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姚勇主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 啊，哭性綜合癥術后氫化肯定松藥長期吃嗎？這不一定，這個呢，確實是因為每個人的身，就是那個垂體正常垂體功能的恢復是不一定的，如果手術前因為這個長期的a高，就說那個垂體a去流嘛，固性病嘛，如果長期因為它高，已經(jīng)導致了正常的垂體不分泌PH了，那你說我就出現(xiàn)了低宮癥狀，如果隨著時間的延長，這個呃，還是不能夠得到一個正常分泌，那就要長期替代，但是很多病人呢，在替代過程中，正常的垂體功能能夠得到滿滿的恢復，所以說呢，這個需要長期的隨訪來看，所以說這就是為什么我們強調哭心病人術后一個月，三個月，半年，一年，甚至說第九個月，也就是說過三個月，如果嚴重的病人三個月就應該來看一次，不僅看我們要看內分泌科來進行這個激素的調整。2022年11月19日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 庫欣綜合征患者高血壓的診斷和治療庫欣綜合征（Cushing’sSyndrome,?CS）又稱皮質醇增多癥，是由于多種病因（如：垂體病變-最常見、腎上腺腫瘤、或其他部位腫瘤等）繼發(fā)性引起腎上腺皮質增生或腎上腺腫瘤自主性長期過量分泌皮質醇所產(chǎn)生的一組癥候群。CS臨床表現(xiàn)多樣，高血壓是庫欣綜合征的最常見的特點，此外，CS還可導致血糖異常、血脂異常、心臟重塑、頸動脈內膜-中膜厚度增加等，嚴重影響患者的生活質量和壽命，因此，對CS早期識別和診治十分重要。庫欣綜合征然而，在CS診斷過程中，檢查方法多樣，判斷標準的不統(tǒng)一可能會導致診斷和治療選擇的錯誤，使并發(fā)癥的發(fā)生和嚴重程度明顯增加。2022年8月，歐洲高血壓學會（ESH）內分泌高血壓工作組發(fā)布了庫欣綜合征患者高血壓的診斷和治療共識，發(fā)表于《JournalofHypertension》雜志。共識系統(tǒng)總結了庫欣綜合征的流行病學、遺傳性、診斷和治療的最新知識，以期為臨床心血管、內分泌等專業(yè)人員提供CS診治的參考。一、共識要點：CS篩查對象??<<<<需要進行庫欣綜合征篩查的高血壓人群的主要特點：01、年齡：年輕患者合并2級以上高血壓，或兒童高血壓人群，無論高血壓分級。02、起病特點：急進性高血壓人群，既往血壓控制情況良好。03、嚴重程度：難治性高血壓。04、高血壓亞型：非勺型血壓表象，高血壓導致的靶器官損害廣泛。05、影像學檢查：腎上腺占位。06、高皮質醇血癥的臨床表現(xiàn)：易發(fā)生瘀傷；面部毛發(fā)過多、皮膚有條紋，近端肌病或近端肌無力；年輕時即發(fā)生骨質疏松等。二、共識核心要點??<<<<1?目前推薦三種檢測方法用于診斷內源性CS：1mg地塞米松抑制試驗、24小時尿游離皮質醇和夜間唾液（或血清）皮質醇；2在臨床懷疑CS的患者中，內源性高皮質醇血癥的診斷需要通過3種試驗中的2種；3??對于沒有CS臨床表現(xiàn)的腎上腺偶發(fā)瘤患者，1mg地塞米松抑制試驗是推薦的篩查手段，以排除自主皮質醇分泌；4??確診為內源性CS的患者，測定晨起ACTH水平可區(qū)分ACTH依賴性和非ACTH依賴性CS；5??在非ACTH依賴性CS中，CT或MRI可能顯示過度分泌皮質醇的腎上腺腺瘤；6??在ACTH依賴性CS中，垂體MRI和無創(chuàng)刺激試驗可能足以診斷CS，在所有其他患者中，雙側巖下竇靜脈取血可鑒別垂體性和異位ACTH依賴性CS；7??CS的高血壓與皮質醇過多有關，但是心血管損傷與高血壓本身似乎無關，并且可能在高皮質醇血癥后消退后持續(xù)存在；8??建議在高皮質醇血癥治愈后，通過24h動態(tài)血壓檢測、心臟和頸動脈彩超綜合評估；9??CS高血壓患者的一線治療目標：皮質醇水平正?；?0??無論CS的病因是什么，對于大多數(shù)病例而言，手術是一線治療方案；若手術失敗，應討論其他替代方案（藥物、放療、腎上腺切除術等）；11??在等待皮質醇正?；耐瑫r，即開始使用ACEI/ARB作為一線治療，旨在控制血壓水平（＜130/80mmHg）；12??在血壓控制不達標的情況下，考慮聯(lián)合鈣通道阻滯劑，或在低鉀血癥的情況下使用鹽皮質激素受體拮抗劑；13??β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑可作為治療CS合并代謝性疾病的選擇方案（三線/四線）。2022年09月04日315
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 一、什么是庫欣綜合征？庫欣綜合征（Cushing‘ssyndrome）是任何原因所致病理性皮質醇增多癥的臨床表現(xiàn)。皮質醇是腎上腺分泌的一種激素，根據(jù)它的結構和作用，也被稱為氫化可的松，被歸類為糖皮質激素。皮質醇是幫助身體正常工作的激素，它具有許多重要的功能，是生命所必需的。但過量的皮質醇會對身體產(chǎn)生負面影響。二、病因是什么？想了解為什么會出現(xiàn)庫欣綜合征，就得先了解下垂體和腎上腺。垂體和腎上腺是調控和生產(chǎn)皮質醇的兩個主要器官。垂體是緊靠大腦下方的小型器官，腎上腺是位于兩側腎臟頂部的小型內分泌器官。就好比指揮中心和工廠的關系，正常情況下，作為工廠的腎上腺接收到來自垂體這個指揮中心的信號后，即可生產(chǎn)皮質醇這個產(chǎn)品。如果是指揮中心垂體給腎上腺這個工廠發(fā)送了過多的指令，導致生產(chǎn)的產(chǎn)品皮質醇過多而出現(xiàn)了臨床癥狀，導致的庫欣綜合征，則成為庫欣病。如果是一側腎上腺工廠自身盲目擴大產(chǎn)能，導致生產(chǎn)了超量的皮質醇而出現(xiàn)了臨床癥狀，讓指揮中心垂體發(fā)現(xiàn)皮質醇產(chǎn)能過剩，從而給另一側的腎上腺工廠發(fā)出減產(chǎn)或停工指令的情況，也可以導致庫欣綜合征。