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李文根主任醫(yī)師 梅州市人民醫(yī)院 風濕免疫科 1、類風濕關(guān)節(jié)炎本身問題。 類風濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病主要是體內(nèi)免疫系統(tǒng)發(fā)生異常，目前的藥物治療不能徹底解決自身免疫異常反應(yīng)的問題，所以類風濕關(guān)節(jié)炎還不能治“斷根”，這種異常免疫會持續(xù)存在，在平時生活中勞累、感染等誘因，這種異常免疫反應(yīng)會重新引起疾病活動或加重疾病活動，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛反復或加重。2、治療藥物的不規(guī)范治療。 類風濕關(guān)節(jié)炎的整個療程要求用藥規(guī)范化和個體化，?？漆t(yī)生會根據(jù)患者的病情、身體耐受情況來選擇用藥，包括藥物的種類、劑量等。臨床上不少患者在關(guān)節(jié)腫痛逐漸好轉(zhuǎn)后，會擅自減藥或停藥，或者輕信江湖游醫(yī)，這樣造成治療不規(guī)范，從而引起關(guān)節(jié)腫痛反復發(fā)作。3、藥物的因素。 部分類風濕關(guān)節(jié)炎患者在規(guī)范化治療初期，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛反復，部分是因為常服用的口服藥物如甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶片等起效比較慢，常需要1個月或以上才能起明顯的療效，所以在治療初期關(guān)節(jié)腫痛反復是正?，F(xiàn)象，不要急于藥物見效。 部分患者規(guī)范化治療3個月或以上，仍出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛反復，可能是目前服用的藥物療效不理想，不能很好控制疾病活動，這時患者需要及時復診，醫(yī)生會根據(jù)病情調(diào)整治療方案。4、其他影響因素 其他影響因素如天氣變化，進入冬季后患者關(guān)節(jié)疼痛或晨僵可能會較前明顯，這不必擔心，堅持規(guī)律服藥，注意保暖，保持愉快的心情。2020年12月26日
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歐陽元明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 張阿姨49歲，10余年前發(fā)現(xiàn)自己的雙手有點腫，漸漸地雙手開始疼痛、變形，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為類風濕性關(guān)節(jié)炎。后來雙側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，規(guī)律服用地塞米松片、消炎鎮(zhèn)痛藥及中藥治療，但癥狀反復，時輕時重，天氣陰冷時疼痛明顯。 3年前膝關(guān)節(jié)疼痛加重，伴晨僵，活動受限，行走、蹲起困難，步行1公里需要半個多小時，嚴重影響正常生活，近日，慕名前往上海市第六人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科歐陽元明主任處就診。入院檢查：雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，屈曲攣縮、外翻畸形，活動受限（左：屈曲：45，過伸-20，右：屈曲：45，過伸-20）。X線檢查：關(guān)節(jié)內(nèi)大量游離體，關(guān)節(jié)間隙狹窄，雙膝關(guān)節(jié)面錯位。關(guān)節(jié)置換是讓她恢復正常生活和工作的唯一出路。 進一步完善術(shù)前檢查后，歐陽元明主任為其做了雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。手術(shù)用時僅2小時，術(shù)中出血少，配合圍術(shù)后鎮(zhèn)痛治療和功能鍛煉，張阿姨終于又可以自己下地行走了，而且步態(tài)也基本正常。 1、什么是類風濕關(guān)節(jié)炎？類風濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為慢性、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎。常見的受累關(guān)節(jié)有手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、足關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)等，侵犯最多的是手、腕、腳的小關(guān)節(jié)。本病多見于成年女性，35～50歲為本病的高發(fā)年齡。患者免疫功能紊亂，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生，引起關(guān)節(jié)的腫脹，疼痛，并導致關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞，最終形成關(guān)節(jié)畸形。病程長久，頑固難愈。2、晨僵是怎么回事？患者早晨起床或睡醒之后，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，活動后，癥狀會緩解，甚至消除。類風濕關(guān)節(jié)炎活動期晨僵明顯，持續(xù)時間和滑膜炎的嚴重程度成正比。晨僵是類風濕關(guān)節(jié)炎的突出表現(xiàn)，原因是由于在睡眠或運動減少時，水腫液蓄積在關(guān)節(jié)周圍，使關(guān)節(jié)腫脹，活動受限。隨著肌肉的收縮，水腫液被吸收，晨僵也隨之緩解。3、類風濕關(guān)節(jié)炎該如何治療？類風濕關(guān)節(jié)炎的治療目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后，治療方法包括一般治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等。一般治療：適當?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動和肌肉鍛煉等。藥物治療：非甾體消炎藥、抗風濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等。非甾體消炎藥是治療一線藥物，可以迅速緩解關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。外科手術(shù)：本病晚期多合并嚴重的軟骨破壞、關(guān)節(jié)變形、畸形、活動障礙，需要接受手術(shù)治療。包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)。 4、什么是膝關(guān)節(jié)置換？膝關(guān)節(jié)置換術(shù)就是用人工關(guān)節(jié)替代受損的膝關(guān)節(jié)，從而矯正肢體力線，消除膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復膝關(guān)節(jié)功能的一種治療方法。膝關(guān)節(jié)置換并不是把膝關(guān)節(jié)全部換掉，僅僅是將已磨損破壞的關(guān)節(jié)面切除，再換上一個人工的“關(guān)節(jié)面”，這就像給壞牙安裝一副“牙套”的道理是一樣的。膝關(guān)節(jié)置換適用于嚴重膝關(guān)節(jié)病變引起疼痛，可伴有膝關(guān)節(jié)畸形、活動受限。例如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎累及膝關(guān)節(jié)、強直性脊柱炎累及膝關(guān)節(jié)等。2020年12月20日1499
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劉歡副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 關(guān)節(jié)內(nèi)科 類風濕關(guān)節(jié)炎是所有風濕性疾病中發(fā)病率最高的，差不多每200個人里就有1個RA患者，這意味著在我國這樣的人口大國，類風濕關(guān)節(jié)炎患者的總數(shù)是非常龐大的過去，由于診療技術(shù)的落后及對疾病認識的不足，很多患者不能得到早期診斷和治療，一直到出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形才去就診、得到診斷，導致關(guān)節(jié)功能無法恢復，發(fā)生殘疾、生活不能自理。這種難以扭轉(zhuǎn)的局面為患者帶去巨大的痛苦，也增加了家庭及社會的綜合負擔。因此，類風濕關(guān)節(jié)炎曾被認為是“不死的癌癥”。從這個稱謂上，不難看出人們對類風濕關(guān)節(jié)炎的畏懼之心。很多不了解這個病的患者，診斷后很容易被絕望情緒籠罩，覺得自己是得了治不好的癌癥。其實不然，今天就讓我們來詳細的探討。類風濕關(guān)節(jié)炎與癌癥的相似之處為什么會有人認為類風濕關(guān)節(jié)炎是“不死的癌癥”呢？1．都是免疫系統(tǒng)失調(diào)引起的疾病我們每個人的身體里都有一支威力強大、反應(yīng)靈敏、分工精細而又協(xié)同作戰(zhàn)的精銳防衛(wèi)部隊——免疫系統(tǒng)。正常情況下，免疫系統(tǒng)具有監(jiān)控功能，時刻監(jiān)視機體內(nèi)的組織和細胞，并清除潛在的病變細胞。這種免疫監(jiān)控能識別并消除絕大多數(shù)早期癌細胞及新生腫瘤。如果免疫系統(tǒng)出現(xiàn)功能失調(diào)，失去監(jiān)視和清除的功效，那么侵入人體的一些病原體，如細菌和病毒，就會因為沒有被發(fā)現(xiàn)而無法被及時清除，導致疾病發(fā)生，最常見表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)感染。很多腫瘤的發(fā)生也與免疫失調(diào)相關(guān)，腫瘤細胞可以逃避人體免疫系統(tǒng)對異常細胞的監(jiān)視而在體內(nèi)快速生長、侵犯正常組織、引起相關(guān)癥狀。自身免疫性疾病是一類人體對自身組織成分產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)的疾病，類風濕關(guān)節(jié)炎最具代表性。RA具體發(fā)病原因不明，但在發(fā)病機制中，因免疫紊亂導致的抗體生成、細胞活化、炎癥因子分泌等狀態(tài)，在全身及局部都發(fā)揮著關(guān)鍵的致病作用，免疫異常持續(xù)存在并發(fā)展，最終導致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，引起關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。類風濕關(guān)節(jié)炎和癌癥的發(fā)病機制均與免疫系統(tǒng)相關(guān)，而人體的免疫系統(tǒng)是非常復雜的，導致從機制調(diào)控方面入手進行治療變得非常困難。2．相似的心理問題類風濕關(guān)節(jié)炎如果不進行積極治療，2年的致殘率可能高達50%。