患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 你好主任： 我是一名庫欣綜合癥患者，影像資料反應(yīng)全身沒有明顯的腺瘤，做了垂體探查手術(shù)，在術(shù)后第三天化驗(yàn)皮質(zhì)醇指標(biāo)正常了、acth指標(biāo)在正常值有點(diǎn)低。請(qǐng)問這能說明手術(shù)成功嗎？ 如果說明不了怎么才算手術(shù)成功呢？北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科連偉：你好這個(gè)結(jié)果還是不錯(cuò)的，有可能手術(shù)成功了。還需要看看手術(shù)切除組織的病理結(jié)果，如果明確是垂體的ACTH腺瘤，那就更加肯定了。另外，一個(gè)月后還應(yīng)該復(fù)查血的ACTH和皮質(zhì)醇。歡迎你到我的門診進(jìn)一步診治?；颊撸褐魅文愫茫?感謝你百忙之中關(guān)心我的病情，我的手術(shù)切除組織的病理結(jié)果是“少許增生的垂體前葉組織，不除外微腺瘤”。這也就是沒明確吧？馬上一個(gè)月到了，我現(xiàn)在在吃激素潑尼松，早晨一片、中午半片、晚上一片。服上激素的化驗(yàn)血的ACTH和皮質(zhì)醇結(jié)果準(zhǔn)確嗎？是不是要高于正常值呢？祝連主任工作順利，萬事如意北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科連偉：這個(gè)病理結(jié)果也是有可能的，不要擔(dān)心?，F(xiàn)在服藥不少，如果在服用這些激素的前提下皮質(zhì)醇還是不高，說明腫瘤切除的應(yīng)該是很完全的。患者：連主任： 我聽從您囑咐一個(gè)月的時(shí)候復(fù)查，今天去復(fù)查了：皮質(zhì)醇48.1 參考值（171-536）、acth，已經(jīng)把藥（彌凝）減完了，也沒有口渴感了，只是睡覺的時(shí)候尿有點(diǎn)多。晚上的小便兩次，（尿量在800-900ml）中午睡兩個(gè)小時(shí)的尿一次。接下來我還需要治療吃什么藥嗎？(尿崩癥) 感謝您百忙之中關(guān)心我的病情，祝工作順利，笑口常開。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科連偉：如果尿量不多，可以暫時(shí)不需要特殊處理的。觀察隨診就行了。不要客氣。

皮質(zhì)醇增多癥（Hypercortisolism）又稱Cushing綜合征，系腎上腺糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）分泌過多的癥候群。多見于中、青年人，女性多于男性。 病因及發(fā)病 一、原發(fā)性 （一）腎上腺皮質(zhì)腺瘤 約占15％，系功能自主性細(xì)胞的增生，不受促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）影響。多為單側(cè)，以致除腺瘤外的腎上腺皮質(zhì)呈萎縮狀態(tài)。此腺瘤分泌皮質(zhì)醇不受外源性糖皮質(zhì)激素的抑制。 （二）腎上腺皮質(zhì)癌 約占2～5％，有分泌功能，不受ACTH影響。 二、繼發(fā)性 （一）垂體瘤或下丘腦－垂體功能紊亂 繼發(fā)于下丘腦－垂體病者可引起腎上腺皮質(zhì)增生，稱增生型皮質(zhì)醇增多癥，或柯興病，約占70％左右。在此組患者中有垂體前葉大腺瘤（直徑＞10mm者），伴蝶鞍擴(kuò)大者約占10％。近年經(jīng)蝶竇的垂體顯微手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)蝶鞍不擴(kuò)大者80％以上有垂體微腺瘤（直徑＜10mm者）存在。相當(dāng)一部分病人在摘除微腺瘤后治愈，另一部分病人可再復(fù)發(fā)，說明后者的發(fā)病與下丘腦－垂體功能紊亂有關(guān)。 （二）異位ACTH樣腫瘤 如肺癌（約占50％），胸腺癌、胰腺癌和前列腺癌等可以分泌類ACTH樣活性物質(zhì)，病理呈雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。由于原發(fā)的癌腫分化差，生存期較短，腎上腺皮質(zhì)激素增多的臨床表現(xiàn)多不典型。 （三）醫(yī)源性糖皮質(zhì)激素增多癥 長期大劑量的皮質(zhì)激素治療。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、播散性紅斑狼瘡、支氣管哮喘等可引起類似柯興病的癥狀，均伴有腎上腺皮質(zhì)萎縮和分泌功能減低，以及血ACTH濃度減低。 病理 一、皮質(zhì)增生 雙側(cè)腎上腺腺體增大，切面見皮質(zhì)增厚，呈黃褐色，顯微鏡下可見腎上腺皮質(zhì)束狀帶增寬，細(xì)胞增生、肥大。少數(shù)病全有束狀帶和網(wǎng)狀帶同時(shí)增生，球狀帶受壓，萎縮，甚至消失。 二、皮質(zhì)腺瘤 腺瘤多呈圓形或橢園形，直徑多為2～5cm之間，包膜完整，有時(shí)呈分葉狀。顯微鏡下見腺瘤含透明細(xì)胞和顆粒細(xì)胞，部分細(xì)胞核異型及深染。多數(shù)以顆粒細(xì)胞為主。 三、皮質(zhì)腺癌 生長快、體積較大，切面常見出血，壞死，有異型腺癌細(xì)胞和核分裂，浸潤或穿過包膜。晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺等處。 四、其他 骨質(zhì)疏松、肌肉和纖維組織萎縮，動(dòng)脈硬化，左心室肥大，腎小管內(nèi)可能出現(xiàn)鈣鹽沉著，尿路結(jié)石，肝脂肪浸潤等。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病多緩慢，個(gè)別病例可能在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)典型的臨床體征。 一、外貌 臉部及軀干的向心性肥胖為本病特征性體型。包括滿月臉，頸背部脂肪堆積，隆起，腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎縮顯得相對(duì)細(xì)小，面色紅潤而有光澤，有此脂溢出現(xiàn)象。皮膚變薄，易出現(xiàn)紫癜和瘀點(diǎn)，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)多呈陽性。紫紋亦為本病特異性的體征，約56％陽性，經(jīng)常分布在下側(cè)腹部、臀部、肩部、腋前部等，紫紋中央寬，兩端細(xì)，呈紫紅色。面部及背部皮膚經(jīng)常發(fā)生痤瘡。體毛增多，增粗，色黑，部分病人有脫發(fā)現(xiàn)象。 二、高血壓 約80％患者收縮壓和舒張壓升高，通過合理的治療后，血壓可以下降或恢復(fù)正常。 三、肌肉骨骼系統(tǒng) 由于負(fù)氮平衡，肌肉萎縮，尤以橫紋肌為明顯。有骨質(zhì)疏松，脫鈣，以支重骨為明顯，如脊柱，骨盆可能發(fā)生病理性骨折。病人多自覺腰背痛，四肢乏力，傷口愈合困難。經(jīng)恰當(dāng)治療后癥狀可有不同程度的改善。 四、性腺及生殖系統(tǒng) 女性患者多有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，乳腺萎縮，陰蒂增大。如有明顯男性化者多系腎上腺癌。男性患者有陽萎，睪丸萎縮。 五、精神癥狀 情緒不穩(wěn)定，易沖動(dòng)，失眠，定向障礙。嚴(yán)重者可呈抑郁狀態(tài)，個(gè)別病例可出現(xiàn)幻覺、幻想。經(jīng)治療后，一般精神癥狀可以很快消失，而抑郁癥狀則可持續(xù)數(shù)月至兩年，個(gè)別患者可能持續(xù)更久。 六、糖代射紊亂 約70％患者可有糖代謝紊亂，呈固醇性糖尿病，對(duì)胰島素不敏感。治療可以使糖代謝恢復(fù)正常。但如果病程太長，胰島β細(xì)胞變性，則將導(dǎo)致永久性糖尿病。 七、電解質(zhì) 血鈉正常或偏高，血鉀多偏低，如改變顯著者應(yīng)考慮腺癌。血鈣，磷多在正常范圍，可以有輕度鹼中毒。 八、皮膚色素沉著 異位ACTH綜合征病人多有明顯色素沉著，有診斷意義。重癥腎上腺皮質(zhì)增生型病人皮膚色素也較深。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一、一般檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量偏高。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值減少。 二、尿17羥皮質(zhì)類固醇24小時(shí)含量明顯升高 超過 38.4μmol/24h（13.9mg/24h）（男）和30.9μmol/24h（11.2mg/24h（女）。 