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楚天舒主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療誤區(qū)誤區(qū)一：類風(fēng)濕因子陽性就是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 許多病人甚至醫(yī)生也認(rèn)為，關(guān)節(jié)痛加上類風(fēng)濕因子陽性，就是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，這是一種誤區(qū)。因?yàn)轭愶L(fēng)濕因子本身是人體產(chǎn)生的針對(duì)變性免疫球蛋白Ｇ為抗原的一種自身抗體，由于首先在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的血清中發(fā)現(xiàn)，所以被稱為類風(fēng)濕因子。5%～10%的正常人血清中也可測(cè)出類風(fēng)濕因子陽性，但滴度較低，只有滴度在1∶64以上才有診斷意義。同樣類風(fēng)濕因子陰性也不能就排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，臨床上有少部位病人類風(fēng)濕因子始終都是陰性。 誤區(qū)二：抗風(fēng)濕治療就是消炎止痛 很多病人包括基層醫(yī)生也認(rèn)為，抗風(fēng)濕就是用消炎鎮(zhèn)痛藥。用些消炎止痛藥物，關(guān)節(jié)不痛了，就好了。其實(shí)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，關(guān)鍵是防止關(guān)節(jié)破壞和畸形。目前治療類風(fēng)濕藥除鎮(zhèn)痛消炎藥外，還有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑。 誤區(qū)三：自服“純中藥秘方、祖?zhèn)髅胤健? 在這里尤其要提醒患者一定要警惕這些所謂的“純中藥秘方、祖?zhèn)髅胤健钡龋盟幰欢ㄒ?guī)，不要自行服用沒有藥品批號(hào)、禁忌癥、廠家地址等的藥物，要用有國藥準(zhǔn)字號(hào)的藥物，以免誤服激素，長期服用含有大量激素的中成藥導(dǎo)致股骨頸壞死的病例在國內(nèi)常有報(bào)道。一般在急性期、免疫抑制藥物尚未顯效時(shí)或小劑量使用。一旦出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等副作用，就需在醫(yī)生指導(dǎo)下減量或停藥。不能相信某些中藥藥酒，即使中藥，也有毒副作用，其甚者可導(dǎo)致嚴(yán)重的中毒反應(yīng)，危及生命。中醫(yī)藥在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎上有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然也有缺陷，要取其利避其害，因此要在醫(yī)生的醫(yī)囑的指導(dǎo)下應(yīng)用中藥治療。 誤區(qū)四：關(guān)節(jié)痛就不想動(dòng)，不想動(dòng)就臥床 類風(fēng)濕病人要堅(jiān)持適當(dāng)?shù)腻憻?，可以保持體質(zhì)和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。否則身體會(huì)日漸衰弱，四肢甚至全身肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮、關(guān)節(jié)僵直、變形，成為終身殘疾。病人在關(guān)節(jié)腫脹的急性期需要休息。過了急性期，可在床上做髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，也可理療。逐漸增加穿衣、吃飯、洗澡等生活能力的鍛煉，以防止關(guān)節(jié)變形。值得提倡的是在溫水中活動(dòng)，除了可以減輕關(guān)節(jié)疼痛、促進(jìn)肌肉放松外，并可改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及耐力。 誤區(qū)五：癥狀緩解后，就自行停用藥物 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性疾病，目前尚無徹底治愈的方法，絕大多數(shù)患者在規(guī)范、系統(tǒng)、有序的治療下可以達(dá)到臨床上緩解，使患者能過上正常人的生活，因此類風(fēng)濕患者必須堅(jiān)持用藥治療，不能好了傷疤忘了痛。這樣做的后果是病情會(huì)越來越重。 誤區(qū)六：用藥后不監(jiān)測(cè)藥物的副作用 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者特別是病史較長的患者，在長期用藥的過程中，自己認(rèn)為自己對(duì)病情的了解好于?？漆t(yī)生，在用藥的過程中不注重檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等，認(rèn)為自己的癥狀很好，無需做那些檢查，花冤枉錢，其實(shí)那是極端錯(cuò)誤的，任何一個(gè)患者的對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)都是片面的，都是先從自身的疾患開始認(rèn)識(shí)疾病的，缺乏與疾病相關(guān)的系統(tǒng)性，有些藥物的毒副作用是在出現(xiàn)癥狀之前出現(xiàn)。因此在規(guī)范應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物的毒副作用。2013年05月05日
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潘解萍主任醫(yī)師 揚(yáng)中市人民醫(yī)院 免疫科 1.何謂老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（EORA）？ 根據(jù)美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)，把發(fā)病≥60歲老年人作為研究的對(duì)象，通常將60歲的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者稱為老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其中分為2種情況: 一種是60歲發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，稱為老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎( EORA ),另一種情況為青壯年發(fā)病遷延到老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎( YORA)。2.老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（EORA）的臨床特點(diǎn)是什么？ ⑴發(fā)病急、病程短：本組發(fā)病者以急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎癥狀為主，病程最短一個(gè)月，多數(shù)在3～6個(gè)月。 ⑵初發(fā)癥狀比較重：發(fā)病開始以多關(guān)節(jié)發(fā)作為主，常以手指、腕、肘、膝、踝及足趾關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)的壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、活動(dòng)障礙數(shù)明顯。 ⑶常伴有多關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，有的可伴有關(guān)節(jié)輕微發(fā)紅、易誤診為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎（OA）。 ⑷磁共振檢查（MRI）：早期即可表現(xiàn)多為骨髓水腫、關(guān)節(jié)腔積液、骨質(zhì)囊狀破壞及骨侵蝕。3.老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（EORA）如何早期診斷？ 2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出了新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)，即：至少1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或MRI）；同時(shí)排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變，可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 發(fā)病≥60歲老年人，出現(xiàn)上述關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)，除了作相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查：如類風(fēng)濕因子（RF）、血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（C-RP）、抗CCP抗體、抗O（ASO）等，還要及時(shí)作患病關(guān)節(jié)的X線檢查及磁共振檢查（MRI）掃描，這樣可以及時(shí)、早期診斷老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。4.早期老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（EORA）和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎如何鑒別？ 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：突然發(fā)作的單關(guān)節(jié)的紅、腫、痛、熱，多見于第一足趾關(guān)節(jié)（70%）及踝關(guān)節(jié)，常與高嘌呤飲食有關(guān)，血尿酸（BUA）可增高，B超雙腎可見尿酸鹽結(jié)晶或結(jié)石，特征性的痛風(fēng)石與老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（EORA）相鑒別，嚴(yán)格控制飲食是治療的關(guān)鍵。5.早期老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（EORA）和骨性關(guān)節(jié)炎（OA）如何鑒別？ 骨關(guān)節(jié)炎病變主要在軟骨，一般為慢性發(fā)病，多見于膝、髖及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子（RF）、血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（C-RP）、抗O（ASO）無明顯增高，抗CCP抗體陰性，關(guān)節(jié)X線及MRI掃描中：骨髓水腫、腱鞘炎、骨侵蝕、軟骨破壞、關(guān)節(jié)積液等征象極少見。6.老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（EORA）的治療有什么特點(diǎn)？ 應(yīng)用既能迅速改善癥狀又能長期控制病程進(jìn)展的聯(lián)合藥物治療, 可加用小劑量（5～10mg/d）強(qiáng)的松，少數(shù)患者可能需要短期應(yīng)用潑尼松15～30mg/d，癥狀減輕后應(yīng)盡快減量。 老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（EORA）非甾體藥物( NSAIDs) 不宜長期使用，胃腸道及心腦血管并發(fā)癥隨用藥時(shí)間的延長發(fā)生率明顯增加，質(zhì)子泵抑制劑（與奧美拉唑）聯(lián)用對(duì)胃腸道有一定的保護(hù)作用。 老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（EORA）患者血清中抗氧化微量營養(yǎng)素，如維生素E、硒等含量減少。補(bǔ)充抗氧化微量營養(yǎng)素，特別是鋅、維生素A、E等的攝入對(duì)于改善RA 患者脂質(zhì)過氧化紊亂, 預(yù)防心血管疾病具有一定效果。 老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（EORA）患者關(guān)節(jié)功能的保護(hù)和鍛煉十分重要。此外，由于體質(zhì)虛弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、生活自理能力下降，常導(dǎo)致老年患者心理上的抑郁狀態(tài)，不能主動(dòng)配合藥物治療和關(guān)節(jié)功能鍛煉，可明顯影響治療效果。對(duì)老年患者耐心細(xì)致地進(jìn)行疾病教育及康復(fù)指導(dǎo)，消除心理障礙，對(duì)于有效控制病情、改善關(guān)節(jié)功能具有重要意義。 經(jīng)過早期、聯(lián)合、個(gè)體化及規(guī)范化治療, 大多數(shù)老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（EORA）患者的病情可以完全緩解, 關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量可得到改善。2013年04月16日10893
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王莘智主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕內(nèi)科 一天，她母親陪著她拿著化驗(yàn)單走進(jìn)了門診，她是因?yàn)殡p手小關(guān)節(jié)疼痛到我們這里來看病的，我第一感覺這象類風(fēng)濕，我把我的看法跟她說了一下，我感覺她很緊張，她說她看了很多的資料，都說這是不死的癌癥，治不好的，到后來全身關(guān)節(jié)變形，連自殺的機(jī)會(huì)都沒有，比癌癥還慘。當(dāng)時(shí)病人實(shí)在太多，我簡單的給她解釋了一下，開了化驗(yàn)單，查了類風(fēng)濕因子、血沉和抗—CCP抗體，讓她下周來復(fù)診。今天她是拿著化驗(yàn)單來復(fù)診的，不出我所料，類風(fēng)濕因子315，抗—CCP抗體216，血沉34，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期。我正準(zhǔn)備給她開藥，她突然很激動(dòng)的跟我說，醫(yī)生，請(qǐng)你告訴我，我是不是得的不死的癌癥—類風(fēng)濕？您一定要幫我，我才大學(xué)畢業(yè)呀。