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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid Arthritis, RA)是以多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛、變形及周圍軟組織腫脹等關(guān)節(jié)的慢性炎癥和毀損為主的慢性全身性自身免疫性疾病,常伴有關(guān)節(jié)以外的其他臟器病變,如胸膜-肺病變。本病可見于任何年齡,以20~50歲青壯年居多,女性發(fā)病率較高,為男性的2-3倍,但是關(guān)節(jié)外病變卻常見于男性患者。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A是最常累及肺-胸膜的結(jié)締組織疾病,其發(fā)生率為30% -50%。易發(fā)生于嚴(yán)重慢性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕因子滴度高、有皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及其他全身血管炎(如皮膚血管炎、心肌炎、心包炎、眼部炎癥和Felty綜合征)的患者,亦可發(fā)生于血清學(xué)檢查陰性者。30%的住院RA患者可出現(xiàn)胸部X線和肺功能異常,而不一定出現(xiàn)顯著的呼吸系統(tǒng)癥狀。肺胸膜病變可早于關(guān)節(jié)病變前數(shù)月或數(shù)年。 有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的胸膜-肺表現(xiàn)。 1、胸膜病變:干性或滲出性胸膜炎,無菌性或細(xì)菌性膿胸,漸進(jìn)性壞死性類風(fēng)濕結(jié)節(jié)伴支氣管胸膜痰,膿氣胸,胸膜纖維化。 2、肺實(shí)質(zhì)病變:間質(zhì)性肺病變: UIP, NSIP, DAD、OP, LIP、嗜酸細(xì)胞性肺炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié),與塵肺結(jié)節(jié)可并存(Caplan's syndrome)、肺尖纖維化,淀粉樣變性。 3、氣道疾病:環(huán)構(gòu)關(guān)節(jié)炎,閉塞性細(xì)支氣管炎,支氣管擴(kuò)張,濾泡性細(xì)支氣管炎,彌漫性泛細(xì)支氣管炎。 4、肺血管病變:肺動(dòng)脈高壓,肺血管炎,彌漫性肺泡出血和毛細(xì)血管炎。 5、繼發(fā)病變:治療藥物的毒性反應(yīng)、繼發(fā)性感染、惡性腫瘤。 其中間質(zhì)性肺疾病最常見。 自1948年就開始認(rèn)識(shí)到RA患者可以發(fā)生間質(zhì)性肺疾病(ILD),其發(fā)生率的高低要取于用于檢查的方法的敏感性,標(biāo)準(zhǔn)的X線后前位胸片發(fā)現(xiàn)RA患者ILD發(fā)生率20%,而綜合應(yīng)用HRCT、BAL、肺功能等檢查發(fā)現(xiàn), RA患者ILD異常達(dá)58%。2007一項(xiàng)研究顯示,在X線胸片和肺功能均正常時(shí),行HRCT仍可發(fā)現(xiàn)早期RA患者肺部與改變,如局限性磨玻璃影。在這類患者中,吸煙似乎更容易導(dǎo)致臨床ILD?，F(xiàn)在認(rèn)為RA患者ILD的病理類型常為UIP,亦可引起OP, NSIP, DAD和LIP,嗜酸細(xì)胞性肺炎,性肺淀粉樣變。這些改變與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的病理類型類似,多無區(qū)別。而較為特異性的病理改變?yōu)樵诜闻蓍g隔和鄰近細(xì)支氣管及小葉間隔的間質(zhì)組織內(nèi)可見淋巴細(xì)胞的結(jié)節(jié)樣聚集,有時(shí)可形成生發(fā)中心;肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞的數(shù)目增多;部分免疫熒光研究可發(fā)現(xiàn)肺泡壁和小血管內(nèi)含有大量的IgM和lgG。少數(shù)患者可有壞死性結(jié)節(jié)、胸膜纖維化等改變。RA患者ILD不同的病理類型,與預(yù)后有一定關(guān)系,也可解釋RA并發(fā)ILD患者有臨床疾病過程。 1、臨床表現(xiàn) 最多見于50-60歲的血清抗體陽性的男性RA患者。多數(shù)患者在胸部X線出現(xiàn)異常之前往往已有癥狀。急性或亞急性起病以DAD和OP多見,而UIP和NSIP慢性起病。UIP表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽和胸痛,兩肺基底部可間及Velcro音?？沙霈F(xiàn)發(fā)紺和杵狀指(趾),晚期可出現(xiàn)貧血和輕度淋巴細(xì)胞增多,缺氧性肺動(dòng)脈高壓和肺心病。重癥可出現(xiàn)呼吸衰竭。 LIP常見于RA合并SS（干燥綜合征）時(shí),除呼吸困難和咳嗽外，還有口眼干燥。肺上葉纖維化者可有咳嗽、咳痰、咯血和繼發(fā)感染。 2、胸部X線和CT改變 UIP顯示不同程度的間質(zhì)影像,典型表現(xiàn)為彌漫性肺基底部和周邊部偏多,網(wǎng)狀陰影,肺結(jié)構(gòu)扭曲,蜂窩肺,牽拉性支氣管擴(kuò)。部分患者表現(xiàn)為兩上肺為主的肺纖維化,兩上肺葉有明顯的纖維化及片狀陰影,大小不等的單發(fā)和多發(fā)性囊狀改變;嚴(yán)重時(shí)肺收縮,肺門上提,胸片和CT顯示為肺泡浸潤影,局灶性、片狀或彌漫性,外肺和胸膜下分布為主。NSIP表現(xiàn)為磨玻璃影或網(wǎng)狀陰影為主,以胸膜下和肺基底部分布明顯。 3、肺功能改變 對(duì)于RA患者,肺功能檢查可以早期發(fā)現(xiàn)其換氣功能異常,主要小氣道異常,表現(xiàn)為肺順應(yīng)性和肺容量減少,彌散功能降低、靜息PaCO2降低或正常，PaO2降低。 RA患者合并ILD時(shí),主要是彌散功能減低和限制性通氣障礙。但X線胸片、肺病理及肺功能改變?nèi)唛g并不平行。 4、診斷與鑒別診斷 治療RA藥物誘發(fā)的肺部病變需與原發(fā)性ILD鑒別。治物RA藥物誘發(fā)的肺部病變與RA相關(guān)性ILD和原發(fā)性ILD病理表現(xiàn)相似,可表現(xiàn)為UIP和OP。例如，金制劑誘發(fā)的肺病變通常發(fā)生在開始治療后4-6周,患者出現(xiàn)呼吸困難和咳嗽，少數(shù)出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增加;胸部影像有時(shí)表現(xiàn)為上肺野混合性肺泡-間質(zhì)浸潤影像；BALF淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。停用藥物后病情可緩解,借此可與類風(fēng)濕性ILD鑒別。RA患者每周應(yīng)用小劑量甲氨蝶呤(MTX) 10 -20mg可導(dǎo)致ILD,發(fā)生率為1%-11%,與患者年齡、性別、患病時(shí)間及每周或累計(jì)劑量無相關(guān)性。臨床起病相對(duì)較急,表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難,胸片出現(xiàn)間質(zhì)浸潤陰影,外周血白細(xì)胞增加,嗜酸性粒細(xì)胞輕度增加，紅細(xì)胞沉降率增快,血清LDH增高, BALF淋巴細(xì)胞升高。停用MTX癥狀可減輕。 5、治療 有關(guān)RA相關(guān)性間質(zhì)性肺病(RA-ILD)患者治療目前缺乏臨床對(duì)照試驗(yàn)研究指導(dǎo)臨床治療。 RA-ILD治療決策需要綜合考慮患者年齡、間質(zhì)性肺病變的病理類型、嚴(yán)重程度和疾病的進(jìn)展速度,以及合并疾病等因素。對(duì)較年輕患者,病理類型或放射學(xué)表現(xiàn)為NSIP、OP或LIP而非UIP型的患者,則治療可能是有益的(如患者的年齡70歲)。1-3個(gè)月內(nèi)肺功能出現(xiàn)惡化,則藥物干預(yù)的指征增強(qiáng)。 