2014年預(yù)估的我國RA患病人數(shù)大約500萬，是造成我國人群喪失勞動力和致殘的主要病因之一。類風濕關(guān)節(jié)炎和癌癥的患者都需要長期承受病痛的折磨和沉重的心理壓力，嚴重影響生活質(zhì)量。特別是在心理上，患者可能出現(xiàn)恐懼、孤獨、焦慮等情緒，甚至絕望等心理上問題，這些看不到的傷害是對患者無形的折磨。無論是類風濕關(guān)節(jié)炎還是癌癥，一旦診斷明確，就需要立即治療，并產(chǎn)生相關(guān)的治療費用、時間消耗、家屬護理及陪伴等問題，如果治療效果不好，如類風濕患者在服藥后未出現(xiàn)癥狀緩解，癌癥患者的腫瘤在治療后沒有得到控制，那么對于患者及家庭都會是沉重的打擊。大部分類風濕關(guān)節(jié)炎患者和癌癥患者在治療初期和過程中都會經(jīng)歷反復的病情波動和心理波動，但是在醫(yī)生、護士、社會、家庭的共同支持和幫助下，患者最終都能夠正確對待自己的病情，積極接受治療。3．所用的藥品隨著類風濕關(guān)節(jié)炎疾病診療的發(fā)展，患者診斷明確后，根據(jù)疾病嚴重程度和治療需要的不同，可能接受非甾體抗炎藥（NSAIDs），傳統(tǒng)改變病情抗風濕藥（csDMARDs），生物制劑（bDMARDs）,靶向藥物（tsDMARDs）、短時間激素等藥物的治療。類風濕關(guān)節(jié)炎會導致患者關(guān)節(jié)腫痛，這種疼痛感會影響日常生活，就需要止痛藥來進行緩解，但是單純的緩解類風濕關(guān)節(jié)炎疼痛的一線藥物是無法阻止病情發(fā)展的，只適用于初發(fā)或急性期?？癸L濕藥物，特別是傳統(tǒng)合成的慢作用抗風濕藥，是可以減緩骨質(zhì)破壞、阻止病情發(fā)展的一類藥物。在csDMARDs藥物中，甲氨蝶呤是單藥首選，也是聯(lián)合治療的核心。但是，甲氨蝶呤最初并不是用來治療類風濕關(guān)節(jié)炎的，其適應(yīng)癥是用于急性白血病、惡性淋巴瘤等多種惡性腫瘤的治療。甲氨蝶呤是一種免疫抑制劑，主要通過對二氫葉酸還原酶的抑制而達到阻礙細胞DNA的合成，而抑制細胞的生長與繁殖，最初被用于腫瘤疾病的治療，曾被廣泛應(yīng)用于治療白血病、絨毛膜上皮癌及惡性葡萄胎、乳腺癌、頭頸部腫瘤、骨腫瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤、肺癌、肝癌等多種惡性腫瘤，但在治療腫瘤時需要的用量很大，可能達到10mg~20mg/日，甚至更多。之后，隨著小劑量甲氨蝶呤對類風濕關(guān)節(jié)炎治療療效的明確，其逐漸成為RA治療的“錨定藥”，對于大多數(shù)RA患者，治療劑量僅需要10mg~20mg/周。甲氨蝶呤從抗癌藥物到治療自身免疫性疾病的轉(zhuǎn)變，反映了兩類疾病之間千絲萬縷的聯(lián)系。類風濕關(guān)節(jié)炎并非“癌癥”，而是需要合理用藥進行維持的慢性病雖然上面說了這么多類風濕關(guān)節(jié)炎與癌癥的相似點，但是這兩類疾病在根本上是不同的。RA并不是真正的“癌癥”，也沒有所謂的“不死”。類風濕關(guān)節(jié)炎不需要進行痛苦的化療，只需要堅持積極治療。在醫(yī)生和患者的共同努力和溝通下，選擇合適的藥物治療，堅持長期用藥和隨訪，達到治療目標并持續(xù)維持，就能夠控制疾病的發(fā)展，減少類風濕關(guān)節(jié)炎帶來的疼痛、晨僵等痛苦，并延緩或阻止關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生。 在藥物治療方面，類風濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物比腫瘤治療藥更豐富，價格也要便宜很多。類風濕關(guān)節(jié)炎是慢性病，治療時間需要很長，治療過程需要監(jiān)測病情、調(diào)整用藥，其治療目的是達到并維持治療目標（臨床緩解/低疾病活動度）。之前我們重點介紹了csDMARDs中的甲氨蝶呤，其實還有許多其它藥物可以用于RA的單藥、聯(lián)合及維持治療中，如艾拉莫德，羥氯喹、柳氮磺吡啶、來氟米特等。甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，能夠阻礙葉酸的新陳代謝，發(fā)揮免疫抑制的作用，雖然一直被認為是治療類風濕關(guān)節(jié)炎的”金標準”，但甲氨蝶呤起效慢，有些患者單藥治療無法達到治療目標。指南推薦，單藥治療不達標時，推薦兩個csDMARDs聯(lián)合，或者加用bDMARD/tsDMARD，其中csDMARD聯(lián)合的方案更加經(jīng)濟，易被患者接受。在聯(lián)合用藥選擇時，需要匹配藥物的作用機制，以艾拉莫德為例：甲氨蝶呤是抑制細胞增殖的藥物，而艾拉莫德主要通過抑制炎癥通路、細胞功能發(fā)揮作用，并且兼具一定的鎮(zhèn)痛效果，兩者聯(lián)合在機制上是非常匹配的。一項探討艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動性類風濕關(guān)節(jié)炎的療效和安全性研究，對符合條件的100例類風濕關(guān)節(jié)炎患者進行研究，將患者隨機分為兩組,實驗組給予艾拉莫德25 mg/次,2次/d,口服,聯(lián)合甲氨蝶呤10mg/w口服治療；對照組給予甲氨蝶呤10mg/w口服治療，療程均為24 w。對兩組的6、12、18、24 w的療效和不良反應(yīng)進行評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組均有明顯療效,實驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這個研究證實了艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動性類風濕關(guān)節(jié)炎比單用甲氨蝶呤療效好,并不增加不良反應(yīng)。從上述對類風濕關(guān)節(jié)炎的描述中不難發(fā)現(xiàn)，RA雖然和癌癥有某些相似，但疾病特點是不同的：RA一般不會直接威脅患者生命，只要堅持用藥、堅持隨訪，大多數(shù)患者的病情可以得到控制，生活質(zhì)量也可以顯著改善。結(jié)語類風濕關(guān)節(jié)炎曾被稱為“不死的癌癥”，但其本質(zhì)與癌癥不同。診斷RA的患者，無需害怕或恐懼，要堅持治療和隨訪，在藥物治療之余，平時日常生活中也要注意保持樂觀的心態(tài)學會苦中作樂，要相信疾病是會被控制住的。同時要注意管理自己的生活方式不能吃太酸、太咸、刺激性食物和高脂食物，穿衣方面要注意防寒防濕，冬天衣服要選擇輕便保暖的衣服，夏天的竹席和竹床就跟它們說拜拜吧，睡覺時枕頭還不能太高，雖然患病了也不能放棄鍛煉，但又不能過猛，如果感到疼了就歇息?？偠灾?，類風濕關(guān)節(jié)炎并沒有大家想象中那么可怕，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，相信總有一天人們會發(fā)現(xiàn)徹底治愈類風濕關(guān)節(jié)炎的辦法，讓我們一起期待吧！2020年12月12日4318
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張亮主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 類風濕關(guān)節(jié)炎健康宣教——什么是類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊 ！愶L濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)出的癥狀是什么1．累及部位 特點：四肢小關(guān)節(jié) 多關(guān)節(jié)受累 對稱分布 晨僵明顯 持續(xù)6周以上2．主要表現(xiàn)（1）晨僵：病變關(guān)節(jié)或附近肌肉發(fā)僵 （2）痛與壓痛（3）腫脹（4）關(guān)節(jié)畸形及功能障礙3. 類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準 晨僵每天持續(xù)最少1小時 有3個或以上關(guān)節(jié)區(qū)腫脹或積液 掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)至少一個關(guān)節(jié)腫脹或積液 對稱性關(guān)節(jié)腫 皮下類風濕結(jié)節(jié) 類風濕因子陽性 手X線攝片改變前四項持續(xù)6周以上，敏感性39.1%、特異性92.4%?！愶L濕關(guān)節(jié)炎怎么治療：一、一般治療（康復治療） 急性期特點：a.關(guān)節(jié)腫脹、疼痛嚴重， 甚至由于疼痛產(chǎn)生強迫姿勢，致關(guān)節(jié)畸形b.活動功能差 c.晨僵>2h，血沉>100mm/h，C反應(yīng)蛋白>30mg。目標：a.減輕疼痛和疾病癥狀b.改善患者的全身健康狀況?？祻椭委煟?.休息：使關(guān)節(jié)處在接近功能位的位置上A. 仰臥時保持脊柱良好曲度,比如用一拳高枕頭墊于頸部B. 膝下不宜墊枕，防止屈曲攣縮C.雙腳底應(yīng)緊貼床端的墊板，保持踝關(guān)節(jié)功能位，以防足下垂畸形2.物理因子治療無熱量的短波等非熱效應(yīng)方法減輕局部炎癥，消除腫脹，減輕關(guān)節(jié)疼痛3.支具固定功能位固定急性炎性組織，應(yīng)每2小時取下支具，進行輕微的關(guān)節(jié)活動鍛煉，以增強肌肉、韌帶的力量，防止關(guān)節(jié)攣縮畸形。 手部支具 慢性期特點：1.關(guān)節(jié)腫脹、疼痛一般， 2.生活能自理3.晨僵<2h目標：1. 增加關(guān)節(jié)的靈活性、活動性，防止畸形2.增強肌力、耐力3.增強體質(zhì)和生活自理和工作能力康復治療1. 物理因子治療：A.TENS等電刺激，可以緩解肌肉痙攣，減輕關(guān)節(jié)的僵硬B.溫熱療法，可以鎮(zhèn)痛，消除肌痙攣，增加組織伸展性，及增加毛細血管通透性。①全身溫熱：如溫泉療法。②局部溫熱療法：如蠟療、紅外線。2.運動療法適應(yīng)癥:血沉<50 mm/h、體溫正常、運動的關(guān)節(jié)局部沒有明顯腫痛、沒有急性嚴重的心血管疾病功能鍛煉可促使病變關(guān)節(jié)部位的血液循環(huán)加快，以改善該部位細胞、肌肉的氧能力，促使受炎癥影響細胞加快新陳代謝，從而達到減緩炎癥反應(yīng)的效果，使得患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹感緩解。此外，還可以顯著降低C-反應(yīng)蛋白的表達，發(fā)揮抗炎作用。A. 關(guān)節(jié)活動度訓練：a. 訓練一般在晨僵消退后即進行b. 必要時訓練前加以熱敷、自我按摩和牽拉。c. 在保護關(guān)節(jié)、肢體不負重的基礎(chǔ)上進行d. 運動順序從小關(guān)節(jié)至大關(guān)節(jié)，e. 關(guān)節(jié)體操：①指關(guān)節(jié)：握拳伸指交替進行。②腕關(guān)節(jié)：握拳，側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)。③肘關(guān)節(jié)：屈肘再伸肘；兩側(cè)平舉。④肩關(guān)節(jié)：一臂從頸旁伸向背部，另一臂從腋下伸向背部，盡量使兩手手指在背部接觸。⑤踝關(guān)節(jié)：屈伸及旋轉(zhuǎn)運動。⑥膝、髖關(guān)節(jié)：下蹲運動與向前抬運動 手、腕關(guān)節(jié)體操B. 