我突然發(fā)現(xiàn)，她臉色非常難看，眼圈都是黑的，她媽媽在一旁告訴我，自從上次門診回家后，就總是上網(wǎng)看類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的資料，在網(wǎng)上看那些變形的關(guān)節(jié)，想著自己疾病的將來，通宵不能入睡。我立刻告訴她，類風(fēng)濕不是不死的癌癥，經(jīng)過這么多年全世界風(fēng)濕病專家的努力，類風(fēng)濕的治療水平已經(jīng)提高了很多，只要積極治療，規(guī)范用藥，大部分是可以控制得很好，就像正常人一樣的生活。這一次，我花了近20分鐘的時(shí)間告訴了她這方面的知識(shí)，開好藥以后又仔細(xì)的告訴她用藥，每月來我們醫(yī)院復(fù)查一次。隨著時(shí)間的推移，癥狀越來越輕，關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)入緩解期。最可喜的是心態(tài)也越來越好，和男朋友走入了婚姻的殿堂，一年后，我們做了復(fù)查后，調(diào)整了用藥，她生下了一個(gè)健康活潑的小寶寶，她抱著她的孩子走進(jìn)科室的時(shí)候，我和她一樣的開心。 在這里，我想告訴所有的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，類風(fēng)濕不是不死的癌癥。盡管不象感冒一樣可以很快治好，但是不會(huì)象癌癥完全讓您喪失信心。 在很多年以前，類風(fēng)濕的確是很難治療的疾病，醫(yī)學(xué)家們做出了不斷的努力。很多年以前，美洲印第安人就知道用柳樹皮制的茶退燒，羅馬有人用楊樹皮治療坐骨神經(jīng)痛。為什么“柳樹皮”和“楊樹皮”有如此巨大的神通呢？這在當(dāng)時(shí)一直是個(gè)謎。后來科學(xué)家從這些植物中提取了水楊酸鹽并合成了水楊酸鹽的基本化學(xué)物質(zhì)——純水楊酸，才揭開了“柳樹皮”和“楊樹皮”的奧妙，并誕生了能退燒和止痛的藥——阿司匹林。純態(tài)的阿司匹林實(shí)驗(yàn)標(biāo)本是德國化學(xué)家費(fèi)利克斯·霍夫曼發(fā)明的。阿司匹林發(fā)明后，很快被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可。俄國大作家兼醫(yī)生安東·巴甫洛維奇·契訶夫曾用阿司匹林治療自己的感冒、風(fēng)濕痛和關(guān)節(jié)炎，而歐洲其他國家的一些醫(yī)生則用阿司匹林治療偏頭痛。自此，阿司匹林成為了治療類風(fēng)濕的主要藥物，在很長的一段時(shí)間里，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者依賴它緩解疼痛。1948年強(qiáng)的松首次被用來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，Kendall、Reichstein、Hench也由于在此方面的杰出貢獻(xiàn)而被授予諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。GC通過多渠道發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎作用，研究表明，強(qiáng)的松對(duì)免疫調(diào)節(jié)蛋白和免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞均有作用，包括減少滲出、降低炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和作用、減少炎性細(xì)胞的聚集及激活等。無疑的是，在我們的臨床實(shí)踐中，強(qiáng)的松確實(shí)表現(xiàn)出了無與倫比的改善RA的能力。以阿司匹林為代表的解熱鎮(zhèn)痛藥和強(qiáng)的松在很長的一段時(shí)間內(nèi)主導(dǎo)了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，由于這類藥物只能緩解癥狀，不能改善病情，延緩疾病的進(jìn)展，很多患者依賴他們緩解了疼痛，但關(guān)節(jié)卻依然變形，最終喪失勞動(dòng)能力，甚至因?yàn)椴l(fā)癥導(dǎo)致患者死亡。在這一段時(shí)間里，類風(fēng)濕得到了不死的癌癥這一稱呼。 但是，醫(yī)學(xué)家們從未停止過對(duì)類風(fēng)濕病情控制的研究。甲氨蝶呤(MTX)于20世紀(jì)40年代首先被Seeger合成，最初用于治療腫瘤，該藥在風(fēng)濕病中的應(yīng)用迄今也已有50年，盡管甲氨蝶呤用于治療RA的機(jī)制尚未完全明了，但是目前普遍認(rèn)為它是最有效的DMARDs類藥物，其在RA治療中的價(jià)值也越來越受到重視。以至于擺在臨床工作者面前的問題不是要不要使用甲氨蝶呤，而是為什么不用甲氨蝶呤。1972年，Hoffmeister第一個(gè)報(bào)道了小劑量甲氨蝶呤治療RA的效果，對(duì)78例病人長達(dá)15年的治療追隨中，45例病人(58%)取得顯著療效，其中28例病人獲得“完全緩解”。自此，甲氨蝶呤治療RA的臨床觀察迅速開展1984和1985年，陸續(xù)發(fā)表了4個(gè)對(duì)照研究的結(jié)果25%治療組病人的關(guān)節(jié)腫、痛明顯改善，晨僵改善平均值為46%；血沉平均下降15%。 很多學(xué)者將甲氨蝶呤和其他二線藥物對(duì)RA的療效進(jìn)行比較，沒有發(fā)現(xiàn)有哪一種藥物優(yōu)于甲氨蝶呤無論在對(duì)癥狀的改善或不良反應(yīng)的發(fā)生率方面，甲氨蝶呤成為了治療類風(fēng)濕最主要的藥物之一，只要患者能接受甲氨蝶呤，不論他接受哪種治療方案，即使是以生物制劑治療，甲氨蝶呤也是最主要的基礎(chǔ)治療藥物。 20世紀(jì)30年代末期Svartz首次將美沙拉秦(5-氨基水楊酸)和磺胺吡啶通過偶氮鍵連接，合成了柳氮磺吡啶并于1942年報(bào)道了用于風(fēng)濕性多關(guān)節(jié)炎和潰瘍性結(jié)腸炎的治療反應(yīng)。1949年Sinclair和Duthie發(fā)表了比較柳氮磺吡啶、金制劑和安慰劑作用的非對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果該結(jié)果顯示這3種制劑的效果無顯著性差異在此后的30年內(nèi)該結(jié)果被廣泛接受，并且對(duì)柳氮磺吡啶在風(fēng)濕性疾病療效的研究也幾乎終止了。直到1980年McConkey報(bào)道了74例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人采用柳氮磺吡啶治療取得了令人鼓舞的結(jié)果：4周后臨床癥狀明顯改善、C反應(yīng)蛋白和血沉明顯下降，且癥狀持續(xù)緩解8個(gè)多月。此后很多對(duì)照性臨床試驗(yàn)都證實(shí)了柳氮磺吡啶在RA中的治療作用。 柳氮磺吡啶的吸收只有10%～20%，被吸收的藥物95%以上與血漿蛋白結(jié)合，服藥后4～6h血漿達(dá)峰值，半衰期一般是6～17h。大部分的藥物在服用后到達(dá)結(jié)腸，在此處被細(xì)菌分解成磺胺吡啶和美沙拉秦前者可能是在風(fēng)濕病中起活性作用，后者是治療潰瘍性結(jié)腸炎健康搜索的活性成分。 醫(yī)學(xué)家們不斷的努力，很多的藥物被臨床使用，用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。