biāo)。心室肌某一部位的收縮期反常擴(kuò)展，進(jìn)一步減少左室每搏出量。但壞死的心肌細(xì)胞相互滑動(dòng)時(shí)，梗死區(qū)被牽拉而變薄變長(zhǎng)，尤其是在廣泛前壁梗死病人，導(dǎo)致梗死區(qū)伸展。梗死后的最初數(shù)小時(shí)至數(shù)天，局部以及整個(gè)心室肌根據(jù)Laplace定律而張力增加。在有些病人，出現(xiàn)左室進(jìn)一步擴(kuò)張的惡性循環(huán)。心室擴(kuò)張的程度與梗死范圍、梗死相關(guān)血管開(kāi)放的早晚和心室非梗死區(qū)的局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活程度有關(guān)。使用ACEI治療可以有效地緩解心室擴(kuò)張，甚至在無(wú)左室功能不良的癥狀時(shí)也有效。隨著時(shí)間的推移，缺血壞死部位發(fā)生水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化，這種變化能增加心肌的硬度。梗死區(qū)硬度的增加可防止收縮期室壁矛盾運(yùn)動(dòng)，因此有助于改善心室功能。除非發(fā)生極其嚴(yán)重的心肌梗死，在愈合期里，由于頓抑細(xì)胞功能的逐漸恢復(fù)，室壁運(yùn)動(dòng)能夠得以改善。不管梗死發(fā)生有多長(zhǎng)時(shí)間，左室的20%～25%有運(yùn)動(dòng)異常的病人，就可表現(xiàn)出左室衰竭的血流動(dòng)力學(xué)征象。梗死和壞死心肌可改變左室舒張功能，使左室順應(yīng)性先增加后降低。左室舒張末期壓最初上升經(jīng)過(guò)幾周后，舒張末期容積增加，舒張壓開(kāi)始下降而趨于正常。正如心肌壞死伴隨有收縮功能損害一樣，舒張功能異常的程度也與梗死范圍有關(guān)。②循環(huán)功能的調(diào)節(jié)：AMI時(shí)循環(huán)調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常，并始發(fā)于冠狀動(dòng)脈血管床發(fā)生解剖或功能性狹窄時(shí)。狹窄可以導(dǎo)致區(qū)域性心肌缺血，如持續(xù)發(fā)展則可形成MI。若梗死范圍達(dá)到一定程度，將抑制整個(gè)左室功能，以致左室搏出量減少和充盈壓上升。左室每搏量明顯下降最終會(huì)降低主動(dòng)脈壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓。這種情況可加重心肌缺血而引起惡性循環(huán)。左室排空能力受損增加前負(fù)荷，使灌注良好功能正常的那部分左室得以擴(kuò)張。這種代償機(jī)制可使每搏量恢復(fù)到正常水平，但使射血分?jǐn)?shù)下降。擴(kuò)張的左室也升高后負(fù)荷，后負(fù)荷增加不僅抑制左室每搏量，也加劇心肌缺血。當(dāng)功能不良的心肌區(qū)域較小而左室其余部分功能正常時(shí)，代償機(jī)制可維持整個(gè)左室功能。一旦左室大部分壞死，盡管心室其余存活部分?jǐn)U張，也會(huì)使整個(gè)左室功能受抑制而不能維持正常的循環(huán)，發(fā)生泵衰竭。(2)電生理改變：梗死區(qū)心肌細(xì)胞水腫、壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等可引起心電不穩(wěn)定。由缺血壞死組織引起心房、心室肌內(nèi)受體的激活，會(huì)增加交感神經(jīng)的活動(dòng)，增加循環(huán)血液中的兒茶酚胺濃度和心臟內(nèi)神經(jīng)末梢局部釋放的兒茶酚胺量。兒茶酚胺釋放也可能是交感神經(jīng)元的缺血損傷直接引起。而且，缺血的心肌可能對(duì)去甲腎上腺素的致心律失常作用呈過(guò)敏反應(yīng)，而在缺血心肌的不同部位對(duì)不同濃度兒茶酚胺產(chǎn)生的效應(yīng)有很大的變異。心臟的交感神經(jīng)刺激也可增加浦肯野纖維的自律性，而且兒茶酚胺加快由鈣介導(dǎo)的慢離子流反應(yīng)傳導(dǎo)，兒茶酚胺對(duì)缺血心肌的刺激依靠這些電流可以誘發(fā)心律失常。此外，透壁性MI會(huì)阻斷支配梗死區(qū)心肌遠(yuǎn)端交感神經(jīng)的傳入支和傳出支。而且，自主神經(jīng)除了能協(xié)調(diào)各種心血管反射的變化外，其調(diào)節(jié)的不平衡會(huì)促使心律失常發(fā)生。這可以解釋為何β阻滯藥在治療室性心律失常時(shí)同樣有效，在室性心律失常同時(shí)伴有腎上腺素活性過(guò)度增高的其他表現(xiàn)時(shí)療效尤其明顯。AMI后的心室擴(kuò)大、重構(gòu)容易造成心室除極不一致而產(chǎn)生折返，導(dǎo)致致命性心律失常。電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鎂、酸中毒會(huì)提高血液中游離脂肪酸的濃度，產(chǎn)生的氧自由基也可引起心律失常發(fā)生。這些病變的嚴(yán)重程度、梗死面積的大小和梗死相關(guān)動(dòng)脈灌注的狀態(tài)決定患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)性-原發(fā)性心室顫動(dòng)(即心室顫動(dòng)出現(xiàn)在無(wú)充血性心力衰竭或心源性休克時(shí))。(3)心室重構(gòu)：心肌梗死后，梗死和非梗死節(jié)段的左室大小、幾何形態(tài)和厚度發(fā)生了改變，這些改變總稱為心室重構(gòu)。重構(gòu)過(guò)程包括梗死擴(kuò)展和心室擴(kuò)大，二者均能影響心室功能和預(yù)后。心室負(fù)荷狀態(tài)和梗死相關(guān)動(dòng)脈通暢程度是影響左室擴(kuò)張的重要因素。心室壓力升高可導(dǎo)致室壁張力增加和梗死擴(kuò)展的危險(xiǎn);而梗死相關(guān)動(dòng)脈的通暢可加快瘢痕形成、增加梗死區(qū)組織充盈，減少梗死的擴(kuò)展和心室擴(kuò)張的危險(xiǎn)。①梗死擴(kuò)展：不能以另外追加的心肌壞死解釋的梗死區(qū)急性擴(kuò)張、變薄使梗死區(qū)范圍的增加稱之為梗死擴(kuò)展。其原因有：肌束之間的滑動(dòng)減少了整個(gè)厚度的室壁心肌細(xì)胞數(shù)目;正常心肌細(xì)胞破裂;壞死區(qū)里組織喪失。其特征為梗死區(qū)不成比例地變薄和擴(kuò)張，然后形成牢固的纖維化瘢痕。梗死擴(kuò)展的程度與梗死以前的室壁厚度有關(guān)。先前的心肌肥大可防止心肌變薄。心尖部室壁最薄，是最易受到梗死擴(kuò)展損傷的區(qū)域。梗死擴(kuò)展的發(fā)生，不僅增加了病死率，且心力衰竭和室壁瘤等非致命性并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯升高。在死于AMI的病人中3/4以上有心肌梗死擴(kuò)展，1/3～2/3是前壁ST段抬高型梗死。超聲心動(dòng)圖是診斷梗死擴(kuò)展的最好手段，可以查見(jiàn)心室的無(wú)收縮區(qū)延長(zhǎng)。當(dāng)擴(kuò)展嚴(yán)重到一定程度時(shí)，最典型的臨床表現(xiàn)是出現(xiàn)響亮的奔馬律，以及出現(xiàn)肺淤血或原先的肺淤血惡化。心室破裂是梗死擴(kuò)展最嚴(yán)重的后果。②心室擴(kuò)張：除了梗死擴(kuò)展外，心室存活部分的擴(kuò)張也與重構(gòu)有重要關(guān)聯(lián)。心室擴(kuò)張?jiān)诠Ｋ腊l(fā)生后立即開(kāi)始，并在以后持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年。非梗死區(qū)的擴(kuò)張可視為面向大范圍梗死維持心搏量的代償機(jī)制，對(duì)殘余有功能的心肌的額外負(fù)擔(dān)可能是引起心肌肥厚的原因。肥厚的心肌有助于代償梗死產(chǎn)生的功能損害。某些病人在MI后數(shù)月所見(jiàn)到的血流動(dòng)力學(xué)改善就因于此。存活的心肌最后也受損，導(dǎo)致心肌進(jìn)一步擴(kuò)張，心肌整體功能障礙，最后心力衰竭。非梗死區(qū)這種球形擴(kuò)張雖能部分代償維持心功能，但也使心肌除極趨于不一致，使病人容易發(fā)生致命性心律失常。心肌重構(gòu)的基礎(chǔ)是表型的改變，這主要是由病理性刺激引起的胚胎基因的重新表達(dá)導(dǎo)致的，后者導(dǎo)致了心肌快速生長(zhǎng)以代償心肌梗死后心肌負(fù)荷的增加。心肌質(zhì)量增加的部分是由于心肌細(xì)胞肥大。然而，這些蛋白的質(zhì)量并不能滿足對(duì)成人心肌的要求，最終導(dǎo)致心肌功能障礙?；虮磉_(dá)改變的另一后果是膠原沉積，引起彌漫性間質(zhì)纖維化、血管周圍纖維化和局灶性修復(fù)性纖維化。這導(dǎo)致心肌順應(yīng)性下降并出現(xiàn)舒張功能障礙。血管周圍性纖維化影響了冠狀動(dòng)脈順應(yīng)性，降低了冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備，而造成心肌缺血的加重。另外，纖維化還可能促發(fā)室性心律失常。纖維化組織是生命組織并含有活的細(xì)胞。因此，成纖維細(xì)胞能夠持續(xù)分泌膠原，而巨噬細(xì)胞能夠持續(xù)吞噬這些膠原。這些細(xì)胞消耗了大量的氧、能量和營(yíng)養(yǎng)，從而導(dǎo)致做功心肌中相應(yīng)物質(zhì)的缺乏。