在談腎上腺腫瘤之前，我們需要先來認識一下繼發(fā)性高血壓。相對于只能通過終身藥物控制的原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓有明確誘因，通過發(fā)現(xiàn)并去除病因可能使患者高血壓被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%～10%，對于小于50歲的年輕患者尤應警惕。而我們下面要提到的腎上腺腫瘤就是繼發(fā)性高血壓的最常見誘因之一。腎上腺，顧名思義，就是位于兩側(cè)腎臟上方的腺體，雖然帶了一個“腎”字，但它卻是一個內(nèi)分泌器官，在功能上與泌尿系統(tǒng)并無干系。正常腎上腺的乍看近似成年人微屈的小指，其重量不過5克左右，但對于生命的維持卻有大作用。腎上腺可分成皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分：前者可分泌鹽皮質(zhì)激素（主要是醛固酮）、糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）和少量性激素（如脫氫雄酮和雌二醇）；而后者則分泌腎上腺素和去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)。這些激素對于日常特別是應激狀態(tài)下機體的運行至關(guān)重要，但在病態(tài)情況下的分泌過度或不足都可能帶來不良后果。由于腎上腺位置很深，既往較小的腎上腺腫瘤往往容易漏診。但近些年來，隨著影像技術(shù)和對腎上腺疾病認知的的進步，腎上腺腫瘤的早期檢出率不斷提高。經(jīng)驗豐富的B超醫(yī)生多能發(fā)現(xiàn)直徑1cm左右、甚至更小的腫瘤，在此基礎(chǔ)上再進行薄層CT掃描，基本可以對腎上腺腫瘤進行準確的“定位”診斷。解決了腫瘤“在哪里”的問題之后，接下來更為重要的就是搞清楚這個腫瘤“是什么”，也就是我們醫(yī)生說的“定性”診斷，而這恰恰也是很多聞瘤而色變的患者朋友最為關(guān)注的問題。首先，我想先給大家這么一顆定心丸，絕大多數(shù)的腎上腺腫瘤是良性的！腎上腺惡性腫瘤相當少見，雖然近年來已經(jīng)將嗜鉻細胞瘤歸入了惡性腫瘤行列，就筆者而言，在幾近20年的國內(nèi)外大學教學醫(yī)院臨床經(jīng)歷中診治的具有高度惡性表現(xiàn)的病例也不超過10例。對于腎上腺腫瘤良惡性的初步判斷，有一個比較直觀的方式就是腫瘤的大小，有資料顯示，惡性腎上腺腫瘤的直徑多大于11cm，而大多數(shù)良性腫瘤直徑小于5cm，因此，盡管仍有爭議，對于直徑大于4cm的腎上腺腫瘤，無論其有無“功能”，多數(shù)醫(yī)生都傾向于手術(shù)切除。承接前面的“功能”一詞，其實對于專業(yè)醫(yī)生而言，腎上腺腫瘤是否病態(tài)分泌有關(guān)激素而導致功能異常，進而產(chǎn)生相應癥狀，形成所謂“功能性”腫瘤，才是“定性診斷”的關(guān)鍵部分?；氐筋}目，盡管多為良性，這類“功能性”腫瘤導致的以高血壓為主的癥狀仍然可能給患者帶來不良后果，部分患者甚至可因難以控制或急驟的血壓波動而危及生命。那么，接下里我們就來看看幾類常見的“功能性”良性腎上腺瘤是怎么成為“作惡的好人”的。1、原發(fā)性醛固酮增多癥：腫瘤過度分泌醛固酮而導致高血壓和低血鉀的典型癥狀。其血壓往往表現(xiàn)為160/100mmHg上下的中度升高，而低血鉀常給患者帶來肢體麻木無力等癥狀。這一疾病可通過測定立臥位血漿醛固酮及腎素活及其比值予以進一步確診。2、嗜鉻細胞瘤：這類由過量兒茶酚胺分泌導致的血壓波動往往相當劇烈，?？筛哌_200mmHg以上，發(fā)作時可伴頭痛、出汗、心悸、臉色蒼白、惡心、胸痛或腹痛，甚至有出現(xiàn)致命的高血壓危象和心腦血管意外的可能。尤其是部分患者平時可以表現(xiàn)正常，僅在如情緒激動、劇烈運動等誘因下出現(xiàn)劇烈血壓波動而危及生命。對于此類患者，充分的術(shù)前準備極其重要。報道顯示，未經(jīng)充分準備的嗜鉻細胞瘤患者的術(shù)中死亡率甚至可高達80%。當然，如果經(jīng)過規(guī)范的術(shù)前準備，結(jié)合成熟的手術(shù)技術(shù)和嚴密的術(shù)中麻醉監(jiān)控，目前這類患者多可獲得安全的手術(shù)治療。在臨床上，24h尿兒茶酚胺和血腎上腺素測定是其必要的定性診斷手段，碘131-MI-BG顯像有助于進一步確診。3、皮質(zhì)醇分泌瘤，又稱庫欣綜合征，這些病人可出現(xiàn)由于糖皮質(zhì)激素的過度分泌而導致的高血壓、肥胖、高血糖、骨質(zhì)疏松等一系列癥狀中的一種或幾種。女性患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。這類患者的血壓往往呈中度升高，但多可見滿月臉、水牛背、皮膚菲薄潮紅、痤瘡、紫紋等讓女性尤其痛苦的典型體貌改變，因此也不易漏診。這些病人24小時皮質(zhì)醇的分泌率和尿游離皮質(zhì)醇常在正常范圍，但血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律往往不正常，可通過地塞米松抑制試驗等進一步確診。部分雙側(cè)腎上腺病變的患者還應注意排查腦垂體情況，如繼發(fā)于垂體病變則需請神經(jīng)外科會診處理。一般來說，對于直徑小于4cm的無功能腎上腺瘤，如果影像學特征也趨向良性的話，可考慮每6-12個月進行隨訪觀察。對于功能性腎上腺瘤或惡性腫瘤，一旦定位及定性診斷明確，多可通過腹腔鏡或后腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)進行手術(shù)切除。少數(shù)特別巨大，尤其是惡性可能大的腫瘤也可考慮開放手術(shù)切除。腎上腺瘤術(shù)后患者癥狀多可獲得良好改善，部分長期高血壓導致心腦血管等靶器官不可逆損害的患者，即使不能完全擺脫藥物也多可更易于平穩(wěn)控制。而對于術(shù)后患者的血壓評估，筆者個人建議應以術(shù)后3-4周，患者恢復正常生活狀態(tài)下的血壓情況為準，酌情考慮是否可停用或調(diào)整術(shù)前降壓藥。需要提請患者高度重視的一點是，腎上腺腫瘤圍手術(shù)處理，即在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過一些專門的藥物或措施配合手術(shù)治療，其重要性絕不亞于手術(shù)本身。圍手術(shù)期處理的要點包括：1、嗜鉻細胞瘤患者術(shù)前應口服以苯芐胺為代表的中長效a阻滯劑充分擴張血管并控制血壓平穩(wěn)，時間可長至數(shù)周甚至更多；2、原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前應口服大劑量安體舒通將血壓、血鉀控制在合理水平，時間常常也不少于1周；3、皮質(zhì)醇癥患者術(shù)后需要進行規(guī)范的糖皮質(zhì)激素（強的松或地塞米松等）補充并逐漸減量直至停藥，這個過程一般長達半年以上。所有這些處理視病人的情況時間差異較大，其全程均應在醫(yī)生的密切監(jiān)測下有序進行，而對于患者和家屬來說，很重要的一點恐怕就是充分的理解和耐心?？傊?