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楊耀群主治醫(yī)師 中鐵十七局集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院 普外科 急性胰腺炎是一種嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病，其特征是胰腺突然發(fā)炎和腫脹。胰腺是一個(gè)位于腹部的重要器官，負(fù)責(zé)生產(chǎn)消化酶，這些酶幫助我們分解食物中的脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物。然而，在急性胰腺炎的情況下，這些消化酶過(guò)早地在胰腺內(nèi)激活，開始消化胰腺本身的組織，導(dǎo)致炎癥和組織損傷。急性胰腺炎的病因多種多樣，最常見(jiàn)的是膽石癥和長(zhǎng)期大量飲酒。膽石癥是指膽囊中形成的石頭，這些石頭可能會(huì)堵塞膽管，導(dǎo)致膽汁流入胰腺，刺激胰腺產(chǎn)生過(guò)多的消化酶，引發(fā)炎癥。長(zhǎng)期大量飲酒則會(huì)直接損害胰腺細(xì)胞，使其功能紊亂，容易發(fā)生炎癥。此外，某些藥物、病毒感染、高血脂癥等也可能成為急性胰腺炎的誘因。急性胰腺炎的臨床癥狀通常包括劇烈的上腹痛，這種疼痛可能開始時(shí)較為模糊，然后逐漸集中在上腹部，并且可能伴隨有惡心、嘔吐、食欲減退、發(fā)熱等癥狀。疼痛的性質(zhì)可能是隱痛、鈍痛或絞痛，而且疼痛可能會(huì)隨著患者的體位改變而有所不同。體格檢查是診斷急性胰腺炎的重要手段。在體格檢查中，醫(yī)生會(huì)尋找右上腹部的壓痛、反跳痛以及肌緊張。壓痛是指當(dāng)醫(yī)生用手指按壓患者的腹部時(shí)，患者感到疼痛加劇。反跳痛是患者在快速松開手指時(shí)感到的疼痛，這通常表明有炎癥的存在。肌緊張是指患者腹部的肌肉變得緊繃，這是身體對(duì)疼痛的自然反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查可以輔助診斷。血液檢查中，醫(yī)生可能會(huì)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，這是身體對(duì)感染的反應(yīng)。尿常規(guī)檢查可以幫助排除泌尿系統(tǒng)疾病作為疼痛原因。電解質(zhì)和腎功能測(cè)試也可以幫助評(píng)估患者的整體健康狀況。影像學(xué)檢查在診斷急性胰腺炎中起著決定性作用。腹部超聲是首選的檢查方法，因?yàn)樗鼰o(wú)創(chuàng)、便捷，能夠顯示胰腺的位置、大小以及是否有液體積聚或壁厚變化。超聲可以幫助醫(yī)生確定是否存在闌尾炎，以及是否有并發(fā)癥如闌尾穿孔。CT掃描在診斷不典型或復(fù)雜的闌尾炎病例時(shí)更為敏感和準(zhǔn)確，可以提供更詳細(xì)的解剖信息。CT可以幫助醫(yī)生評(píng)估闌尾的炎癥程度以及周圍器官是否受累。治療急性胰腺炎的首選方法是手術(shù)，即闌尾切除術(shù)（Appendectomy）。手術(shù)方式可以是開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，通過(guò)較大的腹部切口直接切除闌尾；而腹腔鏡手術(shù)則是通過(guò)幾個(gè)小切口，利用腹腔鏡和特殊的手術(shù)器械完成手術(shù)，這種方式創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，是目前廣泛采用的治療方法。在手術(shù)之前，如果患者癥狀較輕，且沒(méi)有出現(xiàn)闌尾穿孔或腹膜炎的跡象，可以考慮使用抗生素進(jìn)行保守治療。但是，這種治療方式風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦病情加重，需要迅速轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。術(shù)后管理包括止痛、抗生素治療以及預(yù)防性使用抗生素以減少感染風(fēng)險(xiǎn)?；颊哌€需要適當(dāng)?shù)男菹⒑蜖I(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)身體恢復(fù)。在手術(shù)后的幾天內(nèi)，患者可能需要留院觀察，以確保沒(méi)有并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，急性胰腺炎的診斷和治療需要綜合考慮患者的癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。早期診斷和及時(shí)治療對(duì)預(yù)防并發(fā)癥和降低病死率至關(guān)重要。2024年05月30日
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陳浩主治醫(yī)師 鄭大一附院 急診醫(yī)學(xué)部 急性胰腺炎救治指南摘要及解析急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的危重疾病，發(fā)病率逐年升高。AP的總死亡率約為5%，重癥急性胰腺炎(SevereAcutePancreatitis，SAP)患者病死率仍較高，已成為嚴(yán)重危及我國(guó)人民健康和生命的重大疾病之一。一、定義：急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012亞特蘭大急性胰腺炎國(guó)際共識(shí)[1]，診斷AP需要至少符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的2個(gè)：（1）與發(fā)病一致的腹部疼痛；（2）胰腺炎的生化證據(jù)（血清淀粉酶和／或脂肪酶大于正常值上限的3倍）；（3）腹部影像的典型表現(xiàn)（胰腺水腫／壞死或胰腺周圍滲出積液）三、分類修訂版Atlanta分級(jí)RAC三分類標(biāo)準(zhǔn)和基于決定因素（器官功能障礙和感染）分級(jí)DBC四分類標(biāo)準(zhǔn)均可用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分級(jí)，主要差別在于是否強(qiáng)調(diào)重癥AP，但兩者在預(yù)測(cè)病死率、ICU入住率及ICU住院時(shí)間等方面無(wú)明顯差異。A.輕癥AP（MildAcutePancreatitis，MAP）具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內(nèi)就可恢復(fù)，不需反復(fù)的胰腺影像學(xué)檢查，病死率極低。B.中度重癥AP(ModeratelySevereAcutePancreatitis，MSAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過(guò)性的器官衰竭（48h內(nèi)可以恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥。對(duì)于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。C.重癥AP(SeverAcutePancreatitis，SAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，必須伴有持續(xù)(>48h)的器官功能衰竭，如果后期合并感染則病死率極高。（器官功能障礙采用修訂版Marshall評(píng)分系統(tǒng)判別）D.危重急性胰腺炎（CriticalAcutePancreatitis，CAP）是急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）病人在病程中發(fā)生持續(xù)性器官功能衰竭（PersistentOrganFailure，POF）和感染性胰腺壞死（InfectedPancreaticNecrosis，IPN），雖然其僅占AP病人的6%以下，但病死率可高達(dá)50%以上，是目前最嚴(yán)重的AP類型。四、病因分析AP最常見(jiàn)的病因是膽道疾病、高脂血癥、飲酒。其他不常見(jiàn)的病因尚有藥物、胰腺囊性惡性腫瘤、病毒感染（新型冠狀病毒、人類免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇B型病毒和甲型流感（H1N1）等）、代謝因素（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥等）、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等所致。特別指出高脂血癥性胰腺炎（HyperlipidemicPancreatitis，HLP）的發(fā)生與血清膽固醇水平無(wú)關(guān)，而與血清三酰甘油（TG）水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎（Hpertrig-LyceridemiaPancreatitis，HTGP）。近年來(lái)HTGP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床過(guò)程。五、AP的并發(fā)癥5.1局部并發(fā)癥AP的局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和感染性胰腺壞死。5.2全身并發(fā)癥AP的全身并發(fā)癥，包括全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官功能衰竭、膿毒癥、腹腔內(nèi)高壓／腹腔間隔室綜合征和胰性腦病。六、急性胰腺炎的治療MA的治療以禁食、抑酸、抑酶及補(bǔ)液治療為主，補(bǔ)液只要補(bǔ)充每天的生理需要量即可，一般不需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。MSAP及SAP需要采取器官功能維護(hù)、應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制劑、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、合理使用抗菌藥物、處理局部及全身并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛等措施。特別指出中、重度胰腺炎、特別是胰腺壞死組織感染的治療目前多采用多學(xué)科綜合救治模式：包括早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇、抗生素的使用、進(jìn)階式微創(chuàng)引流／清除術(shù)（Step-UpApproach）即首先選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PercutaneousCatheterDrainage,PCD）或超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃／十二指腸穿刺支架引流(endoscopictransmuraldrainage,ETD)然后在PCD基礎(chǔ)上選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清除術(shù)，在ETD基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)和以外科腹腔鏡為基礎(chǔ)的視頻輔助腹腔鏡下清創(chuàng)術(shù)等多種方式，內(nèi)鏡下清創(chuàng)可使90%的壞死性AP得到完全緩解，是目前推薦的治療AP合并感染性胰腺壞死的可選方法，可降低菌血癥、MODS、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及減少住院時(shí)間。在進(jìn)階式微創(chuàng)引流／清除術(shù)失敗且壞死組織界限明確不再擴(kuò)展時(shí)，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥如在AP早期階段嚴(yán)重的、保守治療無(wú)法緩解的腹腔間隔室綜合征ACS，或在AP后期階段出現(xiàn)結(jié)腸瘺、腸壁壞死及多瘺口的患者，外科治療仍為首選。近些年來(lái)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院開創(chuàng)性的將持續(xù)負(fù)壓沖洗引流技術(shù)引入胰腺周圍壞死合并感染的治療（IPN），開創(chuàng)了PCD+CNPI+ED+SURGERY治療方案：即將單純穿刺引流改進(jìn)為經(jīng)皮穿刺引流（PCD）＋持續(xù)負(fù)壓沖洗引流（CNPI）引流一段時(shí)間后再行內(nèi)鏡下壞死物質(zhì)清除術(shù)（ED）；優(yōu)勢(shì)如下1)經(jīng)PCD＋CNPI引流一段時(shí)間，可引流出大部分的液化胰周感染壞死組織，僅留體積較大的固體物質(zhì)，膿腔內(nèi)細(xì)菌毒素大大減少，壓力降低，再進(jìn)行ＥＤ可降低甚至避免膿毒血癥、消化道瘺等危重并發(fā)癥的發(fā)生；2)經(jīng)PCD治療效果不明顯的胰周感染壞死組織與周圍正常組織界限不清，膿腔壁充血水腫，此時(shí)立即行ＥＤ，一方面難以徹底清除，另一方面極易發(fā)生出血、消化道瘺等操作相關(guān)并發(fā)癥，而經(jīng)PCD＋CNPI引流一段時(shí)間后，殘余固體物質(zhì)界限明顯清楚，膿腔壁肉芽覆蓋，此時(shí)行ED既提高了效率，可使感染壞死物質(zhì)清除得更徹底，也大大降低了操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；總之，胰腺壞死組織感染（InfectedPancreaticNecrosis，IPN）及繼發(fā)的多種并發(fā)癥（如膿毒性休克、腹腔出血、消化道瘺等），是目前SAP治療的瓶頸問(wèn)題，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)、腔鏡微創(chuàng)技術(shù)和放射介入技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)階式微創(chuàng)引流即“step-up”治療模式得到迅猛發(fā)展和廣泛認(rèn)同，“延遲（Delay），引流（Drain），清創(chuàng)（Debride）”的“3D”理念，已成為當(dāng)前IPN治療的指導(dǎo)思想。在新的治療模式下，如何合理選擇IPN的治療技術(shù)和時(shí)機(jī)，仍然是SAP多學(xué)科團(tuán)隊(duì)面臨的關(guān)鍵問(wèn)題。引文[1].PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,et.al;Classificationofacutepancreatitis-2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut.2013Jan;62(1):102-11.[2].BaiY,LiuY,JiaL,etal.Severeacutepancreatitisinchina:Etiologyandmortalityin1976patients[J].Pancreas,2007,35(3):232-237.DOI:10.1097.[3].中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)，京津冀急診急救聯(lián)盟，北京醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)急救醫(yī)師?？品謺?huì)，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)急診急救分會(huì)。急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識(shí)。臨床肝膽病雜志第37卷第5期2021年5月JClinHepatol，Vol.37No.5，May.2021.[4].中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編委會(huì)，《中華消化雜志》編委會(huì)；中國(guó)急性胰腺炎診治指南；臨床肝膽病雜志第３５卷第１２期２０１９年１２月JClinHepatol,vol.35No.12,Dec.2019.2023年06月27日566
