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岑川主治醫(yī)師 中山市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 急性胰腺炎是消化科常見的急重癥，其本質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，主要發(fā)病機(jī)制有二：1、胰管內(nèi)高壓（如：膽石癥） 2、微循環(huán)障礙（如：高脂血癥性胰腺炎、心胸外科大手術(shù)后血容量改變引起的胰腺炎）。因此，臨床上我們常常會(huì)碰到一些胰腺本身炎癥不重，甚至淀粉酶正常，但是全身臨床表現(xiàn)很重，甚至出現(xiàn)全身多器官功能衰竭的病人。從這個(gè)角度而言，急性胰腺炎是可以更改病名的，這個(gè)話題留給醫(yī)學(xué)家們討論。 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)思想，包括經(jīng)典的教科書，提出“胰酶自身消化學(xué)說”以及“共同通道學(xué)說”，這些學(xué)說都對，且非常經(jīng)典，只是從不同的層面（化學(xué)性炎癥、解剖學(xué)）等解釋了胰腺炎的發(fā)病機(jī)理，近年來比較流行的“炎癥因子學(xué)說”從分子生物學(xué)角度較好地解釋了急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理。 正是由于對急性胰腺炎本質(zhì)的充分理解和臨床診治水平的進(jìn)一步提高（包括藥物的更新?lián)Q代），目前急性胰腺炎的死亡率已大大降低，需要外科手術(shù)干預(yù)的比例也大大下降，絕大部分病人能夠通過內(nèi)科保守治療達(dá)到治愈。筆者從醫(yī)至今（包括研究生期間所在三級、教學(xué)醫(yī)院）個(gè)人所診治的急性胰腺炎患者中，暫無死亡病例。僅有一例因合并肝左葉膽管細(xì)胞癌，需要轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。 作為消化科醫(yī)生，診斷胰腺炎已經(jīng)不是什么難事，我們有職責(zé)和義務(wù)去尋找患者急性胰腺炎發(fā)病的原因，并去除這些誘因，預(yù)防病人再次因類似的情況而入院。如：行ERCP術(shù)解除膽總管結(jié)石，必要時(shí)切除膽囊，勸說患者戒酒、低脂飲食、減輕體重等。 急性胰腺炎的治療原則明確：禁食、監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、制酸、大量補(bǔ)液、改善微循環(huán)、灌腸通便……這些一般的醫(yī)學(xué)生都能熟背于心。但是急性胰腺炎診治的難點(diǎn)，實(shí)際上在于早期識(shí)別輕癥和重癥胰腺炎。我們有一系列的評分標(biāo)準(zhǔn)，如Ranson、APACHE、CT分級、BISAP評分系統(tǒng)等。 有些學(xué)者認(rèn)為，急性胰腺炎可以由輕癥向重癥轉(zhuǎn)化，有些學(xué)者認(rèn)為急性胰腺炎輕癥和重癥之間不會(huì)相互轉(zhuǎn)化，只是少部分重癥胰腺炎初始臨床表現(xiàn)不典型而已，我個(gè)人比較同意后者。因?yàn)?，我們知道輕癥的急性胰腺炎，具有一定的自限性，有些患者在家中禁食、注意休息及飲食后，部分能自愈（當(dāng)然，這種比例不多）。所以，早期的識(shí)別那些看似輕癥的重癥胰腺炎（有些拗口），對于臨床一線醫(yī)生而言至關(guān)重要。 所以加強(qiáng)問病史和體查，入院前三天多去床邊觀察患者的精神狀態(tài)、呼吸情況以及腹部情況，多詢問尿量等，是非常重要的。（大部分的急性胰腺炎，只要前面3-5天不加重，就會(huì)好轉(zhuǎn)） 對于生長抑素以及奧曲肽應(yīng)用的問題，目前國外的指南和文獻(xiàn)多不主張，而且價(jià)格過高。實(shí)際上，我們查閱善寧（進(jìn)口奧曲肽）的說明書，可見其本身就可以引起胰腺炎，且這類藥物有可能會(huì)加重患者局部的微循環(huán)障礙，實(shí)際上，長期使用奧曲肽可以使膽汁粘稠、誘發(fā)膽結(jié)石的發(fā)生，如果非重癥胰腺炎，本人一般不主張使用這類藥物。 對于抗生素的問題，非膽源性胰腺炎（非重癥）一般不主張使用抗生素，除非有合并感染的證據(jù)，如發(fā)熱等。 對于中醫(yī)中藥的問題，腸鳴音恢復(fù)后，使用大承氣湯、清胰湯等藥物，有助于患者盡早排大便及排氣，有利于盡早開放飲食，因此，可以適當(dāng)使用，但是必須把握好使用的實(shí)際，否則會(huì)加重患者腹脹，甚至出現(xiàn)急性胃擴(kuò)張、嘔吐。2012年10月16日
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 急性胰腺炎診療指南(最新版) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)(胰腺疾病學(xué)組) 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20% ～ 30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w死亡率為5% ～ 10%。 一、術(shù)語和定義 根據(jù)國際急性胰腺炎專題研討會(huì)制定的急性胰腺炎分級分類系統(tǒng) (1992年，美國亞特蘭大)和世界胃腸病大會(huì)頒布的急性胰腺炎處理指南(2002年，泰國曼谷)，結(jié)合我國具體情況，規(guī)定有關(guān)急性胰腺炎術(shù)語和定義，旨對臨床和科研工作起指導(dǎo)作用，并規(guī)范該領(lǐng)域?qū)W術(shù)用詞。 (一)臨床用術(shù)語 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者?？捎?無其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。 輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP) 具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分 < 3，或APACHE-Ⅱ評分 < 8，或CT分級為A、B、C。 重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥 (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ評分 ≥ 8；CT分級為D、E。 建議：(1)對臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為：早發(fā)性重癥急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)。其定義為：SAP患者發(fā)病后72 h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)、休克(收縮壓≤80 mmHg， 持續(xù)15 min)、凝血功能障礙 (PT < 70%、和/或APTT>45秒)、敗血癥(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持續(xù)48 h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持續(xù)48 h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)；(2)臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱；(3)臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(膽源性、輕型)；(4)急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson's標(biāo)準(zhǔn)或CT分級；臨床科研用，須同時(shí)滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級。 （二)其它術(shù)語? 急性液體積聚(acute fluid collection) 發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。 胰腺壞死(pancreatic necrosis) 增強(qiáng)CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。 假性囊腫(pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。 胰腺膿腫(pancreatic abscess) 胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。 二、急性胰腺炎病因 急性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診急性胰腺炎基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。 (一)常見病因 膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。 (二)其他病因 壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。 (三)經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。 三、急性胰腺炎病因調(diào)查 詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。 基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗(yàn)，血脂測定、血糖測定，血鈣測定；腹部B超。 深入檢查：病毒測定，自身免疫標(biāo)志物測定，腫瘤標(biāo)記物測定（CEA、CA19-9）測定；CT掃描(必要時(shí)行增強(qiáng)CT)，ERCP/MRCP，超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時(shí)），胰腺外分泌功能檢測等。 四、急性胰腺炎診斷流程 (一)急性胰腺炎臨床表現(xiàn) 腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛。可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。 除此之外，急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動(dòng)過速和低血壓，或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。 體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。 (二)輔助檢查 1．血清酶學(xué)檢查 強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。 2．血清標(biāo)志物 推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時(shí)CRP > 150 mg/L提示胰腺組織壞死可能。動(dòng)態(tài)測定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預(yù)后不良。 3．影像學(xué)診斷 在發(fā)病初期24 ～ 48 h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。 推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT(CE-CT)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。 根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為A-E級。 A級：正常胰腺。 B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。 C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。 D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。 E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。 A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級?E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。 建議：(1)必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其它疾病，可以診斷本??；(2)臨床上不再應(yīng)用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向”；(3)臨床上應(yīng)注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎”可能。因此，必須對病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE-Ⅱ指標(biāo)外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過28 kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72 h后CRP > 150 mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。 (三)急性胰腺炎診斷流程(圖1) 圖1急性胰腺炎診斷流程圖 五、急性胰腺炎處理原則 (一)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù) 目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)/或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。 (二)補(bǔ)液 補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。 (三)鎮(zhèn)痛 疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。 (四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎治療中應(yīng)用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1 mg，繼以25 μg ～ 50 μg/h維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250 μg，繼以250 μg /h維持；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯等制劑。 (五)血管活性物質(zhì)的應(yīng)用 由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。 (六)抗生素應(yīng)用 對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7 ～ 14 d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。 (七)營養(yǎng)支持? 輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7 ～ 10 d，對于待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。一般而言，SAP患者需要的熱量為8 000 ～ 10 000 kJ/d，50% ～ 60%來自糖，15% ～ 20%來自蛋白，20% ～ 30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20 ～ 30 ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100 ml/h。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。 (八)預(yù)防和治療腸道衰竭? 對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。 (九)中醫(yī)中藥 單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。 (十)急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療? 推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或EST。 (十一)并發(fā)癥的處理 ARDS是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基強(qiáng)的松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)應(yīng)使用肝素。急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會(huì)發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會(huì)自行吸收，若假性囊腫直徑 > 6 cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對指證。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。 (十二)手術(shù)治療? 壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)介入。對于重癥病例，主張?jiān)谥匕Y監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，是進(jìn)行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。王云峰同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院副主任醫(yī)師，普外科博士，中國抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤專業(yè)委員會(huì)青年委員。Oncotarget( SCI，6.63)，Tumor Biology ( SCI，2.84)及Journal of Molecular Histology( SCI，1.979)審稿人。臨床肝膽病雜志審稿專家。曾于國內(nèi)著名醫(yī)學(xué)中心(上海東方肝膽外科醫(yī)院和上海仁濟(jì)醫(yī)院普外科)工作及學(xué)習(xí)。臨床專業(yè)方向?yàn)槠胀饪萍膊〉耐饪凭珳?zhǔn)微創(chuàng)治療。專家門診：周一、周四上午（安圖分部）；周一、周四下午（總院）2012年03月31日32970
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李維勤主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011年12月14日腹部疼痛，去河北省二院做CT確診急性胰腺炎，20日在做CT發(fā)現(xiàn)胰腺尾部腫大，有滲液，左胸腔有積液。后每6天做次CT滲液慢慢吸收，胸腔積液變條索后消失。但是胰腺尾部腫大一直未見好轉(zhuǎn)。最后一次做是2.86.住院后25天左右，把胃管取出，一直到現(xiàn)在都感覺上腹部壓痛。 住院后使用生長抑素。剛開始是5，后來用量為10. 兩天后，腹部不在疼痛。一周后復(fù)查血和尿，指標(biāo)都正常，只是胰腺尾部腫大一直未見好轉(zhuǎn)。35天出院后，一天打兩針醋酸奧曲肽（打了22天），吃奧美拉挫1粒，得每通胰酶膠囊。最近做平掃加強(qiáng)CT，胰腺尾部腫大2.86，還有少許滲液。 聽說胰腺炎治療不及時(shí)會(huì)變成慢性胰腺炎，我非常擔(dān)心病情的惡化。想咨詢醫(yī)師我們是繼續(xù)吃藥等待康復(fù)，還是需要到好點(diǎn)的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。希望醫(yī)師給我個(gè)建議，萬分感謝！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科李維勤：急性胰腺炎通常不會(huì)變成慢性胰腺炎，你放心。但是要擔(dān)心復(fù)發(fā)患者：李主任您好，感謝您百忙中回復(fù)我，謝謝您！我把住院的2011年12月14日第一次（DSCF2746），19日第二次（DSCF2749）,2012年1月6日中間一次（DSCF2751），2012年2月15日最近一次（DSC2761/2767）的CT片子和結(jié)果發(fā)給您，希望能得到您的幫助，萬分感謝！南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科李維勤：胰腺炎不重的，恢復(fù)問題不大。但是要注意不能復(fù)發(fā).您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《急性胰腺炎出院后應(yīng)注意的事項(xiàng)是什么？》患者：李主任，謝謝您，這下我們?nèi)页粤硕ㄐ耐枇?，我代表我們?nèi)以俅胃兄x您，祝福您開心快樂！2012年03月03日20129