還有氯喹、羥氯喹、硫唑嘌呤、金制劑、來氟米特等慢作用抗風(fēng)濕藥物不斷應(yīng)用于臨床，抗風(fēng)濕藥的聯(lián)合用藥方案逐漸規(guī)范，使很多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情改善，不僅僅是關(guān)節(jié)不疼痛，而且能正常工作、學(xué)習(xí)，關(guān)節(jié)變形的幾率已經(jīng)小了很多，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早已不是不死的癌癥了。特別是生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療上的應(yīng)用，讓我們又一次看到了曙光。盡管生物制劑應(yīng)用到臨床的時(shí)間不長，其潛在的副作用還有待進(jìn)一步觀察，但表現(xiàn)出來的療效依然是令人鼓舞的。當(dāng)然，還需要醫(yī)生和病人一起好好配合，尋找最適合患者的、最經(jīng)濟(jì)可靠的聯(lián)合治療方案。 我們也不能忘記中醫(yī)學(xué)家們?yōu)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者做出的卓越貢獻(xiàn)。現(xiàn)存的我國第一部醫(yī)學(xué)專著《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中就有“痹論”專篇論述痹病，說明當(dāng)時(shí)痹病就是臨床常見的一種疾病?！氨哉摗睂?duì)痹病的病因、病機(jī)、分類及臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行了系統(tǒng)、全面的論述。漢代張仲景《金匾要略》中提出了:“風(fēng)濕”、“歷節(jié)”、“血痹”、“腎著”、“狐惑”、“陰陽毒”等病名，并有專篇論述，這些疾病，雖然在病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)方面各有特點(diǎn)，但都屬痹病的范疇。其中風(fēng)濕、歷節(jié)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，狐惑與白塞病相似，“陰陽毒”與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相似。張仲景針對(duì)不同的疾病，不同的證候提出了不同的治法和方藥。如風(fēng)濕病，表陽虛證治以溫經(jīng)通陽以散風(fēng)濕，用桂枝附子湯;里陽虛證，治以健脾行濕以逐水氣，用白術(shù)附子湯;表里陽氣皆虛，治以溫陽散寒以除風(fēng)濕，用甘草附子湯。治療歷節(jié)病有桂枝芍藥知母湯、烏頭湯。治療血痹有黃茂桂枝五物湯，治療腎著有甘姜荃術(shù)湯。治療狐惑有甘草瀉心湯、苦參湯、赤小豆當(dāng)歸散。治療陰陽毒有升麻鱉甲湯等。張仲景對(duì)中醫(yī)風(fēng)濕病的貢獻(xiàn)主要是把辨證論治的思維用于痹病的治療，同時(shí)他所創(chuàng)制的方劑，至今仍是行之有效的，并被臨床廣泛使用。隋代巢元方所著的《諸病源候論》是一部證候?qū)Ｖ摃杏小皻v節(jié)風(fēng)候”、“風(fēng)濕痹候”、“血痹候”、“背樓候”、“風(fēng)濕腰痛候”等，該書豐富了多種痹病的臨床證候表現(xiàn)。其中“風(fēng)濕病之狀，或皮膚頑厚，或肌肉酸痛”等描述與西醫(yī)之硬皮病、皮肌炎相似。此后的金元四大家(劉完素、張從正、李東垣、朱震亨),以及溫病學(xué)家（葉桂、薛雪、吳瑭、王孟英），還有王清任等醫(yī)家均對(duì)痹癥提出了自己的見解?？梢哉f自《內(nèi)經(jīng)》以來的歷朝歷代出現(xiàn)的著名中醫(yī)學(xué)家對(duì)痹癥都有自己的學(xué)術(shù)思想。即使是在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中出現(xiàn)了象生物制劑這樣可以說先進(jìn)的藥物的今天，這些學(xué)術(shù)思想依然是一筆豐厚的財(cái)富，我們還可以借鑒這些可貴的學(xué)術(shù)成就，改善患者的癥狀，減輕他們的痛苦。 患上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，無疑是痛苦的，但是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，在祖國醫(yī)學(xué)多年的積淀下，相對(duì)以前的類風(fēng)濕患者，他們又是幸福的。因?yàn)?，類風(fēng)濕早已經(jīng)不是不死的癌癥，只是一種可以控制的，但可能是需要長期治療的疾病，就象高血壓、糖尿病這些疾病一樣，只要長期、規(guī)范的治療，完全可以正常的、快樂的生活。2013年02月18日15052
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姚血明主任醫(yī)師 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 懷孕注意事項(xiàng)對(duì)關(guān)節(jié)炎婦女及對(duì)懷孕有所顧慮的風(fēng)濕病患者很重要。一些風(fēng)濕性疾病病婦女甚至被建議不要懷孕。婦女的這種擔(dān)心來自于對(duì)自己所患風(fēng)濕性疾病與懷孕之間相互影響不甚了解。如果你現(xiàn)在患有關(guān)節(jié)炎并且你已經(jīng)懷孕或者準(zhǔn)備懷孕，那么最好了解一下哪些懷孕注意事項(xiàng)適用于你的情況。1.只要臨床密切觀察、醫(yī)療處理得當(dāng)，關(guān)節(jié)炎或者其他類風(fēng)濕疾病婦女孕期也可以很順利。，他們需要要有一名產(chǎn)科醫(yī)師處理懷孕的情況，還要有一名風(fēng)濕病學(xué)家處理他們風(fēng)濕性疾病的情況，這對(duì)關(guān)節(jié)炎婦女很重要。只要團(tuán)隊(duì)合作得當(dāng)，擁有順利的孕期不是夢(mèng)想，但并不是所有孕婦在孕期都沒有并發(fā)癥。2.懷孕對(duì)風(fēng)濕性疾病的影響要具體問題具體分析伴有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、狼瘡、抗磷脂綜合征及其他風(fēng)濕性疾病的孕婦，各有特點(diǎn)和顧慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕婦典型特點(diǎn)是孕期癥狀緩解，分娩后癥狀重現(xiàn)。在癥狀緩解期，可考慮減藥或停藥。狼瘡孕婦典型特點(diǎn)是孕期和分娩后都有輕至中度的狼瘡發(fā)作?？沽字C合征是一種自身免疫性疾病，表現(xiàn)為體內(nèi)產(chǎn)生抗自身磷脂或血漿蛋白的抗體。本病可并發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他風(fēng)濕性疾病。這樣會(huì)增高孕期血液凝結(jié)、流產(chǎn)、高血壓的的風(fēng)險(xiǎn)。分娩期前后這段時(shí)間相當(dāng)關(guān)鍵。肺動(dòng)脈高壓有時(shí)候并發(fā)硬皮病、Sjogren綜合征、狼瘡及抗磷脂綜合征，會(huì)因懷孕而加重。這就是為什么建議這類患者不要懷孕的原因。其他風(fēng)濕類疾病包括沒有并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的硬皮病，多發(fā)性肌炎、皮炎及脈管炎，這類疾病的特點(diǎn)是，如果控制得當(dāng)，不受懷孕影響。3.孕婦若有與脈管炎，硬皮病或者狼瘡相關(guān)的腎臟疾病，嚴(yán)重妊娠高血壓和妊娠子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高。