其他的還有胸部、腹腔的處能夠分泌促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）的分泌瘤。備注：生產(chǎn)指令就是促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）。三、癥狀是什么？患者可能出現(xiàn)下列一種或多種癥狀：●面部、頸部、背部或腹部變得肥胖●皮膚變薄，容易擦傷，也可能出現(xiàn)寬的紫紅色皮膚條紋●女性無月經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律●女性面部毛發(fā)生長增加●皮膚油膩或出現(xiàn)痤瘡●上臂或腿部肌無力，例如很難從椅子上站起?！癖日Ｇ闆r更易骨折●糖尿病(血糖水平較高)●高血壓和心臟問題●心境改變，例如感覺抑郁、擔憂或憤怒●學習、注意力或記憶出現(xiàn)問題●更易感染●腿部靜脈出現(xiàn)血凝塊不同患者會有不同的癥狀，若不治療則會逐漸惡化，并可危及生命。四、有什么針對性的檢查？對于懷疑庫欣綜合征的患者，在排除應用外源性皮質類固醇之后，應選擇下述4項高敏感性試驗中的1項進行皮質醇增多癥檢查，這4項試驗包括：午夜唾液皮質醇試驗；過夜1mg小劑量地塞米松抑制試驗；24小時尿游離皮質醇試驗；或48小時2mg地塞米松抑制試驗對于初步篩查陽性的患者，應進行至少一項附加試驗，以證實皮質醇增多癥一旦確診內源性皮質醇增多癥，就應該測量血漿ACTH水平。如果ACTH受到抑制，是降低的，則進一步的診斷性檢查應針對腎上腺。如果ACTH沒有受到抑制，而是升高的，應考慮垂體疾病。五、如何就診和治療？皮質醇增多的患者經(jīng)常表現(xiàn)為體重增加伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背和紅細胞增多、近端肌無力以及皮膚變薄，患者也會出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥，包括糖尿病、血脂異常、代謝性骨病和高血壓等。如果您出現(xiàn)這些癥狀，請及時泌尿外科就診。庫欣綜合征的治療取決于病因。如果癥狀由大劑量類固醇所致，醫(yī)生將緩慢減少用藥量。如果您未使用類固醇，治療可能包括：●手術–醫(yī)生會實施不同類型的手術來移除：垂體或身體其他部位的異常生長單側或雙側腎上腺●放射治療–輻射可殺死異常生長的細胞?！袼幬镏委煥C多種藥物可阻止腎上腺產(chǎn)生過多皮質醇。在絕大部分內源性庫欣綜合征病例中，手術切除引起皮質醇增多癥的垂體腺瘤或腎上腺腺瘤是首選的初步治療選擇。李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科2022年02月18日831
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幸兵主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 女性，13歲。 因生長遲緩、臉變圓紅、向心性肥胖8年入院?；颊咦?歲起出現(xiàn)身高增長變慢、臉變圓紅、體重增加、腹圍增加，四肢變細，10歲后出現(xiàn)踝部、前臂多處骨折，曾就診湖南兒童醫(yī)院、武漢同濟和北京兒童醫(yī)院，均未明確病因。入院時：身高122cm（小于同年齡同性別兒童第3百分位），體重42kg，BMI 28.3kg/m2.垂體增強MRI：未見明確微腺瘤；雙側腎上腺CT：腎上腺增生。激素檢查如下： 病理：垂體前葉組織，ACTH（+） 術后復查結果示ACTH ＜5.00pg/ml。UFC：5.23μg/24hr，血皮質醇：＜1.5ug/dl 達到內分泌治愈 本例的啟示：兒童庫欣病在兒童垂體腺瘤亞型中相對多見，但在兒童鞍區(qū)腫瘤中仍屬于罕見病，在術前內分泌檢查，特別是大、小劑量地塞米松抑制試驗和巖下竇取血證實是中樞性庫欣綜合征的情況下，可以經(jīng)鼻微創(chuàng)手術探查。病理即使未能證實垂體腺瘤，有時也可以達到滿意的療效。2022年01月26日855
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幸兵主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 男性，35歲，庫欣病，垂體促腎上腺皮質激素腺瘤。病史:高血壓10年，乏力，臉紅臉圓兩年體重增加不明顯，身上有紫紋，在社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有低鉀血癥，曾在北京著名三甲醫(yī)院診斷為庫欣綜合癥，但是無法定位。在我院入院以后做經(jīng)典大小劑量，地塞米松抑制試驗，對照尿游離皮質醇752ug，小劑量不能抑制，大劑量能夠抑制。血皮質醇27.4微克/dl，ACTH:51pg/ml。入院以后做雙側巖下竇取血加DDAVP興奮試驗，顯示外周和中樞的梯度不是非常明顯，但是達到了刺激前1:2刺激后1:3的比例。本病例的臨床分析，第一男性患者有庫欣的相關癥狀體征，男性的臉紅，臉圓，水牛背等癥狀，常常比女性患者要輕，不容易被重視。第二術前的血皮質醇高，但是ACTH不太高，術前作巖下竇取血。雖然符合中樞性引起的庫欣，但是梯度并不是非常明顯，第三術前磁共振并不能確定垂體微腺瘤，雖然矢狀位和冠狀位都能看到垂體下方的薄片狀不強化信號，但屬于不典型的影像特點，我們術前認為屬于核磁陰性，第四術中所見切開硬膜腫瘤位于鞍底的低信號，實際上和手術中的所見是符合的，是垂體微腺瘤，第五術后第2天皮質醇低下小于兩個微克每分升，同時出現(xiàn)了乏力納差心慌的癥狀，是我們希望看到的即刻達到內分泌治愈的狀態(tài)，手術后第2天皮質醇是1.4ug/dl，ACTH小于1.5pg/ml。后續(xù)的治療就是根據(jù)患者的臨床癥狀調整激素的用藥，主要是氫化可的松，原則性的用法是上午一片，下午半片，每片是20毫克，根據(jù)癥狀緩解后逐漸減量?；颊咝g后的病理證實是垂體腺瘤，ACTH(+)。2022年01月23日855
