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2022年11月18日
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馬增翼副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 庫欣病是什么？庫欣病實際上就是我們所稱的垂體ACTH腺瘤，它屬于垂體瘤7種亞型之一，發(fā)病原因就是由于垂體ACTH腺瘤或垂體ACTH細胞增生，最終導致血液中皮質(zhì)醇水平增高，引發(fā)癥狀。庫欣病引起的癥狀有很多，包括向心性肥胖，紫紋、滿月臉、水牛背，月經(jīng)紊亂，痤瘡以及經(jīng)久不愈的感染等等五花八門。其中患者最容易察覺的幾個癥狀是主要是：1向心性肥胖——這是一個非常有典型的名詞，從整個身體來講，會發(fā)現(xiàn)近段時間臉部和軀干部分（胸、腹部）會明顯發(fā)胖，而四肢未見明顯發(fā)胖或反而會出現(xiàn)變細的現(xiàn)象。2水牛背——指的就是肩部的這個脂肪特別厚，高高隆起，如同水牛的肩膀一樣。3滿月臉——指的就是臉部發(fā)胖、變寬，痤瘡多發(fā)，類似滿月。除了這一些典型的表面癥狀之外，病人還合并有高血壓、糖尿病、腎結(jié)石，有骨質(zhì)疏松，也有明顯的低鉀血癥，大多數(shù)垂體ACTH腺瘤的腫瘤都是比較微小的，但是有部分病人他的腫瘤長得比較大了以后，也會因視力下降才去醫(yī)院就診。 此外，庫欣的病人也變得脾氣比較暴躁，易怒易哭，情緒波動快。女性病人月經(jīng)紊亂，甚至有不孕的表現(xiàn)。這一些都是皮質(zhì)醇增多癥的表現(xiàn)。 懷疑庫欣病該怎么辦？怎么去確診是不是有庫欣病呢？有兩條步驟來進行診斷。第一個，首先確認到底有沒有皮質(zhì)醇增多，如果的確是有皮質(zhì)醇增多的話，再進一步去明確病因。另一方面，我們還要去篩查這個病人有沒有合并癥，比如，高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、低鉀血癥，尤其還有隱血功能障礙、精神異常以及閉經(jīng)、不孕等這些變化。 得了庫欣病以后，是不是要盡快接受手術(shù)治療呢？這是很多垂體瘤，尤其庫欣病病人的疑問。從一個大宗的病人調(diào)查來看，庫欣病標準化死亡比4.8。通俗一點來講，得了庫欣病的病人，死亡的發(fā)生率要比正常人高甚多：4.8倍。如果這樣的病人還有心血管疾病的話，他的風險要提高到13.8倍。如果未接受治療的病人，五年的生存率只有50%。 庫欣病的治療方法有哪些？所有庫欣病病人要盡快接受手術(shù)治療，庫欣病的治療方法有哪些？至今為止，全球的庫欣病診療指南中仍然將手術(shù)作為庫欣病治療的首選，現(xiàn)在我們最常用的就是內(nèi)鏡經(jīng)鼻的垂體瘤手術(shù)。其他在手術(shù)不適宜的情況下，推薦的二線治療方法有：1針對于垂體，我們還有立體定向放射外科治療，比如伽瑪?shù)吨委?，還有就是藥物抑制垂體分泌ACTH；2針對靶器官腎上腺，可以采用腎上腺切除，以及針對于這個皮質(zhì)醇合成的抑制劑——現(xiàn)在比較常用的是酮康唑。還有糖皮質(zhì)激素的受體拮抗劑，比如米非司酮等，也能夠達到一定的治療的效果。 垂體瘤手術(shù)是微創(chuàng)嗎？垂體瘤手術(shù)到底屬于微創(chuàng)嗎？這也是很多病人所關(guān)心的問題。從最早的時候，神經(jīng)外科采用的是開顱手術(shù)，這是100多年以前，國際神經(jīng)外科的先驅(qū)所開創(chuàng)的一種針對于垂體瘤的手術(shù)方法。而最早的經(jīng)鼻手術(shù)，也是顯得尤其恐怖的，完全不是微創(chuàng)的一種治療。