對(duì)治療傾向于有反應(yīng),且沒有證據(jù)表明存在肺部感染的RA-ILD患者,建議開始口服激素治療。通常劑量潑尼松每天0.5mg/kg (根據(jù)理想體重),早晨頓服。最大口服劑量不應(yīng)超過60mg/d。 對(duì)于初始全身糖皮質(zhì)激素用藥治療失敗的患者,通常需增加免疫抑制劑。具體免疫抑制劑選擇與ILD的嚴(yán)重程度、治療醫(yī)師的用藥習(xí)慣和具體藥物的不良反應(yīng)等有關(guān),可選擇麥考酚酯或硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺(如疾病重,偏向選環(huán)磷酰胺)。 對(duì)于嚴(yán)重快速進(jìn)展RA-ILD的患者,在排除感染、藥物引起肺損傷后,初始可給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊(如甲潑尼龍1g,每天或分次使用,持續(xù)3-5天);常需加用免抑制劑(如環(huán)磷酰胺)。 經(jīng)過幾周到數(shù)月治療后,評(píng)估有效,糖皮質(zhì)激素逐漸減量,至維持劑量潑尼松10mg/d。對(duì)于那些不能減少糖皮質(zhì)激素用量至一定水平且未導(dǎo)致不可耐受副作用的患者,可增加另一種免疫抑制劑。此時(shí),麥考酚酯與硫唑嘌呤是優(yōu)先考慮藥物。 治療中,通常每1-3個(gè)月,要監(jiān)測(cè)治療的客觀反應(yīng),包括臨床評(píng)估,監(jiān)測(cè)胸片和肺功能檢查,包含脈搏血氧飽和度測(cè)量的六分鐘步行試驗(yàn)。監(jiān)測(cè)的一個(gè)重要組成部分是監(jiān)測(cè)免疫抑制治療的副作用,并在可能的情況下,實(shí)施預(yù)防措施。 RA-ILD預(yù)后與病理組織學(xué)類型或放射學(xué)表現(xiàn)有關(guān)?？偟膩碚f, RA-UIP患者預(yù)后似乎稍微好于特發(fā)性肺纖維化。然而,彌散能力小于55%預(yù)測(cè)值則是預(yù)后欠佳的指標(biāo)之一。 希望類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者看到這個(gè)科普能夠有一定幫助。2019年12月10日
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張清平副主任醫(yī)師 福建省泉州市第一醫(yī)院 風(fēng)濕科 什么是人體的免疫力？ “免疫力”顧名思義，通俗講是我們?nèi)梭w抵抗疾病的能力。疾病的產(chǎn)生，有多種因素，常見的有外界致病微生物感染導(dǎo)致的疾病，也有人體細(xì)胞新陳代謝功能中，衰老、傷殘的細(xì)胞不能及時(shí)清除導(dǎo)致的疾病，人體的免疫系統(tǒng)的兩大主要功能，就是執(zhí)行上面兩項(xiàng)任務(wù)，保持身體健康。 免疫系統(tǒng)第三項(xiàng)主要功能，監(jiān)測(cè)自身突變的細(xì)胞，不是突變的細(xì)胞就是癌細(xì)胞，癌細(xì)胞一定是突變的細(xì)胞。人生一輩子，細(xì)胞更新無所不在，偶爾出現(xiàn)那么一兩個(gè)突變細(xì)胞很正常，免疫系統(tǒng)監(jiān)測(cè)到，清除掉，可以防止突變細(xì)胞進(jìn)一步突變成癌細(xì)胞。在免疫系統(tǒng)監(jiān)測(cè)功能正常時(shí)，即便成功突變成為癌細(xì)胞，也可以被揪出來，清理掉。 我們?nèi)梭w具有強(qiáng)大的免疫系統(tǒng)，它是我們自身健康的衛(wèi)士，因?yàn)樗拇嬖?，我們才可以在致病微生物比如?xì)菌、真菌、病毒、支原體等等的侵襲下，可以安然地保持身體健康；當(dāng)衰老、傷殘細(xì)胞出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)清除；防范癌癥發(fā)生。 二 免疫力低，容易感冒 感冒，是由感冒病毒、細(xì)菌等致病微生物感染產(chǎn)生的疾病，免疫力正常的時(shí)候，免疫防御功能正常，人體不容易患病。免疫力低，容易感冒。免疫力低不只是容易感冒，是抗致病微生物能力的降低，各種感染都容易出現(xiàn)。 抵抗感染，免疫系統(tǒng)的工作流程大致是：當(dāng)致病微生物入侵時(shí)，首先會(huì)被免疫監(jiān)控細(xì)胞識(shí)別到，通常是入侵微生物自身某一特殊成分作為標(biāo)志物被鎖定，我們將其稱之為“抗原”。所有具有此抗原標(biāo)志的微生物，都是需要被消滅的敵人，免疫系統(tǒng)自動(dòng)鎖定此標(biāo)志，殺滅。如果免疫力低，身體反應(yīng)能力低，直接可以影響到抗感染能力。 三 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的免疫力高是怎么回事兒？ 人的免疫系統(tǒng)不會(huì)對(duì)自身物質(zhì)產(chǎn)生“抗原識(shí)別”，這被稱為“免疫耐受”，如果免疫耐受被打破，免疫系統(tǒng)“識(shí)別異己”的能力發(fā)生失誤，把自己人識(shí)別成為“敵人”，給予了“異己標(biāo)志”，就會(huì)發(fā)生自相殘殺的悲劇。 類風(fēng)濕患者的免疫系統(tǒng)，就是發(fā)生了免疫識(shí)別錯(cuò)誤，大致病理過程就是：我們的免疫系統(tǒng)會(huì)把自身某種成分歸入“匪類”給予標(biāo)記，“自身抗原”出現(xiàn)，功能細(xì)胞就執(zhí)行定點(diǎn)清除任務(wù)，殺滅具有自身抗原標(biāo)志的細(xì)胞。因?yàn)槭亲陨砑?xì)胞，于是進(jìn)入“殺了我一個(gè)，還有后來人”的狀態(tài)，免疫反應(yīng)生生不息，炎癥損害如影隨形。大部分類風(fēng)濕患者必須長期服用藥物治療，原因在此。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的免疫細(xì)胞認(rèn)錯(cuò)人的機(jī)制，到目前來說并不清楚，因此在全世界范圍內(nèi)，它是一個(gè)不能完全治愈的疾病。存在的完全治愈病例，屬于人體免疫系統(tǒng)自我恢復(fù)。但是，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要的致殘機(jī)制，研究得比較清楚，現(xiàn)在風(fēng)濕科達(dá)標(biāo)治療，很大程度上可以防范關(guān)節(jié)殘疾。 因此，類風(fēng)濕患者的免疫力不是真正的高，而是少數(shù)幾種參與到自身免疫的細(xì)胞失控、增殖，如果把人體免疫系統(tǒng)比喻成為復(fù)雜的水系，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎只是其中的一條河流泛濫成災(zāi)。 四 類風(fēng)濕患者免疫力為什么會(huì)低？ 為了控制那條泛濫成災(zāi)的河流，我們采取免疫抑制劑治療。免疫抑制劑的作用是對(duì)新生細(xì)胞的成長有抑制作用，使其不能成長為成年細(xì)胞，以此壓制異常增殖的免疫細(xì)胞，使河水水位下降，阻斷免疫炎癥反應(yīng)。 目前為止，我們只是能夠做到抑制細(xì)胞增殖，而不能靶向抑制作亂的免疫細(xì)胞增殖。我們通過降低整個(gè)水系的水量，而做不到只是降低泛濫成災(zāi)的那條河的水量。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究和治療，任重道遠(yuǎn)。 免疫抑制劑的無選擇性使人體新生細(xì)胞都可以受到抑制，特別是對(duì)于新陳代謝旺盛、更新快的細(xì)胞們。人體免疫細(xì)胞屬于新陳代謝旺盛、更新?lián)Q代快的細(xì)胞種類，因此受到的影響相對(duì)大。表現(xiàn)在血常規(guī)檢查中，白細(xì)胞降低。人體免疫力就被降低了。 但是，這也不是絕對(duì)的，如果類風(fēng)濕患者對(duì)于藥物的耐受性好，白細(xì)胞降低并不明顯，影響就小多了。如果類風(fēng)濕患者身體強(qiáng)健，也會(huì)降低藥物對(duì)于人體免疫力的影響。 