-
2024年04月16日
271
0
0
-
李裕明醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 肝膽外科 什么是急性胰腺炎?急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎的分類急性胰腺炎的誘因①梗阻因素由于膽道蛔蟲、乏特壺腹部結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等導(dǎo)致膽汁反流。如膽管下端明顯梗阻，膽道內(nèi)壓力增高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。②酒精因素長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在此基礎(chǔ)上，當(dāng)某次大量飲酒和暴食的情況下，促進胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪食物同時攝入，不僅胰酶分泌增加，同時又可引起高脂蛋白血癥。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。③血管因素胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致急性胰腺炎；另一個因素是建立在胰管梗阻的基礎(chǔ)上，當(dāng)胰管梗阻后，胰管內(nèi)高壓，則將胰酶被動性的“滲入”間質(zhì)。由于胰酶的刺激則引起間質(zhì)中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死。④外傷胰腺外傷使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。⑤感染因素急性胰腺炎可以發(fā)生各種細菌感染和病毒感染，病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少。⑥代謝性疾病可與高鈣血癥、高脂血癥等病癥有關(guān)。⑦其他因素如藥物過敏、血色沉著癥、遺傳等。急性胰腺炎有哪些癥狀急性胰腺炎有哪些危害①.轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙灾匦鸵认傺准毙砸认傺椎貌坏郊皶r治療，容易轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙灾匦鸵认傺?，?dǎo)致胰腺組織液化壞死，危及生命②.形成胰腺囊腫急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，容易形成胰腺囊腫，當(dāng)胰腺囊腫比較大時，會壓迫膽管形成膽管梗阻，導(dǎo)致黃疸等。③.形成胰瘺急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，不及時治療，有時容易形成胰瘺，加重患者痛苦，增加治療難度。④.轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺?，并發(fā)胰腺癌急性胰腺炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺讜?dǎo)致胰腺多發(fā)鈣化，胰管阻塞，導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌腺受損，血糖調(diào)節(jié)紊亂，形成糖尿病。而且如果慢性胰腺炎長期不治愈，容易在慢性胰腺炎的基礎(chǔ)上并發(fā)胰腺癌。那么我們在日常生活中怎么去預(yù)防胰腺炎呢？1.節(jié)假日期間也要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，一日三餐都要規(guī)律進食，避免饑一頓，飽一頓，避免暴飲暴食，避免一次攝入大量的油脂食物，蔬菜瓜果不能少，避免酗酒。2.早期處理膽源性因素。定期復(fù)查彩超了解膽結(jié)石及肝管結(jié)石等情況，早干預(yù)。3.高脂血癥的朋友們要定期抽血，復(fù)查血脂的情況，積極藥物控制血脂水平，生活中多鍛煉身體，合理飲食。4'肥胖者要適當(dāng)減重，勤鍛煉，管住嘴，邁開腿，盡量清淡飲食，講究少而精。5.避免胰腺外傷。我們知道胰腺位于上腹部，屬于腹膜后器官，后方接近脊柱，所以上腹部的暴力外傷也容易損傷胰腺。6.另外，感染、糖尿病、情緒、藥物等也都可能會引起胰腺炎，所以保持好的心情，增強體質(zhì)，積極控制糖尿病，避免攝入不明藥物也能起到預(yù)防作用。醫(yī)生信息■李裕明陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院肝膽外科主治醫(yī)師、講師擅長：長期從事肝、膽、胰、脾外科疾病的診療工作:主要對膽道，胰腺良性疾病、惡行腫瘤相關(guān)的診療和手術(shù)有較強能力:對腹腔鏡下完成膽道，胰腺，部分肝切除等手術(shù)具有一定的經(jīng)驗，擅長膽胰疾病的內(nèi)鏡診斷和治療，包括:逆行性胰膽管造影(ERCP)，十二指腸乳頭切開取石術(shù)(EST).膽道及胰管支架植入術(shù)(ERBD、ERPD)等。門診時間：每周三全天微信掃描二維碼?添加醫(yī)生名片預(yù)約掛號更方便2023年05月09日185
0
0
-
2022年10月19日141
0
4
-
劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 膽囊結(jié)石是急性胰腺炎的常見致病原因。主要采取禁食、抗炎和抑酶等治療。絕大多數(shù)患者可以得到緩解出院，但也存在一些需要進行有創(chuàng)治療病例。舉例。女，47歲，膽囊結(jié)石引起急性胰腺炎，病人出現(xiàn)腹部疼痛，CT顯示胰腺腫脹且膽囊腫大明顯，經(jīng)治療后胰腺區(qū)壓痛緩解，但病人膽囊區(qū)仍有明顯脹痛，不能觸碰。予B超檢查膽囊腫大、張力高，給予B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽囊穿刺術(shù)，穿刺后病人疼痛緩解，數(shù)日后帶穿刺引流管出院，一個月后再次入院，拔除穿刺引流管并同時在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，順利出院2022年08月24日88