，借本文筆者想傳遞給大家的關(guān)鍵信息包括以下幾點：1、年輕的高血壓患者應警惕由腎上腺疾患導致的繼發(fā)性高血壓的可能，在長期高血壓導致靶器官損害之前獲得早期確診治療，有可能擺脫長期服藥的困擾；2、絕大多數(shù)的腎上腺腫瘤是良性的，但在相應激素過度分泌的情況下，可能帶來一系列不良后果甚至危及生命；3、目前，除了少數(shù)極為巨大的腫瘤，微創(chuàng)手術(shù)切除腎上腺腫瘤的技術(shù)已相當成熟，患者術(shù)后多可迅速康復，但除了手術(shù)本身，腎上腺手術(shù)成敗的關(guān)鍵點還在于圍手術(shù)期處理，尤其是嗜鉻細胞瘤的術(shù)前準備和皮質(zhì)醇癥的術(shù)后激素替代，患者務必有充分耐心遵醫(yī)囑進行足夠時間的藥物治療。（杜躍軍）注:在拜讀歐美及我國泌尿外科指南的過程中,不斷看到諸位“大佬”們“臨床指南作為指導性文件并不能替代臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況做出的個體化決策”這樣的表述。我等后輩更何敢妄念以區(qū)區(qū)一紙相關(guān)指南的通俗化解讀來幫助讀者朋友“自學成才”。否則，因此而造成了患者朋友對自身疾病的延誤或誤判,則實在和本人促進醫(yī)患溝通互信的初衷南轅北轍了。

（一）隨訪1. 隨訪原因 ①腫瘤有無殘留；②庫欣病復發(fā)率15%~20%；③隱匿性異位ACTH發(fā)生率20%，需繼續(xù)尋找原發(fā)腫瘤；④監(jiān)測下丘腦—垂體—腎上腺軸功能狀態(tài)，調(diào)整激素替代劑量；⑤并發(fā)癥的監(jiān)測與控制；⑥PPNAD/Carney綜合征其他伴隨腫瘤的及早發(fā)現(xiàn)。2. 隨訪內(nèi)容 包括臨床表現(xiàn)、生化指標（血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、血脂等）、激素水平（ACTH、午夜血漿或唾液皮質(zhì)醇、24h-UFC、LDDSY、CRH-刺激試驗）、CT/MRI掃描等。3. 隨訪方案（1）推薦術(shù)后10~14天復查血尿生化及激素指標（激素替代者停藥24小時），CRH-刺激試驗可判斷垂體腫瘤是否殘留等[89]。術(shù)后2周內(nèi)血漿皮質(zhì)醇低于50nmol/L（1.8μg/dl）可能是庫欣病緩解的最佳指標。（2）每3個月檢查激素水平，并結(jié)合臨床癥狀判斷丘腦-垂體-腎上腺軸分泌功能恢復情況，決定糖皮質(zhì)激素劑量及停用與否，激素替代一般需>6月；此后每6~12個月復查1次。（3）隨訪期限：庫欣病10年以上；腎上腺腺瘤5年以上；異位ACTH綜合征、AIMAH、PPNAD、皮質(zhì)癌等終生隨訪。本文系陳小楠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1）飲食：請您進食高蛋白、高維生素、低脂、低鈉、低糖的食物，多進食含鉀豐富的食物，如香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜、香菇、蘑菇、菠菜、山藥、毛豆、莧菜、馬鈴薯、南瓜等，多食新鮮的蔬菜水果，骨質(zhì)疏松者要注意補充鈣及維生素D。應避免油膩，少食動物脂肪及膽固醇高的食品，如動物內(nèi)臟、蛋黃、魚子等。保持適當?shù)捏w重，避免水腫。2) 運動：您可以選擇合適的運動方式，堅持適當?shù)捏w力活動。但應避免過度危險的活動，預防骨折和出血，因為輕微的擦傷也會引起皮下出血。3）癥狀觀察：如果您患有嚴重的高血壓，低血鉀，每日至少測2次血壓，并觀察有無四肢乏力，軟癱等低鉀表現(xiàn)。每周測量一次身高及體重，如身高突然下降，應考慮可能發(fā)生壓縮性骨折。4）預防感染：因疾病的關(guān)系，您的抵抗力較低，容易被感染。請注意保暖，保持個人衛(wèi)生如皮膚的清潔、口腔的清潔、會陰的清潔。盡量少到公共場所，遠離傳染病人群。一旦發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、尿路刺激等癥狀，應及時就醫(yī)。5）預防外傷：如您病情嚴重，則應減少生活中的安全隱患，室內(nèi)避免過多的桌椅，避免碰撞或跌倒。穿著柔軟，避免劇烈運動，沐浴時專人陪護。6）特別提示：在病情許可下，請積極參加社交活動，多與他人溝通，練習氣功、太極拳以松弛和調(diào)整情緒;有嚴重精神癥狀者，可在醫(yī)生指導下用藥，以防意外的發(fā)生。7）藥物：請遵醫(yī)囑服藥，禁止擅自減藥或停藥。8）隨訪：請定期門診隨訪，檢查下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能及機體代謝水平，定期檢測血壓、血糖及電解質(zhì)水平。本文系張好好醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

在眾多的腎上腺疾病病人中，有一類腎上腺腫瘤患者術(shù)后恢復起來是略有不同的——庫欣綜合征。因為術(shù)前腎上腺腫瘤長期分泌大量腎上腺糖皮質(zhì)激素，術(shù)后患者需要一定時間激素替代和慢慢身體重塑，如果把握不好很容易出問題或陷入死角，臨床中也遇到過很多外院的患者手術(shù)做的很好，術(shù)后卻遲遲調(diào)整不好激素，最后慕名而來找我們調(diào)整激素的例子，就像我經(jīng)常和患者說的，庫欣綜合征患者術(shù)前相當于是在長期吸毒，手術(shù)一旦去除毒品來源，戒斷反應會比吸毒還要重，這就需要對術(shù)后恢復有一定認識，自己總結(jié)了幾點注意事項，供病人朋友參考： 1. 正確的理解腎上腺糖皮質(zhì)激素的重要性 腎上腺糖皮質(zhì)激素對維持正常人體生理是非常重要的，庫欣病人術(shù)前患側(cè)腎上腺腫瘤長期分泌大量激素，導致對側(cè)正常腎上腺消極怠工，不工作了，突然有一天去除了腫瘤，健側(cè)腎上腺適應不了，工作不起來，這個時候，就需要我們讓患者口服些糖皮質(zhì)激素，以彌補對側(cè)腎上腺慢慢工作起來期間分泌的不足，所以，補充腎上腺糖皮質(zhì)激素是非常重要的。很多患者擔心口服激素會出現(xiàn)并發(fā)癥，這就是一種理解錯誤：這一階段補充，是為了補充身體缺乏的量，是身體需要的量，是必須的，而且，在“戒毒”的初期，這個量還得大一些，有些別的病人補充激素后往往抱怨四肢無力，心慌惡心，這是激素不足的表現(xiàn)，為什么補充了還會不足呢？這就涉及到病人的病情問題，庫欣腎上腺腺瘤病人術(shù)前往往是長期分泌大量皮質(zhì)激素，術(shù)后僅僅按正常人給予生理需要量，往往是不夠的，所以需要起始足劑量，慢慢減藥，足夠療程，以期病人能逐漸恢復。同時，又不能長期一直大劑量補充下去，該減時還要減，需要密切和大夫復查隨訪。 2. 牢記腎上腺糖皮質(zhì)激素不足的表現(xiàn) 腎上腺糖皮質(zhì)激素不足時，病人會出現(xiàn)低熱，乏力，惡心，四肢倦怠等非特異癥狀，人感覺少了動力，懶洋洋的，作為病人，一定要牢記這些表現(xiàn)，在減激素期間，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，就要想想，是不是自己激素不足需要看大夫了？