躁狂癥是心境障礙說(shuō)到“躁狂癥”，大家很容易聯(lián)想到所有發(fā)脾氣、行為失常、打罵、破壞性等，并認(rèn)為這是嚴(yán)重的一種“精神病”。其實(shí)躁狂癥是心境障礙(情緒和精神障礙)的一種臨床表現(xiàn)。躁狂發(fā)作主要與情緒高漲有關(guān)，情緒高漲不成比例，從快樂(lè)到狂喜不等，主要是易怒表現(xiàn)。輕度患者有社會(huì)功能損害或輕微損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。主要臨床表現(xiàn)有：1.不關(guān)注或不跟隨形勢(shì)的發(fā)展，感覺(jué)永遠(yuǎn)有做不完的事，一時(shí)沖動(dòng)辦公司，一時(shí)沖動(dòng)開(kāi)廠，一時(shí)沖動(dòng)做大生意。2.語(yǔ)言的音量明顯高于平時(shí)，甚至說(shuō)話時(shí)口干舌燥，聲音嘶啞，或滔滔不絕。3.思緒飄忽，說(shuō)話顯得急促，語(yǔ)速明顯比平時(shí)快，說(shuō)話生硬，大腦想法多，聯(lián)想豐富。4.自我評(píng)價(jià)明顯過(guò)高或夸大。認(rèn)為自己有非凡的能力、非凡的精力，和巨大的成就。5.精力充沛，感覺(jué)不到累?；颊叩幕顒?dòng)時(shí)間的增加，但很難安靜下來(lái)，或不斷制定和改變計(jì)劃和活動(dòng)，感覺(jué)不知疲倦。6.肆無(wú)忌憚，不計(jì)后果，愛(ài)管閑事，鋪張浪費(fèi)，不負(fù)責(zé)任。7.睡覺(jué)少，即使幾天不睡覺(jué)，也有更多的精力。。

電休克治療是精神科最有效的治療手段之一，但目前應(yīng)用明顯不足，很大程度上是因?yàn)椤该暋共患?，以及人們?duì)現(xiàn)代電休克技術(shù)缺乏了解。因?yàn)檫@些原因，很多患者錯(cuò)失這一可能改變其命運(yùn)的治療手段。一項(xiàng)發(fā)表于ActaPsychiatrScand.的綜述中，美國(guó)研究者結(jié)合新證據(jù)，對(duì)電休克的臨床適應(yīng)證、患者選擇、當(dāng)前的操作規(guī)范等進(jìn)行了討論，旨在提升人們對(duì)電休克治療及其地位的了解。文章主要包括以下部分——一、電休克的使用現(xiàn)狀二、電休克的適應(yīng)證三、電休克作為一線治療的指征四、電休克在指南中的地位五、電休克抗抑郁的療效預(yù)測(cè)因素六、電休克技術(shù)的發(fā)展七、電休克的療程及治療頻率八、電休克的軀體風(fēng)險(xiǎn)及副作用九、電休克鞏固/維持治療電休克仍是嚴(yán)重心境障礙及精神病性障礙患者的有效治療手段，新出現(xiàn)的腦刺激技術(shù)及藥物無(wú)一能達(dá)到電休克的療效水平。然而由于種種原因，包括某些媒體的負(fù)面描繪，電休克的使用明顯不足。事實(shí)上，從純學(xué)術(shù)或臨床的角度出發(fā)，電休克在嚴(yán)重難治性抑郁治療中的使用應(yīng)比現(xiàn)在多得多，并成為伴精神病性癥狀抑郁的一線治療手段。近年來(lái)，大量證據(jù)為電休克的安全性及耐受性提供了強(qiáng)有力的支持。例如，電休克治療中的死亡率極低（2.1/100,000次治療），使其成為全麻下最安全的治療手段之一。使用新技術(shù)后，電休克的認(rèn)知副作用也大大減輕，且很大程度上為一過(guò)性，可在治療數(shù)天至數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。在美國(guó)，電休克在嚴(yán)重抑郁患者中的使用率不到1%，在荷蘭不到2%，其他很多國(guó)家情況可能類似。北歐國(guó)家長(zhǎng)期擁有將電休克作為標(biāo)準(zhǔn)治療的傳統(tǒng)，同時(shí)也有完善的人群登記數(shù)據(jù)加以記錄。瑞士屬于理念相對(duì)激進(jìn)的國(guó)家（可參考對(duì)待安樂(lè)死的態(tài)度），居民生活標(biāo)準(zhǔn)很高，而電休克治療僅在該國(guó)特定地區(qū)開(kāi)展，在其他地區(qū)幾近非法。意大利是發(fā)明電休克的國(guó)家，但具有諷刺意義的是，電休克如今在該國(guó)地位低下，只能委身于少數(shù)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。電休克在亞洲應(yīng)用較為廣泛，其中印度和中國(guó)使用電休克治療的患者數(shù)可能最多，但缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。在美國(guó)，每年有8萬(wàn)至10萬(wàn)患者接受了電休克治療，總次數(shù)約50萬(wàn)次。美國(guó)食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）最終將電休克設(shè)備從高危重新分類為低危，此舉可能對(duì)電休克的使用造成積極的影響，如通過(guò)確認(rèn)電休克的安全性及有效性減輕污名化。抑郁重性抑郁發(fā)作，包括單相及雙相抑郁，目前仍是大部分歐洲及美洲國(guó)家的電休克頭號(hào)適應(yīng)證。證據(jù)顯示，電休克針對(duì)重性抑郁發(fā)作的療效非常理想，治愈率常超過(guò)60%，有效率常超過(guò)70%。