生物制劑靶向作用于免疫炎癥環(huán)節(jié)的某個(gè)細(xì)胞因子，在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的時(shí)候，如果遇到感染發(fā)生，也會(huì)降低身體的抗感染能力。免疫炎癥是人體免疫功能抗感染中的正常生理表現(xiàn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的免疫炎癥是無菌性的，感染性疾病是“有菌（致病微生物）性”的，生物制劑在抑制細(xì)胞因子、抑制免疫炎癥方面，也無差別。 五 免疫力低，怎么辦？ 免疫抑制劑對(duì)于人體免疫功能的影響與用藥時(shí)間、劑量的關(guān)系比較大。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中，患者和醫(yī)生積極配合，在穩(wěn)定控制疾病的前提下，做到個(gè)性化治療，盡量在有效控制疾病的前提下少使用藥物。 提高身體素質(zhì)，會(huì)提高免疫力。有些類風(fēng)濕患者，體質(zhì)弱表現(xiàn)得比較明顯，但是一般不需要使用提高免疫力的藥物，更多的需要注意通過營養(yǎng)均衡、體育鍛煉等強(qiáng)身健體、紓解壓力改善心理狀態(tài)等方式，增強(qiáng)身體素質(zhì)，提高人體整體免疫功能。 如果需要，比如白細(xì)胞低、特別容易感冒等情況存在，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下，合理使用提高免疫力的藥物、保健營養(yǎng)品。2019年12月10日2551
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 我國約有500萬名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，他們中間約400萬為女性。孕育新生命是很多女性的美好愿望，哪怕她們不幸被類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“眷顧”。疾病與藥物，孕婦的安全與胎兒的安全，如何來平衡，如何來操作？希望我們總結(jié)的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與妊娠的N個(gè)關(guān)鍵問題》系列能為大家提供一些參考。 問：妊娠對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有何影響？ 答：妊娠改變母體的免疫狀態(tài)，或許導(dǎo)致了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病程的改變[1,2]。約50%的RA孕婦為低疾病活動(dòng)度，20%~40%的RA孕婦在孕晚期達(dá)到緩解；然而，近20%的RA孕婦在妊娠期間會(huì)達(dá)到中重度疾病活動(dòng)度，可能需要進(jìn)一步的治療干預(yù)[3]。 RA孕婦在產(chǎn)后也可能出現(xiàn)RA活動(dòng)和發(fā)作。一項(xiàng)研究報(bào)告，妊娠期間疾病緩解的RA患者在分娩后疾病活動(dòng)度重又增加[4]。研究中，84名RA孕婦接受了疾病活動(dòng)度監(jiān)測(cè)。在孕早期疾病至少為中度活動(dòng)度的RA孕婦中，至少有48%在孕期有中度反應(yīng)，而在孕早期為低疾病活動(dòng)度的RA孕婦報(bào)告表示其疾病活動(dòng)在孕期保持穩(wěn)定[4]。39%的患者在產(chǎn)后至少有1次中度發(fā)作。 由于當(dāng)前幾乎沒有數(shù)據(jù)顯示RA患者的早產(chǎn)、先兆子癇或胎兒生長受限的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，所以除常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理外，不需要特殊的產(chǎn)科監(jiān)測(cè)[5]。 問：為什么妊娠會(huì)影響RA的病程，使RA緩解？ 答：確切的原因不明，盡管提出了一些可能的理論，但沒有哪一種可以滿意地解釋這一現(xiàn)象，或許是多種因素共同作用的結(jié)果?？赡艿睦碚撊缦拢?◎ 妊娠影響細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，如妊娠期間細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答下調(diào)、Th2細(xì)胞因子占優(yōu)[6]； ◎ 妊娠期抗炎癥細(xì)胞因子水平升高，如白介素-1受體拮抗劑（IL-1 Ra）和可溶性腫瘤壞死因子-α受體（sTNFRs）水平升高；Th1細(xì)胞因子水平下調(diào)[7]； ◎ 妊娠期間激素水平變化的影響（如皮質(zhì)醇、雌激素和孕激素水平增加）； ◎ 妊娠影響體液免疫應(yīng)答（例如，缺乏末端半乳糖單位的IgG的比例下降，血清α-2妊娠相關(guān)球蛋白水平升高）[8-11]； ◎ 妊娠期間中性粒細(xì)胞功能改變（如中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)減少）[12,13]； ◎ 母親和胎兒HLA的差異程度（母親和胎兒的基因相似性越小，RA就越有可能緩解）[14]。 問：分娩后RA活動(dòng)的可能原因有哪些？ 答：可能原因包括： ◎ 抗炎類固醇水平降低； ◎ 催乳素（屬于促炎激素）水平升高[15]； ◎ 神經(jīng)內(nèi)分泌軸變化； ◎ 細(xì)胞因子譜從Th2型轉(zhuǎn)變?yōu)門h1型。 問：RA患者妊娠的流產(chǎn)率、剖腹產(chǎn)率？ 答：RA患者的流產(chǎn)率和普通人群相似。一項(xiàng)研究顯示，流產(chǎn)后1年內(nèi)，繼續(xù)嘗試懷孕的多數(shù)患者成功妊娠并產(chǎn)下活嬰[17]。并無跡象顯示RA患者的剖腹產(chǎn)率高于普通婦女。 問：患有RA的妊娠女性應(yīng)如何調(diào)整飲食？ 答：推薦患有RA的妊娠女性選擇低脂、高碳水化合物、高纖維飲食，孕期可攝入適量魚油?？赡懿灰朔肙TC植物性藥物。推薦常規(guī)補(bǔ)充鈣和維生素D。 問：妊娠期間如何治療RA？ 答：對(duì)于妊娠期患者，當(dāng)前治療RA的藥物沒有哪一種是絕對(duì)安全的。因此，決定使用哪種藥物前，醫(yī)生必須與患者充分溝通，仔細(xì)評(píng)估藥物的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。非藥物手段（如蠟療、減少活動(dòng)、夾板固定、使用冰袋等）可用作疼痛治療的輔助手段。（詳細(xì)的妊娠期RA藥物應(yīng)用請(qǐng)期待后續(xù)報(bào)道。） 問：甲氨蝶呤安全嗎？ 答：甲氨蝶呤（MTX）是一種葉酸拮抗劑，在妊娠期間禁用（妊娠安全X類），因?yàn)樗且环N墮胎劑，具有致畸作用，如引起顱面部畸形、肢體缺如以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，如無腦畸形、腦積水和脊髓脊膜病等，尤其是在孕早期暴露的情況下[20]。 由于MTX活性代謝物的半衰期較長，在懷孕前至少3個(gè)月就必須停用MTX；同時(shí)開始服用葉酸并在整個(gè)妊娠期間持續(xù)服用。如果是男方，也需要在嘗試懷孕前至少3個(gè)月停用MTX。 一項(xiàng)前瞻性、多中心隊(duì)列研究評(píng)估了在妊娠后服用MTX和在妊娠前12周內(nèi)服用MTX（每周≤30 mg）的婦女的妊娠結(jié)局，并將其與疾病匹配的婦女和沒有自身免疫性疾病的婦女進(jìn)行比較。在受孕后有MTX暴露的婦女中主要出生缺陷發(fā)生率比無病對(duì)照組更常見（優(yōu)勢(shì)比3.1），但與疾病匹配組相比無明顯增加。僅在孕前有MTX暴露的婦女的出生缺陷率和兩個(gè)對(duì)照組相比無明顯差異[25]。兩個(gè)暴露組的出生缺陷與MTX所致的胚胎缺陷并不一致[25]。雖然這些信息對(duì)于意外懷孕的風(fēng)險(xiǎn)管理咨詢是有幫助的，但在計(jì)劃懷孕之前，總是應(yīng)該停用MTX。如果正在服用MTX治療，則應(yīng)該同時(shí)采取避孕措施。 問：來氟米特安全嗎？ 