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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 生我急性心梗支架術后四個月了，目前沒有什么癥狀，可以坐飛機嗎？呃，如果你急性心梗搶救及時，目前心功能癥常沒有其他的合并癥，那么我覺得短途的飛行應該是沒什么太大問題的，當然你相應的這個急救的藥物啊，這個措施還是要備上，那最近因為我們全面放開嘛，所以國內的旅行，包括呃，一些到國外去的這個交流會越來越多，那最近呢，我也經常會碰到病人來問我說哎呀，我要從上海到澳大利亞墨爾本去看我孫子去，我可不可以飛，哎呀，我說你這個老先生這個EF值只有百分之三十六二，幾次性梗以后，那這種的話風險肯定還是存在的，那我們希望呢，在你做長途飛行之前呢，還是做一個相細相對比較詳細的檢查，然后讓醫(yī)生給你幫助你評估一下風險，這樣的話你可最好是做好預案啊，醫(yī)學術你太難弄，講個故事。2023年10月14日
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任威主治醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八四醫(yī)院 心腎內科 心臟是人體最重要的臟器之一，負責泵出血液到全身的臟器和組織。如果把心臟比作是我們人體的發(fā)動機，那么供給心臟血液的冠狀動脈就是發(fā)動機的油路。一旦冠狀動脈出現(xiàn)閉塞，就會出現(xiàn)心肌梗死（以下簡稱心梗）。急性心梗是院外導致死亡的最常見的心血管疾病，也是導致猝死的最常見的心血管急癥。誘發(fā)因素1.過度勞累。過度疲勞或超負荷的體力勞動，交感神經亢進，往往使心臟負擔突然加重，心肌需氧量大幅度增加，且易導致冠脈斑塊破裂，急性閉塞血管，誘發(fā)急性心肌梗死發(fā)作。避免勞累，勞逸結合很重要!2.情緒過度激動。激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化，交感神經極度興奮，血壓升高，且波動大，也是促使冠脈斑塊不穩(wěn)定破裂，誘發(fā)急性心肌梗死的重要因素。情緒平和，樂觀心態(tài)很重要!3.暴飲暴食。不少急性心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食當時或之后不久。進食大量富含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，血黏稠度明顯增加，血小板聚集性增高；飽餐后消化系統(tǒng)如胃、肝、腸等器官需要大量血液供給，交感神經興奮性增高、心率增快、血壓升高、增加了心臟負擔，心肌耗氧量增加，且血供相對減少；容易誘發(fā)胃-冠狀動脈反射，引發(fā)冠狀動脈痙攣收縮，血供減少，心肌缺血加重。以上種種原因，均是暴飲暴食導致急性心肌梗死發(fā)作的重要原因。合理膳食，避免暴食很重要!4.天氣變化過大。每逢秋冬季節(jié)是急性心梗的高發(fā)季節(jié)，氣溫急劇變化，溫差波動大，特別當天氣突然變冷，更容易導致血管收縮明顯，血壓升高波動、心率增快等變化，從而誘發(fā)急性心梗發(fā)作。關注氣候，添衣保暖很重要！5.便秘。便秘在老年人當中十分常見。臨床上，因便秘時屏氣用力，心肌收縮增強，誘發(fā)心肌缺血，導致急性心肌梗死的老年人并不少見，必須引起老年人的足夠重視。大便通暢，避免用力很重要！（圖源：太帥圖庫）6.吸煙。吸煙可誘發(fā)冠狀動脈痙攣，減少心肌供血供氧；誘發(fā)交感神經興奮，升高血壓及心率，增加心肌耗氧增加；促使斑塊破裂，血小板聚集性升高等多種機制誘發(fā)急性心肌梗死發(fā)生。特別是在密閉環(huán)境中大量主動或被動吸煙（如棋牌室），更容易誘發(fā)急性心梗發(fā)生。戒煙真的很重要！心梗高危人群心梗的高危人群包括：老年、糖尿病、吸煙、合并高血壓、高血脂、肥胖、父母有早發(fā)冠心病史者。心梗的先兆癥狀北京胸科醫(yī)院心臟中心主任張健在臨床工作20多年，做過8000多例心梗手術，他總結出了12個心梗容易被忽視的征兆：心梗預兆一：胸口被膠帶纏繞胸口感覺被膠帶纏繞，或有一種被束縛感，要當心是心梗的預兆。心梗預兆二：雙耳突聾雙耳突聾跟心血管堵塞有直接的關系。在張健醫(yī)生接觸的心絞痛患者中，有很多都會出現(xiàn)聽力下降，有的雙耳嗡嗡響，術后馬上癥狀消失。所以，聽力突然下降，是心絞痛的一個早期癥狀。心梗預兆三：牙痛牙痛，尤其是牙痛的部位確實存在牙病，特別容易誤診漏診。所以，高危人群牙痛，先要排除心肌缺血的問題。心梗預兆四：頭暈高危人群經常頭暈，或長期頭暈，要小心是心梗的征兆。心梗預兆五：腳底疼痛張健醫(yī)生遇到很多患者都有反映腳底疼痛。腳底針刺一樣的疼痛，也是心絞痛的一個表現(xiàn)。