并且，存在精神病性癥狀或緊張癥特征是電休克療效尤佳的標(biāo)志，下文將進(jìn)一步探討。接受電休克治療的抑郁患者中，絕大部分人的癥狀及殘疾程度很重，且對(duì)多種藥物及心理治療反應(yīng)不佳。有時(shí)患者的情況格外緊急，尤其是存在嚴(yán)重的自殺傾向，此時(shí)強(qiáng)烈推薦電休克治療。在很多國(guó)家，一些患者在接受多種、多輪抗抑郁藥治療后仍處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)，患者不僅長(zhǎng)期深感痛苦，自殺風(fēng)險(xiǎn)升高，從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)也不明智。美國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究顯示，相比于遲遲不使用電休克，兩輪抗抑郁藥治療失敗后即考慮電休克治療對(duì)于患者而言更省錢。事實(shí)上，本篇綜述最強(qiáng)烈的推薦之一即在于更早使用電休克。躁狂電休克不僅具有抗抑郁效應(yīng)，還具有心境穩(wěn)定效應(yīng)，可用于治療難治性躁狂，但通常用于那些藥物聯(lián)合治療效果不佳的患者。由于躁狂對(duì)藥物反應(yīng)總體較好，因此使用電休克治療躁狂的情況并不多。然而有一種躁狂，即所謂的「譫妄性躁狂」，可能非常嚴(yán)重甚至致命，可視為電休克緊急治療的指征。精神分裂癥精神分裂癥是全球范圍內(nèi)電休克最常見(jiàn)的適應(yīng)證。如上所述，這一操作在亞洲最為常用，而導(dǎo)致這一醫(yī)療文化差異的原因仍不清楚。電休克常用于治療精神病性癥狀的急性惡化，且主要是陽(yáng)性癥狀，對(duì)陰性癥狀作用相對(duì)有限。在美國(guó)，電休克一般用于那些存在突出情感或緊張癥癥狀、既往電休克療效良好及惡性綜合征的精神分裂癥患者。一些新研究探討了電休克作為增效治療用于難治性精神分裂癥患者的療效，包括氯氮平治療反應(yīng)不佳者。然而，現(xiàn)有證據(jù)尚不足以支持將其作為標(biāo)準(zhǔn)治療。還有人提出更早使用電休克治療精神分裂癥，甚至針對(duì)首發(fā)精神病患者使用電休克，但同樣缺乏足夠證據(jù)。緊張癥無(wú)論由何種病因所致，緊張癥對(duì)電休克治療的反應(yīng)通常均非常理想，包括癥狀高度典型或僅有部分癥狀的患者。針對(duì)這些患者，電休克可作為一線治療，或在苯二氮?治療無(wú)效后更多地加以使用?？紤]到很多患者緊張癥的嚴(yán)重性，此時(shí)建議使用更強(qiáng)力的電休克治療形式，如中高電量的雙側(cè)電休克。其他除此之外，電休克還可有效治療其他一系列臨床疾病或狀態(tài)，例如：▲帕金森?。弘娦菘藢?duì)帕金森病的核心運(yùn)動(dòng)癥狀及精神癥狀均有效，常用于治療共病抑郁。為維持運(yùn)動(dòng)癥狀上的獲益，有必要開(kāi)展電休克維持治療。▲惡性綜合征：常被視為緊張癥的一個(gè)變種，少見(jiàn)且可能致命。此時(shí)電休克可作為一線或二線治療。▲癲癇持續(xù)狀態(tài)：電休克可用于治療嚴(yán)重的難治性癲癇狀態(tài)，但治療獲益可能很短暫，取決于病因及潛在腦損傷的程度。此時(shí)，電休克常作為最后一搏?！陋?dú)癥自傷行為：越來(lái)越多的個(gè)案報(bào)告顯示，電休克可用于治療兒童及成年孤獨(dú)癥患者的嚴(yán)重自傷行為。此時(shí)同樣需要電休克維持治療?！鴱?qiáng)迫癥：無(wú)論作為原發(fā)病還是抑郁的共病，電休克治療均可能有效，但療效不如抑郁可靠。對(duì)于難治性強(qiáng)迫癥患者，在考慮開(kāi)展創(chuàng)傷更大的治療（如外科手術(shù)）前可考慮電休克治療。由于強(qiáng)迫癥是一種持續(xù)而非發(fā)作性的疾病，故急性期電休克治療的獲益也可能需要維持治療加以鞏固?！d妄：在北歐國(guó)家，電休克一直用于治療各種原因所致的藥物難治性譫妄。過(guò)去，包括美國(guó)在內(nèi)的其他國(guó)家也常使用電休克治療譫妄，但如今已很少用。▲妊娠及產(chǎn)后：當(dāng)藥物無(wú)效或安全性還不及電休克時(shí)，妊娠期各個(gè)階段的嚴(yán)重抑郁都有使用電休克治療的報(bào)告。嚴(yán)重產(chǎn)后抑郁或精神病也有使用。對(duì)于某些病情急迫的抑郁或緊張癥患者，軀體或精神狀況需要得到快速及確切的改善，此時(shí)電休克可考慮作為初始一線治療。具體而言，存在嚴(yán)重自殺傾向、激越、精神病性癥狀、緊張癥，或軀體狀況不斷惡化的患者可將電休克作為一線治療。此外，若患者在既往抑郁發(fā)作中存在難治或藥物反復(fù)不耐受的現(xiàn)象，既往使用電休克療效理想，或患者個(gè)人傾向于使用電休克，此時(shí)電休克也可作為本次治療的一線選擇。首先，電休克不應(yīng)作為心境障礙及精神病性障礙患者的最后選擇，這一觀點(diǎn)得到了全球五個(gè)頂級(jí)精神科學(xué)會(huì)，即APA、WFSBP、RCP、RANZCP、CANMAT的一致認(rèn)同。然而另一方面，英國(guó)NICE指南則更傾向于將電休克作為其他治療無(wú)效和/或情況緊急之下的選擇。