答：來氟米特（LEF）是也是一種妊娠安全X類藥物，有很強(qiáng)的致畸性，在妊娠期間應(yīng)絕對(duì)禁用。該藥的半衰期為14~15天，但活性代謝物經(jīng)過廣泛的腸肝循環(huán)，因此該藥需要2年的時(shí)間才能在血漿中完全檢測(cè)不到。因此，僅在孕前停藥是不夠的，需要用考來烯胺（8 g，tid，11 d）來消除。重復(fù)兩次（間隔至少2周）檢測(cè)藥物血漿濃度小于 0.02 mg/L[26]。如果藥物濃度維持在無法接受的高水平，可再次給予考來烯胺。 Chambers等對(duì)64名在服用LEF 期間懷孕并接受膽堿治療的婦女進(jìn)行了研究，并未發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局有顯著增加。作者認(rèn)為，雖然樣本量很小，但研究結(jié)果可以為處于這種情況下的婦女提供一些安慰[27]。 問：柳氮磺胺吡啶安全嗎？ 答：柳氮磺胺吡啶為妊娠安全B類藥物，不增加胎兒的患病率和死亡率，被認(rèn)為在妊娠期間是安全的。 問：羥氯喹（HCQ）安全嗎？ 答：HCQ為妊娠安全C類藥物。既往有關(guān)該藥胎兒毒性的報(bào)告基于氯喹的作用，而氯喹的組織沉積量是HCQ的2.5倍。在治療RA和結(jié)締組織疾病的劑量應(yīng)用下（6.5 mg/千克體重），未發(fā)現(xiàn)與HCQ相關(guān)的胎兒毒性[30]。幾項(xiàng)研究和病例系列提供了進(jìn)一步的證據(jù)，證明胎兒毒性與母親接受HCQ治療無關(guān)[31-33]。 問：抗腫瘤壞死因子藥物安全嗎？ 答：抗腫瘤壞死因子（TNF）-α類藥物（如依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、戈利木單抗和賽妥珠單抗）等被認(rèn)為是妊娠安全B類藥物；動(dòng)物研究顯示對(duì)胎兒沒有傷害[34,35]，但迄今為止，尚未完成關(guān)于藥物對(duì)人類的潛在致畸性的隨機(jī)、設(shè)盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。大量病例報(bào)告顯示妊娠期間使用抗TNF-α的結(jié)局是積極的，自然流產(chǎn)和出生缺陷的發(fā)生率與一般人群相似[4, 6, 7, 8, 36, 37, 38, 39]。 一項(xiàng)前瞻性、觀察性、多中心隊(duì)列研究評(píng)價(jià)了495例接受阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、依那西普、賽妥珠單抗或戈利木單抗治療的女性的妊娠結(jié)局，并與來自非暴露隨機(jī)樣本的1532例結(jié)局進(jìn)行了比較。暴露組的主要出生缺陷率為5%，而無病對(duì)照組為1.5%。早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，但自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)未增加。與未暴露隊(duì)列相比，暴露組中根據(jù)胎齡和性別調(diào)整的出生體重顯著較低（P=0.02）[40]。 一項(xiàng)對(duì)13項(xiàng)研究的薈萃分析評(píng)價(jià)了接受抗TNF-α藥物治療的免疫性疾?。ò≧A、IBD和其他）患者的妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗TNF治療的患者與一般人群相比，有早產(chǎn)、自然流產(chǎn)和低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)與未接受抗TNF-α藥物治療的免疫性疾病女性患者相當(dāng)[41]。 一名嬰兒在3月齡時(shí)接種常規(guī)卡介苗（BCG）后發(fā)生播散性結(jié)核病，于4.5月齡時(shí)死亡，這可能與母親在妊娠期間接受英夫利西單抗治療有關(guān)。有人建議，臨床醫(yī)生在妊娠晚期應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗TNF藥物，在宮內(nèi)曾有抗TNF藥物暴露的新生兒在出生后前6個(gè)月內(nèi)不得接種任何活疫苗[42]。不過，不同TNF抑制劑的胎盤轉(zhuǎn)移率有差異。 問：利妥昔單抗安全嗎？ 答：利妥昔單抗是妊娠安全C類藥物，應(yīng)該在嘗試妊娠前12個(gè)月停用。病例報(bào)道顯示，利妥昔單抗治療時(shí)可在臍帶血中檢測(cè)到藥物，并導(dǎo)致母親和新生兒B細(xì)胞耗竭[44-49]。據(jù)報(bào)道，嬰兒的B細(xì)胞水平在3~4月齡時(shí)恢復(fù)，似乎并不影響免疫接種的抗體。 病例報(bào)道中應(yīng)用的利妥昔單抗的劑量為375 mg/m2，1~6個(gè)周期。對(duì)于在孕中期和孕晚期暴露于利妥昔單抗的母親和新生兒，應(yīng)監(jiān)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)。 問：阿那白滯素安全嗎？ 答：阿那白滯素是妊娠安全B類藥物。在鼠和兔子中以百倍于人類推薦劑量的劑量應(yīng)用時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)副作用。目前還沒有數(shù)據(jù)表明阿那白滯素是否在人乳汁中分泌。關(guān)于該藥對(duì)妊娠的影響，資料很少。文獻(xiàn)中報(bào)告的病例不到20例。其中最大的一個(gè)研究評(píng)估了9例有阿那白滯素暴露的冷吡啉相關(guān)周期性綜合征患者的妊娠結(jié)局。一例雙胎妊娠的其中一個(gè)胎兒死亡，該胎兒有腎臟發(fā)育不全并且有NLRP3突變。沒有發(fā)現(xiàn)其他出生缺陷或早產(chǎn)[50]。 問：阿巴西普安全嗎？ 答：阿巴西普被認(rèn)為是妊娠安全C類危險(xiǎn)因素，因此妊娠期間，只有在證實(shí)母親的潛在獲益超過胎兒的潛在危害的情況下，才可使用該藥。應(yīng)該在末次給藥后間隔14周再嘗試懷孕，這個(gè)時(shí)間相當(dāng)于該藥的5個(gè)半衰期[3]。 最大的一個(gè)妊娠婦女阿巴西普暴露的隊(duì)列是151次懷孕，86個(gè)活產(chǎn)[51]。40次妊娠（一半以上的患者還接受了MTX治療）發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)，19名婦女選擇了人工流產(chǎn)。其中兩名母親還接受了LEF和麥考酚酯治療。 發(fā)現(xiàn)7例（8.1%）先天畸形：唇腭裂，先天性主動(dòng)脈畸形，腦膜膨出，幽門狹窄，顱骨畸形，21三體（17周時(shí)胎膜早破，隨后胎兒死亡），室間隔缺損與先天性動(dòng)脈畸形。2019年12月09日1575
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周巧醫(yī)師 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 老年病科 我國約有500萬名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，他們中間約400萬為女性。孕育新生命是很多女性的美好愿望，哪怕她們不幸被類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“眷顧”。疾病與藥物，孕婦的安全與胎兒的安全，如何來平衡，如何來操作？問：1、妊娠對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有何影響？答：妊娠改變母體的免疫狀態(tài)，或許導(dǎo)致了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病程的改變。約50%的RA孕婦為低疾病活動(dòng)度，20%~40%的RA孕婦在孕晚期達(dá)到緩解；然而，近20%的RA孕婦在妊娠期間會(huì)達(dá)到中重度疾病活動(dòng)度，可能需要進(jìn)一步的治療干預(yù)。RA孕婦在產(chǎn)后也可能出現(xiàn)RA活動(dòng)和發(fā)作。