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)口服或管飼等方式，將人體必需的營(yíng)養(yǎng)元素體外分解成無(wú)需消化或者只需化學(xué)消化就能夠吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入體內(nèi)，經(jīng)腸道提供熱量及營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)面對(duì)穿刺困難、導(dǎo)管相關(guān)性感染、費(fèi)用高、膽汁淤積和腸黏膜萎縮及腸道菌群失調(diào)等問(wèn)題。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作簡(jiǎn)便，維護(hù)成本低，符合人體生理功能，因此，目前廣泛用于重癥急性胰腺炎、危重癥病人、肝移植術(shù)后、食管閉鎖術(shù)后、上消化道損傷或手術(shù)和食管穿孔等疾病的營(yíng)養(yǎng)支持。胃管是目前最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，但易反流誤吸。最有效的途徑是空腸喂養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)和空腸造瘺。長(zhǎng)期使用胃腸營(yíng)養(yǎng)管時(shí)，應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)。1.防止堵管堅(jiān)持每次喂養(yǎng)或注藥前后均用20ml溫水沖管，每4小時(shí)額外沖洗一次；營(yíng)養(yǎng)液與藥液/補(bǔ)液應(yīng)分開輸注，如營(yíng)養(yǎng)液過(guò)粘稠可用溫水適當(dāng)稀釋；固體藥物需充分研磨、溶解再注入，輸注前后需沖洗干凈，以免與營(yíng)養(yǎng)液混合形成沉淀；避免注入帶不可溶纖維、顆粒狀難溶物或油狀物。如果發(fā)生堵管，可用5%碳酸氫鈉或者可樂(lè)、胰酶溶液封管反復(fù)回抽、注入、沖洗，直至復(fù)通。也可采用50℃左右的生理鹽水加壓沖洗營(yíng)養(yǎng)管，利用營(yíng)養(yǎng)管遇熱擴(kuò)張及熱水對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的溶解作用，加上較大壓力，一般可解除梗阻。2.防污染最好是采用專門的營(yíng)養(yǎng)液；營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用；配置后或開瓶后常溫下放置不超過(guò)4小時(shí)； 配置后暫時(shí)不用的營(yíng)養(yǎng)液放于＜4℃的冰箱內(nèi)保存，輸注前加溫。3.空腸營(yíng)養(yǎng)管的管理為什么比胃管嚴(yán)格？胃管最大的問(wèn)題是容易發(fā)生誤吸和反流，因此要抬高床頭和加強(qiáng)口腔護(hù)理?？漳c營(yíng)養(yǎng)管因腸道平滑肌對(duì)溫度刺激很敏感，營(yíng)養(yǎng)液的溫度以37～40℃為宜，使用應(yīng)遵循：量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高的原則。開始時(shí)30～40ml/小時(shí)，以20ml/小時(shí)的速度遞增。注意觀察患者有無(wú)腹痛、腸鳴、腹瀉等情況。2021年09月16日9432
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楊磊副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 普外科 什么是急性胰腺炎？ 急性胰腺炎是由多種原因?qū)е乱让府惓＜せ?，引起胰腺組織的自身消化，嚴(yán)重時(shí)可引起其他器官功能障礙的疾病。分為輕型急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎，急性胰腺炎總的死亡率約5%，重癥急性胰腺炎的死亡率10%-30%。 急性胰腺炎主要癥狀有哪些？需要做哪些檢查確診？ （一）急性胰腺炎的主要癥狀是突然發(fā)作的持續(xù)性上腹部疼痛，可伴有惡心、嘔吐、腹脹及發(fā)熱等，重癥急性胰腺炎可伴有低血壓或休克，合并多臟器功能障礙，死亡率較高。 （二）血、尿淀粉酶及血脂肪酶升高； （三）腹部CT或MRI提示胰腺腫大、壞死，胰腺周圍組織滲出、壞死和積液。 急性胰腺炎怎么治療？ 急性胰腺炎的治療應(yīng)根據(jù)病變的輕重加以選擇。臨床上，將急性胰腺炎分為兩類：輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。其中，多數(shù)病患為輕型（80%），不需要手術(shù)治療，原則上以內(nèi)科處理為主；而少數(shù)重癥胰腺炎，起病2周之內(nèi)為全身炎癥反應(yīng)期，也以非手術(shù)治療為主，對(duì)于重型的膽源性胰腺炎及其繼發(fā)病變，如胰腺膿腫、假性胰腺囊腫等則需要手術(shù)治療以挽救生命。 一、非手術(shù)治療 1、禁食和胃腸減壓 急性胰腺炎的患者胃腸道功能紊亂，喪失消化和吸收功能。禁食可以有效地減輕腹脹、緩解疼痛，減少胰泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分泌，減少了胰腺各種酶類的分泌，使胰腺處于“休息”狀態(tài)。禁食的時(shí)間根據(jù)病情需要來(lái)決定, 通常為1-2周。必要時(shí)可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ TPN）以維持水電解質(zhì)和熱卡供應(yīng)。 2、抗休克 重癥患者早期常出現(xiàn)休克，主要由于大量體液外滲，可使循環(huán)量喪失 40％，故出現(xiàn)低血容量休克，是早期死亡原因，故依據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積和電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，補(bǔ)給平衡鹽液、血漿、新鮮全血，人體白蛋白、右旋糖酐等血漿增量劑及電解質(zhì)溶液，以恢復(fù)有效循環(huán)量和電解質(zhì)平衡，同時(shí)應(yīng)維持酸堿平衡，在上述情況改善后，在排除心功不全引起的低血壓后，可應(yīng)用升壓的血管活性藥物。 3、營(yíng)養(yǎng)支持 胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2種。腸外營(yíng)養(yǎng)包括周圍靜脈補(bǔ)充和中心靜脈補(bǔ)充 2 種方式。近年來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胰腺炎治療中的重要性越來(lái)越得到重視。在腸道功能恢復(fù)后，盡早起用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以降低炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)腸黏膜屏障功能,預(yù)防腸源性感染和多器官系統(tǒng)功能不全的發(fā)生。所謂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不是經(jīng)口進(jìn)食，而是通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴入營(yíng)養(yǎng)液，這樣不但能夠維持營(yíng)養(yǎng)需要，而且可以避免經(jīng)口進(jìn)食刺激胰腺分泌。 4、解痙止痛 急性胰腺炎往往會(huì)引起劇烈的腹痛，通?？筛鶕?jù)疼痛程度的不同選用不同的止疼藥對(duì)癥治療。 5、抑制胰腺分泌 臨床上最常用的抑制胰酶分泌的藥物有生長(zhǎng)抑素。 二、手術(shù)治療 重癥胰腺炎可能需要手術(shù)來(lái)清除壞死組織和積液，并放置腹腔引流管來(lái)持續(xù)沖出腹腔內(nèi)的消化酶。若存在膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽管炎，都需要手術(shù)或ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）治療。 引起急性胰腺炎的病因是什么？怎么預(yù)防急性胰腺炎？ 引起急性胰腺炎的病因非常多，其中，我國(guó)最常見(jiàn)的病因是膽石癥、酒精和高脂血癥，約占70%以上。 （一）膽道疾?。褐袊?guó)最常見(jiàn)，包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲等。預(yù)防首先在于避免或消除膽道疾病，例如，預(yù)防腸道蛔蟲，及時(shí)治療膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，避免引起膽道疾病急性發(fā)作（如禁吃油膩食物）等。 （二）酗酒：經(jīng)常酗酒的人由于慢性酒精中毒和營(yíng)養(yǎng)不良而致肝、胰等器官受到損害，在此基礎(chǔ)上，可因一次酗酒而致急性胰腺炎，所以不要大量飲酒也是預(yù)防方法之一。 （三）暴飲暴食：可以導(dǎo)致胃腸功能紊亂，使腸道的正?；顒?dòng)及排空發(fā)生障礙，阻礙膽汁和胰液的正常引流，引起胰腺炎。所以赴宴、聚會(huì)時(shí)要想到急性胰腺炎，不可暴飲暴食。 （四）上腹部外傷或手術(shù)：如ERCP（經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影）也可引起急性胰腺炎，此時(shí)醫(yī)生和病人都要引起警惕。 （五）較為少見(jiàn)的其他因素：高血鈣、高血脂、胰腺感染及缺血、十二指腸乳頭炎癥及狹窄、血色沉著癥及某些藥物等也可引起胰腺炎。還有一些不明原因所致的急性胰腺炎，對(duì)于這些預(yù)防起來(lái)就很困難了。2021年09月14日783
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曹鋒主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 說(shuō)明：本文主要參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組更新的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）》進(jìn)行解讀，摘取其中對(duì)于患者易懂的信息進(jìn)行整理。指南中主要包括急性胰腺炎的表現(xiàn)、評(píng)估、治療與隨訪等四個(gè)方面，共29條推薦意見(jiàn)。其中涉及治療及手術(shù)干預(yù)等內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)，只做簡(jiǎn)要摘錄介紹。急性胰腺炎指因胰酶異常激活對(duì)胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。2014年，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組反復(fù)討論、修改，發(fā)布了《急性胰腺炎診治指南（2014）》。該指南的發(fā)布對(duì)推動(dòng)急性胰腺炎診療規(guī)范化，提高患者救治水平發(fā)揮了重要作用。7年來(lái)，急性胰腺炎在診治理念、方式、策略等方面發(fā)生了變化，為體現(xiàn)學(xué)科進(jìn)展，學(xué)組對(duì)《急性胰腺炎診治指南（2014）》進(jìn)行修訂。1、急性胰腺炎的診斷1.1 流行病學(xué)與病因?qū)W 目前，我國(guó)尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病學(xué)資料。在世界范圍內(nèi)，急性胰腺炎是常見(jiàn)的需住院治療的消化系統(tǒng)急癥，其發(fā)病率存在一定地區(qū)差異，為10-30/10萬(wàn)。近年來(lái)，急性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床需高度重視。急性胰腺炎病因眾多，在我國(guó)，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過(guò)度飲酒。高甘油三酯血癥性及酒精性急性胰腺炎更常發(fā)生于年輕男性患者，老年患者以膽源性居多。其他較少見(jiàn)原因包括藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病和創(chuàng)傷等。對(duì)病因的早期控制有助于緩解病情，改善預(yù)后，并預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。1.2 臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎的典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐后疼痛不緩解，部分患者可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重脫水和老年患者可出現(xiàn)精神改變。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，偶見(jiàn)腰肋部皮下淤斑征和臍周皮下淤斑征。急性胰腺炎可并發(fā)一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙，以呼吸功能、腎功能損害常見(jiàn)?；?yàn)可有血清淀粉酶及脂肪酶升高。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度與疾病的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。腹部CT是診斷急性胰腺炎的重要影像學(xué)檢查方法。急性胰腺炎早期典型的影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。1.3急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下3項(xiàng)：（1）上腹部持續(xù)性疼痛。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。（3）腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合2項(xiàng)即可診斷為急性胰腺炎。推薦1：臨床上符合癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)可做出急性胰腺炎的診斷。1.4急性胰腺炎的影像學(xué)檢查 典型的CT表現(xiàn)是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)，CT增強(qiáng)掃描可準(zhǔn)確反映是否存在胰腺壞死及其范圍。改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）有助于評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。