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李一副主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組于2000年制定的我國《重癥急性胰腺炎診治草案》（以下簡稱“草案”）在全國實(shí)施以來得到了很好的效果。近年來，由于醫(yī)學(xué)科技的迅速發(fā)展，新的概念和新的治療措施不斷推出，其中一些已經(jīng)比較成熟且行之有效。為此，在2004年召開的第十次全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì)上，重點(diǎn)研討了“草案”的增補(bǔ)和修訂內(nèi)容，隨后又在北京、南京、武漢和上海等地多次進(jìn)行討論。由于“草案”經(jīng)過5年臨床應(yīng)用，已得到肯定效果，對臨床工作具有指導(dǎo)作用，因此修訂后的“草案”更名為“重癥急性胰腺炎診治指南”，并在2006年9月第十一次全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì)上宣讀和征集意見，同年11月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組全體委員會(huì)議集體討論后通過，現(xiàn)予發(fā)布。臨床診斷一、重癥急性胰腺炎急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Tumer征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）?？梢圆l(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥(血鈣＜1.87mmoL／L)．增強(qiáng)CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。APACHEⅡ評分≥8分。Balthazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級。二、暴發(fā)性急性胰腺炎在重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72小時(shí)內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療（包括充分液體復(fù)蘇）仍出現(xiàn)臟器功能障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情閃險(xiǎn)，非手術(shù)治療常不能奏效，常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。嚴(yán)重度分級重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為Ⅰ級，伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級，其中72小時(shí)內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的Ⅱ級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。病程分期全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。1．急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。2．全身感染期：發(fā)病2周～2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3．殘余感染期：時(shí)間為發(fā)病2～3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。局部并發(fā)癥一、急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會(huì)自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。二、胰腺及胰周組織壞死指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染與否，又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強(qiáng)劑后，壞死區(qū)的增強(qiáng)度不超過50Hu（正常區(qū)的增強(qiáng)為50～150Hu）。壞死感染的特點(diǎn)是臨床出現(xiàn)膿毒綜合征，增強(qiáng)CT證實(shí)壞死病灶存在，有時(shí)可見氣泡征。包裹性壞死感染，臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時(shí)可以觸及上腹部或腰脅部包塊，CT掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。三、急性胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。四、胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。膿毒綜合征是其最見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點(diǎn)。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。治 療一、根據(jù)病程分期選擇治療方案（一）急性反應(yīng)期的處理1．針對病因的治療：（1）膽源性急性胰腺炎：首先要鑒別有元膽道梗阻病變。凡伴有膽道梗阻者，一定要及時(shí)解除梗阻。首選作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術(shù)，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端有元阻塞。胰腺受累明顯者需要可加作小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。若無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，待病情緩解盡早進(jìn)行進(jìn)一步診斷和治療。膽源性的病因有時(shí)很隱蔽，如膽泥阻塞，需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗(yàn)和影像檢查加以識(shí)別，對于非手術(shù)治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時(shí)置管引流。（2）高血脂性急性胰腺炎：近年來明顯增多，因此入院時(shí)一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時(shí)注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監(jiān)測血脂。三酰甘油>11.3mmol/L易發(fā)生急性胰腺炎，需要在短時(shí)間內(nèi)降至5.65mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。藥物治療可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。（3）酒精性急性胰腺炎：針對酒精性急性胰腺炎的可能致病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強(qiáng)凋緩解0ddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。（4）其他病因：對于其他能發(fā)現(xiàn)的病因，也要及時(shí)針對病因治療，如，高鈣性急。降胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要作降鈣治療和相應(yīng)的甲狀旁腺手術(shù)。對于病因不明者，在按病程分期選擇相應(yīng)治療的同時(shí)，仔細(xì)觀察有無隱匿病因出現(xiàn)。2．非手術(shù)治療：（1）液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，又由于毛細(xì)血管滲漏存在，需要以動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP或PWCP及HCT作為指導(dǎo)，進(jìn)行擴(kuò)容，并要注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。應(yīng)注意觀察尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時(shí)注意維護(hù)機(jī)體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測。（2）胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。（3）預(yù)防性抗生素應(yīng)用：主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、頭孢他啶、碳?xì)涿赶╊惣凹紫踹虻取＃?）鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。（5）中藥生大黃15g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每日2次。中藥皮硝全腹外敷，500g，每日2次。（6）預(yù)防真菌感染：可采用氟康唑。（7）營養(yǎng)支持：在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，在腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，一定要采用鼻空腸管輸注法，根據(jù)腸道功能狀況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時(shí)嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)。3．早期識(shí)別暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征：在早期進(jìn)行正規(guī)的非于術(shù)治療包括充分液體復(fù)蘇和去除病因治療的同時(shí)，密切觀察臟器功能變化，如果臟器功能障礙呈進(jìn)行性加重，劇可及時(shí)判斷為暴發(fā)性急性胰腺炎，需要爭取早期手術(shù)引流，手術(shù)方式盡量簡單以渡過難關(guān)。若患者無手術(shù)條件，需要積極創(chuàng)造，包括應(yīng)用機(jī)械通氣改善機(jī)體氧供，應(yīng)用血濾糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的危象等。腹腔內(nèi)壓（intra-abdomina1 pressure，IAP）增加到一定程度，一般來講，當(dāng)IAP≥25cmH2O（1cmH20=0.098kPa）時(shí)，就會(huì)引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。本綜合征常是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之。腹腔內(nèi)壓測定的簡便、實(shí)用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn)，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴入100ml生理鹽水，測得平衡時(shí)水柱的高度即為IAP。ACS的治療原則是及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，方法包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓，需要酌情選用。4．治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療：在正規(guī)的非手術(shù)治療過程中，若懷疑有感染時(shí)，則要作CT掃描，判斷有困難時(shí)可以在CT導(dǎo)引下作細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（FNA），以判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上出現(xiàn)明顯膿毒綜合征或腹膜刺激征者，或CT上山現(xiàn)氣泡征者，可細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌或真菌者，均可判為壞死感染，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流。對于有膽道感染者，加作膽總管引流。需作空腸營養(yǎng)性造瘺。必要叫切口部分敞開。（二）全身感染期的治療1．根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的抗生素。2．結(jié)合臨床征象作動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位。在急性炎癥反應(yīng)期過后，體溫再度上升，或者高熱不降，要懷疑壞死感染或胰腺膿腫的出現(xiàn)，要作CT掃描。患者出現(xiàn)明顯膿毒綜合征，排除導(dǎo)管感染等因素，CT掃描見胰腺或胰周有壞死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依賴CT氣泡征，或細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌或真菌，而做出壞死感染或胰腺膿腫的臨床判斷。對感染病灶，進(jìn)行積極的手術(shù)處理是控制感染的關(guān)鍵之一。對壞死感染，包括包裹性壞死感染，需要作壞死組織清除引流術(shù)，術(shù)后持續(xù)灌洗，有時(shí)需要再次清創(chuàng)；對胰腺膿腫可以采用手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，但要密切注意引流情況，若引流不滿意，應(yīng)及時(shí)作手術(shù)引流；對有胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流，或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流。需作空腸營養(yǎng)性造瘺。3．警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用抗真菌藥物，如氟康唑或兩性霉素B。4．注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染。5．繼續(xù)加強(qiáng)全身支持治療，維護(hù)臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。6．在病情尚未緩解時(shí)，繼續(xù)采用空腸營養(yǎng)支持；飲食恢復(fù)一定要在病情緩解后逐步進(jìn)行。7．如果出現(xiàn)消化道瘺，則需要根據(jù)瘺的類型采用相應(yīng)的處理措施。十二指腸瘺可采用三腔管低負(fù)壓持續(xù)灌洗引流，有自愈的可能；結(jié)腸瘺宜行近端失功性造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結(jié)腸造瘺還納。8．如果術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口出血，要區(qū)分是血管性出血，壞死感染出血，還足肉芽出血。對血管性出血需要通過手術(shù)止血，由于組織和血管往往較脆，可以用1/2弧的小圓針或者4～6個(gè)“0”的損傷血管縫線扎止血；對壞死感染出血需要-邊清除壞死組織，一邊止血；肉芽出血無需于術(shù)處理。同時(shí)做好凝血機(jī)制的監(jiān)測和糾正。（三）殘余感染期的治療1．通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系，注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。2．繼續(xù)強(qiáng)化全身支持療法，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘺，則需要采用空腸營養(yǎng)。3．及時(shí)作殘腔擴(kuò)創(chuàng)引流，對不同消化道瘺作相應(yīng)的處理。二、局部并發(fā)癥的治療原則1．急性液體積聚：多會(huì)自行吸收，無需手術(shù)，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝裝在棉布袋內(nèi)作腹部大面積外敷，每天更換兩次。2．胰腺及胰周組織壞死：壞死感染，需作壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；對無菌壞死原則上不做手術(shù)治療，但是癥狀明顯，加強(qiáng)治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理；對于包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流。3．急性胰腺假性囊腫：囊腫長徑＜6cm，無癥狀，不作處理，隨防觀察；若出現(xiàn)癥狀、或體積增大或繼發(fā)感染則需要手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術(shù)引流；囊腫＞6cm，經(jīng)過3個(gè)月仍不吸收者，作內(nèi)引流術(shù)，術(shù)前可行ERCP檢查，明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系。對于因癥狀出現(xiàn)或體積增大，不能觀察到3個(gè)月的患者，在作作手術(shù)治療的時(shí)候，可以根據(jù)術(shù)中情況決定是否作內(nèi)引流，如果囊腫壁成熟，囊內(nèi)無感染、無壞死組織，則可以行內(nèi)引流術(shù)，否則作外引流。4．胰腺膿腫：胰腺及胰外侵犯區(qū)臨床及CT證實(shí)確有膿腫形成者，成立即作于術(shù)引流，或先作經(jīng)皮穿刺引流，但引流效果不明顯者，應(yīng)立即作手術(shù)引流。2012年02月29日4630
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張建平副主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 肝膽外科 胰性腦病(pancreatic encephalopathy，PE)是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）、特別是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）發(fā)病和治療過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為定向力障礙、意識(shí)模糊、煩躁、幻覺等精神、神經(jīng)障礙。1923年Lowell首先報(bào)道AP病程中出現(xiàn)精神、神經(jīng)狀態(tài)異常，1941年Rothermich等首次將之命名為PE [1]。PE臨床表現(xiàn)、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查均缺乏特異性，故早期診斷困難，缺乏有效治療，病死率高。文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，PE病死率高達(dá)40%以上，甚至100%?，F(xiàn)將文獻(xiàn)中有關(guān)該病癥的發(fā)病機(jī)制、臨床病理特點(diǎn)、診治方法和預(yù)后等方面的研究進(jìn)展作一綜述。1 PE發(fā)病機(jī)制有關(guān)PE的的確切發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，但可以肯定的是PE發(fā)病非單一因素所致，可能與胰酶活化、低血容量、多器官衰竭、電解質(zhì)紊亂、B族維生素缺乏以及細(xì)胞因子異常激活等多種因素綜合作用有關(guān)[4-5]。在PE的發(fā)病機(jī)制中胰酶的作用得到廣泛認(rèn)同[6]。SAP時(shí)大量胰酶，包括胰蛋白酶、胰脂肪酶、彈力纖維酶、磷脂酶A2 (phaspholipase A2 ,PLA2)、血管舒張素以及激肽等被激活并釋放入血, 尤為重要的是PLA2，可能是引發(fā)PE的主要介質(zhì)，它能將卵磷脂和腦磷脂轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂。溶血卵磷脂具有強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性和很強(qiáng)的噬神經(jīng)性，能直接溶解腦細(xì)胞膜上的磷脂結(jié)構(gòu)，破壞血腦屏障，進(jìn)而使毒素和胰酶進(jìn)入腦組織，使腦組織發(fā)生出血、水腫、局灶性壞死，甚至神經(jīng)纖維脫髓鞘，破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的髓鞘結(jié)構(gòu), 進(jìn)而引發(fā)形式多樣的精神、神經(jīng)癥狀[7-10]。此外，PLA2還可破壞肺泡表面活性物質(zhì)，使肺泡塌陷，增加呼吸道阻力，降低肺的順應(yīng)性，導(dǎo)致肺臟通氣/血流失調(diào)，引起低氧血癥，加重腦組織代謝紊亂及損壞。近年來，細(xì)胞因子在PE發(fā)病中的作用越來越受到重視。PE早期即可出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥，而內(nèi)毒素血癥可導(dǎo)致體內(nèi)炎性反應(yīng)細(xì)胞的過度激活，從而使之釋放過量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子α(tumornecrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素1 (interleukin-1,IL-1)及白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），甚至多器官功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子TNF-α、IL-6等能使腦血管通透性增加，從而可能在重癥急性胰腺炎腦組織損害的發(fā)生過程中扮演了重要角色[11-14]。重癥急性胰腺炎由于膽道感染、長期禁食、腸黏膜屏障破壞、反復(fù)穿刺引流及手術(shù)探查和呼吸機(jī)的使用等因素，中后期常合并有腹腔、肺臟，甚至全身的細(xì)菌感染和水電解質(zhì)紊亂，而長期大量應(yīng)用廣譜抗生素又使患者十分容易出現(xiàn)菌群失調(diào)和感染真菌。上述病原體毒素可直接作用于腦細(xì)胞，破壞線粒體[15]，使三磷酸腺苷合成減少，腦細(xì)胞代謝障礙，發(fā)生細(xì)胞性腦水腫和神經(jīng)、精神功能障礙。此外，與腦細(xì)胞能量代謝有關(guān)的B族維生素缺乏也可能參與PE的發(fā)生。據(jù)此，李海民等[16]推斷，PLA2和胰脂肪酶是PE發(fā)病的病理基礎(chǔ)，而其他因素，諸如感染、電解質(zhì)紊亂和低氧血癥等是PE的誘因。PE在某種程度上也可稱之為酶性腦病[5] 。2 PE病理改變PE患者腦組織的主要的病理變化有[17-18]：①多灶毛細(xì)血管出血，血管周圍水腫，毛細(xì)血管玻璃樣變及壞死。②有腦梗死區(qū)及彌漫性脫髓鞘化。③有巨噬細(xì)胞反應(yīng)，腦室管膜下膠質(zhì)細(xì)胞增生。④大腦皮質(zhì)、丘腦、腦橋、小腦或腦干可有出血點(diǎn)，腦灰質(zhì)與白質(zhì)鄰近區(qū)有脫髓鞘改變。3 PE臨床表現(xiàn)3.1 癥狀與體征 PE可于SAP病程早期起病，也可于后期起病，但以早期多見，后期起病者有人稱之為遲發(fā)性胰腺腦病（delayed pancreatic encephalopathy，DPE）[19-20]。PE主要表現(xiàn)為異常的神經(jīng)、精神癥狀，根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)，有學(xué)者將其分為三型[21]：①興奮型：表現(xiàn)為恐懼、定向力障礙、煩躁不安、譫妄、妄想、幻覺等；②抑制型：表現(xiàn)為抑郁、嗜睡或昏迷、木僵、反應(yīng)遲鈍等；③混合型：興奮型和抑郁型交替或合并出現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)查體可見異常體征，表現(xiàn)為腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高以及腦脊髓病癥候群：如癲癇樣發(fā)作、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角膜反射遲鈍、水平性眼球震顫、吞咽困難、運(yùn)動(dòng)性或感覺性失語、痙攣性癱瘓、四肢強(qiáng)直、肌肉疼痛、腱反射亢進(jìn)或消失、腹壁反射消失、Babinski 征陽性等。上述精神、神經(jīng)癥狀及體征可隨著AP的控制和PE的治療而逐漸消失。3.2 影像學(xué)檢查顱腦CT對PE的診斷無臨床價(jià)值。楊宏楷等[22]報(bào)道，DPE具有較典型的MRI表現(xiàn)及特定的發(fā)病部位，磁共振成像平掃表現(xiàn)為乳頭體、腦干背側(cè)、丘腦內(nèi)側(cè)、四疊體、穹窿及皮層區(qū)異常信號，除額葉皮層區(qū)部分病灶外, 均呈對稱性分布，病灶在T1WI像一般為稍低信號，T2WI和FlAIR像上為高或稍高信號。3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查PE患者腦脊液常規(guī)檢查，可表現(xiàn)為正?；蜉p度異常，無特異性。腦電圖變化主要為廣泛性慢波伴同步性θ、δ波爆發(fā),愈后恢復(fù)正常，對PE的診斷也缺乏特異性。劉訓(xùn)良等[23]認(rèn)為，血清髓鞘堿性蛋白( myelin basprotein，MBP)可望成為判定SAP時(shí)是否發(fā)生腦損傷及PE嚴(yán)重程度的一種較特異性的生化指標(biāo)。4 診斷與鑒別診斷PE是AP的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，由于缺乏特異性臨床癥狀、體征和可靠地影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，目前其臨床診斷應(yīng)仍是一種排除性診斷。臨床上針對：①具有明確的AP或慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎的原發(fā)病病史；②在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)不能用其它原因解釋（中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變、休克、繼發(fā)性腦循環(huán)障礙、肝肺腎功能不全、維生素B1缺乏、糖代謝紊亂等）的神經(jīng)、精神癥狀；應(yīng)首先考慮此病。