⒈停鋰鹽后妊娠頭3月：如果妊娠全程（1～40周）停鋰鹽，雙相障礙的復(fù)發(fā)率與同期未妊娠婦女相似（52%：58%），是停鋰鹽前1年的2.5倍（52%：21%），故病情緩解2年后，再考慮停鋰，停鋰后妊娠頭3月，此間如出現(xiàn)躁狂發(fā)作，輕者不必處理，重者選用典型抗精神病藥、氯硝安定或電抽搐治療。⒉妊娠頭3月服鋰鹽：妊娠頭3月如已服鋰，到妊娠4～4.5月時(shí)查高分辨率超聲波及超聲心動(dòng)圖，檢測(cè)胎兒心臟是否畸形，幫助父母決定是否中止妊娠。⒊妊娠4～9個(gè)月服鋰鹽：妊娠4～9個(gè)月可以服鋰鹽。妊娠4～6個(gè)月醛固酮水平增加，鈉重吸收增加，鋰鹽清除率高，故此間服鋰鹽宜適當(dāng)增量，并監(jiān)測(cè)血鋰濃度。

（一）雙相障礙躁狂發(fā)作急性期治療1．成年療效：美國(guó)食品藥品管理局（FDA）已批準(zhǔn)丙戊酸鈉用于急性躁狂發(fā)作治療，丙戊酸鈉單一治療、聯(lián)合鋰或其他心境穩(wěn)定劑治療時(shí)，對(duì)雙相障礙躁狂發(fā)作均有效。2．兒童/青少年療效：由于丙戊酸鈉對(duì)混合性躁狂效果好，兒童和青少年躁狂常見混合性躁狂，故從理論上講，服丙戊酸鈉的效果應(yīng)較好。對(duì)早發(fā)性雙相障礙病人的小型研究顯示，青少年（12～18歲）躁狂或混合發(fā)作病人用鋰至少治療4周無(wú)效，添加丙戊酸鈉治療4周后，83%的病人癥狀改善。短期可能惡化。Kowatch等（2009）報(bào)告，兒童和青少年服丙戊酸鈉治療3周，雙相癥狀反而加重，之后才逐漸緩解。在成年雙相病人未觀察到這一現(xiàn)象。提示兒童和青少年躁狂治療2～3周時(shí)，如果雙相癥狀惡化，不應(yīng)中斷丙戊酸鈉，而應(yīng)繼續(xù)治療幾周。3．比較：⑴比鋰鹽：住院躁狂發(fā)作病人用丙戊酸鈉治療與鋰鹽等效。但鋰鹽對(duì)純?cè)昕癜l(fā)作比丙戊酸鈉有效；而丙戊酸鈉對(duì)混合性躁狂、快速循環(huán)、共患物質(zhì)使用障礙和繼發(fā)性雙相障礙比鋰鹽有效。⑵比卡馬西平：丙戊酸鈉和卡馬西平對(duì)躁狂發(fā)作均有效，但丙戊酸鈉起效更早，改善更明顯，不良反應(yīng)率更低（17%：67%）。⑶比奧氮平：奧氮平治療非精神病性躁狂發(fā)作病人比丙戊酸鈉有輕度優(yōu)勢(shì)，但治療精神病性躁狂發(fā)作與丙戊酸鈉等效。（二）雙相障礙躁狂發(fā)作維持期治療⒈療效：丙戊酸鈉延緩躁狂復(fù)燃時(shí)間比安慰劑長(zhǎng)一倍，而鋰延緩躁狂復(fù)燃時(shí)間僅比安慰劑長(zhǎng)55%，提示丙戊酸鈉的維持治療有效。盡管美國(guó)糧食藥物管理局尚未許可丙戊酸鈉用于雙相障礙的維持治療，但臨床上卻經(jīng)常這樣做。⒉預(yù)防產(chǎn)后復(fù)燃：雙相障礙的產(chǎn)后復(fù)燃率高達(dá)40%～70%，故雙相障礙婦女應(yīng)用心境穩(wěn)定劑預(yù)防性治療，可使產(chǎn)后躁狂和抑郁率降至10%。其中服丙戊酸鈉和卡馬西平允許哺乳，而服碳酸鋰則應(yīng)小心。