還需要注意的一點是，因為術(shù)后大夫會給病人補充到基本滿足正常需要量的水平，但人體在應激狀態(tài)下需要腎上腺糖皮質(zhì)激素的水平要上升，所以，在勞累，激動，感冒的時候，尤其要小心腎上腺功能不足。 3. 如何評估術(shù)后腎上腺激素水平 評估激素水平，調(diào)整用藥，醫(yī)生要關(guān)注實驗室檢測皮質(zhì)醇水平及病人主觀癥狀。血皮質(zhì)醇可以客觀反映腎上腺糖皮質(zhì)激素水平，對于術(shù)后病人，我們建議的很重要一條是要在晨起口服藥物一個半小時左右抽血，為什么呢？因為我們觀察的是患者服藥后的激素水平是否達標，如果空腹抽血，再加上前一天服藥的藥物負反饋作用，皮質(zhì)醇水平往往很低，沒有參考意義。因為每位患者對藥物吸收不同，這個值也僅有參考意義，同時要結(jié)合病人的癥狀來具體微調(diào)。 4. 樹立信心，科學指導，循序漸退，及時隨訪。腎上腺激素調(diào)整是一項專業(yè)性強，個體差異性大的工作，再加上減藥期間許多患者會出現(xiàn)一系列不適，更要有信心，病人朋友們要相信，最終那個苗條的“瓜子臉”還是能回來的！ 最后，附一張我們的一位庫欣病人，這位病人術(shù)后9個月瘦了40斤，血壓血糖等都恢復正常。各位病人朋友，讓我們一起努力！ 本文系王翰博醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

庫欣病，即垂體ACTH腺瘤，是因為垂體前葉腫瘤引起的一種庫欣綜合征，是一種罕見病，每百萬人年發(fā)病為1.2-2.4。由于癥狀不典型，診斷困難，對內(nèi)內(nèi)分泌檢查的要求高，很多醫(yī)院無法及時診斷治療。庫欣病首選手術(shù)，但由于醫(yī)生水平參差不齊，術(shù)后療效相差極大。對于術(shù)后復發(fā)或腫瘤殘留的患者，如何選擇治療？ 1. 術(shù)后復查MRI增強仍然可以顯示明確腫瘤患者，且內(nèi)分泌檢查符合庫欣病者，建議二次手術(shù)； 2.對于MRI陰性，即MRI不能顯示腫瘤者，應仔細分析內(nèi)分泌的檢測結(jié)果。如果HDDST符合庫欣病，而且IPSS也提示垂體源性，在充分交待患者知情的情況下，可考慮再次手術(shù)探查。但應明確，二次手術(shù)的緩解率較第一次手術(shù)明顯下降。 3. 對于二次手術(shù)的風險，應充分知情。再次手術(shù)時解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)紊亂、經(jīng)過第一次手術(shù)切除腫瘤及瘤周垂體后，多數(shù)存在部分空泡蝶鞍，術(shù)中探查腦脊液漏的風險明顯增加。繼發(fā)顱內(nèi)感染包括真菌感染，治療起來非常困難。部分病倒術(shù)中探查仍然未見腫瘤，則手術(shù)療效較差。 4. 對于手術(shù)探查風險大、并發(fā)癥出現(xiàn)機率大、患者拒絕二次手術(shù)者，可以考慮放射治療。但放療一般1年左右達到高峰，且可能會引起垂體功能低下、放療影響視功能等。 5. 目前國內(nèi)尚無上市的藥物治療庫欣病。

目前，不論美國、歐洲指南，還是國內(nèi)的專家共識，庫欣?。ù贵wACTH腺瘤）首選治療均為手術(shù)。對于大部分庫欣病，因腫瘤較?。ㄐ∮?cm），可以選擇經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)。根據(jù)醫(yī)生的習慣及手術(shù)設(shè)備情況，可選擇顯微鏡或內(nèi)鏡手術(shù)。本文根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科的診療規(guī)程，結(jié)合門診患者經(jīng)常詢問的問題，就術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及應對予以介紹，希望對廣大庫欣病患者有所幫助，減少術(shù)后的一些困惑和焦慮。1術(shù)后當天因庫欣病患者為高皮質(zhì)醇血癥，即血中皮質(zhì)醇高于正常水平，晝夜分泌節(jié)律消失?；颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后當天是不給糖皮質(zhì)激素的。如果術(shù)中探查時腫瘤明確，且腫瘤切除滿意，血皮質(zhì)醇會迅速下降，一般36小時左右下降至最低。 根據(jù)大宗病歷隨訪顯示，術(shù)后早期皮質(zhì)醇降至正常甚至正常以下，長期愈后才能較好。但是隨著皮質(zhì)醇下降，患者會感到非常不舒服。這些癥狀包括：頭痛、乏力、心慌、倦怠、惡心、嘔吐、多尿等。2術(shù)后第一天一般第一天也不補激素，因為要留取24小時尿樣本做療效評估。除非患者出現(xiàn)明顯的腎上腺皮質(zhì)功能低減，如血壓下降、心率增快等，要給予氫化可的松?；颊叽贵w低功的癥狀會更加明顯（頭痛、乏力、心慌、倦怠、惡心、嘔吐、多尿等）。注意：以上垂體低功的癥狀可能持續(xù)半年到一年左右，每個患者體質(zhì)不同，時間長短不一。除了以上癥狀，有些患者還有脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛、下肢水腫、皮膚脫屑等。3術(shù)后第二天如果術(shù)后第一天檢測的血皮質(zhì)醇小于5，即給以補充糖皮質(zhì)激素?；颊邥杏X癥狀較術(shù)后第一天好轉(zhuǎn)。4術(shù)后第三天如果病情平衡，一般就可以出院。建議患者在醫(yī)院附近再住3天左右，排除一些遲發(fā)的情況。5出院后至術(shù)后一周術(shù)后6天，建議查一次電解質(zhì)，以排除低鈉血癥，多數(shù)因為SIADH（抗利尿激素分泌不當綜合征）引起的。如果明顯低鈉，要靜脈輸液，給以限制水入量，補充濃氯化鈉及氫化可的松。單純補鈉很難補上來。如果患者平時飲食比較清淡，攝入鹽較少，建議術(shù)后一周適當增加攝鹽。6術(shù)后長期隨訪此后隨訪的頻率為術(shù)后1周，3個月，半年，1年。如果1年尚無腫瘤復發(fā)的跡像，可以每年復查一次。主要查垂體增強的MRI，垂體全套激素，包括24小時尿游離皮質(zhì)醇。特別注意：我們現(xiàn)在利用網(wǎng)絡平臺，包括電腦、微信，來上傳隨訪表單。請在每次來門診隨訪前完成表單，如有困難可聯(lián)系醫(yī)生或軟件工程師。對于我們隨訪的患者，如掛號困難，會給以照顧，保證您的順利復查。