血清MBP檢查異?？赡芫哂幸欢ㄌ禺愋?，但尚須經(jīng)更多的文獻(xiàn)支持。腦脊液、MRI、腦電圖檢查主要起鑒別診斷的作用。PE的診斷尚需與Wernicke腦病鑒別。Wernicke腦病是因Carl Wernicke于1881年首先發(fā)現(xiàn)并描述而得名，它是一種維生素B1(硫胺)缺乏引起的腦病。臨床多見于有酗酒史患者，具有典型的臨床三聯(lián)征，即眼球運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)及精神狀態(tài)異常。急性胰腺炎患者大多需要禁食，長期行胃腸外營養(yǎng)治療，易導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)維生素缺乏，維生素B1的缺乏將導(dǎo)致Wernicke腦病發(fā)生。由于部分AP患者病程中Wernicke腦病和DPE發(fā)病的時(shí)間窗相吻合，導(dǎo)致一些學(xué)者認(rèn)為AP患者發(fā)生的DPE實(shí)質(zhì)就是Wernicke腦病[24]。對此，也有學(xué)者持不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為AP患者的PE和Wernicke腦是兩個(gè)不同的病癥，但DPE和Wernicke腦病兩者間可相互影響或重疊，只有在胰腺炎恢復(fù)期經(jīng)大劑量維生素B1治療后病癥快速好轉(zhuǎn)的Wernicke腦病可能是DPE的范疇[20, 25]。5 PE治療5.1 原發(fā)病的治療PE是AP、特別是SAP病程中伴隨出現(xiàn)的一組癥候群，因此，AP是PE的的發(fā)病基礎(chǔ)，針對AP的有效治療是預(yù)防和治療PE的關(guān)鍵。①抑酸及抗胰酶治療：應(yīng)用洛賽克等質(zhì)子泵抑制劑可有效抑制胃酸分泌，抑制胰酶激活；胰酶抑制劑生長抑素（施他寧、善得定等）可有效減少胰液分泌，抑制胰酶激活，而甲磺酸加貝酯可抑制PLA2的活性，減輕PLA2對腦組織的損傷，緩解神經(jīng)精神癥狀。②動(dòng)態(tài)胰腺CT檢查，結(jié)合APACHEⅡ評分，評估AP的嚴(yán)重度及壞死范圍，行確切、有效地穿刺或手術(shù)引流，清除壞死和感染組織，防止炎癥介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)。③預(yù)防和治療繼發(fā)性急性肺損傷（acute lung injury, ALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，出現(xiàn)ARDS早期表現(xiàn)者，在面罩給氧不能改善癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)插管行合理的肺通氣治療，改善低氧血癥。④積極、有效的液體復(fù)蘇，適量及個(gè)體化的膠體補(bǔ)充，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，盡快糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂，維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⑤在循環(huán)穩(wěn)定后實(shí)施全腸外營養(yǎng)，補(bǔ)充谷胺酰胺維持腸道黏膜完整，防止腸道細(xì)菌移位；腸道功能恢復(fù)后可過度到腸內(nèi)營養(yǎng)；長期行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)時(shí)注重維生素和微量元素的補(bǔ)充。⑥根據(jù)痰、血及引流液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理選用抗生素，防止感染。5.2 PE的治療既往PE的治療主要是對癥治療，包括：甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓；冬眠療法減輕腦氧耗，保護(hù)腦細(xì)胞；胞二磷脂膽堿、肌苷、輔酶A等中樞神經(jīng)營養(yǎng)藥物保護(hù)腦組織功能及興奮型PE的鎮(zhèn)靜安神治療。近年來，針對PE發(fā)病機(jī)制的治療取得了較好的臨床療效。①生長激素和生長抑素的聯(lián)合應(yīng)用治療PE：殷保兵等[26]的實(shí)驗(yàn)研究顯示，生長激素和生長抑素可降低SAP大鼠血清ET-1/NO 比值,改善腦水腫和血腦屏障通透性,減少腦細(xì)胞凋亡,對SAP 時(shí)的腦損傷有保護(hù)作用。苗毅等[27]經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，生長激素對胰性腦病的早期表現(xiàn)有治療作用，推測生長激素與生長抑素聯(lián)合應(yīng)用有可能預(yù)防PE的發(fā)生。②低分子量肝素治療PE：邱氟等[28, 29]通過大鼠實(shí)驗(yàn)和前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，低分子量肝素可通過抑制胰酶的釋放，下調(diào)炎癥介質(zhì)(包括TNF-α和IL-6)，減少炎癥因子的產(chǎn)生和腦神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，從而降低胰性腦病的發(fā)生率和死亡率。③血液凈化(continuous blood purification，CBP)治療PE：SAP是胰腺自身消化啟動(dòng)的嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)性疾病，是機(jī)體促炎因子與抗炎因子之間的失衡所致。炎癥細(xì)胞過度激活并大量釋放細(xì)胞因子，以及由此產(chǎn)生的細(xì)胞因子級鏈反應(yīng)是SAP病情加重的關(guān)鍵所在[30]。SAP早期行CBP治療能清除體內(nèi)過度釋放的炎癥介質(zhì)，糾正促炎和抗炎因子的失衡，調(diào)節(jié)免疫紊亂狀態(tài)，改善微循環(huán)。Yekebas等[31~33]研究顯示，持續(xù)靜脈-靜脈血濾(continuous veno- venous hemofiltration，CVVH) 能降低實(shí)驗(yàn)性SAP豬血漿中促炎因子TNF、PLA2 的水平，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善肺換氣功能，延長實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的生存時(shí)間，且能使機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)得到改善。從而，可預(yù)防和治療PE?？傊?，PE是重癥胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，其發(fā)生機(jī)制、診斷及治療中的許多問題還有待進(jìn)一步深入研究；臨床醫(yī)生應(yīng)提高對PE的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷、綜合治療，以改善PE的臨床預(yù)后2012年02月06日8346
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2012年01月30日2298
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丁震主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 急性胰腺炎是消化內(nèi)科的常見急診，該病起病急驟，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重時(shí)常需要包括危重癥監(jiān)護(hù)、內(nèi)科、外科在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)調(diào)診治。 一般說來，急性胰腺炎包括輕癥和重癥兩種，前者約占胰腺炎總數(shù)的80%以上，對于這一部分患者，基本上不需要外科手術(shù)，單純的禁食及內(nèi)科藥物治療就可使病情緩解。對于另外的20%重癥胰腺炎患者，現(xiàn)有研究則顯示需要慎重選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。 過去認(rèn)為急性胰腺炎是由于胰酶激活引起胰腺的自身消化所致，所以需要盡早清除壞死組織，減少胰酶對人體的損傷。但隨著國內(nèi)外多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)的研究顯示，早期手術(shù)患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率等明顯高于采取非手術(shù)療法的患者。因此，急性胰腺炎2周內(nèi)一般不適合手術(shù)治療，除非患者早期出現(xiàn)暴發(fā)性胰腺炎或并發(fā)腹腔室間隔綜合征，前者表現(xiàn)為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)藥物無法控制的多器官功能衰竭，后者表現(xiàn)為腹內(nèi)壓明顯增高，需要急診手術(shù)減壓。 那么對于急性胰腺炎后期是否需要手術(shù)治療呢？實(shí)際上大部分患者進(jìn)過細(xì)致的內(nèi)科治療，病情得到控制，如果沒有并發(fā)癥，則可避免手術(shù)。而對于出現(xiàn)局部并發(fā)癥的患者，如果不伴有感染，如胰腺假性囊腫，也可在內(nèi)科進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。如我們科采用內(nèi)鏡下引流的方式治療胰腺假性囊腫，取得了良好效果：患者避免了手術(shù)痛苦，縮短了住院時(shí)間，減輕了經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。而對于感染性并發(fā)癥如胰腺膿腫形成的患者，雖然目前國際上也有內(nèi)鏡治療成功的報(bào)道，但在國內(nèi)基本上還是以手術(shù)清除感染壞死組織為主。 總的說來，急性胰腺炎手術(shù)的適應(yīng)癥主要限于暴發(fā)性胰腺炎、胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征、胰腺炎合并局部感染等少數(shù)情況。盡量減少手術(shù)，手術(shù)盡量微創(chuàng)已經(jīng)成為目前急性胰腺炎治療發(fā)展的方向。2011年12月19日16243
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楊春杰主任醫(yī)師 寧津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 急性胰腺炎為腹部外科常見病，近年來重型胰腺炎發(fā)病率逐漸增多。由于它對生理擾亂大，而且對各重要臟器損害明顯，故死亡率甚高。有時(shí)可引起驟然死亡。重型胰腺炎死亡率為20％，有并發(fā)癥者可高達(dá)50％。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。這種分類法固然可以說明其病理狀況，但胰腺炎的病情發(fā)展不是靜止的，隨著胰管的梗阻程度，以及胰腺間質(zhì)血管（動(dòng)、靜脈及淋巴管）的改變，其病理變化是在動(dòng)態(tài)發(fā)展著。因此，以急性輕型胰腺炎和重型胰腺炎分類的方法，較適合于臨床的應(yīng)用。重型胰腺炎（如出血壞死型）臨床醫(yī)生往往十分重視，但輕型胰腺炎（如水腫型）亦不能忽視，它可以發(fā)展為重型胰腺炎。【病因?qū)W】 本病病因迄今仍不十分明了，主要是因動(dòng)物模型與臨床間差異較大。從現(xiàn)今的資料看，胰腺炎的病因與下列因素有關(guān)。1.梗阻因素由于膽道蛔蟲、乏特氏壺腹部結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等，而致膽汁返流。但這種現(xiàn)象不能解釋：①30%左右的膽、胰管非共同通道的病例；②尸檢膽道無異常改變，而又無酗酒史者何以發(fā)生急性胰腺炎；③胰導(dǎo)管結(jié)扎后，一般發(fā)生慢性胰腺炎，而少有發(fā)生急性胰腺炎者。因此認(rèn)為在一般情況下膽汁逆流入入胰管并不發(fā)生胰腺炎，必須造成胰管內(nèi)一個(gè)高壓環(huán)境，如膽管下端明顯梗阻，膽道內(nèi)壓力甚高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進(jìn)入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，低壓灌注胰管無急性胰腺炎發(fā)生，當(dāng)壓力過高時(shí)則出現(xiàn)急性胰腺炎。臨床上可以見到，當(dāng)做ERCP檢查時(shí)，若灌注壓力過高則發(fā)生急性胰腺炎。胰管經(jīng)高壓灌注后，通過電子顯微鏡觀察，見破裂的部位在胰小管與胰泡的交接處，再沿著細(xì)胞的胞漿膜與基底膜之間滲透，最后破壞基底膜而滲至結(jié)締組織中。膽道有結(jié)石而未造成壺腹部梗阻又未引起膽液高壓逆流入胰管，則不應(yīng)謂之膽源性急性胰腺炎。有人對大量術(shù)中膽道造影病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有胰腺炎的病史者其膽胰管的局部解剖有一些特點(diǎn)：如胰管較粗，膽胰管間角度較大，共同通道較長，膽囊管及總膽管亦較粗，膽石多而小、形狀不規(guī)則等。以上之特點(diǎn)均利于膽囊內(nèi)小結(jié)石移行于膽總管，并在壺腹部暫時(shí)停留、阻塞，而引起胰腺炎。有時(shí)當(dāng)結(jié)石通過Oddi括約肌時(shí)（特別是形狀不規(guī)則的），造成括約肌痙攣，則高壓的膽汁逆流入胰管而誘發(fā)胰腺炎。當(dāng)膽道感染時(shí)細(xì)菌經(jīng)過膽、胰共同的淋巴管回流入胰腺，再加之Oddi括約肌有不同程度的狹窄，而引起胰腺炎的發(fā)生。胰腺內(nèi)有細(xì)菌存在是否會(huì)發(fā)生胰腺炎？Widdison等進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)如下：他通過主胰管灌注胰酶而誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性胰腺炎。并將動(dòng)物分成5組，第Ⅰ組接受示蹤大腸桿菌,第Ⅱ～Ⅴ組分別通過膽囊、主胰管、梗阻腎盂腔或結(jié)腸注入一定量大腸桿菌，24小時(shí)后作胰腺培養(yǎng)，僅結(jié)腸組在72小時(shí)后作培養(yǎng)，各組胰腺均有大腸桿菌生長。與經(jīng)常有細(xì)菌滋生組比較，除結(jié)腸組外，胰腺炎嗇細(xì)菌生長率，胰腺細(xì)菌經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，但不一定發(fā)展成胰腺炎感染。2.酒精因素長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在西方是常見的現(xiàn)象，占70%。酒精性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制：①酒精刺激胃的壁細(xì)胞產(chǎn)生大量胃酸，胃酸至十二指腸刺激腸壁的S細(xì)胞及小腸壁的Ⅰ細(xì)胞，而產(chǎn)生CCK-PZ，在短時(shí)間內(nèi)胰管內(nèi)形成一高壓環(huán)境；②由于灑精經(jīng)常刺激十二指腸壁，則使腸壁充血水腫，并波及十二指腸乳頭，造成膽胰管開口相對的梗阻；③長期飲酒則胰管內(nèi)蛋白質(zhì)分泌增多，而形成胰管內(nèi)的“蛋白栓”（IntraductalProteinPlug），造成胰腺管梗阻。在此基礎(chǔ)上當(dāng)某次大量飲酒和暴食的情況下，促進(jìn)胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進(jìn)入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性胰腺炎。灑精與高蛋白高脂肪餐同時(shí)攝入，不僅胰酶分泌增加，同時(shí)又可引起高脂蛋白血癥。這時(shí)胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。3.血管因素胰腺的小動(dòng)、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致急性胰腺炎，這一現(xiàn)象已被證實(shí)。有人用直徑8～20μm的微粒體做胰腺動(dòng)脈注射，則引起大的實(shí)驗(yàn)性胰腺炎。Popper在胰腺炎的尸檢中，發(fā)現(xiàn)胰血管中有動(dòng)脈粥樣化血栓。另一種血管因素是建立在胰管梗阻的基礎(chǔ)上，當(dāng)胰管梗阻后，胰管內(nèi)高壓，則將胰酶被動(dòng)性的“滲入”間質(zhì)，由于胰酶的刺激則引起間質(zhì)中的淋巴管、靜脈、動(dòng)脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死，其發(fā)生的過程如圖2所示。從圖中可以看出，水腫型與出血壞死型胰腺炎，兩者無迥然的界限，前者若處理不當(dāng)是可以發(fā)展成為后者。Reily對在心源性休克中胰腺缺血的基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)的機(jī)制進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，給豬造成心包堵塞誘發(fā)心源性休克，觀察胰腺的血流動(dòng)力學(xué)，發(fā)現(xiàn)胰腺血流不均勻地減少比單獨(dú)休克動(dòng)物的心排出量降低較明顯，胰腺缺血的增加是由于選擇性胰腺血管收縮和灌注壓降低所引起的。在心源性休克時(shí)發(fā)生的胰腺缺血，主要是由于選擇性胰腺血管收縮。Castillo等研究300例體外循環(huán)手術(shù)病人，以觀察體外循環(huán)對胰腺有無損傷。在術(shù)后1、2、3、7和10天分別測定血淀粉酶、胰同工酶、脂酶。80例中23例有腹部發(fā)現(xiàn)，3例發(fā)生嚴(yán)重胰腺炎，11%術(shù)后死于繼發(fā)性胰腺炎。4.外傷和醫(yī)源性因素胰腺外傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。醫(yī)源性胰腺炎有兩種情況會(huì)發(fā)生胰腺炎：一種是在做胃切除時(shí)發(fā)生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，當(dāng)行胃切除時(shí)，對胰腺上的潰瘍面進(jìn)行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對胰腺進(jìn)行自我消化。另一種情況是手術(shù)并未波及胰腺，而發(fā)生手術(shù)后胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術(shù)招引的，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，損傷胰腺血運(yùn)，各種原因刺激迷走神經(jīng)，使胰液分泌過多等。5.感染因素急性胰腺炎可以發(fā)生各種細(xì)菌感染和病毒感染，如腮腺炎病毒、腺病毒、甲型肝炎病毒以及細(xì)菌性肺炎等感染。病毒或細(xì)菌是通過血液或淋巴進(jìn)入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下，這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少。6.代謝性疾?。?）高鈣血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關(guān)：鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進(jìn)胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌?。?）高脂血癥：發(fā)生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥?？赡苁且?yàn)橐认俚男⊙鼙荒鄣难逯|(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達(dá)到5～12mmol/L時(shí)，則可出現(xiàn)胰腺炎。7.其他因素如藥物過敏、藥物中毒、血色沉著癥、腎上腺皮質(zhì)激素、遺傳等?！景l(fā)病機(jī)理】急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）的發(fā)病機(jī)理主要是由于胰酶對胰腺的自我消化，對其周圍組織的消化，從而繼發(fā)一系列的器官的功能障礙。胰腺含有非常豐富的消化酶：蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、彈力酶、磷脂酶A2、硬蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。正常情況下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性狀態(tài)存在。在病理情況下，這些酶在胰腺導(dǎo)管及細(xì)胞內(nèi)被活化后即可引起胰腺炎的發(fā)生。胰酶在胰腺管內(nèi)活化：由于各種因素使膽汁、十二指腸液、腸酶、乳化脂肪、溶血卵磷脂等返流于胰管，則使胰管內(nèi)的各種酶原活化，活化的酶對胰腺組織自我消化而發(fā)生胰腺炎。胰酶在細(xì)胞內(nèi)活化：胰腺泡細(xì)胞內(nèi)的酶原顆粒，因其中含有胰腺自身分泌的蛋白酶抑制因子（PSTI）防止細(xì)胞內(nèi)酶活化。在細(xì)胞內(nèi)形成的一種溶酶體酶，正常情況下此酶和酶顆粒是分離的。在致病因子作用下，則酶顆粒和溶酶體通過一種吞噬現(xiàn)象而融合，在pH低的情況下致使酶原在細(xì)胞內(nèi)活化，而損害細(xì)胞自身。若胰酶流入組織間，將使胰腺病變進(jìn)一步加重并引起鄰近的臟器損害，病變繼續(xù)發(fā)展則可發(fā)生多器官的損傷。急性胰腺炎除上述的自身消化外，近年來對其又進(jìn)一步進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)胰蛋白酶和抗胰蛋白酶系統(tǒng)、磷脂酶A和血栓素A2、胰腺血循障礙、氧自由基、細(xì)胞膜的穩(wěn)定性以及內(nèi)毒素等，在急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理中起了重要作用。1.胰蛋白酶-抗胰蛋白酶系統(tǒng)胰腺分泌多種抗胰蛋白酶因子，它能夠阻止胰蛋白酶的自身激活和自身消化。在重型胰腺炎時(shí)則局部的抗胰蛋白酶消耗，致使胰酶無限制的活化和自身消化。中胰蛋白酶（MT），它是不受抗胰蛋白酶抑制的，其含量在胰液中不及胰蛋白酶的10%，但活性比胰蛋白酶高3倍，對胰蛋白酶抑制因子有對抗作用，因此，它對胰腺的完整性以及胰外組織的損害是一嚴(yán)懲的威脅。實(shí)驗(yàn)證明抗胰蛋白酶治療急性胰腺炎療效是明顯的。干凍血漿內(nèi)含有大量的抗胰蛋白酶，因而用干凍血漿于急性胰腺炎癥人，不僅僅補(bǔ)充了膠體，同時(shí)亦補(bǔ)充了抗胰蛋白酶。2.磷脂酶A和血栓素A2磷脂酶A（PLA）被稱之為急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理的“關(guān)鍵酶”。胰腺腺泡細(xì)胞的自身消化與PLA直接相關(guān)。急性胰腺炎起始時(shí)，PLA酶原被膽鹽、胰蛋白酶、鈣離子和腸肽等激活，繼而PLA水解腺泡細(xì)胞膜的卵磷脂，生成游離脂肪酶（FFA）以及溶血卵磷脂，后者可以使細(xì)胞膜崩潰，則細(xì)胞內(nèi)各種消化酶釋出，而致胰腺出血壞死以及全身各器官損害。PLA在急性胰腺炎病人的血漿中存在有兩種不同的類型。當(dāng)PLA從膜磷脂分解FFA和溶血卵磷脂的過程中，產(chǎn)生一種血栓素A2，它使血管強(qiáng)烈收縮。