0
0
-
費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 PANCREATOLOGY?2022-04-2509:50以下文章來源于胰腺那些事兒?，作者長海胰腺歐陽柳急性胰腺炎是因胰酶異常激活導(dǎo)致胰酶對胰腺自身及其周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。作為臨床上最常見的急腹癥之一，急性胰腺炎病情急、進展快，近年來病死率有增高趨勢，引起了臨床醫(yī)師的高度重視。依據(jù)臨床表現(xiàn)及預(yù)后情況可分為：輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。急性胰腺炎在全世界每年的發(fā)病率為13～45／10萬，中國近20年間發(fā)病率由0.19％上升至0.71％，其中80％～85％的患者為輕癥急性胰腺炎，病程呈自限性，病死率小于1％～３％，但也有約20％的患者會發(fā)展為中度或重癥急性胰腺炎，病死率可達13％～35％。今年3月份以來，具有強傳染性的奧密克戎變異株迅速蔓延至我國絕大多數(shù)省份，面對當(dāng)前嚴峻、復(fù)雜、艱巨的疫情防控形勢，各級政府始終堅持“外防輸入、內(nèi)防反彈”的總策略、“動態(tài)清零”的總方針，“始終堅持人民至上、生命至上”，加快推進應(yīng)檢盡檢、應(yīng)收盡收、應(yīng)隔盡隔、應(yīng)治盡治，從嚴從緊加強社區(qū)管控，良好保障居民基本生活和正常就醫(yī)需求，開展區(qū)域協(xié)查，嚴防疫情外溢。新冠疫情期間，通過科學(xué)的方法預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)作，通過合理的措施對輕癥急性胰腺炎進行自我救治，可減少因急性胰腺炎導(dǎo)致的就醫(yī)需求，在一定程度上可為阻斷新冠疫情的擴散和蔓延做出應(yīng)有的貢獻。一、急性胰腺炎的高危人群急性胰腺炎的高危人群主要包括：1.膽道疾病患者；2.高脂血癥患者；3.酗酒人群；4.肥胖人群；5.既往發(fā)過急性胰腺炎的患者；6.慢性胰腺炎患者；7.暴飲暴食人群。以上高危人群在新冠疫情期間尤其要注意避免急性胰腺炎的誘因，以減少胰腺炎的急性發(fā)作。二、急性胰腺炎的誘因急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎患者的年齡、性別分布及疾病嚴重程度各不相同。在我國，膽道疾病仍是急性胰腺炎的主要病因（58.7%），其次為高甘油三酯血癥（14.3%～25.6%）及過度飲酒（9%）。引起急性胰腺炎的膽道疾病主要包括：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽管炎、膽道蛔蟲、硬化性膽管炎、膽總管囊性擴張、膽管和壺腹部腫瘤、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、先天性胰膽管匯合異常、Oddi括約肌功能紊亂等，其中以膽石癥最為常見。其發(fā)病機制為：膽管和胰管在膽總管末端構(gòu)成共同出口，膽管結(jié)石嵌頓于膽總管末端，從而引起膽道及胰管內(nèi)壓力升高，膽汁或膽汁內(nèi)的細菌和炎性介質(zhì)返流入胰管，致使胰酶在胰管內(nèi)激活，進而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)生與血清膽固醇水平無關(guān)，而與血清三酰甘油水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎（HTGP），近年來HTGP發(fā)病率呈上升趨勢，并往往導(dǎo)致更為嚴重的臨床過程。高甘油血脂已超過酒精成為僅次于膽道疾病的第二大病因，且重癥HTGP病死率顯著高于重癥膽源性胰腺炎。此外，HTGP多發(fā)生于中青年男性，特別是肥胖、酗酒及糖尿病患者。其他病因包括藥物、胰腺囊性腫瘤、病毒感染（如新冠病毒、人類免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細胞病毒、柯薩奇Ｂ型病毒和甲型流感H1N1）、代謝因素（如甲狀旁腺功能亢進、高鈣血癥）、遺傳、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素（如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后）等。在以上急性胰腺炎的誘因中，青年患者以高脂血癥為主，中年患者多為膽源性、酒精性及不當(dāng)飲食，而老年患者以膽源性居多。對病因的早期控制有助于緩解病情進展，改善預(yù)后，并可減少急性胰腺炎復(fù)發(fā)。三、急性胰腺炎的癥狀急性胰腺炎的常見臨床表現(xiàn)為：（1）腹痛的發(fā)作：突然發(fā)作腹痛，30分鐘內(nèi)疼痛達高峰，發(fā)病常與暴飲暴食、酗酒有關(guān)；（2）腹痛的性質(zhì)：鈍痛或銳痛，持久而劇烈；（3）腹痛的位置：以上腹多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側(cè)腹部放射；（4）腹痛的程度：通常難以耐受，持續(xù)24小時以上不緩解，部分患者呈蜷曲體位或前傾位時可有所緩解；（5）伴隨癥狀：可伴腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解，黃疸、發(fā)熱，部分病人可出現(xiàn)心動過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴重脫水和老年病人可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。