這些因素導(dǎo)致了心肌的不斷死亡和心室收縮功能的障礙。在重構(gòu)的心肌中存在著血管缺乏，進(jìn)一步減少了對(duì)存活心肌細(xì)胞的氧和養(yǎng)分供應(yīng)，并促使進(jìn)行性的細(xì)胞死亡和重構(gòu)。心肌細(xì)胞肥大還導(dǎo)致了線粒體密度的相對(duì)下降，造成能量生成不足和心肌功能障礙。重構(gòu)的心肌還存在Ca2 轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，這是由于肌質(zhì)網(wǎng)、Ca2 通道和Ca2 泵相對(duì)減少造成的。由于基因表達(dá)的改變，Ca2 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的質(zhì)量也有所下降，也促進(jìn)了心肌功能障礙。心肌重構(gòu)的一個(gè)特征是肌動(dòng)蛋白向運(yùn)動(dòng)緩慢的異構(gòu)體的轉(zhuǎn)換，這造成心肌收縮減緩并引起心肌功能障礙;其另一個(gè)重要特征是心肌細(xì)胞壞死和凋亡，它們能導(dǎo)致纖維化從而加重重構(gòu)，這是由于損失的細(xì)胞被膠原代替以避免在心肌中出現(xiàn)間隙?？偠灾?，心室重構(gòu)是復(fù)雜的過(guò)程，開(kāi)始于急性發(fā)病后，可于數(shù)月或數(shù)年仍繼續(xù)在進(jìn)行。如早期使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，減少梗死范圍，硝酸酯類以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥的應(yīng)用，在梗死早期降低心室膨脹的壓力，都能對(duì)心室擴(kuò)張起到有益的作用。3.病理(1)冠狀動(dòng)脈病變：心肌梗死的大小、范圍及嚴(yán)重程度，主要取決于冠狀動(dòng)脈閉塞的部位、程度、速度和側(cè)支循環(huán)的建立。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最多發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈的前降支，較少發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈的回旋支和右冠狀動(dòng)脈。①左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞：引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。②左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁、膈面(左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí))和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。③右冠狀動(dòng)脈閉塞：引起左心室膈面(右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí))、下壁、后壁、下間壁、后間隔和右室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。④冠狀動(dòng)脈主干閉塞：引起廣泛前壁梗死和室內(nèi)左右束支壞死，致房室傳導(dǎo)阻滯。(2)急性心肌梗死中冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)：冠狀動(dòng)脈側(cè)支血流的幅度為梗死范圍的主要決定因素之一。實(shí)際上，冠狀動(dòng)脈完全閉塞而其供應(yīng)區(qū)沒(méi)有梗死證據(jù)但有豐富側(cè)支循環(huán)是較為常見(jiàn)的。因此，阻塞遠(yuǎn)端心肌的存活必須依靠側(cè)支血流。即使在冠狀動(dòng)脈阻塞側(cè)支血流不能有效地改善收縮功能，因?yàn)榭梢苑乐剐纬墒冶诹龆匀划a(chǎn)生有益的效應(yīng)。在急性全阻塞病人中大約40%病人有些側(cè)支循環(huán)，并在全阻塞之后即刻側(cè)支循環(huán)增加。(3)心肌大體標(biāo)本改變：心肌大體解剖的改變很難辨認(rèn)，至少需要發(fā)生壞死后6～12h肉眼才能見(jiàn)到心肌變性壞死改變，起始時(shí)，受損心肌蒼白，輕度水腫。梗死8～36h之后，心肌呈褐色或紫紅色。透壁性梗死中心外膜還有漿液纖維素性滲出。大體標(biāo)本上心肌梗死可分3型：①透壁性心梗死：病變累及心室壁的全層或大部分，病灶較大，直徑在2.5 cm以上，常見(jiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成。病變波及心包引起心包炎癥，波及心內(nèi)膜致心室腔內(nèi)附壁血栓形成。②心內(nèi)膜下心肌梗死：梗死灶僅累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半。③灶性心肌梗死：梗死范圍較小，呈灶性分布于心室壁的一處或多處。(4)組織學(xué)及超微結(jié)構(gòu)改變：冠狀動(dòng)脈閉塞20～30min，受其供血的心肌細(xì)胞即開(kāi)始了壞死的病理過(guò)程。1～2h絕大部分心肌呈凝固性壞死。壞死組織1～2周后開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化，在6～8周形成瘢痕愈合，稱為陳舊性心肌梗死。①電鏡檢查：實(shí)驗(yàn)性梗死中心肌最早超微結(jié)構(gòu)改變出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈被結(jié)扎后20min內(nèi)，包括糖原顆粒變小，數(shù)量減少，細(xì)胞內(nèi)水腫，直管系統(tǒng)肌漿網(wǎng)線粒體腫脹和扭曲。這種早期變化是可逆的。在冠狀動(dòng)脈阻塞60min后的變化，包括心肌細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹及內(nèi)部斷裂，以及發(fā)生無(wú)定形絮狀凝聚及核染色質(zhì)邊緣深染，肌原纖維松懈。缺血20min到2h后，有些細(xì)胞中的改變成為不可逆，并進(jìn)行性惡化。這些不可逆損害的細(xì)胞通常腫脹，肌漿間隙增大，肌纖維膜可能離開(kāi)細(xì)胞，可出現(xiàn)漿膜缺陷及線粒體分節(jié)狀。②光鏡檢查：過(guò)去認(rèn)為梗死心肌在血流中斷8h后才能見(jiàn)到光鏡改變。但近來(lái)研究，在某些梗死1～3h后可見(jiàn)到波浪式心肌纖維，特別在梗死周緣。假設(shè)認(rèn)為這種波浪式心肌纖維是由于鄰近存活心肌纖維的收縮力量傳遞過(guò)來(lái)引起不能收縮纖維的伸長(zhǎng)和顫動(dòng)所致。8h后，間質(zhì)水腫明顯，肌纖維中脂肪沉著并有中性多形核白細(xì)胞及紅細(xì)胞浸潤(rùn)。

急性心肌梗死緊急介入治療的目的是盡快開(kāi)通堵塞的冠狀動(dòng)脈以挽救那些瀕臨死亡的心肌細(xì)胞。那么，是不是所有的急性心肌梗死患者都需要做急診冠狀動(dòng)脈介入治療呢？不是的。對(duì)于那些做完緊急冠狀動(dòng)脈造影后發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈已經(jīng)自發(fā)再通且血流很好的病人，并不主張做緊急冠狀動(dòng)脈介入治療。這是因?yàn)?，此時(shí)做球囊擴(kuò)張或植入支架完全可能使血栓脫落造成遠(yuǎn)端細(xì)小冠狀動(dòng)脈堵塞，這樣仍不能保護(hù)心肌，結(jié)果得不償失。所以對(duì)于這樣的情況，一般在一周以后做擇期介入治療手術(shù)。當(dāng)然，對(duì)于冠狀動(dòng)脈雖已自發(fā)再通，但血流不好，或容易閉塞的患者仍應(yīng)緊急手術(shù)，這應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生具體掌握。另外，臨床上造完影后發(fā)現(xiàn)無(wú)法進(jìn)行介入治療的情況也不少見(jiàn)。因此，急性心肌梗死患者應(yīng)盡可能進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影，但并不一定個(gè)個(gè)都要進(jìn)行緊急介入治療手術(shù)。

