病例：27歲混合性躁狂女性，去年敏感多疑，狂躁不安，攻擊性很強，加量奧氮平，碳酸鋰，德巴金，喹硫平，效果都差。近4個月來開始加艾司西酞普蘭（來士普），用到5mg時不憤怒了，但抑郁仍重；用到10mg時不再攻擊行為，但仍輕度抑郁；用到15mg不攻擊了，睡眠較少，她本人覺得很好，不想減回去。當然還有奧氮平10mg/d，德巴金1000mg/d,勞拉西泮2mg/d作為基礎藥物維持。討論：艾司西酞普蘭抗混合性躁狂的攻擊性，從一方面講是不可解釋的，就是艾司西酞普蘭是抗抑郁藥，本應加重躁狂，加重攻擊性，所以不推薦使用；從另一方面又可以解釋，艾司西酞普蘭增加5-羥色胺，5-羥色胺遲鈍情感，從而減輕憤怒，消弭攻擊性。如果不是該病人用了艾司西酞普蘭抗攻擊有效，我們是不會主動提出用艾司西酞普蘭治療混合性躁狂的。當然，事實教育人，以后我們可能也會這樣嘗試了。問：那可能不是雙相呢？答：不是雙相，“敏感多疑，狂躁不安，攻擊性很強”怎么解釋？精神分裂癥的敏感多疑只有1/10的人有攻擊行為，且屬于被動反應，打多駡少，不會經(jīng)常大叫大喊，反復敘述過去憋屈的事，反復攻擊性。

輕躁狂癥狀與躁狂癥狀相似,?只是在癥狀的嚴重程度和社會功能損害水平上未達到躁狂癥狀的程度(如患者的職業(yè)能力輕微受損或不受損)。患者存在持續(xù)的(至少4天)心境高漲、精力增強和活動增多，常有感覺良好，覺得身體和精神活動富有效率。社交活動增多,說話多，與人過分熟悉、性欲增強、睡眠需要減少等表現(xiàn)也常見,但其程度不至于造成社會功能嚴重受損或引起社會拒絕。有時易激惹、自負自傲、行為魯莽的表現(xiàn)代替了上述較常見的癥狀?；颊呖捎凶⒁饧械膿p害,從而降低從事工作、進行娛樂的能力,但并不防礙其對全新的活動和冒險表現(xiàn)出興趣和輕度揮霍表現(xiàn)。多數(shù)輕躁狂患者不承認自己有病,盡量將自己的癥狀描述得很輕并拒絕治療。但與患者接觸較多的人，如親屬、同事常能夠發(fā)現(xiàn)患者輕躁狂時期與平時不同。輕躁狂發(fā)作的以下特點可有助于與躁狂發(fā)作區(qū)別:①病期4天即可;②沒有精神病性癥狀;③對社會功能不造成嚴重損害;④一般不需要住院治療。——《走出絕望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》

躁狂病人雖然有注意轉(zhuǎn)移，定下的事情容易變化?？墒橇硪环矫?，部分躁狂病人處理問題卻像小孩子一樣過于簡單化，且很固執(zhí)，難以改變。有的病人每天只同意服一頓藥，服多少片藥他不管；有的躁狂病人雖然每天同意服用三頓藥，但每頓只同意服用1片藥，劑量大小他不管，這就給藥物治療帶來了不便和限制。這些躁狂病人處理問題所以之僵硬，可能是由于神經(jīng)可塑性降低。神經(jīng)可塑性之所以降低，可能是躁狂發(fā)作時能量代謝雖然增加，耗能雖然增多，但沒有合理用于神經(jīng)樹突的修剪和增加上，以致處理問題變得不靈活。

問：我看渡過群友建議在服用鋰鹽的情況下發(fā)燒不能服用布洛芬，這建議對嗎？答：可以用。她們之所以不敢用，可能是考慮到退燒藥導致大汗，大汗導致脫水，體循環(huán)濃縮而血鋰增高，引發(fā)鋰中毒。我們的主張是:38.5度以上就暫停碳酸鋰，退熱后復用碳酸鋰。而不是不用退熱藥。