這種癥狀雖然不多見，但是千人千面，心臟報警的途徑也是千變萬化。心梗預兆六：肩胛骨疼張健醫(yī)生曾遇到一個女性患者，肩胛骨好像漏風一樣，絲絲地疼痛。機緣巧合發(fā)現(xiàn)心血管問題，治療后不疼了。所以，高危人群伴有肩胛骨疼痛的要注意，這可能是心梗的征兆。心梗預兆七：左上肢無力左上肢無力的情況并不是個例，很多患者表現(xiàn)就是左側肩胛骨和左上肢的難受，酸脹，有的使不上力氣，檢查發(fā)現(xiàn)是心肌缺血。通過藥物或者手術改善之后，癥狀很快消失。心梗預兆八：左腿酸麻脹疼張健醫(yī)生曾遇到一個女性患者，術前幾個月左腿一直酸麻脹疼，針灸拔罐都沒什么用，結果手術改善心血管問題后，腿不疼了。所以左腿酸脹這個癥狀，可能也是心梗預兆。所以左腿的酸麻脹痛，對于高危人群，要高度懷疑心血管問題。心梗預兆九：頭疼張健醫(yī)生曾遇到一位老年女性，活動走路就會頭疼，后腦勺疼。直到發(fā)現(xiàn)右冠出現(xiàn)嚴重狹窄而且鈣化，處理后頭痛就消失。可見，高危人群伴有頭疼的要注意了，這可能是心梗的征兆。心梗預兆十：突然變懶、乏力這個癥狀在高齡老人當中比較常見。沒有其它不適，就是會感覺就是乏力，嗜睡，不想動，犯懶，這時候要高度警惕心肌缺血問題。心梗預兆十一：臍周疼痛張健醫(yī)生曾遇到一個50歲左右的患者，早晨遛彎回來后肚臍周疼，以為是鬧肚子，但疼的卻越來越強烈。到醫(yī)院后，醫(yī)生結合天氣寒冷、體溫不高、年齡和癥狀，查心電圖發(fā)現(xiàn)心梗。血栓抽吸手術后，臍周疼痛就消失了。所以臍周疼痛，對于心梗的高危人群，要高度懷疑心梗前兆。心梗預兆十二：睜不開眼睛張健醫(yī)生曾遇到一個中年男性，8年睜不開眼睛。結果檢查心臟后發(fā)現(xiàn)心衰，前降支堵了99%。馬上手術通開血管后，眼睛能睜開了。雖然無法考證心臟缺血和眼睛之間的關系，但是大家要留意下，如果眼睛突然看不清了，甚至睜不開了，也要關注一下自己的小心臟。心梗的典型癥狀心梗，也就是給心臟供血的血管被血栓堵死了，導致了心肌缺血、壞死。所以典型的癥狀確實大多數(shù)位于心臟所在胸部。1、胸痛胸悶+大汗胸痛和大汗，是急性心梗病人最典型癥狀。多在人休息、安靜的時候突然發(fā)生，疼痛常從胸骨后或心前區(qū)開始，范圍至少一個巴掌大小。心梗發(fā)作時典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射，像胸口放了塊大石、或用膠帶纏了幾圈。還常伴有莫名的恐懼、焦慮感。2、持續(xù)時間較長除非發(fā)生心臟驟停，其實大部分急性心梗并不會像電視劇里那樣發(fā)病后立刻昏倒。現(xiàn)實中急性心梗的胸痛癥狀，一般超過15分鐘甚至數(shù)小時以上且不會自行緩解，服用硝酸甘油或速效救心丸也無效。3、心電圖定位診斷①下壁心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)右冠狀動脈或左回旋支；②前間壁心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在V1、V2(V3)導聯(lián)左前降支；③前壁心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在V3~V5導聯(lián)左前降支；④廣泛前壁心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在V1~V5(V6、Ⅰ、aVL)導聯(lián)左前降支；⑤側壁心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V5、V6導聯(lián)左前降支或左回旋支；⑥正后壁心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在V7~V9導聯(lián)左回旋支或右冠狀動脈；⑦右室心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在(V1)V3R~V6R導聯(lián)右冠狀動脈。心梗如何急救心梗如何急救早期、快速并完全地開通梗死相關動脈是改善患者預后的關鍵，盡早到達醫(yī)院才能保證后續(xù)及時的治療。當患者在院外發(fā)生疑似心梗的癥狀時（胸痛），首先不要慌張，如心梗發(fā)作時有他人陪同，陪同人員要撥打“120”電話，患者應停止活動，保持鎮(zhèn)靜，隨身攜帶有急救用藥者可舌下含服硝酸甘油一片，有條件者或有專業(yè)醫(yī)生指導下可口服阿司匹林以及氯吡格雷（或替格瑞洛）。心梗發(fā)作時，如果身邊無其他人陪同，要做以下這幾件事進行自救：第一，撥打“120”急救電話，告知接線員您的準確位置，說明自己可能是急性心梗發(fā)作；第二，保持房間門開放狀態(tài)，以便急救人員到達后能夠順利進入房間；第三，在最靠近門的合適位置平臥休息，保證急救人員到達后能夠第一時間發(fā)現(xiàn)您；第四，可舌下含服硝酸甘油一片，有條件者可口服阿司匹林以及氯吡格雷（或替格瑞洛）；（1）非醫(yī)務人員或者不具備鑒別診斷能力的人，吃阿司匹林可能有不良反應。所以對公眾而言，不推薦在胸痛的病人吃阿司匹林。（2）硝酸甘油能夠緩解心絞痛癥狀，尤其是對之前診斷過冠心病，有心絞痛的病人可以服用。但對于初次發(fā)生心臟癥狀的病人不適用。此外，特別提醒大家的是，血壓偏低尤其是低于90/60mmHg的患者，不能舌下含服硝酸甘油進行急救，因為硝酸甘油有擴管降壓作用，它有可能導致血壓進一步下降，從而影響到各個臟器包括心臟的供血。第五，盡量舒緩情緒，耐心等待。2023年07月24日170