2012年11月24日三天前，我們神經(jīng)外科垂體腺瘤組邀請內(nèi)分泌科金自孟教授和顧鋒教授一起與協(xié)和基礎(chǔ)醫(yī)學院蔣澄宇老師、中科院趙毅老師的兩個團隊共同總結(jié)分析了“Cushing(垂體ACTH腺瘤) 病人microRNA 的表達及臨床意義”，深受鼓舞。首先由臨床醫(yī)生介紹Cushing 患者的臨床特點及臨床難點，之后由蔣老師和趙老師團隊介紹組織標本的監(jiān)測結(jié)果，最后大家又就相關(guān)問題及共同關(guān)心的問題進行了充分討論，同時對下一步工作做了詳細規(guī)劃。通過學習和交流，相互之間都學習到很多知識。通過對前期工作的總結(jié)，大家證實了以下幾個問題：1、這項工作十分重要，可能能夠幫助我們解決臨床上經(jīng)常遇到又無法解決的問題；2、我們的研究思路和方法正確，目前所有結(jié)果都是按照預計的方向發(fā)展，新發(fā)現(xiàn)數(shù)條上調(diào)的基因以及數(shù)條下調(diào)的基因，而且與Cushing患者臨床特征密切相關(guān)；3、大家有分工，又有合作，各司其職，工作順暢。其結(jié)果用將老師的話說“非常干凈，意義很大”；4、到目前為止，所有工作都是開創(chuàng)性的，查閱文獻沒有類似報道。5、工作重要，應該投入更多的人力、物力和財力，做出更好的工作。幾個月前去臺灣參加華夏垂體腺瘤研討會，會上得知整個臺灣一年有兩例Cushing 病人，而北京協(xié)和醫(yī)院一年要完成120例左右的Cushing病人的手術(shù)。所以我們一定要珍惜這些寶貴的資料，為垂體腺瘤研究做出更大的貢獻。截止2012年11月，我們共診治Cushing 患者1100余例，是國內(nèi)外最大的一組病例。通過這么多年的努力，積累了豐富的經(jīng)驗，也解除了很多患者的痛苦，但仍有不盡如人意的地方，需要進一步研究。有關(guān)Cushing 研究，我們同時有五項正在開展的工作：1、2007年前患者資料的總結(jié)；2、2007年后患者資料的總結(jié)；3、復發(fā)患者資料的總結(jié)；4、垂體腺瘤和垂體細胞增生之間的關(guān)系；5、Cushing 病人microRNA 的研究。相信在不久的將來能夠有更好的研究結(jié)果為廣大患者服務。順便解釋一下microRNA工作的意義：目前常常是一種疾病用一種或幾種固有的模式（治療方案）治療，結(jié)果是有些患者效果好，有些效果不好。究其原因是存在個體差異（任何治療都存在這個問題）。如何解決這個問題，使每一位患者都能得到最恰當、最有效的治療是我們一直追求的目標。自基因組學、蛋白質(zhì)組學、臨床表觀學等技術(shù)的基礎(chǔ)上，就能實現(xiàn)這個目的。microRNA就是其中的一種研究方法。衷心感謝蔣老師，趙老師的團隊無私支持和幫助！2012年11月29日自1978年我們開展經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤手術(shù)以來，共為6000多例垂體腺瘤病人做過手術(shù)治療，積累了豐富的經(jīng)驗，也曾經(jīng)獲得衛(wèi)生部以及國家科學技術(shù)進步一等獎。但最近兩年遇到一個新問題，就是手術(shù)以后感染的問題。僅僅是今年就先后完成10例曾經(jīng)在其他醫(yī)院手術(shù)后遺留手術(shù)區(qū)域感染患者的治療，非常困難，風險也很大，甚至付出生命的代價，花費也要翻幾番，給病人和家屬帶來很大問題。所以再次呼吁：做什么事都有規(guī)矩（術(shù)前準備，所需條件、設(shè)備，醫(yī)生經(jīng)驗等等），垂體瘤手術(shù)也是一樣，要按規(guī)矩來。不懂規(guī)矩或者不按照規(guī)矩來就一定會出問題。大家說呢？當然也有人說是因為衛(wèi)生部抗生素使用規(guī)定所致，但大家要知道經(jīng)蝶竇入路手術(shù)是二類切口，不在限制范圍。希望大家都關(guān)注并有效解決這個問題，切切！2012.11.30.最近做了一臺垂體腺瘤手術(shù)，認為有一定意義，愿意和大家分享。50幾歲男病人，因視力視野下降半年于半年前來我院。經(jīng)檢查明確垂體無功能大腺瘤決定手術(shù)治療。有些特殊的地方是鞍區(qū)MRI顯示蝶鞍輕度擴大，腫瘤“下小上大”，呈倒置的鴨梨型。采用經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)蝶鞍很小，同時腫瘤質(zhì)韌，血運豐富，難以刮除。遂切除鞍內(nèi)部分腫瘤，手術(shù)結(jié)束。半年后復查，鞍上部分腫瘤依然存在，第二次行經(jīng)額下入路腫瘤切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤將鞍膈頂起，質(zhì)地硬韌，血運豐富。術(shù)中仔細分離視神經(jīng)視交叉以及大腦前動脈等重要神經(jīng)、血管，并分塊切除腫瘤，手術(shù)順利，術(shù)后視力視野改善，腫瘤切除滿意，順利出院。體會：對于腫瘤質(zhì)地硬韌，尤其是“下小上大”者，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)時應當適可而止，如果需要可以二次行經(jīng)額下或翼點入路手術(shù)切除。這樣即可以保證患者安全，同時又可以起到很好的治療效果。

提示:由發(fā)生于垂體的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤所致的庫欣病是嚴重的內(nèi)分泌疾病，由于體內(nèi)皮質(zhì)醇激素濃度升高導致發(fā)生典型的滿月臉、多血質(zhì)貌，頸背部脂肪堆積，四肢皮膚菲薄，肌肉萎縮，皮膚紫紋，骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂（低血鉀）、血壓升高，嚴重者可發(fā)生心臟、腎臟功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。在對位于垂體的(ACTH)腺瘤進行內(nèi)分泌學和影像學定位后，采用內(nèi)鏡，經(jīng)鼻垂體腫瘤切除手術(shù)是有效的治療方法，治愈率高、創(chuàng)傷很小?；颊?，男，64歲，因腰痛、乏力4年，加重１周入我院內(nèi)分泌科?；颊呓?年來無明顯誘因多次出現(xiàn)腰痛，乏力，伴體重減輕，血壓高，不易控制，睡眠差，時有煩躁。期間先后發(fā)生頸、腰椎壓縮性骨折及多發(fā)肋骨骨折而長期臥床。入院時查體：滿月臉，多血質(zhì)貌，頸背部脂肪堆積，四肢皮膚菲薄，肌肉萎縮，下腹部、臀部及肢體內(nèi)側(cè)可見大量紫紋，血壓180／90ｍｍHg,心率82次／分。實驗室檢查：血糖、血脂大致正常，血鉀略低。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血皮質(zhì)醇節(jié)律消失，24小時尿游離皮質(zhì)醇、ACTH測定增高，低劑量地塞米松抑制試驗無效;大劑量（16mg）地塞米松抑制試驗血皮質(zhì)醇濃度被降低超過50%； 鞍區(qū)加強MRI見垂體微腺瘤；胸部、腎上腺增強CT及腹部超聲未見異常。據(jù)此患者診斷為垂體ACTH腺瘤。全身狀況改善后轉(zhuǎn)入我科行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻垂體腺瘤切除術(shù)。由于該疾病已困擾患者多年，使其幾乎失去生活自理能力，故患者在得知原發(fā)疾病確診后，治療態(tài)度非常積極、配合。手術(shù)歷時約1.5小時，完全切除直徑僅約3mm的腫瘤。由于腫瘤完全切除，患者術(shù)后第二天即出現(xiàn)血壓下降（100/60 mmHg），精神萎靡，嗜睡，大小便失禁等低皮質(zhì)醇血癥表現(xiàn)。后經(jīng)皮質(zhì)醇激素替代治療，病情漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后16天出院。醫(yī)師: 垂體是機體內(nèi)分泌的司令部。