MRI可用于碘造影劑過(guò)敏、腎功能不全、年輕或懷孕患者，其檢查胰腺水腫較敏感，亦可用于判斷局部是否存在并發(fā)癥。對(duì)可疑膽源性急性胰腺炎的患者，應(yīng)在入院時(shí)或發(fā)病48 h內(nèi)行超聲檢查，以明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。磁共振胰膽管成像（MRCP）或內(nèi)鏡超聲（EUS）檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性膽道結(jié)石。推薦2：除非確診需要，否則急性胰腺炎發(fā)病初期不推薦進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。推薦3：對(duì)可疑膽源性急性胰腺炎患者，入院時(shí)或發(fā)病初期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲檢查明確是否存在膽道結(jié)石。1.5急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床常用的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)包括修訂版Atlanta分級(jí)（RAC）及基于決定因素的分級(jí)（DBC），目前前者應(yīng)用居多。RAC分級(jí)包括輕癥急性胰腺炎（MAP），占急性胰腺炎的80%-85%，通常在1-2 周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低；（2）中重癥急性胰腺炎（MSAP），早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高；（3）重癥急性胰腺炎（SAP），占急性胰腺炎的5%-10%，伴有持續(xù)器官功能障礙，病死率高。DBC分級(jí)基于器官功能障礙和感染兩個(gè)主要預(yù)后因素進(jìn)行分類：（1）輕型急性胰腺炎，無(wú)胰腺和或胰周壞死及器官功能障礙；（2）中型急性胰腺炎，無(wú)菌性胰腺和或胰周壞死，可能有一過(guò)性器官功能障礙；（3）重型急性胰腺炎，感染性胰腺和或胰周壞死或持續(xù)性器官功能障礙；（4）危重型急性胰腺炎（CAP），持續(xù)性器官功能障礙伴感染性胰腺和或胰周壞死。推薦4：RAC分級(jí)和DBC分級(jí)均可用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分級(jí)，兩者在預(yù)測(cè)病死率、ICU入住率及ICU住院時(shí)間等方面無(wú)明顯差異。推薦5：CAP患者伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，病死率高，須予以高度重視。1.6 重癥急性胰腺炎的預(yù)測(cè) 早期識(shí)別可能進(jìn)展為重癥的病例，并采取更積極的監(jiān)護(hù)及治療措施，有助于改善患者預(yù)后。血細(xì)胞比容、血清尿素氮及C-反應(yīng)蛋白水平與疾病嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性，但準(zhǔn)確性不佳。臨床上曾提出多種評(píng)分系統(tǒng)，如急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）、Ranson評(píng)分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評(píng)分等來(lái)預(yù)測(cè)SAP發(fā)生。對(duì)存在器官功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)入ICU治療。推薦6：目前尚無(wú)準(zhǔn)確的SAP預(yù)測(cè)系統(tǒng)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的器官功能，警惕SAP的發(fā)生。1.7急性胰腺炎的病程分期 急性胰腺炎的病程可分為早期和后期，兩個(gè)階段相互重疊，分別對(duì)應(yīng)急性胰腺炎病程中的兩個(gè)死亡高峰。早期指發(fā)病至發(fā)病后2周，其特點(diǎn)為出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）及器官功能障礙。后期指發(fā)病2周后，其特點(diǎn)為有可能持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥。推薦7：急性胰腺炎的病程可分為早期（發(fā)病≤2周）和后期（發(fā)病>2周），分別對(duì)應(yīng)病程中的兩個(gè)死亡高峰，兩階段可能有重疊。1.8急性胰腺炎的并發(fā)癥 急性胰腺炎可引起全身或局部并發(fā)癥。全身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、腹腔高壓（IAH）及腹腔間隔室綜合征（ACS）。局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期（發(fā)病≤4周及）的急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚（ANC），以及后期（發(fā)病4周后）的胰腺假性囊腫（PP）和包裹性壞死（WON）。局部并發(fā)癥又分為無(wú)菌性和感染性兩種。其他并發(fā)癥包括消化道出血、腹腔出血、膽道梗阻、腸梗阻、腸瘺等。2、急性胰腺炎的治療急性胰腺炎特別是伴多種并發(fā)癥的SAP，其治療涉及外科、消化內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、介入科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等多個(gè)學(xué)科，應(yīng)采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。2.1早期治療 主要包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營(yíng)養(yǎng)支持治療，以及針對(duì)病因和早期并發(fā)癥的治療。2.1.1 急性胰腺炎患者的液體治療 早期液體治療可改善組織灌注，需在診斷急性胰腺炎后即刻進(jìn)行。對(duì)于SAP，可采用目標(biāo)導(dǎo)向的治療模式，應(yīng)反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)液體滴注。乳酸林格液、生理鹽水等晶體液可作為液體治療的首選。過(guò)程中應(yīng)警惕液體負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的組織水腫及器官功能障礙。推薦8：確診急性胰腺炎的患者應(yīng)使用晶體液。2.1.2急診ERCP治療指征與時(shí)機(jī) 膽道系統(tǒng)結(jié)石是急性胰腺炎的常見(jiàn)病因。多年來(lái)，急診ERCP治療是否有助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情存在爭(zhēng)議。目前，不推薦對(duì)輕癥急性胰腺炎患者行急診ERCP。急診ERCP僅適用于膽源性胰腺炎合并膽管炎患者，且應(yīng)在患者入院24 h內(nèi)完成。對(duì)于存在持續(xù)性膽管梗阻的患者亦可考慮ERCP治療，手術(shù)時(shí)機(jī)可放寬至入院后72 h內(nèi)。推薦9：急診ERCP無(wú)助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情，僅適用于急性胰腺炎合并膽管炎及持續(xù)膽道梗阻的患者。2.1.3急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療 疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀，緩解疼痛是臨床重要的治療目標(biāo)。明顯疼痛的急性胰腺炎患者應(yīng)在入院24 h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療。阿片類藥物和非甾體抗炎藥等均曾用于急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療，但各種鎮(zhèn)痛藥物用于治療急性胰腺炎有效性和安全性的證據(jù)有限。對(duì)于需要長(zhǎng)期大劑量阿片類藥物治療的SAP和CAP患者，可考慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。推薦10：鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善患者預(yù)后。2.1.4急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療 相較于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于不同嚴(yán)重程度的急性胰腺炎患者是安全、可耐受的，可降低感染性并發(fā)癥、多器官功能障礙發(fā)生率和病死率。患者對(duì)鼻胃管和鼻空腸管的耐受性及臨床獲益類似。鼻胃管比鼻腸管放置更便捷，但當(dāng)患者存在胃排空延遲或幽門梗阻時(shí)，應(yīng)選鼻腸管。急性胰腺炎發(fā)病24 h-72h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、可耐受的，而且具有潛在臨床獲益，包括感染及器官功能障礙發(fā)生率和病死率更低。針對(duì)急性胰腺炎患者飲食成分的研究有限，已證實(shí)低脂、軟食是安全的，氨基酸型相較于短肽型或整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑無(wú)顯著臨床獲益。推薦11：在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。推薦12：對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。2.1.5高脂血癥性急性胰腺炎的早期治療 與其他原因引起的急性胰腺炎相比，高脂血癥性急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可診斷為高脂血癥性AP。除急性胰腺炎的常規(guī)治療外，針對(duì)高脂血癥性AP的早期治療應(yīng)包括飲食調(diào)節(jié)（低脂飲食），使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段如小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和或血漿置換控制血脂。目前，推薦盡快將甘油三酯水平降至<5.65 mmol/L。推薦13：急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3 mmol/L可診斷高脂血癥性急性胰腺炎，需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平。2.1.6 腹腔間隔室綜合征的早期處理 SAP患者可合并ACS，當(dāng)腹內(nèi)壓>20 mmHg時(shí)，常伴有新發(fā)器官功能障礙，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。ACS 的治療原則包括，（1）及時(shí)采用有效的措施降低腹內(nèi)壓，包括增加腹壁順應(yīng)性，如使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等；（2）清除胃腸內(nèi)容物，如采用胃腸減壓、灌腸、使用促胃腸動(dòng)力藥等方式；（3）避免過(guò)量液體滴注，并引流腹腔或腹膜后積液等，如經(jīng)皮穿刺引流。不建議在急性胰腺炎早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。推薦14：ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內(nèi)壓，不建議早期行開腹手術(shù)。2.1.7 急性胰腺炎患者的預(yù)防性抗菌藥物使用 急性胰腺炎的治療中，預(yù)防性使用抗菌藥物一直存在爭(zhēng)議。研究結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗菌藥物不能降低胰周或胰腺感染的發(fā)生率，反而可能增加多重耐藥菌及真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于無(wú)感染證據(jù)的急性胰腺炎，不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。對(duì)于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽道系統(tǒng)、肺部、泌尿系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)感染等）的患者，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，并盡快進(jìn)行體液培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦15：不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防胰腺或胰周感染。2.1.8急性胰腺炎的藥物治療 現(xiàn)階段仍缺乏針對(duì)急性胰腺炎的特異性藥物。有關(guān)蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑，如生長(zhǎng)抑素及其類似物在急性胰腺炎中的治療價(jià)值尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)。中藥（大黃、芒硝及復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯等）有助于促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，減輕腹痛、腹脹癥狀，可選擇使用。2.2后期治療 急性胰腺炎的后期治療主要針對(duì)其各種局部并發(fā)癥。在此階段，患者仍可能存在器官功能障礙。持續(xù)的器官功能障礙提示預(yù)后不佳，增加外科干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)。后期并發(fā)癥主要包括PP、WON、出血、消化道瘺等。對(duì)于無(wú)癥狀的PP及WON，無(wú)需采取處理措施，而WON合并感染是外科處理的主要對(duì)象。2.2.1感染性胰腺壞死（IPN）的診斷 IPN包括早期的ANC合并感染和后期的WON合并感染。發(fā)熱、腹痛等癥狀對(duì)IPN診斷有較強(qiáng)的提示作用。部分感染嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身情況惡化，腎功能不全、呼吸功能不全、凝血功能異常等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、IL-6、降鈣素原等有助于IPN的診斷及療效判斷。CT檢查結(jié)果示“氣泡征”是IPN診斷的直接證據(jù)。不推薦常規(guī)行細(xì)針穿刺明確是否存在感染。推薦16：急性胰腺炎患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身狀況惡化等感染癥狀應(yīng)考慮IPN可能。推薦17：建議對(duì)懷疑IPN的患者行包括降鈣素原在內(nèi)的炎癥指標(biāo)檢測(cè)及CT檢查以輔助診斷。