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趙偉主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 泌尿外科 腎上腺皮質腺瘤所致的庫欣綜合征概述 皮質醇增多癥(庫欣綜合征，CS)：患者的高皮質醇血癥通常是由分泌促腎上腺皮質激素(ACTH)的垂體腫瘤(庫欣病)、非垂體腫瘤異位分泌ACTH或者腎上腺腺瘤或腎上腺癌分泌皮質醇引起。 庫欣綜合征（皮質醇增多癥）：約20%的顯性庫欣綜合征病例是由腎上腺皮質腺瘤引起的。在50歲以上的患者中，高皮質醇血癥的程度及庫欣綜合征的很多臨床表現(xiàn)往往都不那么嚴重。腎上腺偶發(fā)瘤患者中常見亞臨床庫欣綜合征(輕度皮質醇增多癥，不伴庫欣綜合征的臨床表現(xiàn))。然而，此類患者中常見葡萄糖耐受不良和高血壓。 有4種不同的腎上腺疾病可引起庫欣綜合征，這類腎上腺疾病所致的庫欣綜合征，也稱ACTH非依賴性庫欣綜合征，又稱腎上腺性庫欣綜合征。①腎上腺腫瘤（最常見）應采用單側腎上腺切除術，而②雙側腎上腺小結節(jié)樣增生（又稱原發(fā)性色素結節(jié)性腎上腺皮質病，PPNAD）以及③雙側腎上腺大結節(jié)樣增生（又稱雙側腎上腺腺瘤樣增生，AIMAH）患者需要雙側腎上腺切除術【后面這兩種很少見】。④腎上腺皮質癌有些也可以分泌皮質醇。【2019年中國泌尿外科指南：曾認為雙側腎上腺切除術是治愈的主要手段，但術后需終身皮質激素替代。AIMAH 和PPNAD均為良性病變，治療目的在于控制CS，因此保留腎上腺的手術方式可能是合理的選擇，盡管存在二次手術風險，但可避免激素依賴?！?腎上腺皮質腫瘤所致的庫欣綜合征：也稱腎上腺皮質腺瘤型皮質醇增多癥。國外報道良惡性比例差不多，均占皮質醇增多癥的6-10%，國內報道良性發(fā)生率大于惡性。不受下丘腦和垂體調控，且下丘腦和垂體處于被抑制狀態(tài)，且腫瘤以外的腎上腺組織，包括同側和對側，均呈萎縮狀態(tài)。腎上腺皮脂腺瘤一般體積較小，大小與功能不呈正比。腺癌除了分泌皮質醇，還分泌少量雄激素。亞臨床CS占腎上腺偶發(fā)瘤的5%～20%。 庫欣綜合征體征：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、低血鉀、堿中毒等表現(xiàn)。體重增加和向心性肥胖是最常見的體征。 所有庫欣綜合征患者的治療目標都是使下丘腦-垂體-腎上腺功能恢復正常，以及隨后逆轉類庫欣體征/癥狀和合并癥。 一側腎上腺存在自主功能性腺瘤，可能通過負反饋機制使另一側腎上腺萎縮。例如，在腎上腺腺瘤導致的庫欣綜合征中，腺瘤自主分泌的皮質醇抑制下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素釋放激素(CRF)和垂體分泌的促腎上腺皮質激素(ACTH)，從而導致剩余腎上腺的類固醇合成減少并最終萎縮。切除單側腎上腺后，恢復完整的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(HPA)軸和剩余腎上腺的正常大小可能需要2年時間。類似原理適用于長期糖皮質激素治療。 由于高皮質醇血癥狀態(tài)，小血管和毛細血管脆性增高，脂肪皂化和水腫，發(fā)生術中滲血、分離困難及術后切切口感染或血腫的風險較高。 分泌皮質醇的腎上腺腺瘤推薦腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，推薦保留部分正常的腎上腺組織（2019年中國泌尿外科指南）。 庫欣綜合征的軀體癥狀和體征在有效治愈后2-12個月內逐漸緩解。高血壓、骨質疏松和葡萄糖耐受不良會有所改善，但可能不會完全消失。庫欣綜合征的骨質疏松大約在高皮質醇血癥被治愈后6個月時開始改善，對于有明顯骨丟失的患者，推薦口服雙膦酸鹽治療：補鈣、補充維生素D和性腺類固醇替代治療可能也有幫助。 異位促腎上腺皮質激素綜合征患者術后腎上腺功能恢復最快，其次為庫欣病，單側腎上腺腺瘤最慢?？梢罁?jù)清晨血皮質醇和促腎上腺皮質激素(ACTH)興奮試驗來判斷腎上腺功能的恢復情況決定停藥時間（北京協(xié)和醫(yī)院）。 術前評估及準備 控制血壓、血糖，補充充分的蛋白質，糾正電解質紊亂，改善心功能，預防和治療體內可能的感染，發(fā)現(xiàn)及預防下肢靜脈血栓。 術前心臟彩超。 由于凝血級聯(lián)反應激活以及纖維蛋白溶解受損，庫欣綜合征可造成高凝狀態(tài)，患者發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病的風險升高至10倍以上，尤其是接受手術的患者，靜脈血栓形成風險增加，特別是術后4周內。因此，建議術前評估靜脈血栓形成風險，于圍手術期預防靜脈血栓栓塞，根據(jù)情況需考慮抗凝治療。術前下肢靜脈彩超，術后下床之前安排行下肢靜脈彩超。 必要時進行骨骼系統(tǒng)X線和骨密度檢查，評價骨質疏松和可能的骨折。 注意少數(shù)患者存在精神心理障礙。 糖皮質激素補充 激素補充指征：1）所有分泌皮質醇腫瘤的切除；2）庫欣病、AIMAH、PPNAD行雙側腎上腺全切或一側腎上腺全切、對側次全切者；3）亞臨床庫欣綜合征，腎上腺偶發(fā)瘤術后腎上腺皮質功能低減者。 激素補充原則：激素的替代治療目前尚無統(tǒng)一方案，但應遵循術中、術后給藥，先靜脈后口服，逐漸減量等。圍手術期禁食期間靜脈給予琥珀酸氫化可的松，進食后改為氫化可的松口服；根據(jù)復查的血清ACTH及血漿總皮質醇（PTC）結果，皮質激素劑量逐漸遞減至停藥；遇到疾病和生理應激因素或出現(xiàn)腎上腺皮質功能減退癥狀時應及時增加劑量。 