依據(jù)垂體瘤所分泌激素的不同，可分為泌乳素(LH)瘤、生長激素(GH)瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)瘤、促甲狀腺素(TSH)瘤以及卵泡刺激素(FSH)或黃體生成素(LH)瘤。本病例是ACTH腺瘤，此類腫瘤往往很微小，但卻具有強大的激素分泌功能，導致腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，對全身多個系統(tǒng)造成嚴重損害，形成該患者所具有的、前文所提及的典型癥狀，即庫欣綜合癥。當此類癥候群是由于垂體腺瘤引起時，醫(yī)學上叫做庫欣病。定位ACTH垂體來源的過程還是較復雜的，尤其當腫瘤微小時。目前通過病史、癥狀、體征，結(jié)合相應的內(nèi)分泌學檢查及先進的影像學檢查，尤其是核磁共振檢查（MRI）可以對該病診斷。患者：促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)瘤可以造成機體皮質(zhì)醇水平的升高而產(chǎn)生嚴重的癥狀，還有那些疾病需要同它進行鑒別？ 醫(yī)師:首先排除長期應用糖皮質(zhì)激素史及類庫欣綜合征，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，診斷為皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）。在此基礎(chǔ)上進一步判斷ACTH、皮質(zhì)醇分泌增多是否源于垂體（即庫欣?。?。庫欣綜合征患者中80%源于垂體ACTH腺瘤或由垂體促腎上腺皮質(zhì)組織增生引起，約10%存在腎上腺腫瘤，剩下可能與異位（機體其他器官）產(chǎn)生ACTH的病變相關(guān)。因此需鑒別的疾病包括腎上腺腫瘤、異位產(chǎn)生ACTH的疾病。異位產(chǎn)生ACTH的病變包括肺癌、胸腺癌、胰腺癌、支氣管癌、甲狀腺癌及嗜鉻細胞癌等。該患者胸部腎上腺增強CT、腹部超聲以及甲狀腺同位素檢查均未見異常。因為異位ACTH綜合征一般發(fā)病更急，血ACTH水平更高等特點，因此可排除異位產(chǎn)生ACTH疾病的可能。患者：這樣復雜的疾病，診斷的主要依據(jù)有那些？醫(yī)師: 鞍區(qū)MRI是有效診斷庫欣病的方法，對外科治療有指導意義。內(nèi)分泌學檢查與影像學檢查相結(jié)合可以對此病做出正確診斷。其中，內(nèi)分泌抑制試驗，如大劑量地塞米松抑制試驗是有效的定位方法。采用標準大劑量地塞米松抑制試驗（以2mg開始， 每6小時重復一次，連服2天），血皮質(zhì)醇濃度較給藥前下降超過50%，提示庫欣病。該實驗原理是大劑量地塞米松抑制垂體產(chǎn)生的ACTH，進而引起血皮質(zhì)醇降低來鑒別庫欣病與異位ACTH綜合征。異位ACTH不能被大劑量地塞米松抑制。目前學者認為該方法是鑒別庫欣病和腎上腺皮質(zhì)腺瘤最合適的方法。鞍區(qū)MRI是有效診斷庫欣病的方法，選擇合適的技術(shù)參數(shù)，可以提高微小腺瘤的發(fā)現(xiàn)率。如MRI確不能發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤，而此時臨床和內(nèi)分泌學表現(xiàn)典型,或者內(nèi)分泌學檢查不典型而臨床排除異位ACTH腺瘤的病例，也是手術(shù)探查垂體的適應證?；颊撸簽楹芜x擇內(nèi)鏡下的經(jīng)鼻、經(jīng)蝶竇的垂體瘤切除術(shù)？它同開顱手術(shù)、以及原有的顯微鏡下的經(jīng)鼻垂體瘤切除手術(shù)有何優(yōu)勢？垂體位于鼻腔頂后方，與鼻腔蝶竇僅一層骨壁相隔的蝶鞍內(nèi)，垂體位于鞍隔（硬腦膜）以外，同時位于血腦屏障以外，這一獨特的解剖結(jié)構(gòu)決定經(jīng)鼻手術(shù)可行，因此，歷史上耳鼻咽喉科醫(yī)生在推進此技術(shù)的發(fā)展過程中扮演重要的角色。手術(shù)經(jīng)天然鼻腔、鼻竇進行，僅僅切除極少量的纖薄骨質(zhì)后到達垂體，手術(shù)多不破壞垂體鞍隔，不切開顱骨，不牽拉腦組織，同時避開位于垂體外、上方的視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，因此手術(shù)創(chuàng)傷小。目前經(jīng)鼻手術(shù)是垂體腺瘤切除術(shù)的首選方式。在過去40余年中建立了一系列的顯微鏡下經(jīng)鼻手術(shù)切除垂體瘤的技術(shù)規(guī)范，但在過去10年中，這一技術(shù)操作規(guī)范已被內(nèi)鏡技術(shù)所徹底改變。同顯微鏡手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)對病變的辨識力更高、視野更廣，因此副損傷發(fā)生率更低，術(shù)后痛苦更小，康復更快，某些學者研究顯示療效更高。 患者：手術(shù)治療垂體ACTH腺瘤的有效率是多少？可能有哪些并發(fā)癥？是否還有其它的治療選擇?效果如何？醫(yī)師: 手術(shù)是治療此棘手疾病的最有效手段。目前關(guān)于內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除垂體ACTH腺瘤的術(shù)后緩解率在80%上下。內(nèi)鏡經(jīng)鼻垂體手術(shù)并發(fā)癥主要腦脊液鼻漏、腦膜炎、鼻竇炎、鼻中隔穿孔、垂體前后葉功能低下、視覺障礙及顱神經(jīng)癱等，總體的手術(shù)并發(fā)癥比例在3%-4%左右。這主要同垂體瘤的大小、侵襲程度以及手術(shù)者的經(jīng)驗相關(guān)。ACTH腺瘤一般較微小，手術(shù)當中如果定位準確，誤傷重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的幾率不大。放療目前主要用于復發(fā)和手術(shù)后殘留的垂體瘤的治療，對于分泌ACTH的微腺瘤，放療可導致垂體功能的嚴重受損而致功能低下，對患者的健康影響極大。而藥物治療目前多針對于泌乳素瘤和部分生長激素腺瘤，有一定效果，對ACTH腺瘤不敏感。預后：隨訪10個月，患者恢復全天皮質(zhì)醇節(jié)律以及正常的尿皮質(zhì)醇水平，血壓、血鉀控制良好，腰酸乏力已完全消失，已能夠自己外出長途旅行。醫(yī)師提示：由垂體ACTH腺瘤引起的皮質(zhì)醇增多癥是一種嚴重疾病。在確診后，經(jīng)鼻入路垂體腺瘤切除術(shù)是治療庫欣病的首選，耳鼻咽喉-顱底外科醫(yī)生有完成內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)的豐富經(jīng)驗。鼻內(nèi)鏡垂體手術(shù)顯現(xiàn)出同顯微手術(shù)相似或更佳的緩解率，可能術(shù)后并發(fā)癥更少、病人痛苦小且恢復更快。對于如此復雜疾病的診治需內(nèi)分泌科醫(yī)生與外科醫(yī)生的密切配合才能達到最佳效果。