一、歷史沿革譫妄性躁狂（DM）是一種嚴重且未被充分認識的神經(jīng)精神綜合征?！?1832年：Calmeil首次報告病例。·?1849年：LutherBell首次全面描述了譫妄性躁狂癥，認為這是一種有時間限制但可能致命的急性精神病，具有明顯的多動癥、情緒不穩(wěn)定、偏執(zhí)、幻覺和定向障礙；·?1921年：Kraepelin認為DM是三種類型的躁狂癥之一：輕躁狂、躁狂、DM連續(xù)加重。·?1980年：邦德描述了譫妄躁狂的六個標準。·?1981年：Klerman將躁狂的譜系分為五個階段：正常、神經(jīng)質(zhì)、輕躁狂、躁狂和譫妄躁狂?！?Jacobowski等：DM的臨床表現(xiàn)包括譫妄和躁狂的特征，通常并發(fā)神經(jīng)精神疾病，如緊張癥和精神病。一旦急性發(fā)作消退，對事件的回憶較差或不存在?！?1999年：MaxFink將譫妄性躁狂的概念視為緊張癥的一種獨特形式，由躁狂癥特有的躁動和妄想以及譫妄的意識改變特征來描述。如果沒有及時的識別和治療，譫妄性躁狂癥可能會進展并可能危及生命，死亡率高達75%。二、DM的發(fā)病機制DM的病理生理學尚未完全了解，但是，與緊張癥類似，它可能涉及γ-氨基丁酸（GABA）能和谷氨酸能網(wǎng)絡的失調(diào)，導致高多巴胺能狀態(tài)，導致交感神經(jīng)輸出過多。研究還提到神經(jīng)炎癥和對胼胝體的急性損害的作用是可能的誘發(fā)因素。雙相障礙I型患者對血壓調(diào)節(jié)的主觀感覺存在異常，進而反復出現(xiàn)短暫性腦缺氧，進而誘發(fā)譫妄性躁狂。降壓藥對神經(jīng)精神系統(tǒng)具有直接效應。證據(jù)顯示，可作用于中樞神經(jīng)的降壓藥，如β受體阻滯劑等，可誘發(fā)幻覺、躁狂、欣快等一系列副作用，可能與其抗腎上腺素能效應及針對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）的抑制作用有關(guān)。以β受體阻滯劑為例，患者可出現(xiàn)抑郁、生動的噩夢、幻覺、譫妄、類似于急性精神分裂癥的偏執(zhí)性精神病等，尤其是普萘洛爾。三、DM的臨床特征譫妄性躁狂的特征是急性發(fā)作的興奮、浮夸、情緒不穩(wěn)定、妄想和失眠（躁狂的典型特征），以及定向障礙和意識改變（譫妄的典型特征）。邦德概述了可以區(qū)分譫妄性躁狂癥的六個標準：·?（1）急性發(fā)作;·?（2）存在輕躁狂或躁狂癥;·?（3）出現(xiàn)譫妄的體征和癥狀;·?（4）躁狂或抑郁史;·?（5）情感障礙家族史;·?（6）對躁狂癥治療的反應。此外，患者可能對常規(guī)劑量的常見藥物治療表現(xiàn)出典型的耐藥性。Jacobowski總結(jié)了DM的診斷要點，如下：A.起病及病程·?癥狀急性發(fā)作且快速進展（數(shù)小時或數(shù)天）·?波動性（譫妄、躁狂特征、精神病、緊張癥）·?在急性發(fā)作期間記憶力差或缺失B.符合譫妄和躁狂的診斷標準DM的譫妄特征：·?定向力受損·?感覺波動，意識改變·?嚴重認知損害DM的躁狂特征：·?強烈的興奮·?夸大·?易怒，情緒不穩(wěn)定·?失眠，睡眠需求減少·?精神運動活動明顯增加·?雜亂的談話，有時語無倫次·?雜亂的思想，意念飄忽不定·?性欲亢進，不恰當?shù)男孕袨镃.排除了譫妄、躁狂、精神病和緊張癥的一般醫(yī)學、神經(jīng)病學和毒理學原因。D.常見神經(jīng)精神并發(fā)癥（1）精神病·?妄想，包括偏執(zhí)和/或怪異的妄想·?幻覺（主要是聽幻覺）（2）緊張癥——可能包括興奮和麻木/抑制形式之間的交替·?無目的性的精神運動多動·?刻板印象·?固定姿勢，僵直（蠟樣屈曲），肌動活動·?不動/麻木，緘默，消極，凝視，大小便失禁另外，在做出譫妄性躁狂的診斷時，也應注意以下方面：·?譫妄性躁狂可出現(xiàn)在沒有雙相情感障礙病史的患者中。·?需要排除藥物中毒/戒斷、電解質(zhì)紊亂以及激素、感染、藥理學和軀體性原因?！?在鑒別診斷譫妄性躁狂時，應始終考慮腦炎?！?一項研究納入79例確定NMDA腦炎患者。在這些患者中有20名（25.3%）發(fā)現(xiàn)了譫妄性躁狂癥。緊張癥、精神運動性躁動、去抑制、沖動和浮夸妄想與譫妄躁狂顯著相關(guān)。在這些患者中觀察到腦電圖異常的頻率較低，沒有極端的δ波，住院時間較短?！?四、DM的鑒別診斷·?A.一般情況·?感染（包括CNS感染）·?代謝異?！?B.神經(jīng)系統(tǒng)疾病·?癲癇·?腫瘤（額葉、頂葉、基底神經(jīng)節(jié)、小腦/橋腦）·?局部炎癥或代謝障礙（相同腦區(qū)）·?腦炎（邊緣、顳葉）·?假性延髓反應（與腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦功能紊亂有關(guān)）·?C.毒理學原因·?中毒·?戒斷（苯二氮卓類、酒精、巴比妥類、苯丙胺、可卡因）·?惡性綜合征·?5-HT綜合征·?D.神經(jīng)精神綜合征·?興奮性譫妄·?癡呆·?躁狂·?精神分裂癥，精神分裂樣精神病性障礙·?五、DM的相關(guān)檢查·?始終重復評估·?生命體征·?認知狀態(tài)、定向力·?神經(jīng)肌肉狀態(tài)，包括緊張癥狀和僵硬·?實驗室檢查：·?完整的代謝檢查·?全血細胞計數(shù)和分類計數(shù)·?尿液分析和維生素（如B12/葉酸）·?營養(yǎng)學檢查（如白蛋白/前白蛋白）·?妊娠篩查（育齡女性）·?如果出現(xiàn)發(fā)熱、強直或自主神經(jīng)不穩(wěn)定，應進行肌酐磷酸激酶、鐵檢查以及血液和尿液培養(yǎng)?！?如有臨床指征，可以進行腦電圖（EEG）、動脈血氣、血清藥物水平（如鋰）、胸部X線檢查、心電圖、甲狀腺和肝功能檢查、腰椎穿刺、神經(jīng)影像學檢查（如腦部計算機斷層掃描或MRI）和其他血清檢查（如人類免疫缺陷病毒、甲型肝炎、梅毒、萊姆病、抗核抗體）。——《做自己的旁觀者：用禪的智慧療愈生命》