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趙玉英主任醫(yī)師 白求恩國際和平醫(yī)院 心血管內科 從肚臍到下頜之間的疼痛或反復發(fā)作的各種不適都應該警惕到心臟病的發(fā)作，如果持續(xù)不緩解超過15分鐘就應該就醫(yī)。而目前急性心肌梗死救治延遲的主要緩解就是從發(fā)病到就醫(yī)的延遲。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療接觸時間每延遲1小時，急性心肌梗死患者的死亡風險將增加10%，而且急性心肌梗死在家中和就醫(yī)過程中的死亡率遠遠高于醫(yī)院內死亡。因此建議出現(xiàn)癥狀早就醫(yī)，爭取黃金救治時間。同時強烈建議呼叫120就醫(yī)，如果突然感覺身體不舒服，并且疑似心梗癥狀，不要猶豫，趕緊撥打120，之后再給家人打電話，千萬不要自己獨自開車去醫(yī)院，如果沒有人陪在身邊，一旦發(fā)生心跳呼吸驟停，很可能錯失最好的搶救時機。在等待120的過程中，盡量不要活動，可以舌下含服速效救心丸或者硝酸甘油，家人可以拿血壓計測量血壓，有條件的可以吸氧。如果出現(xiàn)呼吸困難，可以采用坐位。一旦患者出現(xiàn)意識不清，家人切不可將其抱起晃動呼叫，而應立即采用拳擊心前區(qū)使之復跳的急救措施。若無效，則立即進行胸外心臟按壓直至醫(yī)生到來2022年08月27日394
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王燕主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)老年病科 極少識別心肌梗塞的癥狀，胸骨正中間疼痛是其典型的癥狀，有瀕死感和壓迫感，常常伴有出汗和惡心，胸痛持續(xù)時間超過15分鐘。因高度警惕心肌梗死，不過也有部分心?；颊叩陌Y狀并不是很典型，可能會出現(xiàn)咽喉稍灼感和頸部緊縮感，胃部疼痛或肚臍周圍疼痛，牙齒或下顎疼痛，肩膀和腋下疼痛等。第二個方面要撥打120急救，懷疑自己心梗發(fā)作的時候，不能自行購買藥物，應及早撥打120急救電話，就地側躺，減少不必要的活動，靜靜的等待醫(yī)護人員到來，同時平穩(wěn)心態(tài)，若懷疑周圍人心梗發(fā)作，只要心臟驟停后四分鐘內做心臟復蘇，就能降低死亡的幾率。第三個方面呢，要掌握科學的心肺復蘇方法，到底該。 他的該座心肺復蘇還需看看患者有沒有出現(xiàn)心臟驟停，如果患者仍然有腹瀉和心跳，盲目做心肺復蘇極有可能導致室顫，如果患者仍然有意識，應該詢問有沒有攜帶備用藥。一旦出現(xiàn)心臟驟停，應該及早的進行心肺復蘇，一直到醫(yī)護人員到達位置。第四個方面呢，家屬應該及早的配合手術，到了醫(yī)院以后，一定要聽從醫(yī)生的建議，及早手術，早手術治療就能減少心臟梗塞的面積，降低致殘和致死的幾率。在搶救過程中，家屬應該完全信任主治醫(yī)師，對任何一種搶救措施都毫不質疑，立即同意患2022年02月17日618
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內科 俗話說，治病是“三分治，七分養(yǎng)”，這養(yǎng)病的學問也是非常大的。心臟疾病后如何養(yǎng)病，我們稱為心臟康復。 大家普遍認為，好好吃藥，定期復查，多休息，就是心臟康復。其實，心臟康復的含義是十分廣泛的。大家一直很關注心臟康復到底要怎么做，今天我們就簡單介紹一些容易操作的方法： 1. 有氧運動，循序漸進 因心臟結構及功能已經出現(xiàn)了問題，康復的速度不宜過快，過猶不及，反而會加速心臟功能的衰竭。 在疾病康復的早期還是以休息為主，比如急性心肌梗死發(fā)病1個月內，心衰急性發(fā)作后2周內，應充分休息，讓心臟進行恢復。 病情穩(wěn)定后，如果沒有不適癥狀，開始逐漸恢復運動，運動量需根據(jù)自己的身體適應性，循序漸進，逐步增加活動量，比如散步、廣場舞等。 2. 積極參加社會活動 體力逐漸恢復后，可適當參加工作及社會活動，讓心臟逐漸適應日常工作及生活，一味的休息并不能帶來更多的獲益。 