激素類藥物的藥理特點：根據(jù)糖皮質激素的藥理特性，在圍手術期術后的應激狀態(tài)中，無論何種病因的庫欣綜合征，都首選靜脈滴注氫化可的松【氫化可的松或醋酸可的松為短效類激素，藥物在血中作用時間約8~12h，易于模擬生理性激素分泌，方便藥物劑量調節(jié)】。在術后長期口服糖皮質激素的維持替代治療階段，氫化可的松也為首選，其次為潑尼松或潑尼松龍?？紤]到地塞米松缺乏鹽皮質激素活性，且對下丘腦‐垂體‐腎上腺(HPA)軸的抑制作用較強，不利于腎上腺功能恢復，應避免在庫欣綜合征的圍手術期使用。 氫化可的松和強的松口服的比較：氫化可的松用法大都以靜滴或肌注為主，而口服氫化可的松在激素替代治療中的應用卻很少。強的松是一種無活性的前體藥物，口服后需經(jīng)肝臟代謝活化成有活性的氫化可的松方能發(fā)揮其治療作用，而相當一部分皮質醇增多癥患者常伴有肝功能異常，長期使用更易造成肝損害。另外，相對于氫化可的松來說，強的松作為中效激素，其作用時間較長,藥物相對容易蓄積，對HPA軸的抑制較長及不良反應較多。氫化可的松作為人體腎上腺分泌的天然皮質醇激素，不管從生理活性、代謝過程還是不良反應等都要優(yōu)于目前大部分人工合成的皮質醇激素，且在人體內廣泛分布氫化可的松和可的松之間相互轉換的酶系統(tǒng)，其活性受到機體自身的調控，因此是糖皮質激素治療的理想選擇。 瑞金醫(yī)院經(jīng)驗：術后激素替代治療2~12個月，平均6.2個月。2012年1月起開始采用快速撤退皮質醇激素替代治療方案。具體如下：①術中快速靜脈滴注氫化可的松100mg；②術后當天再給子靜脈滴注氫化可的松100mg；③術后第1天，靜脈滴注氫化可的松200mg；④術后第2天開始給予口服醋酸可的松，起始劑量50mg，每8小時1次；⑤術后第3天給予口服醋酸可的松50mg，每12小時1次，之后逐漸減量，至術后第5天減量至25mg，每12小時1次；⑥術后7d左右，減量至生理替代劑量37.5mg/d(25.0mg+12.5mg)維持治療?；颊邍中g期如出現(xiàn)乏力、納差、發(fā)熱等皮質醇不足的表現(xiàn)，則立即增加皮質醇激素的用量。 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（2012年）：術前均不用糖皮質激素，術中靜滴氫化可的松100mg，術后當日、第1日、第2日分別靜滴氫化可的松100mgq12h、100mgq12h和100mgqd，從術后第2天開始口服氫化可的松40mg，每日3次，每7天減量20mg，直至20mg/d維持劑量治療。【若用強的松，則為：第2日開始同時口服強的松（又稱潑尼松、去氫可的松）10mgtid，每7d減量5mg，直至5mggd維持劑量治療。】分別于術后第1、2、6、7天檢測血、尿皮質醇水平，并觀察血壓、心率、電解質及臨床癥狀變化情況。出院后隨訪6個月，檢查血皮質醇及尿皮質醇水平。 中華醫(yī)學會內分泌學分會《庫欣綜合征專家共識》(2011年)：腎上腺性庫欣綜合征患者可于術前30min靜脈滴注氫化可的松100mg，腫瘤切除后再給予氫化可的松100mg。術后第1天靜脈滴注氫化可的松200~300mg，之后每天逐漸減量50%。如減藥過程中出現(xiàn)血壓下降、心率增快、乏力加重、惡心、食欲明顯下降時，應立即增加氫化可的松用量直至癥狀好轉。術后維持期序貫減量:根據(jù)患者的耐受情況，口服糖皮質激素可每隔2~4周減量1次，每次氫化可的松減量5~10mg/d或潑尼松（龍）減量1.25~2.5mg/d，減藥過快易發(fā)生糖皮質激素撤藥綜合征。 2019年泌尿外科診療指南 遵循原則：①術中、手術當日靜脈給子氫化可的松。②術后禁食期間可選擇靜脈給予氫化可的松、地塞米松或醋酸可的松，進食后改為潑尼松口服。③皮質激素劑量逐漸遞減至停藥。遇疾病和生理應激因素或出現(xiàn)腎上腺皮質功能減退癥狀時應及時增加劑量0.5~1倍，癥狀明顯者靜脈給子氫化可的松。以往在手術前幾日就開始補充激素的方法缺乏理論依據(jù)。 給藥方案：①術中氫化可的松100mg靜脈滴注。②術后當日再靜脈滴注氫化可的松200 mg。③術后第1天給子靜脈氫化可的松200mg（上午8時125mg，下午4時75mg)，次日減量至150mg（上午8時100mg，下午4時50mg )。正常進食后改為潑尼松口服，20~30 mg/d，據(jù)病情減量至15~20mg/d出院。此后每4周減2.5mg，注意觀察是否有腎上腺皮質功能不全的癥狀，如食欲差、惡心、心率快、神情淡漠、疲乏嗜睡等，監(jiān)測血漿皮質醇和ACTH，證實腎上腺皮質分泌功能恢復正常，方可減停藥，般需4～6個月，但少數(shù)患者恢復過程可長達1-2年。 推薦的給藥方案： ①術前30分鐘靜滴氫化可的松100mg。 ②術后當日再靜滴氫化可的松200mg。 ③術后第1天靜滴氫化可的松200mg（上午8時125mg，下午4時75mg)。 ④術后第2天靜滴氫化可的松150mg（上午8時100mg，下午4時50mg )。 ⑤術后第2天晚上開始口服潑尼松（又稱強的松、去氫可的松）10mg tid，據(jù)病情減量至15~20mg/d出院，此后每4周減2.5mg（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院是每7d減量5mg），直至5mg gd維持劑量治療。【若是口服氫化可的松，則氫化可的松40mg，每日3次，每7天減量20mg，直至20mg/d維持劑量治療】 分別于術后第1、2、6、7天檢測血、尿皮質醇水平，并觀察血壓、心率、電解質及臨床癥狀變化情況。 急性腎上腺皮質功能不全（腎上腺危象）的處理 常見于腎上腺全切除術后或皮質醇增多癥腎上腺腫瘤切除術后24h內至2周。 表現(xiàn)為厭食、腹脹、惡心、嘔吐、乏力、精神不振、疲乏嗜睡、肌肉僵痛、低血壓、心率過速、白細胞升高、電解質紊亂，以及不明原因的高熱甚至昏迷等。 首先應密切監(jiān)測生命體征、血容量和24h尿量變化；補液及血管活性藥物以維持有效循環(huán)血容量，必要時予以膠體或血液制品，糾正水、電解質平衡。 補充腎上腺皮質激素是關鍵，最初1～2小時內迅速靜脈滴注氫化可的松150mg，5～6小時內達500mg，第2～3天可予氫化可的松300mg，然后每日減少100mg。 期間應定期復查ACTH及血漿皮質醇，根據(jù)結果酌情更改激素用量。 出院后隨訪復查 出院后隨訪至少6個月，檢查血皮質醇、尿皮質醇和ACTH水平。 監(jiān)測癥狀如食欲、體力、血壓和電解質水平等。 每隔1~2個月復查清晨血皮質醇和ACTH(服用首劑糖皮質激素前采血)，查電解質、血糖等。 如果在維持期減藥過程中出現(xiàn)重癥疾病、急診手術等應激情況，應將糖皮質激素增加至2~4倍的應激劑量，以防止出現(xiàn)腎上腺危象。2022年01月11日1616