大部分電休克及抑郁障礙指南中，電休克被視為生命受到威脅及需要快速起效的嚴(yán)重抑郁患者的一線治療，而存在精神病性癥狀、緊張癥、高自殺風(fēng)險(xiǎn)，和/或拒食水等常作為電休克治療的指征。此外，大部分指南建議，既往電休克療效良好及患者個(gè)人偏好也可作為電休克的一線治療指征。針對(duì)心理和/或藥物治療無(wú)反應(yīng)的患者，電休克可作為二線治療。電休克指南及雙相障礙指南中，藥物治療躁狂無(wú)效后，電休克可作為二線治療。精神分裂癥情況類似，但NICE指南卻不推薦使用電休克在精神分裂癥治療中的一般使用，即便指南發(fā)布當(dāng)時(shí)已擁有高質(zhì)量證據(jù)。APA及RCP電休克指南，以及APA、RANZCP、CANMAT心境障礙指南中，電休克被推薦為嚴(yán)重緊張癥的一線治療。兩項(xiàng)meta分析對(duì)電休克抗抑郁療效的預(yù)測(cè)因素進(jìn)行了總結(jié)：患者年齡較大、存在精神病性癥狀、發(fā)作持續(xù)時(shí)間短可預(yù)測(cè)治療轉(zhuǎn)歸良好。兩項(xiàng)研究顯示，高齡患者之所以對(duì)電休克治療反應(yīng)良好，很可能受到了精神運(yùn)動(dòng)性癥狀及精神病性癥狀的介導(dǎo)，而由于擔(dān)心藥物副作用而較早使用電休克也可能與之有關(guān)。老化相關(guān)的腦結(jié)構(gòu)及分子學(xué)改變似乎不影響療效。一個(gè)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，憂郁型（內(nèi)源性）抑郁患者對(duì)電休克的反應(yīng)尤其良好，但證據(jù)并不一致，可能與憂郁型/內(nèi)源性定義的不一致有關(guān)。很多醫(yī)生認(rèn)為，基線抑郁更嚴(yán)重時(shí)電休克療效更好，但實(shí)際研究結(jié)果不一致。疾病嚴(yán)重度可能被混雜因素所干擾，如存在精神病性癥狀、憂郁特征或緊張癥特征時(shí)，患者的抑郁往往更重，而這些因素可能都是電休克療效理想的預(yù)測(cè)因素。目前尚無(wú)明確的理由認(rèn)為，抑郁不太重時(shí)電休克療效就不好，但由于證據(jù)有限及其他考慮，電休克仍主要用于那些嚴(yán)重的抑郁患者。鑒于精神運(yùn)動(dòng)性癥狀對(duì)電休克治療反應(yīng)良好，緊張癥癥狀作為電休克療效良好的預(yù)測(cè)因素也在情理之中。盡管爭(zhēng)議尚存，但一般認(rèn)為，「藥物難治」的程度高，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可降低電休克治療的有效率。然而在現(xiàn)實(shí)中，電休克最常獲得推薦的應(yīng)用場(chǎng)景正是藥物治療效果不理想時(shí)。同樣需要了解的是，電休克針對(duì)雙相抑郁的療效與單相抑郁一樣出色。此外，電休克還可以降低那些治療反應(yīng)良好的患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚不清楚，存在自殺傾向?qū)﹄娦菘说寞熜в泻斡绊?。機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)有助于研發(fā)電休克療效的預(yù)測(cè)模型。例如，VanWaarde基于背內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)功能磁共振研發(fā)了電休克轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)模型，敏感性和特異性分別達(dá)到84%和85%。此外，海馬亞區(qū)的某些特異性解剖學(xué)改變、抑郁關(guān)鍵腦區(qū)之間的高連接狀態(tài)，以及谷氨酸/谷氨酸鹽水平下降、血高香草酸水平升高、腫瘤壞死因子水平升高、S-100B蛋白質(zhì)水平降低等似乎均可預(yù)測(cè)電休克治療有效。Pinna等指出，將臨床及生物學(xué)預(yù)測(cè)因素相結(jié)合，或有助于更好地確定何時(shí)開(kāi)展電休克治療。然而需要指出的是，這些預(yù)測(cè)因素在臨床中的作用仍較為有限，因?yàn)殡娦菘藢?duì)大部分嚴(yán)重抑郁患者均可帶來(lái)顯著獲益，即便患者并無(wú)明確的陽(yáng)性預(yù)測(cè)因素。自八十年前電休克進(jìn)入臨床以來(lái)，其操作技術(shù)已經(jīng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，目前已較為精良?，F(xiàn)代全麻技術(shù)及肌松藥物的常規(guī)使用，極大地減少了嚴(yán)重肌肉骨骼并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而持續(xù)給氧也減少了認(rèn)知副作用。為了進(jìn)一步改善療效及減少副作用，研究者仍在探索更優(yōu)的電極放置方式及刺激參數(shù)。目前電休克最常用的電極放置方式有三種，即雙顳（BT）、雙額（BF）及右單側(cè)（RUL）。目前僅有的一項(xiàng)直接比較三種放置方式的研究顯示，三者針對(duì)抑郁癥狀的療效相仿，而B(niǎo)T起效更快。近年來(lái)的兩項(xiàng)meta分析也得到結(jié)論：BF、BT及RUL電休克的抗抑郁療效相當(dāng)，（高電量）RUL電休克與（中等電量）BTECT療效同樣相當(dāng)。