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田洪濤主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 骨科 高危人群： 80%發(fā)病于35-50歲，男女比例約為3:1；目前我國約有500 萬患者，平均患病率為0.41%。類風(fēng)濕的發(fā)生可能與內(nèi)分泌、代謝、營養(yǎng)、地理、職業(yè)、心理和社會環(huán)境的差異、細菌和病毒感染及遺傳因索等方面有關(guān)系。 臨床表現(xiàn)： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎（如：手、腕、足等小關(guān)節(jié)）為主要表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，呈對稱分布。 早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，表現(xiàn)為病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動受限，影響翻身、扣衣扣、握拳等活動，需經(jīng)過肢體緩慢活動后這種感覺才消失。 晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，極易致殘。 治療：74%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者認為疾病給心情帶來了嚴(yán)重的消極影響，所以患者保持健康的心態(tài)非常重要?！白駨尼t(yī)囑、管控生活、健康心態(tài)”，是類風(fēng)濕患者應(yīng)遵循的三原則。 1. 藥物治療 當(dāng)前國內(nèi)外應(yīng)用的藥物，以及植物藥均不能完全控制關(guān)節(jié)破壞，而只能緩解疼痛、減輕或延緩炎癥的發(fā)展。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物分為五大類，即非甾類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）如：甲氨蝶呤，柳氮磺吡啶等、糖皮質(zhì)激素和植物藥； 另外還有生物制劑，其靶向治療效果顯著，如TNF-α拮抗劑（英夫利昔單抗、恩利等）、IL-1拮抗劑、CD20單克隆抗體等。 2. 手術(shù)治療 常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)形成術(shù)、軟組織松解或修復(fù)手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)。 3.家庭保養(yǎng) 飲食管理：戒煙、推薦地中海式飲食：富含水果蔬菜、谷類豆類、魚類及橄欖油的飲食；如：番茄、胡蘿卜、辣椒、西蘭花、南瓜、藍莓、黑莓、橘子、檸檬等； 如果使用甲氨蝶呤者應(yīng)常規(guī)使用維生素B，避免喝酒；使用糖皮質(zhì)激素者應(yīng)補充鈣質(zhì)和維生素D； 注意防寒保暖，要防止受寒、淋雨和受潮，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等； 4.運動療法：首先應(yīng)避免高強度運動，如競走、跑步、搬動重物等；推薦以下運動方式： （1）進行低強度的有氧運動。 患者可以進行散步、跳舞、爬樓梯等運動；從幾分鐘開始，等到身體適應(yīng)該運動量或者自我感覺良好時，再適當(dāng)?shù)匮娱L運動時間至30-60分鐘，每周可以做多次。 握拳伸指運動，每個循環(huán)做20次，每天做2個循環(huán)； 腕部活動：一手置于桌面上，另一手彎曲抓住4指，向內(nèi)做彎曲運動，每個循環(huán)做20次，每天2個循環(huán)； 髖部鍛煉：如圖坐于地面，雙腿稍分開，先兩腳朝外堅持5秒，再朝內(nèi)堅持5秒，從每天5次起逐漸增加到20次，每天2個循環(huán)； 腳部伸展運動：手掌推墻，一腳在前，一腳在后；兩腳腳尖離地，后腳腳尖發(fā)力。使小腿肌肉都處于繃緊狀態(tài)，堅持30秒，重復(fù)3次。 練太極 太極拳的動作舒緩而且運動強度低，十分適合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人。學(xué)習(xí)太極，不但可以使患者修身養(yǎng)性，也可以減輕患者焦慮。 （5）快速走路和倒走。 快速走路，即每分鐘走120步。而所謂的倒走，即是倒著走?；颊呖擅看巫?00～200步，并且選擇在平道上或廣場上進行。也可與快速走路交替進行。應(yīng)在疾病早期進行，開始時不要劇烈活動，應(yīng)逐漸加大運動量。有條件者，可在局部保溫前提下進行活動。每天做1～2次運動并不斷堅持，設(shè)法使運動有益和有趣。 5.情緒管理： 74%的患者會合并情緒方面的問題，患者本人可以通過多參與業(yè)余活動，改善生活方式，分散注意力，減少疾病對自身的影響；家人在日常護理中需準(zhǔn)確把握患者的心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，消除患者緊張恐懼的心理，使其保持樂觀情緒。病情反復(fù)時，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，探討原因和處理辦法。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 作者 武漢協(xié)和骨科醫(yī)院 田洪濤 職稱：副教授、副主任醫(yī)師 擅長領(lǐng)域：人工關(guān)節(jié)置換 關(guān)節(jié)疾病：股骨頭壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、關(guān)節(jié)感染、骨關(guān)節(jié)畸形； 門診時間：每周1、3、6全天； 聯(lián)系方式：電話：13908622515 歡迎關(guān)注我的微信公眾號 骨外帥田爸或是新浪微博@骨外帥田爸2015年12月31日
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莊銘城主任醫(yī)師 普寧市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 說起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，老伯姓通常會想起：腰腿痛，關(guān)節(jié)炎，老寒腿，是“不死的癌癥”等等，其實這樣認為是片面的，是不科學(xué)的。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除了引起關(guān)節(jié)腫痛外，如果治療不及時、不正確，還會引起關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致殘疾，嚴(yán)重影響日常生活。當(dāng)然，隨著人類對其疾病的深入研究，以及治療理念的不斷更新，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已經(jīng)是一個可防、可治的疾病，并不是不死的癌癥。一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及概況類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因未完全明確，與遺傳、環(huán)境、細菌、病毒、性激素等因素密切相關(guān)，寒冷、潮濕、疲勞、營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷等可誘發(fā)本病或造成關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國是一個常見病，表現(xiàn)為“三高三低”的特點，三高即高發(fā)病，高致殘，高費用。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國患病率約為0.3%，女性多發(fā)，見于任何年齡，以30-50歲為發(fā)病高峰，致殘率高達60-70%，其中10-20%患者喪失勞動力，這不僅危害患者的健康和生命，也給家庭和社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟負擔(dān)。然而，對于這種常見病，公眾卻存在知曉率低、就診率低、治療率低的“三低狀態(tài)”。由于我國對衛(wèi)生事業(yè)投入相對有限，大眾對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎認識普遍不足，大部分患者沒有得到早期診斷，更談不上及時正確治療。還有部分患者先后到普通內(nèi)科、骨傷科、甚至一些專治風(fēng)濕病的小診所就醫(yī)，導(dǎo)致錯誤的診斷和治療。這也提醒大家，如果你有關(guān)節(jié)紅腫熱痛，別忘了到正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診。二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病比較隱匿，在起病初期，多數(shù)只是感覺早晨起來手很僵硬，活動后能減輕或消失，沒太在意；漸漸地，出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)微微腫脹和疼痛，而且疼痛會逐漸加劇，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，足關(guān)節(jié)等全身多處關(guān)節(jié)腫痛。如果這時不及時正確治療，漸漸地開始關(guān)節(jié)變形，拿東西都成問題，最后穿衣、嗽口，刷牙都變得困難，逐漸喪失了工作和生活的能力。另外部分患者還可以出現(xiàn)眼干眼紅，口干舌燥，嚴(yán)重咀牙，呼吸困難等危急生命。因此，我們提倡早期診斷、早期治療；越早治療越有益。三、治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎誤區(qū)老伯姓認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是不治之癥，主要是不正規(guī)治療引起?；颊咴谥委燁愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎過程中存在著以下幾方面的誤區(qū)。1.只治標(biāo)不治本：有些患者依據(jù)自身癥狀自行服藥，比如關(guān)節(jié)腫痛就僅僅服消腫止痛藥或外貼止痛藥膏，不規(guī)范用藥，離開?？漆t(yī)師的系統(tǒng)指導(dǎo)是治不好病的。2.有病亂投醫(yī)：有些患者聽信一些沒有資質(zhì)診所醫(yī)生的話，比如祖?zhèn)鲗Ｖ晤愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，吃過各種偏方、秘方，盲目用藥，被騙了錢財，還耽誤了病情。3.濫用激素：這一點比較嚴(yán)重，激素僅能用于部分患者，而且劑量和療程有嚴(yán)格限定，長期大量不規(guī)范的使用激素，會引起很多不良反應(yīng)。