肌力增強訓練：類風濕關(guān)節(jié)炎患者在全天臥床的情況下，每周肌力會下降10%-15%，每天下降1%-3%,若臥床3-5周，肌力將減少一半，耐力也會減退，通常RA患者肌力下降30%-70%，耐力下降50%。因此要在不加重炎癥的前提下，確?；颊邠碛凶銐蛄α縼砭S持關(guān)節(jié)功能。a.急性期等長肌力訓練轉(zhuǎn)為輕微抗阻等張訓練b.可增加肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的抗張強度，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，應(yīng)與關(guān)節(jié)活動度訓練一同進行。c.應(yīng)盡量避免小關(guān)節(jié)，特別是指關(guān)節(jié)用力過大，如用手使勁抓、用手指使勁摳的動作C. 有氧運動：a.歐洲抗風濕聯(lián)盟(European League Against Rheumatism, EULAR) 在 2015/2016 年更新的對RA 管理心血管疾病風險的建議中提出，常規(guī)適度的鍛煉可以減少心血管疾病的發(fā)病風險，減輕炎癥反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。b.巴西RA共識小組提出有氧運動包括自行車、游泳、散步等，每周至少2次，每次20分鐘。c.在慢性期以中等強度為主，無持續(xù)疲勞感和疼痛感3.矯形器的應(yīng)用：手足的類風濕關(guān)節(jié)炎往往需要應(yīng)用矯形器，以預(yù)防和糾正關(guān)節(jié)變形。 類風濕鵝頸樣畸形（食指）和紐扣花指（無名指）的矯形器 類風濕紐扣花指（二、三、四指）的矯形器 類風濕腕關(guān)節(jié)尺偏矯形器 踇趾跖趾關(guān)節(jié)脫位的矯形器 類風濕掌指關(guān)節(jié)尺偏矯形器4.健康教育教會患者保護關(guān)節(jié)的方法，避免同一姿勢長時間負重，工作或活動強度不應(yīng)加重或產(chǎn)生疼痛，可以使用合適的輔助器具。 術(shù)后康復：手術(shù)一般包括滑膜清理術(shù)和關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后康復應(yīng)該在治療師的指導下進行。對于早期的RA患者，關(guān)節(jié)面保持完好的，可以選擇滑膜清理術(shù)，將炎性滑膜清除，術(shù)后再進行康復治療，可以達到消炎止痛，恢復關(guān)節(jié)功能的作用。但如果關(guān)節(jié)面破壞嚴重，就要進行關(guān)節(jié)置換術(shù)1.理療：術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛腫脹，可以給予冰敷或者無熱量超短波（關(guān)節(jié)置換禁止）等物理治療，目的在于更快消除炎癥反應(yīng)，為接下來訓練提供基礎(chǔ)。2.關(guān)節(jié)活動度訓練：滑膜清理術(shù)：術(shù)后早期就可開始，緩慢無痛下的主被動關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)置換術(shù)：緩慢無痛下的主被動關(guān)節(jié)活動，注意髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后外側(cè)入路早期限制屈髖90度，禁止內(nèi)收內(nèi)旋?；颊呤种戈P(guān)節(jié)置換如果同時存在肌腱受損，做了肌腱重建或者修復手術(shù)的，關(guān)節(jié)囊攣縮的，石膏固定3周后，開始逐漸進行主被動活動。 膝關(guān)節(jié)活動度練習 肩關(guān)節(jié)活動度練習 類風濕患者左肩關(guān)節(jié)疼痛活動受限（滑膜清理術(shù)前） 類風濕患者左肩關(guān)節(jié)疼痛活動明顯改善（滑膜清理術(shù)康復后）3.肌力訓練：腫脹減輕后，開始練習肌肉收縮，從等長收縮，逐漸過渡至抗阻收縮。注意防止伸膝遲滯，即被動伸膝正常，主動伸膝不直，這是因為股四頭肌中的股內(nèi)側(cè)肌肌力不夠的原因，嚴重者會影響步態(tài)。 伸膝遲滯 股內(nèi)側(cè)肌抗阻訓練 類風濕膝關(guān)節(jié)術(shù)后股四頭肌訓練 類風濕髖關(guān)節(jié)術(shù)后肌力訓練4.步態(tài)訓練：對于下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者，還要進行步態(tài)的糾正，步態(tài)異常可能與角度、肌力、支撐能力、平衡協(xié)調(diào)等有關(guān)，在治療師的指導下，進行步態(tài)訓練。 左膝滑膜清理術(shù)后單腿支撐、平衡訓練2．藥物治療與護理 治療類風濕關(guān)節(jié)炎的藥物分為： 非甾體抗炎藥：此類藥物可改善患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵，如布洛芬、雙氯芬酸、洛索洛芬等，近年來也有塞來昔布、艾瑞昔布及依托考昔等新型藥物。常見副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝腎損害、白細胞減少等，部分藥物有心臟毒性。 慢作用抗風濕藥：包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、硫酸羥氯喹、環(huán)磷酰胺等，此類藥物可控制病情進展，但該類藥物起效慢，若無副作用需長期應(yīng)用以更好控制病情，此過程需密切監(jiān)測隨訪。常見副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝腎損害、骨髓抑制等。 生物/靶向藥物：近年該類藥物發(fā)展迅速，可快速控制炎癥，改善癥狀及控制病情。主要包括腫瘤壞死因子α抑制劑、白細胞介素6受體單克隆抗體、JAK抑制劑等。常見副作用包括局部注射反應(yīng)、過敏、肝損害、白細胞減少等，部分患者感染風險可能增加。故在應(yīng)用此類藥物之前需常規(guī)進行感染篩查，對于存在潛在感染（尤其是結(jié)核、肝炎）患者，需進行預(yù)防性治療，并在用藥過程中密切監(jiān)測。關(guān)于療程，目前建議至少應(yīng)用6個月，待病情穩(wěn)定后決定下一步減停藥物策略，但減停藥過程中仍有復發(fā)風險，需密切監(jiān)測，謹防復發(fā)。 植物藥：如雷公藤、白芍總苷等，需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等，對于育齡期患者不建議應(yīng)用雷公藤。 腎上腺糖皮質(zhì)激素：可快速改善癥狀，但因副作用較多，如滿月臉、水牛背、血糖及血壓升高、血脂異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，目前不推薦長期、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可短期、小劑量應(yīng)用，并且需聯(lián)合其他控制病情的藥物。 3.手術(shù)治療 關(guān)節(jié)置換 滑膜切除術(shù)——怎樣預(yù)防類風濕關(guān)節(jié)炎1.加強鍛煉，增強身體素質(zhì)經(jīng)常參加體育鍛煉或生產(chǎn)勞動，如保健體操、練氣功、太極拳、做廣播體操、散步等，凡是能堅持體育鍛煉的人，身體就強壯，抗病能力就強，很少患病，抗御風寒濕邪侵襲的能力比一般沒經(jīng)過體育鍛煉者強得多?！秲?nèi)經(jīng)》說過的"正氣存內(nèi)，邪不可干"、"邪之所湊、其氣必虛"，正是這個道理。2.避免受風、受潮、受寒大部分患者發(fā)病前或疾病復發(fā)前都有受涼、受潮等病史。春季雨水較多，是“百病好發(fā)"之際，也是類風濕性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)季節(jié)，要防止受寒、淋雨和受潮，關(guān)節(jié)處要注意保暖，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等；夏季不要貪涼、空調(diào)不能直吹、不要暴飲冷飲等；秋冬季節(jié)要防止受風寒侵襲，注意保暖是最重要的。3.注意勞逸結(jié)合要勞逸結(jié)合，活動與休息要適度，過于疲勞，人的免疫力也會隨之下降，容易引發(fā)一些疾病。4.保持精神愉悅疾病的發(fā)生與發(fā)展與人的精神活動狀態(tài)有密切的關(guān)系，保持精神愉快也是預(yù)防類風濕關(guān)節(jié)炎的一個方面。遇事要注意不可過于激動或長期悶悶不樂；要善于節(jié)制不良情緒，努力學習，積極工作；心胸開闊，生活愉快，進而使身體健康。要記住“正氣存內(nèi)，邪不可干”，保持正常的心理狀態(tài)對維持機體的正常免疫功能很重要。5.預(yù)防和控制感染實驗研究表明細菌或病毒的感染可能是誘發(fā)類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素之一，有些類風濕性關(guān)節(jié)炎是在患了扁桃體炎、咽喉炎、鼻竇炎、慢性膽囊炎、齲齒等感染性疾病之后而發(fā)病的。所以，預(yù)防感染和控制體內(nèi)的感染病灶也是重要的。2020年12月03日3871
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張風肖主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 風濕免疫科 類風濕性關(guān)節(jié)炎俗稱類風濕，是一種病因尚未明確的、以對稱性小關(guān)節(jié)受累為特征的、全身性慢性炎癥性疾病，屬于自身免疫炎性疾病的范疇。河北省人民醫(yī)院風濕免疫科張風肖我國類風濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為0.3～0.4%,女性是男性的2～3倍，50歲左右的時發(fā)病的高峰年齡。類風濕如得不到早期規(guī)范治療，其致殘率高，是一種嚴重影響中老年人群健康的常見病和多發(fā)病。直接導致類風濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的原因是機體免疫功能的紊亂，而導致其炎免疫功能紊亂的原因，可能是遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌、心理狀態(tài)、生活方式、社會環(huán)境以及細菌和病毒感染等多種因素的相互作用。類風濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)為緩慢起病，早期以對稱性、多發(fā)性小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹疼痛和雙手晨僵為主，晚期則可因關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)畸形、功能障礙，而導致殘疾。同時，還可以累及全身各個器官和系統(tǒng)，如肺間質(zhì)病變或肺纖維化、胸腔積液、心包積液、心肌炎以及血管炎所致的皮膚潰瘍或指端缺血壞死、貧血等?；灆z查典型表現(xiàn)有血沉加快、C反應(yīng)蛋白升高、類風濕因子和抗CCP抗體陽性等。總之，類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性的、病因不明的、致殘性的全身性疾病，關(guān)節(jié)的表現(xiàn)只是該病的“窗口”，更要警惕內(nèi)在的器官和臟器損傷。2020年12月02日2190