目前，大部分治療方案推薦首先使用單側(cè)電休克，若大約6次治療后療效不佳，則換用雙側(cè)電極放置。對(duì)于需要快速及確切療效的嚴(yán)重患者，可以直接選擇BT電休克。還有一些其他的電極放置方式，如「左前右顳」（LART）及「局部電發(fā)作治療」（FEAST），目前應(yīng)視為實(shí)驗(yàn)性手段。方波短脈沖刺激是電休克技術(shù)的一大進(jìn)步，有效減少了正弦波多余的能量。波寬越短、越接近神經(jīng)元興奮時(shí)值，刺激誘發(fā)發(fā)作的效率越高（如，驚厥閾更低）。波寬＜0.5ms即超短脈沖（UB）電休克治療的認(rèn)知副作用更少，但抗抑郁療效很可能也較差，進(jìn)而需要更多的治療次數(shù)。雙側(cè)電極放置下的超短脈沖電休克療效仍有待明確，但目前UB電休克在全球范圍內(nèi)已得到了廣泛的應(yīng)用，成為標(biāo)準(zhǔn)操作。上世紀(jì)八十年代發(fā)現(xiàn)，為了讓誘導(dǎo)發(fā)作的抗抑郁療效盡可能理想，需要使用遠(yuǎn)高于驚厥閾的電量。目前認(rèn)為，雙側(cè)電極放置時(shí)電量應(yīng)為驚厥閾的1.5-2.5倍，單側(cè)電極放置時(shí)電量應(yīng)為驚厥閾的至少5倍。由于驚厥閾隨著年齡的增加而升高，所以刺激電量可基于患者年齡進(jìn)行估測(cè)，單側(cè)為雙側(cè)的兩倍。為了更準(zhǔn)確，驚厥閾也可在首次治療時(shí)進(jìn)行滴定。一種長(zhǎng)期存在的觀點(diǎn)是，只要能誘發(fā)出成功的發(fā)作，電刺激的參數(shù)并不重要。在這一背景下，有關(guān)最佳刺激時(shí)長(zhǎng)、脈沖頻率及脈沖幅度的研究證據(jù)并不充分。一般建議長(zhǎng)時(shí)間、低頻率刺激，恒流800或900mA。對(duì)于大約6次電休克后無(wú)效或療效欠佳的患者，建議改變電極放置方式（從RUL到BT/BF）或增加刺激電量（如增加50%）。有研究者指出，隨著波寬的增加，療效（及副作用）呈增加的譜系，但如何調(diào)整相關(guān)參數(shù)設(shè)置仍不十分明確。一些腦電圖指標(biāo)，如發(fā)作時(shí)長(zhǎng)、幅度、發(fā)作后抑制等?？勺鳛榘l(fā)作是否充分的標(biāo)志物，并指導(dǎo)日后治療中的電量調(diào)節(jié)。電休克療程并無(wú)固定的次數(shù)要求，患者應(yīng)治療至癥狀緩解，或達(dá)到病情改善的平臺(tái)期。個(gè)別情況下，由于認(rèn)知副作用、恐懼麻醉、頭痛或惡心等耐受性問(wèn)題，電休克治療需要中斷或停止。大部分情況下，一個(gè)電休克療程包括6-12次治療。一些患者需要的治療次數(shù)更少，另有更少的患者需要超過(guò)12次治療。精神分裂癥患者所需要的治療次數(shù)可能更多。電休克的頻率通常為一周兩次或三次。一般認(rèn)為，兩種頻率的最終治療轉(zhuǎn)歸相當(dāng)，但后者實(shí)現(xiàn)治愈的速度更快。某些病情急迫的患者可能需要每天治療，直至癥狀改善。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，RULUB電休克由于認(rèn)知耐受性更好，因而可以每天進(jìn)行。與其他醫(yī)療操作一樣，電休克也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及副作用。電休克的軀體風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自全麻，但如上所述，電休克可能是全麻之下最安全的治療手段之一，死亡率極低。電休克的其他軀體并發(fā)癥也非常罕見(jiàn)，但治療過(guò)程中有可能發(fā)生心臟事件或氣道管理方面的并發(fā)癥。電休克一過(guò)性的、不嚴(yán)重的副作用包括頭痛及肌肉疼痛，一般的鎮(zhèn)痛藥通常即可緩解。電休克的認(rèn)知副作用可分為四類，即治療后即刻發(fā)生的意識(shí)模糊狀態(tài)、注意及執(zhí)行功能受損、順行性遺忘、逆行性遺忘：▲治療后即刻發(fā)生的意識(shí)模糊狀態(tài)與麻醉及發(fā)作均有關(guān)，一般持續(xù)數(shù)分鐘，雙側(cè)電極放置時(shí)的持續(xù)時(shí)間超過(guò)右單側(cè)放置時(shí)。可以將患者暫時(shí)安置于恢復(fù)區(qū)，直至定向力及行動(dòng)能力完全恢復(fù)，整個(gè)過(guò)程通常需要30分鐘左右?！⒁饧皥?zhí)行功能受損通常呈亞急性出現(xiàn)，電休克療程結(jié)束后數(shù)天最突出，可在兩周內(nèi)恢復(fù)?！樞行赃z忘指患者難以記住新發(fā)生的事件，在電休克治療過(guò)程中可能逐漸加重，并在療程結(jié)束后一到兩周內(nèi)改善?？祻?fù)期內(nèi)，患者應(yīng)避免駕駛、從事對(duì)認(rèn)知要求高的工作及制定重要的生活或經(jīng)濟(jì)決策?！嫘行赃z忘指患者失去過(guò)去的記憶，這一認(rèn)知副作用往往是患者及醫(yī)生最為擔(dān)心的。一般而言，使用雙側(cè)電極放置及治療次數(shù)更多時(shí)，逆行性遺忘也更重；近期尤其是電休克治療期間發(fā)生的事件最容易被患者遺忘，而數(shù)月甚至數(shù)年前的記憶也可能暫時(shí)失去。