對臨床表現(xiàn)的早期、準確識別有助于及時治療，進而達到最佳的治療效果。四、急性胰腺炎的自我救治措施急性胰腺炎是常見的消化道疾病，自我救治時飲食療法是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后?；颊呒毙云谛枰澈退詼p少胰液分泌，減輕胰腺負擔(dān)，利于控制病情；在腹痛癥狀消失、病情得到有效控制后，可開始流食，如米湯、果汁、菜湯和藕粉等，原則是少量多餐，每日5～6餐，每次大約50毫升，如果沒有不適，可逐漸增至100毫升；當(dāng)病情顯著改善，病人能夠下床活動時，可轉(zhuǎn)為半流食，先是無脂質(zhì)飲食，如藕粉、稀飯、小米粥和少量青菜等，進餐量仍要小，每次150毫升左右；隨著病情的好轉(zhuǎn)，在無脂質(zhì)飲食2～3天后可給予低脂半流食，如豆?jié){、脫脂牛奶、大米粥、湯面等，這段時間仍然要堅持少量多餐原則，每日4～6餐，每餐量可增加至200～400毫升；患者恢復(fù)后也應(yīng)以低脂、軟食為主，如稠稀飯、湯面條、米飯，饅頭等，可吃些用植物油炒的青菜，并可少量吃點雞蛋、豆制品及肉松等蛋白食物，但動物油要加以限制，飲食總量也要加以控制，每日主食量不超過350克；而后逐漸轉(zhuǎn)為普通飲食，但仍要控制高脂肪食物，避免進食辣椒、濃茶、咖啡等刺激性食物；少吃可致產(chǎn)氣引起腹脹的食物，如大豆、紅薯、韭菜等；禁止飲酒，禁止暴飲暴食，以防復(fù)發(fā)。對于反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎患者，如果本次發(fā)作與既往完全一樣，腹痛嚴重時可以口服止痛藥，然后密切觀察病情變化，必要時立刻就醫(yī)；對于既往反復(fù)發(fā)作高脂血癥性急性胰腺炎的患者，建議盡早口服降脂藥物以快速降低甘油三酯水平，貝特類藥物能顯著降低甘油三酯并提高高密度脂蛋白水平，可作為高脂血癥性胰腺炎治療首選。值得注意的是，雖然目前國內(nèi)新冠疫情形勢嚴峻，但幾乎所有醫(yī)院的急診照常運行，不耽誤危急重癥患者的正常救治，若急性胰腺炎患者經(jīng)上述自我觀察和救治后癥狀無明顯改善，甚至逐漸加重時必須立刻至醫(yī)院治療，以免耽誤病情。五、特殊人群妊娠期急性胰腺炎的主要病因是膽石癥和高脂血癥，針對病因預(yù)防能減少疾病的發(fā)生。預(yù)防措施主要包括：（1）去除病因和避免誘因：例如合理膳食，避免各類含脂較高的濃湯，適當(dāng)食用純瘦肉，不暴飲暴食，有高脂血癥者應(yīng)積極藥物治療，并戒酒等；（2）膽石癥在急性胰腺炎的發(fā)病中起重要作用，因此對有膽石癥病人應(yīng)建議孕前外科就診，治療膽石癥；（3）健康宣傳教育，輕癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)早期癥狀時可通過合理的措施進行自我救治，必要時應(yīng)及時就醫(yī)，早診斷早治療，以減少重癥發(fā)生。?主要參考文獻[1]王國興,肖紅麗,任恩峰.急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識[J].臨床肝膽病雜志,2021,37(05):1034-1041.[2]李非,曹鋒.中國急性胰腺炎診治指南（2021）[J].中國實用外科雜志,2021,41(07):739-746.[3]王晨虹,茍文麗,劉昌,陳敦金,胡婭莉.妊娠合并急性胰腺炎診治專家共識（2022）[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2022,30(03):349-356.[4]徐向向,田甜,李雪,許素紅,李長政.不同年齡層急性胰腺炎臨床特點分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2020,48(10):1201-1203.[5]田真真,劉智慧,魏新朋.急性胰腺炎復(fù)發(fā)的危險因素分析[J].健康研究,2021,41(04):432-435.2022年04月29日1389
0
1
-
劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 膽結(jié)石是引起急性胰腺炎的最重要的原因。大約有30%～75%的急性胰腺炎是由于膽石引起。以前許多所謂的原因不明的胰腺炎目前認為可能是微小結(jié)石引起。第二位的原因是酒精。美國的急性胰腺炎有約30%為酒精引起。約有4%的急性胰腺炎是由高甘油三酯血癥引起。患者通常有糖尿病史或高脂血癥。家族性遺傳性胰腺炎常在一個家族中有多人發(fā)病。腹痛大多在兒童時期即已出現(xiàn)。多數(shù)患者在首次出現(xiàn)腹痛時，即已有慢性胰腺炎改變，如胰管內(nèi)結(jié)石。其出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高于特發(fā)性胰腺炎，約有半數(shù)患者需要手術(shù)治療。甲狀旁腺功能亢進或高鈣血癥引起的急性胰腺炎不足0.5%。結(jié)構(gòu)異常也是一個誘因，包括先天性異常如環(huán)狀胰腺，十二指腸囊腫和十二指腸憩室。獲得性異常包括十二指腸乳頭腺瘤，壺腹周圍囊腫，十二指腸克羅恩病及壺腹腫瘤。膽總管囊腫、硬化性膽管炎可以伴有急性胰腺炎發(fā)作，特別是囊腫＞5cm者。其它如藥物相關(guān)、ERCP 操作相關(guān)以及供血不足等則更為少見。2021年11月19日349
0
1
-