碳酸鋰、丙戊酸鈉等精神藥物對(duì)胃壁有一定刺激性，空腹服用刺激性大，易引起胃部不適、惡心副反應(yīng)，故推薦飯后服用，這樣，滿胃都是飯，藥物接觸胃壁的機(jī)會(huì)就少一些。但是，如果病人早晨習(xí)慣性不吃早飯，這碳酸鋰和丙戊酸鈉是不是就堅(jiān)決不能早晨空腹服用呢？這要看早晨空腹服用碳酸鋰和丙戊酸鈉帶來(lái)的胃部不適、惡心副反應(yīng)，與白天帶來(lái)的療效，哪一個(gè)更大？胃部不適、惡心副反應(yīng)更大，就早晨空腹不服用碳酸鋰和丙戊酸鈉；白天帶來(lái)的療效更大，就早晨空腹也要服用碳酸鋰和丙戊酸鈉。

⒈什么叫輕躁狂：不影響社會(huì)功能的躁狂，叫輕躁狂。⒉促進(jìn)功能的輕躁狂可不處理：有的輕躁狂有促進(jìn)功能的，例如增高學(xué)習(xí)效率，說(shuō)話幽默而不得罪人，做事積極而討喜，病人希望維持這一狀態(tài)?？梢圆惶幚?。⒊做事浮躁的輕躁狂要處理：有的輕躁狂只說(shuō)不做，例如，想法多，要學(xué)這學(xué)那，要競(jìng)選班長(zhǎng)，學(xué)校所有活動(dòng)都要參加，但又不付諸實(shí)施，給人以浮躁的感覺，就要處理。處理方法是碳酸鋰緩釋片300mg/早，300mg/晚。⒋作為抑郁發(fā)作導(dǎo)火索的輕躁狂要處理：根據(jù)該病人既往的發(fā)作規(guī)律，輕躁狂一結(jié)束，緊接著就發(fā)重性抑郁，這種輕躁狂作為抑郁發(fā)作的導(dǎo)火索，要及時(shí)掐滅，可用碳酸鋰緩釋片300mg/早，300mg/晚。

問(wèn)：芮達(dá)這個(gè)藥。其他一些醫(yī)生不推薦青少年用，說(shuō)副作用非常大，您如何看待這個(gè)藥？答：所謂芮達(dá)副作用非常大，是專指錐體外系反應(yīng)（翻眼、走來(lái)走去、張嘴合不攏、眼睛閉不上、快速眨眼），尤其是在沒(méi)有苯海索保護(hù)下容易發(fā)生，所以芮達(dá)6mg/早，就應(yīng)添加苯海索2mg/早，2mg/晚為宜。芮達(dá)的化學(xué)名叫帕利哌酮，是利培酮的活性代謝物-----9-羥利培酮，所以，芮達(dá)的藥性應(yīng)與利培酮比，芮達(dá)的錐體外系反應(yīng)、閉經(jīng)，都與利培酮等重，但是直立性低血壓、肝損害、藥濃度受其他藥物的影響比利培酮輕。正因?yàn)檐沁_(dá)的直立性低血壓比利培酮輕，所以芮達(dá)上來(lái)就可用6mg/早，相當(dāng)于利培酮2～3mg的水平，這一特性為快速控制躁狂、妄想幻覺，爭(zhēng)取了時(shí)間，比利培酮為優(yōu)。所以，當(dāng)躁狂來(lái)得很急時(shí)，用利培酮起始量1mg/早，一周只能再增加1mg，起效較慢，緩不克急。而用芮達(dá)6mg/早，起效較快，能達(dá)到以快克急的目的。