比如肥胖、滿月臉、水腫、高血壓、糖尿病、胃腸穿孔出血，股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。但是社會上的一些不法醫(yī)療機構(gòu)或者商家，通過大量廣告等形式經(jīng)常向病人兜售治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的“特效藥”、“專治藥”或“純中藥散”;其中包括在東南亞和港澳地區(qū)等購買的“風(fēng)濕靈膠囊”等等；其實這些藥丸或藥片都暗中添加了一定量的激素。結(jié)果，剛開始使用時，這些藥確實有“特效”，但漸漸地，這些“特效藥”效果變差，需要加大劑量才有效，病人還形成了“依賴性”；這時，病人也開始變胖，甚至出現(xiàn)高血壓、糖尿病、股骨頭壞死、胃出血穿孔、關(guān)節(jié)畸形和功能下降等并發(fā)癥。既花了錢財，又誤了病情，最可惜之處還在于疾病的炎癥未得到控制，關(guān)節(jié)破壞已不可逆轉(zhuǎn)，這個時候，病人再來尋醫(yī)，往往已失去最佳的治療時機。因此，大家一定要高度警惕這些所謂的“特效藥”“純中藥散”。4.擔(dān)心藥物副作用有些患者擔(dān)心藥物毒副作用，隨意增減或換藥，這是不科學(xué)的。目前上市藥物是相對安全的，患者服藥過程要定期監(jiān)測血尿常規(guī)、肝功能，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，不會對患者造成嚴(yán)重危害。四、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者日常注意事項1、情緒保持樂觀開朗，樹立戰(zhàn)勝疾病信念2、飲食清淡可口，富于營養(yǎng)及易于消化吸收，少食生冷3、起居避免寒冷，潮濕，冬天注意保暖，夏天避免過度吹涼風(fēng)或露宿，不要冷水洗浴。4、休息和鍛煉關(guān)節(jié)炎急性期，多休息，避免劇烈運動；緩解期，多運動，堅持身體鍛煉，增強體質(zhì)。五、如何正確治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，除了緩解關(guān)節(jié)疼痛以外，更重要的是要防止關(guān)節(jié)變形。目前是以藥物為主，隨著臨床治療藥物發(fā)展以及治療理念更新，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療效果已得到很大提高。常用藥物分為化學(xué)藥物和生物藥物，這幾類藥物各有優(yōu)缺點?；瘜W(xué)藥物分為兩類，第一類是過去臨床普遍使用激素、消炎鎮(zhèn)痛藥，例如地塞米松，扶他林，芬必得等，這一類藥能明顯緩解疼痛癥狀，但作用時間短，治標(biāo)不治本，關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥仍存在，不能防止關(guān)節(jié)破壞。第二類是目前臨床普遍使用改善病情抗風(fēng)濕藥，例如甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、雷公藤等，這一類藥物起效緩，須1-2月起效，但作用持久，不但可以改善疼痛癥狀，而且可以緩解疾病進展，防止關(guān)節(jié)破壞畸形。生物藥物又稱為生物制劑，是近10年來迅速發(fā)展另一類藥物，代表藥物有益賽普、類克、恩利等。這一類藥物起效快，效果明顯，不但可以緩解疼痛癥狀，還可以防止關(guān)節(jié)破壞畸形，治標(biāo)又治本，但價格也比較昂貴。六、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和糖尿病、高血壓病一樣，都是終生性疾病，目前不能完全根治，需要在風(fēng)濕免疫科醫(yī)師指導(dǎo)下長期隨訪。醫(yī)生可根椐具體病情調(diào)整治療方案，采取減藥減量或停藥?；颊卟荒芨ё陨砀泄偕米酝Ｋ帲驗樘弁窗Y狀消失，但炎癥仍存在，如果馬上停藥，就會面臨復(fù)發(fā)危險。因此患者一定要遵循醫(yī)生建議，和醫(yī)生多溝通。在這里鄭重提醒大眾，得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，一定要到正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就醫(yī)，不要偏信“純中藥”“專治藥”“特效藥”。只要早診斷，早治療，規(guī)范用藥，長期隨訪，你都會擁有和健康人一樣的雙手。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不可怕，并不是“不死的癌癥”。2014年12月23日18724
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朱桂華主治醫(yī)師 玉溪市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 重新認識類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很多人認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不算病，因為關(guān)節(jié)炎無非是疼痛，貼上止痛膏、服點止痛藥就行，所以剛出現(xiàn)病變時往往采取簡單的止痛處理，等到關(guān)節(jié)病變發(fā)展又因為短期療效不佳認為類風(fēng)濕治不好而放棄治療。認識誤區(qū)導(dǎo)向的不當(dāng)治療導(dǎo)致最后關(guān)節(jié)殘毀，關(guān)節(jié)功能散失。關(guān)節(jié)是身體的重要組成部分，給生活帶來的不便可想而知。隨著越來越多的深入的科學(xué)研究，醫(yī)學(xué)界對類風(fēng)濕有了更進一步的認識，作為患者，對這種讓我們疼痛的“類風(fēng)濕”多些了解，消除誤解非常必要?！爸雇床恢共 薄_認識類風(fēng)濕（RA）n為什么會關(guān)節(jié)疼痛？大多數(shù)人的發(fā)病經(jīng)歷往往是這樣的：一開始只是手腕、手指幾個小關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，漸漸發(fā)展到雙肩、雙膝、雙腳。。。直至疼得吃飯、穿衣、生活各個方面都受到影響，疼痛同時也影響人的情緒！為什么會關(guān)節(jié)疼痛？類風(fēng)濕是怎么發(fā)生的？研究類風(fēng)濕的發(fā)病過程我們發(fā)現(xiàn)：具有某些遺傳易感基因加上潮濕、疲勞、外傷等因素刺激，引發(fā)機體免疫紊亂，產(chǎn)生大量炎癥因子破壞關(guān)節(jié)組織并通過神經(jīng)傳導(dǎo)引起疼痛感。v遺傳因素：對RA的家族遺傳研究發(fā)現(xiàn)，有多種遺傳基因在RA的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，攜帶者比一般人群更易患RA。v觸發(fā)因素：病毒、細菌、雌激素等、寒冷、潮濕、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激均與RA的發(fā)生有關(guān)。v自身免疫紊亂：在遺傳基因和觸發(fā)因素的作用下，機體正常的免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂，產(chǎn)生大量的炎癥因子如類風(fēng)濕因子、抗核周因子、抗環(huán)瓜氨酸抗體等，這些炎癥因子隨血流到達關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)內(nèi)的正常組織視作“異己”進行破壞而導(dǎo)致發(fā)病。n類風(fēng)濕影響的關(guān)節(jié)類風(fēng)濕癥狀通常從腕、手、踝和足的小關(guān)節(jié)開始隨著時間推移，肩、膝、髖、頜、頸可能會受到影響。并且，RA傾向攻擊你身體兩側(cè)的小關(guān)節(jié)（對稱性：并非嚴(yán)格的兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累，常常是一側(cè)先出現(xiàn)癥狀繼而另一側(cè)也受累），表現(xiàn)為持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。晨僵是指晨起或一段時間靜止不懂后受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬感和活動受限，起床活動后或溫暖后癥狀可減輕或消失，持續(xù)半小時以上的對RA有診斷意義，持續(xù)時間越長往往提示病情越重。n關(guān)節(jié)病變的發(fā)展早前的研究發(fā)現(xiàn)，病程10年以上約半數(shù)的患者失去工作能力。中晚期常出現(xiàn)典型的“天鵝頸”、“紐扣花”、尺側(cè)偏斜樣畸形：n類風(fēng)濕會影響其他部位嗎？患RA會有并發(fā)癥的風(fēng)險，如頸痛、眼部問題，或甚至破壞心臟或肺部等。如果注意到任何新的或有變化的癥狀，即使他們看起來與類風(fēng)濕不相干，仍應(yīng)告訴醫(yī)生，這將幫助醫(yī)生判斷是否需要調(diào)整治療。v血管炎：表現(xiàn)為掌紅斑，皮膚的血栓性紫癜及潰瘍形成，指端壞死或潰瘍，指端壞疽，雷諾現(xiàn)象（指端皮膚遇冷或情緒激動時顏色變白，后發(fā)紺，保暖后逐漸轉(zhuǎn)紅恢復(fù)正常）等。v胸膜和肺：胸腔積液、肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)纖維化等。v心臟：少數(shù)RA病情活動期出現(xiàn)類風(fēng)濕心包炎，心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)、心內(nèi)膜也可受累。v骨骼、肌肉：RA無論是否應(yīng)用激素，都會導(dǎo)致長骨骨折的發(fā)生率高，小腿腓骨是最常見骨折部位；RA患者多有肌無力但無壓痛。v眼睛：類風(fēng)濕會引起鞏膜炎和鞏膜外層炎，表現(xiàn)為眼部充血，引起嚴(yán)重的眼痛和紅黑色覺障礙。n看懂類風(fēng)濕化驗指標(biāo)專項檢查v類風(fēng)濕因子（RF）：RF在RA中的陽性率為70%-80%，是診斷RA的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，RF含量通常與病情的活動性和嚴(yán)重性成正比，持續(xù)高滴度（大于正常值3倍以上）的RF常提示RA病情活動，骨破壞發(fā)生率高，?？砂橛衅は陆Y(jié)節(jié)或血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，提示預(yù)后不良。其他風(fēng)濕免疫病和少部分正常人也可能出現(xiàn)RF陽性，檢查RF陰性不能排除RA，需醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)和其他的實驗室檢查結(jié)果綜合分析判斷。