如果患者的腎功能和血壓在孕前正常，從受孕開始風(fēng)濕性疾病處于穩(wěn)定或緩解期長達(dá)6個(gè)月，那么也有可能孕期一切順利。4.體內(nèi)有抗RO抗體的孕婦，所生嬰兒中有一小部分會(huì)發(fā)生先天性心臟傳導(dǎo)阻滯?？筊o抗體最常見于狼瘡及Sjogren綜合征患者。這種抗體會(huì)進(jìn)入胎血循環(huán)并且減緩胎兒心率。有時(shí)候嬰兒最終需要安裝心臟起搏器。有抗Ro抗體的孕婦必須密切觀察和檢測(cè)。孕期出現(xiàn)抗La抗體情況也很棘手。5.風(fēng)濕性疾病活動(dòng)期明顯的炎癥及抗炎癥藥物也是孕期的一大麻煩。孕期及養(yǎng)育期的婦女最好不要服用任何藥物，當(dāng)然那是理想情況，我們還要想到孕婦會(huì)同時(shí)患有風(fēng)濕性疾病。如果要撤掉用于控制孕婦病情的藥物，那么必須權(quán)衡用藥對(duì)腹中胎兒潛在的影響以及不用藥對(duì)孕婦健康的影響。6.孕期及哺乳期使用抗風(fēng)濕藥，哪種安全哪種有害已是共識(shí)。很多產(chǎn)科醫(yī)師、風(fēng)濕病專家和對(duì)治療風(fēng)濕性疾病孕婦有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生，已對(duì)孕期及哺乳期可選擇的抗風(fēng)濕藥物達(dá)成共識(shí)。孕期和哺乳期都可用的藥物包括：非甾體類抗炎藥物（要等到3周）、柳氮磺胺吡啶氯奎寧（羥化氯喹）皮質(zhì)類固醇（最好10mg以下）孕期可用但哺乳期有爭議的藥物包括：環(huán)孢霉素A依木蘭（硫唑嘌呤）孕期和哺乳期都不可用的藥物包括：甲氨蝶呤山喜多（麥考酚酯）抗TNF藥物（依那西普、英利昔單抗、阿達(dá)木單抗）美羅華（利妥昔單抗）7.準(zhǔn)備懷孕的婦女在受孕前應(yīng)當(dāng)控制住風(fēng)濕類疾病至少3至6個(gè)月。推薦所有準(zhǔn)備懷孕的婦女在懷孕前找風(fēng)濕病專家及產(chǎn)科醫(yī)師咨詢。那樣就可以對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、同時(shí)制定孕期的風(fēng)濕病治療方案及孕期保護(hù)措施。8.低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的婦女也應(yīng)當(dāng)3個(gè)月一次定期找風(fēng)濕病專家，以便正確評(píng)估病情，及時(shí)改變處理策略。有并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的婦女應(yīng)當(dāng)有對(duì)處理高危妊娠經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)。隨著孕程發(fā)展，她們需要多次觀察，密切監(jiān)測(cè)。高危妊娠的情況包括：腎損傷心臟疾病肺動(dòng)脈高血壓限制性肺疾病風(fēng)濕性疾病活動(dòng)期試管內(nèi)授精多胞胎之前已有的產(chǎn)科問題2013年02月05日5011
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王昊主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 1、什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，是一種病因尚未明的慢性全身性炎癥性疾病，屬于自身免疫炎性疾病。以慢性、對(duì)稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，常常反復(fù)發(fā)作，呈對(duì)稱分布。早期可以有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，致殘率很高。還可有發(fā)熱、疲乏無力、心包炎、皮下結(jié)節(jié)、胸膜炎、動(dòng)脈炎、周圍神經(jīng)病變等，這也是決定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后的重要因素。2、怎樣知道我得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 早期診斷對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是非常重要的，如果有以下情況請(qǐng)您及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕科就診，以免耽誤病情①關(guān)節(jié)晨僵；②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛或有壓痛；③關(guān)節(jié)腫脹；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹，同時(shí)侵犯機(jī)體兩側(cè)的同一個(gè)區(qū)域關(guān)節(jié)；⑤骨隆起部或關(guān)節(jié)附近伸側(cè)的皮下結(jié)節(jié)。以上癥狀持續(xù)6周以上。3、中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢(shì)是什么？ 在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎過程中常使用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、甚至激素，這些藥物可能有一些消化道的不良反應(yīng)，而且長期服用免疫抑制劑還有可能對(duì)肝腎功能、造血系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等造成損傷。中西醫(yī)結(jié)合的治療不僅可以增加西藥的療效，而且還能減輕西藥的毒副作用。所以中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有一定的優(yōu)勢(shì)。4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人為什么要加強(qiáng)功能鍛煉？ 為預(yù)防關(guān)節(jié)功能受限或殘廢，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)因炎癥破壞造成關(guān)節(jié)間隙變窄、融合而強(qiáng)直，喪失關(guān)節(jié)功能而致殘。如果關(guān)節(jié)功能受限，也可由他人幫助進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)。值得一提的是功能鍛煉貴在堅(jiān)持，不要三天打魚，兩天曬網(wǎng)，才能真正起到預(yù)防肌肉萎縮、保護(hù)關(guān)節(jié)功能的作用。運(yùn)動(dòng)要以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔，如經(jīng)常做一些手部抓握或屈伸動(dòng)作、健身球，以及平臥時(shí)的下肢抬腿或蹬車動(dòng)作，或做一些輕微的家務(wù)勞動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)量要根據(jù)每個(gè)人的具體情況而定，逐漸增加，避免過度運(yùn)動(dòng)致關(guān)節(jié)、肌肉損傷。2013年01月12日2253