⒈什么叫足量足程：當(dāng)抗抑郁或抗躁狂不見效時(shí)，需要將藥物由起始量增至足夠的治療量（一般是指推薦最高治療量的上1/3區(qū)間，例如，艾司西酞普蘭的最高治療量是20mg/d，上1/3區(qū)間是13.3-20mg/d，碳酸鋰的最高治療量是1500mg/d，上1/3區(qū)間是1000-1500mg/d），這就是足量；抗抑郁足夠的治療量需要持續(xù)使用2周（書上說(shuō)6周，是包括了逐漸加藥和充分起效的過(guò)程），碳酸鋰的最高治療量需要持續(xù)使用7～10天，這叫足程。⒉為什么要足量足程：如果藥物剛用不久，見到無(wú)效就換藥，則一種本來(lái)對(duì)你有效的藥物，因?yàn)闆](méi)有足量足程，就被你換掉了。所以要強(qiáng)調(diào)，在藥物足量足程無(wú)效的前提下，才可換藥。⒊已經(jīng)有效還談什么足量足程：如果藥物不到足量，已經(jīng)有效，何苦一定要用到足量？打個(gè)比方，老師布置作業(yè)，回家背書三大段，按照普通學(xué)生的水平，需要2小時(shí)才能背熟。你回家1小時(shí)就背熟了，已達(dá)到目的，難道非要在那里背足2小時(shí)，才心安嗎？

⒈孕齡婦女：給孕齡婦女服丙戊酸鈉時(shí)，應(yīng)告知其有胎兒致畸和發(fā)育遲滯危險(xiǎn)性,并勸告其服避孕藥和葉酸。⒉妊娠頭3月不服丙戊酸鈉：加拿大精神病協(xié)會(huì)（2006年）推薦，妊娠頭3月避免服丙戊酸鈉。但這是相對(duì)的，如果妊娠婦女只對(duì)丙戊酸鈉有效，或停丙戊酸鈉有快速?gòu)?fù)發(fā)史，則妊娠期停服丙戊酸鈉應(yīng)特別小心。⒊妊娠頭3月繼續(xù)服丙戊酸鈉：如果妊娠頭3月不得不繼續(xù)服丙戊酸鈉，應(yīng)盡可能單一服用，使用最小有效量（1g/d以內(nèi)），且分一日三次服用，以免達(dá)峰濃度太高，并定期監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉血濃度。⒋妊娠頭3月已服丙戊酸鈉：如果妊娠頭3個(gè)月間已服丙戊酸鈉，國(guó)外作者主張無(wú)需換掉丙戊酸鈉，因?yàn)樵谌焉?6天內(nèi)丙戊酸鈉已致畸。但是妊娠后期暴露丙戊酸鈉也能抑制神經(jīng)元增殖和遷移，延遲神經(jīng)發(fā)育，故我們認(rèn)為，如果還想要這個(gè)孩子換掉丙戊酸鈉仍有意義。⒌妊娠4月后監(jiān)測(cè)和決定：妊娠15-16周時(shí)查母親的血清α-胎兒球蛋白，以篩選神經(jīng)管閉合不全。妊娠4～5個(gè)月用超聲波評(píng)價(jià)胎兒神經(jīng)管、心臟和四肢，結(jié)果由父母決定是引產(chǎn)還是生下這個(gè)孩子。因?yàn)楹ε轮禄?、認(rèn)知和行為損害，即使妊娠期間沒(méi)有查出畸形，其妊娠終止率也是常人的4倍。?