蘇琳副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 急性胰腺炎是消化科的急重癥，患者腹痛癥狀明顯，重癥死亡率可達到30%。那么胰腺炎的原因都有什么呢？第一，膽結(jié)石。我們國家膽結(jié)石的發(fā)病率挺高的，肥胖的、高脂血癥的人是膽結(jié)石高發(fā)人群。為什么膽結(jié)石會引起胰腺炎，因為膽囊里的結(jié)石如果老老實實在膽囊里待著還好，如果進入到了膽總管里，碰巧又卡在膽總管末端出不來，就糟糕了。因為胰管和膽總管最終是匯合到膽總管末端的，如果是到卡在了這里，就會造成膽管胰管都發(fā)生堵塞，胰液引流不暢，就會導(dǎo)致胰腺炎。第二，飲酒。酒精會刺激膽總管末端括約肌痙攣，胰液不能排除，導(dǎo)致急性胰腺炎。長期飲酒還會導(dǎo)致胰腺鈣化形成慢性胰腺炎。第三，暴飲暴食。一次吃得過多過度油膩，一個是會刺激胰液大量分泌，一個又會導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫壓力增加，胰腺引流不暢，導(dǎo)致急性胰腺炎。第四，高甘油三酯血癥，甘油三酯超過11mmol/L，患急性胰腺炎的風(fēng)險會大大增加，而且這個原因引起的胰腺炎往往病情很重，容易發(fā)展為重癥胰腺炎。第五，高鈣血癥，血鈣過高，一個會刺激胰腺分泌，一個是會形成鈣化灶堵塞胰管，導(dǎo)致胰腺炎。第六，腫瘤，如果胰頭部長了個腫瘤，壓迫了胰管，胰液引流不暢會發(fā)生胰腺炎。此外還有藥物，感染，創(chuàng)傷，自身免疫因素導(dǎo)致的胰腺炎，屬于少見原因。因此，平時要注意以上六點，可以減少胰腺炎發(fā)生率。2021年11月07日841
0
3
-
王敏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年齡、性別分布及疾病嚴重程度各不相同。 在我國，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒。高甘油三酯血癥性及酒精性急性胰腺炎更常發(fā)生于年輕男性患者，老年患者以膽源性居多。其中膽石癥、酒精和高脂血癥導(dǎo)致急性胰腺炎約占70%以上。 其他較少見原因包括藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）術(shù)后、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病和創(chuàng)傷等。 此外，有5%~25%的急性胰腺炎病因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。 對病因的早期控制有助于緩解病情，改善預(yù)后，并預(yù)防急性胰腺炎的復(fù)發(fā)。 因此，我們在平時的生活中，要注意盡量避免暴飲暴食，少飲酒或者不飲酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 最后，還建議大家保持良好的身材，畢竟，身材好，不僅穿衣顯瘦，還有助于身體健康??！2021年08月25日747
0
3
-
2021年08月07日1290
9
11
-
曹鋒主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 說明：本文主要參考中華醫(yī)學(xué)會外科分會胰腺外科學(xué)組更新的《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》進行解讀，摘取其中對于患者易懂的信息進行整理。指南中主要包括急性胰腺炎的表現(xiàn)、評估、治療與隨訪等四個方面，共29條推薦意見。其中涉及治療及手術(shù)干預(yù)等內(nèi)容專業(yè)性強，只做簡要摘錄介紹。急性胰腺炎指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。2014年，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組反復(fù)討論、修改，發(fā)布了《急性胰腺炎診治指南（2014）》。該指南的發(fā)布對推動急性胰腺炎診療規(guī)范化，提高患者救治水平發(fā)揮了重要作用。7年來，急性胰腺炎在診治理念、方式、策略等方面發(fā)生了變化，為體現(xiàn)學(xué)科進展，學(xué)組對《急性胰腺炎診治指南（2014）》進行修訂。1、急性胰腺炎的診斷1.1 流行病學(xué)與病因?qū)W 目前，我國尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病學(xué)資料。在世界范圍內(nèi)，急性胰腺炎是常見的需住院治療的消化系統(tǒng)急癥，其發(fā)病率存在一定地區(qū)差異，為10-30/10萬。近年來，急性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，臨床需高度重視。急性胰腺炎病因眾多，在我國，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒。高甘油三酯血癥性及酒精性急性胰腺炎更常發(fā)生于年輕男性患者，老年患者以膽源性居多。其他較少見原因包括藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病和創(chuàng)傷等。對病因的早期控制有助于緩解病情，改善預(yù)后，并預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。1.2 臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎的典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐后疼痛不緩解，部分患者可出現(xiàn)心動過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴重脫水和老年患者可出現(xiàn)精神改變。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，偶見腰肋部皮下淤斑征和臍周皮下淤斑征。急性胰腺炎可并發(fā)一個或多個器官功能障礙，以呼吸功能、腎功能損害常見?；灴捎醒宓矸勖讣爸久干?。