大部分患者的逆行性遺忘可在數(shù)周內(nèi)大幅改善，但某些特定的記憶可能恢復(fù)更慢，也可能最終未能恢復(fù)。若干項(xiàng)綜述及meta分析得到結(jié)論：電休克的絕大部分認(rèn)知副作用是一過(guò)性的，通常可在數(shù)天內(nèi)改善，年輕人及老年患者均是如此。需要指出的是，認(rèn)知副作用嚴(yán)重程度的個(gè)體差異很大，從可忽略不計(jì)到足以中斷電休克治療。電休克治療后的數(shù)月內(nèi)，絕大部分患者均不再存在認(rèn)知副作用，但個(gè)體差異同樣很顯著。嚴(yán)重的、持續(xù)存在的記憶損害很難通過(guò)客觀指標(biāo)加以評(píng)估，而電休克知情同意書(shū)應(yīng)將顯著而持續(xù)的逆行性遺忘納入在內(nèi)。然而，對(duì)于絕大部分接受電休克治療的患者而言，認(rèn)知副作用只是暫時(shí)性的困擾，相比于電休克可能救命的治療獲益而言并不突出。并且，抑郁本身即可在基線導(dǎo)致顯著的認(rèn)知功能損害，甚至達(dá)到假性癡呆的程度，而這一現(xiàn)象在電休克治療后也可得到緩解。電休克可有效治療當(dāng)前心境障礙發(fā)作及精神病性障礙的急性期癥狀，但并不能治療潛在疾病。這一事實(shí)被篡改為所謂的「只有短期療效」，這是一種帶有偏見(jiàn)的說(shuō)法。反觀其他科室，青霉素治療肺炎，以及心內(nèi)科的血管成形術(shù)，療效也只能持續(xù)一段時(shí)間，但卻沒(méi)有被表述為「只有短期療效」。相比于治療本身，電休克療效獲益的持續(xù)時(shí)間更主要地取決于心境障礙潛在的周期頻率。無(wú)論如何，由于疾病本身易復(fù)發(fā)，電休克治療后的復(fù)發(fā)預(yù)防非常重要。所有經(jīng)電休克治療獲得治愈的患者均需要鞏固及維持治療，一般為抗抑郁藥或聯(lián)用精神藥物。針對(duì)部分患者，推薦使用電休克鞏固或維持治療，其中「鞏固」和「維持」屬于主觀劃分：治愈6個(gè)月之內(nèi)開(kāi)展的電休克治療被稱為「鞏固治療」，6個(gè)月之后者被稱為「維持治療」。相比于過(guò)去，逐漸「減?！闺娦菘瞬⒔邮茈娦菘遂柟碳熬S持治療的患者比例有所升高。首先，急性期電休克治療頻率從每周2-3次減至每周1次，持續(xù)數(shù)周。一般認(rèn)為此舉有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能在于為易復(fù)發(fā)期保駕護(hù)航。PRIDE研究中，頻率約為每周1次、共4次的電休克鞏固治療降低了患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。有研究者指出，對(duì)于從每周3次電休克治療中治愈的患者，電休克減停方案可以為每周3次→每周2次→每周1次，持續(xù)2周→10天后治療1次→2周后再治療1次。電休克鞏固及維持治療通常用于既往多次、嚴(yán)重發(fā)作，藥物維持治療效果欠佳的患者。后續(xù)電休克治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，其強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間一般基于患者的具體需要而定，包括既往發(fā)作次數(shù)及嚴(yán)重度，以及避免未來(lái)發(fā)作的迫切程度。一般而言，電休克鞏固/維持治療的電極放置及刺激電量與急性期相同。然而，也有研究者指出，考慮到后續(xù)治療頻率低于急性期，可考慮使用更強(qiáng)力的電休克形式，如雙側(cè)電極放置及更高的刺激電量。電休克維持治療可長(zhǎng)期使用甚至持續(xù)終生。治療間隔可進(jìn)一步延長(zhǎng)，只要判斷其具有保護(hù)效應(yīng)即可，但一般不超過(guò)2-3個(gè)月一次。大部分患者最終每3-8周治療一次。然而，也有一些患者需要更長(zhǎng)時(shí)間的高頻率（如每周一次）電休克治療，以維持病情平穩(wěn)。應(yīng)定期評(píng)估患者接受電休克治療的風(fēng)險(xiǎn)及收益，一般每6-12個(gè)月回顧一次。電休克仍是嚴(yán)重心境障礙及精神病性障礙患者的重要治療手段；然而，由于污名化及人們?nèi)狈?duì)現(xiàn)代電休克技術(shù)的了解，其應(yīng)用仍明顯不足。電休克在難治性抑郁、精神分裂癥及躁狂的治療中有一席之地；針對(duì)需要快速起效的重癥患者，電休克應(yīng)作為一線治療手段。電休克治療抑郁有效的預(yù)測(cè)因素包括發(fā)作時(shí)間短、患者年齡大、存在精神病性癥狀等，也可能包括內(nèi)源性特征及基線抑郁更嚴(yán)重等。現(xiàn)代電休克技術(shù)的發(fā)展，包括右單側(cè)電極放置及超短脈沖刺激，極大地改善了電休克的耐受性。在其他腦刺激技術(shù)達(dá)到電休克的療效、安全性及耐受性水平之前，電休克仍是現(xiàn)代精神科治療的重要組成部分。文獻(xiàn)索引：KellnerCH,ObbelsJ,SienaertP.WhentoConsiderElectroconvulsiveTherapy(ECT).ActaPsychiatrScand.2019Nov27.doi:10.1111/acps.13134.[Epubaheadofprint]