一項(xiàng)研究報(bào)告，妊娠期間疾病緩解的RA患者在分娩后疾病活動(dòng)度重又增加[4]。研究中，84名RA孕婦接受了疾病活動(dòng)度監(jiān)測(cè)。在孕早期疾病至少為中度活動(dòng)度的RA孕婦中，至少有48%在孕期有中度反應(yīng)，而在孕早期為低疾病活動(dòng)度的RA孕婦報(bào)告表示其疾病活動(dòng)在孕期保持穩(wěn)定。39%的患者在產(chǎn)后至少有1次中度發(fā)作。由于當(dāng)前幾乎沒有數(shù)據(jù)顯示RA患者的早產(chǎn)、先兆子癇或胎兒生長受限的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，所以除常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理外，不需要特殊的產(chǎn)科監(jiān)測(cè)。2、為什么妊娠會(huì)影響RA的病程，使RA緩解？答：確切的原因不明，盡管提出了一些可能的理論，但沒有哪一種可以滿意地解釋這一現(xiàn)象，或許是多種因素共同作用的結(jié)果?？赡艿睦碚撊缦拢骸?妊娠影響細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，如妊娠期間細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答下調(diào)、Th2細(xì)胞因子占優(yōu)；◎ 妊娠期抗炎癥細(xì)胞因子水平升高，如白介素-1受體拮抗劑（IL-1 Ra）和可溶性腫瘤壞死因子-α受體（sTNFRs）水平升高；Th1細(xì)胞因子水平下調(diào)；◎ 妊娠期間激素水平變化的影響（如皮質(zhì)醇、雌激素和孕激素水平增加）；◎ 妊娠影響體液免疫應(yīng)答（例如，缺乏末端半乳糖單位的IgG的比例下降，血清α-2妊娠相關(guān)球蛋白水平升高）；◎ 妊娠期間中性粒細(xì)胞功能改變（如中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)減少）；◎ 母親和胎兒HLA的差異程度（母親和胎兒的基因相似性越小，RA就越有可能緩解）。3、分娩后RA活動(dòng)的可能原因有哪些？答：可能原因包括：◎ 抗炎類固醇水平降低；◎ 催乳素（屬于促炎激素）水平升高；◎ 神經(jīng)內(nèi)分泌軸變化；◎ 細(xì)胞因子譜從Th2型轉(zhuǎn)變?yōu)門h1型。4、RA患者妊娠的流產(chǎn)率、剖腹產(chǎn)率？答：RA患者的流產(chǎn)率和普通人群相似。一項(xiàng)研究顯示，流產(chǎn)后1年內(nèi)，繼續(xù)嘗試懷孕的多數(shù)患者成功妊娠并產(chǎn)下活嬰。并無跡象顯示RA患者的剖腹產(chǎn)率高于普通婦女。5、患有RA的妊娠女性應(yīng)如何調(diào)整飲食？答：推薦患有RA的妊娠女性選擇低脂、高碳水化合物、高纖維飲食，孕期可攝入適量魚油?？赡懿灰朔肙TC植物性藥物。推薦常規(guī)補(bǔ)充鈣和維生素D。6、妊娠期間如何治療RA？答：對(duì)于妊娠期患者，當(dāng)前治療RA的藥物沒有哪一種是絕對(duì)安全的。因此，決定使用哪種藥物前，醫(yī)生必須與患者充分溝通，仔細(xì)評(píng)估藥物的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。非藥物手段（如蠟療、減少活動(dòng)、夾板固定、使用冰袋等）可用作疼痛治療的輔助手段。（詳細(xì)的妊娠期RA藥物應(yīng)用請(qǐng)期待后續(xù)報(bào)道。）7、甲氨蝶呤安全嗎？答：甲氨蝶呤（MTX）是一種葉酸拮抗劑，在妊娠期間禁用（妊娠安全X類），因?yàn)樗且环N墮胎劑，具有致畸作用，如引起顱面部畸形、肢體缺如以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，如無腦畸形、腦積水和脊髓脊膜病等，尤其是在孕早期暴露的情況下。由于MTX活性代謝物的半衰期較長，在懷孕前至少3個(gè)月就必須停用MTX；同時(shí)開始服用葉酸并在整個(gè)妊娠期間持續(xù)服用。如果是男方，也需要在嘗試懷孕前至少3個(gè)月停用MTX。一項(xiàng)前瞻性、多中心隊(duì)列研究評(píng)估了在妊娠后服用MTX和在妊娠前12周內(nèi)服用MTX（每周≤30 mg）的婦女的妊娠結(jié)局，并將其與疾病匹配的婦女和沒有自身免疫性疾病的婦女進(jìn)行比較。在受孕后有MTX暴露的婦女中主要出生缺陷發(fā)生率比無病對(duì)照組更常見（優(yōu)勢(shì)比3.1），但與疾病匹配組相比無明顯增加。僅在孕前有MTX暴露的婦女的出生缺陷率和兩個(gè)對(duì)照組相比無明顯差異[25]。兩個(gè)暴露組的出生缺陷與MTX所致的胚胎缺陷并不一致。雖然這些信息對(duì)于意外懷孕的風(fēng)險(xiǎn)管理咨詢是有幫助的，但在計(jì)劃懷孕之前，總是應(yīng)該停用MTX。如果正在服用MTX治療，則應(yīng)該同時(shí)采取避孕措施。8、來氟米特安全嗎？答：來氟米特（LEF）是也是一種妊娠安全X類藥物，有很強(qiáng)的致畸性，在妊娠期間應(yīng)絕對(duì)禁用。該藥的半衰期為14~15天，但活性代謝物經(jīng)過廣泛的腸肝循環(huán)，因此該藥需要2年的時(shí)間才能在血漿中完全檢測(cè)不到。因此，僅在孕前停藥是不夠的，需要用考來烯胺（8 g，tid，11 d）來消除。重復(fù)兩次（間隔至少2周）檢測(cè)藥物血漿濃度小于 0.02 mg/L。如果藥物濃度維持在無法接受的高水平，可再次給予考來烯胺。Chambers等對(duì)64名在服用LEF 期間懷孕并接受膽堿治療的婦女進(jìn)行了研究，并未發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局有顯著增加。作者認(rèn)為，雖然樣本量很小，但研究結(jié)果可以為處于這種情況下的婦女提供一些安慰。9、柳氮磺胺吡啶安全嗎？答：柳氮磺胺吡啶為妊娠安全B類藥物，不增加胎兒的患病率和死亡率，被認(rèn)為在妊娠期間是安全的。10、羥氯喹（HCQ）安全嗎？答：HCQ為妊娠安全C類藥物。既往有關(guān)該藥胎兒毒性的報(bào)告基于氯喹的作用，而氯喹的組織沉積量是HCQ的2.5倍。在治療RA和結(jié)締組織疾病的劑量應(yīng)用下（6.5 mg/千克體重），未發(fā)現(xiàn)與HCQ相關(guān)的胎兒毒性。幾項(xiàng)研究和病例系列提供了進(jìn)一步的證據(jù)，證明胎兒毒性與母親接受HCQ治療無關(guān)。11、抗腫瘤壞死因子藥物安全嗎？答：抗腫瘤壞死因子（TNF）-α類藥物（如依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、戈利木單抗和賽妥珠單抗）等被認(rèn)為是妊娠安全B類藥物；動(dòng)物研究顯示對(duì)胎兒沒有傷害[34,35]，但迄今為止，尚未完成關(guān)于藥物對(duì)人類的潛在致畸性的隨機(jī)、設(shè)盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。大量病例報(bào)告顯示妊娠期間使用抗TNF-α的結(jié)局是積極的，自然流產(chǎn)和出生缺陷的發(fā)生率與一般人群相似。一項(xiàng)前瞻性、觀察性、多中心隊(duì)列研究評(píng)價(jià)了495例接受阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、依那西普、賽妥珠單抗或戈利木單抗治療的女性的妊娠結(jié)局，并與來自非暴露隨機(jī)樣本的1532例結(jié)局進(jìn)行了比較。暴露組的主要出生缺陷率為5%，而無病對(duì)照組為1.5%。早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，但自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)未增加。與未暴露隊(duì)列相比，暴露組中根據(jù)胎齡和性別調(diào)整的出生體重顯著較低（P=0.02）。