當(dāng)血栓素A2（TXA2）病理性增多，以及TXA2/PGI2的失調(diào)則可導(dǎo)致胰腺的供血發(fā)生障礙，同時(shí)又使細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破壞以及細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加。當(dāng)阻止TXA2的增加和維持TXA2/PGI2的平衡，則能有效的控制急性胰腺炎的發(fā)展。3.溶酶體酶以往認(rèn)為急性胰腺炎時(shí)胰酶的激活是在腺泡的細(xì)胞外，近年發(fā)現(xiàn)酶原的激活可以通過溶酶體水解酶的作用在腺泡的細(xì)胞內(nèi)發(fā)生。它的pH值較低，在酶性環(huán)境中能使胰蛋白酶抑制因子失活，而導(dǎo)致胰酶在細(xì)胞內(nèi)激活。有人認(rèn)為胰蛋白酶原在腺泡內(nèi)被溶酶體激活是胰酶自身消化，和胰腺出血的重要一步。Wilson的研究認(rèn)為溶酶體的參與是酒精性急性胰腺炎的重要原因。4.胰腺血循環(huán)障礙在胰腺炎時(shí)，胰腺的血流量反而減少，這一點(diǎn)與其他組織是迥然不同，而且胰腺組織對血流量的改變亦很敏感。在急性重型胰腺炎（急性出血性胰腺炎），胰腺血流量有明顯減少。在急性水腫型胰腺炎時(shí)，由于胰腺組織進(jìn)行性缺血，若不予以解除，則因進(jìn)行性缺血而致急性出血性胰腺炎。其原因是胰腺腺泡之間的血管栓塞以至梗阻，則胰腺缺血而發(fā)生壞死并且病變進(jìn)行性加重。胰腺血循障礙另一因素是由于炎癥刺激毛細(xì)血管，特別是微小的靜脈被栓塞進(jìn)一步引起回流發(fā)生障礙，這是病變加重的又一原因。據(jù)研究，酒精性胰腺炎的發(fā)病，血循環(huán)障礙起著重要的作用。Ssafey等認(rèn)為毛細(xì)血管的通透性增加是急性胰腺炎早期的重要病理生理現(xiàn)象。因而若能改善毛細(xì)血管的通透性，則對急性胰腺炎的治療尤為有益。毛細(xì)血管的通透性與氧自由基密切相關(guān)。VenOoijen的實(shí)驗(yàn)指出，TXA2的增加是缺血所致的急性胰腺炎之關(guān)鍵因素，當(dāng)缺血、缺氧則激活血小板，血小板的聚集加之TXA2的作用下，又加重了胰腺組織的缺血。5.氧衍生自由基近來的研究提示，氧自由基參與了急性胰腺炎的病理生理過程。氧自由基可以被體內(nèi)的氧化物岐化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）所清除。氧化物岐化酶（SOD）：存在于細(xì)胞液和線粒體中，是清除體內(nèi)活性氧的特異性酶，可以加快活性氧岐化反應(yīng)的速度，使正常代謝所產(chǎn)生的活性氧無害化。過氧化氫酶（CAT）：它可催化H2O2還原生成H2O，是細(xì)胞的一個(gè)重要的氧自由基的清除劑。谷光甘肽過氧化物酶：它存在于胞漿和線粒體中，并參與多種過氧化物的還原反應(yīng)。在正常生理?xiàng)l件下，氧自由基與清除系統(tǒng)是平衡的。當(dāng)氧自由基與清除系統(tǒng)的功能下降，導(dǎo)致活性氧對胰腺的損害。氧自由基可以使蛋白質(zhì)、核酸、脂質(zhì)和多糖等大分子損害，則胰腺的毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致胰腺水腫、出血和組織變性、壞死。在急性胰腺炎時(shí)，胰腺組織的SOD降低，血中的SOD活性增強(qiáng)，這是由于氧自由基引起的脂質(zhì)過氧化物增加所致。氧自由基還可使膜的穩(wěn)定性降低，則胰腺腺細(xì)胞溶酶體釋放以及各種胰酶的活化釋放；氧自由基又可激活磷脂酶A，從而使胰腺細(xì)胞膜上的卵磷脂分解，進(jìn)一步造成胰腺組織的損傷。有人用SOD、CAT靜脈注射，見其活性時(shí)間很短，僅幾分鐘。故有人將這兩種酶與大分子聚合體乙烯乙二醇（PGE）結(jié)合，則在血漿中可以保持活性30～40小時(shí)，使大鼠的胰腺炎明顯減輕。6.其他內(nèi)毒素血癥亦參與了急性胰腺炎的發(fā)展過程。它是由急性胰腺炎時(shí)所產(chǎn)生的內(nèi)毒素血癥，反過來又加重了胰腺的損傷。有人為內(nèi)毒素?fù)p害線粒體結(jié)構(gòu)，影響ATP酶和氧化磷酸化偶聯(lián)過程，使能量代謝發(fā)生障礙；改變機(jī)體免疫功能；直接破壞單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)的溶酶體膜，從而造成細(xì)胞損害；并能使機(jī)體發(fā)生一系列的病理改變：血管舒縮功能、血小板及白細(xì)胞下降等?？傊?，急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理是復(fù)雜的，由于各種酶的作用可使胰腺細(xì)胞的細(xì)胞膜、細(xì)胞器均可發(fā)生正、負(fù)作用。目前對其正處于深入研究階段。深信急性胰腺炎的發(fā)病，往往不是單一的機(jī)制，往往是多種因素相互促進(jìn)，形成了一惡性循環(huán)鏈。怎樣能夠較好地切斷此鏈，則急性胰腺炎的治療將出現(xiàn)一個(gè)飛躍?！静±砀淖儭浚ㄒ唬┮认俜置诘奈镔|(zhì)胰泌素，它是一種由25個(gè)氨基酸組成的多肽，其分泌細(xì)胞分布在十二指腸和空腸上端，當(dāng)小腸腔內(nèi)pH減低時(shí)，則刺激胰泌素分泌增加。胰泌素增加HCO3-分泌，其增加量與劑量有關(guān)。大劑量的胰泌素可抑制胰酶的分泌。當(dāng)慢性胰腺炎時(shí)，胰腺對胰泌素刺激的反應(yīng)降低。血管活性腸肽（VIP）：是由小腸粘膜提取的具有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用的多肽，其分子結(jié)構(gòu)與胰泌素近似，分泌VIP的細(xì)胞遍及整個(gè)腸道，以回腸最高，它亦存在于腸壁的神經(jīng)末梢，因而認(rèn)為它亦屬于一種神經(jīng)遞質(zhì)。CCK-PZ：是由十二指腸及空腸粘膜提取的一種肽類物質(zhì)，它可刺激胰腺分泌大量胰液，稱之促胰酶素（pancreozymin）。它與縮膽囊素（choletystokinin）相同，同時(shí)有收縮膽囊和松馳括約肌的作用，故稱為縮膽囊素-促胰酶素（cholecystokinin-pancreozymin，CCK-PZ）。抑制胰液分泌的物質(zhì)胰高血糖素，它可抑制胰泌素刺激時(shí)所引起的HCO3-的分泌。其抑制效應(yīng)與劑量成正比。同時(shí)它對CCK刺激胰酶分泌呈競爭性抑制。降鈣素（Calcitonin）：可抑制胰泌素或者CCK刺激的胰腺分泌，其作用并不伴有降低血鈣，故不是由于低血鈣所致。腎上腺素及去甲基腎上腺素：是刺激α-腎上腺素能受體的藥物,它通過引起強(qiáng)烈的血管收縮,減少正常胰腺或受刺激的胰腺的分泌。但如果血管收縮作用被α-腎上腺素能受體抑制劑所消除時(shí)，則去甲基腎上腺素反而增加胰腺的水與電解質(zhì)分泌?？鼓憠A能藥物：如阿托品等均能減少胰腺的分泌，其作用在對抗迷走神經(jīng)興奮方面，勝于對抗CCK的直接刺激。（二）急性胰腺炎時(shí)對全身各系統(tǒng)的影響1.急性胰源性肺衰急性胰腺炎，特別是急性重型胰腺炎對呼吸功能的影響，早在數(shù)十年前已被臨床醫(yī)生所注意。主要表現(xiàn)為氣急、發(fā)紺等表現(xiàn)，但這些癥狀，并不完全與胰腺炎的嚴(yán)重性成正比。自70年代以來對其認(rèn)識(shí)逐步加深，證實(shí)為成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。ARDS是重型急性胰腺炎的一個(gè)常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性重型胰腺炎有進(jìn)行性呼吸困難者占14.2～33%（首次發(fā)病者更為多見）。當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難的病人中，死亡率高達(dá)30～40%。1974年Feller分泌200例急性胰腺炎，其中83例系重癥患者，18例有呼吸功能衰竭，17例（不吸氧）動(dòng)脈血氧分壓低于9.33kPa者為38%。從發(fā)病后早期的肺功能檢查觀察，顯示肺的吸氣容量降低、阻力升高、肺的彌散能力亦下降。從實(shí)驗(yàn)性急性胰腺炎的觀察，表現(xiàn)有動(dòng)靜脈分流量增加，每分鐘呼吸容量、氧耗量、肺的穩(wěn)定性指數(shù)均有降低。急性呼吸功能不全可發(fā)生于急性胰腺炎的早期，動(dòng)脈血低氧血癥是早期常見的癥狀，可發(fā)生于胸部X線片尚未出現(xiàn)改變之前。1974年Olsen報(bào)道一組病例（100例），80例做胸部X線檢查，25%有胸膜滲出、肺不張、肺炎等。（1）急性胰腺炎所致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），原因甚多，尚無十分明確的論點(diǎn)，綜合當(dāng)前一些學(xué)者的觀點(diǎn)如下：A.關(guān)于胰酶的作用：糖類酶對組織似乎無害，而蛋白類和脂肪類酶則是致病的重要因素。胰蛋白酶包括胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、羥基肽酶原、氨基肽酶、彈力蛋白酶原、膠原蛋白酶等。其中胰蛋酶原和彈力蛋白酶原的作用最為重要?；罨囊鹊鞍酌福═rypsin）幾乎可以激活所有的胰酶，也可激活因子Ⅶ，繼而激活凝血、纖溶、補(bǔ)體、激肽等多個(gè)酶系統(tǒng)。胰蛋白酶（Try）是一種肽鏈內(nèi)切酶，人體Try可分為Try-Ⅰ和Try-Ⅱ兩種。Try-Ⅰ是一種陽離子蛋白質(zhì)，Try-Ⅱ是一種陰離子蛋白質(zhì)。正常人血中Try約300～460ng/dl，當(dāng)急性胰腺炎時(shí)可高于10倍以上。彈力蛋白酶在肺出血和肺水腫中起主要作用，同時(shí)也引起血管壁破壞，同時(shí)它還可水解彈力纖維，并作用于其他多種蛋白質(zhì)底物，如血紅蛋白、酪蛋白、纖維蛋白、白蛋白等。脂肪酶類包括脂肪酶、共脂酶、膽固醇脂酶、磷脂酶A原。前三者主要是通過水解相應(yīng)的底物，產(chǎn)生游離脂肪酸（FFA），F(xiàn)FA既可引起組織損傷，又是細(xì)胞毒性產(chǎn)物，可使細(xì)胞變性、壞死、溶解，對肺有明顯的損傷。磷脂酶A（PLA）分解卵磷脂也能產(chǎn)生FFA和溶血卵磷脂。PLA可被Try激活，PLA可分為PLA1和PLA2兩種，后者穩(wěn)定，一般所產(chǎn)的PLA是指PLA2。PLA的作用：水解卵磷脂，產(chǎn)生FFA和溶血卵磷脂；水解肺表面活性物質(zhì)，引起肺不張；水解細(xì)胞膜上的磷脂，影響細(xì)胞膜通透性；水解線粒體膜上含磷脂的酶，從而影響細(xì)胞的氧化磷酸化過程；降低肺細(xì)胞溶酶體的穩(wěn)定性，使其釋放，從而破壞組織，使肺灌注異常?；罨腡ry能激活血中多個(gè)酶系統(tǒng)，改變血的粘滯度，肺灌注不足，則肺機(jī)能降低，表面活性物質(zhì)合成減少，代謝產(chǎn)物在局部堆積，肺血管受損則通透性嗇。在急性胰腺炎時(shí)，多數(shù)情況下是心輸出量嗇，外周血管阻力降低，呈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，這可能與肺動(dòng)-靜脈分流明顯增加有關(guān)。一部分肺組織灌注不足，另一部分肺組織灌注過度現(xiàn)象，它可能是胰源性肺損傷的另一特點(diǎn)。B.凝血系統(tǒng)的作用：急性胰腺炎時(shí)釋放Try入血，激活凝血系統(tǒng)，引起肺血栓形成和栓塞，在栓塞的基礎(chǔ)上釋放組織胺、5-羥色胺等血管活性物質(zhì)，引起肺血管收縮，血管內(nèi)膜損傷、通透性增加，肺水腫形成。C.補(bǔ)體系統(tǒng)的作用：補(bǔ)體是血中一組免疫球蛋白分子。它一旦被激活，即形成鏈鎖反應(yīng)而產(chǎn)生許多具有活性的碎片和復(fù)合物分子，導(dǎo)致多方面的損傷效應(yīng)。如C3a、C5a、C567可使血管旁肥大細(xì)胞釋放組織胺，使血管機(jī)能紊亂和內(nèi)膜損傷。補(bǔ)體（C3）被Try激活，C3亦可通過激活因子Ⅶ間接被激活。補(bǔ)體的損傷既是全身性的，肺部損傷當(dāng)然亦不例外。此外，激肽類物質(zhì)通過Try的激活后，亦可使肺受損，血管擴(kuò)張。損傷血管內(nèi)膜，增加血管通透性等。近年來自由基在胰腺炎時(shí)所致的肺損害，亦引起許多人的重視。如O2-、H2O2、OH-，它們均為過氧化，分解磷脂后釋放的物質(zhì)，引起血管機(jī)能紊亂、內(nèi)膜紊亂、通透性增加，還可使支氣管平滑肌收縮、粘膜水腫等。另一些病例由于急性胰腺炎時(shí)，嚴(yán)重的脫水則血液為高凝狀態(tài)，同時(shí)血管內(nèi)膜常有內(nèi)膜炎，則集聚的血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞將微血管栓塞。也有的病例由于急劇腹痛，通過神經(jīng)反射，加之兒茶酚胺、組織胺等物質(zhì)的作用，使肺的小動(dòng)脈痙攣。組織胺除使小動(dòng)脈收縮外，亦可引起小靜脈收縮，此外還有其他因素如急性胰腺炎時(shí)腹脹、膈肌抬高、胸膜滲出等，均可影響呼吸。少數(shù)病例因急性胰腺炎時(shí)纖維蛋白增多，積聚于肺內(nèi)嚴(yán)重影響了氣體的交換。（2）當(dāng)肺衰發(fā)生時(shí)，發(fā)現(xiàn)肺的重量增加，突變，并有散在的多發(fā)性出血點(diǎn)。鏡檢可見肺間質(zhì)充血、水腫、肺泡內(nèi)外出血。有時(shí)可見局灶性肺泡塌陷融合。肺衰時(shí)功能殘氣量下降，死腔量與潮氣量之比增大，肺分流量增大，而肺的彌散能力下降。過度換氣則發(fā)生呼吸性堿中毒。由于乳酸血癥逐漸加重，以及二氧化碳排出受阻，最后可成為呼吸性、代謝性酸中毒。2.急性重型胰腺炎心血管的改變重型胰腺炎可見驟然死亡病例，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟有明顯的損害，如心肌梗死、心內(nèi)膜炎或傳導(dǎo)系統(tǒng)損害。例：候×，58歲。3周來經(jīng)常失眠，食欲不振。但無腹痛發(fā)燒等現(xiàn)象，尚能參加正常工作。某日晚因疲乏但能入睡，翌日凌晨5時(shí)發(fā)現(xiàn)病人已死亡。尸檢證實(shí)為出血壞死型胰腺炎，腹腔內(nèi)有少量滲出液。淀粉酶＞1064單位（溫氏單位），心包內(nèi)有積液，左室前壁有大塊梗死病灶。急性胰腺炎對心血管的損害，原因尚不甚明了。現(xiàn)今認(rèn)為系胰酶進(jìn)入血循環(huán)，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，胰蛋白酶及多肽類物質(zhì)直接損害心??；胰腺炎性滲出液積存于腹膜后，刺激腹腔神經(jīng)叢，反射性廣泛性血管痙攣等因素。有人認(rèn)為系胰腺內(nèi)含有心肌抑制因子，其根據(jù)是將胰腺做成勻漿，注入動(dòng)脈體內(nèi)可抑制心肌用氧。亦有人提出在急性胰腺炎時(shí)，釋放某種物質(zhì)，使心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)興奮而致心率紊亂，以至心室纖維顫動(dòng)。3.急性胰腺炎時(shí)的腎衰這種腎衰的發(fā)生屢見不鮮，除因低血容量外，正常的血容量者亦常見到，其原因是，胰酶產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)物是腎臟的毒性物質(zhì)，它作用于腎小球及腎小管，造成上皮細(xì)胞腫脹、脫落、壞死等改變；纖維蛋白及纖維蛋白原亦可沉積于腎小球上；內(nèi)毒素又使腎小動(dòng)脈阻力加大，而使腎血流量降低。4.精神神經(jīng)系統(tǒng)的改變這種改變表現(xiàn)為譫妄、恍惚、昏迷以至精神失常等現(xiàn)象。感染、中毒、高燒，以及長期嗜酒酒精中毒等是精神癥狀的原因。近年來發(fā)現(xiàn)急性重型胰腺炎時(shí)，產(chǎn)生大量的磷酸脂酶A，它與神經(jīng)系統(tǒng)有強(qiáng)烈的親合力并損害神經(jīng)。另外分解腦細(xì)胞的卵磷脂酶所產(chǎn)生的溶血卵磷脂（Lysolecithin），它為蛇毒成分具有強(qiáng)烈的神經(jīng)毒性。少數(shù)病人由于血循中的胰脂肪酶增多，而使顱內(nèi)脂肪壞死、軟化或出血，成為胰源性腦病。5.電解質(zhì)的改變重型胰腺炎時(shí)脂肪酶將中性脂肪分解為甘油及脂肪酸，后者與鈣結(jié)合而皂化，引起急性低鈣已為我們所熟知。此外當(dāng)急性重型胰腺炎時(shí)釋放胰高糖素，它促使甲狀腺釋放降鈣素而抑制甲狀旁腺自骨骼中動(dòng)員鈣，但正常人注射胰高糖素，并未引起低血鈣，因此現(xiàn)今有人認(rèn)為低鈣的原因，系甲狀旁腺素被蛋白酶分解，而不能維持鈣的水平。以上兩種情況經(jīng)注甲狀旁腺素均可奏效。臨床表現(xiàn)急性胰腺炎的病理變化的不同階段，其全身反應(yīng)亦不一樣，即使是同樣為出血壞死性胰腺炎，由于發(fā)病時(shí)間、機(jī)體的狀況亦可表現(xiàn)有較大的差異。概括的表現(xiàn)是：急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外，又因胰腺有出血、壞死和自溶，故又可出現(xiàn)休克、高燒、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。 腹痛，為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食，或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。劇烈的腹痛多系胰腺水腫或炎性滲出壓迫、刺激腹腔神經(jīng)叢。若為出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時(shí)間內(nèi)即為全腹痛，急劇腹脹，似向腹內(nèi)打氣樣感，同時(shí)很快即出現(xiàn)輕重不等的休克。惡心、嘔吐，為迷走神經(jīng)被炎性刺激的表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病情進(jìn)行性加重（或?yàn)槌鲅獕乃佬砸认傺祝?，很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。黃疸，急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。而在急性出血性胰腺炎則出現(xiàn)的較多。黃疸的出現(xiàn)多由于：同時(shí)存在膽管結(jié)石嵌頓；膽總管開口水腫、痙攣；腫大的胰頭壓迫膽總管下端；或因病情重篤，因腹腔嚴(yán)重感染而造成肝功能損害。脫水，急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹，嘔吐所致，這是輕型的原因。而重型胰腺炎在短短的時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂，主要原因是因后腹膜炎癥刺激，可有數(shù)千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無形丟失。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時(shí)至10幾小時(shí)即可呈現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。由于胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎一般體溫在39℃以內(nèi)，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在39～40℃，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死的溶解的組織，沿組織間歇可達(dá)到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細(xì)血管破裂出血，則局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀?？稍谘浚℅rey-Turner征）前下腹壁，亦可在臍周出現(xiàn)（Cullen征）。胰腺的位置深在，一般的輕型水腫型胰腺炎，在上腹部深處有壓痛。少數(shù)前腹壁有明顯壓痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、壞死、出血?jiǎng)t前、后腹膜均被累及，全腹肌緊、壓痛，全腹脹氣，并可有大量炎性腹水，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。腸鳴音消失，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。由于滲出液的炎性刺激，可出現(xiàn)胸腔反應(yīng)性胸水。以左側(cè)為多見，可引起同側(cè)的肺不張，出現(xiàn)呼吸困難。大量的壞死組織積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，則在上腹可以看到一隆起性包塊，觸之有壓痛，往往包塊的邊界不清。少數(shù)病人腹部的壓痛等體征已不明顯，但仍然有高燒、白細(xì)胞增高以至經(jīng)常性出現(xiàn)似“部分性腸梗阻”的表現(xiàn)，這往往在腹腔或盆腔形成局限性膿腫，應(yīng)做B超檢查和指肛檢查鑒別診斷，后者胰腺的損害十分嚴(yán)重，為廣泛的出血、壞死。急性水腫型胰腺炎發(fā)病率約占90%，死亡者較少。而出血壞死型胰腺炎死亡率甚高可達(dá)20～50%。多年來人們對急性出血壞死性胰腺炎進(jìn)行了深入研究，特別是對其早期診斷以及全身生理的擾亂，提出了一些指標(biāo)，擬求將死亡率降低到最低水平。 由于出血壞死性胰腺炎的病理變化、病理生理改變的輕重程度不一，當(dāng)前幾乎找不到某一個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)：如臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)結(jié)果、影像檢查等，能夠作為確定診斷的依據(jù)，更不可能用某一指標(biāo)能闡明其病理變化的嚴(yán)重性和預(yù)后的變化。自從1974年Ranson提出對出血壞死型胰腺炎用幾個(gè)指標(biāo)來衡量其病變程度、手術(shù)指征和/或預(yù)后的估計(jì)以來，相繼有許多學(xué)者提出對急性出血壞死性胰腺炎的判斷，以及對其預(yù)后的評估，各有其代表性。現(xiàn)將臨床常用的幾種標(biāo)準(zhǔn)簡介于下：1.Ranson標(biāo)準(zhǔn)：Ranson于1974年提出預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重性的指標(biāo)11項(xiàng)（表一）。表一Ranson標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)： 1.年齡＞55歲 2.白細(xì)胞數(shù)＞16×109/L 3.血糖＞11.2mmol/L 4.血清LDH＞350IU/L 5.血清GOT＞250IU/L入院后48小時(shí)以內(nèi)： 1.紅細(xì)胞壓積下降＞10% 2.BUN升高＞1.79mmol/L 3.血清鈣＜2mmol/L 4.動(dòng)脈血PO2＜8kPa 5.堿缺乏＞4mmol/L 6.估計(jì)體液丟失＞6000ml此標(biāo)準(zhǔn)已應(yīng)用了20年，目前仍用于臨床。在這11項(xiàng)中，陽性指標(biāo)越多越能肯定病變的嚴(yán)重性，而且預(yù)后越差。6年報(bào)一（1980年）Ranson總結(jié)了一些重型胰腺炎的病理與臨床后，提出：具備11項(xiàng)指標(biāo)中的1～2項(xiàng)為輕型，可采取姑息療法治療，死亡率為0.9%；若上述11項(xiàng)指標(biāo)中具備3項(xiàng)以上者為重型胰腺炎，應(yīng)予以手術(shù)治療，死亡率很高，可達(dá)50～60%。Ranson于1978年報(bào)道一組病例其預(yù)后指征與死亡率之間的關(guān)系（表二）。從表中可以看出，具備的指征項(xiàng)目越多，則死亡率亦越高。0～2項(xiàng)指標(biāo)死亡率為0.9%，3～4項(xiàng)指征死亡率為16%，5～6項(xiàng)指征死亡率為40%，7～8項(xiàng)指征為100%。表二Ranson預(yù)后指征和并發(fā)癥死亡率之間的關(guān)系病例預(yù)后指征項(xiàng)目數(shù)02345678病例數(shù)34767306死亡或病重(%)(在ICU＞7天)13(3.7)27(40)28(93)6(100)3(0.9)11(16)12(40)6(100)2.Bank于1983年報(bào)道他對胰腺炎預(yù)后的臨床判斷指標(biāo)。