我們最早一個在顯微鏡下面的經(jīng)鼻垂體ACTH腺瘤的切除病例，是一位叫Jules Hardy的醫(yī)生完成的。 現(xiàn)在華山醫(yī)院垂體瘤中心采用經(jīng)鼻微創(chuàng)內(nèi)鏡做垂體ACTH腺瘤。這樣的手術(shù)方式，始于1982年，經(jīng)過多代的演變發(fā)展，現(xiàn)已經(jīng)可以采用2K高清，甚至國際最新的3D內(nèi)鏡設(shè)備來完成垂體瘤的切除。通過一個鼻腔就可以探索到腫瘤所在的位置，然后采用特定的器械，把腫瘤完全清楚干凈,最后達到一個生化的緩解。所以這個手術(shù)現(xiàn)在來講，是一項非常微創(chuàng)的手術(shù)方式。 垂體瘤手術(shù)治療目的神經(jīng)外科做完手術(shù)以后，也要復查很多的血指標，有的查血，有的查尿。那么這些指標主要是為了確定手術(shù)以后病人是不是獲得一個滿意的緩解。術(shù)后第三天，我們會聯(lián)系內(nèi)分泌科，預約術(shù)后的內(nèi)分泌復查。如果沒有特殊的情況，一般來說術(shù)后第四天就安排出院了。 垂體瘤手術(shù)目的非常明確，我們要讓庫欣病的病人皮質(zhì)醇迅速恢復正常，癥狀獲得改善，而且要長期控制這個生化指標，不讓腫瘤復發(fā)。除了在消除腫瘤壓迫，減輕腫瘤，消除腫瘤,另外一方面，我們也要保護正常垂體的功能。 一個理想的垂體瘤手術(shù)，應該是磁共振上可以看到明確的腫瘤。手術(shù)當中，也能夠確認，找到腫瘤，病理證實。手術(shù)完后，復查這個病人的皮質(zhì)醇水平，下降到國際緩解標準要求。這樣是一個非常理想的庫欣病手術(shù)。 醫(yī)生為什么說我的腫瘤看不到？為什么醫(yī)生經(jīng)常會說，你這個片子上面腫瘤看不到？這個在庫欣病里面是比較常見的。在核磁共振上面看不到的，我們叫磁共振陰性，的確是在里面沒有看到任何腫瘤的痕跡。對于磁共振陰性的腫瘤，醫(yī)生在術(shù)前不知道腫瘤確切位置，術(shù)中就只能如同掃雷般一點一點探查的腫瘤，而不能做到明確定位，精準打擊。所以手術(shù)難度及對垂體的損傷均整體擴大，術(shù)后緩解率也較低。庫欣病病人有40%-50%是看不到腫瘤的，這樣的情況下面，還要依靠其他技術(shù)輔助提高手術(shù)成功率。 雙側(cè)巖下竇采血雙側(cè)巖下竇采血（BIPSS），是一項通過有創(chuàng)介入的方法，取到垂體旁近海綿竇位置血液的技術(shù)。我們知道，腫瘤分泌的ACTH是先通過海綿竇，再分布到全身的。在這個地方確定血液中ACTH含量高低，最為標準。BIPSS對告訴我們磁共振上看不到的腫瘤可能在哪里有一定的幫助?？梢詭椭篌w定位腫瘤是在正常垂體的左邊，還是右邊。對術(shù)中探測腫瘤方向起到很大的指導性作用。 另外一方面，我們還可以采用先進的磁共振影像學技術(shù)。普通的磁共振上是看不到腫瘤的，但現(xiàn)在華山醫(yī)院垂體瘤中心采用了一種特殊的磁共振序列方法，能提高腫瘤檢出率。神經(jīng)外科醫(yī)生在術(shù)前，一旦是可以在影像學上面，或者說在通過巖下竇采血明確腫瘤位置，手術(shù)緩解率是非常高的。近幾年來講，華山醫(yī)院垂體瘤中心庫欣病年手術(shù)緩解率達90%。 術(shù)后應長期隨訪判定手術(shù)療效的依據(jù)是什么呢？主要是血的皮質(zhì)醇和24小時尿液皮質(zhì)醇。術(shù)后的隨訪也是非常重要的，對于一些明確已緩解的病人，雖然說腫瘤復發(fā)概率是比較小的，術(shù)后血漿的皮質(zhì)醇，即使術(shù)后復查已經(jīng)很低了，也沒有辦法完全排除腫瘤復發(fā)的可能性。所以長期規(guī)律地隨訪臨床癥狀，以及皮質(zhì)醇的水平，監(jiān)測復發(fā)是非常關(guān)鍵的。