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度與疾病的嚴重程度無關(guān)。腹部CT是診斷急性胰腺炎的重要影像學(xué)檢查方法。急性胰腺炎早期典型的影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。1.3急性胰腺炎的診斷標準 急性胰腺炎的診斷標準包括以下3項：（1）上腹部持續(xù)性疼痛。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。（3）腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。上述3項標準中符合2項即可診斷為急性胰腺炎。推薦1：臨床上符合癥狀、實驗室檢查及影像學(xué)檢查3項特征中的2項可做出急性胰腺炎的診斷。1.4急性胰腺炎的影像學(xué)檢查 典型的CT表現(xiàn)是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)，CT增強掃描可準確反映是否存在胰腺壞死及其范圍。改良CT嚴重指數(shù)（MCTSI）有助于評估急性胰腺炎的嚴重程度。MRI可用于碘造影劑過敏、腎功能不全、年輕或懷孕患者，其檢查胰腺水腫較敏感，亦可用于判斷局部是否存在并發(fā)癥。對可疑膽源性急性胰腺炎的患者，應(yīng)在入院時或發(fā)病48 h內(nèi)行超聲檢查，以明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。磁共振胰膽管成像（MRCP）或內(nèi)鏡超聲（EUS）檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性膽道結(jié)石。推薦2：除非確診需要，否則急性胰腺炎發(fā)病初期不推薦進行增強CT檢查。推薦3：對可疑膽源性急性胰腺炎患者，入院時或發(fā)病初期應(yīng)常規(guī)進行超聲檢查明確是否存在膽道結(jié)石。1.5急性胰腺炎的嚴重程度分級 臨床常用的急性胰腺炎嚴重程度分級包括修訂版Atlanta分級（RAC）及基于決定因素的分級（DBC），目前前者應(yīng)用居多。RAC分級包括輕癥急性胰腺炎（MAP），占急性胰腺炎的80%-85%，通常在1-2 周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低；（2）中重癥急性胰腺炎（MSAP），早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高；（3）重癥急性胰腺炎（SAP），占急性胰腺炎的5%-10%，伴有持續(xù)器官功能障礙，病死率高。DBC分級基于器官功能障礙和感染兩個主要預(yù)后因素進行分類：（1）輕型急性胰腺炎，無胰腺和或胰周壞死及器官功能障礙；（2）中型急性胰腺炎，無菌性胰腺和或胰周壞死，可能有一過性器官功能障礙；（3）重型急性胰腺炎，感染性胰腺和或胰周壞死或持續(xù)性器官功能障礙；（4）危重型急性胰腺炎（CAP），持續(xù)性器官功能障礙伴感染性胰腺和或胰周壞死。推薦4：RAC分級和DBC分級均可用于急性胰腺炎嚴重程度的分級，兩者在預(yù)測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異。推薦5：CAP患者伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，病死率高，須予以高度重視。1.6 重癥急性胰腺炎的預(yù)測 早期識別可能進展為重癥的病例，并采取更積極的監(jiān)護及治療措施，有助于改善患者預(yù)后。血細胞比容、血清尿素氮及C-反應(yīng)蛋白水平與疾病嚴重程度存在一定相關(guān)性，但準確性不佳。臨床上曾提出多種評分系統(tǒng)，如急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）、Ranson評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)評分等來預(yù)測SAP發(fā)生。對存在器官功能障礙的患者，應(yīng)進入ICU治療。推薦6：目前尚無準確的SAP預(yù)測系統(tǒng)，應(yīng)嚴密監(jiān)護患者的器官功能，警惕SAP的發(fā)生。1.7急性胰腺炎的病程分期 急性胰腺炎的病程可分為早期和后期，兩個階段相互重疊，分別對應(yīng)急性胰腺炎病程中的兩個死亡高峰。早期指發(fā)病至發(fā)病后2周，其特點為出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）及器官功能障礙。后期指發(fā)病2周后，其特點為有可能持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥。推薦7：急性胰腺炎的病程可分為早期（發(fā)病≤2周）和后期（發(fā)病>2周），分別對應(yīng)病程中的兩個死亡高峰，兩階段可能有重疊。1.8急性胰腺炎的并發(fā)癥 急性胰腺炎可引起全身或局部并發(fā)癥。全身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、腹腔高壓（IAH）及腹腔間隔室綜合征（ACS）。局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期（發(fā)病≤4周及）的急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚（ANC），以及后期（發(fā)病4周后）的胰腺假性囊腫（PP）和包裹性壞死（WON）。局部并發(fā)癥又分為無菌性和感染性兩種。其他并發(fā)癥包括消化道出血、腹腔出血、膽道梗阻、腸梗阻、腸瘺等。