其特點(diǎn)是在Ranson的基礎(chǔ)上著重于胰外重要臟器的損害狀況。Bank的標(biāo)準(zhǔn)不僅是出血壞死胰腺炎的診斷依據(jù)，亦是手術(shù)的指征（表三）。表三Bank臨床標(biāo)準(zhǔn)心臟休克、心動(dòng)過速＞130/分、心律不齊、心電圖異常肺氣急、羅音、PaO2＜7.98kPa、ARDS腎尿量＜20ml/h、BUN上升和/或肌酐上升代謝Ca++、pH、白蛋白減少或下降血液學(xué)紅細(xì)胞比積降低、DIC（血漿纖維蛋白裂解產(chǎn)物增多、血小板下降）神經(jīng)學(xué)煩躁、神志模糊、局限的體征出血性表現(xiàn)體征、腹腔穿刺腹高度膨脹嚴(yán)重麻痹性腸梗阻和腹水++Bank的評價(jià)法：輕型為0，任何器官的癥狀有1項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)，則為重型胰腺炎。3.Imrie(1976)提出胰腺炎預(yù)后判斷指標(biāo)，共9項(xiàng)。與Ranson有些類似。對周身其他系統(tǒng)（或臟器）的損害并未涉及。其標(biāo)準(zhǔn)見下表（表四）。表四Imrie臨床標(biāo)準(zhǔn)入院后48小時(shí)內(nèi)： 1.年齡＞55歲 2.白細(xì)胞＞15×109/L 3.血糖＞10.08mmol/L 4.BUN＞16.07mmol/L 5.PaO2＜2kPa 6.血清鈣＜2mmol/L 7.血清白蛋白＜30g/L 8.LDH＞60IU/L 9.SGOAT或SGPT＞200IU/L4.隨著影像學(xué)的手段（B超、CT等）廣泛的使用和它對胰腺損害檢出率很高這個(gè)角度來看，以上幾位的預(yù)后指標(biāo)均不夠完善。因此，日本厚生省從自己的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合Ranson的標(biāo)準(zhǔn)，參照了Bank的全身癥狀的標(biāo)準(zhǔn)，又增加了B超和CT影像中所見，制定了一種對胰腺炎重度的判斷以及對其預(yù)后的預(yù)測的新標(biāo)準(zhǔn)，見下表（表五）。表五急性胰腺炎重度判斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后因素 A.臨床癥狀B.血液檢查C.影像情況⑴休克⑴BE≤-3mmol/L⑵Ca≤1.88mmol/L⑵CTⅣ，Ⅴ級Ⅳ：胰腺腫大、胰整體實(shí)質(zhì)內(nèi)部不均，炎癥波及胰外，胰周有參出液貯留Ⅴ：胰腺腫大、胰整體實(shí)質(zhì)內(nèi)部密度不均，炎性波及胰周或越過胰周B超：可參考CT標(biāo)準(zhǔn)⑴呼吸困難⑴Ht≤30%(輸液后）⑵FBS≥11.2mmol/L⑴神經(jīng)癥狀⑴BUN≥14.3mmol/L或Cr≥176.8μmol/L⑵PaO2≤8kPa⑴重癥感染征象⑵LDH≥11.69μmol·S-/L⑴出血傾向⑵TP≤60g/L⑵PT≥15秒⑵血小板≤100×109/L重度：臨床征象及血液檢查（1）中，即使1項(xiàng)為陽性即為重癥；血液檢查及影像檢查（2）中，2項(xiàng)以上為重度。重度判定時(shí)間：48小時(shí)以內(nèi)（入院后），以后經(jīng)常監(jiān)測追蹤。臨床征象的診斷標(biāo)準(zhǔn)：休克：是指收縮壓在10.7kPa以下，或雖在10.7kPa以上但有休克表現(xiàn)者。呼吸困難：是指需要依賴于呼吸機(jī)者。神經(jīng)癥狀：是指有中樞神經(jīng)癥狀，伴有意識(shí)障礙（只有疼痛反應(yīng)）。重癥感染征象：是指白細(xì)胞增多，體溫在38℃以上，血培養(yǎng)、內(nèi)毒素測定為陽性，并證實(shí)腹內(nèi)有膿腫。出血傾向：證實(shí)有消化道出血，和腹腔內(nèi)出血。中度：全身癥狀較好，無明顯的循環(huán)衰竭和重要臟器功能不全。無臨床征象（1）、血液檢查（1）中的任何一項(xiàng)。血液檢查及影像檢查所見（2）中1項(xiàng)陽性者，為中度急性胰腺炎。輕度：全身癥狀良好。無（1）及（2）中任何1項(xiàng)，血液檢查接近正常，為輕度急性胰腺炎。5.亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)：1992年9月在亞特蘭大的國際性急性胰腺炎專題討論會(huì)上，制定了急性胰腺炎臨床分類標(biāo)準(zhǔn)如下：急性胰腺炎：是胰腺的急性炎癥過程，并涉及各種局部組織或遠(yuǎn)處器官系統(tǒng)。起病急、上腹痛和不同程度的腹部體征，嘔吐、發(fā)燒、心率快、白細(xì)胞增多，血、尿淀粉酶升高。胰腺大體觀：胰腺和胰周壞死和出血。鏡檢：胰間質(zhì)水腫和脂肪壞死。嚴(yán)重型急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥，如壞死、膿腫或假性囊腫；Ranson標(biāo)準(zhǔn)≥3，APACHE1≥8；器官衰竭有休克（收縮壓＜12kPa）、肺功能不全（PaO2≤8kPa）、腎功能衰竭（肌酐＞177μmol/L）、胃腸道出血（＞500ml/24h）、DIC（血小板≤10×109/L）、纖維蛋白原＜1.0g/L、纖維蛋白分解產(chǎn)物≥80μg/ml、嚴(yán)重代謝紊亂（血鈣1.87mmol/L）。局部并發(fā)癥有壞死、膿腫或假性囊腫。輕度急性胰腺炎：伴有輕度器官功能不良，無上述嚴(yán)重急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，對恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液反應(yīng)良好。若48～72小時(shí)內(nèi)未見好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮有并發(fā)癥的可能。CT增強(qiáng)掃描顯示胰實(shí)質(zhì)正常。病理變化以水腫為主，偶見胰實(shí)質(zhì)及胰周圍脂肪壞死。胰腺壞死：是彌漫性或局灶性胰實(shí)質(zhì)無生機(jī)，多伴有胰周圍脂肪壞死。臨床癥狀嚴(yán)重。CT增強(qiáng)掃描見壞死區(qū)密度低于50Hounsfield單位，壞死區(qū)一般位于胰腺組織外周。臨床上應(yīng)區(qū)分無菌性壞死和感染性壞死，并者不予手術(shù)治療，后者病情嚴(yán)重必須手術(shù)引流。兩者的區(qū)別可根據(jù)經(jīng)皮穿刺抽吸培養(yǎng)的結(jié)果而定。另將急性體液積聚、急性假性囊腫、胰腺膿腫亦列為急性胰腺炎的臨床分類系統(tǒng)之中。6.我國的分類法：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組，于1992年5月在會(huì)議上（第四屆）提出重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)。(1)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥，并具備下列4項(xiàng)中之2項(xiàng)者即可診斷為重癥急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。②血性腹水，其中淀粉酶增；高（＞1500蘇氏單位）。③難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)）。④B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤。(2)分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ無重要器官功能衰竭的表現(xiàn)。Ⅱ有1個(gè)或1個(gè)以上的重要器官功能的衰竭。[附]器官功能衰竭的依據(jù)肺：呼吸困難，＞35次/分，PaO2＜8.0kPa。腎：尿量＜500ml/24h(20ml/h)，BUN≥3.57mmol/L,Cr≥177μmol/L.肝：黃疸，膽紅質(zhì)＞34μmol/L，SGPT達(dá)正常的2倍。胃腸：腸麻痹、嘔血或黑便，估計(jì)出血量在1000ml以上，胃鏡見粘膜糜爛、潰瘍。心：低血壓，心率≤54次/分或＞130次/分，平均動(dòng)脈壓≤6.5kPa。腦：神志模糊、譫妄、昏迷。凝血像：DIC、PT、PTT延長，血小板＜80×109/L，纖維蛋白原＜150～200mg/dl。7.在國內(nèi)不同地區(qū)均有其對急性胰腺炎的分類法，如浙江醫(yī)科大學(xué)錢禮的分類法；中國醫(yī)科大學(xué)附一院沈魁的分類法以及重慶醫(yī)科大學(xué)的分類法等，各有其特點(diǎn)，有簡有易。但因急性胰腺炎的病因、病理變化差異很大，即使是出血壞死性胰腺炎，它的差異亦可很大，隨著影像學(xué)的廣泛應(yīng)用（如CT），必將會(huì)有一個(gè)國內(nèi)更加完善的分類法。目前國內(nèi)各地區(qū)的分類均是以臨床癥狀、化驗(yàn)檢查以及各重要臟器的影響等尚不能完全反映出急性胰腺炎的真正病理基礎(chǔ)?！静l(fā)癥】（一）假性胰腺囊腫胰腺囊腫可分為真性胰腺囊腫（先天性囊腫、潴留性囊腫）、囊性腫瘤（囊腺瘤、囊腺癌）、假性胰腺囊腫三種。真性胰腺囊腫罕見，體積小，手術(shù)前做出診斷者較少，近年來由B超和CT的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)率較以前增多。囊性腫瘤亦少見。最常見的是假性胰腺囊腫，它是在急性出血性壞死性胰腺炎以及胰腺損傷的并發(fā)癥，也是最常見的并發(fā)癥。假性胰腺囊腫的囊壁無上皮細(xì)胞，系炎性纖維所構(gòu)成，實(shí)際上是在小網(wǎng)膜腔內(nèi)胰腺周圍的包囊性積液。在急性出血壞死性胰腺炎后，由于胰腺壞死，大量滲出性液體積聚在小網(wǎng)膜囊內(nèi)，此囊有時(shí)與胰腺管交通，這些物質(zhì)刺激周圍而纖維結(jié)締組織增生，構(gòu)成了假性囊壁。囊腫大小不一，大者可含囊液數(shù)千毫升，囊液一般清晰淺褐色，若有囊內(nèi)出血?jiǎng)t呈深褐色或?yàn)檠?，?nèi)含淀粉酶甚高。病人多在急性重型胰腺炎或胰腺外傷后上腹部出現(xiàn)包塊。由于包塊的壓迫以及囊腫內(nèi)炎性的刺激和毒素的吸收則病人出現(xiàn)：包塊疼痛，疼痛多為持續(xù)性有時(shí)加重，胃納差，進(jìn)食后腹脹，有時(shí)惡心嘔吐。部分病人可出現(xiàn)脂肪瀉、糖尿病等。少數(shù)病人由于胰腺囊腫的壓迫出現(xiàn)黃疸。假性胰腺囊腫，由于部分病例與胰腺導(dǎo)管交通，則囊內(nèi)含的胰酶是高濃度的，可發(fā)生一系列并發(fā)癥，如囊腫穿孔鄰近臟器而造成內(nèi)瘺，這種病人往往在包塊劇烈疼痛后，大量腹瀉癥狀減輕，包塊消失，若瘺口不通暢仍可出現(xiàn)上腹包塊。囊腫穿孔至腹腔則形成急性胰源性彌漫性腹膜炎。有時(shí)因?yàn)橐纫盒阅倚愿g了囊周圍的大血管則可造成囊內(nèi)大出血，囊內(nèi)出血多為短時(shí)間內(nèi)囊腫急劇增大、疼痛，很快即進(jìn)入休克狀態(tài)，由于血管壁是被胰酶消化而潰破，處理十分困難，死亡率甚高。1.診斷假性胰腺囊腫的診斷多不困難，根據(jù)病史、癥狀以及體征即可做出初步診斷。再輔以其他檢查，則診斷可以進(jìn)一步明確。X線檢查：平片上偶見鈣化影于胰腺區(qū)域。鋇餐檢查可見胃、十二指腸受壓，胃向前推移，十二指腸弧增寬。橫結(jié)腸可有不固性移位。B超檢查：聲像圖為一典型的透聲暗區(qū)，輪廓一般不甚規(guī)則，內(nèi)壁邊緣光滑，偶見分葉狀，有時(shí)在囊內(nèi)可見散在的小光點(diǎn)。囊腫后壁回聲增強(qiáng)。巨大囊腫則常顯示周圍臟器被向不同的方向推移。CT檢查：為不規(guī)則的邊緣清楚的低密度陰影。CT值接近水的密度，在-6～+14Hu之間，在CT上假性胰腺囊腫與胰腺囊腺瘤要進(jìn)一步進(jìn)行鑒別。偶爾可以發(fā)現(xiàn)胰腺癌因液化壞死而產(chǎn)生中心低密度陰影要與假性胰腺囊腫相鑒別，胰腺癌中心液化壞死，其壁不規(guī)則而且較厚，壁的密度亦不均勻。淀粉酶測定：由于囊液含有大量的淀粉酶，通過囊壁吸收，則血、尿中的淀粉酶可以升高，尤其是在囊腫炎性發(fā)作時(shí)，血、尿淀粉酶尤為增高。假性胰腺囊腫要與腎盂積水、腸系膜囊腫、多囊腎、左肝巨大囊腫等相鑒別。2.分類假性胰腺囊腫的分類方法較多，主要是圍繞著胰腺管與胰腺囊腫是否交通。通過ERCP檢查胰腺管與囊腫交通的約有1/3。Freeny觀察胰性積液與主胰管的關(guān)系：①囊腫與主胰管不交通；②與近側(cè)開放的胰管交通，遠(yuǎn)側(cè)胰管梗阻；③與開放的胰管交通亦無胰管梗阻；④與遠(yuǎn)、近側(cè)胰管交通，但近側(cè)胰管因結(jié)石或狹窄而梗阻。D'Egidio(1991)將假性胰腺囊腫分為3型：Ⅰ型：伴有急性胰腺炎，囊腫壁成熟或不成熟，ERCP見胰腺管幾乎正常。Ⅱ型：伴慢性胰腺炎急性發(fā)作，囊腫壁成熟或不成熟，與胰管交通常見，ERCP表現(xiàn)胰管無梗阻，但有慢性胰腺炎征象（主胰管和2級分支有不規(guī)則的扭曲及串珠樣改變）。Ⅲ型（潴留性）：ERCP見胰管明顯狹窄。囊腫與胰管交通，伴慢性胰腺炎，囊腫是成熟的。以上兩種分類方法，各有其特點(diǎn)，后一種分類法考慮到囊腫的病程變化，有利于治療。3.手術(shù)時(shí)機(jī)假性胰腺囊腫一旦發(fā)生，什么時(shí)間手術(shù)是一至關(guān)重要的問題。手術(shù)過早則囊壁“未成熟”，而且有自行消退的可能，手術(shù)過晚，則假性胰腺囊腫本身的并發(fā)癥，往往隨著時(shí)間的推移而不斷增加。假性胰腺囊腫在6周以內(nèi)有自行消退現(xiàn)象，各家報(bào)道消退率多少不一，有的為40%，有的70%。許多因素影響了囊腫能否消退和消退的速度：如囊腫的大小、囊壁的厚度，有無鈣化、囊腫與主胰管有無交通、囊內(nèi)液吸收程度等等。一般認(rèn)為：囊腫壁厚；胰管與囊腫交通；有慢性胰腺炎，囊腫存在的時(shí)間過長（＞6周)者，一般難以自行消退。假性胰腺囊腫隨著時(shí)間的推移，則由于囊腫內(nèi)囊液的作用，并發(fā)癥亦增加。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥可達(dá)30～55%。這些并發(fā)癥為：出血、破裂、膿腫、胰瘺、黃疸等。其中破裂、出血后果嚴(yán)重，特別是囊內(nèi)出血，若消化了大血管則往往是致死的并發(fā)癥。4.手術(shù)方式經(jīng)皮置管引流（PCD）：PCD是70年代開始使用的一種新的治療方式。此術(shù)式適應(yīng)于：＞10cm而成熟的囊腫；囊腫感染；囊腫快速增大者等。但有胰管狹窄者不宜行PCD。胰管與囊腫交通者是否可行PCD，有人認(rèn)為不宜做，亦有人認(rèn)為可以做，但引流時(shí)間要長些。PCD的復(fù)發(fā)率各家報(bào)道亦不一致，總的看約為15%。內(nèi)引流：內(nèi)引流適于成熟的大囊腫，成熟與否時(shí)間是一重要因素，但應(yīng)通過超聲和CT檢查，若囊壁厚度＞1cm則是明顯的內(nèi)引流指征。囊腫胃吻合方法簡單，但并發(fā)癥、死亡率均高于囊腫空腸吻合。囊腫十二指腸吻合，適應(yīng)于胰腺頭部的囊腫。囊腫空腸吻合適于發(fā)生在胰體、尾部的囊腫。但囊腫十二指腸吻合已少有使用，因并發(fā)癥高、死亡率亦高。但經(jīng)十二指腸囊腫十二指腸吻合術(shù)（TDCD），則并發(fā)癥、死亡率均低，具有安全可靠性。操作中要注意不可損及膽總管。行內(nèi)引流手術(shù)時(shí)，當(dāng)剪開囊壁將囊液吸凈，并檢查囊壁的厚度、光滑度，若厚薄不均要注意有無囊腺瘤或囊腺癌的存在，應(yīng)快速冷凍切片后再行相應(yīng)手術(shù)。浙江醫(yī)科大學(xué)附二院彭淑牖等介紹用序貫式外、內(nèi)引流治療假性胰腺囊腫。其術(shù)式的特點(diǎn)是引流管借道胃腔，從腹壁直接引出。經(jīng)過胃腔的一段導(dǎo)管不存在側(cè)孔，囊腫只和外界交通（為外引流）。經(jīng)過一段時(shí)間將引流管拔除后，如有胰瘺存在，則直接流入胃腔而成為內(nèi)引流。但此法要求是胃后壁要與囊腫緊密粘連。其引流管的口徑為P24之氣囊導(dǎo)管或蕈樣導(dǎo)管，或其他大口徑的引流管。內(nèi)鏡囊腫腸吻合術(shù)（ECE）：ECE有兩種形式，一種是內(nèi)鏡囊腫胃吻合術(shù)（ECG），一種是內(nèi)鏡囊腫十二指腸吻合術(shù)（ECD）；亦有少數(shù)經(jīng)內(nèi)鏡放置支撐內(nèi)引流管（Stent）。其適應(yīng)癥是經(jīng)CT檢查或鋇餐檢查，證實(shí)胃或十二指腸被囊腫壓迫而且接觸十分緊密，也就是囊腫和胃或十二指腸有緊密的粘連者。通過電刀或激光（在內(nèi)鏡下）燒灼切開胃或十二指腸與囊腫壁而形成一“吻合口”。亦有人用經(jīng)內(nèi)鏡置鼻囊管、囊腫胃支撐內(nèi)引流管的報(bào)道。ECE的理論基礎(chǔ)是：發(fā)現(xiàn)假性胰腺囊腫有自發(fā)性形成囊腫十二指腸瘺或囊腫胃瘺的病例，而得到啟發(fā)才應(yīng)用此術(shù)式。Shahel等報(bào)道19例ECD，16例壓迫十二指腸，20個(gè)囊腫中18個(gè)ECD成功，失敗的兩個(gè)是因假性胰腺囊腫未壓迫十二指腸而粘連不夠緊密。Cremer等1986年報(bào)道，5例ECG，3例成功；13例ECD，12例囊腫消失，無并發(fā)癥。Cremer于1989年報(bào)道33例，22例因十二指腸旁囊腫行ECD，96%成功，無并發(fā)癥，復(fù)發(fā)9%。另11例ECG均成功，1例并發(fā)胃出血，1例囊腫感染，復(fù)發(fā)率為19%。ECE手術(shù)開展時(shí)間不長，在手術(shù)技巧上尚需進(jìn)一步熟練掌握。（二）急性胰腺炎并發(fā)胰腺感染。急性胰腺炎并發(fā)胰腺感染指的是：有胰腺和/或胰周組織有細(xì)菌或霉菌繁殖，并引起病理改變。感染性胰腺壞死是指壞死性胰腺和/或胰周圍組織有彌漫性感染。胰腺膿腫是指胰腺腺體內(nèi)或其部分區(qū)域有膿液聚集，并由膠原和肉芽組織壁形成界限。而感染性假性胰腺囊腫和胰周積液，不包括在此范圍內(nèi)。急性胰腺炎中有10～20%發(fā)生出血壞死性胰腺炎，其30%發(fā)生胰腺感染。也就是3～6%的急性胰腺炎發(fā)生感染性胰腺壞死。3～4%的急性胰腺炎發(fā)生胰腺膿腫。胰腺膿腫男多于女，在創(chuàng)傷性胰腺炎發(fā)生較多。胰腺膿腫是膿液或壞死物質(zhì)的積聚，有炎性被膜，可為單個(gè)或多個(gè)，單房或我房，約1/4的膿腫可侵及整個(gè)胰腺。感染性胰腺壞死的大體變化是，一種軟而脆弱的灰黑色壞死組織，分布于整個(gè)胰腺組織，經(jīng)常有胰腺出血，往往在其周圍如腸系膜、網(wǎng)膜以及后腹膜出現(xiàn)暗黃色或灰色脂肪壞死。胰腺感染的細(xì)菌可通過體腔、血循環(huán)、主胰管達(dá)到胰腺。胰腺膿腫大部分為多種細(xì)菌混合感染，單一的細(xì)菌感染不足一半。其中厭氧菌和霉菌感染分別在10%以上，因而在抗生素使用時(shí)要考慮到對這兩種菌種的抑制作用。1.診斷胰腺感染的癥狀體片雖多，但往往無特異性，常難以與無菌性或感染性胰腺假性囊腫相鑒別。主要表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、高燒和上腹部觸及有壓痛的包塊。血淀粉酶可正常亦可升高。CT檢查對胰腺膿腫診斷有很價(jià)值，可見單個(gè)或多個(gè)膿性灶，但對感染性胰腺壞死的診斷較難，可在胰腺周圍有反應(yīng)性滲出，并見胰腺腫大等圖像。2.治療胰腺膿腫原則上應(yīng)行手術(shù)清除，亦有人在B超導(dǎo)向下行穿刺引流術(shù)，但往往不徹底，病程將繼續(xù)發(fā)展。胰腺膿腫若不予引流，則可向胰周圍和腹膜后間隙擴(kuò)散，有時(shí)擴(kuò)散的范圍可以很廣泛，向上可至縱隔，向下則沿兩側(cè)結(jié)腸旁溝蔓延可形成一巨大的馬蹄形膿腫。手術(shù)方式有兩種，一種是開腹后進(jìn)入小網(wǎng)膜囊將胰腺予以適當(dāng)游離，將胰腺膿腫及無生機(jī)的組織清除，若有多處病灶，則一一清除，置多根引流拉出體外，關(guān)閉腹腔。另一種是由于胰腺壞死廣泛或大的多房性膿腫，則在清除壞死組織后，置引流并行堵塞，腹壁稀疏縫合以備再次開腹清除壞死物?？股氐膽?yīng)用按前節(jié)所提及的方法使用，不再贅述。（三）急性胰腺炎伴發(fā)胰周積液急性胰腺炎伴發(fā)胰周積液，其癥狀、診斷要點(diǎn)與胰腺感染無明顯差異，亦無明顯的特異性。胰周積液的發(fā)生率，美國西北紀(jì)念醫(yī)院的一組660例急性胰腺炎中發(fā)現(xiàn)36例（占5.5%）。對其治療方法與外科治療的適應(yīng)癥亦未取得完全一致。Feig的治療方案較為客觀，符合病情發(fā)展的規(guī)律。其方案如下：1.胰周積液＜7cm（1）無胰腺壞死，僅作觀察，如癥狀加重或積液范圍擴(kuò)大，改行經(jīng)皮引流。（2）伴胰腺壞死：①癥狀不多，APACHEⅡ＜5，壞死范圍小，暫觀察。②有感染征象（CT掃描見有氣體），APACHEⅡ≥5，行手術(shù)清創(chuàng)或引流。2.胰周積液≥7cm（1）無胰腺壞死：①無感染征象，癥狀少，APACHEⅡ＜5，暫觀察。②有感染征象，癥狀重，APACHEⅡ≥5，行經(jīng)皮引流，或手術(shù)引流。（2）有胰腺壞死，或有感染征象：行手術(shù)引流。以上病例在3周內(nèi)病情未見改善者，則均應(yīng)行手術(shù)引流或清創(chuàng)術(shù)。其他常見并發(fā)癥有胰源性腦病，以及胰外瘺等?！据o助檢查】一.化驗(yàn)室檢查(1)淀粉酶的檢測：這一古老的檢查方法雖已應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，但對胰腺炎的診斷仍不失為良好而簡便可行的手段。由于胰酶在胰管內(nèi)逆流入血或滲出液重吸收入血，則在急性胰腺炎時(shí)血、尿的淀粉酶有所升高。血淀粉酶正常值，溫氏單位＜256單位，蘇氏單位＜500單位。急性胰腺炎（輕型）發(fā)作后6～12小時(shí)即升高，48～72小時(shí)逐漸恢復(fù)正常，尿淀粉酶約在發(fā)病后12～24小時(shí)升高，要持續(xù)3～5天。但急性重型胰腺炎升高的時(shí)間要提前。臨床上對淀粉酶值的變化要作全面的分析，再結(jié)合臨床其他癥狀才能做出正確的判斷。淀粉酶值正常：病已痊愈可恢復(fù)正常，此時(shí)全身情況良好，已無腹部體征。在急性出血壞死型胰腺炎，病情重篤，在初檢時(shí)或在治療中，淀粉酶不升高，則可說明病情進(jìn)行性加重、進(jìn)一步惡化。因胰腺腺泡大量的壞死、崩潰不已不能分泌淀粉酶——“枯竭”。這一現(xiàn)象在急性出血壞死型胰腺炎中時(shí)有發(fā)生，應(yīng)引起高度重視。淀粉酶升高：有時(shí)病人出現(xiàn)腹痛，并出現(xiàn)淀粉酶升高，但臨床的癥狀、體征并非胰腺炎。血清淀粉酶檢測往往是非特異性的，急性胰腺炎根據(jù)其病變程度可以有不同程度的升高。而臨床常見的一些急腹癥淀粉酶亦可升高，如膽囊炎、膽石癥、膽道梗阻、腸梗阻、潰瘍病穿孔、腸系膜血栓形成以及使用嗎啡后。膽石癥時(shí)淀粉酶升高，可能因排石時(shí)對Oddi括約肌的刺激，使之痙攣則一過性淀粉酶升高，潰瘍穿孔（特別是十二指腸球部穿孔）腸內(nèi)容物含有大量的胰液，進(jìn)入腹腔后淀粉酶被腹膜吸收則血淀粉酶值升高。腸梗阻后腸腔內(nèi)腸液淤積淀粉酶通過受損的腸壁滲入腹腔而被吸收。因此，對淀粉酶的升高必須結(jié)合臨床進(jìn)行判斷，決不可因淀粉酶升高而診斷為胰腺炎。巨淀粉酶血癥，是一罕見的病癥，其原因不明，可能是由于病人血中的淀粉酶與大分子物質(zhì)形成的復(fù)合物，不能通過腎小球?yàn)V過，將其貯存在血中。特點(diǎn)是血淀粉酶雖高，但尿淀粉酶正?；虻?。它可持續(xù)增高數(shù)月以至數(shù)年。重型胰腺炎往往伴有腹腔大量炎性腹水，應(yīng)做腹腔穿刺測定淀粉酶，穿刺抽出的腹水多為血性混濁的液體。淀粉酶含量可以很高。Robent等利用測定急性胰腺炎病人血清和腹水中的胰脂酶和淀粉酶的水平來早期診斷壞死性胰腺炎。如果兩種酶在腹水中的水平高于血中的水平，則ES值（EnzymaticScore）記為“2”。任一種酶在腹水中在水平高于血中水平，ES值記為“1”。如果兩種酶在腹水中的水平低于血中水平，則ES值記為“O”。其觀察結(jié)果表明，ES值是一種很好的預(yù)測指標(biāo)，它與死亡率、Ranson標(biāo)準(zhǔn)以及CT表現(xiàn)呈顯著相關(guān)。38例ES為“O”和“1”的病人，死亡率為5%，而35例ES為“2”的病人，死亡率為29%。淀粉酶及其同工酶：如上所述血清淀粉酶的水平并不能預(yù)測胰腺炎的預(yù)后和嚴(yán)重程度，又由于它對胰腺炎的診斷有某些非特異性，因而其使用價(jià)值受到一定的影響。