v血沉（ESR）：全場為紅細胞沉降率，在診斷上并無特異性，但能幫助判斷病情發(fā)展情況，排除其他干擾因素升高多提示病情活動。vC反應(yīng)蛋白（CRP）：是由肝臟生成的血漿蛋白，主要被當(dāng)作炎癥的指標(biāo)，意義同血沉。v抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）：對RA診斷具有高度特異性，可在RA早期出現(xiàn)，早期早期關(guān)節(jié)炎無法確診為哪種病變時，查CCP抗體若為陽性高度提示以后會發(fā)展為RA，對于確診RA的患者可用于早期識別及預(yù)測關(guān)節(jié)侵蝕破壞，高滴度陽性提示預(yù)后不良。v抗角蛋白抗體（AKA）：對RA診斷也具有高度特異性，RF陰性無法確診類風(fēng)濕時可查AKA，若陽性有助于診斷。v抗核周因子（APF）：在RF陰性的患者中40%陽性，是早期診斷RA的有用指標(biāo)之一。常規(guī)檢查v血常規(guī)：RA可引起貧血、血小板升高，特殊類型的RA如Felty可伴白細胞減少，用藥也可能導(dǎo)致白細胞低下，都需要通過血常規(guī)檢查判斷。v尿常規(guī)：不少腎臟病早期就可以出現(xiàn)蛋白尿或尿沉渣中有形成分異常。v肝功能：包括膽紅素、白蛋白、球蛋白、轉(zhuǎn)氨酶等，定期檢查可了解有無系統(tǒng)受累或監(jiān)測藥物不良反應(yīng)肝損可能。vX線、CT、磁共振和超聲：雙手腕關(guān)節(jié)及其他受累關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查對RA的診斷有重要意義，還可以監(jiān)測病情進展情況。n怎樣早期發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕？v類風(fēng)濕的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：v75%的破壞性病變出現(xiàn)在病程兩年內(nèi)的RA病人，所以起病后兩年時間是關(guān)鍵，近年來多數(shù)專家認為起病3-6個月即可發(fā)生骨侵蝕，為最好的治療時間窗。早期類風(fēng)濕不一定符合現(xiàn)有RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，專家建議：如果出現(xiàn)包括手、足在內(nèi)的3個或更多關(guān)節(jié)區(qū)域?qū)ΨQ性關(guān)節(jié)炎，并持續(xù)至少6周以上，應(yīng)該考慮較為積極的治療，正如確診的RA一樣。v我們知道，同樣診斷可能有不同的病程，有的進展快有的進展慢，所以早期進行病情預(yù)測評估很重要，有下述情況提示預(yù)后不良，需及早開始聯(lián)合治療：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如血管炎，肺部受累，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，繼發(fā)性干燥綜合征等）；影像學(xué)顯示有骨糜爛；功能受限；RF陽性和或抗CCP抗體陽性。v在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，合理、早期使用相關(guān)自身抗體和MRI、CT、超聲檢查可大大提高RA的早期診斷率。如前所述，抗CCP、AKA、APF、抗RA-33抗體、抗Sa抗體，這些抗體可以很好地彌補RF對RA診斷特異性差的缺陷。MRI能夠全面評估關(guān)節(jié)病變，CT對關(guān)節(jié)觀察效果較X線更為理想，都能更早地發(fā)現(xiàn)RA的早期病變。n拋棄過去錯誤的認識v誤區(qū)一：類風(fēng)濕是老年人的專利類風(fēng)濕可以發(fā)生于任何年齡，不單是老年人，所有不同年齡的人包括兒童都可能患類風(fēng)濕，30-50歲為發(fā)病高峰。v誤區(qū)二：類風(fēng)濕是潮濕環(huán)境引起的類風(fēng)濕可發(fā)生于各種氣候環(huán)境。如前所述，RA是由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的一種自身免疫性疾病——目前已確定部分基因和基因組合使人容易患上類風(fēng)濕，環(huán)境中的某些因素如感染、氣候等作為觸發(fā)因素，引起人免疫系統(tǒng)紊亂，免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量免疫細胞和抗體，攻擊自身健康組織和器官，引發(fā)疾病。v誤區(qū)三：有沒有類風(fēng)濕，類風(fēng)濕因子說了算！類風(fēng)濕因子是一種自身抗體，并非類風(fēng)濕獨有，也可見于干燥、狼瘡、慢性支氣管炎甚至正常人。類風(fēng)濕患者中RF陽性率為70%，也就是說有30確診類風(fēng)濕的患者檢測RF呈陰性。故不能單純根據(jù)RF陰性就排除類風(fēng)濕，也不能因為RF陽性就斷定患了RA。能否診斷類風(fēng)濕一定要看是否符合國際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不能僅憑類風(fēng)濕因子來斷定?！爸瓮锤尾 薄茖W(xué)治療類風(fēng)濕n為長期緩解而努力人們很難接受的一點是RA不能被治愈。如果你看了前面的內(nèi)容，你應(yīng)該了解RA的發(fā)病原因和機理非常復(fù)雜且尚有很多不明確，也就無法去除病因，達不到大家期望的根治！好的一面是積極正規(guī)的治療完全可以控制病情進展，正常工作生活。類風(fēng)濕與大家熟悉的糖尿病、高血壓相似，確定診斷即伴隨終生！風(fēng)濕科醫(yī)生能幫助大家制定系統(tǒng)的治療計劃，系統(tǒng)治療能幫助減輕癥狀，減慢或阻止關(guān)節(jié)破壞，并預(yù)防并發(fā)癥。經(jīng)過治療，病情緩解后關(guān)節(jié)不再疼痛或腫脹，在3個月或更長時間內(nèi)病情趨于穩(wěn)定。但是很多因素，例如壓力或者感染可以引起病情復(fù)發(fā)，目前并不完全清楚這些觸發(fā)疾病發(fā)作的因素。專家總結(jié)了一些原則幫助大家增加緩解的機會：v早期治療：越早開始治療，遭受永久的關(guān)節(jié)破壞的可能性越小，獲得緩解的機會增加。v積極治療：通常用減輕癥狀的止痛藥物（指標(biāo)藥）開始RA的治療，同時，一旦確診就應(yīng)該盡早聯(lián)合使用改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs，治本的藥物，包括傳統(tǒng)用藥和新型的生物制劑），此類藥物能減少破壞關(guān)節(jié)的免疫反應(yīng)，傳統(tǒng)DMARDs起效通常要數(shù)月，一種方案有沒有效果要3-6個月才能評估。生物制劑起效相對較快。v定期復(fù)診：隨著時間推移你的RA發(fā)生改變，因此治療也需要改變。對于高度或中度活動性的患者，應(yīng)每月隨訪進行評估，對于已經(jīng)達到低疾病活動度或臨床緩解的患者，可以每3-6個月進行隨訪和評估一次。n疼痛的評估與治療對于關(guān)節(jié)疼痛給醫(yī)生一個完整的病史是至關(guān)重要的：應(yīng)該告訴醫(yī)生是一個還是多個關(guān)節(jié)疼痛？疼痛發(fā)生在什么時候？會持續(xù)多久？首次注意疼痛是什么時候？活動使疼痛好轉(zhuǎn)還是變得更糟？有任何疾病或意外事故可能解釋疼痛嗎？最近有過任何感染？VAS評分常被用于對疼痛進行評估：10cm標(biāo)尺，0端表示無痛，10cm端表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。疼痛可作為機體受到傷害的一種警告，不能盲目止痛，應(yīng)該及時就診、找到病因、綜合治療。劇烈或長期的疼痛是一種難以忍受的折磨，會給身心帶來傷害，應(yīng)采取必要的科學(xué)的鎮(zhèn)痛措施。激素藥物和非甾體抗炎藥（NSAIDs）常用來減輕疼痛和腫脹。塞來昔布、美洛昔康、布洛芬、雙氯芬酸等屬于NSAIDs，具有止痛、抗炎和退熱作用，但是NSAIDs不能根治炎癥，也不能防止組織損傷。服用注意：v即使作為非處方藥，還是需要在醫(yī)生指導(dǎo)下選用合適的藥物和劑量。因副作用與用藥劑量、用藥時間高度相關(guān)，用藥劑量要個體化，老年人宜選用半衰期短的NSAIDs。v減少胃腸道反應(yīng)可選擇站立位服用，用水吞服或吃飯同時服，減少誘發(fā)因素如煙酒。v有胃腸病史時，應(yīng)加用預(yù)防潰瘍藥物，腎功能不全或肝功能中重度損害時慎用NSAIDs。v不推薦兩種NSAIDs同時使用，療效不增加而副作用增加，胃腸道潰瘍的發(fā)生率達50%以上。v一般選用一種NSAIDs逐漸加量（但不超過最大推薦量），足量2-3周后無效可更換另一種，有效后逐漸減量。v注意與其他藥物的相互作用。如心血管藥物氨酰心安可降低NSAIDs療效，應(yīng)用抗凝劑要避免服用乙酰水楊酸；與洋地黃合用要防止洋地黃中毒。n改善病情抗風(fēng)濕藥（治本藥物）n改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）包括傳統(tǒng)DMARDs和生物制劑，能限制過于活躍的免疫系統(tǒng)，它的作用點是免疫系統(tǒng)中特定的組成，多主張聯(lián)合應(yīng)用。兩類藥物都能對抗長期的損害，因這類藥發(fā)揮作用需要幾周甚至幾個月時間，故開始時常聯(lián)合使用NSAIDs或激素減輕癥狀。如果隨時間的推移藥物不能幫助或停止發(fā)揮作用了，醫(yī)生可能會換用其他藥物，所以規(guī)律隨訪評估病情及治療療效是非常重要的。常用的傳統(tǒng)DMARDs包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、青霉胺、米諾環(huán)素等。生物制劑屬于基因工程藥物，可阻斷特定的免疫系統(tǒng)在炎癥過程中所涉及到的分子途徑。他們往往與傳統(tǒng)的DMARDs藥物，如甲氨蝶呤聯(lián)合使用。使用方式是通過皮下注射或靜脈給藥。有嚴(yán)重感染、結(jié)核、乙肝、腫瘤病史者慎用。另外，植物藥如雷公藤多甙、白芍總苷、正清風(fēng)痛寧等也有一定作用。n坑過我們的“秘方”目前，可以治愈的唯一類型的關(guān)節(jié)炎是由感染引起的關(guān)節(jié)炎。盡管其他類型的關(guān)節(jié)炎癥狀可以通過休息、鍛煉、藥物治療而有效地管理，但不能被治愈。有些人聲稱用草藥、油、化學(xué)品、特殊飲食、輻射、或其他產(chǎn)品已治愈了，這是沒有科學(xué)依據(jù)的。此外，這些所謂的治療方法常常會導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用。來自海南的一條新聞就報道過：在?？谀硢挝还ぷ鞯年惻柯犝f用汽油外敷可以治風(fēng)濕，在未經(jīng)考證的情況下輕信土方，結(jié)果用汽油外敷后皮膚越來越燙，陳女士多部位灼成Ⅱ°燒傷。國人都相信中藥安全又能調(diào)養(yǎng)身體，于是四處收集治療的偏方、秘方。提醒大家對待來路不明的中藥偏方別而遠之，太多推銷中藥偏方的藥販子打著“祖?zhèn)髅胤?、治愈風(fēng)濕”的旗號，利用大家久病困擾的心理招搖撞騙，一旦受騙，往往人財俱損。DMARDs藥物雖都有一定的副作用，但這些藥物的使用醫(yī)生已經(jīng)積累豐富的經(jīng)驗，專業(yè)的風(fēng)濕醫(yī)生都了解使用它們可能會產(chǎn)生的問題以及應(yīng)對措施，會根據(jù)每個人的情況選擇最適合的治療。n保護關(guān)節(jié)和鍛煉活動和肌肉鍛煉對于改善關(guān)節(jié)功能具有重要的作用，但要避免過長或過度使用關(guān)節(jié)，以活動后不加重疼痛為宜，并且應(yīng)保持體力。1、康復(fù)鍛煉關(guān)節(jié)的練習(xí)在關(guān)節(jié)活動允許的最大范圍做各種動作，如旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸直等。耐力的練習(xí)包括散步、慢步、游泳、體操、騎車等。傳統(tǒng)氣功、太極拳、八段錦、健身操等都是非常好的鍛煉形式。2、日常生活盡可能使用較大和有力量的關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)長時間保持一個動作，避免關(guān)節(jié)處于變形位置，保持正確姿勢，留意關(guān)節(jié)的疼痛，減少工作和日常生活的體力消耗。2014年06月02日8979