17酮類固醇合量也經(jīng)常超過40.3μmol/24h（11.6mg/24h）（男）和 37.3μmol/24h（8.5mg/24h）（女）。 三、血皮質(zhì)醇濃度升高 午夜超過0.28μmol/L（10.1mg/dl），晨8時(shí)安靜狀態(tài)超過0.69μmol/L（24.9mg/dl）。 四、血皮質(zhì)醇晝夜規(guī)律消失 即午夜皮質(zhì)醇濃度超過晨8時(shí)水平。發(fā)病早期即可出現(xiàn)晝夜節(jié)律消失。 五、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 皮質(zhì)醇增多癥不受抑制，其他反應(yīng)性或機(jī)能性皮質(zhì)醇增多癥均可使血皮質(zhì)醇濃度或24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類固醇含量下降超過基礎(chǔ)值的50％，主要用于與單純性肥胖癥鑒別。方法：簡化法；第一天晨8時(shí)測血皮質(zhì)醇濃度作為基礎(chǔ)值。午夜服地塞米松：1.5mg，次日晨8時(shí)復(fù)測血皮腩醇。正規(guī)法：第一天測晨8時(shí)血皮質(zhì)醇濃度或24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類固醇含量，次日開始服地塞米松0.75mg，每天三次，共4天，以后復(fù)查血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量，并與服藥前對(duì)比。 六、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 腎上腺皮質(zhì)增生者多抑制超過50％，腎上腺腺瘤或腺癌則不受明顯抑制。方法，試驗(yàn)前一天測血皮腩醇或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量，以后服地塞米松2mg，每6小時(shí)一次，共5天，以后復(fù)查血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量，并與服藥前對(duì)比。 七、ACTH興奮試驗(yàn) 正常人，單純性肥胖癥和腎上腺皮質(zhì)增生癥于注射ACTH后可使血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量升高2倍以上，腎上腺腺瘤或腺癌則無明顯升高。方法：簡化法，于晨8時(shí)抽血測皮質(zhì)醇濃度后立即肌肉或靜脈注射ACTH25mg，于8時(shí)半和9時(shí)分別抽血測皮質(zhì)醇濃度。正規(guī)法。第1、2天留24小時(shí)尿測17羥皮質(zhì)類固醇含量，第3、4天每天晨8時(shí)開始靜脈滴注ACTH24mg（加5％葡萄糖液500ml內(nèi)）持續(xù)8小時(shí)，同時(shí)每日測24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類固醇含量。 八、影像學(xué)檢查 屬于定位性檢查，包括B型超聲波檢查，CT掃描，腎上腺血管造影，磁共振檢查，靜脈導(dǎo)管分段采血測定皮質(zhì)醇等。有條件時(shí)也以進(jìn)行131碘標(biāo)記膽固醇的同位素掃描或γ照像以輔助診斷。 診斷及鑒別診斷 仔細(xì)分析化驗(yàn)室結(jié)果和其他檢查結(jié)果，診斷并不困難。主要應(yīng)與單純性肥胖癥、異位ACTH樣腫瘤、糖尿病、其他腎上腺皮質(zhì)繼發(fā)性病變相鑒別。治療 一、一般治療 ①糾正低鉀血癥，每天口服氯化鉀或構(gòu)椽酸鉀3－9g，必要時(shí)可加服安體舒通。②糾正糖代謝紊亂，可以注射胰島素治療，患者經(jīng)常對(duì)胰島素不敏感，故劑量需根據(jù)病情逐步加大。③糾正負(fù)氮平衡，因蛋白分解大于合成，可酌情給予丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍。 二、腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腺癌 經(jīng)糾正電解質(zhì)紊亂和酸鹼平衡失調(diào)，保持血壓正常和控制糖代謝紊亂后應(yīng)施行手術(shù)切除腫瘤。