根據(jù)近年國(guó)內(nèi)外大量研究報(bào)道，絕大部分急性心肌梗死病人，急診介入治療優(yōu)于溶栓治療，這是因?yàn)椋孩偌纯摊熜?yōu)于溶栓治療。表現(xiàn)為血管從閉塞到開(kāi)通的時(shí)間（醫(yī)學(xué)上稱之為再通）快(30分鐘與90分鐘)，平均再通率高(95％與65％)；達(dá)到正常血流速度的比率高(90％與55％)。②急診介入治療(尤其急診冠脈支架術(shù))使阻塞處殘余狹窄明顯減輕或消失，故療效穩(wěn)定、缺血復(fù)發(fā)及心肌梗死再發(fā)生率低，長(zhǎng)期效果好。③出血風(fēng)險(xiǎn)較低。而溶栓治療老年患者急性心肌梗死者，顱內(nèi)出血并發(fā)癥高達(dá)3．5％。④心臟破裂、乳頭肌斷裂等急性心肌梗死產(chǎn)生的機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。⑤溶栓治療對(duì)合并心源性休克的急性心肌梗死病人不降低病死率，而成功的急診介入治療可使急性期心源性休克病死率降低一半以上。⑥明顯縮小心肌梗死面積，故可使心肌梗死后室壁瘤、缺血性心肌病所表現(xiàn)的心力衰竭、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率降低，更好地改善心臟功能。⑦通過(guò)急診冠脈造影術(shù)可明確病人冠狀動(dòng)脈病變的全部情況，對(duì)多支病變者的梗死相關(guān)冠脈行急診介入治療后，可擇期對(duì)其他病變冠脈行介入治療或搭橋術(shù)治療，以達(dá)到完全性血運(yùn)重建，從而明顯改善了多支病變冠心病病人的缺血癥狀及預(yù)后。⑧在創(chuàng)傷非常小的情況下迅速達(dá)到梗死冠脈的完全再通，故成功急診介入治療術(shù)后的病人較溶栓治療者恢復(fù)快、下床活動(dòng)早、住院日短、恢復(fù)工作的周期縮短。

心肌梗死（心梗）后室間隔穿孔是一種較少見(jiàn)但極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1－3％。通常發(fā)生在心梗的1周內(nèi)，也可發(fā)生在開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)。 GUSTO-I 研究入選的41 000心梗接受溶栓治療的病人中，室間隔穿孔的發(fā)生率為0.2%,比溶栓年代前下降了5－10倍。 與溶栓治療一樣，PCI術(shù)后心臟破裂的發(fā)生率為0.23%，發(fā)生的平均時(shí)間為25.3 +/- 12.2 h。 在12小時(shí)內(nèi)未行溶栓和PCI的的患者，室間隔穿孔的發(fā)生率為2.9%。內(nèi)科治療的預(yù)后差，24小時(shí)內(nèi)死亡24％，1周內(nèi)死亡46％，2月內(nèi)死亡67％－82％。內(nèi)科治療的目標(biāo)是減少左向右分流，增加左心室的前向血流，改善左、右心室的功能。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物能增加心衰患者的左心室前向血流，但在室間隔穿孔時(shí)能否達(dá)到治療目標(biāo)與藥物對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)的阻力降低的相對(duì)值有關(guān)。如應(yīng)用硝酸甘油降低肺循環(huán)阻力，則加重左向右分流，如主要降低全身血管阻力則使血液動(dòng)力學(xué)改善。硝普鈉雖然明顯增加左心室前向血流，但是可明顯降低肺循環(huán)阻力，可能也不利于血液動(dòng)力學(xué)改善。為了穩(wěn)定病情，應(yīng)盡快采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP),可有效減少左向右分流，增大舒張期冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加左心室的前向血流和冠脈血流。在應(yīng)用IABP后再應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺，可使血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步改善。 外科治療也有較高的病死率。由于室間隔穿孔后早期,周圍組織脆弱,修補(bǔ)困難。病理學(xué)觀察顯示心梗后壞死組織需12 天左右發(fā)生纖維化，2～4 周修補(bǔ)較為適宜。但是，有半數(shù)的患者在穿孔后2 周內(nèi)死亡。因此，目前認(rèn)為只要室間隔穿孔診斷明確，尤其是穿孔大于15mm者，無(wú)論有無(wú)心原性休克，均應(yīng)急診手術(shù)。對(duì)小的室間隔穿孔，內(nèi)科治療后，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以及重要臟器功能穩(wěn)定，可等到4周后手術(shù)。Cerin等報(bào)道58例心梗并發(fā)室間隔穿孔患者，在心梗后平均14天手術(shù)。13例同時(shí)行左心室重建，47例同時(shí)行冠脈搭橋手術(shù)。手術(shù)和住院死亡率為52％。在1周內(nèi)手術(shù)者死亡率為75％，大于3周手術(shù)者死亡率為16％。Dalrymple等報(bào)道29例4周后手術(shù)的患者無(wú)死亡。也有專家認(rèn)為應(yīng)盡可能在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)，雖然手術(shù)難度大和死亡率高，早期手術(shù)可減少多器官功能衰竭的的發(fā)生。介入治療因技術(shù)上簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，近幾年已成為治療急性心梗并發(fā)室間隔穿孔的有效方法。但是尚缺少大規(guī)模的多中心的臨床研究資料。Maltais等報(bào)道了51例患者中39例接受外科手術(shù)和12例行介入治療，死亡率分別為33%和42%。Thiele等對(duì)連續(xù)29例患者行介入治療，30天的死亡率為65%。其中合并心原性休克者和無(wú)心原性休克者的死亡率分別為88%和38%。Holzer 等報(bào)道了18例患者，在心梗后6天內(nèi)完成介入治療的有5例，其余在心梗后14－95天行介入治療。66％的患者有心衰的癥狀，56％的患者為心原性休克，8例在IABP支持下經(jīng)行封堵治療。16例完成封堵，2例技術(shù)上未成功。未發(fā)生與操作有關(guān)的死亡。Holzer認(rèn)為應(yīng)用Amplatzer封堵器治療心梗后室間隔穿孔是安全，有效的。對(duì)不宜行外科治療的患者也可進(jìn)行封堵治療。本人曾先后完成了18例急性心梗并發(fā)室間隔穿孔的封堵治療，17例操作成功。5例在1周內(nèi)介入治療者，術(shù)后全部死亡，2周后介入治療的12例全部存活。1例因未能建立軌道導(dǎo)致介入治療失敗。操作過(guò)程中2例在左心室內(nèi)操作導(dǎo)管時(shí)引起室速和室顫，1例輸送長(zhǎng)鞘進(jìn)入主動(dòng)脈時(shí)發(fā)生阿氏征；1例巨大穿孔，應(yīng)用34mm房間隔缺損封堵器，術(shù)后出現(xiàn)溶血和多器官功能衰竭死亡。未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，介入治療最好在心梗2周后，患者能耐受平臥位2小時(shí)，此時(shí)行封堵治療可能相對(duì)安全。房間隔缺損封堵器不宜治療室間隔穿孔。近來(lái)，我們改進(jìn)了封堵器的結(jié)構(gòu)，增加了左心室盤的寬度，使用更方便和安全，成功率明顯提高。介入治療治療的療效與介入的時(shí)機(jī)、缺損口的大小，其他重要臟器的功能狀態(tài)和患者的全身狀況，冠狀動(dòng)脈病變程度、以及操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。在選擇治療方法時(shí)，要注意破口的大小，國(guó)內(nèi)資料最大的封堵器為32mm，可以封堵24mm的缺損；破口靠近二、三尖瓣也不宜封堵治療。 總之，急性心梗并發(fā)室間隔穿孔內(nèi)科治療療效差，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，死亡率高，介入治療已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，隨著封堵器的改進(jìn)和操作技術(shù)上的成熟，以及對(duì)介入治療適應(yīng)證和治療時(shí)機(jī)的把握，介入治療可獲得理想的療效。但是，室間隔穿孔的介入治療不同于先心病室間隔的介入治療，病人的情況差，風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)前更需要多方面的充分準(zhǔn)備，否則難以取得良好的療效。