⒈史蒂文斯-約翰遜綜合征：?又稱多形性紅斑，表現(xiàn)為⑴皮膚：廣泛的紅斑性大皰；⑵眼：化膿性結(jié)膜炎、角膜潰瘍和穿孔；⑶粘膜：鼻、唇、口、咽、尿道、陰道和肛門等粘膜處糜爛和水皰疹；⑷軀體：頭痛、高燒和關(guān)節(jié)痛。病程4周，未用激素前，死亡率高達(dá)30%。治療：⑴?？R西平；⑵激素：服強(qiáng)的松40mg/d；⑶對(duì)癥處理。⒉中毒性表皮壞死松解癥：表現(xiàn)為⑴皮膚：開始為局部痛性紅斑,然后開始迅速蔓延,紅斑演化為松弛性大泡，表皮與皮下分離，只要輕度觸碰或牽拉，皮膚就大片剝離；⑵粘膜：24～72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)廣泛的糜爛,包括眼、口和外生殖器粘膜；⑶軀體：當(dāng)皮下組織大面積裸露時(shí)，可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛和疲乏；⑷死因：水和電解質(zhì)紊亂而死亡，因皮膚感染和肺部感染而死亡，因胃腸道出血而死亡，因免疫反應(yīng)引起肝炎和腎小球腎炎而死亡，死亡率高達(dá)61%。廣泛痛性紅斑和表皮裸露可與史蒂文斯-約翰遜綜合征相鑒別。治療：⑴?？R西平；⑵激素：疾病早期短期用強(qiáng)的松龍80～200mg/d靜注,以防更多的免疫性皮膚傷害.但激素抑制免疫，易感菌血癥和膿毒血癥，增加死亡率，故不宜長(zhǎng)期使用。⑶對(duì)癥處理：住院按嚴(yán)重燙傷隔離，以減少裸露區(qū)感染；補(bǔ)液和電解質(zhì)，控制肺部感染。風(fēng)險(xiǎn)：加拿大衛(wèi)生部聲明，亞洲人引起史蒂文斯-約翰遜綜合征和中毒性表皮壞死松解癥的風(fēng)險(xiǎn)是西方人的10倍。發(fā)生率在1/1000-1/10000之間。10%～15%的中國(guó)人攜帶白細(xì)胞抗原等位基因HLA-B1502，這種人增加患史蒂文斯-約翰遜綜合征和中毒性表皮壞死松解癥的風(fēng)險(xiǎn)。理論上講，在服卡馬西平以前應(yīng)先測(cè)HLA-B1502，如果陽(yáng)性，則不宜用卡馬西平，但實(shí)際上限于條件，在中國(guó)的許多地區(qū)還做不到這一點(diǎn)。發(fā)生時(shí)間。90%以上的史蒂文斯—約翰遜綜合征和中毒性表皮壞死松解癥是在服卡馬西平頭幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生的。已服數(shù)月且無(wú)反應(yīng)的病人則風(fēng)險(xiǎn)較低，即使HLA-B1502陽(yáng)性，引起風(fēng)險(xiǎn)還是較低，而HLA-B1502陰性者，盡管風(fēng)險(xiǎn)較低，但絕不是沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)。⒊　剝脫性皮炎型藥疹：服卡馬西平治療約20天出現(xiàn)，表現(xiàn)為⑴麻疹樣皮損：呈麻疹樣或猩紅熱樣皮膚損害，逐漸融合成全身彌漫性潮紅，腫脹，以面部和手足為重，⑵丘皰疹：可有丘皰疹或水皰，伴糜爛和少量滲出，2-3周內(nèi)皮膚紅腫將逐漸消退；⑶脫皮：全身出現(xiàn)鱗片狀或落葉狀脫屑，手足部呈手套或襪套狀剝脫，頭發(fā)、指甲或趾甲也可脫落，病愈后又可再生，⑷粘膜：眼結(jié)膜充血，水腫，畏光，分泌物增多，重時(shí)角膜潰瘍；口唇和口腔粘膜紅腫，水皰，糜爛，進(jìn)食時(shí)疼痛；⑸軀體：全身淺淋巴結(jié)腫大，可伴支氣管肺炎和過(guò)敏性肝炎，外周血細(xì)胞可升高或降低，甚至出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，并可因繼發(fā)性感染而死亡。治療：⑴?？R西平；⑵促進(jìn)排泄：多飲水或輸液，以加速藥物排泄；⑶激素：重癥剝脫性皮炎型藥疹病人及早用大劑量糖皮質(zhì)激素。用量以控制臨床癥狀為準(zhǔn)。控制后應(yīng)盡快減量和停藥。⑷抗組胺藥：苯海拉明50mg，一日三次，對(duì)皮肢瘙癢和水腫有效。⑸住院對(duì)癥治療：維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)治感染。用3%的硼酸水洗結(jié)膜，用腎上腺皮質(zhì)激素眼藥水每3小時(shí)滴眼一次。⒋結(jié)節(jié)性紅斑：⑴血管閉塞：在真皮下脂肪小葉間隔，因?yàn)樽儜B(tài)反應(yīng)引起脈管炎癥，導(dǎo)致血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，管腔閉塞，局部壞死，而表皮仍正常。⑵局部癥狀：在雙側(cè)小腿伸側(cè)，有對(duì)稱性的皮下結(jié)節(jié)，蠶豆到核桃大，早期淡紅，光滑，微隆起，幾天后轉(zhuǎn)為暗紅，表面變平（干酪樣壞死），有疼痛或壓痛，硬度中等。3～4周后結(jié)節(jié)漸消退，短期留有色素沉著，因?yàn)椴磺趾Ρ砥?，所以結(jié)節(jié)始終不發(fā)生潰瘍。⑶全身癥狀，可有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血沉加快。以青年女性多見。治療：⑴停卡馬西平；⑵休息：臥床休息，抬高患肢，避免受涼，避免體力勞動(dòng)。⑶鎮(zhèn)痛：疼痛較重可服布洛芬每次200mg，一日三次。⑷激素：重者服強(qiáng)的松30～40mg/d。⒌其他：服卡馬西平10～12天可出現(xiàn)紅色、隆起的皮疹和瘙癢，還可見光敏性皮炎、皮膚色素沉著，少數(shù)發(fā)生系統(tǒng)性紅斑狼瘡，需立即停藥。常見的良性皮疹可能預(yù)示將發(fā)生罕見的嚴(yán)重皮疹，應(yīng)特別注意。