與此同時，要避免不良生活方式，如熬夜、勞累、吸煙等，并且按時服藥，定期復查，與?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系。 3. 確保心理康復 心臟疾病后往往伴隨心理疾病，包括對疾病的恐懼，對健康的擔心，常常會出現(xiàn)焦慮、失眠。而因本身具有心臟疾病，往往會忽略心理上的變化。 這種心理疾病如沒有及時發(fā)現(xiàn)和治療，往往會加重心臟疾病或者出現(xiàn)某些癥狀，但藥物治療無效。 要正確面對疾病，科學治療，切忌諱疾忌醫(yī)，也切忌過度焦慮和擔心，盡量從專業(yè)的渠道獲得正確的知識。必要的時候，可以口服藥物治療心理上的焦慮，避免病情進一步加重。 4. 心臟康復的評估 心臟康復的評估手段常采用無創(chuàng)的方法，包括心肺運動試驗、心臟彩超、6分鐘步行試驗等。 當然，心臟康復的內容遠不止今天介紹的這些，今天只是簡單列舉了一些，有條件還是最好由專業(yè)醫(yī)生制定個體化的康復方案。2021年12月22日915
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李漢美副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科一病區(qū) 室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后嚴重并發(fā)癥之一,約占急性心肌梗死患者的1％～2％。內科保守治療效果差,一旦穿孔發(fā)生后往往迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手術治療是公認有效的治療方法，但手術風險仍尚高，早期死亡率高，近期出現(xiàn)介入治療的探索。流行病學資料室間隔穿孔是心肌梗死的嚴重并發(fā)癥，往往迅速發(fā)生急性心力衰竭而死亡。急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔并不常見，在心肌再灌注治療開展以前，大約有1％～2％的急性心肌梗死患者會在心肌梗死后的第1周內發(fā)生室間隔穿孔1。急性心肌梗死后應用溶栓療法及時進行心肌再灌注，可以縮小心肌梗死范圍，降低室間隔穿孔的發(fā)生率，使其發(fā)生率下降到0.2％2,Yip等也報道急性心肌梗死后直接冠狀動脈介入治療明顯降低了室間隔穿孔的發(fā)生率(0.24％)3,說明有效的冠脈血運重建可以降低急性心肌梗死后室間隔穿孔的發(fā)生率。在心肌再灌注治療開展以前，穿孔平均發(fā)生時間在心肌梗死后的1周左右1，在開展溶栓治療之后室間隔穿孔平均發(fā)生時間提前到心肌梗死后的1天左右2。Menon等報道在開展溶栓治療之后室間隔穿孔平均發(fā)生時間提前到心肌梗死后的16小時左右4。心肌梗死后室間隔穿孔病情兇險,自然預后差,單純藥物治療1周、2個月死亡率分別是50％、87％5。Gray等研究發(fā)現(xiàn)，僅僅采取內科保守治療的患者，于24小時內、1周和2個月的死亡率分別為24％、46％和67％～82％，1年的存活率為5～7％6。Lemery等報道，急性心肌梗死后并發(fā)室間隔穿孔時，采用內科療法1月內存活率僅為24％7。盡管有未經治療存活14年的患者，但為極個別報道8。尤士杰等總結了24例心肌梗死后室間隔穿孔患者,認為超聲心動圖如若顯示穿孔部位偏向后間隔中基段,或左心室射血指數(shù)降低(≤40％),左、右心室舒張末徑增大,肺動脈收縮壓增高(≥50mmHg)或室壁瘤較大時則預示患者易發(fā)生心源性休克或死亡,而與穿孔大小無關9。Deja等報道室間隔穿孔常發(fā)生于第1次心肌梗死的患者，年齡多在65歲以上，超過半數(shù)為單支血管病變10。另有報道認為急性心肌梗死后發(fā)生室間隔穿孔的危險因素包括：高血壓、高齡、女性、不吸煙、既往無心絞痛或心肌梗死、梗死相關血管的完全閉塞、缺乏側枝循環(huán)、前壁心肌梗死1，2， 3，4，11。阜外心血管病醫(yī)院許建屏報道了16例患者，其中單支血管病變5例，2支血管病變4例，3支血管病變7例12。李志忠等總結了26例急性心肌梗死后室間隔破裂患者，認為初發(fā)急性心肌梗死的老年女性高血壓患者是室間隔穿孔的高?；颊?3。Prêtre等認為室間隔穿孔發(fā)生在既缺乏側枝循環(huán)又沒有缺血預適應保護的心肌組織，既往有心絞痛或心肌梗死，由于心肌缺血的刺激，建立側支循環(huán)，提高心肌缺血的耐受性，從而減少室間隔穿孔的發(fā)生14。病理生理學改變冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀動脈狹窄，如病變局限，且進展緩慢，則病變血管與鄰近冠狀動脈之間建立有效的側支循環(huán)．受累區(qū)域的心肌仍能得到足夠的血液供應。