一項(xiàng)對(duì)13項(xiàng)研究的薈萃分析評(píng)價(jià)了接受抗TNF-α藥物治療的免疫性疾病（包括RA、IBD和其他）患者的妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗TNF治療的患者與一般人群相比，有早產(chǎn)、自然流產(chǎn)和低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)與未接受抗TNF-α藥物治療的免疫性疾病女性患者相當(dāng)。一名嬰兒在3月齡時(shí)接種常規(guī)卡介苗（BCG）后發(fā)生播散性結(jié)核病，于4.5月齡時(shí)死亡，這可能與母親在妊娠期間接受英夫利西單抗治療有關(guān)。有人建議，臨床醫(yī)生在妊娠晚期應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗TNF藥物，在宮內(nèi)曾有抗TNF藥物暴露的新生兒在出生后前6個(gè)月內(nèi)不得接種任何活疫苗[42]。不過，不同TNF抑制劑的胎盤轉(zhuǎn)移率有差異。12、利妥昔單抗安全嗎？答：利妥昔單抗是妊娠安全C類藥物，應(yīng)該在嘗試妊娠前12個(gè)月停用。病例報(bào)道顯示，利妥昔單抗治療時(shí)可在臍帶血中檢測(cè)到藥物，并導(dǎo)致母親和新生兒B細(xì)胞耗竭。據(jù)報(bào)道，嬰兒的B細(xì)胞水平在3~4月齡時(shí)恢復(fù)，似乎并不影響免疫接種的抗體。病例報(bào)道中應(yīng)用的利妥昔單抗的劑量為375 mg/m2，1~6個(gè)周期。對(duì)于在孕中期和孕晚期暴露于利妥昔單抗的母親和新生兒，應(yīng)監(jiān)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)。2019年12月06日1174
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闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 不必過分擔(dān)心,的確對(duì)于部分嚴(yán)重的類風(fēng)濕患者，或未堅(jiān)持正規(guī)治療的患者，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，功能減退，但是對(duì)于大多數(shù)患者來說，如果能夠抓住發(fā)病頭兩年的時(shí)間，采取正規(guī)的治療和隨訪，嚴(yán)重的畸形完全可以避免，患者可以保持較好的生活質(zhì)量和工作能力。即使有少數(shù)患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形，也有可能通過骨科手術(shù)進(jìn)行治療。殘廢不殘廢，除決定于病情本身輕重不同外，有沒有堅(jiān)持接受正規(guī)三甲醫(yī)院風(fēng)濕科?？漆t(yī)生治療很關(guān)鍵。2019年12月05日1454
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 關(guān)節(jié)炎是一種統(tǒng)稱，很多人把關(guān)節(jié)紅腫，疼痛同歸為關(guān)節(jié)炎。但是骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是有本質(zhì)性的區(qū)別的。什么是骨關(guān)節(jié)炎？骨關(guān)節(jié)炎，也就是我們常說的關(guān)節(jié)退行性變，主要是由軟骨退變引發(fā)，其他組織如軟骨下骨、滑膜也參與其中。隨著年紀(jì)增大，關(guān)節(jié)軟骨均好發(fā)退變，故而骨關(guān)節(jié)炎可影響多個(gè)關(guān)節(jié)，越是大關(guān)節(jié)、越是負(fù)重多的關(guān)節(jié)，就越容易產(chǎn)生磨損，如膝骨關(guān)節(jié)炎。同時(shí)，長期的磨損易產(chǎn)生骨質(zhì)增生物，反復(fù)刺激周圍組織繼發(fā)滑膜炎，導(dǎo)致局部膝關(guān)節(jié)的紅腫及脹痛。中華醫(yī)學(xué)會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018版)》指出，我國60歲以上人群中，超過50%以上為骨關(guān)節(jié)炎患者，累及關(guān)節(jié)包括膝，髖，脊柱等，且女性發(fā)病率高于男性。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為8.1%。我國有數(shù)千萬的骨關(guān)節(jié)炎患者。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種自身免疫性疾病，與遺傳代謝等因素有關(guān)，病因尚未明確，以慢性、炎性滑膜炎為主要特征。炎性細(xì)胞攻擊滑膜，引發(fā)滑膜炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫，疼痛；開始先發(fā)生在手、足小關(guān)節(jié)，一般對(duì)稱性發(fā)生。嚴(yán)重者，侵襲關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，結(jié)節(jié)產(chǎn)生，功能喪失，好發(fā)于40-50歲，女性比例比男性高很多。除了關(guān)節(jié)上的反應(yīng)，患者可能還感覺全身性勞累，發(fā)生貧血，鞏膜炎，血管炎，腎臟病變等。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病時(shí)，兩種病均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛紅腫，引發(fā)關(guān)節(jié)畸形，所以常被人搞混，其實(shí)并不難區(qū)分。兩者的主要區(qū)別1、發(fā)作部位：骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)；而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起源于小關(guān)節(jié)，如手指。2、疼痛表現(xiàn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為晨僵，且晨僵的時(shí)間大于30分鐘，也就是起床后關(guān)節(jié)明顯僵硬，同時(shí)發(fā)病關(guān)節(jié)對(duì)稱，即左右關(guān)節(jié)同時(shí)疼痛；而骨關(guān)節(jié)炎，晨僵的時(shí)間小于30分鐘。通常情況下，越勞累的時(shí)候越疼，休息可以短暫緩解。且關(guān)節(jié)易發(fā)生“彈響”（咔咔聲），關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受限。膝骨關(guān)節(jié)炎患者x光3、X光區(qū)別：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎x光下，可見明顯的滑膜增厚，骨侵蝕，對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄（除了影像學(xué)，驗(yàn)血也會(huì)驗(yàn)出類風(fēng)濕性因子陽性，進(jìn)一步確診）。骨關(guān)節(jié)炎x光下，可見軟骨磨損（關(guān)節(jié)間隙變小）發(fā)生，有非對(duì)稱性的關(guān)節(jié)間隙變窄（力線改變），骨贅產(chǎn)生等。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4、積液表現(xiàn)：骨關(guān)節(jié)炎患者，往往伴隨關(guān)節(jié)積液很多，因?yàn)樵绞嵌嗄p，骨贅刺激下的關(guān)節(jié)積液越多。所以在關(guān)節(jié)腔注射時(shí)，都會(huì)抽出一管的黃色廢液。