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何懿主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 在門診，經(jīng)常有患者問我：“何醫(yī)生，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是什么？是不是我們平時(shí)關(guān)節(jié)痛就應(yīng)該要考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有什么特點(diǎn)呢？”今天，我就為大家大概總結(jié)一下類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)。 概述： 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在我們風(fēng)濕免疫科是一類很常見的疾病，女性容易發(fā)病，男女患病比例為1:3左右。本病可發(fā)生于任何年齡，但是一般多見于30-50。我國大陸地區(qū)的患病率約為0.2-0.36%常見癥狀： 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，顧名思義肯定有關(guān)節(jié)炎，那肯定有關(guān)節(jié)痛。但是和普通的關(guān)節(jié)痛有那些區(qū)別呢？下面就說說類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)： 1）對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。也就是說左手那個(gè)關(guān)節(jié)痛，可能右手那個(gè)位置的關(guān)節(jié)也痛。2）早上起來有關(guān)節(jié)僵硬、不靈活，需要活動(dòng)很久（大于20分鐘），才能夠緩解。3）主要是雙手、雙腳小關(guān)節(jié)痛。當(dāng)然也有其他關(guān)節(jié)痛。4）除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)和心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等受累。 哪些檢查： 如果出現(xiàn)相關(guān)癥狀，我們需要做那些檢查呢？最好的辦法就是去當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院的風(fēng)濕免疫科看看，?？频尼t(yī)生會(huì)告訴你做那些檢查。這里呢，我就大概介紹一下常規(guī)需要做的檢查。 1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，一般都有血沉和C反應(yīng)蛋白的升高，所以常規(guī)需要檢測(cè)這些。2）自身抗體：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一類自身免疫性疾病，所以，需要查自身抗體。常見的自身抗體有類風(fēng)濕因子，這個(gè)很多醫(yī)院都可以查。還有部分近年來發(fā)現(xiàn)的，比如抗環(huán)瓜氨酸抗體等等，比類風(fēng)濕因子有更好的診斷價(jià)值，所以也需要檢查。3）關(guān)節(jié)的X線檢查，可以發(fā)現(xiàn)一些中晚期的癥狀；而病情還處于早期的患者，可以考慮使用核磁共振檢查，可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)及周圍滑膜、軟骨等早期的癥狀。 哪些治療？ 如果確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，需要及時(shí)治療，因?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一個(gè)有侵襲作用的疾病，如果不及時(shí)治療，很多關(guān)節(jié)破壞之后，就無法在修復(fù)了。 目前常用的藥物： 1）慢性抗風(fēng)濕藥物，以甲氨蝶呤為代表，包括來氟米特、羥氯喹等都有不錯(cuò)的療效。當(dāng)然，甲氨蝶呤是金典中的金典，價(jià)格便宜，療效好；所以，只要沒有禁忌癥的患者，我們常規(guī)使用。順便說一句，這類藥物既然叫慢性抗風(fēng)濕藥物，說明起效慢，一般都需要2個(gè)月左右。所以，不要用了幾天就說沒有效果。 2）非甾體抗炎藥，主要起到控制局部炎癥，緩解疼痛作用。目前有很多種類，相對(duì)來說，西樂葆的胃腸道副作用較小，沒有禁忌癥的情況下，可以考慮。 3）生物制劑，給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者新的希望。療效好，副作用小。但是有好就有不好，價(jià)格也很貴。 4）小分子藥物，也是近年來研發(fā)出現(xiàn)的。比如我們國家自己研發(fā)的艾拉莫德，很多患者用了效果也很好，值得期待。 非藥物治療，主要是關(guān)節(jié)的鍛煉，在關(guān)節(jié)疼痛緩解后，患者朋友需要適當(dāng)鍛煉關(guān)節(jié)，防治關(guān)節(jié)黏連在一起，保持關(guān)節(jié)功能，我在網(wǎng)上有上傳一部關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的視頻，患者朋友可以參考。網(wǎng)址如下：http://v.youku.com/v_show/id_XNDg1ODYwMjk2.html 重點(diǎn)說一句，這些藥物呢，都需要在風(fēng)濕免疫科醫(yī)生指導(dǎo)下使用，患者朋友，千萬別自作主張改藥，停藥。作為患者呢，需要配合治療，要有信心。 最后，還是那句話，只能堅(jiān)持治療，堅(jiān)持鍛煉，堅(jiān)持隨診，我相信大多數(shù)患者是可以有效控制病情，健康快樂的生活。相信，明天一定會(huì)更好。 （補(bǔ)充：如果有看不明白的地方，可以隨時(shí)提問，謝謝。?；颊吲笥褌儯缛湛祻?fù)，健康快樂……）2012年12月16日5318
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馬武開主任醫(yī)師 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對(duì)身體最為嚴(yán)重的危害就是致殘性，每一位類風(fēng)濕患者最大的心理壓力，主要就是對(duì)這種致殘性的恐懼和擔(dān)心。盡管在現(xiàn)有的類風(fēng)濕患者當(dāng)中，殘疾比較嚴(yán)重的患者，基本都是病史較長，并且往往基本都存在著不正規(guī)治療的病史，但是，看到殘疾的患者，其他人仍然首先感到是“RA致殘疾”的威脅。 對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的致殘性，我們要有理智的看法。如果我們知道了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致殘發(fā)生的病理過程，可能會(huì)有一些減輕壓力的作用。類風(fēng)濕不會(huì)一下子就致人殘疾的，經(jīng)過正規(guī)有效的治療，一般會(huì)很好的控制疾病的活動(dòng)和發(fā)展，從而阻止殘疾的出現(xiàn)和發(fā)展。為了實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo)，現(xiàn)在西醫(yī)治療提出“早發(fā)現(xiàn)、早治療”、“達(dá)標(biāo)治療”等策略，這是早期患者必須看到的事實(shí)。今天的醫(yī)療水平，使一般的早期RA患者，可以達(dá)到良好的治療效果，問題是有的早期患者，因?yàn)槎虝r(shí)間看不到效果而懷疑或者放棄治療；而一些人則是在療效很好的情況下，不做足療程治療，因?yàn)樽孕袦p藥停藥，反而造成疾病的反復(fù)。