不建議對(duì)懷疑IPN的患者常規(guī)行細(xì)針穿刺抽吸檢查。2.2.2 IPN的治療 IPN是急性胰腺炎后的嚴(yán)重并發(fā)癥，約30%的壞死性胰腺炎患者出現(xiàn)繼發(fā)感染，病死率達(dá)30%。IPN的主要治療手段包括應(yīng)用抗菌藥物、經(jīng)皮穿刺引流（PCD）或內(nèi)鏡下穿刺引流、外科視頻輔助清創(chuàng)或內(nèi)鏡下清創(chuàng)及開腹手術(shù)。應(yīng)用抗菌藥物是治療IPN的重要手段，并盡快進(jìn)行體液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。PCD或內(nèi)鏡下穿刺引流對(duì)部分患者有效，視頻輔助清創(chuàng)與內(nèi)鏡下清創(chuàng)等微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為IPN手術(shù)主流方式。開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充。推薦18：IPN是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，常需手術(shù)治療。抗菌藥物及穿刺引流可使部分患者免于手術(shù)。微創(chuàng)清創(chuàng)逐漸成為IPN手術(shù)主流方式，開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充。2.2.3 IPN治療的手術(shù)策略推薦19：IPN患者的治療以“Step-up”策略為主。推薦20：對(duì)于部分經(jīng)嚴(yán)格選擇的病例，可直接行手術(shù)治療。2.2.4 外科與內(nèi)鏡“Step-up”的選擇 推薦21：外科或內(nèi)鏡“Step-up”手術(shù)各具優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)階段，外科“Step-up”仍為多數(shù)中心IPN治療的首選。2.2.5經(jīng)皮及內(nèi)鏡下穿刺引流的指征與時(shí)機(jī) 推薦22：胰腺或胰周感染是PCD和內(nèi)鏡下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期進(jìn)行。推薦23：對(duì)于存在大量腹腔或腹膜后積液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可進(jìn)行穿刺引流；應(yīng)早期（＜72 h）拔除引流管，以減少繼發(fā)感染。2.2.6 IPN的手術(shù)時(shí)機(jī) 推薦24：目前IPN的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)為急性胰腺炎發(fā)病4周后。2.2.7胰瘺與胰管斷裂綜合征（DPDS）的處理 胰瘺多由各種原因引起的胰管破裂所致，其治療原則以通暢引流和抑制胰腺分泌為主，必要時(shí)可行內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。胰管的完整性可通過(guò)MRCP進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)發(fā)生部分主胰管破裂時(shí)，可考慮用支架對(duì)破口進(jìn)行橋接，主胰管完全破裂可考慮EUS引導(dǎo)下主胰管引流。如內(nèi)鏡手術(shù)失敗或再次發(fā)生液體積聚，可選擇手術(shù)治療，方式包括胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)和Roux-en-Y引流。推薦25：DPDS患者首選內(nèi)鏡下治療。2.2.8急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓形成及胰源性門靜脈高壓的處理 門靜脈、脾靜脈血栓形成在急性胰腺炎患者中的發(fā)生率約13%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝功能衰竭、門靜脈高壓、脾臟和腸管壞死等。不建議對(duì)急性胰腺炎后門靜脈及脾靜脈血栓形成患者行抗凝治療。胰源性門靜脈高壓又稱左側(cè)門靜脈高壓，多由急、慢性胰腺炎導(dǎo)致。多數(shù)胰源性門靜脈高壓無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，可隨訪觀察。少數(shù)患者表現(xiàn)為上消化道大出血，除對(duì)癥止血治療外，積極處理胰腺原發(fā)疾病是治療的關(guān)鍵，對(duì)反復(fù)出血者，可考慮行脾切除術(shù)。對(duì)合并嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)的患者，可行脾動(dòng)脈栓塞或脾切除術(shù)。推薦26：急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓常見(jiàn)，可表現(xiàn)為左側(cè)門靜脈高壓癥狀，無(wú)需抗凝。2.2.9急性胰腺炎并發(fā)腸瘺、腹腔出血的處理 急性胰腺炎后發(fā)生的腸瘺以結(jié)腸瘺常見(jiàn)，治療方式包括通暢引流及造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。對(duì)于發(fā)生腹腔出血的患者，建議先行血管造影檢查明確出血部位，如為動(dòng)脈性出血，則行血管栓塞術(shù)治療；如未明確出血部位或栓塞失敗、出血持續(xù)者，可行手術(shù)治療。3、復(fù)發(fā)、預(yù)防及隨訪研究表明21%的首發(fā)急性胰腺炎患者會(huì)發(fā)展為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（RAP），其特征為急性胰腺炎發(fā)作次數(shù)≥2次，且兩次發(fā)病間隔≥3個(gè)月。病因治療是預(yù)防急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作的主要手段。膽囊切除術(shù)有助于預(yù)防膽源性胰腺炎反復(fù)發(fā)作；對(duì)高脂血癥患者，通過(guò)低脂飲食和減重后血脂控制仍不佳者，需要口服降脂藥物治療；戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治療方式，即便是入院后短期戒酒對(duì)預(yù)防酒精性急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作亦有作用。推薦27：約20%的急性胰腺炎患者會(huì)進(jìn)展為RAP，針對(duì)病因的治療有助于預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。3.1膽源性胰腺炎膽囊切除的時(shí)機(jī) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的主要手段，原則上應(yīng)盡早進(jìn)行。對(duì)于MAP伴膽囊結(jié)石的患者，在排除膽總管結(jié)石的情況下，建議在當(dāng)次發(fā)病出院前完成膽囊切除術(shù)，MSAP及SAP患者可在發(fā)病后1-3個(gè)月實(shí)施手術(shù)。推薦28：膽源性胰腺炎合并膽囊結(jié)石的患者，推薦盡早行膽囊切除術(shù)。3.2急性胰腺炎患者的隨訪 急性胰腺炎患者1年內(nèi)胰腺外分泌功能不全的發(fā)生率為61%-85%，部分患者的外分泌功能不全會(huì)持續(xù)6～18個(gè)月。約1/3的患者會(huì)出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能不全，約40%的患者會(huì)在急性胰腺炎后出現(xiàn)糖尿病或糖尿病前驅(qū)表現(xiàn)。因此，急性胰腺炎患者康復(fù)后均需進(jìn)行規(guī)律隨訪。MAP患者隨訪至出院后6個(gè)月，MSAP及SAP患者至少持續(xù)至出院后18個(gè)月。每6個(gè)月對(duì)胰腺功能進(jìn)行評(píng)估，并注意是否出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及病因（如膽結(jié)石、高脂血癥）是否去除。推薦29：急性胰腺炎患者康復(fù)后需進(jìn)行規(guī)律隨訪以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療急性胰腺炎的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本指南評(píng)估了目前獲得的證據(jù)，并結(jié)合國(guó)情提出有關(guān)急性胰腺炎診治的指導(dǎo)性原則，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。需要指出的是，急性胰腺炎特別是SAP的臨床過(guò)程復(fù)雜，個(gè)體差異性大，臨床醫(yī)師需根據(jù)具體情況采用個(gè)體化的診療措施，以獲得最佳療效。2021年08月01日7978
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高志強(qiáng)主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 急性胰腺炎(AP)是一種胰腺急性炎癥和組織學(xué)上腺泡細(xì)胞破壞為特征的疾病，是急診科常見(jiàn)消化系統(tǒng)急癥之一，常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為重癥急性胰腺炎(SAP)。AP全世界每年的發(fā)病率為13/10萬(wàn)~45/10萬(wàn)，中國(guó)20年間發(fā)病率由0.19%上升至0.71%，80%~85%的患者為輕癥急性胰腺炎(MAP)，病程呈自限性，病死率小于1%~3%，但也有約20%的患者會(huì)發(fā)展為中度或重癥胰腺炎，病死率可達(dá)13%~35%。因此在急診科及時(shí)診斷或及早預(yù)測(cè)SAP的發(fā)生發(fā)展，以及并發(fā)癥的出現(xiàn)非常重要。近年來(lái)在AP治療領(lǐng)域逐漸形成以非手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合救治模式。由于該病常常因急性腹痛為主要表現(xiàn)而首先就診于急診科，且患者的疾病診斷、鑒別診斷及早期治療的整個(gè)過(guò)程均在急診科完成，因此，急診醫(yī)師對(duì)AP早期診斷和及時(shí)規(guī)范化處理至關(guān)重要。 鑒于AP在急診的診治尚不十分規(guī)范，同時(shí)，急診醫(yī)生的專業(yè)背景差異較大，因此，對(duì)AP病情嚴(yán)重程度的早期識(shí)別及治療水平參差不齊，至今還沒(méi)有AP急診診治的相關(guān)共識(shí)或指南。為此，組織專家根據(jù)2018年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AGA)制定的AP初期處理指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)于2013年、2019年分別頒布的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》，結(jié)合急診科救治最新相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)他們的學(xué)術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)起草，并提交共識(shí)委員會(huì)討論通過(guò)，就AP急診診治規(guī)范達(dá)成共識(shí)，旨在幫助急診臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)AP快速作出診斷及病情評(píng)估，并及時(shí)給予規(guī)范化治療，以期降低后期并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)干預(yù)率、縮短住院時(shí)間。 1AP流行病學(xué) AP最常見(jiàn)的病因是膽道疾病、高脂血癥、飲酒。其他不常見(jiàn)的病因尚有藥物、胰腺囊性惡性腫瘤、病毒感染[新型冠狀病毒、人類免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇B型病毒和甲型流感(H1N1)]、代謝因素(如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥)、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等所致。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是AP最常見(jiàn)的醫(yī)源性病因，預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的措施包括：術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎藥肛栓(消炎痛栓50 mg或100 mg)、術(shù)前生長(zhǎng)抑素靜脈滴注、胰管支架置入。我國(guó)一項(xiàng)大型多中心、回顧性研究顯示，SAP病程1周內(nèi)病死率甚至高達(dá)67%，其病因和誘發(fā)因素多種多樣，膽道疾病是SAP的主要病因，占58.7%；特發(fā)性SAP占25.2%；酗酒所致SAP占9.0%；其他病因占7.1%。 高脂血癥性胰腺炎(HLP)的發(fā)生與血清膽固醇水平無(wú)關(guān)，而與血清三酰甘油(TG)水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎(HTGP)。近年來(lái)HTGP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床過(guò)程。江西省一項(xiàng)大樣本研究對(duì)2005年至2012年AP發(fā)病趨勢(shì)分析顯示，高甘油血脂已超過(guò)酒精成為僅次于膽道疾病的第二大病因(14.3%)，且重癥HTPG病死率顯著高于重癥膽源性胰腺炎。國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)一項(xiàng)大樣本研究顯示，高脂血癥在AP病因中的比例已躍升至25.6%。此外，HTGP多發(fā)生于年輕男性，特別是肥胖、酗酒及糖尿病患者。 2AP診斷 2.1 臨床表現(xiàn) (1) 腹痛的發(fā)作：突然發(fā)作腹痛，30 min內(nèi)疼痛達(dá)高峰；發(fā)病常與飽餐、酗酒有關(guān)。(2)腹痛的性質(zhì)：鈍痛或銳痛，持久而劇烈。(3)腹痛的位置：以上腹為多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側(cè)腹部放射。(4)腹痛的程度：通常難以耐受，持續(xù)24 h以上不緩解，部分患者呈蜷曲體位或前傾位可有所緩解。(5)伴隨癥狀：可伴惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、發(fā)熱、神志改變。并發(fā)膿毒癥、器官功能衰竭、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征(ACS)、胰性腦病。 2.2 體格檢查 輕型患者呈不劇烈的上腹部深壓痛及輕度肌緊張。重型患者呈局限性腹膜炎或全腹腹膜炎表現(xiàn)，可有Grey-Turner征、Cullen征。出現(xiàn)黃疸者多為膽源性胰腺炎。 