淀粉酶同工酶的使用價(jià)值是：一方面可以鑒別非胰源性淀粉酶升高的疾病，如腮腺炎、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、消化道潰瘍穿孔、膽系疾病、肝硬化以及大手術(shù)后等，可以出現(xiàn)淀粉酶升高，而P型（胰腺型）同工酶正常。另一方面用于后期并發(fā)癥的篩選試驗(yàn)。有的文獻(xiàn)提到，胰腺同工酶P3與假性胰腺囊腫關(guān)系密切，此時(shí)病人血中及囊腫液中的P3/P2比值升高。有人發(fā)現(xiàn)患者急性胰腺炎者，在出院時(shí)出現(xiàn)P3和持續(xù)性的胰蛋白酶升高，往往提示后期并發(fā)癥的出現(xiàn)。并認(rèn)為，P3是急性胰腺炎并發(fā)癥的最敏感指標(biāo)。同工酶有兩種，一種來自胰腺（簡稱P），另一種來自唾液（S），它除來自唾液腺外，還來自汗腺、乳腺、支氣管、卵巢腫瘤以及前列腺等處。P型淀粉酶同工酶在切除胰腺后即完全消失。P型淀粉同工酶有P1、P2、P3。S型則有S1、S2、S3。正常人P型淀粉同工酶占40%，S型占60%。P型中P1占總數(shù)（P的）80～90%。P2占10～20%，P3占0～4%。正常人尿中的P型淀粉酶同工酶的活性高于S型。胰腺淀粉酶同工酶的分析，對于高淀粉酶血癥的病因診斷提供了根據(jù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)它可以糾正20～40%高淀粉血癥的誤差。淀粉酶-肌酐腎廓清率比值（ACCR）：ACCR的正常比值為3.8～5.3%，若比值＞5～6%則提示急性胰腺炎。Warshaw報(bào)道42例，比值升高者為93%，對照組44例無1例升高。因此，ACCR對急性胰腺炎的診斷具和重要價(jià)值。但其原因尚不清楚。有兩種可能性，一是胰淀粉酶的分子被蛋白溶解酶部分降解后容易通過腎小球丟失；另一種可能性是，急性胰炎時(shí)釋放到血循環(huán)中的激肽（Kinins）或其他血管活性物質(zhì)，增加腎小球的通透性，并抑制淀粉酶在腎小管的重吸收。有人發(fā)現(xiàn)ACCR在急性胰腺炎以外的疾患亦可升高（如慢性腎衰、糖尿病酸中毒、燒傷、嚴(yán)重肝衰），因此只有在排除以上諸疾患時(shí)，才有特異性的意義。Warshaw認(rèn)為ACCR之價(jià)值一方面是可以確診急性胰腺炎，另一方面亦可排除非胰腺炎的高淀粉酶血癥。ACCR的計(jì)算方法是：（尿淀粉酶/血清淀粉酶）×（血清肌酐/尿肌酐）×100CRP與SPLA：Bouchler報(bào)道C反應(yīng)蛋白（CRP）＞100mg/L，檢出急性壞死性胰腺炎的陽性率為95%，他認(rèn)為是急性壞死性胰腺炎檢測最準(zhǔn)確的“血清因子”。Poulakaainen檢查53例急性胰腺炎入院第一天的平均CRP值，出血壞死性胰腺炎為280mg/L，輕癥為45mg/L；血清磷脂酶A2（SPLA2）值，出血壞死型為40～60nmolLFFA/ml·min，輕型為＜10nmolLFFA/ml·min，若為危重病人則更高；CRP＞140mg/L，對重癥胰腺炎的檢出敏感度為100%。SPLA2對重癥胰腺炎檢出的敏感度和特異度，隨臨界值的選擇變動(dòng)較大，當(dāng)臨界值為11nmolLFFA/ml·min，特異度為100%，但敏感度為42%。若將CRP與SPLA2相結(jié)合檢查則對急性重癥胰腺炎是一個(gè)良好的方法。CRP的檢測方便，快速，適于臨床應(yīng)用，而SPLA2目前的檢測方法復(fù)雜費(fèi)時(shí)，尚不能常規(guī)用于臨床，有待進(jìn)一步簡化。（2）核糖核酸酶：RNAase是來自因缺氧而崩潰的胰腺細(xì)胞。Warshaw和Iee的實(shí)驗(yàn)觀察表明RNase正常者，僅有4%的病人有胰腺壞死和膿腫形成。而RNAase升高的13例，11例出現(xiàn)了胰腺壞死和膿腫形成，并在胰腺炎發(fā)作的頭幾天內(nèi)升高。因此，認(rèn)為RNAase可以做為胰腺壞死和晚期胰腺并發(fā)癥的監(jiān)測指標(biāo)。經(jīng)過檢測壞死性胰腺炎的血中此酶高于正常的10倍。近來又發(fā)現(xiàn)RNAase水平的升高對于急性壞兀性胰腺炎并不特異，其他諸如胰腺癌、白血病、大面積燒傷、創(chuàng)傷、腎衰時(shí)亦可升高。（3）α1-抗胰蛋白酶與α2-巨球蛋白：α1-抗胰蛋白酶是一種急性期反應(yīng)物，當(dāng)急性胰腺炎時(shí)迅速上升，而α2-巨球蛋白水平則隨著嚴(yán)重度增加而下降。α1-抗胰蛋白酶檢出胰腺壞死的敏感度為77%，α2-巨球蛋白則為85%。Begar于1985年對85例急性壞死性胰腺炎分析了數(shù)十項(xiàng)化驗(yàn)和臨床參數(shù)后表明，有4項(xiàng)生化參數(shù)和增強(qiáng)CT檢查，以作為監(jiān)測壞死性胰腺炎的依據(jù)，其正確率達(dá)80%以上（表一）。表一85例壞死性胰腺炎檢出率（Beger）壞死性胰腺炎/間質(zhì)水腫性胰腺炎檢出率%C反應(yīng)蛋白＞120mg/L(NL＜40mg/L)93增強(qiáng)對照CT示胰腺＞50%88乳酸脫氧酶＞270IU/L（NL60～200IU/L）87α1抗胰蛋白酶＞4.5g/L(NL1.5～3g/L)83α2巨球蛋白＜1.3g/L(NL1.3～2.7g/L)82表中提示：CRP和LDH的檢出率為最高，其升高不僅表示胰腺有急性炎癥，并表示胰腺有壞死，對鑒別急性胰腺炎是否有壞死是很有價(jià)值的。（4）載脂蛋白A2：載脂蛋白A2（APO-AII），在急性胰腺炎時(shí)顯著降低。Schender等檢測了20例急性胰腺炎病人血清中該物質(zhì)的水平，除1例死亡者的APO-AII的濃度為21.6mg/dl外，其余5例死亡者血中APO-AII均在20mg/dl以下。致死性胰腺炎用此法診斷確診率達(dá)80%。APO-AII下降的機(jī)理尚不清楚，尚需深入的探討。（5）血清脂肪酶：此方法常用于急性胰腺炎的診斷。既往由于血清脂肪酶的檢測時(shí)間長（需24小時(shí)），難以滿足急診的需要，又因其達(dá)高峰的時(shí)間要在發(fā)病72～96小時(shí)，所以應(yīng)用較少?，F(xiàn)今方法有所改進(jìn)，方法已簡化、快速。10余分鐘即可檢出；同時(shí)亦提高了敏感性與特異性。HemingWay用免疫法測定脂肪酶的活性，敏感度達(dá)100%，特異性達(dá)96%，無假陰性。另一優(yōu)點(diǎn)是此酶在血液中持續(xù)的時(shí)間較長，可以預(yù)測。（6）胰蛋白酶原激活肽：用免疫法特異性測定急性胰腺炎患者尿中的胰蛋白酶原激活肽（TAP），藉以早期預(yù)測急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。Gudgeon通過TAP的檢測及臨床對照的結(jié)果，其最大敏感性和特異性分離值為2nmol/L。入院時(shí)預(yù)測敏感性為80%、特異性為90%、正確率達(dá)87%。TAP≥2nmol/L者75%伴1個(gè)以上嚴(yán)重并發(fā)癥。TAP＜2nmol/L者92%無并發(fā)癥。（7）其他：Berry發(fā)現(xiàn)血漿纖維蛋白原入院時(shí)水平，是急性胰腺炎預(yù)后的可靠因子。當(dāng)＞6.0g/L，提示為重癥。免疫反應(yīng)性胰蛋白酶（IRT）及彈性蛋白酶-1，可以提高急性胰腺炎的敏感性以及特異性，但不能用其判斷嚴(yán)重度。急性胰腺炎實(shí)驗(yàn)診斷的方法甚多，均有其不足的一面。必須與臨床緊密結(jié)合，方能提高其診斷的價(jià)值。怎樣提高其陽性率和特異性，尚需進(jìn)一步努力探索。二.影像學(xué)檢查急性胰腺炎的影像學(xué)檢查，為急性胰腺炎的確診及其預(yù)后的監(jiān)測提供了更可靠的依據(jù)。（1）超聲檢查：急性水腫型胰腺炎：胰腺呈彌漫性不同程度的腫大，胰腺實(shí)質(zhì)回聲呈均勻低回聲（即弱回聲型），表現(xiàn)為稀疏的灰色光點(diǎn)。胰腺邊緣的輪廓一般均較規(guī)則，清晰，周圍血管多清晰可見。有的病人（約1/6）在超聲圖上可見有局限性炎癥腫塊，胰管一般均正常，約8%的患者胰管可輕度擴(kuò)張。急性胰腺炎約1/3的病人無任何超聲圖像上的異常。另2/3的病人在發(fā)病的最初12～24小時(shí)內(nèi)，B超檢查可無任何異常發(fā)現(xiàn)。急性出血壞死性胰腺炎（AHNP）：胰腺內(nèi)部出現(xiàn)彌漫性散在分布的低回聲，間以不規(guī)則分布的中至高回聲；形狀不規(guī)則團(tuán)塊狀高回聲；若有嚴(yán)重性出血時(shí)則在積血區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)的無回聲區(qū)，在其深部則呈低回聲，并出現(xiàn)飄移征象。當(dāng)胰腺明顯腫脹時(shí)（特別是胰頭）可壓迫下腔靜脈及腸系膜上靜脈，使血管前壁形使凹陷壓跡或被壓扁而呈平行線狀回聲；膽總管可有輕度至中度的擴(kuò)張；主胰管因炎癥、水腫、痙攣等而被不同程度的阻斷，內(nèi)徑增寬；有腹腔積液時(shí)側(cè)臥位探測可見有液體無回聲區(qū)。約9%的病人可呈胰腺局限性炎性腫塊。但值得注意的是：有20～60%的病人由于脹氣而不能作超聲檢查，同時(shí)超聲對于區(qū)分液體積聚和實(shí)質(zhì)壞死很難，而術(shù)中超聲檢查對于確定胰腺壞死情況、對于怎樣手術(shù)引流很有幫助。（2）CT檢查及預(yù)后評估：Nordestgaard對CT檢查早期胰腺炎，分為4級：A級，正常；B級，胰腺單純腫大；C級，炎癥侵及一個(gè)胰周區(qū)域；D級，炎癥侵及2個(gè)以上胰周區(qū)域。A、B級病人無死亡與并發(fā)癥，31%的C級病人有嚴(yán)重并發(fā)癥，44%的D級病人有危重的并發(fā)癥。出血壞死性胰腺炎的CT表現(xiàn)：胰腺呈現(xiàn)彌漫性腫大，邊界模糊，當(dāng)出現(xiàn)高密度影像（CT值＞60Hu）時(shí)，則提示有出血的表現(xiàn)。胰內(nèi)或胰外積液：常見胰腺的腹側(cè)小網(wǎng)膜囊或左腎前間隙以及腎筋膜增厚。胰床內(nèi)巨大軟組織塊，內(nèi)有壞死或液化，為蜂窩織炎表現(xiàn)，繼發(fā)感染可形成膿腫。出血壞死性胰腺炎，胰外侵犯所累及部位為：小網(wǎng)膜腔；腸系膜血管根部周圍；左結(jié)腸后區(qū)；右結(jié)腸后區(qū)；左腎區(qū)；右腎區(qū)；后腹膜等。因此，在CT片上要對這些區(qū)域的變化進(jìn)行分析。CT對急性出血性胰腺炎的診斷和預(yù)后判斷的價(jià)值很高。對急性胰腺炎的確診率可達(dá)90%以上，臨床早期難以確定有無胰腺壞死，通過其檢查可獲早期確診。CT增強(qiáng)造影檢查胰腺炎：通過增強(qiáng)前后胰腺密度的變化，對胰腺炎的病理變化更有意義。未用造影劑（未增強(qiáng)），胰腺密度從頭至尾呈減弱趨勢。平均密度由頭部43Hu減至尾部36Hu。注造影劑后，主動(dòng)脈密度增加3倍，而胰腺僅增加2倍。無壞死的胰腺平均造影劑密度或在胰頭、體、尾切面造影劑密度無明顯差異。其胰尾密度＞50Hu，而有胰腺壞死者，均無＞50Hu者，且其平均胰腺、胰節(jié)段造影增強(qiáng)，胰腺與主動(dòng)脈密度之比明顯減少。若血容量明顯不足時(shí)不宜行此項(xiàng)檢查。ERCP和選擇性動(dòng)脈造影：對于急性胰腺炎，特別是出血壞死性胰腺炎是不適合的，反而加重了胰腺的損害。治療預(yù)防急性胰腺炎的治療迄今仍是一個(gè)難題，首先是對治療方式的選擇：非手術(shù)治療抑或手術(shù)治療？非手術(shù)治療怎樣才能做到合理的補(bǔ)充血容量，減少并發(fā)癥等，手術(shù)治療時(shí)機(jī)怎樣掌握，手術(shù)怎樣實(shí)施方為合理。關(guān)于急性胰腺炎的非手術(shù)治療和/或手術(shù)治療已探討了幾十年。隨著對急性胰腺炎變理變化的深入了解，迄今對其治療已有較為明確的意義：急性水腫型胰腺炎以姑息治療為主，而出血壞死型胰腺炎應(yīng)根據(jù)情況予以治療。前者在急性胰腺中約占80～90%，后者約占10～20%。但急性水腫性胰腺炎與出血壞死性胰腺炎之間的界限是不能迥然分開的。急性水腫性胰腺炎可以轉(zhuǎn)化為急性出血壞死性胰腺炎，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有10%左右可以轉(zhuǎn)化。因此，對急性水腫性胰腺炎在非手術(shù)治療的過程中，需嚴(yán)密觀察其病程的衍變。 急性水腫性胰腺炎與急性出血壞死性胰腺炎的治療觀點(diǎn)已比較一致。但對胰腺局限性壞死的治療觀點(diǎn)尚有所爭議。一種意見認(rèn)為應(yīng)手術(shù)引流，另一種意見認(rèn)為可以采取姑息治療。從一些文獻(xiàn)報(bào)道和我們治療中的體會(huì)，我們認(rèn)為對這一類型的胰腺炎亦應(yīng)手術(shù)“清創(chuàng)”。理由是：一方面壞死是不可逆的，而壞死組織難以吸收，即使可以吸收病程亦很長，長期毒素吸收臨床癥狀如持續(xù)腹痛、發(fā)燒等經(jīng)久不退，另一方面在壞死組織中的毒性物質(zhì)，如血管活性肽、彈力蛋白、磷脂酶A等將引起胰腺進(jìn)行性自我消化，病變可能繼續(xù)擴(kuò)大，則將導(dǎo)致全身中毒癥狀進(jìn)一步加重，以至出現(xiàn)多器官功能損害而致衰竭。非手術(shù)治療的一些方法，亦是出血壞死性胰腺炎的術(shù)前準(zhǔn)備。一.非手術(shù)療法急性胰腺炎的非手術(shù)療法合理應(yīng)用則大部分急性水腫型胰腺炎可以治療，同時(shí)也為出血壞死型胰腺炎做了較好的術(shù)前準(zhǔn)備，非手術(shù)療法包括：防治休克，改善微循環(huán)、解痙、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，營養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)的一些措施等，見表10。急性胰腺炎非手術(shù)治療主要措施如下：一、抗休克 1.補(bǔ)充血容量改善微循環(huán) 2.解痙、止痛、維持電解質(zhì)、酸堿平衡二、控制炎癥發(fā)展 1.抑制胰液分泌 禁食、鼻胃管減壓 藥物：抗膽堿能藥物、高血糖素等 抑制RNA，DNA合成：5-Fu、Sandotatin 低溫 胰腺照射 2.胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黃豆胰蛋白酶抑制劑 抗蛇毒抗毒素善得定（Sandostatin） 3.皮質(zhì)類固醇三、阻斷并發(fā)癥 1.抗生素 2.胰島素 3.抗酸 4.肝素，纖維蛋白溶酶2011年05月29日8352
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張旋副主任醫(yī)師 濮陽市油田總醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 重癥急性胰腺炎（SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個(gè)急性胰腺炎的10%~20%。20世紀(jì)80年代，多數(shù)病例死于疾病早期，直至近10年來，隨著SAP外科治療的進(jìn)展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達(dá)17%左右。疾病名稱重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP（重癥監(jiān)護(hù)、普外科）病因70%~80%的重癥急性胰腺炎是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食所引起的。（一）膽道結(jié)石近年來的研究表明，以往所謂的特發(fā)性急性胰腺炎（IDP）中有70%是由膽道微小結(jié)石引起的，這種微小結(jié)石的成分主要是膽紅素顆粒，其形成與肝硬化、膽汁淤積、溶血、酗酒、老齡等因素有關(guān)。微小結(jié)石的特點(diǎn)是：①大小不超過3~4mm，不易被B超發(fā)現(xiàn)；②膽紅素顆粒的表面很不規(guī)則，一旦進(jìn)入胰管，容易損傷胰管而引起炎癥和感染；③膽石的太小與急性胰腺炎的危險(xiǎn)性呈反比，微小膽石引起的急性胰腺炎比大結(jié)石引起的急性胰腺炎更為嚴(yán)重。若臨床上懷疑此病，可做急診內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或十二指腸引流，將收集到的膽總管內(nèi)的膽汁進(jìn)行顯徽鏡檢查，即可明確診斷。對確診為微小膽石的病人，首選的治療方法是行膽囊切除術(shù)。（二）肝胰壺腹括約肌功能障礙肝胰壺腹括約肌功能障礙可使壺腹部的壓力升高，影響膽汁與胰液的排泄，甚至導(dǎo)致膽汁逆流人胰管，從而引發(fā)急性胰腺炎。1998年Welega分別檢測了急性胰腺炎病人肝胰壺腹括約肌(SD)、膽總管(CBD)及胰管(PD)的壓力，發(fā)現(xiàn)全部膽源性急性胰腺炎病人的SD、CBD和PD的壓力均顯著升高，非膽源性急性胰腺炎中有65%的病人SD壓力升高，56%的病人CBD和PD的壓力升高。作者認(rèn)為肝胰壺腹括約肌功能障礙是非膽源性急性胰腺炎與非酒精性急性胰腺炎的致病因素。（三）酗酒或暴飲暴食 因酗酒和暴飲暴食引起重癥急性胰腺炎的病人以男性青壯年為主，暴飲暴食和酗酒后，可因大量食糜進(jìn)入十二指腸、酒精刺激促胰液索和膽囊收縮素釋放而使胰液分泌增加，進(jìn)而引起乳頭水腫和肝胰壺腹括約肌痙攣，最終導(dǎo)致重癥急性胰腺炎發(fā)病。 發(fā)病機(jī)制（一）胰腺的自身消化 重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制主要是胰液對胰腺及其周圍組織自身消化的結(jié)果。正常人胰液在體內(nèi)不發(fā)生自身消化，是因?yàn)橛幸韵聨追N防御機(jī)制：①胰管上皮有黏多糖保護(hù)層；②胰腺腺泡有特異的代謝功能可阻止胰醇侵入細(xì)胞內(nèi)；③進(jìn)入胰腺的血流中有中和胰酶的物質(zhì)等。此外，胰蛋白酶等大部分胰酶在分泌時(shí)以不激活的狀態(tài)存在，即以酶原的形式存在，這時(shí)胰酶無自身消化作用。上述的正常防御功能可能會(huì)遭到破壞，如胰管阻塞，刺激胰酶分泌的作用突然增加，感染的膽汁或十二指腸液侵入腺泡等因素，均可導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增加、腺泡破裂，暴發(fā)性地釋放出所有胰酶，包括蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶等，從而造成了胰腺酶性的自身消化。此外，在急性胰腺炎時(shí)許多酶系統(tǒng)也被激活：①膠原酶可使炎癥擴(kuò)散；②彈性硬蛋白酶可損害血管壁引起出血；③蛋白水解酶復(fù)合體可使組織壞死進(jìn)一步蔓延擴(kuò)散；④脂肪酶可以使胰周脂肪組織（如腸系膜根部、小網(wǎng)膜囊、腹膜后間隙、腎床、主動(dòng)脈兩側(cè)、盆腔等）形成脂肪壞死區(qū)。鈣離子和壞死的脂肪結(jié)合形成皂化斑，這是血鈣下降的原因之一。同時(shí)，胰腺本身的壞死組織分解溶化后可產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，如血管舒緩素、激肽及前列腺素等，使周圍血管張力降低，加上胰周大量液體滲出、血容量銳減、血壓下降均可進(jìn)一步造成循環(huán)功能紊亂及腎臟損害。此外，壞死毒素中尚有心肌抑制因子和休克肺因子，可以引起心、肺功能的損害。各器官功能障礙還可涉及肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。所有這些病變統(tǒng)稱為“酶性休克”。 （二）細(xì)胞因子在致病中的作用 早在20世紀(jì)90年代初就已發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞因子在急性胰腺炎導(dǎo)致的全身性炎癥中起重要作用。在急性胰腺炎中這些炎性細(xì)胞因子互相關(guān)聯(lián)和累積作用，可導(dǎo)致血管滲漏、低血容量、多系統(tǒng)器官衰竭等危象的發(fā)生。近年來大量的研究證明，急性胰腺炎病損的胰腺組織作為抗原或炎癥刺激物，激活了巨噬細(xì)胞而釋放出炎癥介質(zhì)，造成細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)和免疫功能紊亂，很可能就是急性胰腺炎易于從局部病變迅速發(fā)展為全身炎癥綜合征(SIRS)及多系統(tǒng)器官衰竭的重要原因。1998年P(guān)erejaslov報(bào)道重癥急性胰腺炎合并膿毒敗血癥的病人，其免疫功能及激素水平均發(fā)生變化，54.3%的病人因血中胰島素和C肽減少而發(fā)生高血糖，47.3%的病人早期皮質(zhì)醇含量增高，當(dāng)合并有膿毒敗血癥時(shí)，67.3%的病人出現(xiàn)皮質(zhì)醇及T淋巴細(xì)胞活性下降，免疫應(yīng)答細(xì)胞減少。膿毒敗血癥時(shí)補(bǔ)體系統(tǒng)的連鎖反應(yīng)可激活產(chǎn)生C3a、C4a、C5a等過敏毒素，這些毒索均使血管滲透性增加，促進(jìn)細(xì)胞因子釋放，如TNF、lL -l、IL -6、IL-8和PAF等增多。因而認(rèn)為檢測血液中此類細(xì)胞因子的濃度，有助于判斷胰腺病變的嚴(yán)重程度、病情的發(fā)展和預(yù)后等。與此同時(shí)，急性胰腺炎病人也存在一些保護(hù)性細(xì)胞因子和內(nèi)生性細(xì)胞因子拮抗劑，主要有：IL-2、IL -10、可溶性TNF受體(STNFR)和IL -1受體拮抗劑(IL– 1ra)。這些因子可用于治療重癥急性胰腺炎，減輕胰腺和其他臟器的損傷，緩解病情，改善預(yù)后，降低死亡率。細(xì)胞因子可能會(huì)成為今后治療重癥急性胰腺炎的一個(gè)新途徑。 近年來人們還注意到白細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物，如細(xì)胞質(zhì)、彈性蛋白酶等酶類物質(zhì)和氮氧化合物等在加重胰腺的炎癥反應(yīng)中可能起一定作用，可導(dǎo)致多系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)還注意到微循環(huán)障礙可能是引起胰腺壞死的重要因素。病理變化重癥急性胰腺炎病理變化的幅度是很大的，其壞死程度可分為三期：第一期表現(xiàn)為散在性的組織出血壞死；第二期表現(xiàn)為出血壞死區(qū)擴(kuò)大融合，胰腺腫大，但病變范圍局限，胰腺包膜基本完整；第三期表現(xiàn)為胰包膜破壞，整個(gè)胰腺均有出血壞死，并可累及周圍組織。根據(jù)壞死的部位和大小尚可分為周圍型、中央型、局限型、散在型及彌漫型五種類型。病變部位可僅局限于胰頭部或體尾部，也可發(fā)展至整個(gè)胰腺。手術(shù)方式的選擇必須根據(jù)壞死范圍和深度來決定。一般認(rèn)為病理變化與致病因素有關(guān)，膽源性胰腺炎可能屬于輕度水腫或出血壞死型，酗酒者常屬于出血壞死型，而外傷性或手術(shù)所致的重癥急性胰腺炎其病理變化常較嚴(yán)重而廣泛。各系統(tǒng)損害急性胰腺炎的絕大多數(shù)病程經(jīng)過均較平穩(wěn)，一般很少有并發(fā)癥發(fā)生，而重癥急性胰腺炎則幾乎都有并發(fā)癥出現(xiàn)。其原因是多種多樣的，常由于以下因素誘發(fā)并發(fā)癥：①全身血液供應(yīng)發(fā)生障礙；②產(chǎn)生了各種不同類型的有害物質(zhì)，如彈力蛋白酶和磷脂酶A2等胰酶，激肽等血管活性物質(zhì)，腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、血小板活化因子(PAF)等細(xì)胞因子，氧自由基及革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素等；③各種有害物質(zhì)隨血流釋放至全身各系統(tǒng)、各器官，發(fā)揮出互相促進(jìn)、互相影響的網(wǎng)絡(luò)樣致病效應(yīng)，引起各系統(tǒng)、各器官的損害，嚴(yán)重時(shí)甚至造成多系統(tǒng)、多器官損害(MSOF)。 （一）消化系統(tǒng)變化 無論是輕型胰腺炎或重型胰腺炎，消化系統(tǒng)各臟器均可發(fā)生變化，如表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、消化道出血、黃疸、腸麻痹、腸梗阻、腹膜炎、假性囊腫和腹腔膿腫等，相關(guān)資料可見急性胰腺炎詞條，本文不再贅述。 (二) 心臟損害 急性胰腺炎時(shí)心臟可有不同程度的反應(yīng)，輕者僅有心率增快、心律不齊等表現(xiàn)，重者可發(fā)生心肌梗死、心源性休克、心室顫動(dòng)及心跳驟停，偶然也可能發(fā)生心包炎或心包積液，甚至因心包壓塞而致死。 