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江常震主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 我竟然生病了我是一名幼兒園教師，今年20多歲，同時也是一名罕見病患者。我患的疾病叫“庫欣病”，我也是發(fā)病后，才第一次聽說。 這是我手術前的照片，滿月臉，臉上長滿了痘痘，身上還長了很多毛，跟猴子一樣。這是我現(xiàn)在的照片，簡直是天差地別。今天，我想把我的就醫(yī)故事講出來，希望其他像我一樣的病人，能準確地找到醫(yī)生。 原本的我只有47公斤。但從去年開始，我逐漸發(fā)胖，幾個月內重了10公斤，那時，我一點都沒有意識到自己變胖、臉“發(fā)福”竟會是一種生病的表現(xiàn)。 后來，因為月經(jīng)不調，血壓又高了起來，我才去我們本市的醫(yī)院檢查。住院十天左右，醫(yī)生說我的腦袋里長了一個東西，建議我到更大的醫(yī)院去做手術。 家人幫我四處打聽，我決定到附一醫(yī)院治療。這里的醫(yī)生，一看到我的樣貌，就說我這是庫欣病的典型表現(xiàn)，建議我住院治療。各種檢查下來，果真驗證了醫(yī)生們的診斷。附一神經(jīng)外科江常震主任醫(yī)師和干部病房王庭俊主任醫(yī)師說我的這個病需要手術。等手術過后，我一定能變回原來好看的樣子。 沒有一個女生不愛美。我決定手術。手術之后，之前的癥狀逐漸消失了。術前和術后的我，有很大區(qū)別。術前，我又胖又丑，很沒有自信；手術后，我恢復的很好，同時也讓我自信了起來。 真的很感謝附一神經(jīng)外科的醫(yī)生，讓我重獲新生。我也希望更多有像我一樣癥狀的患者，能找到對的醫(yī)生，早日讓自己康復，恢復美麗與自信。 病因相信許多人在聽了這位患者的講述后便陷入了深深的思考：“壞了，我也胖，我也是怎么也減不下來，我臉上也有痘痘，肚子上也有條紋，血壓也有那么一點點高。天吶，我會不會也是得了這個庫欣病?。 ? 先別著急。首先，庫欣病是一種罕見病，每年每一百萬人中只有大約7個人發(fā)病，它可不是你想得想得就能得上的。其次，雖然庫欣病患者可以表現(xiàn)為“胖”、“長痘痘”、“高血壓”等，但也不是“胖”、“長痘痘”、“高血壓”就一定是庫欣病。 那庫欣病到底是一種什么樣的疾病呢？ 庫欣病的種種表現(xiàn)其實都是由一種叫“皮質醇”的激素過多導致的。我們先來看一下人體分泌皮質醇激素的過程吧。正常情況下，下丘腦分泌促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）作用于垂體，垂體在CRH的作用下分泌促腎上腺皮質激素（ACTH）至腎上腺，腎上腺在ACTH的作用下最終分泌皮質醇激素進入血液。因此，當其他部位的腫瘤分泌過多CRH或ACTH、垂體長出腫瘤分泌過多ACTH、腎上腺自身長出腫瘤時均可導致最終分泌進入血液的皮質醇激素增多。其中，由于垂體ACTH腺瘤導致的臨床綜合征就是我們所說的庫欣病。 臨床表現(xiàn)向心性肥胖 向心性肥胖是指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖，滿月臉，水牛背，懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是特征性臨床表現(xiàn)。 蛋白質分解增加 可引起肌肉萎縮無力；皮膚菲薄，進而出現(xiàn)寬大紫紋、瘀斑；骨鈣流失，而出現(xiàn)骨質疏松，易骨折。 糖尿病 約20%的庫欣病患者同時患有糖尿病，皮質醇增多會使脂肪和蛋白質轉化成糖，同時還會對抗胰島素的作用，使細胞對葡萄糖的利用減少，于是血糖上升，以致糖尿病。 高血壓和低血鉀 皮質醇在腎臟具有留鈉排鉀作用，使血中“鈉鹽”水平升高，進而血壓上升；血中“鉀”水平降低，進而出現(xiàn)乏力、心悸等不適癥狀。 性腺功能減退 高皮質醇水平還會影響性腺功能，女性可表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng)；男性可表現(xiàn)為性功能低下，陽萎。 精神癥狀 許多庫欣病患者有精神癥狀，可表現(xiàn)為欣快、失眠、情緒不穩(wěn)定，少數(shù)患者甚至會表現(xiàn)為精神分裂癥樣的表現(xiàn)。 診斷那我們如何判斷自己是不是得了庫欣病了呢？ 一旦我們出現(xiàn)上述的表現(xiàn)，我們應該及時就診，醫(yī)生會詳細的詢問病情并進行仔細的體格檢查，還會安排相關的實驗室檢查來檢測尿液、血液或唾液中的皮質醇水平，若升高，則還需要進一步進行頭顱核磁、胸片、腎上腺CT等影像學檢查及其他相關檢查。 治療一旦確診了庫欣病，應該怎么治療呢？ 首先不用擔心，經(jīng)過積極治療，庫欣病的總體長期緩解率較高。目前庫欣病的治療方法主要包括手術治療，放療和藥物治療。手術切除垂體腫瘤是重要的一線治療方法。而神經(jīng)內鏡技術的發(fā)展更是將庫欣病的治愈率提高至90%以上，經(jīng)鼻蝶竇微創(chuàng)手術已經(jīng)成為首選的治療方法。對于經(jīng)過垂體手術治療后癥狀持續(xù)不緩解或復發(fā)的庫欣病患者，我們還可以采用放療的方法。此外，我們還可以通過藥物來阻止皮質醇激素的生成，主要包括酮康唑、依托咪酯以及生長抑素及其類似物等。而對于上述治療方法均無效的患者，我們還可以考慮選擇最終的確定性治療-雙側腎上腺全切除聯(lián)合術后終生糖皮質激素和鹽皮質激素每日替代治療。 多學科診療福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院在康德智院長的帶領下，已建成由神經(jīng)外科、內分泌科、婦產(chǎn)科、影像科、病理科等多學科組成的垂體疾病多學科診療模式（MDT），為垂體疾病患者提供全方位、一站式診療服務。2021年06月30日1421