我們通常要求術(shù)后1月，3月，以及半年、以后每1年均要認真復查。 庫欣病治愈了以后，很多病人說，我肯定會感覺非常好嗎？在第一個階段：手術(shù)后的一個月之內(nèi)，感覺到的是痛，這是代表了你的手術(shù)是獲得了緩解，所以在心理上面是非?？鞓返?。其中包括皮膚搔癢、乏力、精神差，全身的關(guān)節(jié)酸痛，胃口不好等，這時候醫(yī)生會建議服用一些可的松片來減輕這些癥狀。到一兩個月以后，病人會出現(xiàn)脫胎換骨的表現(xiàn)。這樣你會慢慢發(fā)現(xiàn)自己的體重下降了，肚子小了，臉越來越漂亮，尤其是女性患者，完全和手術(shù)以前已經(jīng)不一樣了。所以我們也提示，如果你真的感覺自己變漂亮了，你不妨把自己的照片秀出來，在我們?nèi)A山醫(yī)院庫欣病的病友群里面來秀一下。給其他病人帶來生活的信心！ 手術(shù)以后，我們該怎么注意隨訪復查？復查哪些內(nèi)容呢？手術(shù)以后，最有可能出現(xiàn)的是低鈉血癥，病人可能會出現(xiàn)胃口不好，惡心不適。術(shù)后一個月之內(nèi)，需要監(jiān)測血電解質(zhì)的水平。手術(shù)以前，庫欣病病人有高血壓、糖尿病、低血鉀的一些表現(xiàn)，手術(shù)以后，我們也要監(jiān)測這些指標，來及時調(diào)整降糖以及降血壓的藥物。 成功的手術(shù)以后，皮質(zhì)醇水平會明顯下降，我們會采用可的松來替代治療。一般建議在手術(shù)以后，每1-2個月監(jiān)測血皮質(zhì)醇以及尿游離皮質(zhì)醇的水平。如果恢復了，就可以停藥。如果不能恢復，進一步替代治療。即使是非常成功的手術(shù)，也需要我們長期監(jiān)測尿皮質(zhì)醇以及垂體磁共振。另外一方面，我們要全面監(jiān)測垂體的其他幾個軸功能是否完好。 庫欣病到底有沒有忌口？其實庫欣病和其他垂體瘤一樣，通俗來講，食物沒有忌口。但是庫欣病導致了糖尿病以后，我們要遵循糖尿病飲食治療的原則，適當調(diào)整飲食，控制血糖。庫欣病人也比較容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，所以庫欣病人要適當增加鈣以及維生素D的攝入。 如果手術(shù)以后，皮質(zhì)醇還是高怎么辦呢？別著急，我們還有一種稱之為叫遲發(fā)型的緩解。這些病人一個月以后，皮質(zhì)醇會慢慢恢復到正常的。這種病人已經(jīng)獲得了緩解。如果手術(shù)三個月以后，血尿皮質(zhì)醇還是高，我們就要安排華山醫(yī)院垂體瘤中心的多學科門診專家集體討論下一步的治療方案。 如果庫欣病復發(fā)了怎么辦？因為剛才提到，庫欣病即使手術(shù)非常成功，它的復發(fā)概率也會比較高。但即使有可能復發(fā)，我們也不要憂心忡忡，只要做好隨訪復查。如果是真的復發(fā)了，再讓我們一起想辦法解決。只要記住，永遠不要放棄，機會總是有的。2021年06月10日5140
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馮銘主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 庫欣病患者治療后（無論是手術(shù)、放療或者藥物治療）均需密切隨訪，治療后隨訪分為短期隨訪（1月內(nèi)）和長期隨訪。短期隨訪內(nèi)容包括高皮質(zhì)醇血癥狀態(tài)的緩解情況，以及評估是否出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、感染、血栓風險以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等。