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杜明瑞副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 風濕科 類風濕關(guān)節(jié)炎患者以女性患者居多，且很多為育齡期女性，隨著二胎政策的放開，關(guān)于備孕時機，備孕、孕期及哺乳期用藥，病情復發(fā)等問題，受到越來越多的關(guān)注。杜大夫在此就大家咨詢較多的相關(guān)問題作以解答，希望對您有所幫助。1.育齡期女性類風濕關(guān)節(jié)炎有何特點？答：與老年類風濕關(guān)節(jié)炎相比，育齡期女性類風濕關(guān)節(jié)炎患者的小關(guān)節(jié)受累率較高，肩關(guān)節(jié)受累率較低，多不伴風濕性多肌痛癥狀，預(yù)后較差。與男性類風濕關(guān)節(jié)炎相比，育齡女性類風濕關(guān)節(jié)炎患者的平均握力較差，繼發(fā)干燥綜合征較多，而男性主要為肺部受累較多。2.類風濕關(guān)節(jié)炎患者不易懷孕嗎？有哪些因素影響？答：(1)女性類風濕關(guān)節(jié)炎患者從備孕至懷孕所需的時間較長，往往超過12個月； (2)挪威的Brouwer J等發(fā)現(xiàn)，潑尼松對從備孕至懷孕的妊娠時間影響為劑量依賴性，當每日劑量高于7.5mg時與更長的妊娠時間顯著相關(guān)，年齡較大、從未生育、疾病活動度高、既往有非甾類抗炎藥服用史者的妊娠時間延長可能性更大，而吸煙、病程、類風濕因子、抗瓜氨酸化蛋白抗體、既往甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶服用史與妊娠時間無明顯相關(guān)性。3.妊娠會引起類風濕關(guān)節(jié)炎嗎？會導致病情加重嗎？答：(1)妊娠期婦女發(fā)生類風濕關(guān)節(jié)炎的幾率大大下降，但分娩后第一年發(fā)生類風濕關(guān)節(jié)炎的機率增加。經(jīng)產(chǎn)婦在分娩后第一年發(fā)生類風濕關(guān)節(jié)炎的危險性低于初產(chǎn)婦。 (2)妊娠后的病情多數(shù)不會加重，而是緩解，產(chǎn)后多加重。一般情況下，妊娠期間，關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、乏力等癥狀會明顯減輕，炎癥指標如C-反應(yīng)蛋白和紅細胞沉降率也較明顯下降，而這些病情改善往往出現(xiàn)在妊娠早期，一旦出現(xiàn)，往往可持續(xù)到分娩，妊娠期間有3/4的時間可出現(xiàn)病情緩解。這部分患者即使在妊娠期間停用了大部分藥，在以后的妊娠過程中似乎同樣能獲得癥狀緩解。多項研究也表明，大多數(shù)類風濕關(guān)節(jié)炎女性患者在孕期關(guān)節(jié)炎癥狀會好轉(zhuǎn)，緩解率為54％～90％。但是，仍有小部分患者的癥狀會保持不變或加重。 (3)不少類風濕關(guān)節(jié)炎患者在分娩后往往出現(xiàn)病情復發(fā)或加重。約90％在妊娠期獲得緩解的類風濕關(guān)節(jié)炎患者，在臨產(chǎn)前幾天或在產(chǎn)后會出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀加重。一般情況下，孕前未持續(xù)緩解的患者，無論妊娠期間有無病情的緩解，產(chǎn)后均可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎病情活動或加重，且多發(fā)生在產(chǎn)后1~4個月內(nèi)，幾乎所有的患者均在產(chǎn)后6~8個月內(nèi)復發(fā)。4.多數(shù)類風濕關(guān)節(jié)炎孕婦孕期癥狀緩解的原因是什么？答：(1)雌激素抗炎作用:該激素能增加糖皮質(zhì)激素的血濃度和活性； (2) 孕酮使血管通透性減低和肉芽腫形成減少； (3) 雌、孕激素有免疫抑制作用,使免疫復合物和類風濕因子的作用降低； (4) 體內(nèi)有免疫抑制作用的α2-糖蛋白(α2-懷孕相關(guān)球蛋白)增高； (5)妊娠肽對小關(guān)節(jié)有松弛作用； (6) 其他可能因素:懷孕期抗HLA-II類抗原抗體生成增高;缺末端半乳糖單位的IgG免疫球蛋白升高;下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)功能的正?；?向分泌Th2細胞因子的方向轉(zhuǎn)化。5.類風濕關(guān)節(jié)炎會引起不育和胎兒發(fā)育不良嗎？答：(1)類風濕關(guān)節(jié)炎不會導致女性不育，但受孕能力下降，受孕時間延遲，這可能是因類風濕關(guān)節(jié)炎本身導致排卵、輸卵管運輸、受精卵著床和植入等方面的異常，并可能有精子抗體產(chǎn)生和孕酮分泌的不足。同時，由于心理因素等方面的原因可導致下丘腦-垂體-性腺軸功能發(fā)生紊亂，關(guān)節(jié)疼痛導致性生活頻次下降也可能導致受孕機會的減少。 (2)孕婦自然流產(chǎn)、早產(chǎn)和新生兒異常的發(fā)生率均無增加。 (3)妊娠期間疾病活動可能導致新生兒出生體重偏低，癥狀嚴重時，可導致胎兒生長發(fā)育遲緩，可能是由于伴發(fā)的血管炎導致子宮和胎盤供血不足所致。 (4)少數(shù)繼發(fā)干燥綜合征伴抗SSA/Ro、SSB/La抗體陽性，導致胎兒宮內(nèi)心臟傳導阻滯而發(fā)生不良妊娠結(jié)局； (5)伴發(fā)抗磷脂綜合征可發(fā)生妊娠胎兒丟失。6.類風濕關(guān)節(jié)炎患者如何選擇合適的備孕時機？答：(1)在嘗試懷孕前，應(yīng)告知風濕免疫科醫(yī)生，請醫(yī)生評估懷孕風險，并確保藥物不會對胎兒造成嚴重問題，不可擅自減停藥物，以免導致病情復發(fā)。 (2)最好在病情緩解持續(xù)半年，停用對妊娠或胚胎有害的藥物足夠時間后方可考慮備孕。臨床上連續(xù)2個月晨僵時間小于15分鐘，無乏力感、關(guān)節(jié)疼痛、壓痛或活動時無關(guān)節(jié)疼痛，無關(guān)節(jié)腫脹，血沉小于30mm/h。7.與正常孕婦相比，類風濕關(guān)節(jié)炎孕婦更應(yīng)注意哪些呢？答：(1)孕期不僅僅到婦產(chǎn)科就診，還應(yīng)該到風濕免疫科就診； (2)把握孕期藥物的使用，有些藥如甲氨蝶呤在孕期不能用，有些藥物如羥氯喹在孕期可用，但需定期調(diào)整藥物劑量及注意藥物副作用； (3)更應(yīng)關(guān)注補充葉酸，尤其是剛停用甲氨蝶呤或正在使用柳氮磺吡啶的患者，孕前3個月和整個孕期均應(yīng)該使用； (4)對于孕期病情緩解而未使用藥物者，分娩后盡早加用治療類風濕關(guān)節(jié)炎的藥物，因分娩后的復發(fā)常見。 (5)如果抗SSA和(或)抗SSB抗體陽性，需在孕18周以后，需關(guān)注胎兒心臟是否有異常如心臟傳導阻滯，需定期做胎兒心臟超聲及心電圖。 (6)更應(yīng)注意預(yù)防感冒，因類風濕關(guān)節(jié)炎患者長期使用免疫抑制劑，孕期可能更易感冒。8.類風濕關(guān)節(jié)炎患者備孕對病情活動要求是什么？答：通常來說，類風濕關(guān)節(jié)炎疾病活動期，一般認為是不宜妊娠的；非活動期的病人，如果病情較輕，無明顯功能障礙時，可以考慮妊娠。備孕前病情活動指標判定首先需要評估患者病情活動情況，最好在病情穩(wěn)定后，停用對妊娠或胚胎有害的藥物足夠時間后方可考慮備孕，若孕期類風濕關(guān)節(jié)炎疾病活動，對母體和胎兒都是不利的。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，類風濕關(guān)節(jié)炎女性分娩的新生兒體重偏低，可能由于血管炎導致子宮和胎盤供血不足所致。病情活動時，患者常有貧血，對胎兒發(fā)育不利；且活動性類風濕關(guān)節(jié)炎患者血小板較高，可能存在高凝狀態(tài)，對胎兒、胎盤的供血不利，可能會造成胎兒發(fā)育遲緩甚至流產(chǎn)。其次要評估所處階段。在疾病的早中期，關(guān)節(jié)功能尚好，備孕狀態(tài)則較好；若是中晚期患者，產(chǎn)道或已受影響，例如產(chǎn)道狹窄等，可能被迫放棄陰道分娩而采取剖腹產(chǎn)方式。9.類風濕關(guān)節(jié)炎孕前和懷孕應(yīng)停用哪些藥物？答：2020美國風濕病學會發(fā)布風濕病及骨骼肌肉疾病生殖健康最新管理指南。 (1) 甲氨蝶呤：FDA藥品分類中屬于X類，妊娠期禁用，哺乳期也不推薦使用。在妊娠前3個月停用，妊娠期禁用。停用甲氨蝶呤后，至少要等下一次月經(jīng)后考慮懷孕，并建議在妊娠前和妊娠期間補充葉酸。 (2) 來氟米特：FDA妊娠藥物分類中屬于X類，妊娠期禁用。由于活性代謝產(chǎn)物半衰期長，停藥2年后其血漿中藥物活性代謝產(chǎn)物的水平才降至0.02μg/ml以下，因此計劃懷孕的女性患者妊娠前需停藥2年或采用消膽胺洗脫治療半年后再妊娠。洗脫方法是：8g/d，分3次服用，連續(xù)治療11天(可不連續(xù))，2次檢測血漿藥物濃度均＜0.02μg/ml即可(兩次檢測間隔至少2周)，如仍＞0.02μg/ml需再以消膽胺治療。可分泌進入乳汁，不建議母乳喂養(yǎng)。 (3)艾拉莫德：無妊娠期相關(guān)的臨床試驗資料，妊娠期婦女及治療期有生育要求的婦女禁用。 (4)環(huán)磷酰胺：不應(yīng)在妊娠期使用，且至少應(yīng)停藥滿3個月才能開始備孕。 (5)利妥昔單抗(美羅華)：備孕期可條件性推薦使用，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠即停藥。 (6)阿巴西普(Abatacept)：計劃妊娠前10周停用。 (7)JAK抑制劑：托法替布(Tofacitinib)，是一種新型口服Janus激酶(JAK)抑制劑，用于治療對甲氨蝶呤反應(yīng)不足或不耐受的中度至重度活動性類風濕關(guān)節(jié)炎患者。國外研究報道，類風濕關(guān)節(jié)炎患者在48個月內(nèi)使用托法替尼，均有較好的療效及安全性，但是目前關(guān)于托法替尼在妊娠期及哺乳期用藥安全性報道較少，仍需進一步驗證。 (8)其他生物制劑：阿那白滯素、貝利木單抗和托珠單抗均應(yīng)停用。 (9)雙膦酸鹽(福善美，固邦等)：靜脈用雙膦酸鹽可導致胎兒低血鈣，妊娠期間慎用。因無對嬰兒長期影響的隨訪結(jié)果，一旦懷孕應(yīng)停用任何類型的雙膦酸鹽。注：羥化氯喹=羥氯喹；賽妥珠單抗=培塞利珠單抗(中文商品名為希敏佳)10.哪種抗風濕藥會引起類風濕關(guān)節(jié)炎患者不育？答：(1)雷公藤可影響患者生育功能，可導致女性閉經(jīng)，男女不育，故絕經(jīng)期前、有生育需求的患者，應(yīng)避免使用。 (2)環(huán)磷酰胺有生殖系統(tǒng)毒性，可引起女性停經(jīng)，男性精子缺乏。11.類風濕關(guān)節(jié)炎孕期可用的藥物有哪些？答：(1) 磷酸氯喹或羥氯喹：美國FDA分級中屬于C類，對胎兒是安全的，備孕期、妊娠期全程、哺乳期均可使用。由于孕期服用羥氯喹觀察的例數(shù)多于磷酸氯喹，且在母體組織中的濃度在前者低于后者，故孕期服用羥氯喹比磷酸氯喹好。美國兒科學會認為可用于哺乳期。 (2)抗TNFα生物制劑(類克，益賽普，修美樂和欣普尼等)：孕早中期均可使用，但培塞利珠單抗可安全用于整個孕期和哺乳期。 (3)柳氮磺吡啶：懷孕期可使用，推薦劑量2g/d以下，可用于整個妊娠期，但妊娠前和妊娠期，均需補充葉酸。