問(wèn)：奧氮平用到最后，鬧著讓我一天之內(nèi)給她找到工作，簡(jiǎn)直沒(méi)發(fā)法過(guò)。答：奧氮平是一種鎮(zhèn)靜性抗精神病藥，一般情況下用以治療躁狂性興奮，機(jī)制是抗組胺H1受體的鎮(zhèn)靜效應(yīng)所致?？墒?，少數(shù)病人用了奧氮平，非但不抗躁狂，反而更興奮，更激惹，機(jī)制是這類病人對(duì)奧氮平的擬去甲腎上腺素能敏感。

1.機(jī)制：在5羥色胺（5-HT）能低下的基礎(chǔ)上，β受體-腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)功能亢進(jìn)引起躁狂。鋰鹽強(qiáng)化5-HT能，抑制β受體-腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，治療躁狂發(fā)作。美國(guó)食品和藥品管理局已批準(zhǔn)鋰用于12歲以上的急性期和維持期躁狂發(fā)作的治療?。2.急性期治療：非激惹性輕躁狂可單用鋰鹽治療，激惹性輕躁狂和急性躁狂，應(yīng)當(dāng)鋰鹽聯(lián)合抗精神病藥治療。12歲前有精神障礙、混合性躁狂和精神病性躁狂發(fā)作用鋰鹽的效果差，而這三者符合兒童和青少年躁狂發(fā)作的特征。從理論上講，兒童和青少年躁狂發(fā)作服碳酸鋰應(yīng)不如成人效果好。3.快速循環(huán)：10%～20%的雙相障礙病人為快速循環(huán)型，這些病人天生難治。72%～82%的快速循環(huán)型病人對(duì)鋰鹽療效差。有人假設(shè)，快速循環(huán)型病人對(duì)抗抽搐藥的療效比鋰鹽好。但最近一項(xiàng)再分析綜合了16個(gè)研究，1856例伴和不伴快速循環(huán)的雙相障礙病人，發(fā)現(xiàn)鋰鹽與抗抽搐藥功效類似。事實(shí)上，鋰鹽每月的反復(fù)發(fā)作率（2.09%）比丙戊酸鈉（3.63%）還低。4.混合狀態(tài)：一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與高度抑郁癥狀關(guān)聯(lián)的慢性躁狂發(fā)作青少年用心境穩(wěn)定劑治療，可獲中度改善，而用抗抑郁藥無(wú)改善。另一項(xiàng)研究表明，服或不服抗抽搐藥，恢復(fù)率無(wú)差異，有情感暴發(fā)和過(guò)度喚醒的青少年服鋰鹽有效。5.維持期治療：成年躁狂發(fā)作一次，80%以上的將來(lái)至少還會(huì)再發(fā)一次，中斷鋰鹽治療將增加復(fù)燃幾率，特別是中斷的頭半年內(nèi)。Strober等（2000）前瞻性研究了37例青少年雙相障礙達(dá)1.5年，發(fā)現(xiàn)服鋰鹽不依從者90%以上的（12/13）復(fù)燃，而依從者僅38%的復(fù)燃。可是，一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)將服鋰鹽剛剛穩(wěn)定的青少年隨機(jī)分配服鋰鹽或安慰劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組復(fù)燃率都很高，從而對(duì)鋰鹽的持續(xù)功效提出質(zhì)疑，但不影響需鋰鹽維持的交流觀點(diǎn)。鋰鹽維持血濃度在0.6～0.8mmol/L之間，低于0.4mmol/L似無(wú)效。