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí)（2009年版）一、前言一個(gè)世紀(jì)以前冠狀動(dòng)脈阻塞的臨床表現(xiàn)即被發(fā)現(xiàn)，但直到1980年才證實(shí)梗死動(dòng)脈血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因[1]。溶栓治療是通過(guò)溶解動(dòng)脈或靜脈血管中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。自從1959年，鏈球菌培養(yǎng)液提取物鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病以來(lái)，溶栓廣泛用于心肌梗死、缺血性腦卒中和靜脈血栓栓塞性疾病的急性期治療。溶栓治療不但能開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈血管，而且使心肌梗死的病死率明顯下降[2]。雖然，近年來(lái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用有所減少，但是溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是再灌注治療的重要方法。即使在歐美國(guó)家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國(guó)際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，雖然PCI治療近年來(lái)增長(zhǎng)迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治療[3-7]。此外，新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開(kāi)通率和安全性。在中國(guó)進(jìn)行的COMMIT（1999-2005年）研究顯示，未計(jì)劃行PCI、發(fā)病24h以內(nèi)的STEMI患者，僅有約半數(shù)（54%）患者接受了溶栓治療[8]。GRACE（2002-2003年）研究顯示,大學(xué)附屬醫(yī)院登記的STEMI患者中，溶栓治療僅占10%，PCI接近50%，但仍有超過(guò)30%患者沒(méi)有再灌注治療[5]。CREATE 研究（2001-2004年）中國(guó)資料顯示,11.5%患者接受PCI治療,溶栓治療52.5%，未行再灌注治療占37.6%。溶栓治療的患者中絕大多數(shù)（90%）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物, 應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）者僅占2.7%[9]。 在目前國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡的條件下，溶栓治療具有重要地位，尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。臨床實(shí)踐中，各種原因?qū)е碌臅r(shí)間延遲大大降低了直接PCI的優(yōu)勢(shì)。近期在北京的調(diào)查顯示， STEMI患者門-球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)到指南要求的比例僅有19%[10]。對(duì)于不能通過(guò)直接PCI達(dá)到理想再灌注治療（有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)以及門-球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min）的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇。國(guó)內(nèi)STEMI救治的現(xiàn)狀是，再灌注治療比例仍然有很大的改善空間，大醫(yī)院PCI治療比例可達(dá)到半數(shù)，基層醫(yī)院更多進(jìn)行溶栓治療，但以非纖維蛋白特異性溶栓藥物為主，很大比例的患者沒(méi)有在有效的時(shí)間窗內(nèi)得到有效再灌注治療。應(yīng)該積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高我國(guó)急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率。二、溶栓藥物及分類血栓的主要成分之一是纖維蛋白原，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶）。纖溶酶能夠降解不同類型的纖維蛋白(原)，包括纖維蛋白原、單鏈纖維蛋白，但對(duì)交鏈纖維蛋白多聚體作用弱。同時(shí)，纖溶酶原激活劑抑制物也參與調(diào)節(jié)該過(guò)程，活化的纖溶酶受α-抗纖溶酶的抑制以防止纖溶過(guò)度激活。溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類似物，其發(fā)展經(jīng)歷從非特異性纖溶酶原激活劑到特異性纖溶酶原激活劑，從靜脈持續(xù)滴注藥物到靜脈注射藥物。1.非特異性纖溶酶原激活劑：常用的有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶進(jìn)入機(jī)體后與纖溶酶原按1∶1的比率結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物而發(fā)揮纖溶活性，鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物對(duì)纖維蛋白的降解無(wú)選擇性，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。鏈激酶為異種蛋白，可引起過(guò)敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)，避免再次應(yīng)用鏈激酶。尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w溶酶，非纖維蛋白特異性。無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng)，與鏈激酶一樣對(duì)纖維蛋白無(wú)選擇性，價(jià)格便宜[11]。 2.特異性纖溶酶原激活劑：臨床最常用的為人重組t-PA（rt-PA，阿替普酶），系通過(guò)基因工程技術(shù)制備，具有快速、簡(jiǎn)便、易操作、安全性高、無(wú)抗原性的特點(diǎn)（半衰期4～5min）。可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。目前，其他特異性纖溶酶原激活劑還包括基因工程改良天然溶栓藥物及t-PA的衍生物，主要特點(diǎn)是纖維蛋白的選擇性更強(qiáng)，血漿半衰期延長(zhǎng)，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。已用于臨床的t-PA 的突變體有瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)和替奈普酶 (TNK-tPA)等。GUSTO 研究顯示，rt-PA加速給藥組開(kāi)通冠狀動(dòng)脈優(yōu)于鏈激酶，每治療1000例患者減少10例死亡[12]。臨床研究提示r-PA和TNK-tPA與t-PA加速給藥療效相似，但是給藥方便，更適合院前溶栓。不同溶栓藥物的比較見(jiàn)表1。表1 不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90min再通率(%)bTIMI Ⅲ級(jí)血流(%)尿激酶150萬(wàn)單位, 60min 否無(wú)明顯未知未知鏈激酶150萬(wàn)單位, 30～60min否有明顯5032阿替普酶100mg， 90min 是無(wú)輕度>8054瑞替普酶10MU×2,每次>2min是無(wú)中度>8060替奈普酶30～50mg根據(jù)體重a是無(wú)極小7563注： a體重<60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重>90kg，最大劑量為50mg；b不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率略有不同三、溶栓治療溶栓治療的獲益取決于開(kāi)始溶栓的時(shí)間。心肌梗死發(fā)生后，血管開(kāi)通時(shí)間越早，能挽救的心肌就越多。溶栓治療越早越好，院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達(dá)醫(yī)院的30min內(nèi)進(jìn)行。如有條件可進(jìn)行院前溶栓，但院前溶栓需要具備以下條件：（1）急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；（2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員；(3)有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程的醫(yī)療指揮負(fù)責(zé)醫(yī)生[13]。目前國(guó)內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。1．溶栓的適應(yīng)證：首先，患者應(yīng)明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；（2）STEMI癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無(wú)益，可能有害。心源性休克患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），如無(wú)條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。2．禁忌證和注意事項(xiàng)：溶栓前，應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證[14]。STEMI患者如有發(fā)生致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡>75歲的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的STEMI患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或CABG。