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 典型病例：日前收治了1位來自粵北山區(qū)40歲的女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人。來我院求醫(yī)前的1個月前，她突然腦中風(fēng)，在當(dāng)?shù)刈≡褐委熞欢螘r間，現(xiàn)已能勉強走路。我院求醫(yī)主要目的是希望能控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。查房時病人問我，她是絕經(jīng)前女性，無吸煙史，血壓一直很正常，理想體重，無糖尿病，體檢也未發(fā)現(xiàn)血脂異常。為什么這把年紀(jì)就發(fā)生腦中風(fēng)？作為一名人民教師，她很想重返心愛的講臺，回到孩子們身邊。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人心血管病發(fā)生率和死亡率較普通人群高早在上世紀(jì)七十年代，有114,342名婦女參加的護士健康前瞻性隊列研究就發(fā)現(xiàn)：與普通人群相比，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（以下簡稱為“類風(fēng)關(guān)”）病人急性心肌梗死危險增加38%。類風(fēng)關(guān)患者的心肌梗死、中風(fēng)發(fā)病率與無類風(fēng)關(guān)的女性相比，類風(fēng)關(guān)女性心肌梗死風(fēng)險增加1倍，中風(fēng)風(fēng)險增加48%。近年來的流行病學(xué)資料也提示：與普通人群相比，類風(fēng)關(guān)患者心血管病死亡風(fēng)險增高50%-60%，而且發(fā)生更早，更加致命。對于病史超過10年的類風(fēng)濕病人心肌梗死發(fā)病率增加3.1倍。就普通人群而言，高血壓、血脂異常和代謝綜合征是心血管疾病的三大共同危險因素。吸煙、缺乏體力活動、不健康膳食等不良生活方式也是導(dǎo)致心血管疾病高發(fā)的主要原因。對類風(fēng)關(guān)的病人，校正血脂、收縮壓、吸煙、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)等傳統(tǒng)心血管疾病危險因素后，類風(fēng)關(guān)患者心血管事件發(fā)病率仍較普通人群高3.17倍。因此傳統(tǒng)的危險因素不能完全解釋類風(fēng)關(guān)患者心血管疾病情況。目前認為類風(fēng)關(guān)是心血管病的一種獨立危險因素。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢性炎癥是心血管疾病增加的原因大家知道，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性的炎癥性疾病。這種慢性炎癥在類風(fēng)關(guān)患者心血管病變過程中發(fā)揮了極其重要的作用。頸動脈內(nèi)膜中層厚度是一個重要的早期臨床前動脈粥樣硬化的敏感指標(biāo)，并可以預(yù)測未來發(fā)生心血管疾病的可能。無論在類風(fēng)關(guān)病人，還是健康人，系統(tǒng)性炎癥均可增加血管內(nèi)膜中層和頸動脈斑塊厚度。研究發(fā)現(xiàn)一旦類風(fēng)關(guān)患者單側(cè)頸動脈出現(xiàn)斑塊，其發(fā)生急性冠脈綜合征的的風(fēng)險就增加了2.5倍。每增加一個受累關(guān)節(jié)、血沉每增加10mm，病人死亡風(fēng)險分別增加10%和30%。而關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、高水平的病情活動性與頸部斑塊進展又有著密切的關(guān)系。大多數(shù)心血管事件發(fā)生是由于粥樣斑塊不穩(wěn)定，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢性炎癥使得粥樣斑塊較非炎癥狀態(tài)更容易、更早破裂，從而導(dǎo)致心血管事件發(fā)生。策略：恰當(dāng)?shù)目癸L(fēng)濕治療，有效管控危險我們已經(jīng)知道，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情控制欠佳是一種獨立于傳統(tǒng)危險因素的心血管事件危險因素，持續(xù)炎癥與發(fā)生心血管事件相關(guān)，所以有效地控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情活動是有效管控心血管危險的必然選擇，病人將從恰當(dāng)?shù)闹委熤蝎@益。甲氨蝶呤（MTX）是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎既經(jīng)濟又有十分有效的控制病情的抗風(fēng)濕藥物，可降低病情的活動性，提高患者的關(guān)節(jié)功能及降低炎癥。MTX 使用1年以上者較未使用者，其心血管事件和死亡率可降低70%。雖然甲氨喋呤會導(dǎo)致同型半胱氨酸代謝障礙而可能有促動脈粥樣硬化的作用，但臨床研究的結(jié)果顯示其控制類風(fēng)關(guān)炎癥活動和病情發(fā)展的作用對心血管并發(fā)癥預(yù)后的改善作用已遠遠超過促動脈粥樣硬化的不利影響?；颊叻眉装钡屎?4小時服用小劑量葉酸（5mg/周）可降低甲氨蝶呤所致血漿同型半胱氨酸水平，減少心血管疾病?？鼓[瘤壞死因子α制劑是近年來應(yīng)用于臨床的生物控制病情的抗風(fēng)濕藥物。使用此種藥物后，能給患者帶來的直接受益是改善血管的內(nèi)皮細胞功能、改善外周血糖的攝入和胰島素的敏感性，間接受益是使減少皮質(zhì)激素的用量和對消炎止痛藥的依賴，并能增加患者的活動能力。近年的觀察數(shù)據(jù)顯示此類藥物使用后可減少 50%-70% 心血管病的風(fēng)險，而且風(fēng)險隨著時間延長而降低，并可能降低頸動脈斑塊和內(nèi)膜中層厚度進展的風(fēng)險。國外一項名為CORRONA的研究顯示：抗TNF治療有效的患者心血管疾病的風(fēng)險較未用生物制劑、未用甲氨蝶呤等改變病情抗?jié)袼幍幕颊呓档?倍以上。但由于此類藥物的費用較昂貴，限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。此外，硫酸羥氯喹被證明可以減低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者患糖尿病及高脂血癥的風(fēng)險。來氟米特亦有降低心血管病風(fēng)險的作用。小劑量糖皮質(zhì)激素（如強的松）雖然可抑制炎癥并控制癥狀，但是近年來研究發(fā)現(xiàn)強的松增加血管內(nèi)膜中層厚度，使用強的松后其心血管病的發(fā)生率增加。因此糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)關(guān)患者生存預(yù)后中的作用尚有待進一步研究。在臨床實際中我們必須恰當(dāng)?shù)厥褂么怂?，盡可能使用低劑量，病情好轉(zhuǎn)后盡快停用。此外，類風(fēng)關(guān)患者可通過如下措施來改善心血管并發(fā)癥的預(yù)后：在飲食中補充Ω-3脂肪酸；減輕體重和戒煙；使用他汀類降脂藥，使低密度脂蛋白水平低于2.6mmol/L,高血壓患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和（或）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑降壓，因為它們有潛在的抗炎作用；最后，我們回到篇首中的病例，我的病人有長期的類風(fēng)關(guān)病史，因病情難以控制而長期使用糖皮質(zhì)激素，所以造成了該病人心血管疾病發(fā)生早和嚴(yán)重。我們要相信，只要醫(yī)患均有警覺，有效和恰當(dāng)?shù)刂委熀妙愶L(fēng)關(guān)，降低疾病的活動度，降低心血管疾病的風(fēng)險是有可能的。（本文已發(fā)表在《家庭醫(yī)生》雜志，未經(jīng)本人同意，請勿轉(zhuǎn)載）2014年04月16日12074