庫欣綜合癥是指臨床中糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）過量分泌引起的一系列臨床后果。除去由于外源性過量攝入糖皮質(zhì)激素引起，大多是因為腫瘤或增生組織過量分泌糖皮質(zhì)激素或過量分泌刺激糖皮質(zhì)激素分泌的上位激素如促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)直接或間接造成糖皮質(zhì)激素分泌過剩[1]。皮質(zhì)醇在維持正常人類新陳代謝起到至關(guān)重要的作用，但是長時間的高皮質(zhì)醇血癥會造成機體的高分解代謝狀態(tài)，進而引發(fā)一系列顯著的臨床癥狀和體征：性欲下降，體重增加，滿月臉，高血壓，糖耐量受損，多血質(zhì)面容，紫紋，多毛癥，月經(jīng)紊亂，肌力下降，易出現(xiàn)瘀斑，皮膚變薄，以及一些精神心理方面的癥狀，如抑郁。在兒童患者中多可發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育遲緩[2]。庫欣病是指垂體ACTH依賴性的庫欣綜合癥類型，也是最常見的庫欣綜合癥的臨床類型。庫欣病好發(fā)于青年人，如果不能及早的診斷及控制皮質(zhì)醇水平將會引起嚴重的臨床后果，增加罹患其他嚴重疾病如心血管疾病，糖尿病等疾病的風險，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至影響患者的生命。目前，庫欣病仍是臨床診斷和治療上最富挑戰(zhàn)和爭論的內(nèi)分泌疾病之一，其診斷、治療尤其在圍手術(shù)期的內(nèi)分泌治療和控制方面存在很多值得注意和思考的問題。一、庫欣病的診斷在臨床中，臨床癥狀及內(nèi)分泌相關(guān)檢查不典型的病例不在少數(shù)，如果一個患者考慮庫欣病的診斷，那么在決定手術(shù)探查鞍區(qū)前必須經(jīng)過一系列內(nèi)分泌化驗及影像學等相關(guān)檢查。1.第一步 明確高皮質(zhì)醇血癥（庫欣綜合癥的診斷）皮質(zhì)醇的分泌受ACTH調(diào)節(jié)，ACTH是由垂體前葉分泌的一種肽類激素，以脈沖的方式釋放，因此造成血漿中的皮質(zhì)醇水平不斷的波動，并且表現(xiàn)出特定的晝夜節(jié)律。一般正常的皮質(zhì)醇分泌水平最高在早晨（約6－8點），最低點在凌晨（約0－2點）。通常在上午8點－12點間皮質(zhì)醇水平會驟然下跌，之后全天都持續(xù)一個緩慢的下降趨勢。從凌晨2點左右皮質(zhì)醇水平開始由最低點再次回升，因此測量某一時間點的血漿皮質(zhì)醇濃度對于診斷高皮質(zhì)醇血癥的作用有限。高皮質(zhì)醇血癥的特點不但包括血中的皮質(zhì)醇水平升高，同時還應該包括皮質(zhì)醇的分泌節(jié)律的消失。收集并且測量患者24小時尿內(nèi)的游離皮質(zhì)醇水平（urinary free cortisol ,UFC），小劑量地塞米松抑制試驗是目前診斷庫欣綜合癥的一線篩選方法，但是近期通過檢測午夜唾液皮質(zhì)醇（Late-Night Salivary Cortisol）水平來篩查庫欣綜合癥的方法越來越受到大家的重視。1.1 24小時尿游離皮質(zhì)醇(24H-UFC)尿游離皮質(zhì)醇(urinary free cortisol ,UFC) 是血中游離皮質(zhì)醇經(jīng)腎小球濾過而來,其含量與血中具生理活性的游離皮質(zhì)醇濃度變化呈正相關(guān),24 h 尿游離皮質(zhì)醇測定由于不受晝夜節(jié)律變化的影響,能更可靠地反映高皮質(zhì)醇分泌的狀況。臨床上目前主要采用放免法和高效液相色譜法來檢測尿中皮質(zhì)醇含量。高效液相色譜法特異性相對較高，并且可以將皮質(zhì)醇與其他的糖皮質(zhì)激素區(qū)分開。利用其檢測的正常人的24小時尿游離皮質(zhì)醇范圍為<50ug/d[1]。24小時尿游離皮質(zhì)醇的敏感性較高，但特異性相對較低，一般來說如果檢查結(jié)果在正常上限4倍以上（>250-300ug/d）即可診斷為庫欣綜合癥。連續(xù)三次檢測結(jié)果小于90ug/d則基本可排除庫欣綜合癥可能。在假性庫欣狀態(tài)及懷孕婦女中可以發(fā)現(xiàn)24小時尿游離皮質(zhì)醇輕度升高（90-300ug/d）。在進行24小時尿游離皮質(zhì)醇檢測的同時應同時檢測尿肌酐，因為伴有嚴重腎衰（腎小球濾過率<30ml/min）的庫欣綜合癥患者可能發(fā)生假陰性結(jié)果。1.2 小劑量地塞米松抑制試驗（LDDSTs）地塞米松可以通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamo-pituitary-adrenal，HPA）的負反饋環(huán)來抑制皮質(zhì)醇的分泌。小劑量地塞米松試驗是庫欣綜合癥最重要的診斷檢查之一，用來檢測HPA對糖皮質(zhì)激素的負反饋抑制敏感性。檢測方法分過夜法和2日法小劑量地塞米松抑制試驗。過夜小劑量地塞米松抑制試驗要求在午夜（11PM-12PM）口服地塞米松1mg，監(jiān)測次日清晨（8AM-9AM）血皮質(zhì)醇水平。血清皮質(zhì)醇水平低于5ug/dl可基本排除庫欣病診斷。而最近的一次關(guān)于庫欣綜合癥診療國際會議上，專家達成共識，建議將血皮質(zhì)醇的水平切點降至1.8ug/dl，從而大大提高了試驗的敏感性，尤其有助于對輕癥庫欣綜合癥的診斷。但是，同時其特異性有所下降，這就意味著此切點篩選出來的“患者”假陽性率提高了。一些肝代謝地塞米松旺盛的患者可能出現(xiàn)假陽性的結(jié)果，這種現(xiàn)象在口服如卡馬西平、苯妥英類藥物的患者中很普遍。懷孕和長期口服一些外源性雌激素可以增加血中的皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白水平，也可以導致假陽性的結(jié)果。在這些情況下，地塞米松的攝入量應該相應調(diào)整，以確保血漿中可以達到足夠的水平，并且口服雌激素必須停用至少6周才可以行小劑量地塞米松試驗。在一些假庫欣狀態(tài)和慢性病患者中，小劑量地塞米松試驗出現(xiàn)假陽性結(jié)果。2日法小劑量地塞米松抑制試驗是48小時內(nèi)每6小時口服0.5mg地塞米松，收集第二天的24小時尿，進行UFC檢測，同時在第一次攝入地塞米松后9小時和48小時檢測血清皮質(zhì)醇水平。正常抑制反應是24小時尿游離皮質(zhì)醇值小于10ug/dl,而在最后一次服用地塞米松后清晨血清皮質(zhì)醇水平低于1.8ug/dl。2日法地塞米松抑制試驗在所有的篩選試驗中的特異性最高，同時可以作為庫欣綜合癥的確診試驗。1.3 午夜唾液皮質(zhì)醇（late night salivary cortisol）目前最新的庫欣綜合征的篩查實驗是午夜唾液皮質(zhì)醇水平檢測。唾液皮質(zhì)醇可以反映血皮質(zhì)醇的水平，并且10PM唾液皮質(zhì)醇的診斷庫欣綜合癥的敏感性可達100%，特異性可達84.2%-100%[6]。采取標本的時間代表正常生理狀況下人血皮質(zhì)醇水平最低的時刻。此檢測的優(yōu)點是留取標本方便，并且標本易于保存，常溫可保存1周,這樣就非常有利于門診患者的篩查。而且腎衰對檢查的結(jié)果影響很小，因為唾液皮質(zhì)醇的分泌并不依賴于腎臟。另外，其分泌也不受皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白的水平變化而受影響。