1．神經(jīng)系統(tǒng)：鋰鹽通過(guò)抑制腺苷酸環(huán)化酶而抑制細(xì)胞代謝。當(dāng)抑制錐體系時(shí)，出現(xiàn)錐體束征和反射亢進(jìn)；當(dāng)抑制前庭和半規(guī)管時(shí)，出現(xiàn)眩暈；當(dāng)抑制小腦時(shí)，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和構(gòu)音障礙，這些癥狀的出現(xiàn)提示已鋰鹽中毒。2．精神系統(tǒng)：在大腦皮層，去甲腎上腺素（NE）能激動(dòng)β受體-腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，引起喚醒和失眠。鋰鹽通過(guò)抑制腺苷酸環(huán)化酶而抑制該系統(tǒng)，引起鎮(zhèn)靜效應(yīng)，白天引起無(wú)力，夜間改善睡眠。因?yàn)闊o(wú)力，故禁用于重癥肌無(wú)力；因?yàn)殒?zhèn)靜效應(yīng)加劇視物不清，夜間起床易跌倒，故老年性白內(nèi)障慎用。認(rèn)知減退。鎮(zhèn)靜可降低記憶和理解力，減退認(rèn)知處理能力，通常在治療頭6～8月內(nèi)出現(xiàn)，且不是進(jìn)行性的。喻東山（2007）治療1例32歲的精神分裂癥男性，服奮乃靜20mg/d、碳酸鋰0.25一日二次、氯硝西泮0.5mg/d、苯海索4mg/d，病情穩(wěn)定，唯感記憶差，看書(shū)僅一頁(yè)，就不想看了。將碳酸鋰減為0.125一日二次，7周后復(fù)診，自述記憶比上次好多了。說(shuō)明在易感個(gè)體，即使碳酸鋰使用較低劑量，還是明顯損害記憶。駕駛損害。雙相情感障礙本身就增加駕車(chē)危險(xiǎn)性，躁狂發(fā)作患者希望引人注目，抑郁發(fā)作感到不耐煩，兩者均增加交通意外危險(xiǎn)性。早期研究表明，鋰鹽減慢患者的反應(yīng)時(shí)間，增加64歲以上駕駛者的交通意外率。Bramness等（2009）研究未能證實(shí)服鋰鹽的患者增加交通意外率，但是，他們發(fā)現(xiàn)服鋰鹽年輕婦女增加交通意外率3倍；相反，服丙戊酸鈉或卡馬西平并不增加交通意外率。

1.誘發(fā)劑量：抗抑郁藥轉(zhuǎn)躁，如果很小劑量就引發(fā)躁狂，說(shuō)明其內(nèi)源性躁狂素質(zhì)較強(qiáng)，而與用抗抑郁藥的關(guān)系較??；如果大劑量才引發(fā)躁狂，說(shuō)明其內(nèi)源性躁狂素質(zhì)較弱，而與用抗抑郁藥的關(guān)系較大。2，誘發(fā)速度：如果用抗抑郁藥后迅速轉(zhuǎn)躁（例如服藥一周就轉(zhuǎn)躁），說(shuō)明與抗抑郁藥和內(nèi)源性躁狂素質(zhì)關(guān)系都較大。如果用抗抑郁藥很久才轉(zhuǎn)躁（例如服藥10個(gè)月才轉(zhuǎn)躁），說(shuō)明與抗抑郁藥的關(guān)系較小，而與內(nèi)源性躁狂屆時(shí)的基因表達(dá)關(guān)系更大。3.誘發(fā)嚴(yán)重度：如果用抗抑郁藥后誘發(fā)的是急性躁狂，說(shuō)明內(nèi)源性躁狂素質(zhì)較強(qiáng)。如果用抗抑郁藥后誘發(fā)的是輕躁狂，說(shuō)明內(nèi)源性躁狂素質(zhì)較弱。4.躁狂的持續(xù)時(shí)間：抗抑郁藥后誘發(fā)的躁狂/輕躁狂，在抗抑郁藥停藥后3-5天之內(nèi)，隨著藥物的排泄而緩解，說(shuō)明與抗抑郁藥關(guān)系更大，如果抗抑郁藥停藥6天后，藥物已排泄，躁狂/輕躁狂不緩解，說(shuō)明后面的躁狂/輕躁狂是內(nèi)源性發(fā)作，與前面的抗抑郁藥已無(wú)關(guān)系，是內(nèi)源性躁狂發(fā)作診斷為雙相1型障礙，是內(nèi)源性輕躁狂發(fā)作+重性抑郁發(fā)作診斷為雙相2型障礙。