碳酸鋰是一種常用的心境穩(wěn)定劑，其抗躁狂發(fā)作的機(jī)制主要通過(guò)抑制去甲腎上腺素和多巴胺的釋放，同時(shí)促進(jìn)5-羥色胺的合成和釋放，從而起到心境穩(wěn)定的作用，相較于其他心境穩(wěn)定劑，碳酸鋰有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)（詳見(jiàn)《心境穩(wěn)定劑知多少》，http://bdsjw.cn/neirong/wenzhang/9300377268.html），近年來(lái)碳酸鋰在心境障礙?？频氖褂糜腥找嬖鲩L(zhǎng)的趨勢(shì)，如何使用好這一藥物，使患者獲益的同時(shí)盡可能減少或避免不良反應(yīng)，現(xiàn)整理此文以饗患者。 一、碳酸鋰有哪些常見(jiàn)不良反應(yīng)？ 碳酸鋰可能的不良反應(yīng)包括：口干、煩渴、多飲、多尿;胃腸道不適(如便秘、腹瀉惡心、嘔吐、上腹痛等);雙手細(xì)微震顫、乏力、思睡、視物模期;下肢水腫、體重增加、脫發(fā)、性欲下降等。 如果上述不良反應(yīng)較輕,一般不需要特殊處理。如果加重，尤其血鋰濃度超過(guò)1.4 mmol/L，提示可能出現(xiàn)中毒反應(yīng),包括嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)(惡心、頻繁嘔吐、腹瀉)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(肌無(wú)力、嗜睡、肌肉抽搐、粗大震顫和共濟(jì)失調(diào))；濃度大于2.0 mmol/L常常發(fā)生定向障礙和癡癇發(fā)作,可能會(huì)進(jìn)展為昏迷，可能危及生命。一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)停用鋰鹽，即刻就醫(yī)，予大量給予生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰的排泄，或進(jìn)行人工血液透析。 二、出現(xiàn)甲狀腺功能異常應(yīng)如何處理？ 除了以上常見(jiàn)不良反應(yīng)，碳酸鋰在臨床上引起甲狀腺功能減退的例子也不少，因此，服用碳酸鋰期間建議定期檢測(cè)甲狀腺功能。 建議服藥前檢測(cè)甲狀腺功能,初次服藥后3至6月復(fù)查，后續(xù)12個(gè)月至少檢測(cè)一次甲狀腺功能。必要時(shí)檢測(cè)抗甲狀腺抗體和/或甲狀腺超聲。 1、一般來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)甲狀腺功能減退的臨床癥狀,建議停用鋰鹽,換用其他心境穩(wěn)定劑,并轉(zhuǎn)介至內(nèi)分泌科就診，必要時(shí)接受針對(duì)甲減的治療； 2、對(duì)于亞臨床甲狀腺功能減退，即：僅表現(xiàn)為促甲狀腺素(TSH)水平增高,T4水平正常且沒(méi)有相應(yīng)的甲減癥狀： 血清促甲狀腺素(TSH)水平介于正常值上限~10uU/mL之間,且無(wú)相應(yīng)的軀體/精神癥狀 ——密切臨床觀察,無(wú)需補(bǔ)充甲狀腺素 血清促甲狀腺素(TSH)水平介于正常值上限~10uU/ml之間,且存在難治性抑郁或持續(xù)疲勞/精力減退的癥狀 ——建議經(jīng)內(nèi)分泌科評(píng)估，補(bǔ)充左旋甲狀腺素 至少兩次不同時(shí)間的檢測(cè),發(fā)現(xiàn)血清促甲狀腺素(TSH)水平＞10uU/ml ——建議補(bǔ)充左旋甲狀腺素 如果補(bǔ)充左旋甲狀腺素,治療目標(biāo)應(yīng)力求將TSH降至正常水平。 三、服用碳酸鋰應(yīng)如何定期測(cè)皿鋰？ 1、如沒(méi)有條件定期檢測(cè)血鋰濃度,不建議服用碳酸鋰； 2、治療最初4周內(nèi)，每周至少檢測(cè)血鋰濃度1次； 3、治療第5~8周:每2周至少檢測(cè)血鋰濃度1次； 4、后續(xù)治療期:如藥物劑量穩(wěn)定,每4周至少檢測(cè)血鋰濃度1次； 5、劑量調(diào)整:每次增加劑量后均要重新按照前述頻率檢測(cè)，一般建議調(diào)整劑量5至7天后復(fù)測(cè)； 6、抽血時(shí)間：末次服藥后12小時(shí)最佳； 7、急性期治療有效血鋰濃度:0.8-1.2mmol/L(不超過(guò)1.2mmoL)； 8、維持治療期有效血鋰濃度:0.6-0.8 mmol/L。 特別提示：服用碳酸鋰期間如出現(xiàn)持續(xù)嘔吐、腹瀉、大量出汗等體液大量流失或攝入不足的情況，極易引起鋰鹽中毒，即使在較低維持劑量較低的情況下也可能發(fā)生，特別對(duì)于合并用藥、軀體疾病及年齡較大等腎功能不全的影響因素的患者需特別關(guān)注。因此，建議長(zhǎng)期服用碳酸鋰的患者除了定期監(jiān)測(cè)血鋰，同時(shí)對(duì)腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)也必不可少，建議使用碳酸鋰治療期間，每年至少檢測(cè)一次腎功能。另外，鈉鹽能促進(jìn)鋰劑經(jīng)腎臟排泄，故用藥期間需保持正常食鹽攝入量,宜適當(dāng)飲用淡鹽水，盡量避免飲用高糖高滲混合飲品。 參考文獻(xiàn) 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì). 中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南（第 2 版）[M]. 重慶：重慶出版社, 2014:636-650. 于欣，方貽儒.中國(guó)雙相障礙防治指南（第二版）中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2015