2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷AP需要至少符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的2個(gè)：(1)與發(fā)病一致的腹部疼痛；(2)胰腺炎的生化證據(jù)(血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值上限的3倍)；(3)腹部影像的典型表現(xiàn)(胰腺水腫/壞死或胰腺周圍滲出積液)。 3AP鑒別診斷 臨床常見(jiàn)的急腹癥都會(huì)有腹痛癥狀，血清淀粉酶和脂肪酶水平也可能有所升高，?；煜蜓诱`AP的診斷，因此有必要在急診科對(duì)常見(jiàn)急腹癥與AP進(jìn)行鑒別。 3.1 急性膽囊炎 嚴(yán)重的右上腹疼痛，可放射到右肩胛區(qū)；在進(jìn)食大量和/或高脂肪食物后疼痛可能會(huì)加重，血清淀粉酶和脂肪酶水平在參考范圍內(nèi)或僅輕度升高。診斷依據(jù)：墨菲征陽(yáng)性，查體時(shí)有右上腹壓痛，可伴有肌衛(wèi)及反跳痛，或墨菲征陽(yáng)性。腹部超聲顯示囊增大、壁增厚水腫，可伴有膽囊結(jié)石等。 3.2 膽總管結(jié)石 間歇性強(qiáng)烈右上腹或劍突下鈍性疼痛或絞痛，可放射至右肩胛區(qū)；黃疸，陶土色大便；可有發(fā)熱；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據(jù)：膽紅素水平升高，且以直接膽紅素為主，腹部超聲和/或CT、MRI檢查提示膽總管增寬，可見(jiàn)結(jié)石影像。 3.3 消化性潰瘍 消化不良，胃灼熱，腹脹，餐后2~3 h的惡心和/或嘔吐，上腹部疼痛。診斷依據(jù)：上消化道內(nèi)窺鏡檢查。 3.4 消化道穿孔 突然劇烈的腹痛；觸診時(shí)患者可出現(xiàn)板樣腹、不自主肌衛(wèi)和明顯的壓痛、彌漫性反跳痛；可出現(xiàn)低血壓，呼吸急促，心動(dòng)過(guò)速，發(fā)熱等；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據(jù)：腹部X線/CT顯示腹腔游離氣體。 3.5 急性腸系膜缺血 嚴(yán)重彌漫性腹痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，腹瀉或便血。診斷依據(jù)：無(wú)腸管壞死時(shí)可僅表現(xiàn)為臍周壓痛，一般癥狀重、體征輕；合并腸管壞死時(shí)有腹膜炎表現(xiàn)，腸鳴音消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，結(jié)腸鏡檢查提示缺血性腸病，腹部增強(qiáng)CT可見(jiàn)腸系膜血管造影劑充盈缺損，可有腸壁水腫、腸壞死表現(xiàn)。血管造影可鑒別，但已不常規(guī)采用。 3.6 腸梗阻 間斷的腹部絞痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，排氣、排便減少或停止。診斷依據(jù)：腹部X線/CT可見(jiàn)氣液平，可見(jiàn)孤立的腸袢、彈簧征等。 3.7 心肌梗死(急性冠狀動(dòng)脈綜合征) 劇烈而持續(xù)的胸骨后疼痛，可放射到頸部、肩部、下頜和左臂，偶有上腹痛或上腹部不適，乏力，出汗，惡心嘔吐，呼吸困難等。診斷依據(jù)：心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變，心臟生物標(biāo)志物水平(如肌鈣蛋白Ⅰ水平)升高，冠脈CTA/冠脈造影可明確診斷。 3.8 糖尿病酮癥酸中毒 20%~30%糖尿病患者并發(fā)急性腹痛，淀粉酶輕度升高，易誤診為AP，腹部CT可明確診斷。但糖尿病酮癥酸中毒患者同時(shí)并發(fā)AP并不少見(jiàn)?；颊呖捎袩┛省⒍嗄?、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至昏迷?？梢?jiàn)不同程度脫水征，如皮膚干燥、眼球下陷、血壓下降、四肢厥冷、休克。尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，血糖明顯升高，一般16.7~27.8 mmol/L(300~500 mg/dl)，二氧化碳結(jié)合力減低，血?dú)馓崾敬x性酸中毒。 4危險(xiǎn)分層(評(píng)分) 大多數(shù)評(píng)分是基于患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)或影像特征，并在入院時(shí)或48 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。包括：Ranson標(biāo)準(zhǔn)(1974)、Glasgow-Imrie評(píng)分(1978)、急性生理和慢性健康評(píng)估Ⅱ(APACHE Ⅱ)、簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分(SAPS Ⅱ)(1984)、序貫性器官衰竭評(píng)估(SOFA)、CT嚴(yán)重程度指數(shù)(CTSI)、急性胰腺炎床旁嚴(yán)重程度指數(shù)(BISAP)評(píng)分(2008)及日本AP嚴(yán)重程度評(píng)分(JSS)等。目前，沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)預(yù)測(cè)嚴(yán)重AP的預(yù)后。 BISAP評(píng)分是2008年提出的新的簡(jiǎn)單易行、準(zhǔn)確度高的AP評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。共有5個(gè)預(yù)測(cè)住院病死率的變量(表 1)：血尿素氮、精神神經(jīng)狀態(tài)異常、全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡和胸腔積液，并規(guī)定BISAP評(píng)分≥3分為SAP；診斷SAP的敏感度為38%、特異度為92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值58%，陰性預(yù)測(cè)值84%。入院24 h內(nèi)AP患者進(jìn)行BIASP評(píng)分，當(dāng)BISAP評(píng)分＜2分時(shí)，病死率＜1%，BISAP評(píng)分為2、3、4、5分時(shí)，病死率分別為1.6%、3.6%、7.4%、9.5%。BISAP評(píng)分最突出優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，且能夠預(yù)測(cè)嚴(yán)重程度、死亡和器官衰竭。僅由易獲取的5項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，且不需要額外計(jì)算，BISAP評(píng)分將精神異常簡(jiǎn)化為只要出現(xiàn)定向力下降或其他精神行為異常即為陽(yáng)性。其次，可以在病程中多次進(jìn)行BISAP評(píng)分，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化。 推薦意見(jiàn)1 BISAP評(píng)分簡(jiǎn)單易行、準(zhǔn)確率高，急診醫(yī)師應(yīng)在入院24 h內(nèi)完成BISAP評(píng)分，用于早期預(yù)測(cè)AP患者病情嚴(yán)重程度。 5AP分型 2012年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)發(fā)布了《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》，同年又提出基于決定因素的AP嚴(yán)重程度分類方法，用于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。 5.1 修訂的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)2012(RAC) 該分類方法按有無(wú)器官衰竭和并發(fā)癥將病情嚴(yán)重度分為3級(jí)。(1)MAP：AP不伴有器官功能衰竭或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥，病死率極低。(2)中度重癥急性胰腺炎(MSAP)：AP伴有短暫器官功能衰竭(48 h以內(nèi))或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥，病死率＜5%。(3)SAP：AP伴有持續(xù)器官功能衰竭(＞48 h)，病死率36%~50%。 5.2 基于決定因素的AP嚴(yán)重程度分類(DBC) 該分類方法除按有無(wú)器官功能衰竭分類以外，還根據(jù)有無(wú)胰腺組織壞死及其狀態(tài)(無(wú)菌性或感染性壞死)將病情嚴(yán)重度分為4級(jí)。(1)輕型: 無(wú)器官功能衰竭和胰腺/胰周壞死；(2)中型：短暫器官衰竭和/或無(wú)菌性胰腺(周圍)壞死；(3)重型：持續(xù)性器官衰竭或感染性胰腺(周圍)壞死；(4)危重型：持續(xù)性器官衰竭合并感染性胰腺壞死。 國(guó)外研究顯示，兩種分類方法在AP的診斷和嚴(yán)重程度判斷方面具有相似的效能。RAC比DBC具有更廣泛的概述，而DBC的危重型分級(jí)確定了疾病最嚴(yán)重程度。國(guó)內(nèi)研究顯示，在判斷住院時(shí)間延長(zhǎng)方面DBC略優(yōu)。 推薦意見(jiàn)2 持續(xù)性器官衰竭伴感染性壞死的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。 6診斷AP的預(yù)警標(biāo)志物 在AP中，淀粉酶、脂肪酶、彈性酶和胰蛋白酶同時(shí)被釋放到血液中。血清淀粉酶水平通常在6~12 h內(nèi)升高，24~48 h達(dá)到峰值，在隨后的3~7 d內(nèi)降至正常或接近正常水平。脂肪酶在4~8 h內(nèi)上升，24 h達(dá)到峰值，在接下來(lái)的8~14 d內(nèi)下降到正?；蚪咏Ｋ?。血清脂肪酶被認(rèn)為是比血清淀粉酶更可靠的AP診斷生物學(xué)標(biāo)志物。2020年大樣本調(diào)查顯示，BMI＞22 kg/m2人群患AP風(fēng)險(xiǎn)升高，并隨BMI升高，患病風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。并篩選出AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括BMI升高1 kg/m2、TG升高1 mmol/L(89 mg/dl)、吸煙、膽石癥。 炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白是疾病嚴(yán)重性評(píng)估的重要指標(biāo)，其他還包括血尿素氮＞20 mg/dl(＞7.14 mmol/L)、血細(xì)胞比容升高＞44%等。2020年有研究顯示，乳酸脫氫酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、未成熟粒細(xì)胞百分比可用于預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度。有學(xué)者采用乳酸脫氫酶、肌酐、白蛋白、血鈣組成的評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)AP器官衰竭發(fā)生率和病死率，結(jié)果顯示預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高。此外，胸部CT定量評(píng)估胸腔積液量和肺實(shí)變肺葉數(shù)，可早期預(yù)測(cè)SAP和器官衰竭。降鈣素原是目前檢測(cè)胰腺感染敏感的標(biāo)志物。 推薦意見(jiàn)3 應(yīng)用降鈣素原檢測(cè)胰腺感染。第3天C反應(yīng)蛋白水平≥150 mg/L可作為SAP的預(yù)后因素。紅細(xì)胞壓積＞44%是胰腺壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血尿素氮＞20 mg/dl(7.14 mmol/L)是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 7AP影像學(xué)檢查 入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行超聲檢查以確定AP(膽道)的病因。超聲下胰腺體積彌漫性增大，內(nèi)部回聲減低，周圍界限不清等。當(dāng)診斷存疑時(shí)，CT為診斷胰腺炎提供了很好的證據(jù)。從AP與其他急腹癥鑒別來(lái)說(shuō)，CT要優(yōu)于超聲。首次增強(qiáng)CT評(píng)估的最佳時(shí)間為發(fā)病后72~96 h，改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(MCTSI)(表 2) 有助于評(píng)估AP嚴(yán)重程度。 腹部超聲或CT檢查對(duì)在膽源性胰腺炎早期發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石是不可靠的，因此，對(duì)于病因不明的患者，應(yīng)考慮使用磁共振胰膽管造影(MRCP)或內(nèi)窺鏡超聲檢查隱匿性膽總管結(jié)石。對(duì)于AP癥狀不典型患者、危重患者、懷疑合并感染患者、臨床狀態(tài)明顯惡化的壞死性胰腺炎患者[如血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積突然下降(假性動(dòng)脈瘤破裂)、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促]、4周以上的胰腺或胰周積液患者出現(xiàn)胃腸道梗阻癥狀，應(yīng)行腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP檢查。 核磁彌散加權(quán)成像(DWI)、T1成像、T2成像可用于AP的定量分析。DWI能夠量化水分子的擴(kuò)散，較低的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC值)與AP的嚴(yán)重程度增加相關(guān)。DWI可區(qū)分水腫性和壞死性胰腺炎、區(qū)分無(wú)菌壞死和感染壞死胰腺炎。核磁T1成像能夠診斷慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎，T2成像用于量化胰腺水腫和炎性改變的程度，預(yù)測(cè)預(yù)后。 推薦意見(jiàn)4 首次增強(qiáng)CT評(píng)估的最佳時(shí)間為發(fā)病后72~96 h。對(duì)于危重患者，癥狀出現(xiàn)48~72 h后完善腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP。對(duì)于出現(xiàn)感染征象、臨床狀態(tài)明顯惡化以及4周以上的胰周積液患者出現(xiàn)胃腸道梗阻或感染征象，應(yīng)復(fù)查腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP。MRCP或超聲內(nèi)鏡(EUS)用于篩查隱匿性膽總管結(jié)石。MRI有助于判斷胰腺壞死的狀態(tài)(無(wú)菌性和感染性)。 8AP的局部并發(fā)癥 8.1 急性胰周液體積聚(APFC) 為均勻的沒(méi)有壁的胰腺周圍液體積聚，被正常的解剖平面所限制，通常會(huì)自發(fā)消退；如果持續(xù)4~6周以上，就可能演變成具有清晰壁的假性囊腫。 8.2 胰腺假性囊腫(PPC) 是一種周圍有清晰壁的液體聚集物，不含固體物質(zhì)；通常發(fā)生在胰腺炎后4周以上。PPC通常表現(xiàn)為薄壁(1~2 mm)、圓形或橢圓形的囊性病變，密度＜20 HU。 8.3 急性壞死物積聚(ANC) 胰腺和胰腺周圍組織急性壞死，無(wú)明確的組織壁。