其他優(yōu)點還包括適于兒童患者檢測，避免了因為采血或驚恐緊張引起的激素變化，易于反復檢查，利于間斷皮質(zhì)醇增高患者診斷以及對疾病復發(fā)的監(jiān)測。與血皮質(zhì)醇檢測結(jié)果一樣，一些情況下會出現(xiàn)檢查結(jié)果假陽性，如懷孕或口服避孕藥的女性患者，也可見于高血壓，糖尿病，精神異常等情況[7,8]目前，午夜唾液皮質(zhì)醇的檢查結(jié)果因為檢測方法及試劑不同而相差很大，各個實驗室都有自己標準。目前最常用的檢測方法為放免法，如果檢測結(jié)果大于350ng/dl則提示庫欣綜合征診斷,小于150ng/dl則可基本排除庫欣綜合癥診斷，如果結(jié)果介于二者之間，那么建議重新取樣檢測或結(jié)合其他的檢查方法進行分析診斷。1.4假庫欣狀態(tài)(PCSs)假庫欣狀態(tài)是指酗酒，焦慮，抑郁以及肥胖等情況下對HPA軸產(chǎn)生影響，造成一些類似輕度庫欣綜合癥的臨床表現(xiàn)及相關(guān)生化檢查異常，考慮可能是因為下丘腦過度分泌CRH造成。與真正的庫欣綜合癥不同，假庫欣狀態(tài)患者皮質(zhì)醇水平受小劑量地塞米松試驗抑制，但是CRH不能使假庫欣患者產(chǎn)生一過性的皮質(zhì)醇分泌增加，并且患者保留正常的尿皮質(zhì)醇節(jié)律，這些特點利于在臨床上進行鑒別。2.第二步 明確ACTH依賴性庫欣綜合癥庫欣綜合癥分為ACTH依賴型和非ACTH依賴性，大部分的庫欣綜合癥是ACTH依賴型（80%），而在ACTH依賴型庫欣綜合癥中，約80%是依賴于垂體ACTH的庫欣病。大部分非ACTH依賴性的庫欣綜合癥是由腎上腺腺瘤導致，可以通過CT或MRI掃描明確占位。測量血漿中的ACTH是確定庫欣綜合癥病變部位的一種重要方法。典型的ACTH依賴性庫欣綜合癥血漿ACTH 升高或正常，幾乎無降低的。非ACTH依賴型庫欣綜合癥ACTH水平下降。在已經(jīng)明確庫欣綜合癥的前提下，如果血漿ACTH小于10pg/ml則考慮非ACTH依賴型庫欣綜合癥診斷，如血漿ACTH大于20pg/ml則考慮為ACTH依賴型。一般來說，當ACTH水平非常高時（>500pg/ml），則傾向支持異源性診斷。介于10和20pg/ml之間則需要進一步利用其他實驗如CRH刺激試驗來進行區(qū)分。而且，血標本內(nèi)ACTH分解非常迅速，因此應將標本儲存在-20℃，盡量縮短采血和檢測之間的時間間隔，減少假陰性結(jié)果可能[5,12]3. 第三步 明確ACTH來源3.1 大劑量地塞米松抑制試驗（HDDST）大劑量地塞米松抑制試驗可以用來鑒別庫欣病和異位腫瘤分泌ACTH造成的庫欣綜合癥。在庫欣病患者當中，約80-90%的患者的ACTH分泌可以被大劑量地塞米松所抑制，而一些異位腫瘤如支氣管、胰腺、胸腺的類癌，甲狀腺髓樣癌等分泌的ACTH大多不能被地塞米松所抑制。而且，腎上腺腫瘤所引起的皮質(zhì)醇自主分泌過剩也通常不會被大劑量地塞米松試驗所抑制。大劑量地塞米松試驗可以采用標準的2日法，基本同小劑量地塞米松抑制試驗做法，只是每次口服地塞米松量為2mg，因為2日法步驟繁瑣，有人提出8mg過夜地塞米松試驗或采用靜脈注射大劑量地塞米松抑制試驗（4-7mg地塞米松）。如果檢查結(jié)果顯示尿游離皮質(zhì)醇水平抑制超過90%，則強烈提示庫欣病診斷[13]。3.2 CRH刺激試驗CRH刺激試驗的理論依據(jù)是垂體ACTH腺瘤仍然對CRH有反應，注射CRH后會造成血漿ACTH和皮質(zhì)醇上升，而腎上腺腺瘤及異位ACTH腫瘤則基本無此反應，因此此試驗可用于ACTH依賴性的庫欣綜合癥鑒別診斷。正常人和庫欣病患者對CRH刺激試驗有相當大的重疊，因此不足以作為庫欣病確診的依據(jù)，但是可以用來鑒別庫欣綜合癥病因。試驗前應檢測血ACTH及血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值，然后以1ug/kg或100ugCRH注射，于用藥后15、30、60、90、120min采血檢測血ACTH及血皮質(zhì)醇水平。CRH刺激試驗陽性反應目前沒有統(tǒng)一標準，有研究認為[14] ACTH較基礎(chǔ)值上升50%或以上，血皮質(zhì)醇上升20%或以上，提示庫欣病診斷。若ACTH較基礎(chǔ)值上升不超過50%或血皮質(zhì)醇上升不超過20%，提示異位或腎上腺源性庫欣綜合癥診斷。若ACTH上升超過100%或血皮質(zhì)醇上升超過50%，則可排除異位庫欣綜合癥診斷。CRH刺激試驗結(jié)合雙側(cè)巖下竇取血（BIPSS）可明顯提高檢查的準確性。3.3 鞍區(qū)核磁共振掃描在ACTH依賴的庫欣綜合癥患者進行鞍區(qū)MRI掃描，可以發(fā)現(xiàn)約60%的患者患有垂體腺瘤，如果內(nèi)分泌檢查結(jié)果符合庫欣病變化，并且鞍區(qū)MRI掃描結(jié)果顯示垂體腺瘤，則庫欣病的診斷基本明確了，術(shù)后病理檢測可以明確腫瘤是否為ACTH分泌型。庫欣病多數(shù)是垂體微腺瘤,在MRI 上表現(xiàn)為垂體內(nèi)部的低信號。在平掃MRI 上,垂體腺瘤的低信號與腫瘤內(nèi)部信號的弛緩時間有關(guān)。在增強MRI上,通過注射增強劑不僅能獲得垂體組織增強與垂體腺瘤增強的時間差,而且還能獲得二者增強后的圖像。由于垂體組織血運較垂體腺瘤豐富,故增強時垂體組織的增強要早于垂體腺瘤,如果能將二者增強的先后順序區(qū)分開,就能更清晰地顯示病灶,從而提高垂體微腺瘤的診斷。但是,由于普通增強MRI 是在將增強劑全部注射后進行掃描,有時不能捕捉到二者之間的差別,而動態(tài)MRI 是在持續(xù)注射增強劑的同時掃描,從而能及時地顯示出二者增強的時間差。對于臨床表現(xiàn)和內(nèi)分泌學檢查診斷為庫欣病的患者,當普通平掃和增強MRI 未發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤時,采用動態(tài)MRI 可以提高垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)率。 3.4 雙側(cè)巖下竇取血法（BIPSS）雙側(cè)巖下竇取血法是一種有創(chuàng)的檢查方法，是庫欣病的一種確診性的檢測手段。特別是對于那些影像學上不能定位、普通內(nèi)分泌技術(shù)鑒別病因有困難的庫欣綜合癥病人的診斷及鑒別診斷有著重大的臨床診斷意義。垂體左右兩側(cè)的靜脈分別回流至同側(cè)海綿竇后向后下進入巖下竇, 然后直接進入頸靜脈回流。因為巖下竇是直接接受從垂體進入海綿竇的血, 故此處的血樣垂體分泌的激素含量最高, 是監(jiān)測垂體激素濃度變化最理想的樣本。在庫欣病患者中，巖下竇血中ACTH含量明顯高于外周血含量，而異位分泌患者則無明顯差別。有人認為BIPSS結(jié)合CRH刺激試驗可以提高檢查的敏感性。當基礎(chǔ)中樞與外周ACTH比值（IPS∶P）≥2：1，或CRH刺激試驗后（IPS∶P）≥3：1提示垂體源性ACTH分泌過多，若比值降低則通常是異位ACTH分泌。若一側(cè)巖下竇ACTH比對側(cè)≥1.4，則考慮腫瘤偏居一側(cè)。需要注意的是只有在高血皮質(zhì)醇狀態(tài)下巖下竇取樣結(jié)果才最可靠。因為在正常血皮質(zhì)醇濃度下，并沒有對HPA軸產(chǎn)生抑制, 故ISP∶P 呈假陽性結(jié)果。