1．機(jī)制：甲狀腺刺激素激活甲狀腺的腺苷酸環(huán)化酶，后者促進(jìn)三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)-磷酸腺苷，而環(huán)-磷酸腺苷促進(jìn)甲狀腺素合成與釋放。鋰鹽抑制腺苷酸環(huán)化酶，從而抑制甲狀腺素合成與釋放，引起甲狀腺功能減退，繼之甲狀腺刺激素升高，甲狀腺刺激素刺激甲狀腺生長(zhǎng)，導(dǎo)致甲狀腺腫和結(jié)節(jié)。有時(shí)甲狀腺素下降尚未表現(xiàn)出來(lái)，而代償性甲狀腺刺激素升高先已出現(xiàn)，這時(shí)稱之為亞臨床性甲狀腺功能減退。2．表現(xiàn)：甲狀腺功能減退傾向在鋰治療0.5～1.5年后發(fā)生，臨床性甲狀腺功能減退的發(fā)生率為5%，但亞臨床性甲狀腺功能減退的發(fā)生率則高達(dá)30%，可能增加雙相障礙發(fā)抑郁或快速循環(huán)的可能性。某些服鋰鹽病人的甲狀腺刺激素升高是一過(guò)性的，可自發(fā)恢復(fù)，甲狀腺刺激素升高率隨服鋰鹽時(shí)間延長(zhǎng)而增加，似乎不會(huì)達(dá)到平臺(tái)。這可解釋，在服鋰鹽的不同時(shí)間調(diào)查，得到的甲狀腺刺激素升高率也不同。3．易感人群：普通抑郁癥病人的亞臨床性甲狀腺機(jī)能減退率僅8%～17%，而難治性抑郁癥病人則高達(dá)52%，故鋰鹽用于難治性抑郁癥時(shí)宜小心。既往有甲狀腺疾病家族史者、自身免疫橋本甲狀腺炎者、女性（女性比男性易感橋本甲狀腺炎）、吸煙者（吸煙增加橋本甲狀腺炎危險(xiǎn)性）、循環(huán)中有甲狀腺抗體者、放射線損害甲狀腺者、正服丙戊酸鈉者（丙戊酸鈉有輕度抑制甲狀腺效應(yīng)）、甲狀腺機(jī)能減退或快速循環(huán)史者，用鋰鹽后易感甲狀腺機(jī)能減退，故用于這類病人也宜小心。4．處理：服鋰鹽前檢測(cè)甲狀腺功能，至少要測(cè)血清甲狀腺刺激素，服鋰鹽后1～2個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，到6和12個(gè)月再分別復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。⑴療前低：即使療前甲狀腺功能低下，也可用鋰鹽治療。但鋰鹽能進(jìn)一步損害剩余的甲狀腺功能，需增加甲狀腺素替代治療量；⑵療中低：在服鋰鹽期間，出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退也非繼續(xù)服鋰鹽的禁忌癥，輕者無(wú)需處理；重者加用甲狀腺素，甲狀腺素逐漸增至甲狀腺刺激素正?；癁橹?，必要時(shí)內(nèi)科會(huì)診。某些病人服鋰鹽引起的甲狀腺功能減退為一過(guò)性，鋰鹽治療1～2年后甲狀腺刺激素可能自發(fā)性正?；瑸榱藱z驗(yàn)這一點(diǎn)，可嘗試稍減甲狀腺素劑量，看甲狀腺刺激素是否依然正常；⑶停鋰鹽后：常能逆轉(zhuǎn)甲狀腺抑制效應(yīng)。

1．?機(jī)制：抗利尿素激活遠(yuǎn)曲小管和集合管上的腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)環(huán)-磷酸腺苷合成，增加尿液重吸收。鋰鹽抑制腺苷酸環(huán)化酶，從而抑制尿液重吸收，引起多尿，繼之多飲。2．?分類：多尿分兩類，一類是治療初期一過(guò)性多尿，持續(xù)數(shù)日即消失；另一類是多尿隨治療延長(zhǎng)而加重。如果停藥則多尿消失，提示是功能性損害，如果停藥后多尿仍存在，提示是器質(zhì)性損害，主要損害的是腎小管，而腎小球損害較輕。3．?程度：好在服鋰鹽2年以上，只有5%～10%的病人腎小管損害，腎小球損害只是輕、中度的。其損害進(jìn)程也極慢，一般不致引起腎功能衰竭。但既往文獻(xiàn)確有幾例因腎功能進(jìn)行性損害而停鋰鹽的病人。服鋰鹽前查一次尿常規(guī)、血尿素氮和肌酸酐，服鋰鹽達(dá)穩(wěn)定劑量后，每3～6個(gè)月復(fù)查一次。4．?處理：如果每天尿量＞3升，則診斷為尿崩癥，如果每天尿量＞5升則減藥并查腎功能。不過(guò)，臨床發(fā)現(xiàn)未治療的躁狂發(fā)作病人每天尿量也可能達(dá)10～12升，故多尿未必是鋰鹽引起。如果肌酸酐水平高于1.6mg/100ml，則應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，并請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。