常出現(xiàn)在發(fā)病后2~3周，影像上顯示固體或半固體(部分液化)。 8.4 包裹性壞死(WON) ANC的發(fā)病大約4周后，囊性邊緣出現(xiàn)在脂肪壞死病灶，WON形狀不規(guī)則，不僅可延伸至胰周組織和結(jié)腸系膜，還可延伸至結(jié)腸旁溝。它們的壁厚且不規(guī)則，隨著時(shí)間的推移會(huì)發(fā)生鈣化。WON內(nèi)部有液體、壞死物質(zhì)和脂肪組織的混合物，使得CT造影水平高于水濃度，而且在很多情況下不均勻，這是區(qū)別PPC和WON的重要特點(diǎn)。 以上每種局部并發(fā)癥均分為感染性和無(wú)菌性兩種情況，見(jiàn)表 3。 9AP全身并發(fā)癥 9.1 膿毒癥 SAP并發(fā)膿毒癥，病死率升高50%~80%。感染后SOFA評(píng)分≥2分作為膿毒癥的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)(表 4)；同時(shí)推薦快速SOFA評(píng)分(qSOFA)≥2分作為院外、急診科和普通病房中膿毒癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)(表 5)。 9.2 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) SAP并發(fā)ARDS，病死率急劇升高至50%以上。ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)如表 6。 9.3 器官功能衰竭 根據(jù)Marshall評(píng)分進(jìn)行評(píng)估(表 7)。器官評(píng)分≥2分定義為器官功能衰竭。器官功能在48 h內(nèi)恢復(fù)者為一過(guò)性器官功能衰竭，否則為持續(xù)性器官衰竭。 9.4 腹腔內(nèi)高壓(IAH)和ACS 通常采用膀胱壓間接測(cè)定腹內(nèi)壓(IAP)。IAP持續(xù)或反復(fù)＞12 mm Hg定義為IAH。IAH分為4級(jí)：Ⅰ級(jí), 腹腔內(nèi)壓力12~15 mm Hg；Ⅱ級(jí), 16~20 mm Hg；Ⅲ級(jí), 21~25 mm Hg；Ⅳ級(jí), ＞25 mm Hg。當(dāng)IAH＞20 mm Hg，并伴有新發(fā)器官功能不全或衰竭時(shí)，診斷ACS。 10AP的治療 AP具有病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)，既往主張以外科手術(shù)治療，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)可能增加多臟器功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致死亡。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)AP有了新的認(rèn)識(shí)，于患者急性反應(yīng)期進(jìn)行綜合治療，預(yù)防臟器功能障礙，可降低病死率。 多學(xué)科診療理念(MDT)是一種新型診療模式，可以解決何時(shí)、何地、何人和何種技術(shù)來(lái)處理患者出現(xiàn)的問(wèn)題。它主張將多個(gè)學(xué)科聯(lián)合起來(lái)對(duì)患者病情予以診斷、治療，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，各科室人員共同對(duì)診治方案予以探討，豐富治療思路、集思廣益，制訂最優(yōu)治療方案。MDT能夠彌補(bǔ)單項(xiàng)診療的不足，有利于充分發(fā)揮各技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，促使診療水平提升，改善療效。AP的救治過(guò)程包括液體管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、抗生素的使用、急診ERCP、營(yíng)養(yǎng)支持、臟器功能支持、ACS的管理、局部并發(fā)癥的處理、中醫(yī)治療等，每一階段具體方案的制訂需急診科、ICU、消化科、外科、超聲科、介入科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、中醫(yī)科、影像科、康復(fù)科等多學(xué)科緊密協(xié)作。 器官衰竭的患者(根據(jù)RAC分類標(biāo)準(zhǔn)定義)需要緊急轉(zhuǎn)院至ICU。轉(zhuǎn)入ICU的指征是器官衰竭超過(guò)48 h。因此，暫時(shí)性器官衰竭的患者可能沒(méi)有必要轉(zhuǎn)到ICU，但如果出現(xiàn)致命性多器官功能衰竭，需及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。 推薦意見(jiàn)5 急診醫(yī)師應(yīng)對(duì)AP患者在入院之初就運(yùn)用MDT，轉(zhuǎn)入ICU的指征是器官衰竭超過(guò)48 h，如出現(xiàn)致命性多器官功能衰竭，需及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。 10.1 液體治療方案 近十年來(lái)觀察到的AP病死率下降可能是由于更廣泛的液體復(fù)蘇通過(guò)維持微循環(huán)預(yù)防胰腺壞死，治療上主要分快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個(gè)階段。 10.1.1 液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī) 早期液體復(fù)蘇可優(yōu)化組織灌注目標(biāo)，而無(wú)需等待血流動(dòng)力學(xué)惡化。前12~24 h早期積極的靜脈補(bǔ)液是最有益的，對(duì)于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關(guān)鍵性作用，不僅有助于保護(hù)胰腺的灌注，而且可以改善腎臟和心臟等臟器微循環(huán)，早期液體復(fù)蘇伴有較低的胰腺壞死率、較小的多器官功能障礙綜合征發(fā)生率和病死率。 10.1.2 液體的選擇 等滲晶體液是首選的液體。細(xì)胞外溶液(林格氏乳酸溶液等)可能與抗炎作用有關(guān)，但基于隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)不足以證明林格氏乳酸優(yōu)于正常鹽水。由于器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加，不建議使用羥乙基淀粉等人工膠體溶液。同時(shí)糾正血鉀水平。 10.1.3 液體復(fù)蘇的速度遵循“個(gè)體化、精準(zhǔn)化、限制性”原則 必須根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量和先前存在的腎臟和/或心臟狀況調(diào)整液體量。對(duì)于AP早期休克或伴有脫水的患者，建議入院24 h內(nèi)液體速度為5~10 ml·kg-1·h-1，其中最初的30~45 min內(nèi)可按20 ml/kg的液體量輸注，晶體液/膠體液=3∶ 1。對(duì)無(wú)脫水的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，并給予適當(dāng)?shù)妮斠?。因積極液體復(fù)蘇、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物引起全身血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫、腸功能衰竭、IAP升高，應(yīng)盡量減少液體、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。液體超負(fù)荷或組織間隙水腫，可增加膠體比例(1∶ 1~2)、小劑量應(yīng)用利尿劑。 10.1.4 液體復(fù)蘇目標(biāo) 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療對(duì)AP的價(jià)值尚不清楚，可每隔4~6 h評(píng)估AP患者是否達(dá)到了以下復(fù)蘇目標(biāo)：(1)中心靜脈壓8~12 mm Hg；(2)平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg；(3)每小時(shí)尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1；(4)混合靜脈血氧飽和度≥70%。紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸是血容量和足夠組織灌注的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，應(yīng)予以監(jiān)測(cè)。 推薦意見(jiàn)6 對(duì)于早期休克或伴有脫水的AP患者，建議進(jìn)行短時(shí)間快速液體復(fù)蘇。對(duì)無(wú)脫水的患者給予適當(dāng)?shù)妮斠?。?2~24 h早期積極的靜脈補(bǔ)液是最有益的。液體超載會(huì)產(chǎn)生有害影響，因此輸液量和輸液速度應(yīng)參考紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。首選等滲晶體補(bǔ)液。 10.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理 AP疼痛包括：腹痛和SAP相關(guān)的疾病外疼痛(各種監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)性操作、長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)等)，AP患者需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，以改善患者的舒適性，降低氧耗和應(yīng)激反應(yīng)，耐受有創(chuàng)操作，減輕臨床癥狀。AP患者應(yīng)在入院后24 h內(nèi)接受止痛治療，以避免影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)上認(rèn)為嗎啡會(huì)收縮Oddis括約肌，膽堿能受體拮抗劑如山莨菪堿(654-2)會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹，但一項(xiàng)對(duì)227例患者的5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，阿片類鎮(zhèn)痛藥和非阿片類鎮(zhèn)痛藥在胰腺炎并發(fā)癥及其他嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)上沒(méi)有差異。在大多數(shù)機(jī)構(gòu)中，對(duì)于未氣管插管的患者，鹽酸二氫嗎啡酮優(yōu)于嗎啡或芬太尼。對(duì)于需要高劑量阿片類藥物長(zhǎng)時(shí)間緩解疼痛的SAP患者，可以考慮采用硬膜外鎮(zhèn)痛。 推薦意見(jiàn)7 AP患者應(yīng)在入院后24 h內(nèi)接受止痛治療。沒(méi)有證據(jù)或建議對(duì)疼痛藥物有任何限制。急性腎損傷應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥。在非氣管插管患者中，鹽酸二氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡或芬太尼。 10.3 抗生素使用 AP患者預(yù)防性使用抗生素與病死率或發(fā)病率的顯著降低無(wú)關(guān)。因此，不推薦所有AP患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。 10.3.1 抗生素應(yīng)用指征 急性膽管炎或經(jīng)證實(shí)的胰腺外感染患者應(yīng)使用抗生素，對(duì)于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性的患者，必須及時(shí)使用抗生素。 10.3.2 感染預(yù)測(cè)指標(biāo) AP繼發(fā)感染時(shí)間高峰在發(fā)生胰腺炎后的第2~4周，降鈣素原被認(rèn)為是AP嚴(yán)重程度和發(fā)生感染胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測(cè)因子。CT掃描時(shí)胰腺及周圍組織氣泡可視為感染的證據(jù)。 10.3.3 感染常見(jiàn)病原微生物 胰腺感染的病原菌多為胃腸道革蘭陰性菌(大腸埃希氏菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌)，通過(guò)破壞腸道菌群和破壞腸黏膜而發(fā)生。機(jī)體防御功能受損，易導(dǎo)致胃腸道微生物和毒素的易位，進(jìn)而引起繼發(fā)性胰腺感染。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌(金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌)、厭氧菌也常可見(jiàn)，偶爾也可發(fā)現(xiàn)真菌。 10.3.4 抗生素種類選擇 對(duì)于感染性壞死的患者，應(yīng)該使用已知可穿透壞死胰腺的抗生素，抗菌譜應(yīng)包括需氧和厭氧革蘭陰性和革蘭陽(yáng)性菌。第三代頭孢菌素對(duì)胰腺組織有中度滲透作用，可覆蓋胰腺感染中大多數(shù)革蘭陰性菌。哌拉西林/他唑巴坦對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌也有效。喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星和莫西沙星)和碳青霉烯類藥物都顯示出良好的胰腺組織滲透性，可以覆蓋厭氧菌。然而，由于喹諾酮類藥物在世界范圍內(nèi)的高耐藥率，其一般僅用于對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏的患者。由于耐藥肺炎克雷伯菌的不斷增多，所以碳青霉烯類藥物僅用于危重患者。另外甲硝唑的抗菌譜幾乎只針對(duì)厭氧菌，也能很好地滲透到胰腺。 推薦意見(jiàn)8 不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性的患者，必須及時(shí)使用藥物敏感的抗生素。 推薦意見(jiàn)9 對(duì)于感染性壞死的患者，應(yīng)選擇可穿透壞死胰腺的抗生素，抗菌譜應(yīng)覆蓋需氧和厭氧革蘭陰性和革蘭陽(yáng)性菌。喹諾酮類和碳青霉烯類藥物具有良好的胰腺組織滲透性，可以覆蓋厭氧菌。由于高耐藥率，喹諾酮類一般僅用于對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏的患者，碳青霉烯類藥物僅用于危重患者。第三代頭孢菌素對(duì)胰腺組織有中度滲透作用。哌拉西林/他唑巴坦對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌有效。 10.4 其他藥物在AP治療中的作用 生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進(jìn)展有關(guān)的胰酶活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥。甲磺酸加貝酸可減少額外的侵入性干預(yù)，奧曲肽可減少器官衰竭，來(lái)昔帕泛可能降低膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物以及蛋白酶抑制劑。 