而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)雖然腫脹，但積液不多（滑膜的過度增生為主）。因?yàn)槟[脹源于滑膜的增厚，而非積液體積的增多。兩者在治療上的區(qū)別1、骨關(guān)節(jié)炎治療：初期患者，進(jìn)行減重，肌肉功能鍛煉等，以減少對(duì)關(guān)節(jié)的負(fù)重壓力，通過肌肉的強(qiáng)壯，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以此減少關(guān)節(jié)軟骨的磨損。早期患者，服用非甾體類抗炎藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛消炎，及口服氨糖等產(chǎn)品營養(yǎng)軟骨。還可以進(jìn)行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，消炎，潤滑關(guān)節(jié)。晚期患者，通常需要行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。總體的治療思路，減少關(guān)節(jié)軟骨磨損，營養(yǎng)潤滑幫助軟骨修復(fù)，鎮(zhèn)痛，消炎，盡量延緩骨關(guān)節(jié)炎的病情發(fā)展。2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療：服用非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛消炎，同時(shí)服用抗風(fēng)濕性藥物，預(yù)防嚴(yán)重的關(guān)節(jié)侵蝕的發(fā)生。對(duì)于發(fā)生關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者，也可以行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，用人工關(guān)節(jié)假體，替換被侵蝕的關(guān)節(jié)。在藥物治療期間，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，要尋求風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的幫助。但如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，行動(dòng)受限后，需要找骨科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療（通常是膝、髖關(guān)節(jié)置換）。注意：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)結(jié)節(jié)時(shí)（硬包），有點(diǎn)像痛風(fēng)石。不過通過血尿酸指標(biāo)檢驗(yàn)，可以直接區(qū)別痛風(fēng)和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)兩種病情。預(yù)防關(guān)節(jié)炎無論是骨性關(guān)節(jié)炎還是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，都是中老年朋友產(chǎn)生痛苦的根源。疾病引發(fā)關(guān)節(jié)疼，影響正常生活及活動(dòng)功能。故而平時(shí)要加強(qiáng)身體鍛煉，補(bǔ)充鈣質(zhì)，規(guī)律作息。進(jìn)行游泳，慢走等體育活動(dòng)，避免上下樓梯，暴走等（對(duì)關(guān)節(jié)磨損大）。2019年11月15日3076
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 腕關(guān)節(jié)疼痛的患者越來越多，隨著對(duì)認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步提高，疼痛科醫(yī)生對(duì)腕關(guān)節(jié)也越來越重視，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一各以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇越Y(jié)締組織疾病，其發(fā)病率很高，遍及世界各地，其患病率占全人口的4％，美國三億人口中約500萬患本病，其中80萬可能有比較嚴(yán)重的功能障礙或殘廢。其病因至今仍不明確。腕關(guān)節(jié)病變從滑膜開始，初起滑膜充血，水腫、滲液增加，滑膜下層有多核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，以后滑膜增厚，肉芽組織侵入軟骨，使關(guān)節(jié)軟骨面逐漸萎縮、變薄、退化，甚至消失。在出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀之前，有數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體質(zhì)量下降等癥狀。以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。常見的有手指鵝頸畸形，掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)半脫位，腕關(guān)節(jié)僵直于屈曲位。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞增加，約70％一80％的病例類風(fēng)濕因子陽性。病變活動(dòng)期血沉加快，血清IgG，IgA，IgM增高。關(guān)節(jié)滑液混濁，黏稠度差，含糖量降低，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。治療：早期采用加強(qiáng)營養(yǎng)、物理治療、按摩、支架保護(hù)、適當(dāng)休息，功能鍛煉和中、西藥物的綜合治療。藥物治療包括：①非類固醇抗炎藥(NSAID)，如布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、吲哚美辛等；②免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)作用的藥物，及單克隆抗體等各種制劑，如cyclospodnA，R印砌ycin，F(xiàn)K一506，Gamma-globulin(丙各球蛋白IV)在治療青少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中獲得了一些成功?？梢允乖诓糠只颊叩牟∏榫徑猓∽兎€(wěn)定，甚至可使一小部分患者病變治愈；③糖皮質(zhì)激素：本藥適用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非類固醇抗炎藥所控制者，或慢作用抗風(fēng)濕藥尚未起效時(shí)的患者；④慢性抗風(fēng)濕藥：常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制劑、青霉胺、雷公藤總苷、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。手術(shù)治療：如果患者的腕關(guān)節(jié)疼痛是進(jìn)行性的，止痛藥物和抗炎藥物無效，休息和制動(dòng)也不能緩解，手術(shù)是必要的。因滑膜是導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞的主要因素，所以滑膜切除術(shù)是治療腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕的主要手段。早在1887年schuller和1916年Murphy就曾應(yīng)用滑膜切除術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。根據(jù)近年來的一些隨訪，該手術(shù)確實(shí)起到了預(yù)防關(guān)節(jié)免受更多破壞的作用，減輕了患者的痛苦。國外有學(xué)者報(bào)道：用165DY—FHMA的放射性物質(zhì)關(guān)節(jié)腔注射，治療慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也取得了滿意的療效。2019年11月01日1626
