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王存川主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肥胖與代謝病外科 五天前暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院減重中心收治了一位河北的大胖阿光，身高170cm，體重382斤，BMI66，屬于超級(jí)超級(jí)肥胖患者。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科王存川就在今年年初阿光急性水腫，3天時(shí)間體重快速增加了20斤，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院告訴阿光是心衰導(dǎo)致水腫,治療十幾天無改善，通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)院介紹阿光來到我們暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，目前已接受治療5天，體重已經(jīng)下降32斤。王存川教授說:這是個(gè)好現(xiàn)象，但水腫情況還是比較嚴(yán)重，還要繼續(xù)治療做術(shù)前準(zhǔn)備。那什么是急性心衰水腫呢？心衰是心力衰竭的簡稱，心臟就好比是一個(gè)泵，負(fù)責(zé)運(yùn)送血液循環(huán)到全身，分秒不息，當(dāng)它有一天“繃不住”，意味著它不能提供足夠的泵出功能，心力衰竭就發(fā)生了。心力衰竭是肥胖患者常見的并發(fā)癥，心力衰竭的臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留，即肺淤血和外周水腫。2020年07月06日
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劉宗志副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 急性心力衰竭病人常突然感到極度呼吸困難，迫坐呼吸，恐懼表情，煩躁不安、頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心原性休克。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30-40分鐘，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。肺水腫如不能及時(shí)糾正，則終致心源性休克。聽診時(shí)兩肺慢布濕性羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。2019年11月23日1382
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李軍主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科 1.急性心力衰竭 （1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。 （2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 （3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動(dòng)過速＞110次/分；③尿量明顯減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。3）血流動(dòng)力學(xué)障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s?m2（≤2.2L/min?m2）。4）代謝性酸中毒和低氧血癥 2.慢性心力衰竭 （1）左心衰的癥狀和體征 大多數(shù)左心衰患者是由于運(yùn)動(dòng)耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。同一患者可能存在多種疾病。 呼吸困難是左心衰最主要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等多種形式。運(yùn)動(dòng)耐力下降、乏力為骨骼肌血供不足的表現(xiàn)。嚴(yán)重心力衰竭患者可出現(xiàn)陳-施呼吸，提示預(yù)后不良。查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)現(xiàn)左心室增大、脈搏強(qiáng)弱交替，聽診可聞及肺部啰音。 （2）右心衰的癥狀和體征 主要表現(xiàn)為慢性持續(xù)性淤血引起的各臟器功能改變，患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運(yùn)動(dòng)耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細(xì)尋問日常生活能力發(fā)生的變化。查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)現(xiàn)心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、發(fā)紺、下垂性水腫和胸腹水等。 （3）舒張性心力衰竭的癥狀和體征 舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能正常的情況下（LVEF＞40%～50%），心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、氣促、肺水腫。2019年09月22日2226
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李軍主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科 為什么會(huì)出現(xiàn)心衰的癥狀 心衰是因心臟排血功能減退心臟排血量不足以滿足全身組織代謝需要的病理現(xiàn)象，又稱心功能不全。心臟的重要功能是推動(dòng)血液循環(huán)正常心臟有很大的儲(chǔ)備力能適應(yīng)勞動(dòng)時(shí)增加血循環(huán)量的需要若儲(chǔ)備力降低不能適應(yīng)額外增加的負(fù)擔(dān)甚至休息時(shí)也不能維持有效的血循環(huán)即為心力衰竭。心力衰竭可按發(fā)展過程分為急性和慢性兩種。 急性心力衰竭的癥狀 短時(shí)間內(nèi)(數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí))發(fā)生的心力衰竭常因心臟負(fù)擔(dān)急劇加重或心臟突發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性損害等引起，如急性心肌梗死心肌炎、高血壓病急性腎炎等心衰發(fā)生前心臟可無顯著病理變化亦可有慢性器質(zhì)性心臟疾病或慢性心功能不全心衰可分為左心衰和右心衰，以急性左心衰常見表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難和急性肺水腫，可伴隨暈厥休克或心搏驟停急性右心衰較少見多由廣泛肺梗塞或急性心肌炎引起表現(xiàn)為急性肺源性心臟病。 慢性心力衰竭的癥狀 慢性心衰有一個(gè)長期發(fā)展的過程。早期因心臟有代償能力心臟排血量能滿足機(jī)體休息及活動(dòng)時(shí)的需要稱為潛在性或代償性慢性心功能不全隨著病情發(fā)展代償調(diào)節(jié)已不能維持足夠的心排血量則稱為失代償性慢性心功能不全無論代償期或失代償期均表現(xiàn)為水鈉潴留及各器官充血因此稱為充血性心力衰竭簡稱心力衰竭慢性心衰多為器質(zhì)性心臟病的晚期表現(xiàn)，可由肺部感染、風(fēng)濕熱感染性心內(nèi)膜炎肺栓塞心房顫動(dòng)及其它嚴(yán)重心律失常等引起。2019年09月07日2916
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羅煉主治醫(yī)師 成都363醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心力衰竭（heart failure）簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。 別稱 充血性心力衰竭，心功能不全，心臟衰弱，心收縮不全 英文名稱 heart failure 就診科室 心內(nèi)科 常見癥狀 呼吸困難，乏力，液體潴留 病因 1.基本病因 幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。 2.誘發(fā)因素 在基礎(chǔ)性心臟病的基礎(chǔ)上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見的心力衰竭誘因如下： （1）感染 如呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)等。 （2）嚴(yán)重心律失常 特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過速等。 （3）心臟負(fù)荷加大 妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。 （4）藥物作用 如洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。 （5）不當(dāng)活動(dòng)及情緒 過度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)。 （6）其他疾病 如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。 分類 根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分。 1.急性心力衰竭 是指因急性的心肌損害或心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可有伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，也可以在心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K上突然起病。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，常見于急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈主干或大分支梗塞等?？杀憩F(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。 2.慢性心力衰竭 是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，主要特點(diǎn)是呼吸困難、水腫、乏力，但上述表現(xiàn)并非同時(shí)出現(xiàn)。一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與，常伴有靜脈壓增高導(dǎo)致的器官充血性病理改變，可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴(kuò)張型心肌病。 臨床表現(xiàn) 1.急性心力衰竭 （1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。 （2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 （3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動(dòng)過速>110次/分；③尿量明顯減少（40%～50%），心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、氣促、肺水腫。 檢查 1.心電圖 ?？商崾驹l(fā)疾病。 2.X線檢查 可顯示肺淤血和肺水腫。 3.超聲心動(dòng)圖 可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、左室射血分?jǐn)?shù)。 4.動(dòng)脈血?dú)夥治? 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白。 6.心衰標(biāo)示物 診斷心衰的公認(rèn)的客觀指標(biāo)為B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。 7.心肌壞死標(biāo)示物 檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高的標(biāo)示物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。 診斷 根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史，有休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動(dòng)過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。 治療 1.急性心力衰竭 一旦確診，應(yīng)按規(guī)范治療。 （1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。 （2）病情仍不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥等。 （3）病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低（30%，提示治療有效，預(yù)后好。 （5）控制和消除各種誘因，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。 2.慢性心力衰竭 慢性心衰的治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。 （1）病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。 （2）改善癥狀 根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量。 （3）正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。 （4）監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng) ①水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血癥（>5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓2019年08月14日2186
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沈建穎副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 急性左心衰竭是一種以呼吸困難、胸悶、咳嗽、氣喘為主要表現(xiàn)的心臟病急癥。常見于心肌梗死、心肌炎、血壓驟升、風(fēng)濕性心臟病及輸液過快、過量時(shí)發(fā)作，有時(shí)也可在原有的各種心臟病基礎(chǔ)上因勞累、激動(dòng)、感冒、氣候驟變、妊娠分娩等誘因促發(fā)。 濟(jì)南市第一人民醫(yī)院急救專家提醒：由于此癥狀常在夜間突然發(fā)生，如能正確、及時(shí)地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)或家庭救助，可有效緩解癥狀，減輕病人痛苦，為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。 首先要準(zhǔn)確判斷病人的呼吸困難是急性左心衰竭的心源性哮喘而不是支氣管哮喘。這兩者的表現(xiàn)者是“喘”，但搶救的方法和原則截然不同。在沒有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下如何盡快地區(qū)分兩者呢？簡單地說，除了參照過去的有關(guān)病史外，就是要搞清楚病人的“喘”與體立是何種關(guān)系。急性左心衰的“喘”常在睡眠中突然發(fā)生，平臥時(shí)“喘”明顯加劇，端坐時(shí)“喘”減輕；而支氣管哮喘的加重和緩解，與體位改變的關(guān)系不明顯。 如肯定為急性左心衰竭的“喘”，不能使用哮喘病人常用的各種喘氣霧劑，也不宜口服舒喘靈等平喘藥，這些藥物只能加重左心衰竭，甚至可導(dǎo)致病人猝死?？缮嘞潞跛岣视汀⑾耐醇伴_搏通等藥物。 家庭搶救急性左心衰竭關(guān)鍵的措施是讓病人采取坐位，可坐在床邊或椅子上，雙腿自然下垂或踩在小板凳上，上身前傾。這種姿勢(shì)能有效地減輕心臟的負(fù)擔(dān)；同時(shí)橫膈下降，使肺活量增加，呼吸困難有所緩解。 急性左心衰竭病人往往有瀕死感，心情緊張，心率加快，心臟負(fù)擔(dān)加重，對(duì)病人十分不利。家屬應(yīng)盡力安慰病人，消除其緊張情緒，有時(shí)會(huì)有意想不到的效果。 家中如有吸氧條件可立即給病人吸氧，氧氣最好能經(jīng)過濕化瓶再入鼻腔，若將濕化瓶中的水倒出30～只有部分輕癥性左心衰竭可望通過上述家庭救助的方法獲得緩解，而相當(dāng)多的急性左心衰竭病人則需要在醫(yī)院由臨床醫(yī)師進(jìn)行家庭急救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與120聯(lián)系。途中要堅(jiān)持端坐位、兩腿下垂，絕不能讓病人勉強(qiáng)步行去醫(yī)院。40%，然后加入等量的酒精，其效果會(huì)更佳。2019年07月11日1630
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崔虎軍主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 先天性心臟病出現(xiàn)急癥的主要包括心力衰竭和缺氧發(fā)作。嬰幼兒心功能不全或心力衰竭的主要表現(xiàn)是心動(dòng)過速（嬰兒>160次/分，幼兒>140次/分，兒童>120次/分）和呼吸急促（嬰兒>60次/分，幼兒>50次/分，兒童>40次/分）。此外，“煩躁”、“哺喂困難”、“體重短期內(nèi)異常增加”、“尿少”、“浮腫”、“多汗”、“紫紺”、“咳嗽”、“陣發(fā)性呼吸困難”等這些表現(xiàn)若同時(shí)具備2項(xiàng)以上則高度考慮出現(xiàn)心力衰竭。缺氧發(fā)作是指某些紫紺型先天性心臟病在發(fā)熱、脫水等誘因存在時(shí)突然出現(xiàn)的紫紺加重伴嚴(yán)重喘息，部分患兒迅速出現(xiàn)神智不清或昏迷，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致猝死。2015年03月21日5847
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