1.心臟損害的機(jī)制 急性胰腺炎時(shí)心臟改變的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，主要有以下幾個(gè)方面：①被激活的胰蛋白酶、彈力蛋白酶及PLA2等釋放到血液之中，對心肌產(chǎn)生了直接的損害。②胰脂肪酶經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入心房，引起心外膜脂肪壞死。③增多的胰蛋白酶引起小動(dòng)脈收縮，加之自主神經(jīng)受到強(qiáng)烈刺激，均可誘發(fā)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，從而發(fā)生心律失常，包括心室顫動(dòng)等。④炎性滲出物進(jìn)入腹膜后可刺激腹腔神經(jīng)叢，反射性地引起廣泛的血管（包括冠狀動(dòng)脈）痙攣，造成心肌缺血和梗死。⑤電解質(zhì)紊亂壞死的心肌細(xì)胞將細(xì)胞內(nèi)的K+釋放出來，產(chǎn)生一時(shí)性的局部高血鉀狀態(tài)，從而影響心肌的去極化而誘發(fā)室性早搏甚至心室顫動(dòng)；另一方面，在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能方面，Ca與K有拮抗作用，急性胰腺炎時(shí)的低血鈣與高血鉀起著協(xié)同作用，造成心肌的損害。 2.心電圖異常 急性胰腺炎可出現(xiàn)多種心電圖改變，如心動(dòng)過速，早搏，心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)，心室顫動(dòng)，結(jié)性心律，傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置、雙向，ST段下移等異常心電圖表現(xiàn)。也可出現(xiàn)異常Q波及ST-T偏移等難以與心肌梗死鑒別的心電圖圖形。由于這種心肌梗死的心電圖改變也可見于輕型急性胰腺炎，很值礙注意。產(chǎn)生異常心電圖改變的確切機(jī)制尚不很清楚，可能有如下原因：①胰蛋白酶直接損害。②心肌損害。③電解質(zhì)紊亂。④疼痛。急性胰腺炎時(shí)心電圖出現(xiàn)異常既有其本身的影響，也要考慮有無急性胰腺炎合并心臟病變存在，因此要注意病史詢問及相應(yīng)的檢查，以便作出正確判斷。鑒于急性胰腺炎時(shí)心電圖異常較常見，對急性胰腺炎病人應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查，異常者則進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并及時(shí)復(fù)查和隨訪。 （三）、呼吸系統(tǒng)損害 急性胰腺炎時(shí)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥相當(dāng)多見，約有70%的急性胰腺炎病人有不同程度的呼吸功能不全表現(xiàn)。急性胰腺炎的呼吸系統(tǒng)病變可能會(huì)給治療帶來困難，是急性胰腺炎早期死亡的主要原因之一。 1.病理改變 急性胰腺炎發(fā)生呼吸系統(tǒng)病變時(shí)其形態(tài)學(xué)改變往往不具特異性，肺部病理改變有時(shí)具有類似“休克肺”的組織學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)。重癥急性胰腺炎病人的主要肺部病理表現(xiàn)為肺泡及間質(zhì)水腫、微小肺不張、肺泡出血等變化。病程l—2周內(nèi)死亡者除上述病變外還有透明膜樣物覆蓋、上皮細(xì)胞增生等病變發(fā)生。 2.發(fā)病機(jī)制 急性胰腺炎引起呼吸系統(tǒng)病變可能與下列因素有關(guān)：①通氣減少、通氣與血流的比例失調(diào)。②胰酶及其降解產(chǎn)物、活性肽等的作用。③急性胰腺炎時(shí)，補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，補(bǔ)體介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞在肺泡血管聚集、淤積，進(jìn)而可誘發(fā)ARDS。 3.臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎引起的呼吸系統(tǒng)病變按其發(fā)展經(jīng)過與嚴(yán)重程度，可以分為三種類型：①早期呼吸功能不全，以低氧血癥為主要特點(diǎn)，又稱為早期潛隱性缺氧。低氧血癥的出現(xiàn)與急性胰腺炎的發(fā)病因素、嚴(yán)重程度、病人年齡、血淀粉酶值、血鈣值等無關(guān)。急性胰腺炎初次發(fā)作者低氧血癥較多見，有56%~70%的急性胰腺炎病人在入院48小時(shí)內(nèi)做血?dú)夥治鰰r(shí)發(fā)現(xiàn)PaO2<9.3kPa 。此為早期呼吸功能不全診斷的惟一依據(jù)，但其肺部癥狀可不明顯，部分有呼吸加快、換氣過度或呼吸性堿中毒等表現(xiàn)。X線檢查大多數(shù)為陰性，可伴有PaCO2降低。若做通氣功能檢查可顯示肺活量降低、肺順應(yīng)性降低和氣道阻力增加，但此時(shí)病人多難于接受此類檢查。經(jīng)治療后，低氧血癥多于l周內(nèi)消失，若延誤診斷和治療則可發(fā)展為急性呼吸衰竭。因此，對急性胰腺炎病人應(yīng)密切監(jiān)測血?dú)庾兓?，并早期給予吸氧等治療。 ②明顯肺部表現(xiàn)，發(fā)病48小時(shí)后急性胰腺炎的癥狀及低氧血癥均無改善者，有30%~60%可出現(xiàn)明顯肺部并發(fā)癥，如肺水腫、胸腔積液等，病人逐漸出現(xiàn)呼吸困難、脈速等表現(xiàn)。X線檢查的異常征象有肺部浸潤或基底肺不張、肺水腫、胸膜滲出、膈肌升高等，胸腔積液以左側(cè)多見（約占64%），也可見于右側(cè)(11%)或雙側(cè)(25%)。胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查大多為滲出液，少數(shù)可呈血性，胸腔積液與血清的淀粉酶比值> 1。此型多見于低氧血癥未經(jīng)充分吸氧治療及血清鈣明顯降低的病人。③急性呼吸窘迫綜合征( ARDS)，為急性胰腺炎最嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，見于15%~20%急性胰腺炎病人，通常發(fā)生于病程的2~7日，但也可在早期即迅速出現(xiàn)。其肺部病理變化、臨床表現(xiàn)與其他病因所致的ARDS相似，病人出現(xiàn)明顯呼吸加快 (> 35~40次/min)、呼吸窘迫、紫紺o PaO2明顯降低(<8.OkPa)，吸氧也難以糾正以上癥狀。X線胸片可見彌漫性網(wǎng)狀或片狀陰影。雖然重癥急性胰腺炎病人的ARDS發(fā)生率較高，但單純水腫型急性胰腺炎也有并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)性。大多數(shù)臨床經(jīng)過表明急性胰腺炎可能會(huì)引起ARDS，而ARDS又可使急性胰腺炎的病變進(jìn)一步惡化，進(jìn)而加重ARDS，晟終形成一種惡性循環(huán)，給治療造成困難，應(yīng)注意預(yù)防及早期治療。 4.治療 ①監(jiān)測血?dú)庾兓?，對急性胰腺炎病人?yīng)密切監(jiān)測PaO2變化，及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，因?yàn)榧皶r(shí)糾正缺氧狀態(tài)，對低氧血癥者應(yīng)及時(shí)給氧，對中度或重度急性胰腺炎的病人不論其有無低氧血癥，均宜吸氧治療。已有明顯肺部病變或疑為早期ARDS者，應(yīng)面罩吸入高濃度氧。若經(jīng)以上治療PaO2仍<8kPa時(shí)，則應(yīng)立即氣管插管并進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣需根據(jù)病人的情況分別選用間歇正壓呼吸(IPPB)或呼氣終末正壓呼吸(PEEP)，以提高功能殘氣、改善肺順應(yīng)性、預(yù)防肺泡萎陷，并減少肺內(nèi)分流。②保持液體平衡，應(yīng)防止體內(nèi)液體過多，對已有肺滲出者可給利尿劑。補(bǔ)充白蛋白等膠體液則可減少肺血管的滲出，并有利于肺泡上皮細(xì)胞損傷的恢復(fù)，但當(dāng)肺毛細(xì)血管嚴(yán)重受損時(shí)應(yīng)慎用。③糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素具有抑制磷脂酶A活性、減少心肌抑制因子的釋放和減少肺毛細(xì)血管滲出等作用，應(yīng)用后可迅速減輕ARDS的癥狀。但國外一組多中心臨床觀察表明，糖皮質(zhì)激素對急性胰腺炎所致的ARDS未顯示出明確的效果。④積極治療原發(fā)病，應(yīng)盡快控制急性胰腺炎的癥狀，對已有胸膜滲出者及時(shí)進(jìn)行胸腔引流。重癥急性胰腺炎可考慮進(jìn)行腹腔灌洗治療，以及時(shí)消除腹腔內(nèi)聚集的大量胰酶和各種滲出物，對已有腹腔滲出者及時(shí)進(jìn)行腹腔引流。 （四）、腎臟損害 急性胰腺炎可合并有腎臟損害，但不同病人腎臟損害的程度可不相同，輕者僅出現(xiàn)輕度腎小管及腎小球功能異常，重者則可發(fā)生致命性的急性腎衰竭(ARF)。嚴(yán)重的腎臟損害被稱為胰性腎病，其發(fā)生率在重癥急性胰腺炎可達(dá)23%，死亡率可達(dá)50%。因此，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到及時(shí)處理腎功能障礙的重要性。 1.發(fā)病機(jī)制 引起腎臟損害的原因是多方面的，可能的因素有以下幾方面：①休克、缺氧。②胰源性腎毒素。③免疫復(fù)合物。④局部因素。 2.病理改變 腎臟最顯著的病理變化是急性腎小管壞死及廣泛的間質(zhì)性水腫，鏡下可見腎小管上皮細(xì)胞有腫脹、胞質(zhì)呈顆粒狀或泡沫狀變性，并呈破碎狀改變。腎小管的數(shù)量減少，呈低立方形萎縮狀，管腔有不規(guī)則擴(kuò)張，其中含有透明管型。腎小管基底膜外可見粗大顆粒狀的鈣質(zhì)沉淀，這種改變以近曲小管最為明顯。另外，急性胰腺炎也可合并腎小球腎炎，此時(shí)腎小球呈現(xiàn)纖維上皮細(xì)胞新月狀改變，在腎小球毛細(xì)血管叢、輸出動(dòng)脈及腎小管間動(dòng)脈等血管內(nèi)有大小不等的脂肪滴，這種脂肪栓塞也是引起腎功能損害的原因之一。此外，還可見到腎動(dòng)脈及腎靜脈中有血栓形成現(xiàn)象。 3.臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎時(shí)腎臟損害的臨床表現(xiàn)輕重不一，歸納起來有以下幾點(diǎn)：①氮質(zhì)血癥很常見，早期表現(xiàn)為食欲不振，并隨病情進(jìn)展而加劇，甚至出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐。尿量減少，可在400ml/24h以下，血尿素氮(BUN)>17.85 mmol/L，Cr>116.8umol/L 。合并有氮質(zhì)血癥的急性胰腺炎其預(yù)后較差，有資料顯示有氮質(zhì)血癥者病死率高達(dá)78%，而無氮質(zhì)血癥者病死率為22%。②等滲尿，為急性胰腺炎合并ARF的一個(gè)特征性改變。當(dāng)少尿開始時(shí)尿比重可為1.018，隨著腎小管損害程度的進(jìn)一步加劇，由于腎小管濃縮尿的功能受累，尿比重下降，多在1.015以下，甚至固定在1.012左右，滲透壓常為280 ~ 320 mmol/L。 ③腎小管功能障礙，可出現(xiàn)腎小管性蛋白尿。急性胰腺炎時(shí)淀粉酶清除率／肌酐清除率(CAm/Ccr)比值異常與腎小管對低分子的蛋白吸收障礙有關(guān)，由于腎小管對淀粉酶的回吸收障礙，可使尿中淀粉酶的排出增多，而肌酐排出無改變，故CAm/Ccr比值升高。這種腎小管障礙屬可逆性病變，可隨病情的恢復(fù)而改善。④急性腎衰竭，急性胰腺炎合并急性腎衰竭的發(fā)生率大致為5%~20%，其中輕、中度急性胰腺炎很少發(fā)生，重癥急性胰腺炎合并急性腎衰竭則占3l%。急性腎衰竭出現(xiàn)的早晚與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)越晚預(yù)后越差。一般來說，急性胰腺炎的早期死亡原因主要為循環(huán)功能不全，而晚期死亡原因則主要為腎功能與肺功能不全。急性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①發(fā)生少尿或無尿，雖經(jīng)補(bǔ)足液體量仍然不能改善；②血BUN及Cr逐漸升高，肌酐清除率<11 ml/min;③腎活檢或死亡后病理檢查證實(shí)有急性腎小管壞死。④尿液有形成分增加，腎臟受損后在屎沉淀物中可發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞碎屑及腎小管細(xì)胞管型，一般高倍視野中僅有數(shù)個(gè)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，尿蛋白也不明顯，為+一++。若24小時(shí)尿蛋白量>3g，且伴有顯著的紅細(xì)胞管型，應(yīng)考慮為繼發(fā)于腎實(shí)質(zhì)性疾病（如腎小球腎炎）所致。⑤尿鈉排泄增加，胰源性腎損害的病人，其腎小管對鈉鹽的重吸收能力明顯減遇，尿鈉濃度可增加，常高于30~40 mmol/L，濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)>2。以上兩項(xiàng)指標(biāo)被認(rèn)為是急性腎小管壞死的突出改變。 4.治療 急性胰腺炎合并急性腎衰竭時(shí)除需積極治療原發(fā)病變、控制水的攝人量和糾正電解質(zhì)紊亂外，還應(yīng)考慮腹膜透析或血液透析。Gordon報(bào)道6例胰腺炎合并腎衰竭的病人中有3例死亡，另3例分別用血液透析或腹膜透析治療獲得治愈。急性胰腺炎一旦出現(xiàn)急性腎衰竭，預(yù)后較差，因此應(yīng)在整個(gè)病程中仔細(xì)觀察液體輸入量及尿量，特別對重癥病人應(yīng)記錄每小時(shí)尿量，一旦出現(xiàn)少尿且可排除腎前性因素所致，即應(yīng)按急性腎衰竭治療。 （五）、神經(jīng)系統(tǒng)變化 重癥急性胰腺炎病人，由于大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A等進(jìn)入腦內(nèi)，可損傷腦組織和血管，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥候群，此癥候群稱為胰性腦病。胰性腦病是重癥急性胰腺炎比較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為35%。在一組報(bào)道中，胰性腦病在急性胰腺炎中的發(fā)病率為9.18%（9/98），死亡率達(dá)66.7%，胰性腦病在重型病例中的發(fā)生率為輕型者的7倍。發(fā)生時(shí)間多為急性胰腺炎發(fā)病后的3~5日，偶可發(fā)生于急性胰腺炎手術(shù)治療后的l~2個(gè)月。 1.胰性腦病的病因 胰性腦病的病因尚不明確，可能與低氧血癥、低血鈣、電解質(zhì)紊亂、腦缺血及某些酶類(包括從損傷的胰腺中釋放的磷脂酶A)有關(guān)。 2.胰性腦病的發(fā)病機(jī)制 胰性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)榇罅恳让敢菝撨M(jìn)入血液循環(huán)，引起腦血管病變，從而出現(xiàn)多種精神和神經(jīng)癥狀。近年來，逐漸認(rèn)識(shí)到磷脂酶A在胰性腦病的發(fā)生中起重要作用。該酶被激活后將膽汁中的卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂，溶血性卵磷脂可破壞細(xì)胞膜的磷脂層，并透過血腦屏障，從而引起腦組織出血、軟化與脫髓鞘等一系列病變。 3.胰性腦病的臨床表現(xiàn) 胰性腦病常見的癥狀為反應(yīng)遲鈍、定向力障礙、譫妄、意識(shí)模糊、昏迷、煩躁不安、抑郁、恐懼、妄想、幻覺、語言障礙、共濟(jì)失調(diào)、震顫、反射亢進(jìn)或消失以及偏癱等。腦電圖常顯示異常波型，但腦電圖的變化是非特異性的，腦脊液檢查及顱腦CT檢查均為陰性。目前在診斷上尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅能依靠病史、癥狀、體征并排除類似的病癥后做出胰性腦病的診斷。此處所說的類似癥狀包括休克所致的腦循環(huán)障礙，肝、腎功能不全引起的神經(jīng)癥狀及胰腺炎繼發(fā)性糖尿病酮癥酸中毒等的癥狀。胰性腦病常常開始于急性胰腺炎的第二至第五日之間，若不進(jìn)行積極治療，其預(yù)后不良。所以對有急性胰腺炎癥狀并伴有不典型神經(jīng)精神紊亂的病人，應(yīng)考慮有胰性腦病的可能。 （六）、血液系統(tǒng)變化 急性胰腺炎可出現(xiàn)多種胰外表現(xiàn)，但血液系統(tǒng)的變化較少。常見的血液系統(tǒng)變化有以下幾點(diǎn)： 1.血常規(guī)。與其他腹腔急性炎癥一樣，急性胰腺炎時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高也常出現(xiàn)，疾病早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在(10~20)x 10/L，甚至出現(xiàn)類白血病樣反應(yīng)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)50 x 109/L以上。中性粒細(xì)胞比例同時(shí)增高，常在80%以上，有時(shí)白細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見中毒性顆粒。血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積在急性水腫型胰腺炎時(shí)常有增高，此變化與嘔吐、脫水有關(guān)。有時(shí)也可出現(xiàn)血紅蛋白降低現(xiàn)象，降低幅度較正常血紅蛋白低25 g/L以上，此時(shí)，若病人無失血情況，應(yīng)考慮有急性胰腺壞死的存在。 2.出、凝血功能。急性胰腺炎有時(shí)伴有凝血功能異常，輕者可有散在的血管內(nèi)血栓形成，重者則發(fā)生出血與DIC。有人觀察到以下變化：急性胰腺炎發(fā)病早期平均纖維蛋白原為2.68g/L，第六至第七日則達(dá)3.62g/L;發(fā)病早期血小板為214.1×10/L，第八至第十日則為477.9×10/L；纖維蛋白原-纖維蛋白相關(guān)抗原發(fā)病早期為4.8 mg/L，第四至第五日達(dá)7.4 mg/L。急性胰腺炎發(fā)生凝血功能異常的機(jī)制尚不明了，有人認(rèn)為胰蛋白酶是誘發(fā)因子，因?yàn)橐鹊鞍酌缚稍黾永w維蛋白原的凝固性。其他的可能機(jī)制尚有蛋白酶-抗蛋白酶平衡失調(diào)、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)性增高、血管損傷致使纖維蛋白原從血中丟失等。重癥急性胰腺炎時(shí)，纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原-纖維蛋白相關(guān)抗原及凝血酶原時(shí)間均明顯增加?？赡苁怯捎谶@些與凝血有關(guān)的物質(zhì)被激活，這些物質(zhì)的量和質(zhì)的改變可造成血栓形成和DIC，進(jìn)而導(dǎo)致凝血功能異常。纖維蛋白原若超過6g／L，病人的預(yù)后不良。 3.高鐵血紅素白蛋白血癥。高鐵血紅素白蛋白(MHA)系出血性胰腺炎時(shí)紅細(xì)胞進(jìn)入或圍繞胰腺周圍，在胰酶的作用下轉(zhuǎn)化為高鐵血紅素，高鐵血紅素進(jìn)入血循環(huán)后與白蛋白結(jié)合即變成高鐵血紅素白蛋白。因此，急性胰腺炎病人如出現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白血癥時(shí)，常提示為出血性胰腺炎。但高鐵血紅素白蛋白增高也可見于其他原因所致的急腹癥，應(yīng)注意加以區(qū)別。 4.皮膚瘀斑。多見于重癥急性胰腺炎，這是由于重癥急性胰腺炎時(shí)大量的血液進(jìn)入腹腔，并沿筋膜面到達(dá)腹壁所致?？稍谘科つw出現(xiàn)藍(lán)-綠-棕色皮膚斑，稱之為Grey-Turner征，為血液通過腹膜后途徑滲入腹壁所致。另外在臍周的皮膚也可出現(xiàn)藍(lán)色皮膚斑，稱之為Cullen征，這是由于血液滲入腹壁肌肉所引起。若血液到達(dá)腹股溝韌帶以上則稱之為Fox征，這類病人常常同時(shí)伴有血性腹水。臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查有以下異常： （一）腹痛 腹痛是重癥急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)之一，持續(xù)時(shí)間較長，如有滲出液擴(kuò)散人腹腔內(nèi)可致全腹痛。但有少數(shù)病人，尤其是年老體弱者可無腹痛或僅有輕微腹痛，對于這種無痛性重癥急性胰腺炎應(yīng)特別警惕，很容易漏診。 （二）黃疸 如黃疸呈進(jìn)行性加重，又不能以急性膽管炎等膽道疾病來解釋時(shí)，應(yīng)考慮有重癥急性胰腺炎的可能。 （三）休克 重癥急性胰腺炎常有程度不同的低血壓或休克，休克既可逐漸出現(xiàn)，也可突然發(fā)生，甚至在夜間發(fā)生胰源性猝死，或突然發(fā)生休克而死亡。部分病人可有心律不齊、心肌損害、心力衰竭等。 （四）高熱 在急性胰腺炎感染期，由于胰腺組織壞死，加之并發(fā)感染或形成胰腺膿腫，病人多有寒戰(zhàn)、高熱，進(jìn)而演變?yōu)閿⊙Y或霉菌感染。 （五）呼吸異常 重癥急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但無明顯痛苦，胸部體征不多，易被忽視。如治療不及時(shí)，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。 （六）神志改變 重癥急性胰腺炎可并發(fā)胰性腦病，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、譫妄，甚至昏迷。 （七）消化道出血 重癥急性胰腺炎可并發(fā)嘔血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病變或胃黏膜下多發(fā)性膿腫所致；下消化道出血多為胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致。 （八）腹水 合并腹水者幾乎全為重癥急性胰腺炎，腹水呈血性或膿性，腹水中的淀粉酶常升高。 （九）皮膚黏膜出血 重癥急性胰腺炎病人的血液可呈高凝狀態(tài)，皮膚黏膜有出血傾向，并常有血栓形成和局部循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。 （十）臍周及腰部皮膚表現(xiàn) 部分病人的臍周或腰部皮膚可出現(xiàn)藍(lán)紫色斑，提示腹腔內(nèi)有出血壞死及血性腹水。臍周出現(xiàn)藍(lán)紫色斑者稱為Cullen征，腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)紫色斑者則稱為Grey-Tumer征。 （十一）血、尿淀粉酶 一般急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高，若在升高的基礎(chǔ)上又突然明顯降低，則提示預(yù)后不良。此外，尚有10%的病人在整個(gè)病程中血清淀粉酶始終正常。當(dāng)病情嚴(yán)重程度與淀粉酶升高幅度不成正比時(shí)，應(yīng)給予重視并采取相應(yīng)處理。 （十二）血清正鐵血紅蛋白( MHA) 當(dāng)腹腔內(nèi)有游離血液存在時(shí)，MHA可呈現(xiàn)陽性，這有助于重癥急性胰腺炎的診斷。但應(yīng)注意的是，壞死性出血性腸炎、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管阻塞時(shí)也可以出現(xiàn)MHA陽性，應(yīng)注意加以鑒別。 （十三）腹部X線平片 如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關(guān)。 （十四）B超 B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺明顯腫大、邊緣模糊、不規(guī)則、回聲增強(qiáng)、不均勻等異常，胰腺中還可有小片狀低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。 （十五）CT CT檢查是診斷重癥急性胰腺炎的重要手段，準(zhǔn)確率可達(dá)70%~80%，可顯示胰腺和胰腺后的圖像。重癥急性胰腺炎可見腎周圍區(qū)消失、網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性、密度增厚、胸腔積液、腹水等病變。診斷具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；器官衰竭；Ranson≧3；APACHE-II評分≧8； CT分級為D、E。 有助于重癥急性胰腺炎的診斷：①有暴飲、暴食、外傷、手術(shù)、腎衰竭等誘導(dǎo)因素；②原有膽道疾患的病人突然發(fā)生持續(xù)性上腹部劇痛，并且血象和尿素氮明顯升高，血鈣低于正常；③凡病情危重、有黃疸和休克的急腹癥病人或原因不明的急腹癥病人，都應(yīng)做血、尿淀粉酶檢查；④對診斷不明的可疑病例，除常規(guī)進(jìn)行B超檢查外，尚須進(jìn)一步做診斷性腹腔穿刺檢查，如發(fā)現(xiàn)腹水為血性，無臭味，鏡檢主要成分為紅細(xì)胞，正鐵血紅蛋白升高，多核細(xì)胞增多，涂片無細(xì)菌，腹水中的淀粉酶升高，則應(yīng)考慮為重癥急性胰腺炎；⑤病情復(fù)雜、診斷不能明確的急腹癥病人，經(jīng)內(nèi)科治療處理后病情仍無好轉(zhuǎn)甚至惡化，則應(yīng)在12—24小時(shí)內(nèi)行急診手術(shù)，通過剖腹探查來明確診斷。鑒別診斷由于臨床醫(yī)師對重癥急性胰腺炎的認(rèn)識(shí)逐步提高，加之檢查方法的進(jìn)步，重癥急性胰腺炎的診斷正確率近年來有了顯著提高。但在非典型病人中，還是較易與其他急腹癥相混淆，需注意進(jìn)行鑒別診斷。 （一）急性膽囊炎、膽石癥 急性膽囊炎、膽石癥與重癥急性胰腺炎有相似之處，但兩者還是有明顯的區(qū)別，如急性膽囊炎、膽石癥的疼痛多位于右上腹，并向右肩部放射，常有反復(fù)發(fā)作史，多伴有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及黃疽；而重癥急性胰腺炎的疼痛多位于上腹部，疼痛較急性膽囊炎或膽石癥更為劇烈，且向左側(cè)腰部放射，疼痛一般不能被鎮(zhèn)痛解痙劑所緩解。重癥急性胰腺炎的血、尿淀粉酶常升高，而急性膽囊炎、膽石癥病人的血、尿淀粉酶多正常，若為膽源性胰腺炎，臨床上則更難鑒別，常在手術(shù)中方能明確診斷。 （二）消化性潰瘍發(fā)生急性穿孔 本病與急性胰腺炎的鑒別診斷常會(huì)發(fā)生困難，但典型的胃、十二指腸潰瘍穿孔病人多有慢性潰瘍病史，穿孔前有長短不一的消化性潰瘍發(fā)作癥狀，并且有突然出現(xiàn)的全腹痛，體格檢查可發(fā)現(xiàn)腹壁呈板伏腹，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失，X線檢查可見膈下存在游離氣體，血、尿淀粉酶值正常，腹腔穿刺的抽出液內(nèi)偶可見有食物殘?jiān)? （三）膽道蛔蟲癥 膽道蛔蟲癥常突然發(fā)病，多見于兒童及青壯年，有上腹部劍突下的鉆頂樣疼痛，疼痛的發(fā)作與緩解無規(guī)律性。膽道蛔蟲癥的主要臨床特點(diǎn)為癥狀嚴(yán)重但體征輕微，血、尿淀粉酶正常，若合并有急性胰腺炎，則淀粉酶可升高。 （四）腸系膜血管栓塞 腹痛多位于中腹部，疼痛不如急性胰腺炎嚴(yán)重，但腹脹較急性胰腺炎明顯，腸管壞死后腹痛可緩解或消失，有時(shí)伴有休克，病人常有風(fēng)濕性心臟病病史。 （五）急性腸梗阻 急性腸梗阻常有劇烈的腹痛，并伴有嘔吐，淀粉酶可升高，應(yīng)注意與急性胰腺炎鑒別。特別是高位絞窄性腸梗阻與急性胰腺炎更難區(qū)別，因?yàn)閮烧呔袆×业母雇春蛧I吐，也都可出現(xiàn)早期休克的現(xiàn)象，但是腸梗阻病人腹痛的陣發(fā)性加劇較重癥急性胰腺炎更為明顯，腹痛時(shí)并伴有腸鳴音亢進(jìn)，嘔吐后腹痛即可緩解。腹部檢查可見腸型，腹部X線透視可見腸腔有多個(gè)氣液平面。 （六）急性腎絞痛 急性胰腺炎有時(shí)需與左腎及左輸尿管結(jié)石相鑒別，由泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的腎絞痛多為陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰部放射，并合并有血尿、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。 （七）心肌梗死 由于重癥急性胰腺炎常有心血管系統(tǒng)的損害．心電圖上也可出現(xiàn)心肌梗死樣改變，故與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⑿募」Ｋ赖蔫b別十分重要，心肌梗死多有冠心病史，胸前壓迫感和胸悶，心電圖常有各種心肌梗死表現(xiàn)，肌酸磷酸激酶是升高的，多無急腹癥表現(xiàn)。 治療 重癥急性胰腺炎的診治工作應(yīng)盡可能在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中進(jìn)行，并采取積極有效的措施阻止病情的進(jìn)一步惡化，盡力挽救病人的生命。重癥急性胰腺炎的治療包括禁食，胃腸減壓，止痛，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防和控制感染，抑制胃液和胰液的分泌，器官功能維護(hù)等治療等，必要時(shí)可手術(shù)治療。 （一）、液體復(fù)蘇： 發(fā)病早期，重癥急性胰腺炎患者常存在液體不足。①在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下，進(jìn)行液體復(fù)蘇，早期達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)；②中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；③平均動(dòng)脈壓>65mmHg；④尿量>0.5ml/kg.h；⑤中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）>0.70。若CVP達(dá)8～12mmHg，監(jiān)測ScvO2<0.70，則根據(jù)血紅蛋白濃度，輸注濃縮紅細(xì)胞比容到達(dá)0.30以上。若ScvO2仍然低于0.70，則給予多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)；⑥血管活性藥物應(yīng)用的指征是如果出現(xiàn)嚴(yán)重威脅生命的低血壓，在積極液體復(fù)蘇的同時(shí)，早期開始應(yīng)用升壓藥；否則是經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇，而平均動(dòng)脈壓仍然低于60mmHg才用升壓藥。升壓藥首選去甲腎上腺素。 （二）、解痙鎮(zhèn)痛 重癥急性胰腺炎時(shí)的腹痛可使胰腺分泌增加，加重肝胰壺腹括約肌痙攣，使業(yè)已存在的胰管或膽管內(nèi)高壓進(jìn)一步升高。劇烈的腹痛還可引起或加重休克狀態(tài)，甚至導(dǎo)致胰-心反射而發(fā)生猝死，因此迅速而有效的緩解腹病有著十分重要的意義。止痛的方法有： 1.麻醉劑或病人控制麻醉法(patient controlled anesthesia， PCA) 在嚴(yán)密的監(jiān)測下，通過加大PCA的劑量和給藥次數(shù)，能達(dá)到有效的止痛目的。 2.丁溴東莨菪堿(scopolamine bufybromide，bascopan) 這是一種新型的抗膽堿能解痙劑，有較強(qiáng)而迅速的副交感神經(jīng)阻斷作用，能抑制胰液分泌，解除肝胰壺腹括約肌及胰管痙攣。用法：成人每次20 mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射，每日3—4次。 3.硫酸鎂 具有解痙、鎮(zhèn)靜、消除黏膜水腫和止痛作用。通過松弛肝胰壺腹括約肌達(dá)到緩解胰膽管痙攣的目的，使疼痛緩解。用量：25%硫酸鎂5一10 ml，靜脈注射，每日2～3次。 （三）、胰酶抑制劑 加貝酯(gabexate，F(xiàn)OY)為目前臨床應(yīng)用比較廣泛的一種人工合成胰酶抑制劑，是從大豆中提取的小分子胰酶拮抗劑。對胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，還有松弛肝胰壺腹括約肌、增加肝血流量、降低肺動(dòng)脈壓的作用，臨床應(yīng)用能緩解癥狀，降低死亡率。 （四）、生長抑素 生長抑索(ss)已廣泛用于重癥急性胰腺炎的治療，本品能改善重癥急性胰腺炎的臨床癥狀，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低死亡率，對胰瘺和腸瘺也有較好的療效。 劑量與用法1．奧曲肽0.1 mg，皮下注射，每6—8小時(shí)1次；也可用0.2—0.3 mg，靜脈滴注，每日2次。療程一般7~10日； 2．施他寧每日3~6 mg靜脈持續(xù)滴注，24小時(shí)靜脈維持，療程一般7~ 14日，使用越早效果越好。 （五）、應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染 重癥急性胰腺炎發(fā)生后感染率迅速上升，使病情進(jìn)一步加重，為此可常規(guī)使用有效的抗菌藥物。對抗菌藥物的選擇應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①要能保持抗菌藥物在血液、胰液和胰組織中的濃度，這樣的濃度足以抑制引起胰腺感染的致病菌，也可預(yù)防和控制胰腺周圍、肺、肝等處的感染；②要具有透過血一胰屏障的性能，一般來說，脂溶性高、親水性小的抗生素比水溶性高而親脂性小的抗生素容易透過血一胰屏障，能在胰液及胰腺組織內(nèi)達(dá)到有效的高濃度，如頭孢他定、頭孢噻肟、喹諾酮類的環(huán)丙沙星、氧氟沙星以及甲硝唑、泰寧等均屬此類藥物，氨基苷類抗生素如慶大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉索）、妥布霉素等則不能透過或很少能透過血-胰屏障；③抗生素與血清蛋白結(jié)合率越低，游離抗生素的濃度越高，胰腺中藥物的濃度也就越高；④抗生素的pH值越高，其在胰腺組織中有效濃度就越高。 （六）、腹腔灌洗 腹腔灌洗屬于非手術(shù)療法，是搶救重癥急性胰腺炎病人生命的重要措施，本法對緩解癥狀、控制感染和治療多系統(tǒng)器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥有良好的療效。在施行灌洗治療時(shí)有幾點(diǎn)需要注意：①灌洗宜早不宜晚，應(yīng)在確診后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，施行過晚炎性滲出物已在胰周、腸襻之間形成了蜂窩樣分隔，可影響灌洗效果；②灌洗要充分，每次灌洗時(shí)病人須躺平，以便灌洗液充分流入腹腔各個(gè)部位，特別是胰周、膈下和結(jié)腸旁溝，可盡早、盡快地將含酶、含毒素的腹水及胰腺壞死碎屑沖洗干凈，這對阻止病變發(fā)展、緩解病情十分重要；③根據(jù)血生化檢測指標(biāo)增減加入灌洗液中的電解質(zhì)、抗生素、葡萄糖等， 一般不加抗凝劑以免加重出血。 (七)、持續(xù)血液凈化治療 適應(yīng)癥：① SAP伴急性腎功能衰竭，或尿量《0.5ml/kg.hour②SAP早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙者③SAP早期高熱（39以上）、伴心動(dòng)過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯者④SAP伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂⑤SAP伴胰性腦病者或毒性癥狀明顯者。方法為持續(xù)大流量（4L/h）CVVH。 (八)、機(jī)械通氣和氧療 所有病人入院后，均在血?dú)鈾z查后，進(jìn)行氧療。呼吸次數(shù)>35次/分;并且氧分壓<70mmHg或paCO2>60mmHg病人，可以考慮機(jī)械通氣。 (九)、中藥治療 早期應(yīng)用通里攻下中藥，如大承氣湯等對多系統(tǒng)器官衰竭有一定的預(yù)防作用。通里攻下的中藥如大黃等能恢復(fù)腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染及腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。大黃還具有減輕胰腺出血與壞死的程度、抑酶、抑菌、導(dǎo)瀉、解除肝胰壺腹括約肌痙攣等作用，可用于重癥急性胰腺炎。清熱解毒及活血化瘀類中藥則具有改善腹腔臟器的供血、減少炎性滲出、促進(jìn)炎癥消散及減少膿腫形成等作用。 (十)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù) 以往重癥急性胰腺炎一旦發(fā)生感染，首選的治療方法是手術(shù)治療，但手術(shù)治療的死亡率高，特別是在膿毒敗血癥合并多系統(tǒng)器官衰竭的情況下，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大。因此，對此類病人行非手術(shù)治療乃是一種重要的可供選擇的方法，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)即為其中之一。病人在人院后24—48小時(shí)內(nèi)做增強(qiáng)CT以明確胰腺的壞死部位與面積，在CT引導(dǎo)下經(jīng)腹腔放置l0~28F的導(dǎo)管，導(dǎo)管放置后先抽盡腹腔內(nèi)的液體，然后用生理鹽水或甲硝唑沖洗，盡可能把壞死的碎屑和滲出物沖洗干凈，以后每8小時(shí)沖洗1次，必要時(shí)更換不同型號的引流管。當(dāng)24小時(shí)引流量< 10ml．CT證實(shí)壞死腔已消失且無瘺管存在時(shí)即可拔管。本法治療感染性重癥急性胰腺炎安全有效，需病人與經(jīng)治醫(yī)師的耐心與信心。為解決費(fèi)用高昂、受X線的照射量大等問題，目前也采用經(jīng)B超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺引流，這種方法可能更為實(shí)用。 （十一）、營養(yǎng)支持 重癥急性胰腺炎病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝功能障礙，處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)和熱量的需要明顯增多。腸內(nèi)營養(yǎng)能使腸黏膜維持正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞間連接及絨毛高度，使腸黏膜的機(jī)械屏障不至受損，腸道固有菌群正常生長，維持了生物屏障的作用；同時(shí)腸道菌叢正常生長,維持了腸道菌群的恒定，并有助于腸道細(xì)胞正常分泌S-IgA。近年來有學(xué)者主張行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎發(fā)病 48-72h 內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、可行的，并能降低膿毒癥的發(fā)生，途徑一般選擇鼻空腸管或經(jīng)皮空腸造口。因此在重癥急性胰腺炎早期要努力恢復(fù)腸內(nèi)，貫徹“如果腸內(nèi)有功能,就應(yīng)使用腸道”(ifthe gut function ,use the gut) 的原則。對于無法早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者，早期行全胃腸外營養(yǎng)也是必要的。一般來說完全胃腸外營養(yǎng)可為病人提供全面的營養(yǎng)素，達(dá)到早期營養(yǎng)支持的目的，在病人的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)得到糾正后即可使用。靜脈輸注脂肪乳劑是安全的，但高脂血癥（特別是高甘油三酯血癥）者忌用，待病人胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)、腹脹消失后即可進(jìn)行完全胃腸營養(yǎng)。 （十二）、胰腺假性囊腫的處理 急性胰腺炎后合并胰腺假性囊腫的病人中，有25%一50%:的囊腫可自行消失。但直徑超過5 cm、存在的時(shí)間在6周以上的假性囊腫可能會(huì)發(fā)生感染、出血、破裂等并發(fā)癥，因此應(yīng)進(jìn)行減壓治療?？稍贐超、CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流，也可使用內(nèi)鏡進(jìn)行囊腫-胃吻合術(shù)或囊腫-十二指腸吻合術(shù)，通過在假性囊腫和胃之間插入雙面豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行引流。3—4周后復(fù)查CT，如發(fā)現(xiàn)假性囊腫已閉合，即可拔除引流導(dǎo)管。如果ERCP中發(fā)現(xiàn)造影劑能進(jìn)入假性 囊腫內(nèi)，說明囊腫與胰管是相通的，此時(shí)可通過主胰管把導(dǎo)絲插人囊腫內(nèi)進(jìn)行減壓治療，但此法有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，可造成胰腺的繼發(fā)感染與壞死等不良后果，須慎重使用。 （十三）、手術(shù)治療 早期采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療，無菌性壞死采用非手術(shù)治療，胰腺和/或胰周壞死合并感染宜行手術(shù)治療，術(shù)中有限制的壞死組織清除，結(jié)合術(shù)后胰周和腹膜后雙套管持續(xù)沖洗引流，盡量去除腹膜后壞死組織和滲出物。2011年05月07日16657
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褚延魁 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一種常見的急腹癥?？煞譃樗[性和出血壞死性。前者病情輕，預(yù)后好；而后者則病情險(xiǎn)惡，死亡率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，而且常常涉及全身的多個(gè)臟器。急性胰腺炎有多種致病危險(xiǎn)因素，國內(nèi)以膽道疾病為主，占50%以上，稱膽源性胰腺炎。西方主要與過量飲酒有關(guān)，約占60%1．膽道疾病 2．過量飲酒 3．十二指腸液反流 4．創(chuàng)傷因素 5．胰腺血循環(huán)障礙 6．其他因素 胰腺解剖生理概要胰腺是人體第二大腺體。長17~20cm，寬3~5 cm，厚1.5~2.5cm，重82~1117g，斜向左上方緊貼于第1~2腰椎體前面。分為胰頭、頸、體、尾4部分。胰管（Wirsung管）也稱主胰管，直徑約2~3mm，橫貫胰腺全長，由胰尾行至胰頭，沿途接納小葉間導(dǎo)管。約85%的人胰管與膽總管匯合形成“共同通道”胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。胰腺的外分泌為胰液，是一種透明的等滲液體，每日分泌約750~1500ml，pH為7.4~8.4。其主要成分為各種消化酶以及水和碳酸氫鹽。胰腺的內(nèi)分泌來源于胰島。臨床表現(xiàn) 1．腹痛 是本病的主要癥狀。常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛加劇，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。膽源性者腹痛始發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移。病變累及全胰時(shí)，疼痛范圍較寬并呈束帶狀向陽花腰背部放射。2．腹脹 與腹痛同時(shí)存在。是腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果，早期為反射性，繼發(fā)感染后由腹膜后的炎癥刺激所致。腹膜后炎癥越嚴(yán)重，腹脹越明顯。腹腔積液時(shí)可加重腹脹。病人排便、排氣停止。3．惡心、嘔吐 該癥狀早期即可出現(xiàn)，常與腹痛伴發(fā)。嘔吐劇烈而頻繁。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶可呈咖啡色。嘔吐后腹痛不緩解。4．腹膜炎體征 急性水腫性胰腺炎時(shí)壓痛多只限于上腹部，常無明顯肌緊張。急性出血性壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或延及全腹。移動(dòng)性濁音多為陽性。腸鳴音減弱或消失。5．其他 較輕的急生水腫性胰腺炎可不發(fā)熱或輕度發(fā)熱。合并膽道感染常伴有寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死伴感染時(shí)，持續(xù)性胰腺炎病人可有脈搏細(xì)速、血壓下降，乃至休克。早期休克主要是由低血容量所致，后期繼發(fā)感染使休克原因復(fù)雜化且難以糾正。伴急性肺功能衰竭時(shí)可有呼吸困難和發(fā)紺。有胰性腦病者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如感覺遲鈍、意識(shí)模糊乃至昏迷。腹膜后壞死組織感染可出現(xiàn)腰部皮膚水腫、發(fā)紅和壓痛。少數(shù)嚴(yán)重病人因外溢的胰經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下造成出血。有腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱Grey-Turner征；若出現(xiàn)在臍周，稱Cullen征。胃腸出血時(shí)可有嘔血和便血。血鈣降低時(shí)，可出現(xiàn)手足抽搐。嚴(yán)重者可有DIC表現(xiàn)。診斷1．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）胰酶測定：血清、尿淀粉酶測定是最常用的診斷方法。血清淀粉酶在發(fā)病數(shù)小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，4~5天后逐漸降至正常；尿淀粉酶在24小時(shí)才開始升高，48小時(shí)到高峰，下降緩慢，1~2周后恢復(fù)正常。血清脂肪酶明顯升高（正常值23~300U/L）也是比較客觀的診斷指標(biāo)。（2）其他項(xiàng)目：包括白細(xì)胞增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血?dú)夥治黾癉IC指標(biāo)異常等。診斷性腹腔穿刺抽出血性滲出液，所含淀粉酶值高對診斷很有幫助。2．影像學(xué)診斷（1）腹部B超：是首選的影像學(xué)診斷方法，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周圍液體積聚。胰腺水腫時(shí)顯示為均勻低回聲，出現(xiàn)粗大的強(qiáng)回聲提示有出血、壞死的可能。（2）增強(qiáng)CT掃描：不僅能診斷急性胰腺炎，而且對鑒別水腫性和出血壞死性提供很有價(jià)值的依據(jù)。在胰腺彌漫性腫大的背景上若出現(xiàn)質(zhì)地不均勻、液化和蜂窩狀低密度區(qū)，則可診斷為胰腺壞死。（4）MRI：可提供與CT相同的診斷信息。3．臨床分型 輕型急性胰腺炎：多為水腫性胰腺炎，主要表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎限于上腹，體征輕；血、尿淀粉酶增高；經(jīng)及時(shí)的液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)，死亡率很低。重癥急性胰腺炎：多為出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀外，腹膜炎范圍寬，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，偶見腰脅部或臍周皮下瘀斑征。腹水呈血性或膿性?？砂樾菘耍部刹l(fā)臟器功能障礙和嚴(yán)重的代謝障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多（≥16×109/L），血糖升高（>11.1mmol/L）,血鈣降低（2011年01月19日2310
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