如無(wú)條件或上述治療明顯延遲，可考慮進(jìn)行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過(guò)程中進(jìn)行溶栓可能無(wú)效[15]。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證：（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個(gè)月）胃腸道出血；（6）主動(dòng)脈夾層；（7）出血性疾病；（8）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。 溶栓治療的相對(duì)禁忌證：（1）6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；（2）口服抗凝藥物；（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或者舒張壓≥110mmHg]；（4）感染性心內(nèi)膜炎；（5）活動(dòng)性肝腎疾?。唬?）心肺復(fù)蘇無(wú)效。 3.溶栓與PCI的選擇：STEMI患者再灌注治療策略的選擇是一個(gè)復(fù)雜的臨床問(wèn)題。原則上，無(wú)論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時(shí)間，即從癥狀發(fā)作到開(kāi)始再灌注治療的時(shí)間。與溶栓比較，直接PCI能更有效開(kāi)通梗死相關(guān)血管，嚴(yán)重出血并發(fā)癥減少，應(yīng)鼓勵(lì)有條件、有經(jīng)驗(yàn)并且能進(jìn)行24h PCI的醫(yī)院積極開(kāi)展直接PCI。但是直接PCI的療效受時(shí)間延遲影響，如果PCI相關(guān)延誤超過(guò)60～110min（與患者年齡、梗死部位及癥狀發(fā)作的時(shí)間有關(guān)），PCI的優(yōu)勢(shì)消失。國(guó)際指南建議STEMI患者應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸9min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張[14，16]。總之，應(yīng)該根據(jù)患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、心肌梗死的危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_(kāi)通策略（圖1）。根據(jù)患者到達(dá)的首診醫(yī)院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的適應(yīng)證及無(wú)禁忌證的STEMI患者，下列情況首選溶栓：（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院；（3）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h），而且直接PCI明顯延遲；（4）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù) >3h，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過(guò)60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90min。四、常用溶栓藥物的劑量和用法 STEMI患者明確診斷后應(yīng)該盡早用藥，理想的就診至靜脈用藥時(shí)間是30min內(nèi)，規(guī)范的用藥方法、劑量以及輔助抗栓治療是獲得最佳療效的保證[16]。國(guó)內(nèi)臨床常用的為尿激酶和阿替普酶，瑞替普酶占一少部分。1. 尿激酶：150萬(wàn)單位（2.2萬(wàn)單位/kg）溶于100ml注射用水，30～60min內(nèi)靜脈滴入。國(guó)內(nèi)進(jìn)行的最大規(guī)模的尿激酶注冊(cè)研究顯示，90 min冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)血管開(kāi)通率為72.6% 。該研究的方案為：靜脈滴注尿激酶150 萬(wàn)單位 共30min（少數(shù)病例根據(jù)體重使用了100 萬(wàn)單位 與200 萬(wàn)單位 ），溶栓開(kāi)始后12h, 皮下注射7500IU 肝素鈣, 之后每12 小時(shí)皮下注射7500 IU 持續(xù)3～5d[17]。2.阿替普酶：（1）90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg。(2) 3h給藥法：首先靜脈推注10mg，隨后1h持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余劑量按10mg／30min靜脈滴注，至3h末滴完，最大劑量100mg。TUCC研究比較了阿替普酶90min 50mg給藥方法（8mg靜脈推注，隨后42mg靜脈滴注）與尿激酶（150萬(wàn)單位）30min給藥直接對(duì)照的小樣本研究，結(jié)果顯示阿替普酶組的再通率明顯較高，但其TIMI血流達(dá)到Ⅲ級(jí)的比例僅有48%，遜于100mg研究中TIMI血流Ⅲ級(jí)的比例[18]。但目前沒(méi)有阿替普酶50mg與100mg直接比較的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。3. 鏈激酶：鏈激酶150萬(wàn)單位，30～60min靜脈滴注。 4. 瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，靜脈推注時(shí)間大于2min，30min后重復(fù)上述劑量。 五、療效評(píng)估溶栓開(kāi)始后60～180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST抬高程度及演變和心律的變化。冠狀動(dòng)脈造影TIMI Ⅱ或Ⅲ級(jí)血流是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評(píng)價(jià)是否溶栓成功。臨床常用的間接判定指標(biāo)包括癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。1.溶栓治療開(kāi)始后60～90min 內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90min進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)）。2. 患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。3. 心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到發(fā)病12～18h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)。4.溶栓治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。六、溶栓的輔助治療抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓的療效。1.抗血小板治療：（1）阿司匹林：所有STEMI患者，只要沒(méi)有禁忌證，立即嚼服阿司匹林300mg，此后應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，75～160mg/d。阿司匹林過(guò)敏者，氯吡格雷替代。因胃腸道損傷不能耐受者，建議給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)合阿司匹林。（2）ADP受體拮抗劑：目前常用的ADP受體拮抗劑有氯吡格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥的發(fā)生率高于氯吡格雷，不作為首選藥物。COMMIT-CCS2[8]和CLARITY-TIMI28[19]研究證實(shí)，藥物溶栓治療聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，優(yōu)于單用阿司匹林。溶栓治療的患者如沒(méi)有明顯出血危險(xiǎn)，75歲以下的患者首劑300mg負(fù)荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14d，并考慮長(zhǎng)期治療1年。 75歲以上的患者使用負(fù)荷劑量。正在使用噻氯匹定或氯吡格雷并準(zhǔn)備CABG的患者，應(yīng)當(dāng)暫停氯吡格雷至少5d，最好7d，緊急血運(yùn)重建除外。（3）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑與溶栓藥物聯(lián)合可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用進(jìn)行再灌注治療對(duì)前壁心肌梗死、年齡<75歲，沒(méi)有出血危險(xiǎn)因素的患者可能有益，可預(yù)防再梗死以及STEMI的并發(fā)癥。