若病變累及多根血管．或冠脈血供突然中斷，側支循環(huán)未來得及充分建立．則可導致嚴重的心肌缺血，甚至心肌梗死。大量的嗜中性粒細胞進入壞死區(qū)域，凋亡后釋放溶解酶，加速梗死心肌的破壞。15病變區(qū)域心肌組織壞死以至于破裂，心肌收縮功能受到嚴重地損害，則可發(fā)生心源性休克而致死亡1,15。室間隔穿孔的大小從幾毫米到幾厘米不等，形態(tài)上分為單純型和復合型。單純型是指室間隔上出現(xiàn)一個直接通道，穿孔兩側位于室間隔同一水平。復合型是指室間隔上有不規(guī)則的迂曲通道，常致大量出血。前壁心肌梗死導致室間隔破裂的患者常為單純型，位于室間隔靠近心尖部；下壁心肌梗死的患者，室間隔破裂常為復合型，位于室間隔后部，常伴乳頭肌的斷裂1，15。急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔發(fā)生后，由于左、右心室間的壓力階差，使血液從左心室向右心室分流，從而加重了右心室的容量負荷，使肺內血流量增加，引起肺淤血，左心容量負荷繼而可以加重。隨著心室收縮功能受損，體循環(huán)前向血流減低，全身小血管出現(xiàn)代償性的收縮，增加了體循環(huán)的阻力，促使左向右的分流量進一步增加。當發(fā)生左心衰竭時，由于收縮壓的下降，可使左向右的分流速度下降，分流量也相應減少15。診斷：室間隔穿孔的先兆多為心肌梗死后持續(xù)或反復發(fā)作的胸痛、惡心、嘔吐，破裂前心電圖可出現(xiàn)ST段抬高或壓低、T波高聳或由倒置變?yōu)橹绷⒌取Ｊ议g隔穿孔后可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、右心功能不全和心源性休克。絕大多數(shù)患者可在胸骨左緣聞及粗糙響亮的收縮期雜音，向心底、心尖和胸骨右緣傳導，但很難與二尖瓣關閉不全等相鑒別。由于心力衰竭，常可聞及奔馬律。由于肺循環(huán)壓力增高，常引起肺動脈瓣第二心音增強。一半的患者可在胸骨旁觸及震顫。如合并心源性休克和低心排出量，則由于血液分流量減少的緣故，很少能觸及震顫，雜音也比較難以聞及。在急性心肌梗塞合并室間隔穿孔中,超聲心動圖不僅顯示出與手術或尸檢結果基本一致的結果,而且能初步估測預后，是室間隔穿孔明確診斷的重要輔助檢查手段9。心導管檢查和心室造影可以用來協(xié)助診斷，并進一步明確冠脈病變情況，但冠狀動脈造影有可能使病情進一步惡化,所以外科術前是否行冠脈造影術檢查仍存在爭議5，16。治療：一．內科保守治療：內科治療主要是維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定。維持循環(huán)穩(wěn)定包括應用利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥物以及主動脈內球囊反搏術(IABP)等輔助支持。硝普鹽不但可以減少后負荷，而且可以精確地經靜脈滴入，因此被ACC／AHA推薦使用。17。低血壓的病人常常需用正性肌力藥物,然而左心室壓力的增加又可以增加左向右的分流量。藥物治療僅僅是暫時的穩(wěn)定病情, 大部分病人將很快病情惡化而死亡。維持呼吸功能穩(wěn)定包括：面罩吸氧、持續(xù)氣道內正壓通氣、雙水平氣道內正壓通氣或插管等方式機械通氣治療，提高氧分壓及血氧飽合度。二．外科手術治療：手術方法：1956年Cooley首次成功地修補了一例急性心肌梗死后室間隔穿孔9周的患者18,其后人們對室間隔穿孔外科治療的手術方式進行了堅持不懈的探索。傳統(tǒng)的手術方式包括壞死組織的徹底清除及室間隔、左右心室的重建，這種技術的缺點是增加了左右心室功能不全，從而導致了較高的手術死亡率19。從1987年起人們開始應用一種全新的經典的梗死心肌曠置技術(infarct exclusion)，它并不切除梗死組織，而是用心包片使梗死組織與左室腔相隔離。由于它不損傷右心室，而且恢復了左心室的幾何學結構，使手術死亡率降低至13.5％。它的手術技術要點包括平行且遠離前降支或者后降支1-50px切開左心室，將異體心包片縫合至室間隔未梗死心肌較低的部位及左心室前側壁未梗死心肌的心內膜，從而將梗死的心肌與左心室隔絕，最后用2條異體心包片或Teflon氈片將左心室切口關閉。應用此技術，他們?yōu)?4例梗死后室間隔穿孔患者實施了手術，6例手術死亡，6年生存率66％±7％，只有1例殘余分流。20Tabuchi等在經典的梗死心肌曠置技術的基礎上作了進一步改革，其操作要點是緊鄰傳統(tǒng)的心包片，將1較小的心包片直接縫合在室間隔上將室間隔穿孔關閉，并將生物膠注射在上述兩片之間形成牢固的結合。他們共為9例穿孔24小時內的患者實施了急診修補手術，全部患者無殘余分流，共2例手術死亡，其余患者恢復良好。