而長期隨訪應規(guī)律的評估病情的緩解情況（包括皮質(zhì)醇水平、鞍區(qū)腫瘤的緩解和可能的復發(fā)）、垂體前葉其它軸系功能、血壓、血脂、血糖、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的改善和治療情況。所有的庫欣病患者接受治療前后均需進行健康宣教，使其了解長期隨訪對提高生活質(zhì)量的重要性。近期隨訪：除了術(shù)后1周內(nèi)要檢測血ACTH和F水平以評估手術(shù)治療的效果外，庫欣病患者的高凝和免疫抑制狀態(tài)需要術(shù)后更密切的觀察血栓栓塞和感染相關(guān)表現(xiàn)以期盡早診斷和治療。長期隨訪：術(shù)后1月、3月、6月、1年以及此后每年需要長期隨訪，密切觀察CS相關(guān)臨床表現(xiàn)的緩解和復發(fā)情況、檢測血尿皮質(zhì)醇、必要時行地塞米松抑制試驗評估病情；垂體增強MRI的隨訪監(jiān)測腫瘤是否復發(fā)；監(jiān)測垂體前葉GH/IGF-1軸、PRL、性腺軸、甲狀腺軸等功能，必要時給予替代治療。監(jiān)測血壓、血糖（必要時行口服糖耐量試驗）、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松等相關(guān)并發(fā)癥的改善和治療情況。如患者隨訪計劃外出現(xiàn)可疑復發(fā)的臨床表現(xiàn)需及時復診。2020年01月24日3402
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張好好主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 1）飲食：請您進食高蛋白、高維生素、低脂、低鈉、低糖的食物，多進食含鉀豐富的食物，如香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜、香菇、蘑菇、菠菜、山藥、毛豆、莧菜、馬鈴薯、南瓜等，多食新鮮的蔬菜水果，骨質(zhì)疏松者要注意補充鈣及維生素D。應避免油膩，少食動物脂肪及膽固醇高的食品，如動物內(nèi)臟、蛋黃、魚子等。保持適當?shù)捏w重，避免水腫。2) 運動：您可以選擇合適的運動方式，堅持適當?shù)捏w力活動。但應避免過度危險的活動，預防骨折和出血，因為輕微的擦傷也會引起皮下出血。3）癥狀觀察：如果您患有嚴重的高血壓，低血鉀，每日至少測2次血壓，并觀察有無四肢乏力，軟癱等低鉀表現(xiàn)。每周測量一次身高及體重，如身高突然下降，應考慮可能發(fā)生壓縮性骨折。4）預防感染：因疾病的關(guān)系，您的抵抗力較低，容易被感染。請注意保暖，保持個人衛(wèi)生如皮膚的清潔、口腔的清潔、會陰的清潔。盡量少到公共場所，遠離傳染病人群。一旦發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、尿路刺激等癥狀，應及時就醫(yī)。5）預防外傷：如您病情嚴重，則應減少生活中的安全隱患，室內(nèi)避免過多的桌椅，避免碰撞或跌倒。穿著柔軟，避免劇烈運動，沐浴時專人陪護。6）特別提示：在病情許可下，請積極參加社交活動，多與他人溝通，練習氣功、太極拳以松弛和調(diào)整情緒;有嚴重精神癥狀者，可在醫(yī)生指導下用藥，以防意外的發(fā)生。7）藥物：請遵醫(yī)囑服藥，禁止擅自減藥或停藥。8）隨訪：請定期門診隨訪，檢查下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能及機體代謝水平，定期檢測血壓、血糖及電解質(zhì)水平。本文系張好好醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月05日7951