作用機(jī)制：引起雄激素升高，雄激素升高，能夠降低對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性，有心境穩(wěn)定的作用。 丙戊酸鎂和丙戊酸鈉 丙戊酸鎂和丙戊酸鈉起作用的都是丙戊酸鹽。只是丙戊酸鎂是鎂鹽，丙戊酸鈉是鈉鹽。有人說(shuō)，鎂可以幫助抑制神經(jīng)-肌肉的興奮，但鎂不是稀缺離子，飲食中容易獲得，所以不必對(duì)鎂鹽另眼看待，可把丙戊酸鎂和丙戊酸鈉當(dāng)做一回事兒，有哪種就服哪種。 與碳酸鋰比較：碳酸鋰對(duì)欣快性躁狂效果好。而丙戊酸鈉對(duì)非欣快性躁狂（即伴焦慮，易激惹，壓力或不良情緒性躁狂）效果好。 FDA批準(zhǔn)丙戊酸鈉用于預(yù)防偏頭痛，故當(dāng)雙相障礙共患偏頭痛時(shí)，宜選丙戊酸鈉。 與阿立哌唑比較：阿立哌唑與丙戊酸鈉都可穩(wěn)定情緒，但阿立哌唑總體是提精神的，改善抑郁萎靡，劑量過(guò)大可導(dǎo)致煩躁，發(fā)脾氣。丙戊酸鈉是鎮(zhèn)靜的?；旌闲砸钟敉ǔＦ獯螅藭r(shí)控制易激惹選擇丙戊酸鈉。懶動(dòng)的阻滯性抑郁，選擇阿立哌唑比丙戊酸鈉把握大。 可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)： 1.當(dāng)抑制皮質(zhì)環(huán)磷酸腺苷合成時(shí)，會(huì)引起認(rèn)知損害。當(dāng)抑制錐體外系的環(huán)磷酸腺苷合成時(shí)，引起震顫。當(dāng)抑制小腦的環(huán)磷酸腺苷合成時(shí)，引起共濟(jì)失調(diào)和駕駛損害。但總體比碳酸鋰要輕。年輕女性服用碳酸鋰時(shí)，增加交通事故率達(dá)3倍。 2.甲狀腺功能減退：服用丙戊酸鈉3個(gè)月時(shí)檢查一次甲狀腺功能。如果Tsh升高，或T3,T4下降，服用優(yōu)甲樂(lè)治療。停用后可恢復(fù)正常。 3.代謝綜合征：體重增加，脂肪肝，高脂血癥，高血糖。 4.胃腸道不適，如惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉。胰腺炎，胰管結(jié)石。 5.低肉堿血癥，高氨性腦病，肝損害，肝壞死，表現(xiàn)為虛弱，淡漠，嗜睡，面部水腫，肌張力低下，反復(fù)感染，頭痛，厭食，全身不適，不可控制的癲癇發(fā)作，甚至死亡。 6.牛皮癬，皮疹，脫發(fā)。 7.降低骨密度，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。 8.抑制造血，如全血細(xì)胞尤其是血小板下降。 9.嗜酸細(xì)胞增多性胸腔積液。 10.抑制精子發(fā)育。 11.引起多囊卵巢綜合征，導(dǎo)致月經(jīng)周期紊亂，閉經(jīng)，不孕。一般服用500㎎/天，不容易出現(xiàn)月經(jīng)異常。超過(guò)1000㎎時(shí)可能發(fā)生。停藥后可逆轉(zhuǎn)。此時(shí)換用拉莫三嗪可明顯減輕高雄激素血癥。 12.可致胎兒畸形。 治療疾病，醫(yī)患配合非常重要，讓醫(yī)生可以及時(shí)了解到病人的病情變化，以便及時(shí)調(diào)整治療，以提高效率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

躁狂癥是一種精神疾病，發(fā)病比較急，如果治療及時(shí)，預(yù)后良好，所以人們要了解躁狂癥的癥狀，好及時(shí)診治。癥狀1、思維奔逸思維聯(lián)想非常迅速，有的病人講起話來(lái)口若懸河、滔滔不絕，并且眉飛色舞，表情異常豐富、生動(dòng)。有些病人一下子想到的東西實(shí)在太多，以致無(wú)法連貫地用語(yǔ)言來(lái)表達(dá)，出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)上稱作“音連、“意念飄忽”等現(xiàn)象。癥狀2、心境高漲心境高漲往往生動(dòng)、鮮明、與內(nèi)心體驗(yàn)和周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)，具有感染力。情緒反應(yīng)不穩(wěn)定、易激惹，可因細(xì)小瑣事或意見(jiàn)遭駁斥，可出現(xiàn)破壞或攻擊行為，有些病人躁狂期中可出現(xiàn)短暫心情不佳。癥狀3、精神運(yùn)動(dòng)性興奮部分病人可產(chǎn)生夸大妄想，自覺(jué)聰明絕頂或是某名門的后裔。絕大多數(shù)病人睡眠時(shí)間減少，但他們依然精力充沛。少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、沖動(dòng)行為等。癥狀4、自我評(píng)價(jià)過(guò)高白我感覺(jué)良好，感到身體從未如此健康，精力從未如此充沛。才思敏捷，一目十行，往往過(guò)高評(píng)價(jià)自己的才智、地位、自命不凡，可出現(xiàn)夸大觀念。綜上所述，以上內(nèi)容講述的是躁狂癥的四大常見(jiàn)癥狀，可以讓人們更好的診斷躁狂癥，一旦發(fā)現(xiàn)有躁狂癥，要及時(shí)治療，不要耽誤治療時(shí)機(jī)。