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潘云峰主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 很多患者在初次確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎后，都忍不住問“我為什么會得類風(fēng)濕”。對此，大家考慮的方向也各有不同，比如： “是不是因為居住環(huán)境比較陰冷，受寒了？” “家里也有老人有關(guān)節(jié)痛的老毛病，是不是他們遺傳給我的？” “會不會是生活工作中接觸過類風(fēng)濕的病人，我被傳染了？” “......” 在此，我們對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因予以簡單介紹： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是一種至今病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病,目前普遍把類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歸結(jié)為一種自身免疫性疾病，可能與遺傳、病原體感染、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、居住環(huán)境、心理因素等多方面有關(guān)系。 首先，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不是傳染病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者和其他人一起生活不會發(fā)生傳染現(xiàn)象,雖然有研究認為其發(fā)病與感染有關(guān)，但感染不是其發(fā)病的首要致病因素，也沒有明確的病原菌致病。傳染性疾病的傳播要滿足三個條件：1、具有傳染能力的致病菌；2、滿足傳播途徑；3、你是易感者。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不滿足傳染的條件，所以不會傳染。 其次，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不是遺傳病。上述提及，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與遺傳有一定的關(guān)系，因曾有家系孿生子患病調(diào)查結(jié)果表明，在類風(fēng)濕病人家族中，類風(fēng)濕的發(fā)病率比健康人群家族高2～10倍；孿生子之一患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，另一個患病的機率也大。 分子生物學(xué)研究也顯示，攜帶人類白細胞抗原（ HLA ）某些亞型（如 DR4 或 DR1 ）的人群具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的易感性。 但是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因是多方面的，遺傳并非唯一因素，有上述易感基因的患者不一定患病，沒有易感基因者也有確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的。因此目前認為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有遺傳易感性，但不是遺傳病，其發(fā)病是多種因素綜合作用的結(jié)果。再次，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不是“風(fēng)濕老寒腿”。在《是風(fēng)濕還是類風(fēng)濕？》一文中，我們已經(jīng)提及中醫(yī)的“風(fēng)濕老寒腿”和西醫(yī)的“風(fēng)濕”“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”是不同的概念，所以受潮受涼不一定就會導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但是寒冷潮濕的環(huán)境容易誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，許多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在天氣轉(zhuǎn)變時也容易病情活動，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，所以注意生活居住環(huán)境，做好保暖保護工作是十分必要的。最后，內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、心理壓力、不良的生活習(xí)慣都有可能在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的起病中發(fā)揮一定作用，甚至也有很多患者的發(fā)病沒有明確原因。2014年01月26日26975
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 2013年10月，歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR） 在回顧了2010年以來所有新的臨床研究結(jié)果后，正式發(fā)布了最新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南供全球醫(yī)師參考，其主體內(nèi)容簡要概括如下：三項基本原則1. 醫(yī)生在治療過程中應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者充分交流，目的是讓患者獲得最優(yōu)的診治。2. 診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)在風(fēng)濕?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進行。3. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會增加患者本人、社會負擔(dān)及醫(yī)療支出，風(fēng)濕科醫(yī)生在診治過程中應(yīng)對此現(xiàn)實加以考慮。十四條具體建議1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎確診后應(yīng)盡早啟動緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）的治療。2. 所有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者都應(yīng)以爭取疾病緩解或低活動度為治療目標(biāo)。3. 嚴(yán)密監(jiān)測處于活動期內(nèi)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，建議至少每1-3月隨訪1次患者；如果治療后3個月病情未能改善，或6個月時仍未能達到治療目標(biāo)，應(yīng)對治療方案做調(diào)整。4. 甲氨蝶呤（MTX）應(yīng)被納入活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首個治療方案。5. 若患者存在MTX禁忌或不耐受，初次治療可選用柳氮磺胺吡啶或來氟米特。6. 無論糖皮質(zhì)激素怎樣使用，所有首次接受DMARD治療的患者都應(yīng)優(yōu)先考慮傳統(tǒng)合成類DMARD的單藥或聯(lián)合治療方案。7. 首次接受合成類DMARD治療時，可考慮聯(lián)合使用小劑量糖皮質(zhì)激素，但療程不超過6個月，且用量在臨床允許的情況下宜盡快減少。8. 首個DMARD方案未能達成治療目標(biāo)時，若患者沒有預(yù)后不良因素，應(yīng)考慮改用其他合成類DMARD方案；若患者存在預(yù)后不良因素，可考慮加用1種生物類DMARD。9. 無論是否聯(lián)用糖皮質(zhì)激素，若MTX和/或其他合成類DMARD方案未能達成治療目標(biāo)，可考慮在MTX治療基礎(chǔ)上加用生物類DMARD（包括TNF抑制劑、阿巴西普、托珠單抗以及特定條件下的利妥昔單抗）。10. 一種生物類DMARD治療失敗后可換用其他生物類DMARD；一種TNF抑制劑治療失敗后可選擇作用機制不同的另一種TNF抑制劑或其他生物類DMARD。11. 生物類DMARD治療無效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可考慮使用托法替尼（Tofacitinib）。12. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者若在糖皮質(zhì)激素成功減量后仍能持續(xù)保持緩解，藥物撤減首先應(yīng)考慮生物類DMARD，特別是當(dāng)患者同時還聯(lián)用著傳統(tǒng)合成類DMARD。13. 對于使用傳統(tǒng)合成類DMARD而能長期保持緩解的患者，醫(yī)生可與其商議是否謹慎減少藥物劑量。14. 治療方案做調(diào)整時，需考慮的除疾病活動度外，還應(yīng)包括關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞程度、合并癥、藥物安全等因素。由Josef S Smolen教授主持修訂的這一EULAR最新類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南與之前版本或其他學(xué)術(shù)組織的指南相比特點鮮明：重申了傳統(tǒng)合成類DMARD在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的基礎(chǔ)地位，推薦所有首次接受治療的患者使用；強調(diào)生物制劑只有在傳統(tǒng)DMARD療效欠佳的情況下才會顯示出使用價值，尤其不應(yīng)作為沒有預(yù)后不良因素患者的首個治療方案；更新了已獲得臨床使用許可的合成類和生物類DMARD的品種；提出了患者在疾病獲得緩解后藥物撤減的原則。 這一基于最新循證學(xué)依據(jù)而修訂的指南對規(guī)范當(dāng)前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療十分有益，值得醫(yī)生認真學(xué)習(xí)，也推薦患者細細品味2014年01月03日14199
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吳歆副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 關(guān)節(jié)炎分炎癥性關(guān)節(jié)炎和非炎癥性關(guān)節(jié)炎。在風(fēng)濕病學(xué)領(lǐng)域，炎癥性關(guān)節(jié)炎通常我們指的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，而非炎癥性關(guān)節(jié)炎，則是骨關(guān)節(jié)炎。1、 什么是骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種常見的風(fēng)濕病，以老年人、女性患病率高，隨著年齡的增長，發(fā)病人數(shù)呈升高趨勢，我國膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎患病率為9.56%，60歲以上者達78.5%。骨關(guān)節(jié)炎主要是各種原因如年齡、外傷、肥胖、遺傳等引起的關(guān)節(jié)軟骨破壞所致，病變多發(fā)生在負重關(guān)節(jié)。2、什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是外周關(guān)節(jié)對稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥性疾病，同時可伴有關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)損害，屬于自身免疫性結(jié)締組織病，血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF）。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎我國患病率為0.32%-0.34%，發(fā)病高峰在40-60歲，女性發(fā)病率是男性的2-3倍。