推薦意見(jiàn)10 早期足量應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物以及蛋白酶抑制劑。 10.5 營(yíng)養(yǎng)支持 10.5.1 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的 早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜屏障，減少菌群易位，從而降低發(fā)生感染以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 10.5.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī) AGA推薦在能夠耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食(通常在24 h內(nèi))，而非囑患者禁食。如果不能耐受經(jīng)口飲食，應(yīng)在入院后72 h內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，以防止腸衰竭和感染性并發(fā)癥，盡量避免全腸外營(yíng)養(yǎng)。如果AP患者需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)鼻-胃管給予。在消化不耐受的情況下，最好通過(guò)鼻-空腸管給予。連續(xù)喂養(yǎng)比一次性喂養(yǎng)效果更好。 10.5.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法應(yīng)遵循“個(gè)體化”原則 應(yīng)根據(jù)患者IAP和腸功能情況決定重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持方法：(1) IAP＜15 mm Hg，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)鼻-空腸或鼻胃管開始，作為首選方法。持續(xù)監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間IAP及患者臨床情況。(2)IAP＞15 mm Hg的患者，通過(guò)鼻-空腸管，速率從20 ml/h開始，并根據(jù)耐受性增加速率。當(dāng)IAP在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)下進(jìn)一步增加時(shí)，應(yīng)暫時(shí)降低或中止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(3)IAP＞20 mm Hg或有ACS或有腸功能衰竭的患者，應(yīng)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并開始腸外營(yíng)養(yǎng)。 10.5.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分 輕度AP患者在重新經(jīng)口飲食時(shí)，應(yīng)給予低脂、軟食。要素飲食和整蛋白飲食對(duì)胰腺炎患者都有良好的耐受性，同樣被推薦使用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可先采用短肽類制劑，再逐漸過(guò)渡到整蛋白類制劑。用增強(qiáng)免疫力的成分(精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和ω-3脂肪酸)腸道喂養(yǎng)調(diào)節(jié)宿主炎癥和免疫反應(yīng)最近引起了醫(yī)學(xué)界極大的興趣，但已發(fā)表的試驗(yàn)結(jié)果差異較大。目前，沒(méi)有足夠證據(jù)支持AP患者在使用免疫增強(qiáng)劑(精氨酸、魚油、谷氨酰胺等)中獲益。如果腸外途徑不能完全耐受，則應(yīng)考慮部分腸外營(yíng)養(yǎng)以達(dá)到熱量和蛋白質(zhì)的需求。給予腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)以每天0.20 g/kg的L-谷氨酰胺補(bǔ)充腸外谷氨酰胺。否則，免疫營(yíng)養(yǎng)在SAP中不起作用。對(duì)于正在考慮直接從急診科出院的輕癥患者，為急診患者提供口服營(yíng)養(yǎng)液是必要的，以確?；颊吣軌蛟诩抑杏昧魇场?推薦意見(jiàn)11 在能夠耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食(通常在24 h內(nèi))，而非禁食。如果不能耐受經(jīng)口飲食，應(yīng)在入院后72 h內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)鼻-胃管給予。在消化不耐受的情況下，通過(guò)鼻-空腸管給予。對(duì)于SAP患者，應(yīng)根據(jù)IAP和腸功能決定患者營(yíng)養(yǎng)支持方法。推薦要素飲食和整蛋白飲食。 10.6 膽源性胰腺炎管理 一項(xiàng)包含7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、757例受試者的系統(tǒng)綜述[顯示，沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)所有急性膽源性胰腺炎患者進(jìn)行常規(guī)ERCP。 ERCP指征：有急性膽管炎或膽道梗阻的AP患者，應(yīng)在入院24 h內(nèi)行急診ERCP，必要時(shí)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)。 無(wú)梗阻性黃疸或急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者不需要早期ERCP。對(duì)于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無(wú)膽管炎或黃疸的患者，可行磁共振胰膽管顯影MRCP或EUS，無(wú)需行診斷性ERCP進(jìn)行診斷性篩查。關(guān)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)建議所有無(wú)禁忌證患者在ERCP前或后立即直腸給予100 mg雙氯芬酸或吲哚美辛，高?；颊叻胖靡裙苤Ъ?。對(duì)于伴有膽囊結(jié)石的輕癥膽源性胰腺炎患者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)以防止膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)。對(duì)于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)直至炎癥緩解，胰周液體積聚消退或者推遲6周后再行手術(shù)。 推薦意見(jiàn)12 對(duì)伴有急性膽管炎或膽道梗阻的AP患者，應(yīng)在入院24 h內(nèi)行急診ERCP或EST。無(wú)梗阻性黃疸或急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者不需早期ERCP。對(duì)于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無(wú)膽管炎或黃疸的患者，行MRCP或EUS明確診斷。 推薦意見(jiàn)13 為預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，如無(wú)禁忌證，在ERCP前或后立即直腸給予非甾體抗炎藥，高?；颊叻胖靡裙苤Ъ?。 推薦意見(jiàn)14 對(duì)于伴有膽囊結(jié)石的輕癥膽源性胰腺炎患者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對(duì)于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)推遲6周后再行手術(shù)。 10.7 HTGP管理 10.7.1 臨床特點(diǎn) 與非HTGP相比，HTGP患者具有臨床癥狀重、易復(fù)發(fā)、假性低鈉血癥、假性胰酶(血、尿淀粉酶)正常、預(yù)后差的特點(diǎn)。由于血脂容積效應(yīng)，HTGP會(huì)引起假性低鈉血癥，使血鈉測(cè)定值比實(shí)際值低10 mmol/L。TG水平＞5.65 mmol/L可導(dǎo)致血、尿淀粉酶水平假性正常。此時(shí)與淀粉酶相比，血清脂肪酶具有更高的特異度和敏感度，診斷價(jià)值更高。 10.7.2 HTGP診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合AP診斷，同時(shí)患者發(fā)病時(shí)血清TG水平≥11.3 mmol/L(＞1000 mg/dl)；或TG在5.65~11.3 mmol/L之間，并排除其他原因如膽石癥、酗酒等引起的AP。 10.7.3 HTGP治療 發(fā)病72 h內(nèi)禁止輸入任何脂肪乳劑。需短時(shí)間降低TG水平，盡量降至5.65 mmol/L以下。當(dāng)患者癥狀減輕，血TG≤5.65 mmol/L而單純靜脈輸注高糖補(bǔ)充能量難以控制血糖時(shí)，可考慮輸入直接經(jīng)門靜脈代謝的短、中鏈脂肪乳。 (1) 常規(guī)降脂藥物：應(yīng)在患者耐受情況下盡早實(shí)施規(guī)范化降脂藥物方案，貝特類藥物能顯著降低TG并提高高密度脂蛋白水平，可作為HTGP治療首選。 (2) 肝素和胰島素：低分子肝素出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于普通肝素，且可顯著降低胰性腦病的發(fā)生率，提高SAP生存率。二者聯(lián)合治療HTGP已被臨床認(rèn)可，在降低TG濃度、緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率及病死率等方面有積極作用，可用作重癥HTGP的一線治療。 (3) 血液凈化：上述措施效果不佳時(shí)，血液凈化是臨床治療重癥HTGP常用的方法。其可快速清除血漿中的乳糜微粒，降低TG及胰酶濃度，降低炎癥因子對(duì)胰腺及全身器官的損傷，明顯減輕HTGP患者臨床癥狀。 10.8 重癥監(jiān)護(hù)及支持治療 一般來(lái)說(shuō)，持續(xù)器官衰竭超過(guò)48 h的患者需要緊急轉(zhuǎn)至ICU。沒(méi)有必要常規(guī)將短暫性器官衰竭的患者轉(zhuǎn)入ICU，但患者仍需要密切監(jiān)測(cè)。需要呼吸機(jī)、持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) 等治療的48 h內(nèi)的器官衰竭重癥患者，也應(yīng)該轉(zhuǎn)入ICU。根據(jù)改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)定義器官衰竭，其具有簡(jiǎn)單、在國(guó)際中心普遍適用性以及容易客觀地對(duì)疾病嚴(yán)重程度分層的能力。改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)于SOFA評(píng)分系統(tǒng)，后者更適用于ICU管理。 10.8.1 SAP致ARDS的治療 ARDS是SAP常見(jiàn)的器官損傷形式之一，治療策略包括：(1)盡早識(shí)別ARDS。ARDS臨床特征為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。(2)ARDS的器官保護(hù)措施包括①控制補(bǔ)液量；②鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理；③補(bǔ)充白蛋白制劑；④適當(dāng)給予利尿劑。(3)ARDS的器官功能支持措施包括①機(jī)械通氣。給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧糾正呼吸困難無(wú)效時(shí)，可行機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)均可使用，但當(dāng)支氣管分泌物清除無(wú)效和/或患者感到疲勞時(shí)，需使用有創(chuàng)通氣。當(dāng)用機(jī)械通氣時(shí)，要采用肺保護(hù)通氣策略。潮氣量6 ml/kg，平臺(tái)壓上限30 cm H2O，高PEEP。②微創(chuàng)引流。對(duì)于合并胸腹水的患者，及時(shí)微創(chuàng)引流胸水、腹水可增大肺容積，改善低氧狀況，并減輕全身炎癥。③其他支持治療。如翻身拍背、胸部叩擊振動(dòng)、輔助咳嗽、呼吸功能訓(xùn)練等。 10.8.2 SAP致急性腎損傷診治 急性腎損傷是SAP的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，約70%的SAP患者合并急性腎損傷，臨床上雖然SAP經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，仍有部分患者腎功能恢復(fù)不良，有文獻(xiàn)報(bào)道這部分患者病死率可高達(dá)75%。急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)；或血清肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍及以上，且明確或經(jīng)推斷發(fā)生在之前7 d之內(nèi)；或持續(xù)6 h尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1。 SAP并發(fā)急性腎損傷在充分液體復(fù)蘇無(wú)效或出現(xiàn)ACS時(shí)，應(yīng)行CRRT。CRRT指征是伴急性腎功能衰竭或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；全身炎癥反應(yīng)綜合征伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病等。目前用于SAP的CRRT治療模式：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)、高容量血液濾過(guò)(HVHF)、血液吸附、血漿濾過(guò)聯(lián)合吸附，以及腹膜透析(PD)等。CRRT治療SAP全身炎癥反應(yīng)綜合征的療效尚不確定，不建議常規(guī)使用。 推薦意見(jiàn)15 改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)達(dá)2分或以上定義為器官衰竭。當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)，要采用肺保護(hù)通氣策略。SAP急性腎損傷時(shí)采用CRRT。 10.9 ACS管理 10.9.1 IAH定義 IAP＞12 mm Hg(＞16 cm H2O)持續(xù)或反復(fù)升高。在SAP中，IAH與炎癥引起腹膜后水腫、液體聚集、腹腔積液和腸梗阻有關(guān)，部分是由于藥物干預(yù)特別是過(guò)量的液體復(fù)蘇所致。 10.9.2 ACS定義 持續(xù)IAP＞20 mm Hg(＞27 cm H2O)并伴有器官功能衰竭。對(duì)于有大量輸液、SAP合并腎臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及CT發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液的病例，建議常規(guī)測(cè)量IAP，IAP可以通過(guò)膀胱導(dǎo)管測(cè)量和監(jiān)測(cè)。ACS的出現(xiàn)會(huì)增加此類病例的病死率。 