不影響足月兒健康，但可置換膽紅素引起新生兒黃疸，故早產(chǎn)、高膽紅素血癥和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷患兒，如采用母乳喂養(yǎng)，則母親應(yīng)停用柳氮磺吡啶。 (4)硫唑嘌呤：FDA分級 D級，可在妊娠期及哺乳期使用，但不作為一線用藥，僅用于病情較重者，且劑量應(yīng)低于2mg/kg.d。應(yīng)用高劑量，有發(fā)生胎兒紅細胞生成受抑的風險。 (5)環(huán)孢素A: FDA藥物分類中屬于C類，孕期可服用最低有效劑量，2.5~5.0mg/kg.d，用于難治性患者，哺乳期應(yīng)禁用。 (6)糖皮質(zhì)激素：可口服潑尼松或關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素。但在懷孕的前3個月內(nèi)應(yīng)以最小劑量(避免增加新生兒口裂風險)。 (7)非甾類抗炎藥：懷孕的前32周內(nèi)優(yōu)先使用半衰期短的藥物如樂松。懷孕7個月后應(yīng)停用，最好間斷服用最低有效劑量的非甾類抗炎藥，以降低胎兒不良反應(yīng)的風險。 (8)丙種球蛋白：在妊娠期母親疾病嚴重且難治時，可根據(jù)情況靜脈給予丙種球蛋白。 (9)撲熱息痛：僅有關(guān)節(jié)痛者可用，1~4克/日為安全劑量。12.類風濕關(guān)節(jié)炎孕期使用能否用非甾類抗炎藥？應(yīng)注意哪些？答：(1)早期妊娠慎用：FDA藥物分類中屬B類，抑制排卵和胚胎著床，增加胎兒畸形風險，自然流產(chǎn)風險增加。 (2)孕中期可用：在胎兒無心臟和腎臟異常情況下最低有效劑量間斷應(yīng)用，選非選擇性、半衰期短的藥如洛索洛芬鈉、布洛芬等； (3)孕30~32周后禁用：FDA分類中屬于C類，尤其是布洛芬和消炎痛，可引起胎兒動脈導管過早閉合(風險增高達15倍)、新生兒肺動脈高壓、胎兒尿少及羊水過少等(需每2～3周測一次羊水)，改用撲熱息痛； (4)備孕期及哺乳期可安全使用； (5)COX-2抑制劑(塞來昔布、美洛昔康、依托考昔)無太多研究，妊娠期最好避免使用。13.有妊娠需求的育齡期類風濕關(guān)節(jié)炎女性選擇用藥有哪些注意點？答：育齡期女性考慮到生育問題，所以在選擇藥物時，盡量避免使用對生育和胎兒有影響的藥物。甲氨蝶呤會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼及心臟異常，需在妊娠前3個月停藥，妊娠前及妊娠時需用葉酸，妊娠及哺乳期禁用；環(huán)磷酰胺、雷公藤片會引起閉經(jīng)，導致不孕，故不建議用；來氟米特有胚胎毒性，需在妊娠前2年停藥，或經(jīng)消膽胺8g，每日三次，治療11天洗脫，兩次測試(每次測試間隔至少7天)血漿濃度低于0.02mg/L后備孕，妊娠期及哺乳期禁用；雙膦酸鹽可導致胎兒低鈣血癥，一旦懷孕就應(yīng)停用；霉酚酸酯應(yīng)在停藥6周后備孕，妊娠期、哺乳期均不建議使用。氯喹、羥氯喹常規(guī)劑量不增加風險，妊娠及哺乳期可持續(xù)安全使用；柳氮磺砒啶常規(guī)劑量不增加風險，孕前及孕期需補充葉酸，妊娠期可安全使用，哺乳期可安全使用，但在早產(chǎn)兒、高膽紅素及葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(蠶豆病)，因抗氧化作用缺失，導致有氧化作用的藥物如柳氮磺砒啶、磺胺甲基異惡唑和羥氯喹等引起紅細胞貧血)情況下避免使用；硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司在整個妊娠中均可使用。大劑量激素在懷孕第1~3個月用藥可發(fā)生唇腭裂風險，建議妊娠期使用最小劑量維持使用。生物制劑中，培塞利珠單抗可用于整個妊娠，阿達木單抗可用到孕24周，英夫利昔單抗可用到孕16周。14.想懷孕的類風濕關(guān)節(jié)患者停用甲氨蝶呤注意哪些？答：(1)備孕前3個月應(yīng)停用甲氨蝶呤。 (2)備孕前3個月內(nèi)使用過小劑量甲氨蝶呤的患者，應(yīng)在孕前及整個妊娠期補充葉酸(5mg/d)； (3)使用小劑量甲氨蝶呤期間意外懷孕，應(yīng)立即停藥并持續(xù)補充葉酸。15.妊娠期如果出現(xiàn)類風濕關(guān)節(jié)炎病情活動，會對母體和胎兒造成哪些影響？答：如果類風濕關(guān)節(jié)炎孕婦出現(xiàn)病情活動，自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和新生兒異常的發(fā)生率均無增加，除非合并抗磷脂綜合征。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，類風濕關(guān)節(jié)炎女性生產(chǎn)的新生兒體重偏低，可能由于血管炎導致子宮和胎盤供血不足所致。此外，某些骨盆關(guān)節(jié)受累嚴重者，可能被迫放棄陰道分娩而采取剖腹產(chǎn)方式。16.類風濕關(guān)節(jié)炎孕期患者關(guān)節(jié)炎病情加重怎么辦？答：10%~25%的患者可出現(xiàn)妊娠期間急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作?？捎萌缦路椒ǎ?(1) 一個以上的關(guān)節(jié)炎：可關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素，同時口服非甾類抗炎藥(包括扶他林、布洛芬、萘普生等)，應(yīng)注意妊娠32周時應(yīng)停用。 (2) 僅有關(guān)節(jié)痛：可用撲熱息痛，1~4克/日為安全劑量。 (3) 全身癥狀：口服小劑量激素，同時調(diào)整二線藥物，可使用羥氯喹和或柳氮磺吡啶，孕早中期可用抗TNFα生物制劑。17.抗TNFα生物制劑在妊娠期和哺乳期能否使用？答：妊娠期可用的生物制劑有培塞利珠單抗、阿達木單抗、戈利木單抗、依那西普和英夫利西單抗。在動物實驗和前瞻性對照臨床研究均未提示妊娠期間應(yīng)用會增加不良事件發(fā)生率。在妊娠的前三個月，該藥很少進入胎兒血液循環(huán)，風險較低。 (1)英夫利西單抗：妊娠期用藥分級是B級，2016年英國風濕病學會的指南推薦是，類風濕關(guān)節(jié)炎或強直性脊柱炎患者可持續(xù)用直至孕16周；而如果是炎癥性腸病患者，如病情需要時，妊娠期可使用，但最遲應(yīng)在妊娠30周之前停用。 (2)阿達木單抗：2016年英國風濕病學會指南推薦可使用至妊娠中期結(jié)束。相關(guān)研究提示，炎癥性腸病患者使用到妊娠30周前停用，銀屑病患者使用到妊娠28周停用，都是安全的。也有一項研究提示，阿達木單抗使用貫穿妊娠全程直至妊娠結(jié)束后11周的女性，發(fā)生新生兒重要出生缺陷和自發(fā)流產(chǎn)的相對風險與未使用的患者及健康女性類似。 (3)依那西普：妊娠期用藥B級，英國風濕病學會指南推薦可使用至妊娠中期結(jié)束(即30周末)。 (4)培塞利珠單抗：妊娠期用藥B級，整個孕期均可以使用。18.糖皮質(zhì)激素常用于類風濕關(guān)節(jié)炎孕婦病情活動時，其正確的使用方式是什么？答：(1)小劑量糖皮質(zhì)激素對母親及胎兒均安全，妊娠期全程均可使用，不會直接導致低出生體重兒或小于胎齡兒發(fā)生，導致血壓、血糖、血脂異常及骨質(zhì)疏松風險較?。?(2)劑量最好＜15mg/d(潑尼松或其等效劑量)：持續(xù)性潑尼松 15 mg/d治療可增加宮內(nèi)感染和早產(chǎn)的風險，妊娠早期使用可能使新生兒發(fā)生唇腭裂的風險由1/1000增加到2/1000，妊娠晚期可能增加妊娠期糖尿病、高血壓、胎膜早破及宮內(nèi)發(fā)育遲緩等風險。 (3)首選不含氟的潑尼松龍、潑尼松和潑尼松龍，潑尼松被列為A類藥，90%可經(jīng)胎盤11β-羥基類固醇脫氫酶代謝轉(zhuǎn)化為無活性代謝產(chǎn)物，僅10% 可到達胎兒。 (4)關(guān)節(jié)炎急性加重時可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射非氟化的甲基潑尼松龍。 (5)長期使用糖皮質(zhì)激素的患者，在圍產(chǎn)期應(yīng)適當增加劑量。 (6)小劑量糖皮質(zhì)激素可安全應(yīng)用于哺乳期，潑尼松 >20 mg/d應(yīng)于用藥4小時后再哺乳，以進一步減少嬰兒的藥物攝取。19.類風濕關(guān)節(jié)炎患者妊娠期及哺乳期不建議使用的生物制劑有哪些？答：(1)阿巴西普(Abatacept)：可通過胎盤，目前尚無動物實驗證實有致胎兒畸形作用，F(xiàn)DA分類屬于C類 。但因用藥經(jīng)驗不足，不推薦用于妊娠和哺乳期。建議懷孕前停止給藥至少10周。 (2)利妥昔單抗(Rituximab)：可通過胎盤，使母體與胎兒血中藥物濃度相同。FDA藥物分類中屬于C類 。妊娠前或妊娠早期給藥后是否有不良作用目前尚無定論，而妊娠中晚期給藥后可能引起新生兒淋巴細胞減低、B細胞數(shù)量檢測不到，故妊娠哺乳期均不推薦使用。 (3)阿那白滯素(Anakinra)：FDA藥物分類中屬于B類 。乳汁中是否分泌阿那白滯素尚不明確。由于妊娠哺乳期用藥經(jīng)驗不足，發(fā)現(xiàn)懷孕后應(yīng)停藥，哺乳期也避免使用。 (4)托珠單抗(Tocilizumab)：FDA藥物分類屬于C類，目前用藥經(jīng)驗不足，不推薦妊娠哺乳期使用，且男女雙方均應(yīng)停藥3~6個月后再嘗試懷孕。20.為何類風濕關(guān)節(jié)炎孕婦要重視感冒？如何預(yù)防？答：因類風濕關(guān)節(jié)炎患者長期使用免疫抑制劑，免疫力可能降低，加上孕婦抗病能力下降，易患感冒，孕早期的高熱影響胚胎細胞發(fā)育，對神經(jīng)系統(tǒng)危害尤其嚴重，高熱還可使死胎率增加，引起自然流產(chǎn)。如何預(yù)防：(1)盡量少去人多空氣不流通的場所，遠離感冒人群。家人感冒盡量與孕婦隔離，以免傳染。 (2)室內(nèi)要經(jīng)常通風。 (3)平時加強鍛煉身體，閑時常曬曬太陽，有規(guī)律的起居生活。 (4)受涼后可喝一碗熱的紅糖姜水，多休息，保持好心情。 (5)接種流感疫苗，在懷孕前或者孕期的任何階段均可接種。（6）對于平時易于感冒、經(jīng)常乏力怕冷的患者可通過中醫(yī)中藥調(diào)理治療，改善體質(zhì)。21.類風濕關(guān)節(jié)炎患者孕期感冒怎么辦？答：(1)基本處理：多飲開水或姜糖水，飲食清淡，多食蔬菜水果，保持大便通暢，注意休息，使用不含碘制劑的止咳藥，頭痛發(fā)熱者，可口服撲熱息痛或肌注安痛定等，不用消炎痛，孕32周后不宜用阿斯匹林。 (2)不同孕期：孕早期感冒對胎兒的影響相對較大，流感病毒或感冒藥都有可能對胎兒造成致畸如胎兒先天性心臟病及兔唇、腦積水、無腦和小頭畸形等，嚴重者可能會被建議終止妊娠。孕中期和孕晚期感冒對胎兒的影響相對較小，用藥相對安全。若感冒嚴重，長時間高燒會妨礙子宮內(nèi)胎兒的發(fā)育，極端咳嗽也可能引起早期破水，甚至是早產(chǎn)。 (3)嚴重程度：輕微感冒無需服感冒藥，一周可自行痊愈，對胎兒不會有什么影響。癥狀較嚴重者，特別是持續(xù)高燒不退和劇咳，有可能對胎兒造成一定的影響，盡快就診。 (4)治療：推薦中藥治療。22.類風濕關(guān)節(jié)炎患者分娩后哺乳會加重病情嗎？答：有研究表明，產(chǎn)后的哺乳行為和高泌乳素血癥有誘發(fā)類風濕關(guān)節(jié)炎、或使原有類風濕關(guān)節(jié)炎加重的可能。23.類風濕關(guān)節(jié)炎患者哺乳期病情加重應(yīng)該如何用藥？答：(1)小劑量糖皮質(zhì)激素：可安全應(yīng)用于哺乳期。服用大劑量糖皮質(zhì)激素 (潑尼松 >20 mg/d)應(yīng)于用藥4小時后再哺乳，以進一步減少嬰兒藥物攝取。 (2)非甾體類抗炎藥：短期內(nèi)使用，選短效非選擇性非甾體類抗炎藥，如布洛芬、洛索洛芬鈉、雙氯芬酸鈉和布洛芬等，但如果嬰兒出現(xiàn)血小板減少癥，應(yīng)避免使用。 (3)羥氯喹和柳氮磺吡啶：母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)嬰兒的患者應(yīng)避免服用柳氮磺吡啶，可能會引起嬰兒的高膽紅素血癥或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥； (4)抗TNFα生物制劑：阿達木單抗、依那西普、英夫利西單抗、培塞利珠單抗。雖然關(guān)于哺乳期安全用藥資料較少，但其分子量較大，難以分泌到乳汁，在胃腸道中會被破壞，嬰兒難以吸收，因此風險相對較小。22.類風濕關(guān)節(jié)炎患者哺乳期病情加重禁用哪些藥物？答：(1)甲氨蝶呤和來氟米特：盡管分泌到乳汁中的甲氨蝶呤含量非常低，但是否會對嬰兒產(chǎn)生不良影響，目前尚不明確。由于甲氨蝶呤可在組織中蓄積，免疫抑制及對生長發(fā)育不利，因此不推薦使用。來氟米特半衰期較長，對嬰兒也會產(chǎn)生不良影響，因此也不推薦使用。 (2)環(huán)磷酰胺：該藥物毒性較大，不能在哺乳期使用； (3)艾拉莫德：新上市的藥物，暫時無研究數(shù)據(jù)，故哺乳期禁用。23.類風濕關(guān)節(jié)炎會遺傳給孩子嗎？答：發(fā)病與基因相關(guān)，但并非遺傳病。同卵雙生子的共同患病機會并非100%，僅為30%~50%，而異卵雙生子則更低，僅為5%左右。正常人群類風濕關(guān)節(jié)炎的患病率在0.3%左右，而類風濕關(guān)節(jié)炎患者的后代患病機率比正常人高2~10倍，但即使這樣，后代得病的可能性還是比較小的。2020年11月13日2755
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杜明瑞副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 風濕科 1.類風濕關(guān)節(jié)炎是“不死的癌癥“嗎？是不能徹底治愈嗎？答：類風濕關(guān)節(jié)炎以往又稱“不死的癌癥”，但近年來隨著研究的深入，新型藥物包括生物制劑等的涌現(xiàn)，越來越多的類風濕關(guān)節(jié)炎患者可達到完全的臨床治愈，即控制疾病發(fā)展，保持病情長期穩(wěn)定。2.類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的原因是什么？答：病因不清楚，可能與遺傳、感染和性激素等有關(guān)。包括寒冷刺激、吸煙、過度勞累、潮濕、營養(yǎng)不良和創(chuàng)傷等都有可能成為誘因，類風濕關(guān)節(jié)炎容易反復發(fā)作，病情較久，不易徹底根治。其關(guān)節(jié)病理主要有滑膜襯里細胞增生、間質(zhì)大量炎性細胞浸潤，及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等。3.與其他關(guān)節(jié)炎相比，類風濕關(guān)節(jié)炎的受累關(guān)節(jié)有哪些特點？答：(1)為動關(guān)節(jié)(滑膜關(guān)節(jié))受累，呈對稱性多關(guān)節(jié)炎(常≥5個關(guān)節(jié)) ； (2)關(guān)節(jié)病變早期為持續(xù)性腫痛和活動受限，伴晨僵，晚期出現(xiàn)畸形和功能喪失； (3)最易受累的關(guān)節(jié)為掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、手和足的近端指間關(guān)節(jié), 其次為腕、踝、膝、肘、跖趾及顳頜關(guān)節(jié)等； (4)常出現(xiàn)如下關(guān)節(jié)畸形及骨質(zhì)破壞: 近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹、近端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫位、天鵝頸樣畸形、鈕孔花樣畸形，仰趾畸形、拇外翻、拇滑膜囊腫、胼胝形成、跖趾關(guān)節(jié)半脫位、近端指間關(guān)節(jié)錘狀趾及足跟外翻畸形等。X線片顯示關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松、骨侵蝕和骨質(zhì)破壞。4.什么是關(guān)節(jié)晨僵？出現(xiàn)晨僵的原因是什么？只要出現(xiàn)關(guān)節(jié)晨僵，就是類風濕關(guān)節(jié)炎嗎？答：晨僵指晨起病變的關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時間僵硬，如膠粘著的感覺，在適當活動后逐漸減輕的現(xiàn)象。晨僵是由于在睡眠或活動減少時，使受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而使關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解。晨僵時間(從早上剛醒來到晨僵最大程度緩解之間的時間)是反映全身炎癥嚴重程度的一個很好的指標?；顒悠陬愶L濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)有較嚴重的晨僵，常持續(xù)超過1小時；但并非只要出現(xiàn)關(guān)節(jié)晨僵，就是類風濕關(guān)節(jié)炎，因為纖維肌痛綜合征和骨關(guān)節(jié)炎也可有一定程度的晨僵癥狀，但持續(xù)時間短，程度較輕。5.為什么類風濕關(guān)節(jié)炎患者陰雨天關(guān)節(jié)癥狀會加重？答：這是因為：(1) 關(guān)節(jié)周圍本身的神經(jīng)和血管功能不全,血管收縮和舒張功能障礙,對氣候不能適應(yīng)； (2) 濕度增加, 使關(guān)節(jié)神經(jīng)敏感度增高,加上寒冷使血流速度下降、滯留在關(guān)節(jié)局部的血液和滑液中的纖維蛋白原增多、血液中的腎上腺素含量增高及球蛋白凝聚等，使滑液粘度增高,加大了關(guān)節(jié)活動時的阻力,關(guān)節(jié)疼痛加重；(3) 氣壓降低,使關(guān)節(jié)間隙液體不能壓向血液和周圍組織,積聚在關(guān)節(jié)腔中,導致細胞內(nèi)壓升高,關(guān)節(jié)腫脹和疼痛加重。6.類風濕關(guān)節(jié)炎頸椎受累的風險因素有哪些？答：(1)病程長: 隨病程延長而增高； (2)45歲前發(fā)病； (3)長期用激素； (4)病情嚴重(最密切):類風濕結(jié)節(jié)及手足小關(guān)節(jié)嚴重進行性骨破壞；RF陽性及發(fā)病時CRP高。7.類風濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生心血管病的風險增高嗎？如何預(yù)防？答：是的，與普通人群相比，類風濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生心血管病的風險更高，高約3倍。為預(yù)防該風險，建議如下： (1)盡可能將疾病活動度控制在最低水平，以降低心血管病風險； (2)至少每 5 年行一次風險評估：檢測血脂水平，頸動脈超聲篩查無癥狀動脈粥樣硬化斑塊， (3)應(yīng)健康飲食、規(guī)律鍛煉和戒煙； (4)與普通人群一樣，可使用降壓藥和他汀類藥物； (5)有心血管病病史或存在風險的患者慎用非甾類抗炎藥； (6)糖皮質(zhì)激素需長期維持治療的患者，應(yīng)維持在最小劑量，并在疾病緩解或疾病活動度降低時考慮減量.8.如何知道類風濕關(guān)節(jié)炎患者的病情較嚴重？答：如出現(xiàn)以下情況，提示病情較為嚴重： (1)對稱性多關(guān)節(jié)受累，尤其是足部跖趾關(guān)節(jié)受累，晨僵時間長； (2)關(guān)節(jié)殘疾出現(xiàn)早，早期雙手X線片即有糜爛； (3)有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如皮下結(jié)節(jié)、低熱、疲乏等； (4)有貧血、高滴度的類風濕因子和抗CCP抗體； (5)短期應(yīng)用潑尼松(<10mg/d) 關(guān)節(jié)炎不能完全緩解；9.類風濕關(guān)節(jié)炎患者僅有關(guān)節(jié)受累嗎？如果有肢體麻木和間質(zhì)性肺炎，也是類風濕關(guān)節(jié)炎引起的嗎？答：不是的，類風濕關(guān)節(jié)炎患者不僅僅有關(guān)節(jié)受累，還可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，包括發(fā)熱、乏力、體重下降、皮下結(jié)節(jié)、皮疹、淋巴結(jié)腫大、皮膚潰瘍、淺層鞏膜炎、貧血、心包炎、間質(zhì)性肺炎、周圍神經(jīng)病等。一般來說，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，往往提示病情比較嚴重。如果有肢體麻木和間質(zhì)性肺炎，也可能是類風濕關(guān)節(jié)炎引起的。10.類風濕因子陽性就是類風濕關(guān)節(jié)炎嗎？答：類風濕因子陽性不能確診類風濕關(guān)節(jié)炎，類風濕因子陰性也不能排除類風濕關(guān)節(jié)炎，需要結(jié)合臨床綜合考慮。類風濕關(guān)節(jié)炎患者的IgM-類風濕因子的陽性率為70%～90%，高滴度的IgM-類風濕因子提示有更嚴重的關(guān)節(jié)病變。類風濕因子陽性除了見于類風濕關(guān)節(jié)炎，也可見于少部分健康的老年患者，另外感染、腫瘤等情況也可出現(xiàn)類風濕因子陽性，而其他的風濕免疫病也可出現(xiàn)類風濕因子陽性。11.類風濕關(guān)節(jié)炎如何治療？答：(1)早期治療:盡早用改變病情抗風濕藥(DMARDs)以控制類風濕關(guān)節(jié)炎病變進展?？刂撇∏榈淖罴褧r機是早期滑膜炎階段(發(fā)病前3個月內(nèi))，一般認為以下情況應(yīng)加改變病情抗風濕藥: ①類風濕關(guān)節(jié)炎診斷明確；②持續(xù)滑膜炎，病情活動>3個月；③關(guān)節(jié)侵蝕性改變發(fā)生之前或首次發(fā)現(xiàn)；④關(guān)節(jié)有持續(xù)疼痛或關(guān)節(jié)功能受損；⑤非甾類抗炎藥效果不佳或依賴糖皮質(zhì)激素；⑥無禁忌證。 (2) 聯(lián)合用藥：聯(lián)合應(yīng)用幾種作用機制不同的改變病情抗風濕藥可抑制類風濕關(guān)節(jié)炎免疫或炎癥損傷,使療效增加,而不良反應(yīng)較少重疊(藥物毒性主要與所用劑量和持續(xù)時間相關(guān));對于改變病情抗風濕藥療效不佳的患者,可用抗TNF-α生物制劑聯(lián)合改變病情抗風濕藥治療； (3)個體化治療: 臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況，綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、功能狀態(tài)及社會經(jīng)濟等多方面因素，制定個體化方案； (4) 加強關(guān)節(jié)功能鍛煉,保持正常關(guān)節(jié)功能； (5)達標治療: 盡量使病情達到緩解,或維持低疾病活動度。