因此庫欣綜合癥病人在下面情況中均可產(chǎn)生假陽性結(jié)果: (1)藥物治療使血皮質(zhì)醇降于正常狀態(tài)。(2) 間歇性庫欣綜合癥處于正常皮質(zhì)醇分泌狀態(tài)時。(3) 存在異位CRH 分泌。因此對于目前血皮質(zhì)醇處于正常狀態(tài)的皮質(zhì)醇增多癥病人巖下竇取樣應反復進行以確定其結(jié)果。二、 庫欣病的圍手術(shù)期處理一旦明確庫欣病的診斷，經(jīng)蝶竇手術(shù)是首選治療方法。手術(shù)目標是完全切除腫瘤，糾正高ACTH血癥、高皮質(zhì)醇狀態(tài)，同時盡量保存垂體功能。臨床上少數(shù)皮質(zhì)醇增多癥的癥狀和體征明顯的患者, 內(nèi)分泌檢查結(jié)果考慮垂體源性，而蝶鞍區(qū)影像檢查未能發(fā)現(xiàn)腫瘤, 對于這些患者經(jīng)蝶竇垂體探查手術(shù)同樣是安全、可靠、有效的首選方法。和其他經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)一樣，術(shù)前三天需要口服抗生素及氯霉素滴眼液滴鼻，但是與其他垂體腺瘤手術(shù)不同的是，庫欣病患者術(shù)前及術(shù)中不需使用糖皮質(zhì)激素，以利于對手術(shù)效果進行評估。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)多數(shù)腺瘤質(zhì)地軟，術(shù)后病理檢查對明確診斷起到至關(guān)重要作用。對病理未能證實而術(shù)后臨床癥狀緩解的患者, 也支持了其病因為垂體源性, 經(jīng)蝶竇垂體探查是可行和有效的,對于微腺瘤, 有學者主張切除除了腫瘤本身外, 還應行瘤周垂體大部分切除, 來降低腫瘤復發(fā)率，雖然術(shù)后可能出現(xiàn)短暫的靶腺功能低下, 但經(jīng)替代治療后多數(shù)能恢復正常。大量分泌ACTH的腫瘤切除后，大多患者血中皮質(zhì)醇會在48小時內(nèi)迅速下降至正常低限以下，甚至無法測出，因此術(shù)后血皮質(zhì)醇的水平是評價手術(shù)效果及預測遠期復發(fā)可能的公認指標。目前普遍認為術(shù)后72小時內(nèi)患者血皮質(zhì)醇水平低于2ug/dl甚至無法測出可代表手術(shù)成功，并且10年復發(fā)率可在10%以下。術(shù)后24小時UFC，小劑量地塞米松試驗同樣對術(shù)后患者內(nèi)分泌情況起到良好評價作用。但是，如果術(shù)后患者持續(xù)出現(xiàn)血皮質(zhì)醇水平不下降或下降不明顯，未能降至正常低限以下，則預示可能存在腫瘤殘留或者復發(fā)風險較大。對于復發(fā)或殘留的腫瘤，診斷明確情況下，再次手術(shù)治療仍是首位選擇。庫欣病患者術(shù)后為了觀察和評價手術(shù)效果，早期2-3天并不進行糖皮質(zhì)激素替代治療。由于術(shù)前患者長期處于高皮質(zhì)醇狀態(tài)，術(shù)后血皮質(zhì)醇迅速下降，患者會產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素撤退綜合癥（glucocorticoid withdrawal symptoms）出現(xiàn)惡心，嘔吐，心率加快，血壓下降，精神異常等癥狀。而且有觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即使血皮質(zhì)醇下降至5ug/dl時，臨床癥狀及血動力學指標仍可保持在相對穩(wěn)定狀態(tài)。癥狀輕微時，只需保證患者水電解質(zhì)平衡，減緩心率，維持血壓等對癥治療，無需補充激素，但當撤退反應嚴重時，患者出現(xiàn)嚴重血壓下降，甚至出現(xiàn)休克等情況下應及時大劑量補充糖皮質(zhì)激素進行治療，但是大劑量糖皮質(zhì)激素治療可抑制HPA軸，阻礙庫欣病術(shù)后癥狀的緩解，因此，當患者渡過嚴重的撤退反應后應該在術(shù)后一月內(nèi)逐步減低藥量至替代劑量。由于HPA軸長期被抑制，術(shù)后恢復緩慢，一般需要11-18個月皮質(zhì)醇才能達到正常水平，在此期間內(nèi)，患者會被低皮質(zhì)醇水平所帶來的并發(fā)癥所困擾，如果患者出現(xiàn)皮質(zhì)醇低下的癥狀，或血皮質(zhì)醇水平在2ug/dl以下，進行適當?shù)奶瞧べ|(zhì)激素替代治療是非常必要的。如果出現(xiàn)疾病，手術(shù)等應激情況，應將糖皮質(zhì)激素劑量增加2-4倍，以防止出現(xiàn)腎上腺危象。在此期間同時應監(jiān)測血皮質(zhì)醇水平，血ACTH水平以及24小時UFC。由于手術(shù)同時也將影響垂體其他內(nèi)分泌功能，因此圍手術(shù)期也應該對甲狀腺及性腺功能進行評價，必要時應進行替代治療。盡管手術(shù)治療庫欣病的治愈率可達65%-90%,但是患者應該知道這種“治愈”是可能復發(fā)的，并且可能性較高，因此終身的內(nèi)分泌監(jiān)測是十分必要而且必需的。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 你好主任： 我是一名庫欣綜合癥患者，影像資料反應全身沒有明顯的腺瘤，做了垂體探查手術(shù)，在術(shù)后第三天化驗皮質(zhì)醇指標正常了、acth指標在正常值有點低。請問這能說明手術(shù)成功嗎？ 如果說明不了怎么才算手術(shù)成功呢？北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科連偉：你好這個結(jié)果還是不錯的，有可能手術(shù)成功了。還需要看看手術(shù)切除組織的病理結(jié)果，如果明確是垂體的ACTH腺瘤，那就更加肯定了。另外，一個月后還應該復查血的ACTH和皮質(zhì)醇。歡迎你到我的門診進一步診治?；颊撸褐魅文愫茫?感謝你百忙之中關(guān)心我的病情，我的手術(shù)切除組織的病理結(jié)果是“少許增生的垂體前葉組織，不除外微腺瘤”。這也就是沒明確吧？馬上一個月到了，我現(xiàn)在在吃激素潑尼松，早晨一片、中午半片、晚上一片。服上激素的化驗血的ACTH和皮質(zhì)醇結(jié)果準確嗎？是不是要高于正常值呢？祝連主任工作順利，萬事如意北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科連偉：這個病理結(jié)果也是有可能的，不要擔心?，F(xiàn)在服藥不少，如果在服用這些激素的前提下皮質(zhì)醇還是不高，說明腫瘤切除的應該是很完全的?；颊撸哼B主任： 我聽從您囑咐一個月的時候復查，今天去復查了：皮質(zhì)醇48.1 參考值（171-536）、acth，已經(jīng)把藥（彌凝）減完了，也沒有口渴感了，只是睡覺的時候尿有點多。晚上的小便兩次，（尿量在800-900ml）中午睡兩個小時的尿一次。接下來我還需要治療吃什么藥嗎？(尿崩癥) 感謝您百忙之中關(guān)心我的病情，祝工作順利，笑口常開。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科連偉：如果尿量不多，可以暫時不需要特殊處理的。觀察隨診就行了。不要客氣。