21Balkanay等開始用雙片法（Double-patch）技術治療后基底部穿孔患者，其在左心室做一個切口，將2片心包片分別放在室間隔的左右心室兩側，用同一根縫線縫合固定在室間隔上。他們共報道了4例穿孔1周內的患者，無手術死亡，無殘余分流。22一種雙片法＋膠技術（Double patch technique and glue）開始嘗試應用，其先行雙心室切口，分別在左右心室放置心包片，用4-0線連續(xù)縫合將心包片固定，然后在心包片之間應用生物膠，用以加強壞死的室間隔組織，降低室間隔再次穿孔的發(fā)生率，進而降低手術死亡率。用此技術他們一共完成29例手術，無再發(fā)穿孔。23但凡是應用生物膠的技術，理論都上有甲醛污染循環(huán)系統(tǒng)的可能?？紤]到補片的連續(xù)縫合技術難度較高，且有縫線撕脫出現(xiàn)殘余分流的可能性，Hirotani T等將1根縫線連續(xù)縫合改良為使用多根縫線間斷縫合補片，并在補片的后下邊緣將1至2根縫線穿過前乳頭肌。用此方法，他們共實施了9例手術，只有1例患者術后死于肺炎，其余患者平均隨訪4.8年，無心臟事件發(fā)生。24Siondalski P等為5例室間隔穿孔位于前側心尖部的患者在心臟不停跳的情況下實施了修補手術。在IABP的支持下，他們將2條Teflon氈片放在梗死心肌的兩側，用間斷的帶墊片縫線依次穿過Teflon氈片，打結收緊縫線從而使包括室間隔穿孔在內的梗死心肌得到曠置。該手術顯著縮短了手術時間，術后無嚴重并發(fā)癥，平均隨訪6月，其中2例存在二尖瓣中度關閉不全，所有患者無殘余室水平分流，取得了良好的效果。25Barker等報道了一例前側心尖部的室間隔穿孔，該患者為心梗后30天的74歲女性，存在難以控制的心源性休克，考慮可能難以承受體外循環(huán)，在IABP的支持下他們先將3根雙頭針的線穿過Teflon氈片，然后從下方入針穿過室間隔的后方，再從室間隔的前方出針，最后穿過另一個Teflon氈片，打結收緊折疊左心室壁，從而閉合室間隔穿孔，整個過程是在食道超聲和心表超聲引導下進行的。26Massetti等為12例下基底部的室間隔穿孔患者早期（平均從心梗到手術時間7.3天）實施了經右房修補術，術后早期死亡3人，晚期死亡1人，其余平均隨訪59月，只有1例患者出現(xiàn)小的殘余分流。他們認為當心肌梗死范圍較大時，經心室切口途徑可能出現(xiàn)出血及低心排等并發(fā)癥，另外當梗死主要是局限在室間隔而沒有室壁瘤形成時也可以選擇經右心房切口途徑修補。27Tokui T也強調了術中應用食道超聲的重要性，他們通過術中食道超聲確認了室間隔穿孔的位置較高且靠后，從而經右房切口修補室間隔穿孔，取得了良好的結果。28Pitsis等為1例左室前壁、右室游離壁大面積血腫的患者實施了手術，考慮到直接修補穿孔水腫組織撕裂可能性大，于是他們暫不手術修補，而是安裝了左室輔助裝置作為過渡：從左心房引出，經降主動脈排出，同時撤離IABP，4天后實施了穿孔修補術，拔除左室輔助裝置，安裝IABP，3天后撤除IABP，術后10天患者出院，隨訪1年，患者存活無殘余分流。29Costache等為1例心尖部室間隔穿孔患者實施了封堵手術，雖然未能完全封堵穿孔，但是卻顯著改善了患者的臨床狀況，封堵10天后該患者再次行外科手術并修補成功。這種聯(lián)合介入封堵與外科修補的策略也許是種選擇：對于病情較重的患者也許可以選擇先期行介入封堵作為過渡，進而推遲患者的外科手術時間，降低患者手術死亡率。30部分患者術后會有殘余分流或再發(fā)新的穿孔。如果患者沒有癥狀、分流量小可以考慮保守治療，若患者出現(xiàn)心衰則可以考慮再次行手術治療以改善預后5。手術時機：以前認為患者一旦發(fā)生急性室間隔穿孔，出現(xiàn)肺水腫、心源性休克，在經內科治療和主動脈內氣囊反搏后血流動力學仍不穩(wěn)定，可以考慮急診手術，但手術風險性大。室間隔穿孔的擇期手術治療效果較急診手術有明顯提高,這是因為擇期手術時室間隔穿孔周圍的壞死組織已經纖維化,同時患者的血流動力學一般都較平穩(wěn)。但絕大多數(shù)患者依靠單純藥物治療很難維持到這一階段。目前認為即使是對于血流動力學穩(wěn)定的患者急診外科手術同樣重要。因為所有的室間隔穿孔都暴露在剪切力下，而且巨噬細胞在持續(xù)地清除壞死組織，穿孔部位可能無征兆的擴大，以致于甚至血流動力學穩(wěn)定、具有正常左室功能的患者會出現(xiàn)突然的血流動力學惡化。ACC／AHA對于急性心肌梗死治療的指導標準是：除非患者不愿接受手術治療或有手術禁忌，否則應對室間隔穿孔的患者進行急診手術17。術前冠脈造影：由于心肌梗死室間隔穿孔將很快導致右心系統(tǒng)衰竭和心源性休克,須盡快手術治療以挽救生命,同時術前冠狀動脈造影有可能使病情進一步惡化,因此術前是否行冠狀動脈造影和術中是否合并冠狀動脈旁路移植術仍有很多爭議5,16。