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汪榮盛副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 關(guān)節(jié)內(nèi)科 妊娠，對(duì)于育齡期女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者來說，是一種身心、激素水平和免疫調(diào)節(jié)變化的重大挑戰(zhàn)。RA的持續(xù)存在，不僅影響女性生育年齡，還會(huì)影響妊娠后的不良妊娠結(jié)局 (APOs)，如流產(chǎn)、妊娠高血壓、宮內(nèi)生長受限和/或早產(chǎn)等。因此，這些患者需要在他們圍懷孕期，與臨床醫(yī)生共同討論，關(guān)于疾病的藥物治療、孕前、孕期的管理、產(chǎn)后的管理等策略。 1. RA對(duì)妊娠的影響 RA患者比其他正常女性生育能力更低，體現(xiàn)在：身體殘疾、臟器功能衰竭、致畸藥物的使用、抑郁或疲勞等，這些會(huì)導(dǎo)致女性性欲或性功能障礙、母親年齡的增加、以及卵巢儲(chǔ)備和卵子質(zhì)量的降低有關(guān)。特別是環(huán)磷酰胺引起的性腺毒性。因此，在使用細(xì)胞毒性藥物治療前，需要制定一些策略預(yù)防生育能力下降。包括精液低溫儲(chǔ)藏，胚胎或卵母細(xì)胞低溫儲(chǔ)藏，以及促性腺激素釋放激素類似物或激動(dòng)劑抑制卵巢功能和子宮卵巢血液流動(dòng)，以減少暴露于性腺毒性藥物，比如環(huán)磷酰胺。然而，這些隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，來源于接受不同癌癥化療的病人，而非RA患者。 RA也會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)回顧性研究表明，RA妊娠患者，妊娠高血壓、子癇、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子宮內(nèi)膜病變以及住院時(shí)間延長等的風(fēng)險(xiǎn)增加。且RA患者的高疾病活動(dòng)在圍懷孕期，都與不良預(yù)后有顯著關(guān)系。 2. 妊娠對(duì)RA的影響 一項(xiàng)回顧性研究顯示，如果用DAS28評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度，很少有令人信服的證據(jù)表明，妊娠可以減輕疾病活動(dòng)度。只有48–60%活動(dòng)期RA患者在妊娠期間有減輕疾病活動(dòng)度的跡象，有39-50%患者產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。但如果使用生物制劑治療，90%RA妊娠患者的病情都能得到改善。 此外，RA并發(fā)的臟器功能障礙，會(huì)增加疾病發(fā)病率和死亡率。包括腎炎，腎功能不全，肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重間質(zhì)性肺病，晚期心力衰竭和既往嚴(yán)重妊娠期高血壓病。 3. 懷孕計(jì)劃 應(yīng)向所有育齡期RA患者提供懷孕計(jì)劃。包括避孕教育，以避免意外懷孕。如果病情控制不佳，忌用正在服用致畸藥物，比如甲氨蝶呤，麥考酚酸脂或來氟米特，盡量減少對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。 4. 懷孕時(shí)機(jī) 育齡期RA女性患者應(yīng)該在疾病維持3個(gè)月的穩(wěn)定期，可以考慮懷孕，以減少懷孕期間疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)來自英國倫敦研究數(shù)據(jù)表明，204例育齡期RA女性患者中，懷孕后，有60%患者的疾病活動(dòng)得到改善，但有135例產(chǎn)后RA女性患者中，46.7%患者的病情復(fù)發(fā)。維持疾病穩(wěn)定的確切時(shí)間，是有爭(zhēng)議的話題，EULAR 推薦，在懷孕前6-12個(gè)月疾病穩(wěn)定，仍需要考慮母體的多種因素，如其他器官的功能障礙。 5. 妊娠及哺乳期的治療方案 根據(jù)RA疾病活動(dòng)度情況，選擇不同的治療方案，如下表Fig1： 6. 妊娠期的藥物選擇 （1）糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素在整個(gè)妊娠期和哺乳期都是安全的，口服強(qiáng)的松首選。但會(huì)增加妊娠高血壓、妊娠糖尿病，骨量減少和感染的風(fēng)險(xiǎn)，并呈劑量依賴性。回顧性研究表明，RA患者孕期≤139天，與不服用糖皮質(zhì)激素患者相比，服用中、高劑量的激素組，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。孕期>140天，相當(dāng)于每天口服強(qiáng)的松?10 mg 的劑量，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加；而強(qiáng)的松2019年10月17日1613
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 干燥綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性干燥綜合征是指單純出現(xiàn)干燥性角結(jié)膜炎和口腔干燥，不伴有其他風(fēng)濕性疾??；繼發(fā)性干燥綜合征是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和系統(tǒng)性硬皮病等風(fēng)濕病伴發(fā)的口、眼干燥。 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，幾乎所有的自身免疫性疾病均可出現(xiàn)繼發(fā)性干燥綜合征，但最常見的要數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)干燥綜合征好發(fā)于中老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，約25%-30%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性干燥綜合征，由此可見兩者關(guān)系之密切。2019年10月10日4397
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曲世晶副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院西院 風(fēng)濕免疫科 大家好，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于風(fēng)濕免疫性疾病是彌漫性的自身免疫疾病，它是一個(gè)頑疾，但是通過正規(guī)的治療，我相信還是能治愈的，我們可以改善。 患者的關(guān)節(jié)功能，提高患者的生存質(zhì)量，但確診類風(fēng)濕的患者一定要去正規(guī)醫(yī)院治療不失水準(zhǔn)，定期復(fù)查用藥，建議您由我們醫(yī)生來給您調(diào)整，它作為一個(gè)世界性的疾病，現(xiàn)在的治療辦法還是很多的，我們高精尖的辦法也有我們一般的辦法也有。 千萬不要相信一些偏方秘方那樣會(huì)對(duì)身體造成諸多不適，相信在我們的診治過程中，尤其我們的治療原則，早診斷，早治療，早轉(zhuǎn)換的原則下一定會(huì)給您健康一定能把這個(gè)病了。2019年09月30日8405
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