2、急性胰腺炎的治療急性胰腺炎特別是伴多種并發(fā)癥的SAP，其治療涉及外科、消化內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、介入科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等多個學(xué)科，應(yīng)采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。2.1早期治療 主要包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營養(yǎng)支持治療，以及針對病因和早期并發(fā)癥的治療。2.1.1 急性胰腺炎患者的液體治療 早期液體治療可改善組織灌注，需在診斷急性胰腺炎后即刻進行。對于SAP，可采用目標導(dǎo)向的治療模式，應(yīng)反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)液體滴注。乳酸林格液、生理鹽水等晶體液可作為液體治療的首選。過程中應(yīng)警惕液體負荷過重導(dǎo)致的組織水腫及器官功能障礙。推薦8：確診急性胰腺炎的患者應(yīng)使用晶體液。2.1.2急診ERCP治療指征與時機 膽道系統(tǒng)結(jié)石是急性胰腺炎的常見病因。多年來，急診ERCP治療是否有助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情存在爭議。目前，不推薦對輕癥急性胰腺炎患者行急診ERCP。急診ERCP僅適用于膽源性胰腺炎合并膽管炎患者，且應(yīng)在患者入院24 h內(nèi)完成。對于存在持續(xù)性膽管梗阻的患者亦可考慮ERCP治療，手術(shù)時機可放寬至入院后72 h內(nèi)。推薦9：急診ERCP無助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情，僅適用于急性胰腺炎合并膽管炎及持續(xù)膽道梗阻的患者。2.1.3急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療 疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀，緩解疼痛是臨床重要的治療目標。明顯疼痛的急性胰腺炎患者應(yīng)在入院24 h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療。阿片類藥物和非甾體抗炎藥等均曾用于急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療，但各種鎮(zhèn)痛藥物用于治療急性胰腺炎有效性和安全性的證據(jù)有限。對于需要長期大劑量阿片類藥物治療的SAP和CAP患者，可考慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。推薦10：鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善患者預(yù)后。2.1.4急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持治療 相較于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)對于不同嚴重程度的急性胰腺炎患者是安全、可耐受的，可降低感染性并發(fā)癥、多器官功能障礙發(fā)生率和病死率?；颊邔Ρ俏腹芎捅强漳c管的耐受性及臨床獲益類似。鼻胃管比鼻腸管放置更便捷，但當(dāng)患者存在胃排空延遲或幽門梗阻時，應(yīng)選鼻腸管。急性胰腺炎發(fā)病24 h-72h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、可耐受的，而且具有潛在臨床獲益，包括感染及器官功能障礙發(fā)生率和病死率更低。針對急性胰腺炎患者飲食成分的研究有限，已證實低脂、軟食是安全的，氨基酸型相較于短肽型或整蛋白型營養(yǎng)制劑無顯著臨床獲益。推薦11：在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦12：對于不能經(jīng)口進食的急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。2.1.5高脂血癥性急性胰腺炎的早期治療 與其他原因引起的急性胰腺炎相比，高脂血癥性急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)更嚴重。急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可診斷為高脂血癥性AP。除急性胰腺炎的常規(guī)治療外，針對高脂血癥性AP的早期治療應(yīng)包括飲食調(diào)節(jié)（低脂飲食），使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段如小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和或血漿置換控制血脂。目前，推薦盡快將甘油三酯水平降至<5.65 mmol/L。推薦13：急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3 mmol/L可診斷高脂血癥性急性胰腺炎，需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平。2.1.6 腹腔間隔室綜合征的早期處理 SAP患者可合并ACS，當(dāng)腹內(nèi)壓>20 mmHg時，常伴有新發(fā)器官功能障礙，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。ACS 的治療原則包括，（1）及時采用有效的措施降低腹內(nèi)壓，包括增加腹壁順應(yīng)性，如使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等；（2）清除胃腸內(nèi)容物，如采用胃腸減壓、灌腸、使用促胃腸動力藥等方式；（3）避免過量液體滴注，并引流腹腔或腹膜后積液等，如經(jīng)皮穿刺引流。