因此，出現(xiàn)了這樣的說法：早期類風(fēng)濕患者，如果疾病不被控制，在2年內(nèi)大約70%的患者可以出現(xiàn)殘疾。 在早期治療中，找到好醫(yī)生是最重要的。在現(xiàn)實(shí)中，患者需要接受”醫(yī)生水平存在差異“這個(gè)醫(yī)療現(xiàn)實(shí)，因?yàn)轭愶L(fēng)濕的規(guī)范性治療，發(fā)展起來的年頭是有限的，不是穩(wěn)定發(fā)展了幾十年的水平。既不要輕易的否定專科醫(yī)生的治療，也不要迷信醫(yī)生和專家，必要的時(shí)候，多找兩個(gè)醫(yī)生看看，不是什么壞事?？梢赃@樣說，也許我們?cè)诰驮\的時(shí)候，可能一次遇見一位不專業(yè)的醫(yī)生，但是不會(huì)第二次、第三次遇見的都是不專業(yè)的醫(yī)生。對(duì)于早期患者，正規(guī)治療可以預(yù)防和阻止殘疾，但是，需要?？漆t(yī)生的幫助，我們需要信任醫(yī)生、信任今天的醫(yī)療水準(zhǔn)。 對(duì)于中晚期的患者來說，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎造成的殘疾一般都是明顯存在的，差異只是程度和關(guān)節(jié)多少的問題。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致殘常常并不是一下子就完成的關(guān)節(jié)破壞，而是進(jìn)行性的不同程度的關(guān)節(jié)障礙，進(jìn)行性可以使關(guān)節(jié)最終完全破壞，那往往可以是一個(gè)很長的過程。關(guān)節(jié)置換固然可以完全治愈某一個(gè)被破壞的關(guān)節(jié)，但是對(duì)于多關(guān)節(jié)損傷存在的情況，整體看來可能并不是最有效的治療。 所以，對(duì)于中晚期的RA患者，第一要控制疾病的發(fā)展，不讓關(guān)節(jié)破壞繼續(xù)進(jìn)行，這一點(diǎn)與早期患者沒有區(qū)別。第二，是要接受已經(jīng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)障礙的現(xiàn)實(shí)，理智的考慮改善關(guān)節(jié)功能可以采取的措施。不要把對(duì)疾病康復(fù)的認(rèn)識(shí)和追求，歸結(jié)為恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常形態(tài)和功能，因?yàn)楹芏嚓P(guān)節(jié)損傷本身是不可逆的。盲目的追求改善畸形和變形，可能會(huì)讓人對(duì)正規(guī)治療失去信心，反而加入不正規(guī)治療的行列中去。在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，置換已經(jīng)被完全破壞的某些關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)等是非常必要的。 事實(shí)上，類風(fēng)濕造成的關(guān)節(jié)損傷，大部分并不是完全破壞，而是還可以保留一部分關(guān)節(jié)的功能，這些功能的存在，可以正常做一些事情，雖然會(huì)更困難。類風(fēng)濕最容易出現(xiàn)畸形的是指關(guān)節(jié)，掌關(guān)節(jié)，做關(guān)節(jié)置換的難度很高，臨床效果未必理想。尤其多指關(guān)節(jié)畸形存在的時(shí)候，置換關(guān)節(jié)幾乎是不可能的。因此，學(xué)會(huì)如何適應(yīng)功能不全的關(guān)節(jié)，如何學(xué)會(huì)在殘疾存在的情況下，照常的生活和工作，不以之而自卑，對(duì)于中晚期多關(guān)節(jié)障礙者來說，更為重要。 人們常用這樣一句話形容一些做事態(tài)度：“非不能也，是不為也?！碑?dāng)我們面對(duì)殘疾的時(shí)候，很多事情并不是做不來，而是可能壓根兒就沒有想去做，往往幻想著可以做沒有殘疾存在的事情。于是，抗拒或者逃避殘疾，就成為一種心理本能；“消除殘疾”也成為一種心理需要。從而，殘疾主宰了我們的生活，而不是我們主宰了殘疾。殘疾就幻化成永遠(yuǎn)的陰影，籠罩了我們的一切。 對(duì)于類風(fēng)濕患者來說，RA本身并不可怕，但是可怕的是不正規(guī)治療；對(duì)于出現(xiàn)殘疾的類風(fēng)濕患者來說，殘疾是不可怕的，但是可怕的是不能夠正視殘疾，接受殘疾。2012年10月12日4526
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周彬主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 定義：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因尚未明了的，以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)：病情和病程有個(gè)體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動(dòng)受限；髖關(guān)節(jié)受累少見。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，晨僵常長達(dá)1小時(shí)以上。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及“鈕孔花”樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外或內(nèi)臟損害，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等病變。如何診斷：排除其他疾病引起、通過臨床或影像學(xué)檢查證實(shí)的的滑膜炎，如有放射學(xué)典型RA骨破壞改變看可明確診斷，否者需結(jié)合受累關(guān)節(jié)數(shù)、病程、炎癥指標(biāo)水平以及類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測(cè)來明確診斷。如何治療：包括藥物治療、外科治療和心理康復(fù)治療等。常用藥物分為四大類，即非甾類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素和植物藥。⑴ NSAIDs：通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。如布洛芬、萘普生、洛索洛芬、雙氯芬酸、醋氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布等。⑵ DMARDs：該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥。雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進(jìn)展的作用，包括非生物和生物DMARDs。常用的非生物DMARDs：甲氨蝶呤口服每周7.5~15mg/周、柳氮磺吡啶口服1000mg 2~3次/日、來氟米特口服10~20mg 1次/日、羥氯喹口服200mg 1~2次/日。常用的生物DMARDs：依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗等。⑶ 糖皮質(zhì)激素：能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。