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馬增翼副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 自從Harvey Cushing于1932年首次報道庫欣病（ACTH型垂體瘤）以來，該病的診斷和治療便成為困擾神經(jīng)外科和內分泌科醫(yī)師的一個世紀難題。庫欣病實際上就是我們所稱的垂體ACTH腺瘤，它屬于垂體瘤7種亞型之一，腫瘤可致患者血皮質醇激素水平顯著增加，引起電解質紊亂，糖、脂肪等一系列代謝紊亂及病理變化，引發(fā)嚴重臨床癥候群：向心性肥胖，紫紋、滿月臉、水牛背，月經(jīng)紊亂，痤瘡以及經(jīng)久不愈的感染等。除外這些典型的表面癥狀之外，病人還多合并有高血壓、糖尿病、心臟病、腎結石，骨質疏松，嚴重的低鉀血癥等。由于庫欣病是一種慢性耗竭性疾病，無法自行緩解，患者存在下丘腦-垂體-腎上腺軸機能紊亂，最終導致其死于嚴重的心肺及其它重要臟器并發(fā)癥，若不及時診治，病死率極高。該病自發(fā)現(xiàn)命名近百年來，仍面臨診斷異常困難，手術難度大，術后復發(fā)率高等困境，被稱之為：神秘的致死性疾?。═he lancet 1982）。 由于庫欣病對身體各系統(tǒng)及臟器的損傷非常廣泛，故決定了該疾病診斷及治療的復雜性。庫欣病的診療是一項跨神經(jīng)外科，內分泌科，影像科及放療等多學科合作的團隊工作。庫欣病的診斷主要由臨床癥狀、垂體MRI檢查及內分泌檢查結果三部分組成。其中內分泌學檢查對庫欣綜合征及其病因的診斷和鑒別診斷的意義尤為重要。庫欣病內分泌檢查應包括：血皮質醇晝夜節(jié)律消失、促腎上腺皮質激素(ACTH)正?；蜉p度升高、24h尿游離皮質醇(UFC)升高。庫欣病患者經(jīng)典小劑量地塞米松抑制實驗(LDDST)不能被抑制，大劑量地塞米松抑制實驗(HDDST)能被抑制。有條件的醫(yī)院進行巖下竇靜脈取血測定ACTH水平有助于提高庫欣病和異位ACTH綜合征的鑒別診斷。 至今為止，全球的庫欣病診療指南中仍然將手術作為庫欣病治療的首選，現(xiàn)在我們最常用的就是內鏡經(jīng)鼻的垂體瘤手術（近年來得益于內鏡和術中導航技術的革新，華山醫(yī)院神經(jīng)外科垂體瘤團隊作為國際性卓越垂體中心，庫欣病緩解率穩(wěn)定于95%）。在手術不適宜的情況下，推薦的二線治療方法有：1針對于垂體，有立體定向放射外科治療和藥物抑制垂體分泌ACTH；2針對靶器官腎上腺，可以采用腎上腺切除，以及針對皮質醇合成的抑制劑——酮康唑。另外如糖皮質激素受體拮抗劑米非司酮等，也能夠達到一定的治療的效果。 盡管完成了積極治療與評估，但隨訪研究發(fā)現(xiàn)，該病復發(fā)率仍居高不下，在5年隨訪中復發(fā)率達到了10-20%。這一棘手的臨床問題促使垂體瘤團隊人員毅然開展基礎研究，探明其發(fā)病機制，力圖根治庫欣病。 自2014年起，趙曜、王鏞斐、李士其教授團隊及合作者利用全外顯子測序技術對庫欣病發(fā)病機制開始進行探索。并于2015年在國際首次發(fā)現(xiàn)ACTH型垂體瘤中存在特有的高頻USP8基因突變（約66%）。該與腫瘤發(fā)生（通過激活EGFR-MAPK通路）和臨床表型（腫瘤大小侵襲性、激素分泌量等）密切相關，抑制該基因突變可使原代培養(yǎng)的腫瘤細胞分泌ACTH顯著減少（Cell Research，2015，雜志封面介紹）。該新基因突變的發(fā)現(xiàn)，被美國內分泌協(xié)會副主席Kaiser稱之為“對庫欣病認識歷程中的巨大跨越，推動該病的治療跨入精準醫(yī)學時代”(Cell Research，2015，Highlight)。 鑒于庫欣病發(fā)病機制的復雜性，趙曜教授表示：“即便腫瘤中主效突變基因已被挖掘殆盡，但是離靶向藥物應用到臨床還有很遠的路要走，我們仍需要更多的了解突變基因相關的信號通路，探尋抑制腫瘤生長侵襲的辦法?！?/a>2021年06月24日4178
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馬增翼副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 庫欣病是什么？庫欣病實際上就是我們所稱的垂體ACTH腺瘤，它屬于垂體瘤7種亞型之一，發(fā)病原因就是由于垂體ACTH腺瘤或垂體ACTH細胞增生，最終導致血液中皮質醇水平增高，引發(fā)癥狀。庫欣病引起的癥狀有很多，包括向心性肥胖，紫紋、滿月臉、水牛背，月經(jīng)紊亂，痤瘡以及經(jīng)久不愈的感染等等五花八門。其中患者最容易察覺的幾個癥狀是主要是：1向心性肥胖——這是一個非常有典型的名詞，從整個身體來講，會發(fā)現(xiàn)近段時間臉部和軀干部分（胸、腹部）會明顯發(fā)胖，而四肢未見明顯發(fā)胖或反而會出現(xiàn)變細的現(xiàn)象。2水牛背——指的就是肩部的這個脂肪特別厚，高高隆起，如同水牛的肩膀一樣。3滿月臉——指的就是臉部發(fā)胖、變寬，痤瘡多發(fā)，類似滿月。