不建議在急性胰腺炎早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。推薦14：ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內(nèi)壓，不建議早期行開腹手術(shù)。2.1.7 急性胰腺炎患者的預(yù)防性抗菌藥物使用 急性胰腺炎的治療中，預(yù)防性使用抗菌藥物一直存在爭議。研究結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗菌藥物不能降低胰周或胰腺感染的發(fā)生率，反而可能增加多重耐藥菌及真菌感染風(fēng)險。因此，對于無感染證據(jù)的急性胰腺炎，不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。對于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽道系統(tǒng)、肺部、泌尿系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)感染等）的患者，可經(jīng)驗性使用抗菌藥物，并盡快進行體液培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦15：不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防胰腺或胰周感染。2.1.8急性胰腺炎的藥物治療 現(xiàn)階段仍缺乏針對急性胰腺炎的特異性藥物。有關(guān)蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑，如生長抑素及其類似物在急性胰腺炎中的治療價值尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)。中藥（大黃、芒硝及復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯等）有助于促進患者胃腸道功能恢復(fù)，減輕腹痛、腹脹癥狀，可選擇使用。2.2后期治療 急性胰腺炎的后期治療主要針對其各種局部并發(fā)癥。在此階段，患者仍可能存在器官功能障礙。持續(xù)的器官功能障礙提示預(yù)后不佳，增加外科干預(yù)風(fēng)險。后期并發(fā)癥主要包括PP、WON、出血、消化道瘺等。對于無癥狀的PP及WON，無需采取處理措施，而WON合并感染是外科處理的主要對象。2.2.1感染性胰腺壞死（IPN）的診斷 IPN包括早期的ANC合并感染和后期的WON合并感染。發(fā)熱、腹痛等癥狀對IPN診斷有較強的提示作用。部分感染嚴重的患者可出現(xiàn)全身情況惡化，腎功能不全、呼吸功能不全、凝血功能異常等。動態(tài)監(jiān)測白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、IL-6、降鈣素原等有助于IPN的診斷及療效判斷。CT檢查結(jié)果示“氣泡征”是IPN診斷的直接證據(jù)。不推薦常規(guī)行細針穿刺明確是否存在感染。推薦16：急性胰腺炎患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身狀況惡化等感染癥狀應(yīng)考慮IPN可能。推薦17：建議對懷疑IPN的患者行包括降鈣素原在內(nèi)的炎癥指標檢測及CT檢查以輔助診斷。不建議對懷疑IPN的患者常規(guī)行細針穿刺抽吸檢查。2.2.2 IPN的治療 IPN是急性胰腺炎后的嚴重并發(fā)癥，約30%的壞死性胰腺炎患者出現(xiàn)繼發(fā)感染，病死率達30%。IPN的主要治療手段包括應(yīng)用抗菌藥物、經(jīng)皮穿刺引流（PCD）或內(nèi)鏡下穿刺引流、外科視頻輔助清創(chuàng)或內(nèi)鏡下清創(chuàng)及開腹手術(shù)。應(yīng)用抗菌藥物是治療IPN的重要手段，并盡快進行體液細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。PCD或內(nèi)鏡下穿刺引流對部分患者有效，視頻輔助清創(chuàng)與內(nèi)鏡下清創(chuàng)等微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為IPN手術(shù)主流方式。開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補充。推薦18：IPN是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，常需手術(shù)治療?？咕幬锛按┐桃骺墒共糠只颊呙庥谑中g(shù)。微創(chuàng)清創(chuàng)逐漸成為IPN手術(shù)主流方式，開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補充。2.2.3 IPN治療的手術(shù)策略推薦19：IPN患者的治療以“Step-up”策略為主。推薦20：對于部分經(jīng)嚴格選擇的病例，可直接行手術(shù)治療。2.2.4 外科與內(nèi)鏡“Step-up”的選擇 推薦21：外科或內(nèi)鏡“Step-up”手術(shù)各具優(yōu)勢?，F(xiàn)階段，外科“Step-up”仍為多數(shù)中心IPN治療的首選。2.2.5經(jīng)皮及內(nèi)鏡下穿刺引流的指征與時機 推薦22：胰腺或胰周感染是PCD和內(nèi)鏡下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期進行。推薦23：對于存在大量腹腔或腹膜后積液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可進行穿刺引流；應(yīng)早期（＜72 h）拔除引流管，以減少繼發(fā)感染。