但是臨床研究顯示，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑與溶栓聯(lián)合沒(méi)有降低病死率[21-22]。尤其對(duì)75歲以上的患者，因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不建議藥物溶栓與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制劑聯(lián)合。2．抗凝治療： （1）普通肝素（UFH）：應(yīng)用特異性纖溶酶原激活劑（如阿替普酶、瑞替普酶）治療時(shí)，普通肝素劑量：溶栓前給予沖擊量60 U/kg（最大量 4000 U），溶栓后給予每小時(shí)12 U/kg（最大量1000 U/h），將活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整至50～70s，持續(xù)48h[25]。 應(yīng)用非選擇性溶栓藥物（鏈激酶、尿激酶）治療的高?；颊撸ù竺娣e或前壁心肌梗死、心房顫動(dòng)、既往栓塞史或左室血栓）也可給予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）。使用肝素期間應(yīng)當(dāng)每天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。一般持續(xù)用藥48h或住院期間，最長(zhǎng)8d，但延長(zhǎng)使用UFH會(huì)增加肝素相關(guān)性血小板減少（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)。（2）低分子肝素：與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)。EXTRAC-TIMI25研究為低分子肝素與多種溶栓藥物(鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)[23-24]?？梢赃x擇那屈肝素、達(dá)肝素和依諾肝素，劑量略有差異，根據(jù)患者的年齡、腎功能情況和出血危險(xiǎn)調(diào)整劑量。例如，依諾肝素首先給予符合劑量30mg靜脈注射，隨后1mg/kg皮下注射，每天2次；年齡 >75歲或腎功能不全的患者，不給負(fù)荷劑量依諾肝素減少劑量至0.75mg/kg，每天2次。嚴(yán)重腎功能不全，肌酐清除率小于30ml/min,減量至1.0mg/kg，每天1次，或改用靜脈普通肝素，監(jiān)測(cè)APTT。(3)Ⅹa抑制劑——磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是人工合成的戊糖，為間接Ⅹa因子抑制劑。無(wú)嚴(yán)重腎功能不全的患者[血肌酐水平<265.2μmol/L（3mg/dl），肌酐清除率>30ml/min]，初始劑量2.5mg靜脈注射，隨后2.5mg,每天1次皮下注射，共8d或用藥至出院。OASIS-6研究[26]顯示，與普通肝素比較，磺達(dá)肝癸鈉組患者死亡和再梗死的危險(xiǎn)明顯減少，同時(shí)嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯低于普通肝素。該研究中共6436例患者接受了溶栓治療，其中73%的患者采用鏈激酶溶栓。結(jié)果顯示30d主要終點(diǎn)磺達(dá)肝癸鈉組低于對(duì)照（UFH或安慰劑），嚴(yán)重出血危險(xiǎn)明顯下降。但是，對(duì)于纖維蛋白特異性溶栓患者磺達(dá)肝癸鈉沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)[26]。因此，對(duì)于非纖維蛋白特異性溶栓治療、出血危險(xiǎn)相對(duì)較高或以往有過(guò)HIT病史或懷疑HIT的患者首選磺達(dá)肝癸鈉。（4）直接凝血酶抑制劑：對(duì)發(fā)生或懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者，不能使用普通肝素或低分子肝素，給予直接凝血酶抑制劑替代。HERO-2研究中使用比伐盧定（bivalirudin）代替肝素與鏈激酶合用。兩段給藥（0.25 mg/kg沖擊量后，12h每小時(shí)靜脈注射 0.5 mg/kg ，隨后36h每小時(shí)0.25 mg/kg），如果12h內(nèi)APTT >75s應(yīng)當(dāng)減量[27]。國(guó)內(nèi)目前有阿加曲班， 30～100μg/kg靜脈推注，然后每分鐘2～4μg/kg滴注72h，根據(jù)APTT調(diào)整劑量。七、出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的危險(xiǎn)主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9%～1.0%,致死率很高。預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時(shí)血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者，溶栓過(guò)程中嚴(yán)密觀察出血征象。輕微出血可對(duì)癥處理。一旦患者在開(kāi)始治療后24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng)懷疑ICH，并應(yīng)積極采取措施：（1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治療；（2）立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除ICH；（3）請(qǐng)神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學(xué)專家會(huì)診；根據(jù)臨床情況，ICH患者應(yīng)當(dāng)輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明確腦實(shí)質(zhì)出血或腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下出血或硬膜下血腫或硬膜外血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用藥4h內(nèi)可給予魚精蛋白（1mg魚精蛋白對(duì)抗100U普通肝素）；如果出血時(shí)間異常，可輸入6～8U的血小板。同時(shí)控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；考慮外科抽吸血腫治療。八、溶栓治療后的PCI溶栓治療后是否進(jìn)行PCI，需要判斷溶栓療效和臨床情況（表2）。 1.不建議溶栓后立即進(jìn)行PCI，即易化PCI：以ASSENT4研究[28]和FINESSE研究[29]為代表的一系列臨床研究均發(fā)現(xiàn)，與直接PCI比較，易化PCI沒(méi)有減少梗死面積或改善預(yù)后，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加。但是在某些情況下可以應(yīng)用半量溶栓藥物易化的PCI，如高危（大面積心肌梗死或血流動(dòng)力學(xué)和電不穩(wěn)定）而出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，就診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，且不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。 2．溶栓治療失敗者，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)救性PCI[30]：補(bǔ)救性PCI對(duì)高?；颊哂幸?，但仍有風(fēng)險(xiǎn)（表2）。 3.如果患者溶栓成功，且無(wú)禁忌證，建議進(jìn)行血管造影：近期一些研究（CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3）[31-34]結(jié)果顯示，溶栓治療后24h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)PCI獲益大于僅在溶栓失敗后行PCI的患者，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)并未增加。因此，對(duì)于PCI明顯延遲的患者，可以考慮在盡早溶栓治療后，3～24h內(nèi)進(jìn)行血管造影，根據(jù)血管造影的結(jié)果結(jié)合患者的臨床情況進(jìn)一步?jīng)Q定后續(xù)的治療[35]。低?；颊撸ㄈ绨Y狀緩解且ST段有所改善，局限于3個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)的下壁梗死）不建議常規(guī)造影。