除了這一些典型的表面癥狀之外，病人還合并有高血壓、糖尿病、腎結石，有骨質疏松，也有明顯的低鉀血癥，大多數(shù)垂體ACTH腺瘤的腫瘤都是比較微小的，但是有部分病人他的腫瘤長得比較大了以后，也會因視力下降才去醫(yī)院就診。 此外，庫欣的病人也變得脾氣比較暴躁，易怒易哭，情緒波動快。女性病人月經(jīng)紊亂，甚至有不孕的表現(xiàn)。這一些都是皮質醇增多癥的表現(xiàn)。 懷疑庫欣病該怎么辦？怎么去確診是不是有庫欣病呢？有兩條步驟來進行診斷。第一個，首先確認到底有沒有皮質醇增多，如果的確是有皮質醇增多的話，再進一步去明確病因。另一方面，我們還要去篩查這個病人有沒有合并癥，比如，高血壓、糖尿病、骨質疏松、低鉀血癥，尤其還有隱血功能障礙、精神異常以及閉經(jīng)、不孕等這些變化。 得了庫欣病以后，是不是要盡快接受手術治療呢？這是很多垂體瘤，尤其庫欣病病人的疑問。從一個大宗的病人調查來看，庫欣病標準化死亡比4.8。通俗一點來講，得了庫欣病的病人，死亡的發(fā)生率要比正常人高甚多：4.8倍。如果這樣的病人還有心血管疾病的話，他的風險要提高到13.8倍。如果未接受治療的病人，五年的生存率只有50%。 庫欣病的治療方法有哪些？所有庫欣病病人要盡快接受手術治療，庫欣病的治療方法有哪些？至今為止，全球的庫欣病診療指南中仍然將手術作為庫欣病治療的首選，現(xiàn)在我們最常用的就是內鏡經(jīng)鼻的垂體瘤手術。其他在手術不適宜的情況下，推薦的二線治療方法有：1針對于垂體，我們還有立體定向放射外科治療，比如伽瑪?shù)吨委?，還有就是藥物抑制垂體分泌ACTH；2針對靶器官腎上腺，可以采用腎上腺切除，以及針對于這個皮質醇合成的抑制劑——現(xiàn)在比較常用的是酮康唑。還有糖皮質激素的受體拮抗劑，比如米非司酮等，也能夠達到一定的治療的效果。 垂體瘤手術是微創(chuàng)嗎？垂體瘤手術到底屬于微創(chuàng)嗎？這也是很多病人所關心的問題。從最早的時候，神經(jīng)外科采用的是開顱手術，這是100多年以前，國際神經(jīng)外科的先驅所開創(chuàng)的一種針對于垂體瘤的手術方法。而最早的經(jīng)鼻手術，也是顯得尤其恐怖的，完全不是微創(chuàng)的一種治療。我們最早一個在顯微鏡下面的經(jīng)鼻垂體ACTH腺瘤的切除病例，是一位叫Jules Hardy的醫(yī)生完成的。 現(xiàn)在華山醫(yī)院垂體瘤中心采用經(jīng)鼻微創(chuàng)內鏡做垂體ACTH腺瘤。這樣的手術方式，始于1982年，經(jīng)過多代的演變發(fā)展，現(xiàn)已經(jīng)可以采用2K高清，甚至國際最新的3D內鏡設備來完成垂體瘤的切除。通過一個鼻腔就可以探索到腫瘤所在的位置，然后采用特定的器械，把腫瘤完全清楚干凈,最后達到一個生化的緩解。所以這個手術現(xiàn)在來講，是一項非常微創(chuàng)的手術方式。 垂體瘤手術治療目的神經(jīng)外科做完手術以后，也要復查很多的血指標，有的查血，有的查尿。那么這些指標主要是為了確定手術以后病人是不是獲得一個滿意的緩解。術后第三天，我們會聯(lián)系內分泌科，預約術后的內分泌復查。如果沒有特殊的情況，一般來說術后第四天就安排出院了。 垂體瘤手術目的非常明確，我們要讓庫欣病的病人皮質醇迅速恢復正常，癥狀獲得改善，而且要長期控制這個生化指標，不讓腫瘤復發(fā)。除了在消除腫瘤壓迫，減輕腫瘤，消除腫瘤,另外一方面，我們也要保護正常垂體的功能。 一個理想的垂體瘤手術，應該是磁共振上可以看到明確的腫瘤。手術當中，也能夠確認，找到腫瘤，病理證實。手術完后，復查這個病人的皮質醇水平，下降到國際緩解標準要求。這樣是一個非常理想的庫欣病手術。 醫(yī)生為什么說我的腫瘤看不到？為什么醫(yī)生經(jīng)常會說，你這個片子上面腫瘤看不到？這個在庫欣病里面是比較常見的。在核磁共振上面看不到的，我們叫磁共振陰性，的確是在里面沒有看到任何腫瘤的痕跡。對于磁共振陰性的腫瘤，醫(yī)生在術前不知道腫瘤確切位置，術中就只能如同掃雷般一點一點探查的腫瘤，而不能做到明確定位，精準打擊。所以手術難度及對垂體的損傷均整體擴大，術后緩解率也較低。庫欣病病人有40%-50%是看不到腫瘤的，這樣的情況下面，還要依靠其他技術輔助提高手術成功率。 雙側巖下竇采血雙側巖下竇采血（BIPSS），是一項通過有創(chuàng)介入的方法，取到垂體旁近海綿竇位置血液的技術。我們知道，腫瘤分泌的ACTH是先通過海綿竇，再分布到全身的。在這個地方確定血液中ACTH含量高低，最為標準。BIPSS對告訴我們磁共振上看不到的腫瘤可能在哪里有一定的幫助?？梢詭椭篌w定位腫瘤是在正常垂體的左邊，還是右邊。對術中探測腫瘤方向起到很大的指導性作用。 另外一方面，我們還可以采用先進的磁共振影像學技術。普通的磁共振上是看不到腫瘤的，但現(xiàn)在華山醫(yī)院垂體瘤中心采用了一種特殊的磁共振序列方法，能提高腫瘤檢出率。神經(jīng)外科醫(yī)生在術前，一旦是可以在影像學上面，或者說在通過巖下竇采血明確腫瘤位置，手術緩解率是非常高的。近幾年來講，華山醫(yī)院垂體瘤中心庫欣病年手術緩解率達90%。 術后應長期隨訪判定手術療效的依據(jù)是什么呢？主要是血的皮質醇和24小時尿液皮質醇。術后的隨訪也是非常重要的，對于一些明確已緩解的病人，雖然說腫瘤復發(fā)概率是比較小的，術后血漿的皮質醇，即使術后復查已經(jīng)很低了，也沒有辦法完全排除腫瘤復發(fā)的可能性。所以長期規(guī)律地隨訪臨床癥狀，以及皮質醇的水平，監(jiān)測復發(fā)是非常關鍵的。我們通常要求術后1月，3月，以及半年、以后每1年均要認真復查。 庫欣病治愈了以后，很多病人說，我肯定會感覺非常好嗎？在第一個階段：手術后的一個月之內，感覺到的是痛，這是代表了你的手術是獲得了緩解，所以在心理上面是非?？鞓返?。其中包括皮膚搔癢、乏力、精神差，全身的關節(jié)酸痛，胃口不好等，這時候醫(yī)生會建議服用一些可的松片來減輕這些癥狀。到一兩個月以后，病人會出現(xiàn)脫胎換骨的表現(xiàn)。