拉莫三嗪、喹硫平都有心境穩(wěn)定性能，不過(guò)穩(wěn)定的方向是相反的，喹硫平鎮(zhèn)靜為主，拉莫三嗪提神為主。喹硫平的強(qiáng)抗組胺能導(dǎo)致它鎮(zhèn)靜為主，用于抗躁狂、抗焦慮、抗失眠、引起思睡，懶動(dòng)；但喹硫平的擬去甲腎上腺素能導(dǎo)致警醒度提高，用于抗抑郁、但引起易激惹、煩躁、多夢(mèng)，有時(shí)惡化躁狂。所以，喹硫平治療伴焦慮性抑郁有優(yōu)勢(shì)，不宜治療阻滯（懶動(dòng)）性抑郁，治療躁狂則效果不穩(wěn)定。拉莫三嗪抑制鈉離子經(jīng)鈉離子通道進(jìn)入細(xì)胞，從而抑制神經(jīng)元去極化性興奮，即通過(guò)穩(wěn)定細(xì)胞膜機(jī)制，抗躁狂、抗抑郁、抗癲癇。不過(guò)，拉莫三嗪還有擬多巴胺能，這是增加警醒度的，不但能抗抑郁，還能提精神，引發(fā)易激惹、煩躁、失眠、躁狂。所以，拉莫三嗪治療阻滯性抑郁有優(yōu)勢(shì)，不宜治療焦慮性抑郁，治療躁狂效果靠不住。問(wèn)：您這個(gè)理論和北醫(yī)六院醫(yī)生相駁。答：你要是將北醫(yī)六院醫(yī)生的原文附后，才有便于讀者對(duì)照閱讀

問(wèn)：我覺得疲勞有壓力不太好解釋躁狂發(fā)作，因?yàn)槠谟袎毫Φ娜硕嗔巳チ?，他們也沒(méi)有發(fā)躁狂嗎？答：正常人疲勞有壓力，就像在駱駝身上添加一捆稻草，駱駝還能前行；躁狂病人疲勞有壓力，就像對(duì)駱駝身上添加壓倒駱駝的最后一根稻草。