但大多數(shù)學者則認為為了患者術后早期的心功能恢復和減少晚期心絞痛及心梗的發(fā)作,術前應行冠狀動脈造影術以明確病變位置,如冠狀動脈主干及其大的分支狹窄大于50％以上同時供血區(qū)域非心梗區(qū)時,應同時行冠狀動脈旁路移植術12,16,17，23。Barker等認為同期行冠狀動脈旁路移植術可以改善室間隔患者的中期死亡率。31預后：Skillington等報告室間隔穿孔外科修補術后1個月、1年、5年、10年存活率分別是80％、76％、71.1％、40％,影響手術早期死亡的主要因素與下壁心肌梗死、心梗至手術時間小于一周、心源性休克以及年齡(>65歲)有關5。Daja等認為術前合并心源性休克、心梗后室間隔穿孔發(fā)生早的患者預后差10。Lemery等報道術前合并心源性休克患者預后不良7。Parry G等認為特別早的外科手術要比穿孔發(fā)生48小時后進行的手術死亡率高，特別是合并心源性休克的患者32。David認為雖然心源性休克是手術死亡率的重要影響因素，但是它不影響手術患者的遠期存活率。20關于梗塞部位或穿孔部位與手術死亡率是否相關,各報道說法不一10,32，33，34。體循環(huán)血壓高的患者預后最好，右房壓高、體循環(huán)血壓低的患者預后較差35。Blanche等認為高右房壓、術前應用IABP影響早期死亡率36，但是術前使用IABP只能降低手術早期死亡率，但是并不能改善遠期預后34。Mantovani V.等回顧了1983－2002年期間接受手術的50例室間隔穿孔患者，認為急診手術以及室間隔穿孔至手術的間隔少于3天是早期死亡的單變量預測因素，除外手術死亡的5年存活率為76％。不同手術技術的結果相似，急診手術的短期預后較差，但長期存活率尚可37。三．介入封堵治療：介入封堵治療室間隔穿孔既往主要是應用在外科修補術后殘余分流或慢性室間隔穿孔，其操作方法與封堵先天性心臟病膜部或肌部室間隔缺損的步驟基本一致，但多為少量的個案報道，缺乏大樣本的前瞻性或回顧性的研究。Thiele H等為29例室間隔穿孔的患者在急性期實施了即刻封堵術，從穿孔至封堵平均時間是1天，30天生存率為35％，平均隨訪730天，生存率為31％。與外科手術修補相同，影響死亡率的主要因素是心源性休克。38Maltais等認為即使封堵不完全也可暫時改善患者循環(huán)狀態(tài)，為壞死心肌周圍組織纖維化提供時間，進而行外科手術修補。39存在的問題：如果室間隔穿孔直徑太大，超過15mm最好行外科手術修補，因為穿孔直徑太大容易出現(xiàn)封堵器栓塞或者殘余分流，封堵器的直徑最好是穿孔大小的2倍，或者至少比穿孔直徑大10mm。39穿孔位置靠近重要結構如二、三尖瓣等，易致二尖瓣和(或)三尖瓣返流；破口靠近心尖部或左右心室游離壁封堵傘不易張開，甚至造成室壁結構的扭曲；心梗急性期穿孔周圍組織壞死脆弱，經破裂部位通過封堵裝置可能會使破裂面積增加40。故封堵前應仔細行超聲心動圖檢查,明確穿孔位置及其與周圍組織關系，并且最好在心肌梗死后2～6周進行。四．小結綜上所述，急性心肌梗死合并室間隔穿孔的治療主要依賴于積極的內科綜合治療基礎上的外科手術。近年來逐漸在臨床上應用的經導管封堵治療是一種全新的嘗試，但尚有待于進一步的研究。2021年01月04日2651
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 一、心絞痛發(fā)作時的處理 1、立即原地靜坐或者平臥休息，停止活動 不管是在干什么，都必須把手頭上的活動停下來；當癥狀慢慢得到緩解之后，再去處理其他的問題； 2、期間要保持情緒穩(wěn)定 避免恐慌、緊張、煩躁等不良情緒的出現(xiàn)，以免加快心跳； 3、如果患者在休息之后沒有得到緩解 可服用醫(yī)生給開具的相關治療藥物進行治療，如二硝酸異山梨醇酯、硝苯地平或者是硝酸甘油等，同時還要注意避免在服藥之后出現(xiàn)的不良反應，例如低血壓等； 4、如果心絞痛的癥狀仍未得到緩解 3~5分鐘后可以再次含服硝酸甘油1次，連續(xù)3次含服以后仍然感覺胸部疼痛感，且持續(xù)15min以上，可能是誘發(fā)了心肌梗死； 5、有條件的家庭 可以給患者提供制氧機吸氧，可以有助于改善心肌缺氧的癥狀； 6、可以適當解開衣物 有助于患者順暢呼吸，減輕心臟壓力； 7、如果誘發(fā)心肌梗死 需要立即撥打120急救電話，盡量避免步行或搭乘私家車、出租車去醫(yī)院，同時還需要家屬一起前往。 二、心肌梗死發(fā)作的處理 1、急性心梗起病急 發(fā)作后的第1個小時是搶救的黃金時間，因此，患者發(fā)生急性心梗后，進行急救的關鍵就是立即撥打120，縮短送醫(yī)、就醫(yī)及治療時間，做到爭分奪秒。 2、當患者懷疑自己心梗發(fā)作時 在撥打了120急救電話后，需要立即停止活動，就地休息，保持情緒舒緩。 3、如果患者旁邊沒有人守候 在等待救護車的過程中，一旦發(fā)生心跳呼吸驟停，患者就很可能失去最好的搶救時機。所以，患者應盡快聯(lián)系家屬，告知自己的位置。 