2.2.6 IPN的手術(shù)時機 推薦24：目前IPN的手術(shù)干預(yù)時機為急性胰腺炎發(fā)病4周后。2.2.7胰瘺與胰管斷裂綜合征（DPDS）的處理 胰瘺多由各種原因引起的胰管破裂所致，其治療原則以通暢引流和抑制胰腺分泌為主，必要時可行內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。胰管的完整性可通過MRCP進行評估。當(dāng)發(fā)生部分主胰管破裂時，可考慮用支架對破口進行橋接，主胰管完全破裂可考慮EUS引導(dǎo)下主胰管引流。如內(nèi)鏡手術(shù)失敗或再次發(fā)生液體積聚，可選擇手術(shù)治療，方式包括胰腺遠端切除術(shù)和Roux-en-Y引流。推薦25：DPDS患者首選內(nèi)鏡下治療。2.2.8急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓形成及胰源性門靜脈高壓的處理 門靜脈、脾靜脈血栓形成在急性胰腺炎患者中的發(fā)生率約13%，嚴重者可導(dǎo)致肝功能衰竭、門靜脈高壓、脾臟和腸管壞死等。不建議對急性胰腺炎后門靜脈及脾靜脈血栓形成患者行抗凝治療。胰源性門靜脈高壓又稱左側(cè)門靜脈高壓，多由急、慢性胰腺炎導(dǎo)致。多數(shù)胰源性門靜脈高壓無明顯臨床表現(xiàn)，可隨訪觀察。少數(shù)患者表現(xiàn)為上消化道大出血，除對癥止血治療外，積極處理胰腺原發(fā)疾病是治療的關(guān)鍵，對反復(fù)出血者，可考慮行脾切除術(shù)。對合并嚴重脾功能亢進的患者，可行脾動脈栓塞或脾切除術(shù)。推薦26：急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓常見，可表現(xiàn)為左側(cè)門靜脈高壓癥狀，無需抗凝。2.2.9急性胰腺炎并發(fā)腸瘺、腹腔出血的處理 急性胰腺炎后發(fā)生的腸瘺以結(jié)腸瘺常見，治療方式包括通暢引流及造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。對于發(fā)生腹腔出血的患者，建議先行血管造影檢查明確出血部位，如為動脈性出血，則行血管栓塞術(shù)治療；如未明確出血部位或栓塞失敗、出血持續(xù)者，可行手術(shù)治療。3、復(fù)發(fā)、預(yù)防及隨訪研究表明21%的首發(fā)急性胰腺炎患者會發(fā)展為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（RAP），其特征為急性胰腺炎發(fā)作次數(shù)≥2次，且兩次發(fā)病間隔≥3個月。病因治療是預(yù)防急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作的主要手段。膽囊切除術(shù)有助于預(yù)防膽源性胰腺炎反復(fù)發(fā)作；對高脂血癥患者，通過低脂飲食和減重后血脂控制仍不佳者，需要口服降脂藥物治療；戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治療方式，即便是入院后短期戒酒對預(yù)防酒精性急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作亦有作用。推薦27：約20%的急性胰腺炎患者會進展為RAP，針對病因的治療有助于預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。3.1膽源性胰腺炎膽囊切除的時機 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的主要手段，原則上應(yīng)盡早進行。對于MAP伴膽囊結(jié)石的患者，在排除膽總管結(jié)石的情況下，建議在當(dāng)次發(fā)病出院前完成膽囊切除術(shù)，MSAP及SAP患者可在發(fā)病后1-3個月實施手術(shù)。推薦28：膽源性胰腺炎合并膽囊結(jié)石的患者，推薦盡早行膽囊切除術(shù)。3.2急性胰腺炎患者的隨訪 急性胰腺炎患者1年內(nèi)胰腺外分泌功能不全的發(fā)生率為61%-85%，部分患者的外分泌功能不全會持續(xù)6～18個月。約1/3的患者會出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能不全，約40%的患者會在急性胰腺炎后出現(xiàn)糖尿病或糖尿病前驅(qū)表現(xiàn)。因此，急性胰腺炎患者康復(fù)后均需進行規(guī)律隨訪。MAP患者隨訪至出院后6個月，MSAP及SAP患者至少持續(xù)至出院后18個月。每6個月對胰腺功能進行評估，并注意是否出現(xiàn)遠期并發(fā)癥及病因（如膽結(jié)石、高脂血癥）是否去除。推薦29：急性胰腺炎患者康復(fù)后需進行規(guī)律隨訪以及時發(fā)現(xiàn)并治療急性胰腺炎的遠期并發(fā)癥。本指南評估了目前獲得的證據(jù)，并結(jié)合國情提出有關(guān)急性胰腺炎診治的指導(dǎo)性原則，以期為臨床實踐提供依據(jù)。需要指出的是，急性胰腺炎特別是SAP的臨床過程復(fù)雜，個體差異性大，臨床醫(yī)師需根據(jù)具體情況采用個體化的診療措施，以獲得最佳療效。2021年08月01日7978
0
4
急性胰腺炎相關(guān)科普號
李東哲醫(yī)生的科普號
李東哲 副主任醫(yī)師
沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院
普外科
42粉絲1.4萬閱讀
劉東生醫(yī)生的科普號
劉東生 副主任醫(yī)師
天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
肝膽胰外科
1.3萬粉絲135.9萬閱讀
呂農(nóng)華醫(yī)生的科普號
呂農(nóng)華 主任醫(yī)師
南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院
消化內(nèi)科
3418粉絲2.7萬閱讀