⒈皮膚：鋰鹽通過(guò)抑制腺苷酸環(huán)化酶而抑制環(huán)-磷酸腺苷合成，可能引起皮膚干燥和毛囊炎，加重牛皮癬，并通過(guò)抑制皮膚和毛發(fā)的代謝而引起苔癬樣疹和脫發(fā)。此外，鋰鹽還通過(guò)嗜糖類食物和抑制環(huán)-磷酸腺苷代謝而引起痤瘡。⒉體重：鋰鹽通常在脂肪細(xì)胞上，激活β3受體-腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)能分解脂肪，減輕體重。鋰鹽也通過(guò)抑制腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)而抑制脂肪分解，加上嗜糖類食物效應(yīng)，故引起1/3～2/3的病人體重增加，1/4的病人出現(xiàn)肥胖，肥胖時(shí)脂肪細(xì)胞產(chǎn)生胰島素抵抗或?qū)σ葝u素不敏感，造成血糖升高，易感糖尿病，在兒科已有鋰鹽引起糖尿病的報(bào)告，故鋰鹽慎用于糖尿病。3.心境穩(wěn)定劑對(duì)體重的影響。鋰鹽、丙戊酸鈉、卡馬西平、加巴賁丁增加體重，拉莫三嗪、奧卡西平不影響體重，托吡酯減輕體重。所以當(dāng)鋰鹽產(chǎn)生的體重增加成為突出問(wèn)題時(shí)，可以考慮轉(zhuǎn)換不影響體重或減輕體重的心境穩(wěn)定劑。

⒈發(fā)育和退化過(guò)程：注意的發(fā)育過(guò)程是由內(nèi)而外，退化時(shí)則由外而內(nèi)。所謂“內(nèi)”，是關(guān)注主觀精神世界和軀體感受；所謂“外”，是關(guān)注客觀世界。嬰兒最初是專注餓、冷熱、大小便在尿布上刺激的不適而啼哭，到了幼兒，開(kāi)始有余力專注外部世界，辨認(rèn)身邊的不同親戚，區(qū)分出哪些好吃，哪些不好吃，學(xué)會(huì)了自己玩，到了學(xué)齡前兒童，就有了自己的小朋友，開(kāi)始看卡通電視劇，……。到了暮年，耳聾眼花，對(duì)周?chē)饾u不關(guān)心，只關(guān)注既往的回憶和自身的病痛。再后就有意識(shí)障礙（話少型譫妄或話多型譫妄），最后昏迷和死亡。⒉狀態(tài)的變化：從發(fā)育和退化過(guò)程可以看出，注意焦點(diǎn)的關(guān)注是從主觀世界開(kāi)始，有余力則發(fā)散到退化世界。當(dāng)腦力不濟(jì)時(shí)，優(yōu)先撤回對(duì)退化世界的關(guān)注，保留對(duì)內(nèi)部世界的關(guān)注，當(dāng)（多數(shù)）昏迷和死亡時(shí)，才放棄了對(duì)主觀世界的關(guān)注。當(dāng)社交談話、發(fā)表演講、搜索環(huán)境的蛛絲馬跡、開(kāi)心地旅游時(shí)，注意焦點(diǎn)是關(guān)注客觀世界的的，當(dāng)獨(dú)處、安靜、閉目休息時(shí)，注意焦點(diǎn)是關(guān)注主觀世界的，從清醒到睡著，注意先由外轉(zhuǎn)內(nèi)，然后注意中主觀世界中減退，最后消失。外部挫折也能使注意焦點(diǎn)由外而內(nèi)：一位女性在客觀世界中成不了白富美，于是就在腦中幻想自己成為白富美（白日夢(mèng)）。⒊疾病引起注意由內(nèi)而外：躁狂的腦力充足，注意由內(nèi)向外噴發(fā)，不但腦內(nèi)思維奔逸，而且對(duì)客觀世界事事關(guān)心，好管閑事；正由于事事關(guān)心，所以注意在時(shí)間上就分配不過(guò)來(lái)，于是對(duì)每件事情關(guān)心的時(shí)間就縮短，這樣就出現(xiàn)了注意轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。相反，抑郁的腦力不足，注意由外向內(nèi)收縮，無(wú)力學(xué)習(xí)和工作，于是專注于既往的回憶，在情緒低落背景下，選擇性回憶不愉快事件，導(dǎo)致心緒不良。為避免心緒不良的持續(xù)，除了睡覺(jué)，又不得不回到對(duì)注意力要求低的對(duì)外注意上，例如，看小視頻，玩小游戲，以消磨時(shí)間。躁狂就像是一個(gè)太陽(yáng)，由于能量充足，所以不斷向外噴發(fā)能量；抑郁就像是地球，能量已經(jīng)不如太陽(yáng)充足，表面雖已冷卻，但地核中仍有巖漿在流動(dòng)。⒋疾病引起注意由外而內(nèi)：⑴夢(mèng)樣狀態(tài)：是腦內(nèi)出現(xiàn)幻境，注意從客觀世界撤回，專注主觀世界的幻境，并對(duì)客觀世界有定向障礙。⑵精神分裂癥的幻聽(tīng)：精神分裂癥的幻聽(tīng)一出現(xiàn)，病人馬上就從客觀世界撤回，專注幻聽(tīng)內(nèi)容。⑶孤僻退縮：在精神分裂癥早期，病人前額皮質(zhì)背外側(cè)部多巴胺釋放不足，對(duì)外界的情感逐漸淡漠，覺(jué)得沒(méi)必要關(guān)心外界，注意從客觀世界撤回主觀世界，由于缺乏外界信息的支持，所以主觀世界的聯(lián)想內(nèi)容脫離現(xiàn)實(shí)，沉浸在光怪陸離的白日夢(mèng)中。到了精神分裂癥衰退期，主觀世界也缺乏聯(lián)想內(nèi)容，表現(xiàn)思維貧乏。所以到了精神分裂癥衰退期，就像是月亮，表面是冷卻的，內(nèi)核也是冷卻的。⒌疾病引起注意由外而內(nèi)，由內(nèi)而亡：這里的“亡”指的是注意消亡了。人格解體的腦力不足，最先是對(duì)客觀世界的注意減退，看客觀世界隔一層（不真實(shí)感），然后是注意不到客觀世界（現(xiàn)實(shí)缺失）。病人主訴，對(duì)外界有種閉塞感。再然后是主觀世界中聯(lián)想模糊（思維模糊）、聯(lián)想缺失（思維缺失，病人主訴，腦子就像是電視機(jī)的空殼子，里面什么都沒(méi)有），最后是指揮自己做事的那個(gè)東西時(shí)隱時(shí)現(xiàn)（靈魂模糊）、指揮自己做事的那個(gè)東西徹底消失（靈魂缺失）。當(dāng)然，人格解體并不總是按這個(gè)順序出現(xiàn)。