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及關(guān)節(jié)滑膜，侵犯關(guān)節(jié)及軟骨，造成關(guān)節(jié)畸形，是致殘的主要疾病之一。3、OA和RA的區(qū)別臨床表現(xiàn)：骨關(guān)節(jié)炎較少累及掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)，多以負重關(guān)節(jié)受累為主如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等；而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多累及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等，部分病人可出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)受累。受累關(guān)節(jié)多呈對稱性分布，晨僵常見，與病情活動相關(guān)。實驗室檢查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體陽性、抗角蛋白抗體、抗核周因子抗體，而骨關(guān)節(jié)通常為陰性。影像學(xué)檢查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可見明顯的關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面不規(guī)則以及晚期的關(guān)節(jié)脫位或骨性強直。而骨關(guān)節(jié)炎則主要是邊緣性的骨質(zhì)增生和骨贅形成。2013年10月24日11597
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潘云峰主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 近年來，隨著風(fēng)濕病知識的普及，人們對風(fēng)濕病認識的提高，新的檢查技術(shù)及新藥物的臨床應(yīng)用，現(xiàn)在的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床診治過程中，那種來就診時病情比較嚴(yán)重，甚至不得不面臨著換關(guān)節(jié)的病人相比以前要少很多，特別是生物制劑臨床應(yīng)用以后，部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人狀況已得到明顯的改善，但不可否認的是仍有少部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人沒有得到及時的診斷治療，錯失了最佳的治療時機，導(dǎo)致預(yù)后不良，出現(xiàn)這種狀況原因很多，但很大部分與人們對此病的認識不夠有關(guān)，在這簡單給大家介紹如何大致判斷是否患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 其實類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生主要是由于病變的關(guān)節(jié)出現(xiàn)了滑膜的炎癥，這種炎癥會導(dǎo)致滑膜的增生，增生的滑膜又會釋放很多的炎癥因子，刺激關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍的組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，最后導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫疼痛，由于這種滑膜的炎癥是一種慢性的病變，一旦發(fā)生，會長時間存在，所以如果無外傷等原因的情況下出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹長時間不消退，尤其是手指、腕關(guān)節(jié)受到影響時，就要高度注意類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能，特別是家族中有類風(fēng)濕等風(fēng)濕病的病人時更要小心，應(yīng)及時到附近的醫(yī)院風(fēng)濕科就診，讓有經(jīng)驗的醫(yī)生給你做相關(guān)的體格及實驗室檢查如類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、抗角蛋白抗體、放射科X光片甚至關(guān)節(jié)MRI等，按照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)或相應(yīng)的臨床資料來判斷你是否患有類風(fēng)濕，然后根據(jù)個體特點選擇合適的治療藥物，盡量使病情得到控制。當(dāng)然，不是所有的有關(guān)節(jié)慢性疼痛、腫脹的病人都是類風(fēng)濕，關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生、部分慢性痛風(fēng)、一些其他的風(fēng)濕病或非風(fēng)濕病等狀況也會出現(xiàn)相應(yīng)關(guān)節(jié)的慢性腫脹、疼痛，所以即使有關(guān)節(jié)的慢性疼痛腫脹，也不要過于緊張，及時就醫(yī)應(yīng)該是最好的選擇。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其實只要能堅持看醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅持治療，絕大部分病人病情都能得到好的控制，尤其新的治療藥物和手段不斷出現(xiàn)，給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床治愈帶來了希望。2013年09月21日7411
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陳賓副主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 關(guān)節(jié)病科I 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅僅是關(guān)節(jié)疾病。據(jù)了解，目前全世界關(guān)節(jié)炎患者有3.55億人，在亞洲地區(qū)，每6個人中就有一人在一生的某個階段患上關(guān)節(jié)炎這種世界頭號致殘性疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性反復(fù)發(fā)作的以對稱性多關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病變的自身免疫性疾病，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多患者對這一疾病的診治存在一定的誤區(qū)，希望廣大患者能正確認識這一疾病并接受科學(xué)規(guī)范治療。誤區(qū)一：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎只是關(guān)節(jié)腫痛“不少患者以為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎只是關(guān)節(jié)痛，能吃能喝不是什么大病，有些患者只是吃一些止痛片止住痛就算了，其實不然，如果不及時治療，患者很可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥?！鳖愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最突出的臨床表現(xiàn)是對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，也是一種全身性自身免疫性疾病。臨床上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常侵犯近指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足小關(guān)節(jié)等，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、活動障礙，如果滑膜炎持久反復(fù)發(fā)作得不到有效控制，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨骼的破壞，最終造成關(guān)節(jié)畸形，引發(fā)功能障礙甚至殘疾。除關(guān)節(jié)受累外，較重的病人還常累及其他系統(tǒng)，如出現(xiàn)貧血、肺間質(zhì)纖維化、心臟受累、周圍神經(jīng)病變等。值得一提的是將近30%的患者在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病程中會合并肺間質(zhì)纖維化，開始患者無明顯肺部癥狀，隨著間質(zhì)纖維化的進展逐漸出現(xiàn)氣短和呼吸功能障礙，如得不到有效治療最終導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，廣大類風(fēng)濕患者應(yīng)定期進行肺部檢查，發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化要及早治療。還要應(yīng)提醒患者關(guān)節(jié)痛不一定都是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，很多人在天氣變化或陰雨天會出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，這種疼痛可以自行緩解，各種化驗及檢查結(jié)果也正常，這是關(guān)節(jié)痛而不是關(guān)節(jié)炎，不需特殊治療；還有些關(guān)節(jié)痛因關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或骨質(zhì)增生引起，如肩周炎和骨關(guān)節(jié)炎，也不是類風(fēng)濕。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是多關(guān)節(jié)的滑膜炎，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)既腫又痛，患者不要僅遇到關(guān)節(jié)痛就認為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，應(yīng)在正規(guī)醫(yī)院做規(guī)范檢查后確診。誤區(qū)二：類風(fēng)濕因子陽性就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有些人認為類風(fēng)濕因子陽性就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其實不然。