術(shù)中給予皮質(zhì)激素以維持應(yīng)激能。術(shù)后應(yīng)在激素替代治療的同時(shí)，每日肌注長效ACTH60～80U以使萎縮的腎上腺皮質(zhì)較快的恢復(fù)功能。兩周后逐漸減量，反應(yīng)欠佳者需較長期使用可的松替代補(bǔ)充。大多數(shù)病人能于3個(gè)月至1年內(nèi)逐漸停用替代治療。 三、腎上腺皮質(zhì)增生 以往多施行兩側(cè)腎上腺次全切除術(shù)，但術(shù)后緩解差，復(fù)發(fā)率高。有人主張兩側(cè)腎上腺全切除術(shù)，緩解較好，但需終生用皮質(zhì)激素替代療法，數(shù)年后部分病人（約10％）出現(xiàn)垂體分泌ACTH腺瘤，即Nelson綜合征，需手術(shù)治療。 腎上腺皮質(zhì)增生 如經(jīng)CT掃描和磁共振等項(xiàng)檢查，能確診垂體微型腺瘤者，可經(jīng)蝶竇施行垂體腺瘤顯微切除手術(shù)。術(shù)后也應(yīng)給予替代療法。 四、對(duì)不能手術(shù)治療的腎上腺皮質(zhì)增生或腺癌可以口服氨基導(dǎo)眠能0.4g 每天三次口服，副作用較小，主要為消化道反應(yīng)、皮疹、嗜睡等。也可以作為手術(shù)前準(zhǔn)備用藥。也可試用甲吡酮每天2～6g，分次口服。也可試用O，P－DDD每天2～10g，分次口服，但副作用較大，中斷治療將影響療效。有效者可以得到臨床緩解，但不能根治。

臨床特點(diǎn)：典型的庫欣綜合征的癥狀體征，包括滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋、多毛、高血壓、向心性肥胖等；其次表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)或第二性征減退和發(fā)育遲緩。兒童庫欣病容易被誤診，游離的胰島素樣生長因子(IGF-1)水平下降和/或皮質(zhì)醇對(duì)生長周期的直接負(fù)反饋?zhàn)饔迷斐苫純喊l(fā)病初期相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)僅僅表現(xiàn)為發(fā)育遲緩，患兒往往被懷疑是侏儒癥或僅針對(duì)身材矮小而就診。隨著病情發(fā)展表現(xiàn)為糖代謝紊亂(但糖尿病并不常見)。體內(nèi)過量的雄激素可以引起痤瘡和多毛，或在10歲以下兒童引起性早熟。兒童庫欣病可以出現(xiàn)有別于成人的神經(jīng)精神癥狀，常常表現(xiàn)為強(qiáng)迫癥或在學(xué)校中的表現(xiàn)欲極強(qiáng)。我科收治了20例年齡小于14歲的庫欣病患兒，均有典型的庫欣綜合征的特點(diǎn)，5例原發(fā)性閉經(jīng)，3例發(fā)育遲緩。鑒別診斷：兒童庫欣病需要與腎上腺腫瘤，異位ACTH分泌腫瘤(兒童罕見)，異位CRH分泌腫瘤等鑒別。診斷：對(duì)于懷疑兒童庫欣病的患者，標(biāo)準(zhǔn)的診斷程序包括血皮質(zhì)醇節(jié)律和ACTH，測定24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇，大、小地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)；蝶鞍增強(qiáng)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI。由于ACTH分泌性垂體腺瘤多為微小腺瘤，有時(shí)即使是高分辨率MRI也無法發(fā)現(xiàn)腫瘤，此時(shí)對(duì)該病的診斷則依賴于臨床和內(nèi)分泌檢查。治療：經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除是治療兒童庫欣病的首選方法，我科術(shù)后治愈率為60%。成功的手術(shù)后一般會(huì)伴隨腎上腺功能低下，患者需要糖皮質(zhì)激素替代治療半年－1年。隨著皮質(zhì)醇水平的正?；純簳?huì)正常發(fā)育。一般來說，治愈后孩子的身高會(huì)低于同齡孩子，少數(shù)能達(dá)到同齡孩子的水平。本文系幸兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。