在治療過程中，應(yīng)防治其不良反應(yīng)，特別是給予質(zhì)子泵抑制劑防治胃腸道不良反應(yīng)，補(bǔ)充鈣劑和維生素D以防止骨質(zhì)疏松。⑷ 植物藥制劑：如雷公藤、白芍總甙等。治療策略：在當(dāng)今，RA不能被根治的情況下，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是我們的最高目標(biāo)，因此，早期、聯(lián)合、強(qiáng)化治療是減少致殘的關(guān)鍵。治療RA的原則是迅速給予糖皮質(zhì)激素和或NSAIDs緩解疼痛和炎癥，盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。預(yù)后：男性比女性預(yù)后好；發(fā)病年齡晚者較發(fā)病年齡早者預(yù)后好；起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多或有跖趾關(guān)節(jié)受累、或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個(gè)預(yù)后差；持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子和或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性、持續(xù)血沉增塊、C反應(yīng)蛋白增高、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多均提示預(yù)后差；有嚴(yán)重周身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損傷）預(yù)后不良；短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至10mg/日以下者預(yù)后差。2012年10月11日3182
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潘云峰主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 不少朋友對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)重點(diǎn)放在“關(guān)節(jié)炎”上。其實(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可以引起肺臟病變，且部分人病變較嚴(yán)重，對(duì)人體健康有很大影響。 為什么類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以引起肺臟病變呢？（1）它和眾多的其他風(fēng)濕免疫病（如紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等）一樣，可引起間質(zhì)性肺炎（無菌性，不同于肺部感染）、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓等，主要表現(xiàn)為耐力減退、氣促、咳嗽、呼吸困難等。（2）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物，如最常用的甲氨蝶呤，其副作用之一就是引起肺部纖維化，所致癥狀同上。如何診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以引起肺臟病變呢？該病早期臨床癥狀不明顯，主要通過醫(yī)生的仔細(xì)聽診檢查等，肺部CT、肺功能檢查是非常重要的早期診斷手段。疾病到了晚期，不難診斷，但治療效果不佳，結(jié)局較差。 如何治療？筆者以最近診治的一位患者為例，簡介如下?；颊吣常心昱?，某省農(nóng)民，患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8年，本次逐漸發(fā)生氣短、呼吸困難、胸悶，吃飯、吞?hào)|西都感費(fèi)勁，上廁所不敢用力，步行時(shí)氣喘吁吁，生活無法自理。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的主治醫(yī)師曾在我科進(jìn)修，電話聯(lián)系后，我當(dāng)即同意其轉(zhuǎn)來住院。 檢查發(fā)現(xiàn)，患者的關(guān)節(jié)炎已經(jīng)基本穩(wěn)定，但存在間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺動(dòng)脈壓力升高等，并且存在細(xì)菌感染，經(jīng)過適量短期使用糖皮質(zhì)激素、停用肺損害藥物、加用西地那非擴(kuò)張肺部血管、抗感染、活血化瘀等治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，吃飯、如廁、步行等生活自理，能從事輕體力活動(dòng)，療效滿意。 小結(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、混合型結(jié)締組織病等患者必須知曉，這些疾病可以引起嚴(yán)重的肺部病變，降低生活質(zhì)量、嚴(yán)重危害身心健康，應(yīng)有所警惕。如有相關(guān)癥狀，應(yīng)盡快向主診醫(yī)師反映，以免延誤。2012年09月18日18377
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周子朋副主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的功能狀態(tài)判斷，一般是根據(jù)病人的生活自理能力包括穿衣、洗澡、吃飯、化妝和入廁等，業(yè)余愛好包括娛樂、休閑等，職業(yè)活動(dòng)如學(xué)習(xí)、工作、家務(wù)活動(dòng)等因素綜合判斷的?，F(xiàn)在臨床普遍應(yīng)用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)確定的關(guān)節(jié)功能分類標(biāo)準(zhǔn)來劃分關(guān)節(jié)病變的嚴(yán)重程度。 Ⅰ級(jí) 關(guān)節(jié)能自由活動(dòng)，能完成平常的任務(wù)而無妨礙。 Ⅱ級(jí) 關(guān)節(jié)活動(dòng)中度限制，一個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)疼痛不適，但能料理日常生活。 Ⅲ級(jí) 關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著限制，不能勝任工作，料理生活也有困難。 Ⅳ級(jí) 大部分或完全失去活動(dòng)能力，病人長期臥床或依賴輪椅，生活不能自理。 據(jù)估計(jì)，關(guān)節(jié)功能在Ⅰ級(jí)者占15％，Ⅱ級(jí)者占40％，Ⅲ級(jí)者占30％，Ⅳ級(jí)者占15％。當(dāng)今風(fēng)濕病醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)，是要使更多的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者長期保持Ⅰ、Ⅱ級(jí)功能，減少殘疾的發(fā)生。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者必須盡早接受治療。2012年03月30日3173
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