表2 溶栓后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的適應(yīng)證溶栓治療后臨床情況PCI建議臨床判斷溶栓失敗或不確定立即行補(bǔ)救性PCI 缺血復(fù)發(fā)或再閉塞立即行PCI 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常立即行PCI心源性休克*立即行PCI存在大量缺血的心肌立即行PCI嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）肺水腫 (Killip Ⅲ)立即行PCI臨床判斷溶栓成功3～24h內(nèi)進(jìn)行造影九、再次溶栓治療如果有證據(jù)顯示梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞或開(kāi)通后再閉塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者發(fā)生再梗死，應(yīng)該血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療或轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院。如不能迅速（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進(jìn)行PCI，可考慮進(jìn)行再次溶栓治療，并選擇無(wú)免疫原性的溶栓藥物。雖然PCI在冠心病治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但是溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是減少STEMI患者病死率和改善預(yù)后的重要方法。選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，減少出血并發(fā)癥，在最短的時(shí)間內(nèi)溶解血栓開(kāi)通血管治療仍然具有不可替代的價(jià)值。溶栓藥物種類較多，應(yīng)首選纖維蛋白特異性的溶栓藥物。同時(shí)需要規(guī)范地進(jìn)行輔助抗血小板和抗凝治療，可大大提高血管開(kāi)通率。在臨床實(shí)踐中應(yīng)該根據(jù)具體情況恰當(dāng)選擇適應(yīng)證，科學(xué)的進(jìn)行溶栓治療。附：臨床研究縮寫COMMIT-CCS2：氯吡格雷和美托洛爾在心肌梗死/中國(guó)心臟研究2（Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study）GRACE：全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究（The Global Registry of Acute Coronary Events）CREATE：評(píng)價(jià)低分子肝素和代謝調(diào)節(jié)治療急性心肌梗死的臨床研究（Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial InfarctionTreatment Evaluation）GUSTO-I：全球應(yīng)用鏈激酶和組織纖溶酶原激活劑治療閉塞冠狀動(dòng)脈（Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries）TIMI：心肌梗死溶栓試驗(yàn)（Thrombolysis In Myocardial Infarction）ASSENT：評(píng)價(jià)新型治療策略的安全性和有效性（Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy）FINESSE：易化干預(yù)促進(jìn)再灌注速度終止事件（Facilitated Interventions with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events）CARESS：急性心肌梗死聯(lián)合阿昔單抗瑞替普酶支架研究（Combined abciximab reteplase stent study in acute myocardial infarction）GRACIA：Grupo de Análisis de la Cardiopatía Isquémica AgudaCAPITAL：急性心肌梗死聯(lián)合血管造影和藥物干預(yù)與單純?nèi)芩ㄖ委煴容^（Combined Angioplasty and Pharmacological Intervention Versus Thrombolysis Alone in Acute Myocardial Infarction）SIAM-3：西南德國(guó)急性心肌梗死干預(yù)研究（The Southwest German Interventional Study in Acute Myocardial Infarction）TUCC：TPA/尿激酶比較的中國(guó)研究（The TPA/Urokinase Comparisons in China）CLARITY-TIMI28：氯吡格雷作為再灌注的輔助治療/心肌梗死溶栓研究28（Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy–Thrombolysis in Myocardial Infarction 28）OASIS-6：缺血綜合征策略評(píng)價(jià)的組織（Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes 6）EXTRAC-TIMI25：依諾肝素與溶栓再灌注治療急性心肌梗死/心肌梗死溶栓研究25（Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment-Thrombolysis in Myocardial Infarction Study 25）HERO-2：水蛭素類似物與早期再灌注或閉塞（Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion）參考文獻(xiàn)[1] DeWood MA, Spores J, Notske R, et al. 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老馮今天因?yàn)樾赝磥?lái)我院急診就診，表情痛苦，大叫“痛啊、痛死我啦；醫(yī)生，幫幫我！”，速速詢問(wèn)了老馮的發(fā)病情況后，馬上為他做心電圖檢查，心電圖提示急性前壁心肌梗死，立即聯(lián)系我院急性心肌梗死救治綠色通道，在介入治療導(dǎo)管室我們?yōu)槔像T做了心臟冠狀動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)老馮的一根冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞，造成心肌急性缺血壞死，通過(guò)應(yīng)用導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊等器械，打通了閉塞的血管，并在閉塞病變部位放置了血管內(nèi)支架，當(dāng)支架放好后，老馮立即不再喊叫，安靜了許多，詢問(wèn)他的感覺(jué)時(shí)，他欣慰地回答：“我好得多了，謝謝救了我的命，剛才我感覺(jué)自己快死了。” 在老馮身上發(fā)生的是心血管疾病中最嚴(yán)重的心臟事件之一—“冠心病，急性心肌梗死。”。冠心病是危害人類健康的主要疾病之一，在中國(guó)，冠心病已經(jīng)成為我國(guó)第三大死亡原因（僅次于腫瘤和腦血管疾?。?。 急性心肌梗塞是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞,血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛,休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。急性心肌梗塞亦可發(fā)生于無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈痙攣，也偶有由于冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致。急性心肌梗死發(fā)生前數(shù)日，多數(shù)病人有前驅(qū)癥狀，頻繁發(fā)生的胸痛事件，心電圖檢查異常，T波高大或明顯倒置，此時(shí)應(yīng)警惕病人近期內(nèi)有發(fā)生心肌梗塞的可能?；颊呃像T在發(fā)病前一周內(nèi)多次發(fā)生活動(dòng)、穿衣、飽餐后胸口悶痛，休息一會(huì)兒，胸痛就緩解了，因?yàn)橥吹貌粎柡?，所以老馮就沒(méi)有放在心上，既沒(méi)和家里人講，更沒(méi)去醫(yī)院就診，直到發(fā)病。需要提醒患者特別注意的是胸痛的癥狀，疼痛是冠心病急性心肌梗死最突出的癥狀。發(fā)作多無(wú)明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間久，有長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，用硝酸甘油無(wú)效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人可無(wú)疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。 