10.9.3 IAH的處理 IAP≥12 mm Hg持續(xù)或復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)控制腹腔壓力，包括限制輸液，適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，胃腸減壓，引流腹水，改善胃腸道動(dòng)力、導(dǎo)瀉(生大黃、甘油、芒硝、硫酸鎂、乳果糖)等促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，中藥外敷減輕腸道水腫，新斯的明足三里穴位注射促進(jìn)麻痹性腸梗阻患者的腸蠕動(dòng)；若考慮液體超負(fù)荷，可限制液體攝入，利尿或血液超濾，改善腹壁順應(yīng)性及循環(huán)管理。伴嚴(yán)重器官功能衰竭且保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)減壓。 推薦意見(jiàn)16 對(duì)于大量輸液、SAP合并腎臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及CT發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液的患者，建議常規(guī)測(cè)量IAP。IAP≥12 mm Hg持續(xù)或復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)控制腹腔壓力。伴嚴(yán)重器官功能衰竭且保守治療對(duì)患者無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)減壓。 10.10 局部并發(fā)癥的處理 10.10.1 無(wú)菌性胰腺(胰周)壞死的處理 70%壞死性胰腺炎是無(wú)菌的，行保守治療。如果4~8周后由包裹性壞死引起胃腸道梗阻和膽管梗阻時(shí)應(yīng)干預(yù)。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和壞死囊壁“發(fā)育不全”，建議8周后干預(yù)。 10.10.2 感染性胰腺(胰周)壞死的處理 懷疑感染的胰腺壞死病例，其診斷不需要常規(guī)使用細(xì)針穿刺(FNA)，應(yīng)結(jié)合臨床和CT進(jìn)行判斷。盡管CT引導(dǎo)下用于革蘭氏染色和培養(yǎng)的FNA可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的個(gè)體化抗生素方案，但由于假陰性發(fā)現(xiàn)率高，一些地方已放棄常規(guī)使用FNA。 (1) 感染性壞死處理時(shí)機(jī)：對(duì)于感染性壞死，盡可能將干預(yù)延遲至首次出現(xiàn)后至少4周。4周的延遲可以使壞死組織與正常組織界限清晰，從而使引流和壞死切除更容易，減少干預(yù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 (2) 感染性壞死干預(yù)方式：采用多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法，與開放性外科壞死切除術(shù)相比，此方法可使病死率降低5倍。多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法按優(yōu)先順序依次為經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)胃壞死切除術(shù)、視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下壞死切除術(shù)、開放性外科壞死切除術(shù)。 推薦意見(jiàn)17 對(duì)于無(wú)菌性壞死，如果4~8周后由包裹性壞死引起胃腸道梗阻和膽管梗阻時(shí)應(yīng)干預(yù)。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和壞死囊壁“發(fā)育不全”，建議8周后干預(yù)。對(duì)于感染性壞死，干預(yù)延遲至首次出現(xiàn)后至少4周。干預(yù)方式采用多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法。 10.11 外科手術(shù) 外科手術(shù)干預(yù)的指征：ACS、急性持續(xù)性出血血管介入治療不成功、腸缺血或急性壞死性膽囊炎、腸瘺導(dǎo)致胰周積液等。最近的系統(tǒng)綜述和薈萃分析將早期手術(shù)與晚期手術(shù)進(jìn)行了比較，認(rèn)為推遲手術(shù)干預(yù)至發(fā)病4周后可降低病死率[55]。微創(chuàng)手術(shù)策略如經(jīng)胃內(nèi)鏡壞死切除或視頻輔助腹膜后清創(chuàng)，可以減少術(shù)后新發(fā)器官衰竭。 推薦意見(jiàn)18 外科手術(shù)干預(yù)的指征包括ACS、急性持續(xù)性出血血管介入治療不成功、腸缺血或急性壞死性膽囊炎、腸瘺導(dǎo)致胰周積液。 10.12 中醫(yī)藥特色治療 10.12.1 中藥膏劑外敷 中藥外敷具有活血化瘀、消炎止痛的作用。選擇六合丹、活血止痛膏劑、芒硝，根據(jù)積液、囊腫或包裹性壞死在腹腔的位置，外敷在相應(yīng)腹部，6~8 h/次，1次/d。 10.12.2 通腑瀉下 根據(jù)“六腑以通為用、以降為順”特點(diǎn)，對(duì)SAP應(yīng)盡早運(yùn)用通腑瀉下療法。 (1) 大黃：大黃不僅具有瀉下的作用，還能清除腸內(nèi)有毒物質(zhì)及氣體，從而解除腸麻痹。同時(shí)具有退熱、抗感染、利膽、抑制胰酶活性作用。用法：大黃15 g、芒硝9 g、元參10 g、甘草6 g水煎服，日服1~2劑；大黃煎劑(30 g)，口服或保留灌腸；大黃片(或粉劑)，每次1.5 g口服；新清寧片3.0 g口服[56]。 (2) 穴位注射：雙側(cè)足三里注射新斯的明，每側(cè)各0.5 mg，1次/12 h，療程3 d[57]。新斯的明禁用于合并癲癇、心絞痛、室速、機(jī)械性腸梗阻、尿路梗死、支氣管哮喘等患者。 (3) 針刺治療：足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、合谷、內(nèi)關(guān)、支溝，結(jié)合電針治療等。 (4) 中藥內(nèi)服治療：采用清熱化濕、解毒活血、通里攻下的治療方法。以“大承氣湯”“清胰湯”為代表的通里攻下法，可促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。 推薦意見(jiàn)19 中西醫(yī)結(jié)合理念和方法應(yīng)納入AP患者通腹等綜合性治療中。 10.13 后續(xù)治療與觀察 AP在治療恢復(fù)過(guò)程中，可出現(xiàn)短暫性胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全。因此應(yīng)監(jiān)測(cè)胰腺功能，一般在AP緩解3個(gè)月后可恢復(fù)正常，通常不需要胰腺酶替代治療。大約3個(gè)月后應(yīng)檢查內(nèi)分泌胰腺功能(通過(guò)空腹和餐后血糖濃度檢測(cè)，還可以測(cè)定HbA1C)。AP常并發(fā)糖尿病。另外AP發(fā)生后慢性胰腺炎發(fā)展的累積風(fēng)險(xiǎn)在10年內(nèi)為13%，在20年內(nèi)為16%。再發(fā)AP存活者在兩年內(nèi)發(fā)生慢性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增至38%。尼古丁濫用大大增加了這種風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于急性酒精性胰腺炎患者推薦入院期間進(jìn)行簡(jiǎn)單的飲酒干預(yù)。一項(xiàng)研究[58]表明，每隔6個(gè)月由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行干預(yù)(由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士與患者進(jìn)行有組織的談話，告知患者如何以及為什么應(yīng)該禁酒)，在2年內(nèi)顯著降低酒精性胰腺炎的復(fù)發(fā)率。 推薦意見(jiàn)20 應(yīng)將預(yù)防AP遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如復(fù)發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎、糖尿病納入AP診療全程。 總之，SAP病死率高，隨著治療方法的改進(jìn)，雖然病死率有下降趨勢(shì)，但住院時(shí)間仍然很長(zhǎng)、花費(fèi)較大，只有將胰腺炎的治療關(guān)卡前移，及時(shí)給予精細(xì)化、規(guī)范化治療，才能降低AP的后期手術(shù)率、住院病死率，減少住院時(shí)間。而做到關(guān)卡前移，在AP早期階段給予規(guī)范化診療恰恰是急診醫(yī)師的主要任務(wù)。通?？梢酝ㄟ^(guò)病史、體格檢查和胰酶升高的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估及影像學(xué)作出AP診斷，仔細(xì)的評(píng)估是至關(guān)重要的，特別是對(duì)于那些由評(píng)分系統(tǒng)或臨床評(píng)估確定有可能發(fā)展為危重癥的患者。AP治療方法也變得比過(guò)去保守得多，外科手術(shù)失去了以前的作用，取而代之的是液體、營(yíng)養(yǎng)治療及介入放射學(xué)和內(nèi)窺鏡治療、康復(fù)理療等學(xué)科結(jié)合的綜合治理體系。2021年05月22日20164
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 我們都知道，患上胰腺炎，通常與飲食上的不合理有很大的關(guān)系。為了能夠盡快康復(fù)，胰腺炎患者要注意這些飲食禁忌才行。急性發(fā)作期對(duì)于急性胰腺炎患者，在飲食方面需要特別注意。急性期應(yīng)完全禁食，待癥狀逐漸緩解，可進(jìn)食無(wú)脂蛋白流質(zhì)，如果汁、稀藕粉、米湯、菜汁、稀湯面等，以后可逐漸改為低脂半流質(zhì)。此外，患者須忌食油膩性食物如肥肉、花生、核桃、芝麻、油酥點(diǎn)心等，忌食刺激性、辛辣性食物，并絕對(duì)禁煙酒。急性胰腺炎的食療驗(yàn)方包括：蘿卜汁、荸薺汁、銀花汁、鮮馬鈴薯汁等。如鮮馬鈴薯汁：將其洗凈切碎，搗爛，用紗布包擠取汁，空腹服1～2匙。病情穩(wěn)定期此階段，患者的食欲與消化功能逐漸恢復(fù)，可改為低脂高糖流質(zhì)飲食，如豆?jié){、面糊、大米粥、小米粥、杏仁茶，蒸或煮的水果等。每日進(jìn)餐5—6次，每次250—300毫升，以便逐步適應(yīng)。這個(gè)階段一般過(guò)渡3—5天，千萬(wàn)不可操之過(guò)急，禁用肉湯、雞湯、魚湯、鮮牛奶及蘑菇湯等，因?yàn)檫@些食物含脂肪較多，不易消化，并能促進(jìn)膽汁分泌，而膽汁能激活胰液中的消化酶，使病情反復(fù)。病人恢復(fù)期可采用低脂半流食或軟飯，如面條、薄面片、小餛飩、軟米飯、饅頭、糖包、面包、瘦肉、魚蝦、雞蛋、豆制品以及新鮮蔬菜和水果。烹調(diào)方法以蒸、煮、燴、燉為主，少用或不用烹調(diào)油。忌用炒、炸、煎、爆等方法烹調(diào)，每日脂肪攝入量以30—40克為佳。禁食花生、核桃、肥肉等含脂肪高的食物。每日進(jìn)餐4—5次，每次吃八分飽。在進(jìn)餐過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)注意病人的消化吸收情況。如病人又發(fā)生疼痛或腹脹、腹瀉等消化道癥狀，說(shuō)明病人對(duì)脂肪的消化吸收還不能耐受，飲食中脂肪量還要減少，必要時(shí)還應(yīng)減少飲食中的蛋白質(zhì)含量。其他注意事項(xiàng)急性胰腺炎病人在頻繁嘔吐或禁食后，常常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如鉀、鈉、氯化物、鎂、鈣等的下降，因此，飲食中要特別注意及時(shí)補(bǔ)充。在有利于病人恢復(fù)的前提下，鼓勵(lì)病人多吃含無(wú)機(jī)鹽豐富的蔬菜和水果，如紅棗白糖湯，胡蘿卜汁和西紅柿汁加糖等。總之，胰腺與食物的消化吸收有密切聯(lián)系。胰腺炎患者不僅在發(fā)作時(shí)要注意飲食治療，即使治愈后較長(zhǎng)時(shí)間(至少6個(gè)月)，還應(yīng)禁止暴飲暴食，禁飲酒，忌辛辣食物(如芥末、胡椒、辣椒等)，仍要限制脂肪的食用量，每日不超過(guò)50克(正常人每日約需60—70克)，預(yù)防再次發(fā)作。2021年03月26日909
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 急性胰腺炎是一種胰腺急性炎癥和組織學(xué)上腺泡細(xì)胞破壞為特征的疾病，是急診科常見(jiàn)消化系統(tǒng)急癥之一，常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為重癥急性胰腺炎 (SAP)。急性胰腺炎全世界每年的發(fā)病率為 13-45/10 萬(wàn) ，中國(guó) 20 年間發(fā)病率由 0.19% 上升至 0.71%，80%-85% 的患者為輕癥，病程呈自限性，病死率小于 1%-3%，但也有約 20% 的患者會(huì)發(fā)展為中度或重癥胰腺炎，病死率可達(dá) 13%-35%。 急性胰腺炎最常見(jiàn)的病因是膽道疾病、高脂血癥、飲酒。在重癥胰腺炎中，膽道疾病是主要病因，占58.7% ，酗酒占9.0% 。 對(duì)伴有急性膽管炎或膽道梗阻的急性胰腺炎患者，應(yīng)在入院 24 h 內(nèi)行急診 ERCP 或 EST。無(wú)梗阻性黃疸或急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者不需早期 ERCP。對(duì)于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無(wú)膽管炎或黃疸的患者，行MRCP明確診斷。 因此，大家過(guò)年期間還是要管住嘴，不要暴飲暴食，少飲酒，特別是有膽囊結(jié)石的患者，更需要控制飲食。如果過(guò)年期間突發(fā)腹痛，并有眼黃尿黃，需要及時(shí)到醫(yī)院看病，醫(yī)院急診24小時(shí)開放，不要延誤疾病治療。2021年02月07日4370
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呂農(nóng)華主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 由于急性胰腺炎壞死吸收需要更長(zhǎng)時(shí)間，因此部分患者會(huì)攜帶壞死引流管出院。因此出院后護(hù)理好引流管，保持引流通暢，是非常重要的。 1.單根引流管：僅引流一個(gè)區(qū)域膿腔，無(wú)其他出口，早期需沖管引流，后期壞死組織減少可被動(dòng)引流，應(yīng)間斷擠壓橡皮管，以達(dá)到促進(jìn)膿腔引流，保持管路通暢的目的。 2.多根引流管：同一引流區(qū)域有兩個(gè)及以上引流管時(shí)，這些引流管均可互通，日常管理中需間斷給予連續(xù)外用沖洗水進(jìn)行沖洗，以達(dá)到洗刷、稀釋膿液，促進(jìn)膿腔的徹底引流和膿腔壁肉芽生長(zhǎng)的目的。沖洗時(shí)可一根進(jìn)水，其他引流管引流，各引流管交替進(jìn)行，如沖洗引流流速較慢，可適當(dāng)輕微來(lái)回抽動(dòng)引流管。沖洗時(shí)需注意觀察，保證引流通暢，達(dá)到“有進(jìn)有出，進(jìn)出平衡”。 如出現(xiàn)引流管堵塞，患者發(fā)燒等問(wèn)題，需及時(shí)來(lái)門診或住院治療。2019年10月17日2761
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