常用檢查類風(fēng)濕因子的方法敏感性高、特異性差，很多結(jié)締組織病(如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)、感染、腫瘤性疾病等都可以顯示陽性，另外5%的正常老年人也可有弱陽性。所以類風(fēng)濕因子陽性未必一定是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，只有具備典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合類風(fēng)濕因子陽性才可診斷該病。如果類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者類風(fēng)濕因子的化驗報告顯示陽性值很高，則提示骨侵蝕發(fā)生率高、預(yù)后不良，這樣的患者需藥物聯(lián)合治療以便更有力控制病情。還有些人認為類風(fēng)濕因子陰性就一定可以排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，這也是認識的誤區(qū)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者分為類風(fēng)濕因子陽性和陰性兩大類，其中類風(fēng)濕因子陽性型只占全部患者的60%—70%，臨床表現(xiàn)完全符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者類風(fēng)濕因子陰性也可以診斷該疾病。另外還有其他一些抗體檢測對類風(fēng)濕因子陰性型患者診斷有幫助，如近些年已在臨床廣泛應(yīng)用的抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)就是一個特異性比類風(fēng)濕因子還強的診斷指標(biāo)，抗CCP抗體高陽性值同樣提示骨侵蝕發(fā)生率高、預(yù)后不良，需要更積極的治療。誤區(qū)三：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是不治之癥部分患者道聽途說，認為風(fēng)濕病是不治之癥，對治療失去信心，不積極配合治療，結(jié)果延誤病情。盡管類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，還沒有徹底根治的辦法，但這并不意味著類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎無法控制，事實上經(jīng)過積極治療絕大多數(shù)患者可以完全緩解，平時只需服用少量藥物。目前用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物主要分為三大類，分別為非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和改變病情的抗風(fēng)濕藥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要“標(biāo)本兼治”，非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素主要用于緩解癥狀，即治標(biāo)；而用于治本的藥物我們稱為改變病情抗風(fēng)濕藥，如甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶，還有特異性針對類風(fēng)濕發(fā)病過程中炎癥因子的生物制劑如益賽普、阿達木單抗等，根據(jù)患者病情單獨或聯(lián)合使用改變病情的抗風(fēng)濕藥可有效控制病情并且延緩疾病的進一步發(fā)展。最后，提醒類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不要聽信偏方亂投醫(yī)亂用藥，應(yīng)在正規(guī)醫(yī)療單位接受正確的診斷和規(guī)范化治療，以免失去治療良機。另外在用藥過程中，要定期在正規(guī)醫(yī)療單位評估疾病活動度及治療效果，并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，以便及時調(diào)整治療方案。2013年08月20日4810
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王軍副主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 聽眾朋友們大家中午好，我是寧波市中醫(yī)院風(fēng)濕科的王軍，今天由我給大家介紹一下類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合診治及注意事項，歡迎大家收聽以及交流互動，我今天給大家匯報四點，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的定義，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療的百年歷程及現(xiàn)狀，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療概述，以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的注意事項。1. 什么是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的定義 類風(fēng)關(guān)是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。1858年由英國醫(yī)生Garrod 首先提出類風(fēng)關(guān)這一名稱，它的特點是對稱性周圍多關(guān)節(jié)炎。主要是四肢的小關(guān)節(jié)，并有比較特征性的分布，就是近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最易受累，大多有對稱性，藉此可區(qū)別類風(fēng)關(guān)和別的關(guān)節(jié)病，也可以累及諸如頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、環(huán)杓關(guān)節(jié)、甚至是聽小骨，但其炎癥不僅在關(guān)節(jié)，還有關(guān)節(jié)外的多種表現(xiàn)，比如心、肺、腎臟、血管等，可出現(xiàn)心瓣膜炎、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎胸腔積液、腎炎、血管炎、淀粉樣變等多種關(guān)節(jié)外疾患。是一種原因不明的全身性疾病，總體來說相當(dāng)復(fù)雜，但在具體某個病人身上可能只有部分表現(xiàn)。 要特別提到的是類風(fēng)濕因子的臨床意義 為了診斷或者排除類風(fēng)關(guān)，我們都會給病人做一個類風(fēng)濕因子，對類風(fēng)濕因子意義的解讀，很多人就認為類風(fēng)濕因子陽性加關(guān)節(jié)痛=類風(fēng)關(guān)，包括很多醫(yī)生，還有些病人復(fù)查類風(fēng)濕因子，發(fā)現(xiàn)高了，就憂心忡忡，以為病情加重了，其實這都是不對的。類風(fēng)濕因子的意義在于診斷和預(yù)后判斷，在類風(fēng)關(guān)的診斷上類風(fēng)濕因子的敏感性和特異性都不是特別強，有5%的正常人也會出現(xiàn)少量類風(fēng)濕因子，所以既不能僅憑類風(fēng)濕因子陽性就診斷類風(fēng)關(guān)，也不能因為類風(fēng)濕因子陰性就排除類風(fēng)關(guān)，要綜合判斷。現(xiàn)在還有一個抗環(huán)瓜氨酸肽抗體，比類風(fēng)濕因子要好些，有些患者化驗發(fā)現(xiàn)抗瓜氨酸肽抗體陽性，都沒癥狀，然后過了好幾年，才出現(xiàn)類風(fēng)關(guān)，就是說可以預(yù)測，現(xiàn)在這兩個抗體都被納入2009ACR/EULAR類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)中，權(quán)重都還比較大，一般來講，這兩個抗體陽性的患者預(yù)后不良，可能會早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞以及累及內(nèi)臟，但此兩個抗體濃度的變化與病情變化沒有關(guān)系，有關(guān)系的是血沉、C反應(yīng)蛋白、血小板等等，所以建議病友們對于類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體的變化不必過分焦慮，也不需要經(jīng)常復(fù)查。2. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療的百年歷程及現(xiàn)狀 一百多年來，人們對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療的認識逐步深化，1899年阿司匹林發(fā)明，被用于類風(fēng)關(guān)的止痛消炎，這是真正意義上的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的開始；上世紀(jì)3、40年代出現(xiàn)慢作用藥，或者叫改變病情抗風(fēng)濕藥，主要是金制劑，50年代激素用于類風(fēng)關(guān)的治療，是類風(fēng)關(guān)治療的一個大事件，發(fā)現(xiàn)可以使類風(fēng)關(guān)癥狀緩解，于是人們歡呼類風(fēng)關(guān)的治療問題解決了！當(dāng)時用的是大劑量，后來發(fā)現(xiàn)不能解決根本問題，長期觀察下來患者的關(guān)節(jié)還是會畸形，而且大劑量激素的副作用很大，于是很長一段時間內(nèi)又被冷落，不用了，直到80年代其作用被重新評估，開始使用小劑量，作為慢作用藥起效之前的“橋治療”，發(fā)現(xiàn)療效不錯，副作用也小。對于激素的全面認識最后還會講到；60年代基于大規(guī)模人口流行病學(xué)普查的結(jié)果，認為類風(fēng)關(guān)是個良性疾病，相對應(yīng)的給予一種“金字塔”治療方案，就是把治療類風(fēng)關(guān)的藥物按照療效、副作用、價格等等因素分為首選次選三選，一個藥不行換另一個，像金字塔一樣逐步升級，這么一種治療方案，對于類風(fēng)關(guān)患者來說，等于是個災(zāi)難！治療的不充分，導(dǎo)致大量患者病情難以控制，出現(xiàn)殘疾和其它嚴(yán)重并發(fā)癥，80年代甲氨蝶呤用于類風(fēng)關(guān)的治療，療效優(yōu)于金制劑等其它慢作用藥，于是應(yīng)用逐年增多，地位穩(wěn)步上升，甚至在生物制劑大行其道的近十年，地位也沒有下降，反而作為應(yīng)用生物制劑時必須搭配使用的“錨定”藥物，受到重視。