（6）中西醫(yī)結(jié)合治療：優(yōu)勢在于在更好的控制病情、減少骨破壞降低、減少西藥副作用等方面。12.類風濕關(guān)節(jié)炎治療上有哪些進展？答：類風濕關(guān)節(jié)炎治療上的進展比較多，過去常用的抗類風濕關(guān)節(jié)炎藥有甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹、米諾環(huán)素及糖皮質(zhì)激素等，目前增加了如下藥： (1)艾拉莫德(Iguratimod)：商品名是艾得辛； (2)抗腫瘤壞死因子(TNFα)生物制劑：包括依那西普(Etanercept，英文商品名為Enbrel，中文商品名為恩利及國內(nèi)仿制的強克、益賽普和安佰諾)、培塞利珠單抗(certolizumab pegol,英文商品名為Cimzia,中文商品名為希敏佳)、戈利木單抗(Golimumab，商品名為欣普尼)、英夫利西單抗(infliximab，英文商品名為Remicade，中文商品名為類克)、阿達木單抗(Adalimumab,英文商品名為Humira，中文商品名為修美樂和國產(chǎn)的格樂立)； (3)人白介素6受體拮抗劑單克隆抗體：托珠單抗(Tocilizumab，商品名為雅美羅)； (4)注射用重組人CTLA4-抗體融合蛋白：阿巴西普(Abatacept，國外商品名：Orencia)； (5)白細胞介素1β重組受體拮抗劑：阿那白滯素(anakinra，英文商品名為kineret)； (6)Janus激酶1/3(JAK1/3)抑制劑：托法替尼(tofacitinib，商品名為尚杰)。Janus激酶1/2(JAK1/2)抑制劑：巴瑞替尼(baricitinib); (7)抗人CD20 B細胞的單克隆抗體：利妥昔單抗(Rituximab，中文商品名為美羅華，英文商品名為Rituxan)。以上藥物中，除托法替尼和艾拉莫德為口服藥外，其他均為注射用藥。如此多的生物制劑類新藥，它們的共同特點是：發(fā)揮療效快，有所謂“標本兼治”的作用，但較昂貴，有使人體免疫力降低，可能帶來陳舊性感染復發(fā)及潛在腫瘤發(fā)生，所以，藥物的選擇需根據(jù)患者的具體情況綜合分析。13.類風濕關(guān)節(jié)炎合并干燥綜合征(或抗SSA和或抗SSB抗體陽性)患者注意事項是什么？答：類風濕關(guān)節(jié)炎患者常合并干燥綜合征 , 尤其是在活動期更為明顯。血沉、類風濕因子滴度升高 , 免疫球蛋白可增高 , 以IgG為主 , 抗核抗體陽性率亦明顯升高 , 抗SSA、SSB抗體陽性可作為合并干燥綜合征重要的輔助診斷手段之一。風濕科醫(yī)生對類風濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)抗核抗體、 抗SSA、SSB 抗體陽性者 , 應(yīng)常規(guī)行眼科及口腔科相關(guān)檢查以避免漏診。而提高對本病的認識和警惕、 加強對本病早期診斷的研究、加強血清抗體檢測的開展及多學科協(xié)作 , 是有效避免誤診的關(guān)鍵。類風濕關(guān)節(jié)炎及干燥綜合征均為全身性的自身免疫疾病，除了一般癥狀外，還會引起其他臟器的損害，包括血液系統(tǒng)受累，可引起貧血、白細胞減少、血小板減少、肺部受累、甲狀腺功能障礙及自身免疫性肝病等。國內(nèi)外報道，類風濕關(guān)節(jié)炎合并干燥綜合征發(fā)病率占類風濕關(guān)節(jié)炎的10％～40％。另外，抗SSA及SSB抗體陽性者的胎兒有心臟傳導阻滯的風險，如果既往有心臟傳導阻滯病史者風險更高，需要提前藥物干預(yù)。14.類風濕關(guān)節(jié)炎是否可以手術(shù)治療？答：可以手術(shù)治療。如出現(xiàn)如下情況，可行手術(shù)： (1)病變局限于四肢少數(shù)關(guān)節(jié)，內(nèi)科正規(guī)治療在6個月～1年以上，關(guān)節(jié)腫脹疼痛無明顯緩解，且病變處在早期，無明顯骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)畸形； (2)雖經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療,但病變持續(xù)發(fā)展,關(guān)節(jié)腫痛較重,關(guān)節(jié)病變已屬中期疾?。?(3)疾病晚期關(guān)節(jié)呈骨性或纖維性強直,且有明顯畸形,或關(guān)節(jié)活動度<30°,嚴重影響患者的日常生活。15.類風濕關(guān)節(jié)炎患者膝或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前需停藥嗎？答：(1)對于擇期進行手術(shù)的患者，繼續(xù)使用當前劑量的甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶，比在圍手術(shù)期停藥預(yù)后更好； (2)對于擇期手術(shù)的患者，在當前生物制劑使用的周期末進行手術(shù)，而非長期停藥，如患者使用阿達木單抗，平時為2周用一次，則應(yīng)在最后一次注射后第3周手術(shù)。 (3)對于準備做手術(shù)的患者，術(shù)前至少停用托法替尼7天。 (4)已做手術(shù)且術(shù)前停用生物制劑治療的患者，在傷口愈合(一般未14天)后，拆線后，沒有明顯腫脹、紅斑或引流液，且檢查結(jié)果未提示手術(shù)部位的感染，應(yīng)立即重新使用生物制劑治療，預(yù)后好于停藥較短或較長的患者。 (5)接受激素治療且手術(shù)的成年患者，應(yīng)繼續(xù)使用當前劑量的激素，預(yù)后好于圍手術(shù)期超生理劑量的糖皮質(zhì)激素(也稱應(yīng)急激素)。2020年11月11日2655
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宮宇寶副主任醫(yī)師 吉林大學第一醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 大家經(jīng)常提到“風濕”，但是很多人卻將“風濕性關(guān)節(jié)炎”與“類風濕關(guān)節(jié)炎”以及“骨關(guān)節(jié)炎”混淆，雖然從名字上看他們?nèi)叻浅＝咏?，但是有明顯的不同。那么我們該怎樣區(qū)分風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎？01致病原因不同（1）風濕性關(guān)節(jié)炎:一種與溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，會引發(fā)患者關(guān)節(jié)疼痛和心臟病損；（2）類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）:多種原因引起的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病，屬于自身免疫性疾病，其發(fā)病原因可能與遺傳、感染、內(nèi)分泌因素有關(guān)。（3）骨關(guān)節(jié)炎（OA）:一種關(guān)節(jié)退行性疾病，是由于高齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的。02患病人群不同（1）風濕性關(guān)節(jié)炎：可見于任何年齡，最常見為5~15歲的兒童和青少年，3歲以內(nèi)的嬰幼兒極少見。男女患病率大致相等。（2）類風濕關(guān)節(jié)炎：可見于任何年齡，但80%發(fā)病于35~50歲，女性患者約3倍于男性。（3）骨關(guān)節(jié)炎：多發(fā)于50歲以后人群，隨年齡增長而增高，65歲以上人群患者率達68%，女性高于男性03臨床癥狀不同1.關(guān)節(jié)癥狀（1）風濕性關(guān)節(jié)炎 表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)都有可能發(fā)生疼痛，以大關(guān)節(jié)受累更為常見，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等。典型的表現(xiàn)為對稱性、游走性疼痛，并伴有紅、腫、熱的炎癥表現(xiàn)，常在天氣轉(zhuǎn)冷或下雨前出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛。（2）類風濕關(guān)節(jié)炎 表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失?？沙霈F(xiàn)單一或多個關(guān)節(jié)腫痛，大多為手指或足趾關(guān)節(jié)對稱性腫痛，偶爾呈游走不定的多關(guān)節(jié)腫痛，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)最多見。受累關(guān)節(jié)往往以夜間、晨起或關(guān)節(jié)啟動時為著，晨僵大于1小時。急性發(fā)作時，關(guān)節(jié)普遍腫脹，疾病晚期常出現(xiàn)“天鵝頸”“紐扣花”樣畸形。（3）骨關(guān)節(jié)炎 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生為主。周圍少有炎癥表現(xiàn)，其次為負重關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、頸椎、腰椎等部位，而腕、掌指關(guān)節(jié)極少受累。晨僵小于半小時，休息后疼痛往往會減輕。 2.皮膚表現(xiàn)（1）風濕性關(guān)節(jié)炎： 表現(xiàn)為有皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑。皮下結(jié)節(jié)表現(xiàn)為稍硬、無痛性的小結(jié)節(jié)，環(huán)形紅斑表現(xiàn)為淡紅色環(huán)形斑，大小不等，中心蒼白，一般突然出現(xiàn)，數(shù)小時或一兩天后消退。（2）類風濕關(guān)節(jié)炎 表現(xiàn)為有皮下結(jié)節(jié)而無環(huán)形紅斑。皮下結(jié)節(jié)多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，質(zhì)韌如橡皮，無明顯壓痛，存在時間較長。（3）骨關(guān)節(jié)炎： 結(jié)節(jié)型骨關(guān)節(jié)炎以手部受累為主，多為遠端指尖關(guān)節(jié)，體檢可觀察到Heberden結(jié)節(jié)，女性較為多見，多伴有家族史。 3.心臟表現(xiàn)（1）風濕性關(guān)節(jié)炎 表現(xiàn)為心肌炎，即發(fā)生在心臟的炎癥，是風濕性關(guān)節(jié)炎最嚴重的表現(xiàn)，可分為心臟瓣膜炎、心肌炎和心包炎，表現(xiàn)為活動后心悸、氣促、乏力、胸口不適、水腫等。風濕性關(guān)節(jié)炎導致的心臟損害可持續(xù)存在、不斷進展，最終導致風濕性心臟病。（2）類風濕關(guān)節(jié)炎 表現(xiàn)為心臟類風濕性肉芽腫、局源性心肌炎、冠狀動脈炎、慢性心內(nèi)膜炎及心瓣膜纖維化、類風濕性心包炎。 4.其他表現(xiàn)（1）風濕性關(guān)節(jié)炎還可表現(xiàn)為舞蹈癥。常發(fā)生于4~7歲的兒童，表現(xiàn)為無目的、不自主的肢體動作，如擠眉弄眼、聳肩縮頸、伸舌歪嘴等，激動興奮時加重，入睡后消失，常伴有情緒不穩(wěn)定。舞蹈病一般持續(xù)1～3個月左右，少數(shù)患兒遺留不同程度的神經(jīng)精神后遺癥。（2）類風濕關(guān)節(jié)炎還可表現(xiàn)為類風濕血管炎、肺部病變、肌炎、周圍神經(jīng)炎、鞏膜炎等。04如何檢查 X線檢查為OA明確臨床診斷的“金標準”，是首選的影像學檢查。在X線片上，OA的三大典型表現(xiàn)為：受累關(guān)節(jié)非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。 影像學檢查是協(xié)助臨床醫(yī)師診斷類風濕關(guān)節(jié)炎的有效手段。其中，雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片對RA的診斷有重要意義。多普勒超聲可用于確認滑膜炎的存在，監(jiān)測疾病活動和進展，評估炎癥情況。CT檢測骨侵蝕的能力較其他技術(shù)準確。磁共振成像是檢測早期 RA 病變最敏感的工具。 RF、抗CCP、抗“O”、補體等免疫學指標可輔助診斷。2020年11月05日3060