這樣你會慢慢發(fā)現(xiàn)自己的體重下降了，肚子小了，臉越來越漂亮，尤其是女性患者，完全和手術以前已經(jīng)不一樣了。所以我們也提示，如果你真的感覺自己變漂亮了，你不妨把自己的照片秀出來，在我們華山醫(yī)院庫欣病的病友群里面來秀一下。給其他病人帶來生活的信心！ 手術以后，我們該怎么注意隨訪復查？復查哪些內容呢？手術以后，最有可能出現(xiàn)的是低鈉血癥，病人可能會出現(xiàn)胃口不好，惡心不適。術后一個月之內，需要監(jiān)測血電解質的水平。手術以前，庫欣病病人有高血壓、糖尿病、低血鉀的一些表現(xiàn)，手術以后，我們也要監(jiān)測這些指標，來及時調整降糖以及降血壓的藥物。 成功的手術以后，皮質醇水平會明顯下降，我們會采用可的松來替代治療。一般建議在手術以后，每1-2個月監(jiān)測血皮質醇以及尿游離皮質醇的水平。如果恢復了，就可以停藥。如果不能恢復，進一步替代治療。即使是非常成功的手術，也需要我們長期監(jiān)測尿皮質醇以及垂體磁共振。另外一方面，我們要全面監(jiān)測垂體的其他幾個軸功能是否完好。 庫欣病到底有沒有忌口？其實庫欣病和其他垂體瘤一樣，通俗來講，食物沒有忌口。但是庫欣病導致了糖尿病以后，我們要遵循糖尿病飲食治療的原則，適當調整飲食，控制血糖。庫欣病人也比較容易出現(xiàn)骨質疏松的表現(xiàn)，所以庫欣病人要適當增加鈣以及維生素D的攝入。 如果手術以后，皮質醇還是高怎么辦呢？別著急，我們還有一種稱之為叫遲發(fā)型的緩解。這些病人一個月以后，皮質醇會慢慢恢復到正常的。這種病人已經(jīng)獲得了緩解。如果手術三個月以后，血尿皮質醇還是高，我們就要安排華山醫(yī)院垂體瘤中心的多學科門診專家集體討論下一步的治療方案。 如果庫欣病復發(fā)了怎么辦？因為剛才提到，庫欣病即使手術非常成功，它的復發(fā)概率也會比較高。但即使有可能復發(fā)，我們也不要憂心忡忡，只要做好隨訪復查。如果是真的復發(fā)了，再讓我們一起想辦法解決。只要記住，永遠不要放棄，機會總是有的。2021年06月10日5140
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廖志紅主任醫(yī)師 中山一院 內分泌科 診斷和治療內源性庫欣綜合征是一個非常具有挑戰(zhàn)的問題，診斷方面，代謝綜合征與庫欣綜合征有很多相似的地方，皮質醇分泌過多與代謝綜合征的臨床表現(xiàn)譜類似，包括肥胖、胰島素抵抗、血脂異常、高血壓和糖尿病。一些腎上腺意外瘤和亞臨床皮質醇增多癥患者在腎上腺手術后臨床改善（如血壓降低、體重減輕和血糖控制改善），這些結果提示了發(fā)現(xiàn)和治療輕微庫欣綜合征很重要。但是過度診斷和過度治療都是不合理的。庫欣綜合征診斷的實驗室檢測包括血/唾液皮質醇的晝夜節(jié)律、24小時尿游離皮質醇測定和小劑量地塞米松抑制試驗。小劑量地塞米松抑制試驗，特別是1mg過夜試驗，已成為診斷篩查的主要方法，陰性是指受小劑量地米抑制，陽性是指不被小劑量地米抑制。以往認為小劑量地塞米松抑制試驗，抑制后血皮質醇低于1.8ug/dl（50nmol/l）可有效排除庫欣綜合征，多年來人們一直認為小劑量地塞米松抑制試驗的假陰性結果相對少見，假陽性結果并不少見，但是小劑量地塞米松抑制試驗，特別是經(jīng)典的兩天小劑量地塞米松抑制試驗用尿類固醇測定的診斷準確率為71%（敏感性為79%，特異性為74%）。2004年的這項研究(The Low-Dose Dexamethasone Suppression Test: A Reevaluation in Patients with Cushing’s Syndrome)提出，庫欣病者，用次晨血皮質醇<2 ug/dl的標準，假陰性為7.5%；用次晨血皮質醇<5 ug/dl的標準，假陰性為17.5%，次晨血皮質醇<2 ug/dl的庫欣病人中，尿皮質醇為51–275ug/24 h (138–742 nmol/24 h)；兩天小劑量地塞米松抑制試驗尿皮質醇抑制到低于10ug/24 h (27 nmol/24 h)時有16.7%的假陰性。其他也有研究提出，當使用尿游離皮質醇時，兩天小劑量地塞米松抑制試驗38%是假陰性結果，當使用尿17OH皮質類固醇時，28%是假陰性結果。這些數(shù)據(jù)表明，過夜1mg地塞米松抑制試驗和2天小劑量地塞米松抑制試驗可將血漿皮質醇或尿類固醇抑制至先前認為排除庫欣綜合征的水平，他們都不能作為排除庫欣綜合征診斷的唯一標準。那么，臨床上要注意什么呢？（1）高度重視臨床表現(xiàn)和影像學檢查結果：高血壓、體重增加、糖耐量異常和糖尿病，垂體MRI或/和腎上腺病變CT檢查。（2）使用質譜法測定皮質醇，參看我們發(fā)表的文章“串聯(lián)質譜法檢測尿皮質醇和唾液皮質醇在庫欣綜合征診斷中的研究進展”。（3）一些內源性庫欣綜合征患者，尤其是輕度高皮質醇血癥患者，在小劑量地塞米松后，可能會抑制血漿或尿類固醇激素水平，使其達到先前認為排除診斷的水平。因此，不應單獨使用小劑量地塞米松試驗來排除庫欣綜合征的診斷，應使用低得多的血清皮質醇值（即1.8 g/dl；50 nmol/l）來達到足夠的敏感性。（4）庫欣的臨床表現(xiàn)是一個連續(xù)的譜，診斷的切點不絕對，輕型診斷要小心，要看專家。第一次診斷治療前可能需要使用嚴格一些的切點標準，避免過度治療。但是確診庫欣病后，對于復發(fā)，尤其是早期復發(fā)，這時可能只是表現(xiàn)為血/唾液皮質醇晝夜節(jié)律消失、質譜法尿皮質醇高、化學發(fā)光法尿皮質醇正常、可以被小劑量地塞米松抑制，這時復發(fā)的診斷會偏寬松，以便盡早干預治療，這是，在連續(xù)2～3次24小時尿皮質醇（質譜法）高于正常高值的1.3倍時，開始治療。定期的臨床隨訪非常重要。2021年04月19日8680
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