雙相情感障礙是一類既有躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作（典型特征）的常見(jiàn)障礙，由生物化學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、遺傳等多種因素引起，嚴(yán)重影響患者的日常生活和社會(huì)功能。太原市第二人民醫(yī)院心理門診武威核心癥狀異乎尋常的心情高興，輕松愉快，無(wú)憂無(wú)慮，笑容滿面，興高采烈，沒(méi)有難事（情感高漲），有人表現(xiàn)為一點(diǎn)小事或稍不隨意就大發(fā)脾氣（易激惹），在嚴(yán)重的易激惹情況下可能出現(xiàn)沖動(dòng)行為。思維聯(lián)想加快，言語(yǔ)增多，一句接一句，出口成章，滔滔不絕，內(nèi)容豐富，詼諧幽默（思維奔逸），患者自身感到腦子變得非常靈敏、聰明、反應(yīng)迅速。自我感覺(jué)良好，夸大自己的能力、財(cái)力、地位，認(rèn)為自己有本事，可以做大事、掙大錢（夸大妄想）?；颊呋顒?dòng)多，好交往，好管閑事，要干大事，要做許多事，不停忙碌（意志行為增強(qiáng)）。精力旺盛，睡眠需要減少，不知疲倦。做事有頭無(wú)尾，易被周圍發(fā)生的事吸引而轉(zhuǎn)移注意力（隨境轉(zhuǎn)移），對(duì)結(jié)局過(guò)于樂(lè)觀、行為草率、不顧后果。好花錢，追求享樂(lè)，隨意揮霍。易與周圍發(fā)生沖突，產(chǎn)生沖動(dòng)行為。性欲增強(qiáng)、性行為輕率。躁狂狀態(tài)時(shí)，患者自我感覺(jué)良好，通常對(duì)自己病情沒(méi)有認(rèn)識(shí)能力，即對(duì)自身疾病無(wú)自知力。情感高漲或易激惹是躁狂狀態(tài)特征性表現(xiàn)，伴隨思維奔逸、意志行為增強(qiáng)。表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮，即情緒、內(nèi)心體驗(yàn)、意志行為之間協(xié)調(diào)一致，并與周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)。嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)出不協(xié)調(diào)癥狀，言語(yǔ)凌亂、行為紊亂，幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列三項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需四項(xiàng)）：① 注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；② 語(yǔ)量增多；③ 思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)急迫等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)；④ 自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大；⑤ 精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；⑥ 魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任、或不計(jì)后果的行為等）；⑦ 睡眠需要減少；⑧ 性欲亢進(jìn)。躁狂障礙如不治療，易反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者疾病慢性化、人格改變和社會(huì)功能受損。由于病前的人格和疾病癥狀的影響，患者酒依賴、物質(zhì)濫用、藥物依賴發(fā)生率高。躁狂狀態(tài)時(shí)，由于易激惹、沖動(dòng)控制能力弱，判斷力受損而做出非理智行為，有可能出現(xiàn)行為輕率、不顧后果，隨意揮霍、盲目投資，亂交友、亂性行為，傷人、毀物。因此，一旦確診躁狂狀態(tài)積極治療，避免不良的后果發(fā)生。

1確定依從性，明確患者是否堅(jiān)持用藥。 2疑似中毒; 3疑似藥物相互作用; 4難以直接判斷臨床療效(評(píng)估時(shí)候可以根據(jù)有效血藥濃度范圍); 5藥物治療指數(shù)較窄,以及非常擔(dān)心藥物中毒。例如碳酸鋰

有一種情況很重要，在對(duì)精神患者進(jìn)行藥物檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的體內(nèi)藥物濃度非常穩(wěn)定，在有效治療范圍內(nèi)，可是病人的病情卻很不穩(wěn)定，這時(shí)候要特別了解患者近期的服藥情況，患者很可能長(zhǎng)期的不用藥，但臨近檢查的時(shí)候患者會(huì)連續(xù)用藥幾天，這個(gè)時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)剛才說(shuō)的情況，結(jié)果很穩(wěn)定，病情卻嚴(yán)重。