4、有冠心病病史的患者 通常隨身攜帶有應急藥物，如硝酸甘油等，當患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀時，可舌下含服0.5mg的硝酸甘油。如果癥狀不緩解，可酌情選用阿司匹林100-300mg嚼服。 5、如果家里備有家用制氧機 在患者懷疑心梗時應及時接氧，這樣可以改善呼吸困難，增加心肌供氧量。如果沒有制氧機，也應該到空曠的地方，保持呼吸通暢。 6、如果患者已經沒有了呼吸和心跳 可以開始進行心肺復蘇，避免致死性心律失常的發(fā)生。 7、溶栓或介入治療 心梗發(fā)生后，患者最好在4～6小時內，最遲不超過12小時前往醫(yī)院，進行溶栓或支架治療，盡早開通阻塞的血管，就能夠挽救大量瀕臨壞死的心肌組織，降低心衰發(fā)生率與死亡率。2020年07月11日3302
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韓雅蕾副主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學部 天氣越來越冷，病房里住進了好幾例急性心肌梗死患者，這些患者幾乎不約而同的向醫(yī)生提問：我為什么突然就得了急性心肌梗死呢？帶著這個問題，我們來為大家詳細解答一下原因。急性心肌梗死是由什么原因引起的，以及如何預防。 急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。急性心肌梗死的原因可從以下兩方面進行分析。 (一)發(fā)病原因 冠狀動脈粥樣硬化：絕大多數(shù)(95%以上)是冠狀動脈粥樣硬化，偶為冠狀動脈血栓、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈阻塞，造成管腔嚴重狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)未充分建立。在此基礎上，一旦發(fā)生下列情況心肌供血進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。 冠狀動脈管腔內血栓形成：冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄一般都在70%以下，原管腔較為通暢，該動脈供血的區(qū)域無有效的側支循環(huán)，血栓使管腔突然完全堵塞，受此血管供血的心肌急性壞死。此類病人發(fā)病急驟，癥狀嚴重，在發(fā)病1周內易并發(fā)心臟破裂，血栓堵塞在冠狀動脈大分支近端，貫通性梗死累及范圍較廣，常發(fā)生急性左心衰、心源性休克及室壁瘤形成?！? （二）誘發(fā)因素： 約1/2～2/3的病例有誘因可尋，其中以過度勞累、情緒激動或精神緊張最為多見，其次是飽餐及上呼吸道或其他感染，少數(shù)為手術大出血或其他原因的低血壓，休克與蛛網膜下腔出血等。亦有一部分病人是在睡眠或完全休息中發(fā)作。 1、重體力勞動可加重心臟負擔，使心肌耗氧量猛增，經常遇到劇烈運動導致急性心肌梗死患者。由于冠心病患者的冠狀動脈因發(fā)生粥樣硬化而管腔狹窄，不能充分擴張以增加心肌灌注，便造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可誘發(fā)冠脈痙攣，使心肌缺血進一步加重，嚴重時可促發(fā)急性心肌梗死。 2、情緒激動時，當出現(xiàn)生氣等情緒波動時，交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動脈痙攣，心肌供血減少，可發(fā)生心絞痛甚至急性心肌梗死。 3、暴飲暴食有誘發(fā)急性心肌梗死的危險，尤其多見于老年患者。進食高熱量高脂肪餐后可使血脂濃度突然升高，血液粘滯度增加，引起局部血流緩慢，促使血栓形成而導致急性心肌梗塞。 4、排便困難，通常見于老年人，因排便用力屏氣而導致心肌梗死者并非少見。所以，有冠心病的老年人應注意養(yǎng)成定時排便的習慣，必要時可采取一些潤腸通便的措施。 5、溫度驟降、寒冷刺激，特別是迎冷風走，易引起人們交感神經興奮。一方面使血壓升高，心率加快，體循環(huán)血管收縮，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收縮，減少心肌供血量，二者促使心肌缺血，嚴重而持久的缺血可使心肌壞死。 急性心肌梗死患者大部分發(fā)病突然，應及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。高危人群應采用合理膳食（低脂肪、低膽固醇飲食），戒煙、限酒，適度運動，心態(tài)平衡，控制高血壓及糖尿病等危險因素，定期復查，防治動脈粥樣硬化。2019年12月12日2112
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