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馮銘主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 目前，不論美國、歐洲指南，還是國內(nèi)的專家共識，庫欣?。ù贵wACTH腺瘤）首選治療均為手術(shù)。對于大部分庫欣病，因腫瘤較小（小于1cm），可以選擇經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)。根據(jù)醫(yī)生的習慣及手術(shù)設(shè)備情況，可選擇顯微鏡或內(nèi)鏡手術(shù)。本文根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科的診療規(guī)程，結(jié)合門診患者經(jīng)常詢問的問題，就術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及應對予以介紹，希望對廣大庫欣病患者有所幫助，減少術(shù)后的一些困惑和焦慮。1術(shù)后當天因庫欣病患者為高皮質(zhì)醇血癥，即血中皮質(zhì)醇高于正常水平，晝夜分泌節(jié)律消失?；颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后當天是不給糖皮質(zhì)激素的。如果術(shù)中探查時腫瘤明確，且腫瘤切除滿意，血皮質(zhì)醇會迅速下降，一般36小時左右下降至最低。 根據(jù)大宗病歷隨訪顯示，術(shù)后早期皮質(zhì)醇降至正常甚至正常以下，長期愈后才能較好。但是隨著皮質(zhì)醇下降，患者會感到非常不舒服。這些癥狀包括：頭痛、乏力、心慌、倦怠、惡心、嘔吐、多尿等。2術(shù)后第一天一般第一天也不補激素，因為要留取24小時尿樣本做療效評估。除非患者出現(xiàn)明顯的腎上腺皮質(zhì)功能低減，如血壓下降、心率增快等，要給予氫化可的松?；颊叽贵w低功的癥狀會更加明顯（頭痛、乏力、心慌、倦怠、惡心、嘔吐、多尿等）。注意：以上垂體低功的癥狀可能持續(xù)半年到一年左右，每個患者體質(zhì)不同，時間長短不一。除了以上癥狀，有些患者還有脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛、下肢水腫、皮膚脫屑等。3術(shù)后第二天如果術(shù)后第一天檢測的血皮質(zhì)醇小于5，即給以補充糖皮質(zhì)激素?；颊邥杏X癥狀較術(shù)后第一天好轉(zhuǎn)。4術(shù)后第三天如果病情平衡，一般就可以出院。建議患者在醫(yī)院附近再住3天左右，排除一些遲發(fā)的情況。5出院后至術(shù)后一周術(shù)后6天，建議查一次電解質(zhì)，以排除低鈉血癥，多數(shù)因為SIADH（抗利尿激素分泌不當綜合征）引起的。如果明顯低鈉，要靜脈輸液，給以限制水入量，補充濃氯化鈉及氫化可的松。單純補鈉很難補上來。如果患者平時飲食比較清淡，攝入鹽較少，建議術(shù)后一周適當增加攝鹽。6術(shù)后長期隨訪此后隨訪的頻率為術(shù)后1周，3個月，半年，1年。如果1年尚無腫瘤復發(fā)的跡像，可以每年復查一次。主要查垂體增強的MRI，垂體全套激素，包括24小時尿游離皮質(zhì)醇。特別注意：我們現(xiàn)在利用網(wǎng)絡平臺，包括電腦、微信，來上傳隨訪表單。請在每次來門診隨訪前完成表單，如有困難可聯(lián)系醫(yī)生或軟件工程師。對于我們隨訪的患者，如掛號困難，會給以照顧，保證您的順利復查。2015年08月21日13287
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