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陳碧波副主任醫(yī)師 灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科 關(guān)節(jié)鏡治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床進展 類風濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種不明原因的臨床綜合征，以慢性多關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)，目前認為屬于系統(tǒng)性自身免疫性疾病。近年來，施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療類風濕性關(guān)節(jié)炎已被更多醫(yī)師所接受，現(xiàn)綜述介紹關(guān)節(jié)鏡治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床進展如下。 1 關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)指證及臨床病例選擇 1.1 滑膜切除術(shù)是外科治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典方法之一，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、診斷準確、治療徹底和術(shù)后恢復快等優(yōu)點。類風濕性關(guān)節(jié)炎的前3期尤以2、3期最適合閉合滑膜切除術(shù)。保守治療失敗是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的很好指證。 關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)手術(shù)指證： （1）關(guān)節(jié)病變嚴格的藥物治療半年以上無效、骨質(zhì)破壞不明顯者。 （2）關(guān)節(jié)病變不足半年、但關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯、關(guān)節(jié)積液不多者。 （3）關(guān)節(jié)病變超過1 年、癥狀明顯，X線無明顯骨質(zhì)破壞和畸形者。 1.2 關(guān)節(jié)清理術(shù)的目的是清除關(guān)節(jié)內(nèi)所有病變組織，并在缺損的軟骨部位鉆孔促進再生。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)的手術(shù)指證： （1）炎癥增生的滑膜組織。 （2）妨礙運動的骨贅。 （3）即將剝脫的退變軟骨、破碎變性的半月板和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。多用于慢性病，除慢性滑膜炎外，同時有軟骨及骨組織改變。除將滑膜切除還將損壞的軟骨切除，清除增生的骨質(zhì)增生，術(shù)后應(yīng)行CPM（continuous passive motion）輔助關(guān)節(jié)活動鍛煉。 1.3 病例的選擇標準 符合美國風濕病學會1987年提出的慢性類風濕性關(guān)節(jié)炎診斷標準及類風濕因子陰性類風濕性關(guān)節(jié)炎診斷標準，同時按類風濕性關(guān)節(jié)炎病期分類為1期（初期）、2期（中等期）、3期（重癥期）可采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，而4期（終末期）不適于關(guān)節(jié)鏡治療。 1.4 手術(shù)時機的選擇 一般認為，類風濕性關(guān)節(jié)炎須經(jīng)正規(guī)的保守治療6個月，藥物無法控制病情，反復持續(xù)的滲出、腫脹、滑膜增厚，負重膝關(guān)節(jié)X線關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，屈曲攣縮＜20°無內(nèi)外翻畸形。有的學者認為對于類風濕性關(guān)節(jié)炎，如果關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛、反復腫脹，即使內(nèi)科治療未滿6個月，X線未發(fā)現(xiàn)狹窄也可以考慮作滑膜切除術(shù)。如果關(guān)節(jié)間隙喪失超過50％，人工關(guān)節(jié)置換是更好的選擇。 2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的病理生理基礎(chǔ) 近10 年來，逐步認為類風濕性關(guān)節(jié)炎在急性期經(jīng)藥物基本控制后，手術(shù)切除滑膜消除了類風濕性關(guān)節(jié)炎的病灶，免除了關(guān)節(jié)軟骨的破壞，終止了滑膜局部的免疫反應(yīng)，避免了全身自免反應(yīng)的產(chǎn)生與發(fā)展，減少細胞因子進入體液循環(huán)，減輕對其他關(guān)節(jié)的破壞程度。 3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法及其療效 3.1 手術(shù)方法 首先常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡檢查，明確病變的特點、性質(zhì)和范圍。通常采用6個手術(shù)入路：髕下前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，髕上內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路，膝后內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路；按髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)室、髁間窩、外側(cè)室、外側(cè)溝的順序行滑膜切除術(shù)，如有必要則進行內(nèi)側(cè)半月板、退變軟骨的切除。特別注意軟骨邊緣的滑膜組織應(yīng)切除干凈，徹底去除阻擋關(guān)節(jié)運動的因素，可以使用機械式刨刀、冷凝刀、鈥激光等器械。 32 關(guān)節(jié)鏡下所見 為了充分評估滑膜的血管情況和纖維化的程度，類風濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡檢查必須在不上止血帶的情況下進行。第1期：改變局限于滑膜，滑膜發(fā)紅、硬結(jié)，局部的血管增生和水腫；第2期：滑膜的增生引起眾多的皺襞和絨毛，使滑膜呈瓣膜狀，可以見到增生的滑膜侵入關(guān)節(jié)軟骨；第3期：前交叉韌帶松弛，半月板被滑膜覆蓋，關(guān)節(jié)軟骨退變，血管翳對關(guān)節(jié)軟骨周圍的侵蝕。 33 手術(shù)療效 各組手術(shù)數(shù)據(jù)因各種評價方法不盡相同結(jié)果也各有差異。但大體的優(yōu)良率在74％~952％之間，其中X線分期1、2期的優(yōu)良率要高于3期，甚至有的學者認為3期術(shù)后無明顯改善，可作為膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)證依據(jù)。 34 術(shù)式評價 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于類風濕性關(guān)節(jié)炎具有以下優(yōu)點： （1）創(chuàng)傷小、出血少。 （2）對關(guān)節(jié)滑膜病變?nèi)嬷庇^地觀察。 （3）半月板病變退變軟骨同時受到處理。 （4）術(shù)后不需要特殊的康復訓練。 （5）術(shù)后恢復快、時間短、可以反復手術(shù)。 目前，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然不能治療關(guān)節(jié)軟骨的破壞，但能阻止關(guān)節(jié)軟骨的進一步破壞，減輕疾病，延緩關(guān)節(jié)置換的時間。 4 圍手術(shù)期的綜合治療 在接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，患者必須接受正規(guī)的抗類風濕治療，可有效控制全身病情的發(fā)展，是手術(shù)療效的重要保證。圍手術(shù)期使用中藥也能達到其他治療方法的療效，并且療效持續(xù)時間更長。 5 類風濕性關(guān)節(jié)炎的預(yù)后判斷 MRI檢查雖然不能單獨診斷類風濕性關(guān)節(jié)炎，但對于類風濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)炎癥性病變的敏感性要顯著高于其他影像學方法。如果MRI發(fā)現(xiàn)有骨軟骨累及往往提示滑膜切除術(shù)的遠期療效欠佳。MRI能客觀評價類風濕性關(guān)節(jié)炎的活動情況，活動期滑膜信號相對較高、強化顯著、關(guān)節(jié)積液量大、脊髓出現(xiàn)水腫，而疾病處于靜止期正好相反。術(shù)后C反應(yīng)蛋白（CRP）和類風濕因子（rheumatic factor,RF）、血沉（erythrosedimentation rate，ESR）均有所下降，關(guān)節(jié)腫脹和疼痛明顯緩解。 6 類風濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡治療的經(jīng)濟價值和社會意義 類風濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后恢復快、住院時間短，這不僅為個人節(jié)約了資金、而且為社會節(jié)約了醫(yī)療資源?？梢暂^大的改善患者生存質(zhì)量，延緩關(guān)節(jié)置換的時間，術(shù)后患者癥狀改善，生活可以自理，極大地減輕了家庭及社會負擔。 近年來，類風濕性關(guān)節(jié)炎的治療策略有了革命性的變化，尤其是生物治療、免疫吸附治療、干細胞移植和基因治療等眾多新療法的引入，使得類風濕性關(guān)節(jié)炎的完全緩解和治愈出現(xiàn)了希望!2020年09月24日2146
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