⒈產(chǎn)后不服鋰鹽：Viguera等（2000）回顧性比較42例妊娠和產(chǎn)后的雙相障礙婦女和59例年齡配對(duì)未妊娠的雙相障礙婦女，停鋰鹽頭40周未復(fù)發(fā)的孕婦，到產(chǎn)后雙相障礙復(fù)發(fā)率是未妊娠婦女的2.9倍（70%：24%），在復(fù)發(fā)者中，產(chǎn)后組比配對(duì)組的抑郁發(fā)作或心境惡劣-混合發(fā)作率為高（63%：38%）。⒉產(chǎn)后服鋰鹽的注意事項(xiàng)：產(chǎn)后預(yù)防性服鋰鹽，可使躁狂復(fù)發(fā)率由50%降至10%以下。因?yàn)榉置浜笕┕掏浇抵琳?，故服鋰鹽量也應(yīng)減至正常。當(dāng)產(chǎn)后服鋰鹽且哺乳，應(yīng)監(jiān)測(cè)嬰兒血鋰和全血記數(shù)，保守學(xué)者還推薦檢測(cè)尿素氮/鉻水平和甲狀腺刺激素；嬰兒脫水應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液；如懷疑中毒，應(yīng)及時(shí)查乳汁鋰和嬰兒血鋰濃度。

⒈服鋰鹽哺乳：乳汁鋰鹽濃度約為母體血鋰濃度的50%（24%～72%），但新生兒的腎臟清除率低，故血鋰濃度仍達(dá)0.1～0.6mmol/L。幾例嬰兒經(jīng)乳汁攝取鋰鹽，報(bào)告新生兒思睡、體溫過(guò)低、肌張力過(guò)低、發(fā)紺、心臟雜音和心電圖T波改變。如果新生兒再發(fā)熱，迅速脫水，將進(jìn)一步升高血鋰。⒉推薦不服鋰鹽：美國(guó)兒科協(xié)會(huì)認(rèn)為，服鋰鹽母體哺乳，嬰兒可有不良反應(yīng)，故對(duì)服鋰鹽哺乳持謹(jǐn)慎態(tài)度。實(shí)踐指導(dǎo)勸告，母親哺乳期不服鋰鹽。⒊產(chǎn)后服鋰問(wèn)題再評(píng)價(jià)：Viguera等（2007）給10對(duì)母嬰分析母親血鋰、乳汁鋰、嬰兒血鋰、嬰兒腎臟和甲狀腺功能，結(jié)果母親血鋰、乳汁鋰和嬰兒血鋰的每日谷濃度依次為0.76mmol/L、0.35mmol/L和0.16mmol/L，每種鋰濃度是前一種的一半，嬰兒無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，甲狀腺刺激素、血尿素氮和肌酸酐很少、輕度或一過(guò)性升高。以此看來(lái)，需重新評(píng)價(jià)哺乳期是否能服鋰鹽。