另外，約20％病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降＜10.7Kpa(80mmHg)，甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無(wú)其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。休克發(fā)生的主要原因有：由于心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。還有一些患者發(fā)生心律失常，約75－95％的病人伴有心律失常，多見(jiàn)于起病1－2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)為最多見(jiàn)，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)而猝死。房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯也不少見(jiàn)，室上性心律失常較少發(fā)生。前壁心肌梗塞易發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，室上性心律失常多見(jiàn)于心房梗塞。心力衰竭是心肌梗死嚴(yán)重的并發(fā)癥，梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在開(kāi)始即可出現(xiàn)右心衰竭。也有的患者有全身癥狀，如發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內(nèi)出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右，很少超過(guò)39℃,持續(xù)約一周左右。幸運(yùn)的是，老馮只有胸痛的癥狀，沒(méi)發(fā)生心力衰竭、休克、心律失常等并發(fā)癥，不然，危險(xiǎn)性就更大。 急性心肌梗死救治原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。急性心肌梗死最有效的治療是盡快開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，進(jìn)行有效、充分、持續(xù)的再灌注治療，“時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心??！”。再灌注的方法有藥物溶栓和微創(chuàng)手術(shù)介入治療兩大類。上世紀(jì)90年代后期，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療越來(lái)越顯示出其安全性與有效性。常常有患者問(wèn)：“介入治療危險(xiǎn)嗎？”，其實(shí)，介入手術(shù)的危險(xiǎn)性不在于手術(shù)操作本身，而在于病人心臟和全身的狀況，包括冠狀動(dòng)脈的病變情況、是否有心力衰竭、是否合并其他嚴(yán)重的疾病等。令人擔(dān)憂的是，我國(guó)急性心肌梗死急診介入治療的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，急性心肌梗死介入治療率很低，一方面是對(duì)患者的衛(wèi)生宣教工作不到位，不能得到患者的充分理解，另一方面，各級(jí)醫(yī)院條件差別大，且不能與周圍有條件的三級(jí)醫(yī)院構(gòu)成有機(jī)整體，在患者急性心肌梗死診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)前后用藥、手術(shù)過(guò)程等方面存在不足，因此為患者提供最優(yōu)化的服務(wù)，縮短從病人就診到閉塞血管開(kāi)通的時(shí)間，是我們每個(gè)心血管醫(yī)生的責(zé)任。 老馮劇烈胸痛發(fā)生時(shí)，他第一個(gè)想到的是快速到就近的三級(jí)醫(yī)院就診，這為盡早開(kāi)通老馮閉塞的冠狀動(dòng)脈爭(zhēng)取了時(shí)間，避免了在沒(méi)有介入手術(shù)條件的醫(yī)院的時(shí)間耽擱，為醫(yī)生爭(zhēng)取了時(shí)間，也為挽救生命爭(zhēng)取了機(jī)會(huì)。在此，也建議，如果您以往有高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史等心血管危險(xiǎn)因素，頻繁發(fā)生心前區(qū)或胸骨中下段悶痛不適，請(qǐng)您盡早盡快地去那些具備冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)條件的醫(yī)院就診，及時(shí)治療，避免發(fā)生更嚴(yán)重的危及生命的臨床事件。

急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死，是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。常見(jiàn)原因主要有冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓形成，冠狀動(dòng)脈痙攣，粥樣硬化斑塊破裂或斑塊下出血等。此病是突發(fā)而危險(xiǎn)的急癥，發(fā)病前部分病人可有先兆癥狀。如自覺(jué)心前區(qū)悶脹不適、鈍痛，疼痛有時(shí)會(huì)向手臂或頸部放射，伴有惡心、嘔吐及出冷汗等。此時(shí)要立刻停止任何重體力活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)以減輕心肌耗氧量，同時(shí)口服硝酸甘油片或亞硝酸異戊酯等速效擴(kuò)血管藥物，部分病人可避免心肌梗塞的發(fā)生。 由于寒冷刺激可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)心肌梗塞，因此冠心病患者寒冷季節(jié)外出時(shí)要注意保暖，調(diào)整外出鍛煉時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間接觸冷水等以預(yù)防心肌梗塞的發(fā)生。 當(dāng)急性心肌梗塞發(fā)生時(shí)，患者自覺(jué)胸骨下或心前區(qū)劇烈而持久的疼痛，同時(shí)伴有面色蒼白、心慌、氣促和出冷汗等癥狀，部分高齡老人或糖尿病患者無(wú)劇烈胸痛感覺(jué)，或由于心肌下壁缺血表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，但其他癥狀會(huì)表現(xiàn)更加嚴(yán)重，休息和服用速效擴(kuò)血管藥物不能緩解疼痛。一旦發(fā)生上述癥狀應(yīng)立即撥120急救電話或附近醫(yī)院電話。在救援到來(lái)之前，可深呼吸然后用力咳嗽，其所產(chǎn)生胸壓和震動(dòng)，與心肺復(fù)蘇中的胸外心臟按摩效果相同，此時(shí)用力咳嗽可為后續(xù)治療贏得時(shí)間，是有效的自救方法。 據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，在心肌梗塞發(fā)生的最初幾小時(shí)是最危險(xiǎn)的時(shí)期，大約有2/3的患者在未就醫(yī)之前死亡。而此時(shí)慌亂搬動(dòng)病人、背負(fù)或攙扶病人勉強(qiáng)行走去醫(yī)院，都會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)使心肌梗塞的范圍擴(kuò)大，甚至導(dǎo)致病人死亡。 因此，急救時(shí)患者保持鎮(zhèn)定的情緒十分重要，家人或救助者更不要驚慌，應(yīng)就地?fù)尵?，讓病人慢慢躺下休息，盡量減少其不必要的體位變動(dòng)。對(duì)精神極度緊張的病人，如果血壓正常或偏高，可給予10毫克安定口服，但發(fā)病后血壓低者，禁用安定，以免加重休克。 在等待期間，如病人出現(xiàn)面色蒼白、手足濕冷、心跳加快等情況，多表示已發(fā)生休克，此時(shí)可使病人平臥，足部稍墊高，去掉枕頭以改善大腦缺血狀況。如病人突發(fā)昏迷或抽搐，提示心臟突然停止跳動(dòng)，家人且不可將其抱起晃動(dòng)呼叫，而應(yīng)立即采用拳擊心前區(qū)使之復(fù)跳的急救措施。 心肺復(fù)蘇是建立有效血液循環(huán)保證大腦等重要臟器灌注、挽救病人生命的重要措施，對(duì)呼吸心跳驟停驟停病人實(shí)施越早，搶救成功率越高，目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)為，從病人呼吸心跳驟停到實(shí)施心肺復(fù)蘇，5分鐘內(nèi)是黃金時(shí)間，超過(guò)5分鐘者搶救成功率顯著降低。但筆者在臨床急救中發(fā)現(xiàn)，由于我國(guó)急救網(wǎng)絡(luò)尚待完善，加之道路擁堵等原因，120從接診至到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，往往需要一個(gè)過(guò)程，使很多病人失去了最佳搶救時(shí)間。因此，筆者在此呼吁從政府角度加大急救投入，完善急救網(wǎng)絡(luò)，逐漸向海陸空立體空間發(fā)展，使更多的危重病人得到及時(shí)搶救。另外建議在初中或高中設(shè)立心肺復(fù)蘇課程，在社區(qū)建立心肺復(fù)蘇培訓(xùn)場(chǎng)所，提高全民搶救意識(shí)。