但是有一個問題，就是國內(nèi)甲氨蝶呤治療類風(fēng)關(guān)還沒有被寫入說明書，說明書上寫的還是治療腫瘤的適應(yīng)癥，有些病人看了說明書就不敢吃了，其實大可不必，有這么幾條理由：①療效確切，②在治療類風(fēng)關(guān)的劑量下，副作用小，③極其廉價，④國外是有這個適應(yīng)證的，美國的一項統(tǒng)計，風(fēng)濕科醫(yī)生處方量最大的前十個藥物中，多年來一直是甲氨蝶呤名列第一；90年代隨著人們對類風(fēng)關(guān)認識的深入，基于臨床流行病學(xué)調(diào)查的資料，得出結(jié)論，類風(fēng)關(guān)是個病人承受痛苦、關(guān)節(jié)進行性破壞、功能喪失、金錢損失、壽命縮短的疾病，不是一個良性疾病！應(yīng)對措施就是早期聯(lián)合治療，國際上有一個FIN-RACO試驗，做了十幾年，到現(xiàn)在還在發(fā)文章，就是對比聯(lián)合治療與單藥治療的療效的，結(jié)論是聯(lián)合治療效果更好。1999年一個具有里程碑意義的事件，就是腫瘤壞死因子α拮抗劑的上市，使得類風(fēng)關(guān)的治療效果上了一個臺階，不但控制炎癥達到緩解的比例由傳統(tǒng)藥物的不到30%上升到40%多，而且對于阻止關(guān)節(jié)破壞有額外的好處，這類藥物出現(xiàn)后，推動了類風(fēng)關(guān)從基礎(chǔ)到臨床，從理論到實踐的突飛猛進，使得類風(fēng)關(guān)臨床緩解有了現(xiàn)實意義，象高血壓、糖尿病一樣，對于類風(fēng)關(guān)我們也可以說“達標(biāo)治療”了。3. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療概述 古代中醫(yī)不知道類風(fēng)關(guān)，認為是“痹癥”，痹則不通，不通則痛，“不通”的原因認識到有風(fēng)、寒、濕、熱、淤血、痰氣痹阻，氣血陰陽虛衰等，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了很多方劑，取得了一定療效，但總體來說療效不佳，尤其無法阻止關(guān)節(jié)的破壞，很多患者后期都出現(xiàn)畸形?，F(xiàn)代中醫(yī)對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療，結(jié)合了中醫(yī)西醫(yī)的優(yōu)勢，做到辨證辨病對癥治療相結(jié)合，辨證用藥和現(xiàn)代中藥藥理研究相結(jié)合：總體上符合中醫(yī)辨證論治的要求“虛則補之實則瀉之寒者溫之熱者清之”；具體用藥，符合現(xiàn)代藥理學(xué)研究：比如生地、龜甲、鹿角片、仙靈脾這幾種中藥實驗研究都有促進腎上腺皮質(zhì)功能，提高激素水平的作用，在辯證的基礎(chǔ)上，對于腎陰虛的，我們用生地、龜甲，腎陽虛的，用鹿角片、仙靈脾，臨床才有用，不辯證的話，陰虛的用補陽藥，陽虛的用養(yǎng)陰藥，則臨床上觀察不到療效。又如生地黃具有抑制免疫作用，臨床上要大劑量應(yīng)用；人參、靈芝有增強免疫作用，多數(shù)情況就不能使用。中藥治療在遵循上述原則基礎(chǔ)上注意6個方面問題，1、抑制過強的細胞和體液免疫，具體藥物如生地、忍冬藤、虎杖根、金雀根、黃芩等，2、祛風(fēng)濕，消炎止痛，用羌活、細辛、豨薟草、桃金娘根、延胡索、徐長卿等，3、改變滑膜血管通透性，利水消腫，用葶藶子、桂枝等，4、保護骨質(zhì)，用骨碎補、補骨脂、當(dāng)歸、川斷、川芎等，5、促進腎上腺功能，提高體內(nèi)激素水平，生熟地、龜甲、仙靈脾、巴戟天、白僵蠶、補骨脂等，6、盡量應(yīng)用毒副作用小，不傷脾胃，適合長期使用的中藥。單用中藥對部分輕癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人有不錯的療效，副作用小。但就總體來說還不能完全替代西藥，目前還是處于一個輔助治療的地位。4. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的注意事項4.1 對自己所患的疾病有個清醒的認識和高血壓糖尿病一樣，類風(fēng)關(guān)是個終身性的疾病，并且不是那么善意的，前面講過，是個非良性疾病，目前無法根治，但部分病人可以長期緩解，就是腫痛不發(fā)作，關(guān)節(jié)功能基本不損壞，實在無法緩解，多數(shù)病人也都可以做到疾病低活動度，要做到這些，需要我們醫(yī)生和病人相互配合，制定切實可行的治療方案，并且要嚴(yán)格按照這個方案執(zhí)行，方案起碼應(yīng)包括兩點，一是長期用藥維持治療，二是定期的復(fù)診隨訪，缺一不可。臨床上經(jīng)常碰到，有的病人好一點以后，恨不得早點和類風(fēng)關(guān)說拜拜，把病歷資料都扔了，這是很不可取的，很不利于以后醫(yī)生對你疾病的判斷。目前有個概念，對于慢性病，病人應(yīng)有的態(tài)度是與疾病共生存，不要想一下把病趕走，走遍天下，遍訪名醫(yī)，藥物試遍，發(fā)現(xiàn)也沒治好，結(jié)果又灰心喪氣，那是治不好啊，能治好就可以得諾貝爾獎了嘛！也不能不聞不問，當(dāng)它沒有，那它就會得寸進尺的。4.2 找專科醫(yī)生，不建議頻繁更換醫(yī)院醫(yī)生2000年在《關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕》雜志上發(fā)表的一篇文章提到：盡早就診于風(fēng)濕專科的病人，更傾向于早期獲得病情改善；有句話叫隔行如隔山，對于醫(yī)學(xué)科學(xué)，隔專業(yè)都如隔山，?？漆t(yī)生對于這個病的特點掌握的比較全面，能更好的為病人做出合適的診斷與治療，對于具體的某位病人來講，有時候他的疾病的特點要就診多次才能找到，頻繁更換醫(yī)院醫(yī)生，不利于醫(yī)生對疾病的觀察，可能耽誤您的診斷和治療，還可能出現(xiàn)病急亂投醫(yī)，甚至上當(dāng)受騙的情況。4.3 飲食起居宜忌來我們中醫(yī)院的病人，總愛問一句，吃什么好？有什么忌口嗎？基于現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)研究，類風(fēng)關(guān)病人的飲食總體來說沒有太多禁忌，原則上不忌口，很多病人聽信傳言，這也不吃那也不吃，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥，使得疾病更加復(fù)雜，難以控制，反而得不償失?？梢悦鞔_的是，富含-3脂肪酸的食物可能減輕關(guān)節(jié)癥狀，如新鮮或者冰凍魚類、豆腐和橄欖油等，其它可能有緩解關(guān)節(jié)癥狀作用的食物有深海鮭魚油、香菇和黑木耳、苦瓜和絲瓜 ，芹菜、山藥和扁豆，以及各類水果，可能有加重關(guān)節(jié)癥狀作用的食物有牛奶，可導(dǎo)致37%的患者癥狀加重，谷物和小麥，分別使57%和54%患者癥狀加重，應(yīng)盡量減少攝入。另外，個體化也是一個原則，你吃了不舒服，尤其關(guān)節(jié)癥狀會加重的話，那就不要吃。注意這些就可以了。4.4 心理調(diào)適要做到心胸開闊，笑口常開，寬容、樂觀、開朗，保持心理平衡；不要太好強，不鉆“牛角尖”，忌情緒大起大落和多愁善感，保證良好睡眠；制怒非常重要：生氣就等于自殺，嚴(yán)重影響免疫機能，有兩句話很有道理：生氣，是拿別人的錯誤折磨自己，憤怒，是拿別人的錯誤懲罰自己。當(dāng)然適度宣泄也是必要的，注意一個度：四分宣泄，六分忍耐。研究表明：2/3的患者在生活受刺激與疾病加劇間存在密切的時間關(guān)系，另有研究發(fā)現(xiàn)，有抑郁的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者關(guān)節(jié)痛更嚴(yán)重，每天痛的發(fā)作次數(shù)也明顯增多。相反，外向而開朗的性格能減輕關(guān)節(jié)炎患者的疼痛。4.5 對激素在類風(fēng)關(guān)治療上的意義要如何理解 激素具有很強的抗炎作用，對各種炎癥性的腫脹和疼痛，它均有很強的消腫止痛作用；對于各種發(fā)熱它多有快速的退熱作用；激素可以減輕許多臨床病癥，常有“快速起效”的功效。是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。然而，激素又是一個富有爭議性的藥物，其顯著療效和嚴(yán)重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對激素“又愛又恨”，有人稱之為風(fēng)濕病的“鴉片”。其實，激素和鴉片這類毒品是不一樣的，有本質(zhì)區(qū)別！用的規(guī)范，用的好，用的藝術(shù)，可以最大程度的發(fā)揮激素的作用，避免副作用。我們再談類風(fēng)關(guān)這個病的特點，是一個T細胞功能亢進為主的自身免疫病，一般不需要大劑量的激素就可以控制，兩粒左右，而激素的副作用大多和劑量直接相關(guān)；激素的療程也并不會很長，幾個月之內(nèi)，當(dāng)慢作用藥起效后，就可以逐步撤減了。就像一座便橋，過了河，就可以拆掉了^-^。要注意的問題一是骨質(zhì)疏松，這個副作用在應(yīng)用很小劑量的激素時就會出現(xiàn)，所以我們多數(shù)會給病人同時補鈣和維生素D，已經(jīng)骨質(zhì)疏松的還要應(yīng)用雙磷酸鹽制劑比如福善美；二是消化性潰瘍，可以用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防，注意了以后，多年沒有發(fā)現(xiàn)因此出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的病人。當(dāng)然有時候也要用大劑量，舉個例子，某次我一個類風(fēng)關(guān)病人，關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，發(fā)熱39℃，我已經(jīng)用了40毫克的強的松，值班醫(yī)生當(dāng)晚又用了10毫克地塞米松，第二天病人很開心，因為熱退了，關(guān)節(jié)腫脹也消失了，效果真的是很神奇。然后很快我就把病人的激素減到很小劑量，這樣其實總的用量并不比小劑量長時間來得更大，副作用并不大，效果也很好，當(dāng)然這樣用不是每個病人都可以的，需要醫(yī)生對病情有足夠的把握，不然就叫“濫用”了?，F(xiàn)在有很多做廣告的所謂“祖?zhèn)髅胤健保巴了帯?，號稱療效好過西藥，又是純中藥，無毒副作用，實際上里面都是加了激素，而且量都比較大，一開始效果確實不錯，這種迷惑性導(dǎo)致很多病人上當(dāng)受騙，花了大價錢，長期服用，以為很好，結(jié)果不但阻止不了關(guān)節(jié)的破壞，還吃出了嚴(yán)重副作用，病房里碰到很多了，滿月臉、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死的都有，而規(guī)范應(yīng)用的話則很少出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。所以正確的對待激素的態(tài)度是在專科醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范應(yīng)用，不排斥，不濫用。2013年06月14日5564
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